Urteil des BSG vom 14.03.2001
BSG: versorgung, vertragsarzt, widersprüchliches verhalten, orthopädie, verfügung, kreis, ausschreibung, klagebefugnis, zahl, verwaltungsverfahren
Bundessozialgericht
Urteil vom 14.03.2001
Sozialgericht Karlsruhe
Landessozialgericht Baden-Württemberg
Bundessozialgericht B 6 KA 37/00 R
Die Revision des Klägers gegen das Urteil des Landessozialgerichts Baden-Württemberg vom 22. März 2000 wird
zurückgewiesen. Der Kläger hat ein Drittel der außergerichtlichen Kosten des Beklagten sowie der Beigeladenen zu 1.
und 11. zu erstatten, die diesen in den Revisionsverfahren B 6 KA 34/00 R, B 6 KA 37/00 R und B 6 KA 35/00 R
insgesamt entstanden sind.
Gründe:
I
Der Kläger wendet sich gegen die dem Beigeladenen zu 1. erteilte Zulassung zur vertragsärztlichen Tätigkeit.
Der Kläger ist ebenso wie die Beigeladenen zu 2. und 3. in N. (N.) als Arzt für Orthopädie zur vertragsärztlichen
Versorgung zugelassen. Für den Planungsbereich "Rhein-Neckar-Kreis", zu dem N. gehört, sind für die Arztgruppe der
Orthopäden Zulassungsbeschränkungen wegen Überversorgung angeordnet.
In N. besteht ein Zentrum für Behinderte, dem eine Sonderschule für Körperbehinderte (S. -H. -Schule), die von ca
430 Schülern besucht wird, ein Berufsbildungswerk für Körperbehinderte, an dem ca 500 Schüler ausgebildet werden,
sowie das Fachkrankenhaus des zu 11. beigeladenen Krankenhausträgers (im folgenden: Fachkrankenhaus)
angegliedert sind. Bis Ende 1997 wurden in diesem Krankenhaus ua 40 Planbetten im Bereich der Orthopädie
vorgehalten. Der leitende Arzt der Abteilung für Orthopädie sowie ein weiterer - beim Berufsbildungswerk angestellter -
Orthopäde waren bis zu ihrem Eintritt in den Ruhestand Ende 1996 zur Teilnahme an der vertragsärztlichen
Versorgung, insbesondere zur Betreuung und Behandlung der körperbehinderten Kinder in der Sonderschule und im
Berufsbildungswerk, ermächtigt.
Im Dezember 1997 änderte das Regierungspräsidium Karlsruhe die das Fachkrankenhaus betreffenden Feststellungen
des Krankenhausplans. Die Zahl der Planbetten in der Orthopädie wurde von 40 auf 10 reduziert und in der
neuropädiatrischen Abteilung von 22 auf 52 erhöht. Die neuen Festsetzungen enthalten den Zusatz, die
Kinderheilkunde und die Orthopädie sollten Schwerpunkte zur Behandlung von Schäden des zentralen Nervensystems
beinhalten.
Das Fachkrankenhaus wollte die orthopädische Abteilung künftig belegärztlich führen. Es bemühte sich deshalb um
einen an dieser Tätigkeit interessierten Belegarzt. Nachdem ein außerhalb des Planungsbereichs tätiger Arzt im
Hinblick auf den angestrebten Abschluß eines Belegarztvertrages die Zulassung zur vertragsärztlichen Tätigkeit in N.
beantragt hatte, unterrichtete der Zulassungsausschuß Anfang Februar 1998 die im Planungsbereich
niedergelassenen Orthopäden. Unter dem 20. Februar schrieb das Fachkrankenhaus die Position eines Belegarztes
im Deutschen Ärzteblatt aus und forderte zu Bewerbungen innerhalb von zwei Wochen auf. An der Tätigkeit zeigten
aus dem Kreis der in N. bereits zugelassenen Ärzte der Kläger und der Beigeladene zu 3. Interesse. Der Kläger lehnte
die ihm in einem Gespräch mit dem Geschäftsführer des Fachkrankenhauses erläuterten Bedingungen für die
belegärztliche Tätigkeit als unzumutbar ab und zog Ende März 1998 seine Bewerbung zurück. Kurz vor der Sitzung
des Zulassungsausschusses teilte der Kläger diesem mit, er nehme seine "Kündigung" des Interesses zurück. Der
Zulassungsausschuß erwiderte, er könne nicht mehr als Bewerber um die ausgeschriebene belegärztliche Tätigkeit
behandelt werden, weil er seine Bewerbung zurückgezogen habe. Der Widerruf dieser Rücknahme könne in den
Beratungen des Ausschusses wegen Versäumung der Bewerbungsfrist nicht mehr berücksichtigt werden.
Nachdem Verhandlungen zwischen dem Fachkrankenhaus und dem zu 3. beigeladenen Arzt nicht zum Erfolg geführt
hatten, schloß das Fachkrankenhaus am 22. Juni 1998 mit dem Beigeladenen zu 1. sowie dem Orthopäden Dr. V. ,
der seinen Antrag auf Zulassung nicht mehr weiterverfolgt hat, Belegarztverträge ab. Daraufhin beantragte der zu 1.
beigeladene Arzt für Orthopädie, der zum Zeitpunkt der Antragstellung noch nicht zur vertragsärztlichen Versorgung
zugelassen war, eine Zulassung auf der Grundlage des § 103 Abs 7 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) zur
Ermöglichung der belegärztlichen Tätigkeit. Der Zulassungsausschuß erteilte ihm die Zulassung für einen
Vertragsarztsitz in den Räumen des Fachkrankenhauses und lehnte die Zulassungsanträge anderer, damals noch an
der Zulassung interessierter Ärzte ab.
Der beklagte Berufungsausschuß wies die Widersprüche des Klägers, des zu 3. beigeladenen Arztes und der zu 4.
beigeladenen Kassenärztlichen Vereinigung (KÄV) gegen diese Entscheidung zurück. Er hielt die Widersprüche des
Klägers und des Beigeladenen zu 3. zwar für zulässig, weil diese sich am Zulassungsverfahren beteiligt hätten, aber
nicht für begründet. Das Fachkrankenhaus habe mit allen an der belegärztlichen Tätigkeit interessierten, im
Planungsbereich bereits niedergelassenen Ärzten verhandelt. Daß es am Ende von einem Vertragsabschluß mit dem
Kläger abgesehen habe, sei nicht zu beanstanden. Das Fachkrankenhaus habe mit dem Beigeladenen zu 1., dessen
fachliche Ausrichtung den spezifischen Anforderungen der geplanten belegärztlichen Tätigkeit entspreche, einen
Belegarztvertrag schließen dürfen. Deshalb sei der Beigeladene zu 1. trotz der bestehenden
Zulassungsbeschränkungen zur vertragsärztlichen Tätigkeit zuzulassen.
Der Beklagte ordnete die Vollziehung seiner Entscheidung an; die Rechtmäßigkeit dieser Anordnung wurde im
Verfahren des einstweiligen Rechtsschutzes in beiden Gerichtsinstanzen bestätigt. Daraufhin erteilte die KÄV dem zu
1. beigeladenen Arzt die Genehmigung zur Ausübung der belegärztlichen Tätigkeit unter dem Vorbehalt des Widerrufs
für den Fall, daß seine Zulassung nicht bestandskräftig wird.
Das Sozialgericht (SG) hat die Klagen des Klägers sowie in weiteren Verfahren die der zu 2. und 3. beigeladenen
Ärzte sowie der zu 4. beigeladenen KÄV abgewiesen. Das Fachkrankenhaus habe beim Abschluß des
Belegarztvertrages mit dem Beigeladenen zu 1. nicht willkürlich gehandelt. Das Verhalten des Krankenhausträgers vor
und bei Abschluß eines Belegarztvertrages sei nur auf Willkür zu überprüfen, weil die Zulassungsgremien nicht befugt
seien, in die Entscheidung des Krankenhausträgers, mit welchem Arzt ein Belegarztvertrag abgeschlossen werden
solle, einzugreifen (Urteil vom 19. Mai 1999).
Das Landessozialgericht (LSG) hat die Berufung des Klägers zurückgewiesen. Die Klage sei mangels Klagebefugnis
unzulässig. Zu beurteilen sei die Konstellation einer sog defensiven Konkurrentenklage, weil der Kläger, der selbst
zugelassen sei, die Zulassung des Beigeladenen zu 1. im Planungsbereich Rhein-Neckar-Kreis abwehren wolle. Der
hier maßgeblichen Bestimmung des § 103 Abs 7 SGB V über die Zulassung eines Arztes in einem gesperrten
Planungsbereich zur Ermöglichung der belegärztlichen Tätigkeit komme keine drittschützende Wirkung zugunsten der
im Planungsbereich bereits niedergelassenen Ärzte zu. Der Kläger sei deshalb nur dann klagebefugt, wenn er geltend
machen könne, die Entscheidung des Berufungsausschusses sei willkürlich erteilt oder gefährde seine wirtschaftliche
Existenz. Diese Voraussetzungen seien hier nicht erfüllt. Der Beklagte habe geprüft, ob das Fachkrankenhaus beim
Abschluß des Belegarztvertrages mit dem Beigeladenen zu 1. ermessensfehlerhaft gehandelt habe. Dies habe der
Beklagte mit vertretbaren Erwägungen verneint, weil sich der Krankenhausträger von sachgerechten Erwägungen
habe leiten lassen. Da der Beklagte nicht darüber zu entscheiden habe, ob der Beigeladene zu 1. als Belegarzt
geeignet sei, sei seine einzige hier relevante Entscheidung, nämlich den Beigeladenen zu 1. auf der Grundlage des §
103 Abs 7 SGB V trotz der Sperrung des Rhein-Neckar-Kreises für die Arztgruppe der Orthopäden zur
vertragsärztlichen Versorgung zuzulassen, nicht willkürlich. Im übrigen erweise sich diese Entscheidung als
rechtmäßig, wie sich aus dem Urteil vom gleichen Tag über die Berufung der KÄV gegen die Entscheidung des SG
ergebe (Urteil vom 22 März 2000).
Mit seiner Revision rügt der Kläger zunächst eine Verletzung des § 54 Abs 1 Satz 2 Sozialgerichtsgesetz (SGG). Das
Berufungsgericht habe ihm zu Unrecht die Klagebefugnis abgesprochen. Der Beklagte habe ihn - den Kläger -
ausdrücklich als Beteiligten angesehen und ihn auch für klagebefugt gehalten. Im übrigen macht er geltend, das
Fachkrankenhaus habe Bedingungen an die Aufnahme der belegärztlichen Tätigkeit gestellt, die von vornherein von
den im Planungsbereich niedergelassenen Ärzten nicht zu erfüllen seien. Der gesamte Verfahrensstil des
Fachkrankenhauses sei darauf ausgerichtet gewesen, eine Teilnahme der im Planungsbereich bereits
niedergelassenen Ärzte an der belegärztlichen Tätigkeit möglichst zu verhindern, um so mit dem gewünschten
Kandidaten, dem Beigeladenen zu 1., einen Belegarztvertrag abschließen zu können.
Das Ausmaß seiner unmittelbaren Betroffenheit durch die Zulassung des Beigeladenen zu 1., die für die
Klagebefugnis entscheidend sei, zeige sich deutlich an massiven Umsatzeinbußen in seiner Praxis. Kurz nach
Eröffnung der Praxis des Beigeladenen zu 1. in Gemeinschaft mit Dr. V. habe ein Rückgang seiner Patientenzahl
eingesetzt, der schließlich zu einer Reduzierung der monatlichen Vorauszahlungen von ursprünglich 22.000,- DM auf
nur noch 13.000,- DM geführt habe. Damit sei der Fortbestand seiner Praxis, die er seit 16 Jahren erfolgreich geführt
habe, akut bedroht. Zumindest unter dem Gesichtspunkt eines effektiven Grundrechtsschutzes müsse er daher
klagebefugt sein.
Der Kläger beantragt, die Urteile des Landessozialgerichts Baden-Württemberg vom 22. März 2000 und des
Sozialgerichts Karlsruhe vom 19. Mai 1999 sowie den Bescheid des Beklagten vom 22. Januar 1999 aufzuheben und
den Beklagten zu verpflichten, auf seinen - des Klägers - Widerspruch gegen den Bescheid des
Zulassungsausschusses vom 30. September 1998 den Antrag des Beigeladenen zu 1. auf Zulassung zur
vertragsärztlichen Tätigkeit in Neckargemünd abzulehnen.
Der Beklagte beantragt, die Revision zurückzuweisen.
Er gibt zur Frage der Zulässigkeit der Klage ausdrücklich keine Erklärung ab. In der Sache hält er seinen Bescheid
nach wie vor für rechtmäßig, weil sich das Verfahren des Fachkrankenhauses hinsichtlich der Auswahl der für die
Ausübung der belegärztlichen Tätigkeit geeigneten Bewerber in dem von § 103 Abs 7 SGB V vorgegebenen Rahmen
bewegt habe.
Die Beigeladenen zu 1. und zu 11. beantragen ebenfalls, die Revision zurückzuweisen.
Sie stimmen dem Berufungsgericht zu, daß dem Kläger die Befugnis fehle, die Entscheidung des Beklagten im
Klagewege anzugreifen. § 103 Abs 7 SGB V diene nicht - auch nicht mittelbar - den Interessen eines am Ort der
Ausübung der vorgesehenen belegärztlichen Tätigkeit bereits niedergelassenen Arztes.
Die Beigeladenen zu 2. und 3. stellen keine Anträge.
Die übrigen Beigeladenen äußern sich im Revisionsverfahren nicht.
II
Die Revision des Klägers ist nicht begründet. Das Berufungsgericht hat die klageabweisende Entscheidung des SG
zu Recht bestätigt.
Der Kläger ist allerdings entgegen der Auffassung des LSG berechtigt, die Entscheidung des beklagten
Berufungsausschusses, seinen Widerspruch gegen die Zulassung des zu 1. beigeladenen Arztes zurückzuweisen,
mit der Anfechtungsklage anzugreifen. Seine Klage ist zulässig, weil er durch diese Entscheidung beschwert sein
kann (§ 54 Abs 1 Satz 2 SGG).
Ein Dritter, der von einem Bescheid betroffen ist, ohne dessen Adressat zu sein, hat ein Recht zur Anfechtung, wenn
er sich auf eine öffentlich-rechtliche Norm stützen kann, die ihm eine eigene schutzfähige Rechtsposition einräumt.
Drittschutz vermitteln jedoch nur solche Vorschriften, die nach dem in ihnen enthaltenen, durch Auslegung zu
ermittelnden Entscheidungsprogramm auch der Rücksichtnahme auf Interessen eines individualisierbaren, dh sich vor
der Allgemeinheit unterscheidenden Personenkreis dienen (vgl zuletzt: Senatsurteil vom 10. Mai 2000 - BSG SozR 3-
2500 § 101 Nr 4 S 22; BVerwG NJW 2001, 909). Diese Voraussetzungen sind bei der Zulassung von Ärzten auf der
Grundlage des § 103 Abs 7 SGB V zugunsten der im Planungsbereich niedergelassenen, an der Ausübung der
belegärztlichen Tätigkeit interessierten Ärzte erfüllt.
Im Ausgangspunkt zutreffend hat das Berufungsgericht dargelegt, daß Vertragsärzte nach der Rechtsprechung des
Senats nicht befugt sind, an Krankenhausärzte erteilte Ermächtigungen anzugreifen. Die Vorschriften über die
Ermächtigung von Krankenhausärzten sind nicht dazu bestimmt, den Interessen der niedergelassenen Ärzte zu
dienen, und dem objektiv-rechtlichen Grundsatz des Vorrangs der niedergelassenen Ärzte bei der ambulanten
Versorgung der Versicherten ist keine Schutzwirkung zugunsten der niedergelassenen Ärzte immanent (vgl zuletzt
BSG SozR 3-1500 § 54 Nr 40 S 84 f mwN). Aus vergleichbaren Gründen sind niedergelassene Vertragsärzte nicht
befugt, die Zulassung eines Arztes wegen Sonderbedarfs anzufechten, denn die Vorschriften über die
Sonderbedarfzulassung (§ 101 Abs 1 Nr 3 SGB V iVm Nr 24 der Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und
Krankenkassen über die Bedarfsplanung sowie die Maßstäbe zur Festlegung von Überversorgung und
Unterversorgung der vertragsärztlichen Versorgung - Bedarfsplanungs-Richtlinien-Ärzte -) dienen nicht den Interessen
der im betroffenen Planungsbereich bereits zugelassenen Ärzte. Sie sind vielmehr nur im Interesse der Allgemeinheit,
nämlich im Interesse der Versicherten an einer möglichst leistungsfähigen lückenlosen ambulanten vertragsärztlichen
Versorgung, erlassen worden (BSG SozR 3-2500 § 101 Nr 4 S 23). Soweit die Regelungen über die
Zulassungsbeschränkungen generell die bereits niedergelassenen Ärzte faktisch dadurch begünstigen, daß diese vor
Konkurrenz geschützt werden, handelt es sich lediglich um rechtlich unerhebliche Folgewirkungen (vgl BSG SozR 3-
1500 § 54 Nr 40 S 84 ff; SozR 3-2500 § 101 Nr 4 S 23).
Diese Rechtsprechung kann indessen auf Klagen gegen die Sonderzulassung eines Belegarztes gemäß § 103 Abs 7
SGB V nicht uneingeschränkt übertragen werden. Durch die Vorschrift werden den im Planungsbereich
niedergelassenen Mitbewerbern um die Belegarztstelle verfahrensrechtliche Positionen eingeräumt, die eine
Klagebefugnis gegen die Zulassung eines Dritten, der als Belegarzt tätig werden will, begründen können.
Die Regelung des § 103 Abs 7 SGB V ist durch Art 1 Nr 36 des 2. Gesetzes zur Neuordnung von Selbstverwaltung
und Eigenverantwortung in der gesetzlichen Krankenversicherung (2. GKV-Neuordnungsgesetz (2. GKV-NOG)) vom
23. Juni 1997 (BGBl I S 1520) zum 1. Juli 1997 (Art 19 Abs 6 2. GKV-NOG) eingeführt worden. Die seitdem
unverändert geltende Vorschrift lautet: "In einem Planungsbereich, für den Zulassungsbeschränkungen angeordnet
sind, haben Krankenhausträger das Angebot zum Abschluß von Belegarztverträgen auszuschreiben. Kommt ein
Belegarztvertrag mit einem im Planungsbereich niedergelassenen Vertragsarzt nicht zustande, kann der
Krankenhausträger mit einem im Planungsbereich nicht niedergelassenen geeigneten Arzt einen Belegarztvertrag
schließen. Dieser erhält eine auf die Dauer der belegärztlichen Tätigkeit beschränkte Zulassung; die Beschränkung
entfällt bei Aufhebung der Zulassungsbeschränkungen nach Abs 3, spätestens nach Ablauf von zehn Jahren". Diese
Bestimmung war in dem ursprünglichen Gesetzentwurf der Fraktionen von CDU/CSU und F.D.P. (BT-Drucks 13/6087)
noch nicht enthalten. Sie ist während der Beratungen des Bundestagsausschusses für Gesundheit in den
Gesetzentwurf (BT-Drucks 13/7264) aufgenommen worden.
Die Ergänzung des § 103 SGB V um einen Abs 7 trägt dem Umstand Rechnung, daß es zwischen dem Ziel einer
Förderung der als ökonomisch sinnvoll bewerteten belegärztlichen Tätigkeit und den auf der Grundlage der §§ 101 und
103 SGB V angeordneten Zulassungsbeschränkungen zu Verwerfungen kommen kann (vgl Möller, MedR 2000, 555,
558: "Systemimmanente Durchbrechung der Verknappungstendenz"). Da die belegärztliche Tätigkeit nach § 121 Abs
2 SGB V an die Zulassung des Behandlers zur vertragsärztlichen Versorgung gebunden ist, kann der
Krankenhausträger eine belegärztliche Versorgung nur anbieten, wenn ein zugelassener Vertragsarzt der jeweiligen
Fachrichtung zur Verfügung steht. In Planungsbereichen, die wegen Überversorgung für die Neuzulassung von
Vertragsärzten der jeweils betroffenen Arztgruppe gesperrt sind, hätte die belegärztliche Tätigkeit ohne die
Sonderzulassung nach § 103 Abs 7 SGB V nicht realisiert werden können, wenn bereits zugelassene Ärzte zur
Übernahme der Funktion eines Belegarztes nicht fähig und/oder nicht willens sind (vgl Wagener, MedR 1998, 410).
Nur für diesen Fall nimmt das Gesetz die grundsätzlich unerwünschte Ausweitung einer bereits bestehenden
Überversorgungssituation in Kauf. Deshalb darf in einem wegen Überversorgung gesperrten Planungsbereich ein
Krankenhausträger einen Belegarztvertrag mit einem dort nicht bereits niedergelassenen Vertragsarzt nur
abschließen, wenn sich in dem Planungsbereich kein Vertragsarzt für die Tätigkeit findet (Ausschußbegründung zu
Art 1 Nr 27d des 2. GKV-NOG, BT-Drucks 13/7264 S 66).
Der gesetzlich vorgegebene Vorrang der niedergelassenen Ärzte bei dem Zugang zu einer belegärztlichen Tätigkeit in
einem wegen Überversorgung gesperrten Planungsbereich wird somit in verfahrensmäßiger Hinsicht dadurch
umgesetzt, daß nach § 103 Abs 7 Satz 1 SGB V der Krankenhausträger verpflichtet ist, das Angebot zum Abschluß
eines Belegarztvertrages auszuschreiben. Er darf weiterhin nur dann mit einem externen Bewerber einen
Belegarztvertrag abschließen, wenn ein solcher mit einem im Planungsbereich bereits niedergelassenen Bewerber
nicht zustande kommt (§ 103 Abs 7 Satz 2 SGB V; vgl Hess in: Kasseler Komm, § 103 SGB V RdNr 30). Daraus
folgt, daß der Krankenhausträger, bevor er einen Belegarztvertrag mit einem externen Bewerber schließt, zuvor mit
den im Planungsbereich zugelassenen Vertragsärzten, die sich um die Belegarzttätigkeit bewerben, über den
Abschluß eines Belegarztvertrages zu verhandeln hat. Diese in den genannten Vorschriften zum Ausdruck kommende
Subsidiarität der Sonderzulassung kann nur realisiert werden, wenn das durch § 103 Abs 7 SGB V gesteuerte
Verhalten des Krankenhausträgers der Kontrolle durch die Zulassungsgremien bei der Zulassung eines externen
Bewerbers unterliegt. Dementsprechend besteht im wissenschaftlichen Schrifttum Einigkeit, daß die
Zulassungsgremien zu überprüfen haben, ob der Krankenhausträger die belegärztliche Tätigkeit ordnungsgemäß
ausgeschrieben hat (in diesem Sinne Schirmer, MedR 1997, 431, 442; Wagener, MedR 1998, 410; Schallen,
Zulassungsverordnung für Vertragsärzte, Vertragszahnärzte, Psychotherapeuten, 3. Aufl, 2000, RdNr 218). Darin
erschöpft sich allerdings nicht die Kontrollverpflichtung der Zulassungsgremien. Sie haben vielmehr auch zu klären,
ob der Krankenhausträger den sich aus § 103 Abs 7 Satz 2 SGB V ergebenden Anforderungen an das
Besetzungsverfahren entsprochen hat. Dazu gehört, daß geprüft wird, ob sich neben dem externen Bewerber, mit dem
der Krankenhausträger einen Belegarztvertrag abgeschlossen hat, auch im Planungsbereich bereits niedergelassene
Vertragsärzte um die Tätigkeit als Belegarzt beworben haben und ob ein Belegarztvertrag mit dem oder den internen
Bewerber(n) aus nachvollziehbaren Gründen nicht zustande gekommen ist (vgl Hess, aaO, RdNr 30; Hencke in:
Peters (Hrsg), Handbuch der Krankenversicherung, § 103 SGB V RdNr 17; aA Schirmer, aaO, 442; Wagener, aaO,
410; Möller, MedR 2000, 558). Ohne eine entsprechende Prüfungsbefugnis der Zulassungsgremien könnte ansonsten
die Anordnung eines formalisierten Ausschreibungsverfahrens sowie die tatbestandliche Voraussetzung des § 103
Abs 7 Satz 2 SGB V, daß nämlich trotz Durchführung einer Ausschreibung kein Belegarztvertrag mit einem im
Planungsbereich bereits niedergelassenen Vertragsarzt abgeschlossen worden ist, bei entsprechender Interessenlage
des Krankenhausträgers umgangen werden; denn ein an der belegärztlichen Tätigkeit interessierter Vertragsarzt ist
vom Krankenhausträger an dem Auswahlverfahren nicht zu beteiligen. Bei dem Verfahren handelt es sich - schon
mangels Behördeneigenschaft des Krankenhausträgers iS von § 2 Abs 1 Zehntes Buch Sozialgesetzbuch (SGB X) -
nicht um ein Verwaltungsverfahren gemäß § 8 SGB X, so daß eine Beteiligung hieran in Anwendung des § 12 SGB X
ausscheidet. Darüber hinaus besteht keine praktisch durchsetzbare Verpflichtung des Krankenhausträgers, allen
interessierten Bewerbern Mitteilung davon zu machen, daß er beabsichtige, mit einem externen Bewerber den
Belegungsvertrag abzuschließen, und den übergangenen Bewerbern so Gelegenheit zu geben, ihre tatsächlichen oder
vermeintlich bestehenden Rechte im Verfahren des einstweiligen Rechtsschutzes zu sichern (s dazu in anderem
Zusammenhang Kopp/Schenke, VwGO, 12. Aufl 2000, § 123 RdNr 3, 5; vgl auch Urteil des 3. Senats des BSG vom
5. Juli 2000 - B 3 KR 20/99 R = SozR 3-2500 § 109 Nr 7 zur Situation konkurrierender Krankenhausträger).
Auch im Verwaltungsverfahren bei der KÄV betreffend die Anerkennung eines Vertragsarztes als Belegarzt nach den
§§ 39, 40 BMV-Ä, §§ 31, 32 EKV-Ä ist für die Beteiligung der im Planungsbereich niedergelassenen und an der
Ausübung der belegärztlichen Tätigkeit interessierten Ärzte kein Raum. Das Verfahren nach § 40 BVM-Ä, § 32 EKV-Ä
sieht andere Personen als den antragstellenden Vertragsarzt als Verfahrensbeteiligte nicht vor. Ob ein anderer als der
vom Krankenhausträger ausgewählter Vertragsarzt an der belegärztlichen Tätigkeit interessiert und dafür geeignet ist,
hat die KÄV im Verfahren nach § 40 BMV-Ä, § 32 EKV-Ä nicht zu prüfen. Das Anerkennungsverfahren dient allein im
öffentlichen Interesse der Gewährleistung der Eignung des Belegarztes und des in § 39 Abs 2 BMV-Ä, § 31 Abs 2
EKV-Ä normierten Vorrangs der ambulanten vor der stationären Tätigkeit. Belange solcher Ärzte, die zB zur
Verbesserung ihrer örtlichen Wettbewerbssituation auch belegärztlich tätig werden wollen, aber keinen
Belegarztvertrag erhalten, sind hier nicht - auch nicht mittelbar im Sinne eines Rechtsreflexes - von Bedeutung.
Der dargestellten Prüfungsverpflichtung der Zulassungsgremien stehen entsprechende verfahrensrechtliche
Positionen der im gesperrten Planungsbereich niedergelassenen und an einer belegärztlichen Tätigkeit interessierten
Ärzte gegenüber. Sie dürfen sich am vorgeschriebenen Auswahlverfahren beteiligen. Der Krankenhausträger muß sie
in Verhandlungen über die belegärztliche Tätigkeit einbeziehen, weil er anderenfalls nicht plausibel machen könnte,
weshalb ein Vertrag mit einem bereits zugelassenen Arzt nicht zustande gekommen ist. Diese verfahrensrechtliche
Stellung der niedergelassenen und am Ausschreibungsverfahren teilnehmenden Ärzte kann nach der Konzeption des
§ 103 Abs 7 SGB V nur in dem Verfahren durchgesetzt werden, in dem einem vom Krankenhaus ausgewählten,
bisher im Planungsbereich nicht zugelassenen Arzt eine Zulassung erteilt wird. Wenn ein solcher Arzt unter Vorlage
eines Belegarztvertrages seine Zulassung beantragt, haben die Zulassungsgremien die an der belegärztlichen
Tätigkeit interessierten Ärzte, soweit diese im Planungsbereich bereits zugelassen sind, am Verfahren zu beteiligen (§
12 SGB X).
In dem Verfahren über die Zulassung eines externen Bewerbers, mit dem das Krankenhaus einen Belegarztvertrag
abgeschlossen hat, ist zu prüfen, ob der Krankenhausträger die Belegarztstelle korrekt ausgeschrieben hat, ob die im
Planungsbereich niedergelassenen Bewerber grundsätzlich für die Ausübung der belegärztlichen Tätigkeit in
Übereinstimmung mit den für den Krankenhausträger verbindlichen Festsetzungen des Krankenhausplanes geeignet
sind, ob sie die vom Krankenhausträger in Übereinstimmung mit den maßgeblichen gesetzlichen Vorschriften
gesetzten Bedingungen für die belegärztliche Tätigkeit akzeptieren und ob sie hinsichtlich ihres Leistungsangebotes,
der räumlichen Lage ihrer Praxis und ihrer Wohnung für die belegärztliche Tätigkeit prinzipiell in Frage kommen (vgl §
39 BMV-Ä, § 31 EKV-Ä). Diese Prüfung schränkt die Freiheit des Krankenhausträgers beim Abschluß eines
Belegarztvertrages nicht entscheidend ein. § 103 Abs 7 SGB V verlangt von ihm nicht, prinzipiell in jedem an der
belegärztlichen Tätigkeit interessierten, im gesperrten Planungsbereich niedergelassenen Arzt einen geeigneten
Vertragspartner zu sehen. Im Interesse der Vermeidung einer die Überversorgung noch verstärkenden Neuzulassung
eines externen Bewerbers wird dem Krankenhausträger aber zugemutet, sich ernsthaft um den Abschluß eines
Belegarztvertrages mit einem bereits niedergelassenen Arzt zu bemühen. Dem korrespondiert seine Verpflichtung,
gegenüber den Zulassungsgremien darzulegen, aus welchen Gründen ein Vertrag mit einem interessierten Bewerber
nicht zustande gekommen ist. Die Einhaltung dieser Vorgaben kann ein im Planungsbereich niedergelassener
Bewerber im Verfahren vor den Zulassungsgremien überprüfen lassen.
Die der Vorschrift des § 103 Abs 7 SGB V immanente Begünstigung der in einem gesperrten Planungsbereich
niedergelassenen Ärzte ist nicht das eigentliche Ziel des Gesetzes; es liegt vielmehr darin, die Ausübung der
belegärztlichen Tätigkeit zu fördern und gleichzeitig einen Anstieg der Überversorgung zu verhindern. Um dies
erreichen zu können, wird das Interesse der im Planungsbereich niedergelassenen Ärzte an der Ausübung auch einer
belegärztlichen Tätigkeit mobilisiert. Damit soll einerseits verhindert werden, daß jedes neue Angebot einer
belegärztlichen Tätigkeit zu einer weiteren Steigerung der Überversorgung führt, und andererseits, daß die
belegärztliche Tätigkeit als Durchgangsstation für die Erlangung einer Zulassung mißbraucht werden könnte (vgl
Ausschlußbegründung zu Art 1 Nr 27d des 2. GKV-NOG; BT-Drucks 13/7264 S 67).
Soweit den an der belegärztlichen Tätigkeit interessierten, im Planungsbereich bereits niedergelassenen Ärzten
Rechtspositionen eingeräumt sind, die ihre förmliche Beteiligung am Zulassungsverfahren gebieten, müssen sie nach
Art 19 Abs 4 Satz 1 Grundgesetz (GG) grundsätzlich auch befugt sein, diese Rechte im gerichtlichen Verfahren
durchzusetzen. Dies kann nach der derzeitigen Rechtslage nur im Verfahren der Anfechtung (§ 54 Abs 1 SGG) der
Entscheidung des Berufungsausschusses geschehen, einen externen Bewerber, mit dem das Krankenhaus einen
Belegarztvertrag abgeschlossen hat, zur vertragsärztlichen Versorgung zuzulassen. Zur Anfechtung befugt sind dabei
nur diejenigen Ärzte, die sich auf die Ausschreibung der belegärztlichen Tätigkeit hin beworben haben oder - wenn die
Ausschreibung nicht in der gebotenen Form erfolgt ist (vgl dazu Wagener, MedR 1998, 410) - sonst unmißverständlich
gegenüber dem Krankenhausträger ihr Interesse an der belegärztlichen Tätigkeit kundgetan haben. Weiterhin ist
Voraussetzung für eine Klagebefugnis, daß der niedergelassene Arzt geltend macht, die vom Krankenhaus
ausgeschriebene belegärztliche Tätigkeit ausüben zu können und nach seiner Beurteilung zu Unrecht beim Abschluß
eines Belegarztvertrages übergangen worden zu sein. Schließlich ist erforderlich, daß der Arzt, soweit er jedenfalls
vom Zulassungsausschuß korrekt zum Verfahren hinzugezogen worden ist, gegen eine für seine Interessenlage
negative Entscheidung des Zulassungsausschusses seinerseits den Berufungsausschuß angerufen hat. In der
Entscheidung des Zulassungsausschusses, den vom Krankenhausträger in Aussicht genommenen externen
Bewerber zuzulassen, liegt inzident die Zurückweisung der Rechtsbehauptung jedes am Verwaltungsverfahren
beteiligten niedergelassenen Arztes, der Belegarztvertrag hätte gemäß den Intentionen des § 103 Abs 7 SGB V mit
ihm abgeschlossen werden müssen. Wer eine solche Entscheidung des Zulassungsausschusses nicht mit dem dafür
vorgesehenen Rechtsbehelf (Anrufung des Berufungsausschusses nach § 96 Abs 4 SGB V) angreift, muß sie gegen
sich gelten lassen.
Mit der Anfechtungsklage können die bei dem Abschluß des Belegarztvertrages nicht zum Zuge gekommenen, im
Planungsbereich niedergelassenen Ärzte nicht die umfassende Nachprüfung der Entscheidung des
Berufungsausschusses erreichen. Sie können nur die Verletzung eigener, ihnen durch § 103 Abs 7 SGB V
eingeräumter Rechte geltend machen. Da diese nur bestehen, damit eine Steigerung der bestehenden Überversorgung
möglichst vermieden wird, können die niedergelassenen Vertragsärzte nur rügen, die Belegarztstelle sei nicht
ordnungsgemäß ausgeschrieben worden, sie seien nach ihrer Qualifikation, ihrer Schwerpunktsetzung und der
räumlichen Lage ihrer Praxis grundsätzlich geeignet und persönlich auch willens, unter den üblichen Bedingungen im
Krankenhaus belegärztlich tätig zu werden, und die Entscheidung des Krankenhausträgers, mit ihnen einen
Belegarztvertrag nicht abzuschließen, sei auch unter Beachtung der dem Krankenhausträger insoweit zukommenden
Auswahl- und Abschlußfreiheit im Hinblick auf den Vorrang der bereits niedergelassenen Ärzte nicht sachgerecht.
Die Möglichkeit der im Planungsbereich niedergelassenen Ärzte, unter den soeben beschriebenen Voraussetzungen
Sonderzulassungen für die belegärztliche Tätigkeit mit Widerspruch und Klage anzugreifen, beeinträchtigt den
Krankenhausträger auch unter dem Gesichtspunkt der aufschiebenden Wirkung dieser Rechtsbehelfe (§ 96 Abs 4
Satz 2 SGB V, § 97 Abs 1 Nr 4 SGG) nicht unzumutbar. Zum einen kann durch die zeitliche Gestaltung des
Ausschreibungs- und Zulassungsverfahrens in der Regel sichergestellt werden, daß zumindest die Entscheidung des
Berufungsausschusses bis zu dem Zeitpunkt ergangen ist, zu dem die belegärztliche Tätigkeit aufgenommen werden
soll. Im übrigen hat der Berufungsausschuß die Möglichkeit, die Vollziehung seiner Entscheidung im öffentlichen
Interesse anzuordnen (§ 97 Abs 4 SGB V).
Die Zubilligung der Anfechtungsbefugnis für die in § 103 Abs 7 SGB V angesprochenen Ärzte steht mit der bisherigen
Rechtsprechung des Senats in Konkurrenzschutzfällen, an der uneingeschränkt festgehalten wird (zuletzt Senatsurteil
vom 10. Mai 2000, BSG SozR 3-2500 § 101 Nr 4), in Einklang. In § 103 Abs 7 SGB V wird ein begrenzter und
jederzeit exakt bestimmbarer Kreis von Vertragsärzten, nämlich die im Planungsbereich niedergelassenen Ärzte einer
bestimmten Fachrichtung, dadurch begünstigt, daß ihnen gegenüber externen Bewerbern hinsichtlich der Ausübung
der belegärztlichen Tätigkeit ein Vorrang eingeräumt wird. Aus diesem Kreis steht eine Klagebefugnis wiederum nur
denjenigen zu, die sich nachhaltig um die ausgeschriebene belegärztliche Tätigkeit bemüht und eine für sie negative
Entscheidung des Zulassungsausschusses angefochten haben. Eine damit vergleichbare Gruppe von Ärzten wird
weder in den § 116 SGB V, § 31a der Zulassungsordnung für Vertragsärzte (Ärzte-ZV) noch in den Vorschriften über
die Sonderbedarfszulassung benannt. Das Gesetz kennt ansonsten eine dem § 103 Abs 7 SGB V entsprechende
Regelung, nach der die Zulassungsgremien vor einer Ermächtigung oder - in einem gesperrten Planungsbereich - einer
Sonderbedarfszulassung in einem förmlichen Verfahren bestimmten Ärzten Gelegenheit geben müßten, ein Angebot
zur Behebung der Versorgungsdefizite zu unterbreiten und sich zu dessen Umsetzung zu verpflichten, nicht.
Nach den aufgezeigten Maßstäben ist der Kläger klagebefugt. Er hat sein Interesse an der Ausübung der
belegärztlichen Tätigkeit angezeigt und sich um die Stelle eines Belegarztes beworben. Zwar hat er seine Bewerbung
zunächst zurückgezogen, was regelmäßig den Schluß auf ein fehlendes Interesse zuläßt. Die näheren Umstände des
Rückzugs und der Wiederaufnahme der Bewerbung - vom Kläger selbst als "Kündigung" der Rücknahme bezeichnet -
lassen indessen erkennen, daß er grundsätzlich an der belegärztlichen Tätigkeit interessiert war und ist, zugleich aber
mit den Anforderungen des Fachkrankenhauses nicht einverstanden ist. Daraus erklärt sich sein scheinbar
widersprüchliches Verhalten, das der Beklagte zutreffend gewürdigt hat, indem er den Kläger am Verfahren beteiligt
hat. Dieser hat im Klage- und Berufungsverfahren die Verletzung der ihm nach § 103 Abs 7 SGB V eingeräumten
Rechte substantiiert gerügt.
Die Klage ist jedoch nicht begründet. Die vom Beklagten bestätigte Zulassung des Beigeladenen zu 1. auf der
Grundlage des § 103 Abs 7 SGB V ist - soweit der Kläger dies zur gerichtlichen Nachprüfung stellen kann - nicht
rechtswidrig und verletzt dessen Rechte nicht (§ 54 Abs 2 SGG).
Die tatsächlichen Feststellungen des Berufungsgerichts, die für den Senat mangels ausreichend substantiierter
Verfahrensrügen des Klägers bindend sind (§ 163 SGG), tragen die Entscheidung, daß der Beigeladene zu 1. auf der
Grundlage des § 103 Abs 7 SGB V zu Recht zugelassen worden ist.
Das zu 11. beigeladene Fachkrankenhaus hat zunächst der Vorgabe des § 103 Abs 7 SGB V, in einem gesperrten
Planungsbereich das Angebot einer belegärztlichen Tätigkeit auszuschreiben, entsprochen. Daß die Ausschreibung
erst auf Hinweis des Zulassungsausschusses erfolgt ist, nachdem schon Verhandlungen mit einzelnen Bewerbern
geführt worden waren, ändert nichts daran, daß dem Ausschreibungserfordernis Genüge getan worden ist. Alle
Bewerber um den Abschluß eines Belegarztvertrages haben nach der Ausschreibung im Deutschen Ärzteblatt
Gelegenheit gehabt, mit dem Krankenhausträger über den Abschluß eines Belegarztvertrages zu verhandeln. Mehr
fordert das Gesetz nicht.
103 Abs 7 SGB V verlangt darüber hinaus nicht nur formell die Ausschreibung von Belegarztverträgen, sondern setzt
selbstverständlich voraus, daß tatsächlich eine belegärztliche Tätigkeit iS des § 121 Abs 2 SGB V am Krankenhaus
ausgeübt werden soll. Das schließt es aus, eine Zulassung in Situationen zu erteilen, in denen das Unterlaufen von
Zulassungsbeschränkungen der eigentliche Beweggrund für den Abschluß eines Belegarztvertrages ist, die
belegärztliche Tätigkeit also nur pro forma ausgeübt und faktisch völlig gegenüber der Tätigkeit in der
niedergelassenen Praxis in den Hintergrund treten soll. Der Sachverhalt bietet keinen Anlaß zur genauen Festlegung
des notwendigen Umfangs der belegärztlichen Tätigkeit; denn im Krankenhausplan sind 10 orthopädische Belegbetten
für das zu 11. beigeladene Fachkrankenhaus vorgesehen. Das entspricht den langjährigen Durchschnittszahlen für die
belegärztliche Tätigkeit (vgl Ratajczak in: Das Belegarztsystem, Hrsg: Arbeitsgemeinschaft Rechtsanwälte im
Medizinrecht, 1994, S 18/19). Von den Ende 1997 belegärztlich tätigen 5.958 Ärzten hatten 4.253 bis zu 10 Betten zur
Verfügung, 1.298 hatten zwischen 10 und 20 Betten zur Verfügung und 407 Ärzten standen mehr als 20 Betten zur
Verfügung, wobei hier insbesondere Gynäkologen betroffen waren (Grunddaten zur vertragsärztlichen Versorgung in
der Bundesrepublik Deutschland, Hrsg: Kassenärztliche Bundesvereinigung, 1998, A 32). Daraus kann nicht
abgeleitet werden, daß die Zahl von 10 Belegbetten eine absolute Untergrenze in dem Sinne darstellt, daß dann, wenn
ein Arzt weniger als 10 Belegbetten zur Verfügung hat, von einer ernstlich gewollten Ausübung der belegärztlichen
Tätigkeit niemals die Rede sein kann. Dennoch bietet diese Zahl einen Anhaltspunkt in der Weise, daß jedenfalls bei
10 verfügbaren Belegbetten für einen einzelnen Arzt an der Ausübung der belegärztlichen Tätigkeit iS des § 121 Abs 2
SGB V nicht zu zweifeln ist.
Nicht zu prüfen ist im Rahmen der gerichtlichen Kontrolle von Zulassungsentscheidungen nach § 103 Abs 7 SGB V,
ob die Entscheidung des Krankenhausträgers, eine Abteilung belegärztlich zu führen, mit dem Krankenhausrecht des
jeweiligen Landes übereinstimmt und ob der Krankenhausträger möglicherweise aus bestimmten, anfechtbaren
Motiven gegenüber der Planungsbehörde darauf hingewirkt hat, bisher hauptamtlich geführte Abteilungen nunmehr
belegärztlich führen zu dürfen. Diese Entscheidung betrifft die Rechtssphäre der im Planungsbereich
niedergelassenen Vertragsärzte nicht, nicht einmal mittelbar, so daß insoweit ihre rechtlich geschützten Positionen
nicht verletzt sein können.
Die vom Krankenhausträger in Aussicht genommene belegärztliche Tätigkeit muß weiterhin mit den gesetzlichen
Vorgaben für die belegärztliche Tätigkeit in Übereinstimmung stehen. In diesem Zusammenhang ist in erster Linie §
121 Abs 2 SGB V betroffen, wonach Belegärzte niedergelassene Ärzte sind, die im Krankenhaus tätig werden, ohne
beim Krankenhausträger angestellt zu sein. Dieser Vorschrift korrespondiert § 39 Abs 2 BMV-Ä, § 31 Abs 2 EKV-Ä.
Danach darf die stationäre Tätigkeit des Vertragsarztes nicht das Schwergewicht der Gesamttätigkeit des
Vertragsarztes bilden; er muß im erforderlichen Maß für die ambulante Versorgung der Versicherten zur Verfügung
stehen. Formell ist diese Vorschrift im Verfahren nach § 40 BMV-Ä, § 32 EKV-Ä zu beachten, in dem die KÄV über
die Anerkennung als Belegarzt entscheidet. Ihrem sachlichen Gehalt nach spielt sie jedoch auch bei den
Sonderzulassungen nach § 103 Abs 7 SGB V eine Rolle. Das "Angebot zum Abschluß von Belegarztverträgen" iS
dieser Vorschrift ist nicht gegeben, wenn das Krankenhaus tatsächlich unter der Bezeichnung "Belegarzt" einen Arzt
zur nahezu ausschließlichen Tätigkeit am Krankenhaus verpflichten will. Dasselbe gilt grundsätzlich, wenn das
Krankenhaus vom Belegarzt verlangt, seine ambulante Tätigkeit in den Räumen des Krankenhauses auszuüben.
Unabhängig davon, ob dies generell mit den Grundsätzen der Rechtsprechung des Senats zu § 20 Abs 2 der
Zulassungsverordnung für Vertragsärzte - Ärzte-ZV - (BSGE 76, 59 ff = SozR 3-5500 § 20 Nr 1; BSGE 81, 143 =
SozR 3-2500 § 95 Nr 16) vereinbar wäre, könnte in einem solchen Fall in der Regel keine Sonderzulassung nach §
103 Abs 7 SGB V erteilt werden. Diese Vorschrift geht vom Vorrang der im Planungsbereich niedergelassenen Ärzte
für die Ausübung der belegärztlichen Tätigkeit aus und kann nur umgesetzt werden, wenn diese Ärzte ihre Praxis
fortführen und zusätzlich belegärztlich tätig werden können. Wenn der Krankenhausträger stets verlangen könnte, daß
der Belegarzt seine Praxis in das Krankenhaus verlegt, dürfte in der Regel kein im Planungsbereich tätiger
Vertragsarzt für die in weitgehender Abhängigkeit vom Krankenhausträger auszuübende vertragsärztliche Tätigkeit
unter Einschluß der stationären Behandlungen zu gewinnen sein. Die Nachrangigkeit der Zulassung eines externen
Bewerbers würde weitgehend leerlaufen. Die Handlungsfreiheit des Krankenhausträgers wird durch diese Vorgaben
nicht unzumutbar eingeschränkt; denn die Entscheidung für die Führung einer Krankenhausabteilung durch Belegärzte
zwingt den Krankenhausträger, sich im Rahmen der vorgegebenen Grundsätze der belegärztlichen Tätigkeit zu halten,
und gestattet ihm nicht, einen Arzt für eine nahezu ausschließliche Tätigkeit im und am Krankenhaus zu verpflichten,
ohne mit ihm ein Beschäftigungsverhältnis einzugehen (zur Problematik vgl auch Dahm, MedR 2000, 552).
Schließlich muß der Krankenhausträger mit den im Planungsbereich niedergelassenen Vertragsärzten in einer Form
verhandeln, die erkennen läßt, daß die Möglichkeiten einer Einigung ernsthaft ausgelotet und nicht nur
Scheinverhandlungen geführt werden, um den Weg für eine Zulassung nach § 103 Abs 7 SGB V freizumachen.
Unerläßliche Voraussetzung für ernsthafte Verhandlungen ist ein transparentes, allen Bewerbern gegenüber gleiches
Anforderungsprofil der konkreten belegärztlichen Tätigkeit in qualitativer wie in quantitativer Hinsicht sowie die Angabe
von Kriterien für die Auswahlentscheidung. Selbst wenn der Krankenhausträger von vornherein einen bestimmten
externen Bewerber favorisiert, ist er gehalten, mit den interessierten, im Planungsbereich niedergelassenen Ärzten die
Chancen einer Zusammenarbeit zu prüfen und deren Argumente für ihre Eignung in seine Entscheidungserwägungen
nachvollziehbar einzubeziehen.
Diesen bei der Anwendung des § 103 Abs 7 SGB V zu beachtenden Kriterien genügt die angefochtene Entscheidung
des Beklagten noch. Bedenken ergeben sich insoweit, als der zu 11. beigeladene Krankenhausträger nach dem Inhalt
der vom LSG zum Gegenstand des Verfahrens gemachten Verwaltungsakten bei den Verhandlungen mit den
verschiedenen an der belegärztlichen Tätigkeit interessierten Ärzten Anforderungen an den zeitlichen Umfang der
belegärztlichen Tätigkeit, an die Präsenz des Belegarztes im Krankenhaus und an die Verzahnung von stationärer und
ambulanter Behandlungstätigkeit gestellt haben dürfte, die mit der Vorrangregelung in § 39 Abs 2 Satz 1 BVM-Ä, § 31
Abs 2 Satz 1 EKV-Ä kollidieren können. Auch der Umstand, daß der vom Krankenhausträger ausgewählte
Beigeladene zu 1. als externer Bewerber von dem schon in den Verhandlungen seitens des Krankenhauses
angesprochenen "Angebot" Gebrauch gemacht hat, seine Praxis in den dafür geeigneten Räumen des Krankenhauses
einzurichten, spricht dafür, daß die Aussichten der in N. in bereits lange bestehenden und nicht zu verlegenden
Praxen tätigen Vertragsärzte, vom Krankenhausträger für die belegärztliche Tätigkeit ausgewählt zu werden, von
vornherein nur minimal gewesen sein dürften. Im Hinblick auf den spezifischen Versorgungsauftrag des
Fachkrankenhauses und dessen ganz besondere Situation führt das jedoch nicht zur Rechtswidrigkeit der
Entscheidung des Beklagten.
Das zu 11. beigeladene Fachkrankenhaus hat im Zusammenwirken mit dem Rehabilitationszentrum sowie der S. -H. -
Schule in N. einen speziellen Versorgungsauftrag im Rahmen der Rehabilitation von Kindern, Jugendlichen und
Erwachsenen mit Schäden am Nervensystem. Diesem Umstand ist im Hinblick auf die ambulante vertragsärztliche
Versorgung in der Vergangenheit durch die Ermächtigung von am Krankenhaus bzw am Berufsförderungswerk
angestellten Ärzten Rechnung getragen worden. Bei den Rehabilitanden im Berufsförderungswerk sowie den Schülern
der S. -H. -Schule handelt es sich möglicherweise - Feststellungen des LSG dazu liegen nicht vor - um einen
begrenzten Personenkreis iS des § 31 Abs 1 Buchst b Ärzte-ZV. Nach dieser Vorschrift können die
Zulassungausschüsse über den Kreis der zugelassenen Ärzte hinaus weitere Ärzte, insbesondere in Krankenhäusern
und Einrichtungen der beruflichen Rehabilitation, zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung ermächtigen,
soweit dies notwendig ist, um einen begrenzten Personenkreis zu versorgen, so zB Rehabilitanden in Einrichtungen
der beruflichen Rehabilitation oder Beschäftigte eines abgelegenen oder vorübergehenden Betriebes.
Der Krankenhausträger hat im Verwaltungsverfahren nachdrücklich geschildert, wie notwendig (auch) die
orthopädische Versorgung der Rehabilitanden und Schüler unmittelbar im Komplex von Krankenhaus,
Berufsförderungswerk und S. -H. -Schule ist. Aufgrund des großen Ausmaßes der gesundheitlichen
Beeinträchtigungen sei bei zahlreichen Behinderten jeder Besuch eines Arztes außerhalb des Zentrums mit
erheblichem zeitlichem, personellem und finanziellem Aufwand verbunden, weil vielfach ein Spezialtransport und eine
fachkundige Begleitung notwendig sei. Dieser Situation könne dadurch Rechnung getragen werden, daß die
Rehabilitanden und Schüler auch ambulant im Rahmen des Zentrums betreut werden könnten. Wenn der
Krankenhausträger zu diesem Zweck einem Arzt, mit dem er einen Belegarztvertrag abschließen will, anbietet, die
Praxis in den Räumen der Ambulanz des Krankenhauses zu führen, so daß eine Ermächtigung nach § 31 Abs 1
Buchst b Ärzte-ZV nicht erforderlich wird, verletzt das jedenfalls nicht die Rechte der im Planungsbereich
niedergelassenen und an der Ausübung der belegärztlichen Tätigkeit interessierten Ärzte. Es besteht jedoch Anlaß
darauf hinzuweisen, daß die vorstehenden Ausführungen nur in der besonderen Situation des hier zu beurteilenden
Komplexes aus Krankenhaus, Rehabilitationszentrum und Behindertenschule gelten, wie sie vom LSG festgestellt
worden ist. Grundsätzlich kann - wie dargestellt - eine Zulassung nach § 103 Abs 7 SGB V nicht erteilt werden, wenn
das Krankenhaus den Belegarzt auch in seiner Funktion als niedergelassener Vertragsarzt an sich binden will,
unabhängig davon, ob in diesen Fällen schon die Grundsätze des § 20 Abs 2 Ärzte-ZV, wie sie in der Rechtsprechung
des Senats ausgeprägt worden sind, einer Zulassung entgegenstünden.
Nach den Feststellungen des LSG hat der Beklagte zu Recht angenommen, daß das Fachkrankenhaus aus
nachvollziehbaren Gründen den Beigeladenen zu 1. beim Abschluß des Belegarztvertrages dem Kläger vorgezogen
hat. Nach den Festsetzungen im Krankenhausbedarfsplan hat es auch hinsichtlich der Fachrichtung der Orthopädie
einen ganz speziellen, insbesondere neuropädiatrischen Versorgungsauftrag. Der Schwerpunkt der Behandlung soll
bei Folgeerkrankungen auf orthopädischem Fachgebiet bei Schäden des zentralen Nervensystems liegen. Diese
spezielle Ausrichtung der orthopädischen Tätigkeit deckt der Kläger auch nach seinem eigenen Vorbringen nicht ab.
Da er zudem keinen Tätigkeitsschwerpunkt im Bereich der rehabilitativen Medizin aufweist, darauf aber die
Behandlung im Fachkrankenhaus im Hinblick auf die Vernetzung mit dem Berufsförderungswerk und der S. -H. -
Schule ausgerichtet ist, hat das Krankenhaus zu Recht davon ausgehen dürfen, daß die von ihm anzubietende
stationäre orthopädische Tätigkeit von ihrem Profil her durch den Beigeladenen zu 1. besser als durch den Kläger
ausgeführt werden könnte.
Soweit die Revision auf die gravierenden Umsatzeinbußen in der Praxis des Klägers hinweist und den dafür
maßgeblichen deutlichen Rückgang der Fallzahlen in einen ursächlichen Zusammenhang mit der Zulassung des
Beigeladenen zu 1. bringt, rechtfertigt das keine andere Beurteilung. Unter wirtschaftlichen Gesichtspunkten ist der
Kläger dadurch begünstigt, daß in seinem Planungsbereich Zulassungsbeschränkungen angeordnet sind. Damit ist er
faktisch weitgehend vor Konkurrenz durch neu zugelassene Ärzte geschützt, obwohl die Vorschriften über
Zulassungsbeschränkungen bei Überversorgung - wie bereits dargestellt - gerade nicht den Schutz der
wirtschaftlichen Interessen der bereits zugelassenen Ärzte dienen (BSG SozR 3-2500 § 101 Nr 4 S 23). Der Kläger
hat danach weder eine rechtliche Handhabe noch tatsächliche Möglichkeiten zu verhindern, daß die Zahl seiner
Patienten infolge der Zulassung weiterer Ärzte sinkt. Rechtlich geschützt ist lediglich seine Chance, einen fairen
Zugang zu einer Erweiterung seines Behandlungsspektrums auf die stationäre Versorgung von Patienten im Status
eines Belegarztes zu erhalten. Wenn er im Wettbewerb um die Belegarztstelle in rechtlich nicht zu beanstandender
Weise einem Konkurrenten unterlegen ist, muß er die mit der Aufnahme der ambulanten vertragsärztlichen Tätigkeit
dieses Arztes für ihn potentiell verbundenen Umsatzeinbußen hinnehmen, selbst wenn diese so gravierend sind, daß
die Existenz der Praxis in Frage steht. § 103 Abs 7 SGB V bietet ebensowenig wie andere Vorschriften des
Vertragsarztrechts einen Schutz vor den Folgen des Rückgangs der Zahl der Patienten, die eine Praxis aufsuchen.
Nach alledem ist die Entscheidung des Fachkrankenhauses, den Belegarztvertrag nicht mit dem Kläger
abzuschließen, nach den hier zu beachtenden Prüfungsmaßstäben unter Respektierung der Verantwortung des
Krankenhauses für die Ausrichtung seines Behandlungsangebotes in der vorliegenden besonderen Situation nicht zu
beanstanden. Der Beklagte hat demgemäß zu Recht den Beigeladenen zu 1., mit dem das Fachkrankenhaus einen
Belegarztvertrag abgeschlossen hat, zur vertragsärztlichen Tätigkeit zugelassen. Ob insoweit die Anforderungen des
§ 20 Abs 2 Ärzte-ZV hinreichend beachtet worden sind, kann auf sich beruhen, weil dies die Rechtssphäre des
Klägers nicht betrifft.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG. Sie trägt dem Umstand Rechnung, daß die Entscheidung des
beklagten Berufungsausschusses ursprünglich in vier instanzgerichtlichen Verfahren und nunmehr in drei
Revisionsverfahren zwischen jeweils denselben Beteiligten Streitgegenstand (gewesen) ist.