Urteil des BSG vom 16.07.2003
BSG: missverhältnis, grenzwert, wirtschaftlichkeit, zahl, mittelwert, durchschnitt, abrechnung, versorgung, unfall, prüfungsergebnis
Bundessozialgericht
Urteil vom 16.07.2003
Sozialgericht Mainz S 1 KA 115/99
Landessozialgericht Rheinland-Pfalz L 5 KA 52/00
Bundessozialgericht B 6 KA 14/02 R
Die Revisionen des Beklagten und der Beigeladenen zu 1. gegen das Urteil des Landessozialgerichts Rheinland-Pfalz
vom 13. Dezember 2001 werden mit der Maßgabe zurückgewiesen, dass der Beklagte bei der Neubescheidung des
Widerspruchs des Klägers die Rechtsauffassung des Senats zu beachten hat. Der Beklagte und die Beigeladene zu
1. haben die außergerichtlichen Kosten des Klägers für das Revisionsverfahren je zur Hälfte zu erstatten. Im Übrigen
sind Kosten nicht zu erstatten.
Gründe:
I
Die Beteiligten streiten um die Honorarkürzung aus Anlass einer Wirtschaftlichkeitsprüfung.
Der Kläger war im Quartal II/1996 als Facharzt für Chirurgie mit der Schwerpunktbezeichnung Unfallchirurgie
(Zusatzbezeichnungen: Handchirurgie, Chirotherapie, Sportmedizin) zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen. Im
Oktober 1996 beantragten die zu 1. beigeladene Kassenärztliche Vereinigung (KÄV) und die zu 2. bis 6. beigeladenen
Krankenkassen bei dem Prüfungsausschuss ua, für das Quartal II/1996 die Wirtschaftlichkeit der Behandlungsweise
des Klägers bei der Nr 10, 11, 17, 18, 42, 44 und 851 ("Teilbudget Gesprächsleistungen") des Einheitlichen
Bewertungsmaßstabes für vertragsärztliche Leistungen (EBM-Ä) zu überprüfen. Die Anzahl seiner angeforderten,
ausschließlich auf die Nr 17 und 18 EBM-Ä entfallenden Punkte belief sich auf 325.800. Seine Fallzahl betrug 1.402
(Fachgruppendurchschnitt 776).
Der Prüfungsausschuss stellte fest, dass der Fallwert des Klägers bei der - vom 1. Januar 1996 an mit 450 Punkten
bewerteten - Nr 17 EBM-Ä ("Intensive ärztliche Beratung und Erörterung zu den therapeutischen, familiären, sozialen
oder beruflichen Auswirkungen und deren Bewältigung bei nachhaltig lebensverändernder oder lebensbedrohender
Erkrankung, ggf unter Einbeziehung von Bezugspersonen und fremdanamnestischen Angaben, Dauer mindestens 15
Minuten") und bei der ebenso bewerteten Nr 18 EBM-Ä ("Zuschlag zu den Leistungen nach den Nrn 10, 11 und 17 bei
einer Gesprächsdauer von mehr als 30 Minuten") bei 23,24 DM lag; der Durchschnittswert der Gruppe der
ausführenden Chirurgen (= 13,65 DM) wurde damit um 70,26 % überschritten. Der Ausschuss billigte dem Kläger eine
Überschreitung des Durchschnitts um 40 % zu und kürzte sein Honorar für den darüber hinausgehenden,
unwirtschaftlichen Behandlungsaufwand in Höhe von 4,13 DM je Fall, insgesamt 3.589,96 DM (Bescheid vom 25.
Februar 1998).
Mit seinem Widerspruch machte der Kläger ua geltend, eine statistische Vergleichsprüfung habe sich hier wegen der
zu kleinen und inhomogenen Vergleichsgruppe der 15 (von 16) ausführenden Chirurgen (bestehend aus zwei
Proktologen, zwei Plastischen Chirurgen, vier Chirotherapeuten, zwei Gefäßchirurgen, sechs Unfall- und
Allgemeinchirurgen) und wegen der zu niedrigen Überschreitungstoleranz verboten. Der beklagte
Beschwerdeausschuss folgte dem nicht. Der Kläger weise bei Nr 17 EBM-Ä gegenüber den ausführenden Chirurgen -
einer ordnungsgemäß gebildeten Vergleichsgruppe - ungerechtfertigt hohe Abrechnungsfrequenzen auf, ohne dass
Praxisbesonderheiten vorlägen (Bescheid vom 8. Februar 1999).
Die dagegen erhobene Klage ist in erster Instanz erfolglos geblieben. Bei dem Kläger sei der hohe Ansatz der Nr 17
EBM-Ä auffällig, die nahezu alle Chirurgen der Vergleichsgruppe abgerechnet hätten; Praxisbesonderheiten oder
kompensatorische Einsparungen fehlten (Urteil des Sozialgerichts vom 5. Juli 2000).
Auf die Berufung des Klägers hat das Landessozialgericht (LSG) den Beklagten unter Aufhebung des
erstinstanzlichen Urteils und des angefochtenen Bescheides zur Neubescheidung verurteilt. Zwar sei der Kläger zu
Recht mit den 16 Chirurgen und Unfallchirurgen verglichen worden; diese Zahl sei für eine statistische
Vergleichsprüfung aussagekräftig, zumal ein Nullabrechner unberücksichtigt geblieben sei. Eine Spezialisierung oder
Beschränkung auf die in den Zusatzbezeichnungen genannten Tätigkeiten sei nicht belegt, sodass keine engere
Vergleichsgruppe habe gebildet werden müssen. Der Beklagte habe trotz vermeintlicher Prüfung der Beratungs- und
Gesprächsleistungen bei der Nr 17 und 18 EBM-Ä, die Standardleistungen im Bereich der geprüften Fachgruppe
seien, keinen Spartenvergleich, sondern einen Einzelleistungsvergleich vorgenommen; der Kläger habe als Facharzt
die den Hausärzten vorbehaltenen Nr 10, 11 EBM-Ä nämlich nicht abrechnen dürfen. Nr 17 EBM-Ä habe er 713-mal
bzw in 50,9 % der Fälle abgerechnet (ausführende Chirurgen 28,7 %), Nr 18 EBM-Ä 11-mal bzw in 0,8 % der Fälle
(ausführende Ärzte 1,5 %). Für Leistungen nach der Nr 17, 18 EBM-Ä habe er 232,4 Punkte je Fall angefordert
(Vergleichsgruppe 136,5). Praxisbesonderheiten oder kompensatorische Einsparungen lägen nicht vor. Bei
Anwendung der in der höchstrichterlichen Rechtsprechung anerkannten Prüfungsmaßstäbe könne der
Einzelleistungsvergleich bezüglich der Nr 18 EBM-Ä gleichwohl keinen Bestand haben; denn die Vergleichsgruppe
habe diese Leistung nur in geringer Zahl erbracht, sodass schon niedrige absolute Überschreitungen zu erheblichen
Überschreitungsprozentsätzen führten und ein Einzelleistungsvergleich ausgeschlossen sei. Bei Nr 17 EBM-Ä habe
der Beklagte die Grenze zum offensichtlichen Missverhältnis zu niedrig angesetzt. Bei der Prüfung von
Einzelleistungen dürfe die Überschreitung des Fachgruppendurchschnitts um nur + 40 % nicht bzw nicht ohne
ausreichende Begründung als Grenzwert gewählt werden; das Bundessozialgericht (BSG) habe eine Grenzziehung
erst bei Überschreitungen von 50 % bzw 100 % für rechtmäßig erachtet. Der Beklagte müsse daher bei der
Neubescheidung prüfen, ob die Grenze zum offensichtlichen Missverhältnis bei Nr 17 EBM-Ä schon unterhalb einer
100 %igen Überschreitung des Fachgruppendurchschnitts angesetzt werden könne (Urteil vom 13. Dezember 2001).
Mit ihren Revisionen rügen die Beigeladene zu 1. und der Beklagte die fehlerhafte Anwendung der zu § 106 Fünftes
Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) in der höchstrichterlichen Rechtsprechung anerkannten Rechtsgrundsätze.
Die Beigeladene zu 1. trägt vor: Der Beklagte habe entgegen der Auffassung des LSG eine Spartenprüfung der
Beratungs- und Betreuungsleistungen vorgenommen, weil mehrere im EBM-Ä erfasste Leistungen eines
Behandlungsbereichs prüfungsmäßig zu einer Sparte zusammengefasst worden seien. Dafür sei ohne Belang, dass
nur die Leistungen nach der Nr 17, 18 EBM-Ä geprüft worden seien, weil dies auch bei den zum Vergleich
herangezogenen ausführenden Fachkollegen des Klägers der Fall sei. Da er Nr 18 EBM-Ä nur in 0,8 % der Fälle
(Vergleichsgruppe 1,5 %) abgerechnet habe, wirke sich der Spartenvergleich sogar zu seinen Gunsten aus. Es gehe
hier um Grundleistungen, die weitgehend unabhängig vom individuellen therapeutischen Konzept zum Einsatz kämen
und nicht durch andere Leistungen ersetzbar seien. Die bei Nr 17 EBM-Ä mit + 77,35 % erhebliche Abweichung vom
Fachgruppendurchschnitt lasse sich nicht mit einem besonderen Patientenklientel, sondern nur dadurch erklären,
dass der Kläger die Indikationen wesentlich großzügiger gestellt habe. Das bei + 40 % angesetzte Maß für die Grenze
zum offensichtlichen Missverhältnis sei - zumal bei einer Spartenprüfung - unter Berücksichtigung der
Rechtsprechung zur Wirtschaftlichkeitsprüfung bei Einzelleistungen vertretbar. Gesonderte Ausführungen zu den
Voraussetzungen des Spartenvergleichs und zur 40 %-Grenze habe der Bescheid des Beklagten nicht enthalten
müssen, weil es sich um auf der Hand liegende Gesichtspunkte und Umstände gehandelt habe.
Auch der Beklagte meint, dass abweichend von der Ansicht des LSG ein Vergleich der Leistungssparte "Beratungs-
und Betreuungsleistungen", in der alle Ärzte der Vergleichsgruppe nur Nr 17, 18 EBM-Ä abrechnen konnten, im Streit
sei. Das BSG habe die Kürzung solcher Leistungsgruppen sogar gebilligt, wenn sie beim geprüften Arzt nur aus 1 bis
2 Leistungen bestanden hätten. Der Kläger überschreite die statistischen Durchschnittswerte hier sowohl in der
Leistungssparte (um 70,26 %) als auch bei Nr 17 EBM-Ä (um 77,30 %); die Spartenprüfung wirke sich für ihn damit
günstig aus. Bezüglich der Nr 18 EBM-Ä irre das LSG, selbst wenn man von einem Einzelleistungsvergleich
ausginge; denn der Vergleich dazu sei nicht etwa ausgeschlossen, weil die Vergleichsgruppe die Nr nur in 1,5 % der
Fälle abgerechnet habe. Nr 18 EBM-Ä sei eine nur am Zeitaufwand orientierte, wegen des hohen zeitlichen
Mindestaufwandes selten anfallende Zuschlagsziffer, die gleichwohl von vielen Fachgruppenmitgliedern abgerechnet
werde. Soweit das BSG bislang eine 5 - 6 %ige Ansatzfrequenz für die statistische Prüfung habe ausreichen lassen,
liege darin keine absolute untere Grenze. In Bezug auf die vermeintlich zu erhöhende 40 %-Grenze lasse das LSG
unberücksichtigt, dass sich die streitigen Leistungen statistisch nicht negativ auswirken könnten; denn bei diesen
typischen Grundleistungen sei die Kostenverteilung sehr homogen und erlaube Grenzwerte von 50 % und weniger. Der
hohe Ansatz der streitigen Nrn sei nicht gerechtfertigt, weil das Patientenklientel des Klägers nicht von demjenigen
der Vergleichspraxen abweiche. Dem Begründungserfordernis sei Genüge getan, weil auf der Hand liegende
Umstände nicht nochmals ausführlich dargelegt werden müssten. Soweit sich der Kläger auf eine ihm günstige
Entscheidung des Prüfungsausschusses von 2002 beziehe, sei ihm entgegenzuhalten, dass diese "falsch", aber
leider bestandskräftig geworden sei. Inzwischen erbringe er Nr 17 EBM-Ä nur noch sehr selten, obwohl sich seine
Patientenschaft kaum verändert habe; daher müsse er im Quartal II/1996 das Maß des Notwendigen überschritten
haben.
Der Beklagte und die Beigeladene zu 1. beantragen, das Urteil des Landessozialgerichts Rheinland-Pfalz vom 13.
Dezember 2001 aufzuheben und die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts Mainz vom 5. Juli
2000 zurückzuweisen.
Der Kläger beantragt, die Revisionen zurückzuweisen.
Er hält das Urteil des LSG für zutreffend. Es sei zu Recht von einem Einzelleistungsvergleich ausgegangen, weil
letztlich allein der Ansatz der Nr 17 EBM-Ä beanstandet werde. Die Sparte "Beratungs- und Betreuungsleistungen"
gebe es für ihn und seine Fachgruppe nicht. Auch die Vergleichsgruppe von 15 Ärzten sei für eine Prüfung nach
Durchschnittswerten zu klein. Schon bei Gruppen von weniger als 100 Ärzten müsse darlegt werden, warum die
niedrigere Arztzahl ausreiche. Die Arztgruppe der Chirurgen sei zudem nicht hinreichend homogen, weil sie - wie
schon dargelegt - neben orthopädischen aus proktologischen, plastischen, chirotherapeutischen und Gefäß-Chirurgen
bestehe. Diese Inhomogenität schließe einen Grenzwert zum offensichtlichen Missverhältnis schon bei + 40 % aus.
Zum einen habe der überwiegende Teil der Vergleichsgruppe Nr 18 EBM-Ä gar nicht abgerechnet, zum anderen belege
eine im Revisionsverfahren vorgelegte Übersicht, dass sechs Chirurgen die Nr 17 EBM-Ä - wie er (der Kläger) -
ebenfalls um mehr als 40 % über dem Durchschnitt abgerechnet hätten, während sie bei fünf Chirurgen fast überhaupt
nicht in der Abrechnung erscheine und letztere den Fachgruppendurchschnitt exorbitant absenkten. Der rechnerische
Fachgruppendurchschnitt habe damit keinen Bezug zum tatsächlichen Abrechnungsverhalten und lasse sich nicht mit
der Grundidee der Mittelwertberechnung in Einklang bringen, dass der Großteil der Ärzte darauf bezogen wirtschaftlich
behandele. Der Grenzwert von + 40 % reiche ferner nicht aus, um bei einem Einzelleistungsvergleich alle
statistischen Unwägbarkeiten zu erfassen; zu Recht nehme die Rechtsprechung hier eine 100 %-Grenze an. Je
kleiner der Ausschnitt aus den abgerechneten Gebühren-Nrn sei, desto eher machten sich Abweichungen statistisch
bemerkbar. Der niedrige Grenzwert sei zudem nicht - wie erforderlich - besonders begründet worden. Nr 17 EBM-Ä sei
nicht einmal eine für die Vergleichsgruppe typische "Grundleistung", weil nicht jeder Chirurg "nachhaltig
lebensverändernde oder lebensbedrohliche Erkrankungen" behandele. Die Abrechnungsfrequenz von nur 1,5 % der
Fälle bei Nr 18 EBM-Ä sei unrepräsentativ, lasse keine statistische Prüfung zu und schließe auch eine vermengende
Prüfung mit Nr 17 EBM-Ä aus. Im Jahre 2002 habe im Übrigen auch der Prüfungsausschuss anerkannt, dass die
heterogene Gruppe der Chirurgen für einen statischen Vergleich ungeeignet sei.
Die Beigeladenen zu 2., 6. und 7. schließen sich dem Antrag des Beklagten an.
Die Beigeladene zu 2. hält die Auffassung des LSG für nicht zutreffend. Der Beklagte habe bezogen auf die
ausführenden Ärzte einen Spartenvergleich für fachgruppentypische Leistungen durchgeführt, der trotz der geringen
Zahl der Vergleichspraxen aussagekräftig sei. Eine engere Vergleichsgruppe habe nicht gebildet werden müssen. Die
bei + 40 % über dem Fachgruppendurchschnitt angesetzte Grenze zum offensichtlichen Missverhältnis sei
ermessensfehlerfrei. Auch bei unterschiedlichen Ausrichtungen der einzelnen Praxen gebe es stets chirurgische
Krankheitsbilder, die den Ansatz der Leistungen Nr 17 und 18 EBM-Ä erforderlich machten.
II
Die zulässigen Revisionen des beklagten Beschwerdeausschusses und der zu 1. beigeladenen KÄV haben in der
Sache keinen Erfolg. Lediglich klarstellend ist im Urteilstenor zum Ausdruck gebracht worden, dass der Beklagte bei
der Neubescheidung des Widerspruchs des Klägers gegen den Bescheid über die Wirtschaftlichkeitsprüfung für das
Quartal II/1996 die Rechtsauffassung des Senats zu beachten hat.
Das LSG hat im Ergebnis zutreffend entschieden, dass der Bescheid des Beklagten rechtswidrig und aufzuheben war,
weil er keine hinreichende Begründung für die vorgenommene Kürzungsmaßnahme enthält.
Rechtsgrundlage für Honorarkürzungen wegen unwirtschaftlicher Behandlungsweise ist § 106 Abs 2 Satz 1 Nr 1 SGB
V in der hier noch maßgeblichen Fassung des Gesundheitsstrukturgesetzes (GSG) vom 21. Dezember 1992 (BGBl I
2266). Danach wird die Wirtschaftlichkeit der Versorgung durch arztbezogene Prüfungen ärztlicher und ärztlich
verordneter Leistungen nach Durchschnittswerten beurteilt. Nach den hierzu von der Rechtsprechung entwickelten
Grundsätzen ist die statistische Vergleichsprüfung die Regelprüfmethode (stRspr, vgl zB BSGE 84, 85, 86 = SozR 3-
2500 § 106 Nr 47 S 250; SozR aaO Nr 51 S 272; SozR aaO Nr 55 S 306). Die Abrechnungswerte des Arztes werden
mit denjenigen seiner Fachgruppe - bzw mit denen einer nach verfeinerten Kriterien gebildeten engeren
Vergleichsgruppe - im selben Quartal verglichen. Ergänzt durch die sog intellektuelle Betrachtung, bei der
medizinisch-ärztliche Gesichtspunkte berücksichtigt werden, ist dies die Methode, die typischerweise die
umfassendsten Erkenntnisse bringt (vgl BSG SozR 3-2500 § 106 Nr 49 S 257; SozR aaO Nr 50 S 263 f; SozR aaO Nr
55 S 306). Ergibt die Prüfung, dass der Behandlungsaufwand des Arztes je Fall bei dem Gesamtfallwert, bei Sparten-
oder bei Einzelleistungswerten in offensichtlichem Missverhältnis zum durchschnittlichen Aufwand der
Vergleichsgruppe steht, dh, ihn in einem Ausmaß überschreitet, das sich im Regelfall nicht mehr durch Unterschiede
in der Praxisstruktur oder in den Behandlungsnotwendigkeiten erklären lässt, hat das die Wirkung eines
Anscheinsbeweises der Unwirtschaftlichkeit (stRspr, vgl zuletzt Urteile des Senats vom 11. Dezember 2002 - B 6 KA
1/02 R = SozR 3-2500 § 106 Nr 57 S 319 sowie vom 21. Mai 2003 - B 6 KA 32/02 R (zur Veröffentlichung in SozR
vorgesehen)).
Die arztbezogene Vergleichsprüfung nach Durchschnittswerten ist nicht nur hinsichtlich des - hier im streitigen Quartal
II/1996 gegenüber der Fachgruppe ebenfalls erhöhten - Gesamtfallwerts zulässig. Unter der Voraussetzung einer
hinreichenden Vergleichbarkeit kann sich die Überprüfung der Wirtschaftlichkeit auch auf den Ansatz einzelner
Leistungspositionen bzw - wie im vorliegenden Fall geschehen - mehrerer zu Leistungssparten zusammengefasster
Leistungspositionen der Bewertungsmaßstäbe beziehen (so schon BSGE 71, 194, 196 = SozR 3-2500 § 106 Nr 15 S
88; BSGE 74, 70, 71 = SozR aaO § 106 Nr 23 S 124; SozR aaO Nr 55 S 306 mwN).
Entgegen der Auffassung des LSG hat der Beklagte bei dem Kläger im Quartal II/1996 nicht einen statistischen
Einzelleistungsvergleich vorgenommen. Er hat vielmehr zwei Leistungspositionen - Nr 17 und 18 EBM-Ä - zu einer
Leistungssparte ("Teilbudget Gesprächsleistungen") zusammengefasst und die Abrechnungswerte des Klägers mit
denjenigen der Gruppe der Chirurgen verglichen. Eine derartige Spartenbildung ist allgemein unter der Voraussetzung
einer gewissen Sachnähe der untersuchten Leistungen zueinander rechtmäßig; sie konnte hier auch nicht zu einer
Verkürzung der Rechte des Klägers führen. Obwohl Nr 18 EBM-Ä (wegen der den Hausärzten vorbehaltenen Bezugs-
Nr 10, 11 EBM-Ä) bei den Chirurgen auch nur hinsichtlich der Nr 17 EBM-Ä bedeutsam ist, kann daraus nicht
abgeleitet werden, dass deshalb im Ergebnis eine statistische Einzelleistungsprüfung nur bei der - letztlich allein
hinsichtlich der Überschreitungen beanstandeten - Nr 17 EBM-Ä vorgenommen worden wäre. Denn zum einen ist - wie
die Revisionsführer dargelegt haben - durch die gemeinsame Prüfung der Nr 17 und 18 EBM-Ä der
Überschreitungssatz, der bei der isolierten Betrachtung der Nr 17 EBM-Ä + 77,3 % betragen hätte, wegen der
unterdurchschnittlichen Abrechnungsfrequenz des Klägers bei Nr 18 EBM-Ä (0,8 % der Fälle - Vergleichsgruppe 1,5
% der Fälle) auf + 70,26 % gesunken. Darüber hinaus kann die zusammengefasste statistische Vergleichsprüfung
von zwei EBM-Ä-Nrn nicht bewirken, dass damit die Anforderungen an die Rechtmäßigkeit zum Nachteil des
Betroffenen absinken. Mittels der Bildung einer nur aus zwei Leistungspositionen bestehenden Leistungssparte lässt
sich insbesondere die Grenze zum offensichtlichen Missverhältnis nicht an wesentlich anderer Stelle ziehen als bei
einem reinen Einzelleistungsvergleich.
Auf der Grundlage der vom Beklagten gegebenen Begründung des Honorarkürzungsbescheides ist nicht erkennbar,
dass die Vergleichsgruppe der Chirurgen hinsichtlich der gekürzten Leistungen so homogen ist, dass ein statistischer
Vergleich durchzuführen war. Jede behördliche Entscheidung muss im Interesse des effektiven Rechtsschutzes der
davon Betroffenen eine Begründung enthalten (§ 35 Zehntes Buch Sozialgesetzbuch). Daher ist es erforderlich, dass
auch die Prüfgremien ihre Ausführungen zum Vorliegen der Voraussetzungen für Maßnahmen der
Wirtschaftlichkeitsprüfung in dem zum Abschluss des Verwaltungsverfahrens ergehenden Bescheid derart
verdeutlichen, dass im Rahmen der - infolge von Beurteilungs- und Ermessensspielräumen der Gremien
eingeschränkten - sozialgerichtlichen Überprüfung zumindest die zutreffende Anwendung der einschlägigen
Beurteilungsmaßstäbe im Einzelfall erkennbar und nachvollziehbar ist (vgl dazu zB BSG SozR 3-2500 § 106 Nr 25 S
139 mwN; Engelmann in: von Wulffen, SGB X, 4. Aufl 2001, § 35 RdNr 7 mwN). Die Anforderungen an die
Darlegungen und Berechnungen dürfen zwar nicht überspannt werden, zumal sich gerade Maßnahmen der
Wirtschaftlichkeitsprüfung regelmäßig an einen sachkundigen Personenkreis richten (vgl BSGE 74, 70, 75 = SozR 3-
2500 § 106 Nr 23 S 128 f); die Ausführungen müssen jedoch erkennen lassen, wie das Behandlungsverhalten des
Arztes bewertet wurde und auf welchen Erwägungen die getroffene Kürzungsmaßnahme beruht (vgl BSG SozR 3-
2500 § 106 Nr 41 S 225; Engelhard in: Hauck/Noftz, SGB V, K § 106 RdNr 313). Diesen Anforderungen wird der
Bescheid des Beklagten nicht gerecht.
Zwar ist, wovon der Beklagte zu Recht ausgeht, die Durchführung des Spartenvergleichs nicht deshalb
ausgeschlossen, weil die Arztgruppe der Chirurgen die vom Vergleich mitumfasste Leistung Nr 18 EBM-Ä nur in 1,5
% der Behandlungsfälle abgerechnet hat. Dem gegenüber haben die Ärzte der Vergleichsgruppe, die die ebenfalls in
den Spartenvergleich einbezogene Leistung Nr 17 EBM-Ä abgerechnet haben, dies in 28,7 % der Behandlungsfälle
getan. Im Rahmen eines Spartenvergleichs kommt es nicht darauf an, dass die ausführenden Ärzte alle von ihm
erfassten Leistungen in einer gewissen Mindesthäufigkeit erbringen und abrechnen. Entscheidend ist vielmehr, dass
die Leistungssparte für die Vergleichsgruppe insgesamt typische Leistungen enthält. Das ist hier der Fall. Im
streitbefangenen Quartal rechneten 15 von 16 Ärzten der Fachgruppe die Grundleistung Nr 17 EBM-Ä in 28,7 % aller
Behandlungsfälle ab. Dass die Zuschlagsleistung Nr 18 EBM-Ä nur in 1,5 % der Fälle abgerechnet wurde, findet ua
darin seine Begründung, dass sie zusätzliche Voraussetzungen, nämlich eine Gesprächsdauer von mehr als 30
Minuten, erfordert. Dies steht einer gehäuften Abrechnung von vornherein entgegen. Der geringe Prozentsatz der
abgerechneten Leistungen nach Nr 18 EBM-Ä führt mithin nicht dazu, dass diese Leistung im Rahmen einer
Wirtschaftlichkeitsprüfung nicht berücksichtigt werden darf (vgl im Einzelnen das Urteil vom heutigen Tage in der
Sache B 6 KA 45/03 R (zu Nr 18 EBM-Ä)).
Auf Grund der vom Beklagten getroffenen Feststellungen lassen sich jedoch lediglich zufällig erhöhte statistische
Vergleichswerte zu Lasten des Klägers bei den Nrn 17, 18 EBM-Ä nicht ausschließen. Die ermittelten
Durchschnittswert-Überschreitungen können nämlich Konsequenz der kleinen inhomogenen Vergleichsgruppe und
ihrer sich daher möglicherweise irregulär auswirkenden Zusammensetzung sein. Eine Gesamtschau der
Einzelumstände des Vergleichs deutet nicht darauf hin, dass die Vergleichsbasis noch ein ungefähr richtiges
Prüfungsergebnis ermöglichte.
Das Recht der vertragsärztlichen Wirtschaftlichkeitsprüfung nach statistischen Grundsätzen beruht auf der
Vorstellung, dass die überwiegende Mehrheit der Vergleichsgruppe der Ärzte wirtschaftlich behandelt, dass die dabei
gewonnenen Durchschnittswerte also maßgebliches methodisches Kriterium zum Nachweis der Unwirtschaftlichkeit
bei dem betroffenen Arzt sein können (vgl schon BSG SozR 2200 § 368n Nr 3 S 11). Diese Grundannahme ist dann
erschüttert, wenn die Basis des Vergleichs so unsicher ist, dass auf Grund von Zufällen und Unwägbarkeiten im
ärztlichen Abrechnungsverhalten der Vergleichsgruppe die Gefahr besteht, keine aussagekräftigen Ergebnisse mehr
gewinnen zu können. Solches ist insbesondere zu besorgen, wenn ein extrem unterschiedliches individuelles
Abrechnungsverhalten in der Vergleichsgruppe nur noch rein rechnerisch zu einem statistisch-mathematischen
Mittelwert führt, den in der Realität kein Arzt bzw - innerhalb größerer Gruppen - nur einzelne, für die Gesamtgruppe
nicht mehr repräsentative Ärzte abgerechnet haben. Dieses Risiko der Inhomogenität des Abrechnungsverhaltens
schlägt besonders dann durch, wenn die Prüfgremien eine sehr kleine Vergleichsgruppe gebildet haben, während bei
größeren Gruppen sog "Ausreißer" per se statistisch nicht entscheidend ins Gewicht fallen (vgl Hesral in: Ehlers
(Hrsg), Wirtschaftlichkeitsprüfung, 2. Aufl 2002, RdNr 126; vgl auch BSG SozR 3-2500 § 106 Nr 50 S 265 (zum
Auftreten schwererer und leichterer Behandlungsfälle)).
Allerdings ist hier nicht schon die Vergleichsgruppe der 15 chirurgisch tätigen Ärzte von vornherein zu klein
bemessen, zumal der Beklagte beim Vergleich einen Arzt unberücksichtigt gelassen hat, der die Nr 17, 18 EBM-Ä
überhaupt nicht abgerechnet hatte; der Senat hat schon Vergleichsgruppen von neun ausführenden Ärzten für
ausreichend erachtet (vgl BSG, Urteil vom 27. April 1982 - 6 RKa 7/79 = USK 82196). Auch wenn man darüber hinaus
anerkennt, dass Nr 17, 18 EBM-Ä wegen ihres Zeitaufwandes im Praxisalltag nur in beschränktem Umfang erbracht
werden können und daher auch geringe Ansätze in der Vergleichsgruppe einem statistischen Vergleich nicht per se
entgegen stehen, sind bei der konkreten Vergleichsrechnung Fehldeutungen zum Nachteil des Klägers nicht
auszuschließen. Denn es besteht die gute Möglichkeit, dass manche Ärzte innerhalb der Vergleichsgruppe die
geprüften Leistungen nur in ganz geringem Umfang abgerechnet haben, während in anderen Fällen bedingt durch die
konkrete Praxisausrichtung ein besonders häufiger Ansatz erfolgte. Dieses hat der Kläger bereits im
Berufungsverfahren unter Hinweis auf konkrete Zahlen ausdrücklich geltend gemacht: Der überwiegende Teil der
Vergleichsgruppe habe die Leistung gar nicht abgerechnet. Die Leistung Nr 17 EBM-Ä hätten sechs der 15
ausführenden Chirurgen - wie er - um mehr als 40 % über dem Durchschnitt liegend abgerechnet, während vier andere
Chirurgen sie kaum abgerechnet und den Fachgruppendurchschnitt "exorbitant nach unten korrigiert" hätten. Träfe es
zu, dass der rechnerisch ermittelte Fachgruppendurchschnitt in diesem Sinne keinerlei Bezug zum tatsächlichen
Abrechnungsverhalten in der Vergleichsgruppe hatte, stünde das gewonnene Prüfungsergebnis nicht mit der
Grundidee der statistischen Mittelwert-Rechnung in Einklang, dass der Großteil aller Ärzte darauf bezogen
wirtschaftlich abrechnet. Der Kläger hatte schon im Verwaltungsverfahren angeführt, die Vergleichsgruppe bestehe
aus zwei Proktologen, zwei plastischen Chirurgen, vier Chirotherapeuten, zwei Gefäßchirurgen sowie sechs Unfall-
und Allgemeinchirurgen im engeren Sinne und sei damit wegen der schwerpunktmäßig unterschiedlichen Ausrichtung
zu inhomogen für einen Einzelleistungsvergleich. Diese substantiierten Hinweise auf mögliche Fehlerquellen einer rein
statistisch-mathematischen Rechnung erforderten, dass ihnen spätestens der beklagte Beschwerdeausschuss hätte
nachgehen und das Ergebnis seiner Prüfung im angefochtenen Bescheid nachvollziehbar niederlegen bzw durch
weitere Umstände hätte absichern müssen. Dass bei Überschreiten des angenommenen Grenzwertes ohne Weiteres
von der Unwirtschaftlichkeit des Klägers ausgegangen werden konnte und er die streitigen Leistungen im Vergleich
zur Fachgruppe in einem ungerechtfertigt überhöhten Ausmaß abgerechnet hatte, liegt bei alledem nicht auf der Hand.
In diesem Zusammenhang kommt es nicht mehr darauf an, ob die Schwelle zum offensichtlichen Missverhältnis bei
den geprüften Leistungen bereits jenseits von 40 % über den durchschnittlichen Abrechnungsfrequenzen der
Vergleichsgruppe angesetzt werden durfte.
Die Aufhebung des Bescheides des Beklagten durch das LSG erweist sich nach alledem im Ergebnis als rechtmäßig,
sodass die Revisionen des Beklagten und der Beigeladenen zu 1. ohne Erfolg bleiben müssen.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 Abs 1 und 4 Sozialgerichtsgesetz in der bis zum Inkrafttreten des 6. SGG-
Änderungsgesetzes vom 17. August 2001 (BGBl I 2144) am 2. Januar 2002 geltenden und hier noch anzuwendenden
Fassung. Danach besteht aus den Gründen, die der Senat in seinem Urteil vom 30. Januar 2002 (SozR 3-2500 § 116
Nr 24 S 115 ff) dargelegt hat, keine Verpflichtung des Beklagten und der Beigeladenen zu 1., für das
Revisionsverfahren neben den außergerichtlichen Kosten des Klägers auch diejenigen anderer Beigeladener zu
erstatten.