Urteil des BSG vom 16.12.2009
BSG: aufwand, neubewertung, aufwertung, kieferorthopädie, versorgung, krankenversicherung, zahl, berufsausübung, vergleich, presse
BUNDESSOZIALGERICHT Urteil vom 16.12.2009, B 6 KA 9/09 R
Parallelentscheidung zu dem BSG-Urteil vom 16.12.2009 - B 6 KA 10/09 R.
Tatbestand
1 Im Streit steht eine Honorarabsenkung aufgrund der sog Punktwertdegression im Jahr 2006.
2 Der Kläger nimmt als Fachzahnarzt für Kieferorthopädie an der vertragszahnärztlichen
Versorgung in Sachsen teil. Mit Degressionsbescheid vom 28.3.2007 stellte die beklagte
Kassenzahnärztliche Vereinigung (KZÄV) eine für den Kläger - unter Berücksichtigung des
angestellten Zahnarztes mit dem Faktor 0,7 - in den Quartalen I/2006 bis IV/2006
maßgebliche degressionsfreie Gesamtpunktmenge von 476.000 Punkten und eine
Überschreitung dieser Grenze um 52.391 Punkte fest; hieraus ergab sich eine
Honorarabsenkung von 6.116,10 Euro. Das Gesamthonorar des Klägers nach Abzug von
Richtigstellungen, Verwaltungskosten, Sicherungseinbehalten und Degression betrug im
Jahre 2006 nach den Feststellungen des Sozialgerichts (SG) - umgerechnet auf 1,7
Kieferorthopäden - 224.956 Euro.
3 Widerspruch und Klage sind erfolglos geblieben. Das SG hat ausgeführt, die durch die
Neufassung des § 85 Abs 4b Satz 1 Halbsatz 2 SGB V zum 1.1.2004 eingeführten
Differenzierungen der degressionsfreien Gesamtpunktmenge und der Degressionsgrenzwerte
zwischen Vertragszahnärzten und Kieferorthopäden seien verfassungsgemäß. Der
Gesetzgeber habe die Degressionsgrenzwerte bei Kieferorthopäden zum 1.1.2004 absenken
dürfen, weil durch die gleichzeitige Umstrukturierung des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs
für zahnärztliche Leistungen (Bema-Z) die Punktzahlen für kieferorthopädische Leistungen
herabgesetzt worden seien; dies habe er lediglich nachvollzogen. Die geltend gemachten
erheblichen Auswirkungen einer Doppelbelastung seien bei einem Kürzungsbetrag in Höhe
von 6.116,10 Euro (1,16 % des Honorars) nicht zu erkennen. Auch ein Verstoß gegen Art 3
Abs 1 GG liege nicht vor, denn Kieferorthopäden beschränkten sich typischerweise auf den
Leistungsbereich, dessen Punktzahlbewertungen durch die Neufassung des Bema-Z um etwa
20 % abgesenkt worden seien (Urteil vom 18.2.2009).
4 Mit seiner Revision rügt der Kläger die Verletzung von Bundesrecht. § 85 Abs 4b Satz 1
Halbsatz 2 SGB V sei wegen eines Verstoßes gegen Art 12 GG und Art 3 GG
verfassungswidrig. Die ursprünglich rechtmäßige Intention des Gesetzgebers, die
umsatzstärksten Praxen mit degressiven Punktwertabsenkungen zu belasten, werde durch
die Neuregelung verkehrt. Die Neurelationierung des Bema-Z zum 1.1.2004 sei kostenneutral
erfolgt, dh der Abwertung der kieferorthopädischen Leistungen stehe eine Aufwertung der
übrigen zahnärztlichen Leistungen gegenüber. Durch die Absenkung der
Degressionsgrenzwerte allein für Kieferorthopäden würden diese doppelt belastet, da sie
nicht nur geringere Bewertungen ihrer Leistungen erhielten, sondern auch bei Überschreitung
der abgesenkten Degressionsgrenzwerte zusätzliche Honorarminderungen hinnehmen
müssten. Die Veränderungen des Bema-Z hätten nur dergestalt auf die
Degressionsgrenzwerte übertragen werden dürfen, dass die Absenkung der
Leistungsbewertungen für kieferorthopädische Leistungen zu einer Erhöhung der für die
Degressionsberechnung maßgeblichen Grenzwerte habe führen müssen; umgekehrt wäre es
folgerichtig gewesen, die Grenzwerte für die übrigen Vertragszahnärzte abzusenken, da sie
durch die Aufwertung der konservierend-chirurgischen Leistungen bei gleich bleibendem
Behandlungsumfang einen höheren Honorarumsatz erwirtschaften könnten. Werde davon
ausgegangen, dass im Hinblick auf den zeitlichen Aufwand kieferorthopädische und sonstige
zahnärztliche Leistungen nach der Neurelationierung gleichwertig im Bema-Z abgebildet
seien, bleibe kein Raum dafür, bei Kieferorthopäden bereits zu einem früheren Zeitpunkt als
bei den übrigen Zahnärzten einen Qualitätsverlust oder eine übermäßige Ausdehnung der
vertragszahnärztlichen Tätigkeit anzunehmen.
5 Die Absenkung der Degressionsgrenzwerte verstoße auch gegen den allgemeinen
Gleichheitssatz des Art 3 Abs 1 GG. Nach der Neubewertung des Bema-Z müsse von einer
gleichgewichtigen Leistungsbewertung ausgegangen werden; Zahnärzte und
Kieferorthopäden hätten für dieselbe Gesamtpunktzahl den gleichen Aufwand betrieben.
Dann gebe es aber keinen Anlass für die Annahme, dass der Kieferorthopäde bereits bei
einem Aufwand von 80 % des vom Allgemeinarzt zu betreibenden Aufwandes seine
vertragszahnärztliche Tätigkeit übermäßig und zu Lasten der Qualität seiner Arbeit ausdehne,
und ihn daher der Degression zu unterwerfen. Gegen das Gleichbehandlungsgebot werde
auch dadurch verstoßen, dass die Differenzierung nicht bei der Art der erbrachten Leistung
ansetze, sondern am Zulassungsstatus des Vertragszahnarztes. Hierdurch werde willkürlich
zwischen (reinen) Kieferorthopäden und (überwiegend) kieferorthopädisch tätigen
Vertragszahnärzten differenziert, für welche weiterhin die bisherigen Degressionsgrenzwerte
in unveränderter Höhe maßgeblich seien.
6 Der Kläger beantragt,
das Urteil des Sozialgerichts Dresden vom 18.2.2009 sowie den Bescheid der Beklagten vom
28.3.2007 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 11.7.2007 aufzuheben und die
Beklagte zu verurteilen, dem Honorarkonto des Klägers den Kürzungsbetrag in Höhe von
6.116,10 Euro gutzuschreiben.
7 Die Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.
8 Sie hält die angefochtene Entscheidung für zutreffend. Der Gesetzgeber habe sich bei der
Absenkung der Degressionsgrenzwerte für Kieferorthopäden im Rahmen des ihm
zustehenden Gestaltungsspielraums gehalten. Auch unter Zugrundelegung der reduzierten
Punktzahlen verbleibe für die Leistungen in der höchsten Degressionsstufe immerhin noch
ein, wenn auch reduzierter, Einnahmeüberschuss.
Entscheidungsgründe
9 Die Revision des Klägers ist nicht begründet. Die Beklagte hat zu Recht das Honorar des
Klägers aus vertragszahnärztlicher Tätigkeit unter Berücksichtigung der ab dem 1.1.2004
geltenden Degressionsgrenzen berechnet. Das SG hat das Begehren des Klägers, für 2006
höheres Honorar unter Zugrundelegung der für Allgemeinzahnärzte geltenden höheren
degressionsfreien Punktmenge zu erhalten, zu Recht zurückgewiesen.
10 Die Beteiligten stellen nicht in Frage, dass die Beklagte die Auswirkungen der
Punktwertdegression im Jahr 2006 richtig berechnet und § 85 Abs 4b Satz 1 SGB V in der
hier maßgeblichen Fassung korrekt angewandt hat. Diese Vorschrift ist entgegen der
Auffassung des Klägers verfassungskonform; für eine Vorlage an das
Bundesverfassungsgericht (BVerfG) nach Art 100 Abs 1 GG besteht daher kein Anlass.
11 1. Das Bundessozialgericht (BSG) und das BVerfG haben bereits wiederholt entschieden,
dass die Degressionsregelungen des § 85 Abs 4b ff SGB V mit Art 12 Abs 1 GG und Art 3
Abs 1 GG sowie mit dem Rechtsstaatsprinzip vereinbar sind (grundlegend BSGE 80, 223 =
SozR 3-2500 § 85 Nr 22 sowie dazu BVerfG NVwZ-RR 2002, 802; zuletzt BSG
SozR 4-2500 § 85 Nr 27 RdNr 11 sowie BSG, Beschluss vom 29.11.2006 - B 6 KA 47/06 B -
juris RdNr 7). Wie in diesen Entscheidungen ausgeführt ist, ist die mit den
Degressionsregelungen verbundene Begrenzung der vertragszahnärztlichen Vergütung
rechtmäßig, weil sie wichtigen Gemeinwohlbelangen dient. Ihr Ziel ist es vor allem,
Einsparungen bei den Krankenkassen zu erreichen und die finanzielle Stabilität der
gesetzlichen Krankenversicherung zu sichern. Die Bestimmungen sollen zusätzlich
Fehlentwicklungen bei der Qualität der zahnärztlichen Versorgung entgegensteuern, indem
Zahnärzten mit umsatzstarken Praxen ein Anreiz gegeben wird, Patienten an andere, die
Punktmengengrenzen nicht erreichende Zahnärzte abzugeben und so der Gefahr von
Qualitätsdefiziten infolge übermäßiger Leistungserbringung entgegenzuwirken. Der Senat
hat ferner darauf hingewiesen, dass große Umsätze im Allgemeinen
Rationalisierungsmöglichkeiten und Kostenvorteile ergeben. Die Betriebskosten entwickeln
sich bei größeren Leistungsmengen degressiv, da die Mitarbeiter und die Geräte produktiver
eingesetzt werden können. Der Senat hat im Rahmen der Gesamtabwägung dargelegt, dass
bei Prüfung der Verfassungsmäßigkeit solcher Regelungen eine generalisierende
Betrachtung von deren Auswirkungen auf den betroffenen Berufszweig insgesamt zugrunde
zu legen ist (BSGE 80, 223, 229 f = SozR 3-2500 § 85 Nr 22 S 140 und BSG MedR 2000, 49,
50). Das BVerfG hat ausdrücklich ausgesprochen, dass die eine Punktwertdegression
rechtfertigenden Zwecke, die Qualität vertragszahnärztlicher Leistungen zu verbessern und
die Beitragssatzstabilität und damit die Funktionsfähigkeit der gesetzlichen
Krankenversicherung zu erhalten, ausreichend gewichtige Gründe des Gemeinwohls sind
(BVerfG NVwZ-RR 2002, 802). Die Bewertung als verfassungsgemäß gilt auch
für die Neuregelungen ab dem 1.1.1999 (BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 27 RdNr 12 unter
Hinweis auf BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 2 RdNr 10 f).
12 2. Auch die heute geltende Fassung des § 85 Abs 4b Satz 1 SGB V, die dieser durch das
Gesetz zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-
Modernisierungsgesetz - GMG vom 14.11.2003, BGBl I 2190) erhalten hat, ist
verfassungsgemäß, wie der Senat bereits mit Urteil vom 29.11.2006 (SozR 4-2500 § 85 Nr
27 RdNr 13, 14, 25) festgestellt hat. Daran ist auch unter Berücksichtigung der
Argumentation des Klägers festzuhalten.
13 a) Mit der Neuregelung durch das GMG hat der Gesetzgeber bei der - bis dahin für alle
Vertragszahnärzte einheitlichen - degressionsfreien Gesamtpunktmenge und den
Degressionsstufen erstmals Differenzierungen eingeführt, nämlich zwischen
Vertragszahnärzten und Kieferorthopäden unterschieden. Für Vertragszahnärzte blieben die
degressionsfreie Gesamtpunktmenge und die Degressionsstufen noch bis Ende 2004 bei
350.000/450.000/550.000 Punkten je Kalenderjahr; für Kieferorthopäden wurden sie
indessen ab Beginn des Jahres 2004 auf 280.000/360.000/440.000 Punkte abgesenkt (so
der angefügte zweite Halbsatz des § 85 Abs 4b Satz 1 SGB V) . Die Absenkung der
degressionsfreien Punktmenge zum 1.1.2004 für die Kieferorthopäden war abgestimmt auf
die gleichzeitige Umstrukturierung des Bema-Z, durch die die Punktzahlen für Zahnersatz-
und kieferorthopädische Leistungen herabgesetzt und diejenigen für konservierend-
chirurgische Leistungen angehoben wurden (Begründung zum Gesetzentwurf der Fraktionen
der SPD, CDU/CSU, und BÜNDNIS 90/DIE GRÜNEN zum GMG, BT-Drucks 15/1525 S 102
"Zu Buchstabe j", vgl dazu § 87 Abs 2d - jetzt 2h - SGB V).
14 Der Gesetzgeber hat im GMG weiterhin zum 1.1.2005 eine Senkung auch für die "sonstigen"
Vertragszahnärzte (die nicht als Kieferorthopäden zugelassen sind) festgelegt, und zwar von
350.000/450.000/550.000 auf 262.500/337.500/412.500 Punkte je Kalenderjahr. Dadurch
lagen zunächst im Jahr 2004 die degressionsfreie Gesamtpunktmenge und die
Degressionsstufen für Vertragszahnärzte höher als für Kieferorthopäden, ab dem Jahr 2005
dagegen für Vertragszahnärzte niedriger als für Kieferorthopäden. Die Absenkung zum
1.1.2005 für alle sonstigen Vertragszahnärzte beruhte auf der Umstellung beim Zahnersatz
auf befundbezogene Festzuschüsse (BT-Drucks aaO S 153 "Zu Nummer 7" "Zu Buchstabe
c"). Diese bewirkte, dass die Zahnersatzleistungen nunmehr außerhalb der
Gesamtvergütungen honoriert werden und nicht mehr in die Punktmengenberechnungen für
die Degression eingehen (sog Festzuschusssystem, § 87 Abs 1a iVm §§ 55 f SGB V, vgl
dazu BT-Drucks 15/2710 S 42), sodass sich, bezogen auf die Degressionsregelungen,
Vorteile für alle diejenigen ergaben, die Zahnersatzleistungen erbringen.
15 b) Die zum 1.1.2004 eingeführte Differenzierung der für die Degressionsregelung
maßgeblichen Werte in solche für Kieferorthopäden und solche für die übrigen Zahnärzte
verstößt nicht gegen Art 12 Abs 1 GG. Bei den Regelungen des § 85 Abs 4b ff SGB V
handelt es sich um verfassungsgemäße Beschränkungen der Berufsausübung im Sinne von
Art 12 Abs 1 Satz 2 GG. Dies ergibt sich für die bis zum 31.12.2003 geltende Fassung des §
85 Abs 4b SGB V bereits aus der bisherigen Rechtsprechung des BVerfG und des BSG, wie
oben ausgeführt worden ist. Aber auch die Gesetzesänderung zum 1.1.2004 mit der
Sonderregelung für die Kieferorthopäden hält sich im Rahmen verfassungsgemäßer
Beschränkungen der Berufsausübung im Sinne von Art 12 Abs 1 Satz 2 GG (s schon BSG
SozR 4-2500 § 85 Nr 27 RdNr 25) . Die Absenkung der für Kieferorthopäden geltenden
Degressionsstufen stellt eine (naheliegende) Konsequenz aus der zeitgleichen
Herabsetzung der punktzahlmäßigen Bewertung kieferorthopädischer Leistungen im Bema-
Z durch den Bewertungsausschuss dar, deren Rechtmäßigkeit von den Beteiligten nicht in
Frage gestellt worden ist.
16 aa) Der Bewertungsausschuss hatte vom Gesetzgeber durch § 87 Abs 2d - jetzt Abs 2h -
Satz 2 SGB V in der Fassung des GKV-Gesundheitsreformgesetzes 2000 (GKV-GRG 2000)
den Auftrag erhalten, die im Bema-Z enthaltenen Leistungen neu zu bewerten. Grund hierfür
war, dass der zahnärztliche Bewertungsmaßstab in wesentlichen Teilen nach wie vor auf der
Vereinbarung der Selbstverwaltungspartner aus dem Jahre 1962 basierte, so dass eine
Anpassung an neue wissenschaftliche Gegebenheiten und an den allgemeinen
zahnmedizinischen Fortschritt, insbesondere eine stärkere Orientierung hin zu präventiven
und zahnerhaltenden Maßnahmen, notwendig erschien (Begründung zum Gesetzentwurf der
Fraktionen SPD und BÜNDNIS 90/DIE GRÜNEN zum GKV-GRG 2000, BT-Drucks 14/1245
S 73 zu § 87 Abs 2d SGB V). Möglichkeiten zur Neubewertung sah der Gesetzgeber
insbesondere darin, Füllungsleistungen aufzuwerten und neue präventive Maßnahmen
einzuführen, sowie den Bema-Z zu Lasten von prothetischen Leistungspositionen, für die
das Indikationsspektrum begrenzt werden sollte, sowie zu Lasten des nach bisherigen
Zeitmessstudien deutlich überbewerteten kieferorthopädischen Bereichs umzustrukturieren
(vgl Begründung zum Gesetzentwurf zum GKV-GRG 2000, BT-Drucks 14/1245 S 73 zu § 87
Abs 2d SGB V; zur Überbewertung kieferorthopädischer Leistungen s schon BSGE 78, 185,
187 = SozR 3-2500 § 85 Nr 13 S 86 mwN). Bei der Neubewertung der Leistungen hatte der
Bewertungsausschuss insbesondere die erforderliche Arbeitszeit als maßgebliches
Kriterium zu berücksichtigen, da der Zeitfaktor aufgrund der bisherigen Erfahrungen als das
mit Abstand wichtigste Kriterium für die Beurteilung der Bewertungsrelationen anzusehen ist
(Gesetzesbegründung aaO). Dabei war auch zu berücksichtigen, ob die Leistungen durch
den Vertragszahnarzt selbst oder ganz bzw überwiegend durch ausgebildetes
Praxispersonal erbracht werden (vgl Gesetzesbegründung aaO) , da Letzteres eine
geringere Bewertung der Leistung rechtfertigt. Darüber hinaus hatte die Neubewertung
entsprechend einer ursachengerechten, zahnsubstanzschonenden und
präventionsorientierten Versorgung und zudem - sowohl innerhalb der jeweiligen
Leistungsbereiche (Zahnerhaltung, Prävention, Zahnersatz und Kieferorthopädie) als auch in
Relation zu den anderen Leistungsbereichen - gleichgewichtig zu erfolgen.
17 bb) Der nach Anrufung des erweiterten Bewertungsausschusses durch das
Bundesministerium für Gesundheit und Soziale Sicherung von jenem am 3./4.6.2003 und
5.11.2003 beschlossene und am 1.1.2004 in Kraft getretene (s Nr 6 Satz 1 der Allgemeinen
Bestimmungen zum Bema-Z nF) neue Bema-Z beinhaltet ua eine Punktzahlreduzierung für
kieferorthopädische Leistungen in Höhe von 20 %. Dieser Punktzahlreduzierung entspricht
die Absenkung der degressionsfreien Gesamtpunktmenge bzw der Degressionsstufen für
Kieferorthopäden in § 85 Abs 4b Satz 1 SGB V (Begründung zum Gesetzentwurf zum GMG,
BT-Drucks 15/1525 S 102 "Zu Buchstabe j") . Da diese im selben Ausmaß abgesenkt
wurden wie die Leistungsbewertungen, ergeben sich für Kieferorthopäden aus der Änderung
des § 85 Abs 4b Satz 1 SGB V keine über die Punktzahlreduzierung an sich
hinausgehenden Nachteile. Denn sie können weiterhin die gleiche Anzahl an Leistungen
degressionsfrei erbringen wie vor der Neuregelung. Dass die Degression schon bei einem -
im Vergleich zum Jahre 2003 - geringeren Umsatz aus kieferorthopädischer Tätigkeit
eingreift, ist daher letztlich allein Folge der Absenkung der Leistungsbewertungen.
18 Der entgegenstehende Vortrag des Klägers berücksichtigt nicht, dass das Honorar aus der
vertragszahnärztlichen Tätigkeit gerade nicht der Maßstab für die Bestimmung der
degressionsfreien Gesamtpunktmenge bzw der Degressionsstufen ist. Vielmehr hat der
Gesetzgeber hierbei bewusst auf die - in Punktzahlen ausgedrückte - Leistungsmenge
abgestellt. Dies dient nicht zuletzt dem Zweck, sicherzustellen, dass vom Zahnarzt nicht oder
nur bedingt beeinflussbare Faktoren, die sich im Zeitablauf ändern, wie zB Preise für
zahntechnische Leistungen, keinen Einfluss haben (Begründung zum Gesetzentwurf der
Fraktionen der CDU/CSU, SPD und F.D.P. zum Gesundheits-Strukturgesetz, BT-Drucks
12/3608 S 88 zu § 85 Abs 4b SGB V) . Dieser Ansatz korrespondiert mit den oben
dargestellten Zielen der Degressionsregelung, insbesondere dem Ziel, im Hinblick auf die
Sicherung der Behandlungsqualität Anreize zur Ausweitung der Leistungsmenge zu
vermeiden.
19 Soweit der Kläger geltend macht, die Absenkung der Leistungsbewertungen für
kieferorthopädische Leistungen hätte sogar zu einer Erhöhung der Punktmengengrenzen für
Kieferorthopäden führen müssen, während umgekehrt die Punktmengengrenzen für die
übrigen Vertragszahnärzte abzusenken gewesen wären, da sie durch die Aufwertung der
konservierend-chirurgischen Leistungen bei gleich bleibendem Behandlungsumfang einen
höheren Honorarumsatz erwirtschaften könnten, ist eine rechtliche Grundlage für dieses
Begehren nicht erkennbar. Der Gesetzgeber ist - ohne dass es hierzu näherer Ausführungen
bedarf - nicht verpflichtet, gesetzliche Regelungen so zu gestalten, dass sie
Kieferorthopäden möglichst hohe Umsätze ermöglichen oder diesen den 2003 erreichten
Umsatz auf Dauer garantieren. Erst Recht ist er nicht gehalten, die Rahmenbedingungen
dafür zu schaffen, dass Kieferorthopäden Punktzahlreduzierungen bei überbewerteten
Leistungen durch eine - in ihrer Bedarfsnotwendigkeit zweifelhafte - degressionsfreie
Ausweitung der Leistungsmenge honorarmäßig kompensieren können.
20 cc) Ein Verstoß gegen Art 12 Abs 1 GG ergibt sich auch nicht daraus, dass die Absenkung
der maßgeblichen Schwellenwerte für Kieferorthopäden bereits zum 1.1.2004 erfolgt ist,
obwohl aufgrund einer Übergangsregelung teilweise noch die alten (höheren) Bema-Z-
Bewertungen weiter gegolten haben. Nach Nr 6 Buchst a Satz 1 der Allgemeinen
Bestimmungen zum Bema-Z gelten für alle kieferorthopädischen Behandlungsfälle, für die
vor dem 1.1.2004 ein kieferorthopädischer Behandlungsplan aufgestellt und die bis zum
31.1.2004 genehmigt wurden und deren Behandlung noch andauert, für die bis zum
30.6.2004 erbrachten Leistungen die Leistungsbeschreibungen und die Bewertungszahlen
des Bema-Z und die Abrechnungsbestimmungen in der bis zum 31.12.2003 gültigen
Fassung weiter. Entsprechendes gilt für vor dem 1.1.2004 beantragten
Verlängerungsbehandlungen (Satz 2 aaO). Dass diese Regelung überhaupt noch
Auswirkungen auf die Leistungserbringung im Jahre 2006 hat, ist weder vorgetragen noch
erkennbar.
21 c) Die ab dem 1.1.2004 geltende Differenzierung der Degressionsgrenzwerte verstößt auch
nicht gegen Art 3 Abs 1 GG.
22 Das Gleichbehandlungsgebot des Art 3 Abs 1 GG fordert, wesentlich Gleiches gleich zu
behandeln, während wesentlich Ungleiches ungleich behandelt werden kann (stRspr, vgl zB
BVerfGE 113, 167, 214 = SozR 4-2500 § 266 Nr 8 RdNr 83). Eine Ungleichbehandlung ist
mit Art 3 Abs 1 GG vereinbar, wenn Unterschiede solcher Art und solchen Gewichts
bestehen, dass sie diese Ungleichbehandlung rechtfertigen können (s zB BVerfGE 111, 115,
137 = SozR 4-8570 § 6 Nr 3 RdNr 38; BVerfGE 113, 167, 214 f = SozR aaO). Der Normgeber
darf auswählen und gewichten, nach welchen Kriterien er Sachverhalte als im Wesentlichen
gleich oder ungleich ansieht, muss dabei aber sachgerecht verfahren (BSGE 100, 144 =
SozR 4-2500 § 85 Nr 41, jeweils RdNr 28) . Er ist auch befugt, zu pauschalieren, zu
typisieren, zu generalisieren und zu schematisieren (vgl zB BVerfGE 111, 115, 137 = SozR
aaO RdNr 39; BVerfGE 116, 164, 182 f; ebenso zB BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 28 RdNr 21
mwN; BSGE 100, 144 = SozR 4-2500 § 85 Nr 41, jeweils RdNr 28).
23 Er hat daher grundsätzlich eine weitgehende Gestaltungsfreiheit, ob bzw inwieweit er für
verschiedene Fachgruppen unterschiedliche Regelungen trifft oder sie gleichbehandelt.
Dies hat der Senat bereits für den Satzungsgeber bei der Honorarverteilung ausgeführt (BSG
SozR 4-2500 § 85 Nr 28 RdNr 21 ff, insbesondere auch RdNr 24 mwN), und das gilt
gleichermaßen auf der hier betroffenen Ebene förmlicher Gesetze (vgl BSGE 97, 158 = SozR
4-2500 § 135 Nr 10, jeweils RdNr 20, mwN; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 27 RdNr 16). Fehlt
für die gleiche oder ungleiche Behandlung ein vernünftiger, einleuchtender Grund, so ist Art
3 Abs 1 GG verletzt (stRspr, vgl zB BVerfGE 115, 381, 389 mwN; vgl auch BSGE 100, 144 =
SozR 4-2500 § 85 Nr 41, jeweils RdNr 28).
24 aa) Aus der allein für Kieferorthopäden geltenden Absenkung der degressionsfreien
Gesamtpunktmenge bzw der Degressionsstufen zum 1.1.2004 resultiert kein Verstoß gegen
Art 3 Abs 1 GG. Dabei hat außer Betracht zu bleiben, dass die Grenzwerte für
Allgemeinzahnärzte seit dem 1.1.2005 sogar niedriger sind als für Kieferorthopäden, da dem
eine Veränderung des Umfangs der in die Degressionsberechnung einbezogenen
Leistungen zugrunde liegt (s hierzu unter 2 a) . Denn es fehlt bereits an einer aus der
Änderung des § 85 Abs 4b Satz 1 SGB V resultierenden Ungleichbehandlung. Ausgehend
von der Feststellung, dass die Absenkung allein die verringerte Bewertung
kieferorthopädischer Leistungen nachvollzieht, werden die Kieferorthopäden hierdurch im
Vergleich zu den übrigen Zahnärzten nicht ungleich behandelt, denn sie können die gleiche
Zahl an Leistungen wie zuvor degressionsfrei abrechnen. Dass es nicht zeitgleich zu einer
Absenkung der für die übrigen Zahnärzte - namentlich Allgemeinzahnärzte - geltenden
Degressionsgrenzen gekommen ist, hat der Gesetzgeber (vgl Begründung zum
Gesetzentwurf zum GMG, BT-Drucks 15/1525 S 102 "Zu Buchstabe j") damit gerechtfertigt,
dass der Absenkung der Leistungsbewertungen bei Zahnersatz und bei
kieferorthopädischen Leistungen eine entsprechende Punktzahlerhöhung im Bereich der
konservierend-chirurgischen Leistungen gegenübersteht. Diese Erwägungen, die ebenfalls
die Neubewertung der im Bema-Z aufgeführten vertragszahnärztlichen Leistungen
nachvollziehen, enthalten - vom Maßstab der erbringbaren Leistungsmenge her - keine
Benachteiligung der Kieferorthopäden. Letztlich hat sich die Anzahl der von den
Allgemeinzahnärzten bzw den Kieferorthopäden jeweils degressionsfrei erbringbaren
Leistungen - und damit insoweit auch die Relation zwischen diesen Gruppen - nicht
verändert.
25 Die von den Kieferorthopäden empfundene Ungleichbehandlung resultiert allein daraus,
dass sie wirtschaftlich betrachtet eine geringere Honorarsumme degressionsfrei erhalten
können als Zahnärzte. Dies ist aber eine zwingende Folge des Umstandes, dass die von
ihnen in der Vergangenheit typischerweise erreichbare Punktzahlmenge infolge der
Überbewertung kieferorthopädischer Leistungen überhöht war. Dass der Gesetzgeber bei
der Degressionsregelung - wie bereits dargelegt - nicht den Umsatz bzw das Honorar zum
Maßstab gemacht, sondern auf die Leistungsmenge abgestellt hat, hält sich innerhalb des
diesem zustehenden Gestaltungsspielraums und ist auch sachgerecht, da die mit der
Einführung der Degressionsregelungen verbundenen Ziele diesen Ansatz bedingen.
Angesichts des vom Gesetzgeber zulässigerweise gewählten Maßstabes kann eine
Gleichbehandlung nicht allein unter Honoraraspekten eingefordert werden. Dass ein
Bestreben der Kieferorthopäden, die Absenkung der Leistungsbewertung durch eine
Ausweitung der Leistungsmenge degressionsfrei zu kompensieren, schützenswert sein
könnte, ist nicht erkennbar; vielmehr liefe dies den mit der Einführung der Degressionsstufen
verbundenen Zielen zuwider.
26 Zu seinen Gunsten vermag der Kläger auch nichts daraus herzuleiten, dass der Gesetzgeber
bei Einführung der Degressionsregelung zunächst eine für alle Vertragszahnärzte
einheitliche degressionsfreie Gesamtpunktmenge sowie einheitliche Degressionsstufen
festgelegt hatte. Zwar lässt sich der Gesetzesbegründung nicht entnehmen, welche Gründe
den Gesetzgeber des Gesundheits-Strukturgesetz seinerzeit veranlasst haben, die
Degressionsstufen exakt bei den in das Gesetz aufgeführten Punktmengen festzulegen.
Erkennbar ist jedoch, dass der Gesetzgeber zur Vermeidung leistungsfeindlicher Impulse die
Degression des Punktwertes erst bei einer überdurchschnittlich hohen Punktmenge aus
vertragszahnärztlicher Tätigkeit beginnen lassen wollte (Begründung zum Gesetzentwurf der
Fraktionen der CDU/CSU, SPD und F.D.P. zum Gesundheits-Strukturgesetz, BT-Drucks
12/3608 S 88 zu § 85 Abs 4b SGB V) . Da die "Punktmenge" mit der Zahl der erbrachten
Leistungen korrespondiert, kann mithin davon ausgegangen werden, dass der Gesetzgeber
die den damaligen Punktmengen entsprechende Leistungsmenge im Blick hatte.
27 Indiziert aber bereits die der untersten Degressionsstufe entsprechende Punktzahlmenge
eine überdurchschnittlich hohe Leistungsmenge, hätte es des Vortrags des Klägers bedurft,
dass diese Annahme aufgrund der zum 1.1.2004 erfolgten Absenkung der degressionsfreien
Gesamtpunktmenge bei Kieferorthopäden nicht mehr gerechtfertigt ist. Derartiges ist jedoch
weder vorgetragen worden noch sonst ersichtlich. Zumindest im Verhältnis der
Kieferorthopäden untereinander ist infolge der alle Praxen gleichermaßen treffenden
Absenkung der Leistungsbewertungen ohne Weiteres davon auszugehen, dass einer den
untersten Grenzwert überschreitende Punktzahlmenge weiterhin eine entsprechende
Indizwirkung zukommt. Aber auch bei Einbeziehung der übrigen Zahnärzte spricht nichts
erkennbar gegen die Annahme, dass eine die degressionsfreie Gesamtpunktmenge von
280.000 Punkten überschreitende Leistungsmenge bei Kieferorthopäden nach wie vor als
überdurchschnittlich anzusehen ist, da sie - wie dargelegt - als solche nicht verändert wurde.
28 Eine andere Betrachtung rechtfertigt auch nicht der Vortrag des Klägers, dass
kieferorthopädische und allgemeinzahnärztliche Leistungen nach der Neubewertung in
Bezug auf den mit der Leistungserbringung verbundenen Aufwand gleichwertig im Bema-Z
abgebildet seien, Zahnärzten also bei identischem Aufwand eine höhere degressionsfreie
Punktmenge zugestanden werde als Kieferorthopäden. Ungeachtet des Umstandes, dass
die erforderliche Arbeitszeit bei der Neubewertung der Leistungen als maßgebliches
Kriterium zu berücksichtigen war, fehlen schon belastbare Anhaltspunkte dafür, dass die
Bewertungsrelationen des neuen Bema-Z den erforderlichen zeitlichen Aufwand
wissenschaftlich exakt widerspiegeln. Hieran ergeben sich schon unter dem Gesichtspunkt
Zweifel, dass das Leistungsspektrum der Kieferorthopäden auf wenige standardisierte
Leistungen beschränkt und dadurch leichter einer Rationalisierung zugänglich ist.
29 Zudem änderte, selbst wenn der Vortrag zuträfe, dies nichts daran, dass der vom
Gesetzgeber gewählte Maßstab - ein Anknüpfen an die Leistungsmenge statt an den
Aufwand - in Anbetracht der mit der Degressionsregelung verbundenen Zielsetzung
weiterhin als der sachgerechtere anzusehen ist. Auch unter Einbeziehung des
Verhältnismäßigkeitsprinzips bedürfte es insoweit keiner Modifikation dieses Maßstabes, da
sich die Auswirkungen der Absenkung der Degressionsgrenzwerte auf die Kieferorthopäden
in Grenzen halten. So hat der Kläger die für ihn im Jahre 2006 maßgebliche degressionsfreie
Gesamtpunktmenge nur moderat - um 52.391 Punkte, dh um 11 % - überschritten und
musste lediglich eine Honorarabsenkung in Höhe von 6.116,10 Euro hinnehmen; dies
entsprach nach den Feststellungen des SG 1,16 % seines Honorars.
30 bb) Keinen Bedenken unter dem Blickwinkel des Art 3 Abs 1 GG begegnet es schließlich,
dass die Differenzierung nicht bei der Art der erbrachten Leistungen ansetzt, sondern am
Zulassungsstatus. Innerhalb des ihm zustehenden Rechts zur Pauschalierung und
Generalisierung (s oben) steht es dem Gesetzgeber frei, an welche Merkmale er
Differenzierungen knüpft, sofern es sich um sachgerechte Kriterien handelt (BSGE 100, 144
= SozR 4-2500 § 85 Nr 41, jeweils RdNr 28) . Danach ist es nicht zu beanstanden, dass der
Gesetzgeber die veränderte Bewertung kieferorthopädischer Leistungen dergestalt
nachvollzogen hat, dass auch die für die Degressionsberechnung maßgeblichen Grenzwerte
für Kieferorthopäden abgesenkt wurden. Denn der Gesetzgeber durfte in typisierender und
generalisierender Betrachtung davon ausgehen, dass es im Wesentlichen Fachzahnärzte für
Kieferorthopädie sind, die kieferorthopädische Leistungen erbringen.
31 Er durfte dabei vernachlässigen, dass auch die übrigen Zahnärzte berechtigt sind,
kieferorthopädische Leistungen zu erbringen, und dies auch in gewissem Umfang tun, da der
Normgeber die Befugnis hat, seiner Entscheidung eine generalisierende Betrachtung der
Auswirkungen zugrunde zu legen (vgl hierzu BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 27 RdNr 25 -
Oralchirurgen) . Zum einen kommt angesichts der deutlichen Spezialisierung der
Kieferorthopäden der berufsrechtlich zugelassenen kieferorthopädischen Tätigkeit der
Allgemeinzahnärzte nur untergeordnete Bedeutung zu (s schon BSG, Urteile vom 17.6.2009,
B 6 KA 16/08 R, BSGE 103, 243 = SozR 4-2500 § 95b Nr 2, jeweils RdNr 66 und B 6 KA
14/08 R, RdNr 68) . Zum anderen führt eine Anbindung an den Zulassungsstatus zu einer
klaren, leicht handhabbaren Regelung, da ohne Weiteres feststeht, für wen und welche
Leistungen sie gilt. Bei einer Differenzierung nach der Art der erbrachten Leistungen hätten
die KZÄVen demgegenüber für jeden Vertragszahnarzt zwei unterschiedliche
Degressionsberechnungen vornehmen müssen, je nachdem, ob es sich um
kieferorthopädische oder um sonstige Leistungen handelt.
32 Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Halbsatz 3 SGG iVm einer
entsprechenden Anwendung der §§ 154 ff Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO). Danach hat
der Kläger die Kosten des erfolglos eingelegten Rechtsmittels zu tragen (§ 154 Abs 2
VwGO) .