Urteil des BSG vom 10.02.2000

BSG (Geistig Behinderter, Pflegebedürftigkeit, Pflegeheim, Versorgung, Psychisch Kranker, Vergütung, Aufwand, Leistungsanspruch, Sozialhilfe, Niedersachsen)

Bundessozialgericht

Urteil vom 10.02.2000

Sozialgericht Hannover

Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen

Bundessozialgericht B 3 P 13/99 R

Die Revision des Klägers gegen den Beschluss des Landessozialgerichts Niedersachsen vom 7. Juni 1999 wird

zurückgewiesen. Kosten sind nicht zu erstatten.

Gründe:

Der Rechtsstreit betrifft die Gewährung von Leistungen der sozialen Pflegeversicherung bei vollstationärer Pflege

nach der Pflegestufe III statt der bewilligten Pflegestufe II.

Der im Jahre 1938 geborene, bei der beklagten Pflegekasse (ab 1. Januar 2000 Rechtsnachfolgerin der Pflegekasse

der Gärtner-Krankenkasse) versicherte Kläger lebt seit Juli 1992 in einem Pflegeheim. Er hat zwei Schlaganfälle

erlitten (1984, 1985) und leidet als Folge davon an zahlreichen geistigen und körperlichen Funktionsstörungen. Er ist

zeitlich und örtlich desorientiert sowie sprech- und schreibunfähig. Die Beklagte gewährt dem Kläger seit dem 1. Juli

1996 Leistungen bei vollstationärer Pflege nach der Pflegestufe II (Schwerpflegebedürftigkeit). Den weitergehenden

Antrag auf Leistungen der Pflegestufe III (Schwerstpflegebedürftigkeit) hat sie hingegen abgelehnt (Bescheid vom 25.

Juni 1996, Widerspruchsbescheid vom 28. August 1996), weil der tägliche Bedarf an Grundpflege unter dem

Grenzwert von vier Stunden liege. Demgemäß übernimmt die Beklagte seit dem 1. Juli 1996 monatliche

Pflegeaufwendungen im Wert von 2.500 DM. Die restlichen Pflegekosten werden durch die Erwerbsunfähigkeitsrente

des Klägers sowie durch Leistungen des überörtlichen Trägers der Sozialhilfe nach §§ 68 und 28

Bundessozialhilfegesetz (BSHG) abgedeckt.

Das Sozialgericht (SG) hat die auf Zuerkennung von Leistungen bei vollstationärer Pflege nach der Pflegestufe III

gerichtete Klage abgewiesen (Urteil vom 23. Juni 1998). Das Landessozialgericht (LSG) hat die Berufung des Klägers

zurückgewiesen (Beschluss vom 7. Juni 1999). Zur Begründung hat es ausgeführt, der Kläger habe - auch unter

Berücksichtigung des regelmäßigen nächtlichen Hilfebedarfs bei den Toilettengängen um 23.00 Uhr und 5.00 Uhr -

lediglich einen Grundpflegebedarf von 201 bis maximal 216 Minuten, nicht aber einen für die Pflegestufe III

erforderlichen Grundpflegebedarf von mindestens 240 Minuten. Maßgebend sei auch im stationären Bereich

ausschließlich der Zeitaufwand für verrichtungsbezogene Hilfen der Grundpflege iS des § 14 Abs 3 und 4 iVm § 15

Abs 1 und 3 Sozialgesetzbuch Elftes Buch (SGB XI). Der Zeitaufwand für die in dem Pflegeheim zu leistende psycho-

soziale Betreuung des Klägers einschließlich der tagesstrukturierenden Maßnahmen (zB Teilnahme an der

Maltherapie, an der Gesprächsgruppe, am Training des Sozialverhaltens sowie an der Seniorengymnastik) könne

daher nicht berücksichtigt werden; dies sei verfassungsrechtlich zumindest für eine Übergangszeit noch hinnehmbar.

Mit der Revision rügt der Kläger eine Verletzung der §§ 14, 15 und 43 SGB XI. Er vertritt die Ansicht, bei der

vollstationären Pflege geistig oder seelisch behinderter Personen sei nicht nur, wie bei der häuslichen Pflege, die

verrichtungsbezogene Hilfe, sondern darüber hinaus auch die lediglich "verrichtungsorientierte" aktivierende Hilfe im

Rahmen der psycho-sozialen Betreuung als Grundpflege zu berücksichtigen. Im Hinblick auf Art 3 Abs 3 Satz 2

Grundgesetz (GG) bestünden gegen die enge Auslegung der §§ 14, 15 SGB XI verfassungsrechtliche Bedenken.

Zudem dürfe nicht der Zeitaufwand professioneller Pflegekräfte, sondern müsse der in der Regel größere Zeitaufwand

ehrenamtlicher Pflegepersonen in Ansatz gebracht werden. Der tägliche Grundpflegebedarf betrage auf dieser

Grundlage mindestens 240 Minuten.

Der Kläger beantragt, den Beschluss des LSG Niedersachsen vom 7. Juni 1999, das Urteil des SG Hannover vom 23.

Juni 1998 und den Bescheid der Beklagten vom 25. Juni 1996 zu ändern, den Widerspruchsbescheid vom 28. August

1996 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, ihm ab 1. Juli 1996 Leistungen bei vollstationärer Pflege nach der

Pflegestufe III unter Anrechnung der erbrachten Leistungen nach der Pflegestufe II zu gewähren.

Die Beklagte beantragt, die Revision zurückzuweisen.

Sie verteidigt den angefochtenen Berufungsbeschluß.

Die Beteiligten haben sich mit einer Entscheidung durch Urteil im schriftlichen Verfahren nach §§ 124 Abs 2, 153 Abs

1 und 165 Satz 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG) einverstanden erklärt.

Die Revision des Klägers ist zulässig, aber nicht begründet. Das LSG hat zu Recht entschieden, daß der Kläger

gegen die Beklagte keine Ansprüche auf Leistungen der vollstationären Pflege nach der Pflegestufe III hat.

1. Die Entscheidung kann ergehen, ohne den zuständigen Sozialhilfeträger oder den Träger des Pflegeheims, in dem

der Kläger stationär versorgt wird, beizuladen. Nach § 75 Abs 2 1. Alternative SGG sind Dritte zum Rechtsstreit

beizuladen, wenn die Entscheidung auch ihnen gegenüber aus Rechtsgründen nur einheitlich ergehen darf. Dies setzt

eine Identität des Streitgegenstandes im Verhältnis zwischen den am Rechtsstreit Beteiligten und Dritten voraus, an

der es hier fehlt. Allein die Tatsache, daß der Sozialhilfeträger durch eine Verurteilung der Beklagten zur Gewährung

von Leistungen nach der Pflegestufe III in der ihn treffenden Leistungspflicht mittelbar betroffen wird, reicht insoweit

nicht aus. Zwar wird der Sozialhilfeträger durch die Entscheidung der Pflegekasse über das Ausmaß der

Pflegebedürftigkeit nach dem SGB XI gebunden, weil er sie auch der Entscheidung im Rahmen der Hilfe zur Pflege

nach dem BSHG zugrunde zu legen hat, soweit sie auf Tatsachen beruht, die bei beiden Entscheidungen zu

berücksichtigen sind (§ 68a BSHG). Dies betrifft jedoch nur eine Vorfrage einer vom Sozialhilfeträger später unter

Umständen zu treffenden Entscheidung; von der im vorliegenden Verfahren ergehenden Sachentscheidung wird der

Sozialhilfeträger dagegen nicht unmittelbar in eigenen Rechten berührt (vgl BSGE 71, 237, 238 = SozR 3-2500 § 240

Nr 12 S 44 f; SozR 3-4100 § 134 Nr 7 S 17; SozR 1500 § 75 Nr 71 S 83 mwN; Krasney/Udsching, Handbuch des

sozialgerichtlichen Verfahrens, 2. Aufl, 1997, V RdNr 11). Auch im Verhältnis zum Träger des Pflegeheims ist der

Streitgegenstand nicht identisch. Wie im einzelnen noch darzulegen ist, ist die Zuordnung eines pflegebedürftigen

Versicherten zu einer Pflegestufe, die dessen Anspruch auf Pflegeleistungen bestimmt, für den Anspruch des

Pflegeheims auf leistungsgerechte Vergütung nicht ausnahmslos verbindlich.

2. Der Inhalt des vom Kläger geltend gemachten Anspruchs ergibt sich im einzelnen aus Art 49a § 1 des Pflege-

Versicherungsgesetzes (PflegeVG) vom 26. Mai 1994 (BGBl I S 1014) für die Zeit von der Antragstellung bis zum 31.

Dezember 1997 und aus § 43 Abs 5 SGB XI für die Zeit ab dem 1. Januar 1998. Die den Inhalt der stationären Pflege

an sich regelnden Vorschriften in § 43 Abs 2 und 3 SGB XI sind dagegen vorliegend nicht anwendbar, weil sie durch

die Regelungen in Art 49a § 1 PflegeVG und § 43 Abs 5 SGB XI seit dem Inkrafttreten der Vorschriften über die

stationäre Pflege (am 1. Juli 1996, vgl Art 68 Abs 3 PflegeVG idF des Gesetzes zum Inkrafttreten der zweiten Stufe

der Pflegeversicherung vom 31. Mai 1996, BGBl I S 718) zeitlich befristet - aufgrund des Art 3 Nr 4 GKV-

Gesundheitsreformgesetz 2000 (vom 22. Dezember 1999, BGBl I S 2626) bis zum 31. Dezember 2001 - ausgesetzt

sind. Der Anspruch auf Leistungen der Pflegeversicherung bei Pflege in vollstationären Einrichtungen setzt nach § 43

Abs 1 SGB XI in jedem Fall voraus, daß - wie hier - Pflegebedürftigkeit besteht. Die weitere Voraussetzung des § 43

Abs 1 SGB XI, daß häusliche oder teilstationäre Pflege nicht möglich ist oder wegen der Besonderheit des Falles

nicht in Betracht kommt, ist zwar vom LSG nicht ausdrücklich festgestellt, unter den Beteiligten aber nicht streitig und

kann hier unterstellt werden.

3. Dem Kläger steht ein Anspruch auf Leistungen der Pflegeversicherung bei Pflege in vollstationären Einrichtungen

nach der Pflegestufe III nicht zu, weil er nicht schwerstpflegebedürftig ist. Das SGB XI definiert den Versicherungsfall

der Pflegebedürftigkeit sowie die Stufen der Pflegebedürftigkeit allein in den §§ 14, 15 SGB XI. Die dort geregelten

Voraussetzungen gelten für die häusliche wie für die stationäre Pflege gleichermaßen. Pflegebedürftig sind gemäß §

14 Abs 1 SGB XI Personen, die wegen einer körperlichen, geistigen oder seelischen Krankheit oder Behinderung für

die gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens auf Dauer

zumindest in erheblichem Maße der Pflege bedürfen. Zu berücksichtigen ist hierbei ausschließlich der Umfang des

Pflegebedarfs bei den gewöhnlich und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen, die Abs 4 des § 14 SGB XI in die

Bereiche Körperpflege, Ernährung und Mobilität (Grundpflege) sowie den Bereich der hauswirtschaftlichen Versorgung

aufteilt (st Rspr seit BSGE 82, 27 = SozR 3-3300 § 14 Nr 2). Das in § 14 Abs 1 SGB XI geforderte Mindestmaß an

Pflegebedarf, das eine Zuordnung zur Pflegestufe III (Schwerstpflegebedürftige) begründet, wird durch § 15 Abs 1

Satz 1 Nr 3 iVm Abs 3 Nr 3 SGB XI festgelegt. Danach ist schwerstpflegebedürftig, wer bei Verrichtungen der

Grundpflege täglich rund um die Uhr, auch nachts, der Hilfe bedarf und zusätzlich mehrfach in der Woche Hilfen bei

der hauswirtschaftlichen Versorgung benötigt. Zugleich muß der hierfür erforderliche Zeitaufwand bei Durchführung der

Pflege durch eine nicht als Pflegefachkraft ausgebildete Person täglich im Wochendurchschnitt mindestens fünf

Stunden betragen. Der vom Kläger geltend gemachte Bedarf an sozialer Betreuung zählt ebenso wie der Bedarf an

medizinischer Behandlungspflege, soweit dieser nicht Bestandteil einer im Katalog des § 14 Abs 4 SGB XI

enthaltenen Verrichtung ist, nicht zum berücksichtigungsfähigen Pflegebedarf. Der Gesetzgeber hat im 1. SGB XI-

ÄndG vom 14. Juni 1996 (BGBl I S 830) zwar die Leistungspflicht der Pflegekassen bei allen Formen stationärer

Pflege erweitert um "die Aufwendungen der sozialen Betreuung" sowie (zeitlich befristet) um "die Aufwendungen für

die in der Einrichtung notwendigen Leistungen der medizinischen Behandlungspflege" (vgl Art 1 Nrn 17 bis 19 1. SGB

XI-ÄndG: Änderung der §§ 41 Abs 2, 42 Abs 2 und 43 Abs 2 und 3 SGB XI). Der Maßstab für die Beurteilung von

Pflegebedürftigkeit und ihrer Stufen in den §§ 14, 15 SGB XI blieb in diesem Zusammenhang jedoch unverändert.

Hierüber bestand allerdings nicht in allen Phasen des Gesetzgebungsverfahrens Klarheit, wie insbesondere

Äußerungen bei den Anhörungen des zuständigen Ausschusses deutlich machen (vgl BT-Drucks 13/3696, Protokoll

Nr 44, S 15 einerseits und S 80 andererseits). Dort hatte einerseits ein Vertreter des Medizinischen Dienstes der

Krankenkassen darauf hingewiesen, daß trotz der Einbeziehung der Aufwendungen für soziale Betreuung und

medizinische Behandlungspflege der Maßstab für die Beurteilung von Pflegebedürftigkeit unverändert geblieben sei;

andererseits hatte ein Vertreter der Verbände der Einrichtungsträger die Auffassung vertreten, daß durch die

beabsichtigte Neuregelung alle seinerzeit bereits durchgeführten Begutachtungen von stationär versorgten

Pflegebedürftigen unbrauchbar seien und auf veränderter Grundlage neu durchgeführt werden müßten. Für diese

Auffassung, der im weiteren Verlauf der Ausschußberatungen nicht ausdrücklich widersprochen worden ist, geben

Wortlaut und Systematik des SGB XI allerdings nichts her.

Das LSG hat unter Zugrundelegung der für die Bemessung des Pflegebedarfs maßgebenden Kriterien rechtsfehlerfrei

entschieden, daß der Kläger nicht zu den Schwerstpflegebedürftigen im Sinne des SGB XI gehört, weil bei ihm im

Bereich der Grundpflege nur ein Hilfebedarf festgestellt werden konnte, der unterhalb der Grenze von vier Stunden

(240 Minuten) täglich liegt. Nach den Feststellungen des LSG liegt der Hilfebedarf des Klägers im Bereich der

Grundpflege bei maximal 216 Minuten. Diese Feststellungen sind für den Senat bindend (§ 163 SGG). Der Einwand

des Klägers, es sei nicht der Zeitbedarf professioneller Pflegekräfte, sondern der in der Regel größere Zeitaufwand

ehrenamtlicher Pflegepersonen in Ansatz zu bringen (§ 15 Abs 3 SGB XI), geht ins Leere, weil sich das LSG, wie auf

S 8 seines Urteils ausgeführt, nach den Orientierungswerten der Begutachtungs-Richtlinien (RL) gerichtet hat, denen

der durchschnittliche Zeitbedarf nicht als Pflegekraft ausgebildeter Pflegepersonen zugrunde liegt. Der vom Kläger

gewünschte Zeitzuschlag von wenigstens 24 Minuten, mit dem der maßgebliche Mindestwert von 240 Minuten

täglicher Grundpflege erreicht würde, ist aus diesem Grunde also nicht gerechtfertigt.

4. Eine auf die Besonderheiten der stationären Pflege abstellende Definition der Pflegebedürftigkeit ist weder im SGB

XI noch in den Pflegebedürftigkeits-Richtlinien (PflRL) oder den Begutachtungs-RL vorgesehen. Für die Feststellung

von Pflegebedürftigkeit und die Zuordnung zu einer Pflegestufe ist vielmehr der Bedarf an häuslicher Pflege

maßgebend. Die PflRL treffen nur für den Fall, daß Versicherte Leistungen der vollstationären Pflege erst beantragen,

nachdem ihre Wohnung bereits aufgelöst ist, eine eigenständige Regelung (Ziff 6.1). Maßstab für die Bemessung des

zeitlichen Mindestaufwandes in den einzelnen Pflegestufen soll in diesem Fall eine durchschnittliche häusliche

Wohnsituation sein. In anderen Fällen soll offensichtlich die Pflegestufe, der der Pflegebedürftige vor dem Umzug ins

Pflegeheim bei der häuslichen Pflege zugeordnet war, übernommen werden. Ein derartig einheitlicher Maßstab für die

Pflegebedürftigkeit läßt die ganz unterschiedlichen tatsächlichen Bedingungen der stationären und der ambulanten

Pflege außer Betracht.

Würde sich die Bemessung des Pflegebedarfs an den in einem Pflegeheim existierenden Bedingungen orientieren, die

geprägt werden durch bauliche Verhältnisse, die auf die Anforderungen der Pflege abgestellt sind, ferner durch

möglichst optimalen Einsatz von Pflegehilfsmitteln sowie fachlich geschultem Personal, und würde man zusätzlich

die bei der Versorgung zahlreicher Pflegebedürftiger in einem Pflegeheim eintretenden Rationalisierungseffekte

berücksichtigen, so ergäben sich zwangsläufig Abweichungen von den Ergebnissen, die auf der Grundlage der bei der

häuslichen Pflege maßgebenden Bedingungen (zeitlicher Aufwand bei Pflege durch Laien, unzureichend

ausgestaltetes Wohnumfeld, Pflege nur einzelner Personen) gewonnen werden. Die Pflegebedürftigen wären bei

Zugrundelegung der in der stationären Pflege tatsächlich bestehenden Bedingungen zwar nicht durchweg höher

einzustufen; in zahlreichen Fällen erfordert die Pflege unter den beschriebenen Bedingungen eines Pflegeheims im

Gegenteil einen geringeren zeitlichen Aufwand als im häuslichen Bereich. Die Heranziehung eines einheitlichen

Maßstabs für die Feststellung von Pflegebedürftigkeit bei ambulant und stationär zu Pflegenden entspricht aber -

neben verwaltungspraktischen Erwägungen - dem für die Pflegeversicherung grundlegenden Prinzip des Vorrangs der

häuslichen Pflege. Nach § 3 SGB XI soll die Pflegeversicherung mit ihren Leistungen vorrangig die häusliche Pflege

und die Pflegebereitschaft der Angehörigen und Nachbarn unterstützen. Leistungen der vollstationären Pflege

kommen nur in Betracht, wenn häusliche oder teilstationäre Pflege nicht möglich ist oder wegen der Besonderheiten

des einzelnen Falls ausscheidet (§ 43 Abs 1 SGB XI). Aus dem Vorrang der häuslichen Pflege folgt zugleich, daß die

Inanspruchnahme stationärer Pflege gegenüber der ambulanten Pflege nicht durch einen großzügigeren Maßstab

begünstigt werden darf.

Nach der ursprünglichen Konzeption des § 43 SGB XI aF war für die stationäre Pflege eine Zuordnung des

Pflegebedürftigen zu Pflegestufen zur Ermittlung des Umfangs seines Leistungsanspruchs nicht vorgesehen. § 84

Abs 2 Satz 3 SGB XI enthielt dagegen von Beginn an die Regelung, daß der Pflegebedürftige einer von drei

Pflegeklassen zuzuordnen sei, wobei im Regelfall die Pflegestufen gemäß § 15 SGB XI zugrunde zu legen seien. Die

Zuordnung des Pflegebedürftigen zu einer Pflegeklasse sollte jedoch für den Umfang seines Anspruchs auf

Pflegeleistungen nicht maßgebend sein, sondern allein die Höhe des Vergütungsanspruchs des Pflegeheims (die

Höhe des Pflegesatzes) bestimmen. Der Pflegebedürftige sollte danach unabhängig von der Pflegeklasse, der er

zugeordnet wurde, die allgemeinen Pflegeleistungen bis zu der in § 43 Abs 2 SGB XI aF festgelegten Höchstgrenze

umfassend verlangen können. Die ursprünglich vorgesehene Konzeption der stationären Pflege wurde jedoch bereits

vor dem Inkrafttreten der zweiten Stufe der Pflegeversicherung (zum 1. Juli 1996) durch Art 49a § 1 PflegeVG

(eingeführt durch das 1. SGB XI-ÄndG und befristet bis zum 31. Dezember 1997) dahingehend geändert, daß von der

Pflegekasse ein Geldbetrag (Pauschalbetrag) zur Abgeltung der allgemeinen Pflegeleistungen zu tragen ist, dessen

Höhe von der Pflegestufe abhängt, der der Pflegebedürftige zugeordnet ist. Der dem pflegebedürftigen Heimbewohner

nach Art 49a § 1 PflegeVG zustehende Pauschalbetrag war von der Pflegekasse mit befreiender Wirkung unmittelbar

an das Pflegeheim zu zahlen (Art 49a § 4 PflegeVG). Die Regelung in Art 49a § 1 PflegeVG wurde durch das 3. SGB

XI-ÄndG befristet bis zum 31. Dezember 1999 in den § 43 Abs 5 SGB XI übernommen; durch Art 3 Nr 4 GKV-

Gesundheitsreformgesetz 2000 (vom 22. Dezember 1999, BGBl I S 2626, 2647) wurde die Frist bis zum 31.

Dezember 2001 verlängert.

Die hier maßgebenden Übergangsregelungen gehen stärker als das ursprüngliche Leistungsrecht von einer Bindung

des Leistungsanspruchs des Versicherten an die Vorgaben der §§ 14, 15 SGB XI aus. Während § 43 Abs 1 SGB XI

aF lediglich voraussetzte, daß Pflegebedürftigkeit überhaupt vorlag und nur bezüglich des Mindestgrenzwerts die

Vorgaben nach § 15 Abs 1 Nr 1 iVm Abs 3 Nr 1 SGB XI maßgebend waren, ist der Leistungsanspruch nunmehr auch

der Höhe nach an die Pflegestufe gebunden, der der Pflegebedürftige zugeordnet ist.

5. Die Berücksichtigung der sozialen Betreuung und der Behandlungspflege bei der Beurteilung von

Pflegebedürftigkeit ist nicht deshalb geboten, weil sie bei stationärer Pflege unverzichtbar sind und auch nicht von

anderer Seite, wie etwa bei der häuslichen Pflege von Familienangehörigen (soziale Betreuung) oder einem anderen

Leistungsträger (medizinische Behandlungspflege), erbracht werden. In der Gesetzesbegründung des

Koalitionsentwurfs zum 1. SGB XI-ÄndG wurde im Hinblick auf die Aufnahme der sozialen Betreuung bei

vollstationärer Pflege als eigenständiger Leistung allerdings darauf hingewiesen, daß für die Pflegebedürftigen in den

Pflegeheimen ein neuer Lebensmittelpunkt außerhalb der Familie geschaffen werden müsse. Um auch in diesem

Bereich ein selbstbestimmtes Leben führen zu können, sei neben der eigentlichen Pflege auch die soziale Betreuung

der Pflegebedürftigen von zentraler Bedeutung (vgl BT-Drucks 13/3696 S 14). In diesem Zusammenhang findet sich

jedoch kein Hinweis darauf, daß diese Leistungen bei der Bemessung des Pflegebedarfs im Rahmen des § 14 SGB

XI, etwa bei psychisch Kranken, zusätzlich zu berücksichtigen seien. Auch eine Erhöhung der von Beginn an

"gedeckelten" leistungsrechtlichen Höchstbeträge wurde ausdrücklich ausgeschlossen (vgl ebenda). Demzufolge kann

eine Berücksichtigung der im Einzelfall erforderlichen sozialen Betreuung bei der Ermittlung des Pflegebedarfs im

Rahmen des § 14 Abs 4 SGB XI nur dann erfolgen, wenn sie bei den Verrichtungen des täglichen Lebens als sog

aktivierende Pflege (§ 28 Abs 4 SGB XI) erforderlich ist (vgl Udsching, Rechtsfragen bei der Bemessung des

Pflegebedarfs, VSSR 1996, 271, 283).

Unter dem Aspekt der aktivierenden Pflege läßt § 14 Abs 3 SGB XI jedoch eine Berücksichtigung aller für die

Betreuung eines psychisch kranken Menschen erforderlichen Hilfeleistungen nicht zu. Der erkennende Senat hat

bereits in bezug auf die Bemessung des Pflegebedarfs bei häuslicher Pflege entschieden, daß der nicht konkret

verrichtungsbezogene allgemeine Aufsichts- und Betreuungsbedarf von geistig Behinderten und psychisch Kranken

außer Ansatz bleiben muß (BSG SozR 3-3300 § 14 Nr 8). Das Gesetz bietet keine Grundlage für die Berücksichtigung

eines Hilfebedarfs in Form einer ständigen Anwesenheit und Aufsicht einer Pflegeperson zur Vermeidung einer

möglichen Selbst- oder Fremdgefährdung eines geistig Behinderten oder zur Strukturierung eines sinnvollen

Tagesablaufs im Interesse des Behinderten. Der Senat hat bereits in anderem Zusammenhang darauf hingewiesen,

daß die Pflegeversicherung vom Gesetzgeber nicht auf die lückenlose Erfassung jeglichen Pflegebedarfs ausgerichtet

worden ist (vgl BSGE 83, 27, 34 = SozR 3-3300 § 14 Nr 2, zur grundsätzlichen Ausklammerung der

Behandlungspflege).

6. Daß die völlige Ausklammerung des nicht konkret verrichtungsbezogenen allgemeinen Aufsichts- und

Betreuungsbedarfs bei geistig Behinderten und psychisch Kranken mit den in den Einweisungsvorschriften und in den

Gesetzesmaterialien zum Ausdruck kommenden Zielen der Pflegeversicherung nicht zu vereinbaren ist, hat der Senat

bereits bei der Entscheidung über die Bemessung des Pflegebedarfs dieser Gruppe von Betroffenen bei häuslicher

Pflege deutlich gemacht (BSG SozR 3-3300 § 14 Nr 8). Es gilt in gleicher Weise für die stationäre Pflege. Der Katalog

des § 14 Abs 4 SGB XI ist auch hier nicht geeignet, den tatsächlich bestehenden Hilfebedarf des Pflegebedürftigen

und die hieraus resultierende Belastung der Pflegekräfte realitätsbezogen zu ermitteln.

Die Begrenzung des für die Feststellung von Pflegebedürftigkeit und die Zuordnung zu einer Pflegestufe

maßgebenden Pflegebedarfs auf den Verrichtungskatalog in § 14 Abs 4 SGB XI, den der Gesetzgeber als

abschließend verstanden hat (vgl Urteil des erkennenden Senats vom 19. Februar 1998 - B 3 P 3/97 R - BSGE 82, 27

= SozR 3-3300 § 14 Nr 2), läßt eine Auslegung, die eine sachgerechte Berücksichtigung des allgemeinen Aufsichts-

und Betreuungsbedarfs bei geistig Behinderten ermöglichen könnte, nicht zu. Die Ungleichbehandlung der hier

betroffenen Gruppe geistig Behinderter erreicht jedoch - wie bereits zur häuslichen Pflege entschieden (BSG SozR 3-

3300 § 14 Nr 8) - noch nicht ein solches Ausmaß, daß eine einen Verfassungsverstoß begründende Überschreitung

des gesetzgeberischen Ermessens angenommen werden müßte. Die Auswirkungen der fehlenden Einbeziehung

dieses Hilfebereichs in den Pflegebedarf sind bei der häuslichen Pflege geistig Behinderter und psychisch Kranker

eher noch gravierender als bei der stationären Pflege. Denn während bei der häuslichen Pflege die örtliche Bindung

der Pflegepersonen auch bei relativ leichten Fällen geistiger Behinderung zu einer nachhaltigen Einschränkung der

freien Lebensgestaltung von pflegenden Angehörigen führt, ermöglichen die organisatorischen und personellen

Ressourcen eines Pflegeheims in derartigen Fällen eine Versorgung ohne vergleichbar hohen Aufwand. Hierbei ist

auch zu bedenken, daß das gesetzgeberische Ermessen, wie der Senat in anderem Zusammenhang bereits deutlich

gemacht hat (BSGE 82, 27, 34 = SozR 3-3300 § 14 Nr 2), bei der Einführung der neuen Sicherungsform

"Pflegeversicherung" besonders groß war und bei einer gerichtlichen Überprüfung auch zu berücksichtigen ist, daß im

Vorhinein nicht ohne weiteres zu erkennen war, ob die zur Beurteilung des Umfangs der Pflegebedürftigkeit

eingeführten Kriterien sich als sachgerecht erweisen würden, sondern daß sich dies erst nach einer Phase der

Umsetzung in der Praxis feststellen läßt. Erst wenn trotz festzustellender, in der Sache nicht gerechtfertiger

Benachteiligung geistig Behinderter der Gesetzgeber auf Dauer untätig bleibt, stellt sich die Frage einer

verfassungswidrigen Ungleichbehandlung erneut.

7. Die Einbeziehung des Aufwands für soziale Betreuung in den für die Beurteilung von Pflegebedürftigkeit

maßgebenden Pflegebedarf läßt sich auch nicht mit dem Anspruch des Pflegeheims auf leistungsgerechte Vergütung

und der vom Kläger geltend gemachten, sonst eintretenden Diskrepanz zwischen dem Leistungsanspruch des

Pflegebedürftigen und dem Umfang der Leistungspflicht des Pflegeheims begründen. Denn insoweit decken sich

Leistungsanspruch (§ 43 Abs 5 SGB XI) und Vergütungsanspruch (§ 84 Abs 1 SGB XI) durchaus dem Grunde nach.

Nur der Maßstab, der den Versicherungsfall der Pflegebedürftigkeit und die Pflegestufe umschreibt, weicht davon ab.

Der Maßstab für die Feststellung des Versicherungsfalls und der Pflegestufe muß sich aber nicht zwangsläufig mit

dem Leistungsanspruch des Versicherten und der korrespondierenden Leistung des Leistungserbringers und seinem

Vergütungsanspruch decken. Eine solche Übereinstimmung besteht im wesentlichen nur bei der häuslichen Pflege

durch Pflegedienste (sog Pflegesachleistung), bei der der Leistungsumfang auf die für die Feststellung der

Pflegebedürftigkeit maßgebenden Verrichtungen beschränkt ist (§ 36 Abs 2 SGB XI). Dem bei der Feststellung der

Pflegebedürftigkeit nicht zu berücksichtigenden Bedürfnis nach Kommunikation "soll" daneben allerdings auch bei der

Leistungserbringung Rechnung getragen werden (§ 28 Abs 4 Satz 2 SGB XI). Ansonsten richten sich Art und Umfang

der Leistungen zwar schon nach der Schwere der Pflegebedürftigkeit, aber auch danach, ob häusliche, teilstationäre

oder vollstationäre Pflege in Anspruch genommen wird (§ 4 Abs 1 Satz 2 SGB XI). Bei stationärer Pflege geht der

Leistungsanspruch des Versicherten über die Kriterien für die Pflegebedürftigkeit dem Grunde nach hinaus; er wird nur

der Höhe nach - abhängig von der Pflegestufe - begrenzt (§ 43 Abs 5 Satz 1 SGB XI).

8. Die Zuordnung eines Pflegebedürftigen zu einer Pflegestufe nach § 15 Abs 1 Satz 1 SGB XI ist für die Höhe des

Vergütungsanspruchs des Pflegeheims dann nicht maßgebend, wenn der Umfang der Leistungserbringung durch das

Pflegeheim wegen sozialer Betreuung oder Behandlungspflege deutlich weitergeht als der in den §§ 14, 15 SGB XI

festgelegte Maßstab für die Zuordnung zu einer Pflegestufe. Das Pflegeheim hat die für die Versorgung des

Pflegebedürftigen erforderlichen Leistungen umfassend zu erbringen. Da der Pflegebedürftige einerseits umfassend zu

versorgen ist, das Pflegeheim andererseits aber für sämtliche von ihm zu erbringende Leistungen eine

"leistungsgerechte Vergütung" (§ 84 Abs 2 Satz 1 SGB XI) verlangen kann, wurde die für die Höhe des Pflegesatzes

maßgebende Pflegeklassenzuordnung nur grundsätzlich ("als generelle Richtschnur", vgl BT-Drucks 12/5262, S 144,

zu § 93 Abs 2 des Entwurfs) an den für die Zuordnung zu den Pflegestufen geltenden Maßstab gebunden. "Soweit im

Einzelfall Pflegestufe und Pflegeklasse von dem erforderlichen Versorgungsaufwand her nicht übereinstimmen, kann

der Pflegebedürftige auch einer anderen Pflegeklasse zugeordnet werden" (Begründung des Regierungsentwurfs zu §

93 Abs 2, vgl BT-Drucks 12/5262, S 144). Hierbei ging man noch davon aus, daß der für die einzelnen Pflegestufen

maßgebliche Hilfebedarf im Ansatz für den ambulanten und den stationären Bereich gleich sei und bei der stationären

Pflege nur das Erfordernis der Unterbringung und umfassenden Versorgung hinzukomme, wobei die Bereiche

Unterbringung und umfassende Versorgung nach der damaligen Vorstellung nicht in die Leistungspflicht der

Pflegeversicherung fallen sollten.

Seit der Einbeziehung des Aufwands für soziale Betreuung und medizinische Behandlungspflege in den Pflegesatz

der stationären Pflege läßt sich die ursprüngliche Annahme einer weitgehenden Deckungsgleichheit des

Pflegeaufwands in der ambulanten und in der stationären Pflege nicht mehr aufrechterhalten. Aus der Sicht des

Pflegeheims würde die auf einer fiktiven Ermittlung des Pflegebedarfs basierende Zuordnung der stationär versorgten

Pflegebedürftigen zu Pflegestufen und deren zwingende Übernahme in die für die Höhe des Pflegesatzes

maßgebende Zuordnung zu einer Pflegeklasse zu Ergebnissen führen, die mit dem verfassungsrechtlichen (Art 12, 14

GG) Gebot einer leistungsgerechten Vergütung nicht in Einklang zu bringen sind. Dieses Gebot bezieht sich allerdings

auf den Gesamtumfang der dem Pflegeheim zustehenden Vergütung, und zwar unabhängig davon, inwieweit diese

von der Pflegekasse oder wegen Überschreitung der Leistungsgrenzen in § 43 Abs 5 SGB XI vom Pflegebedürftigen

selbst bzw der Sozialhilfe getragen wird.

Überträgt man die auf dem Verrichtungskatalog des § 14 Abs 4 SGB XI basierende Zuordnung zu Pflegestufen auf

Pflegeklassen, so bleibt der Aufwand an Behandlungspflege und sozialer Betreuung bei der Zuordnung

unberücksichtigt und fände sich damit letztlich auch in der Höhe des Pflegesatzes nicht wieder. Zu beachten ist

dabei, daß das Pflegeheim eine angemessene Vergütung auch nicht dadurch erzielen kann, daß es den vom

Pflegesatz nicht gedeckten Aufwand im Einzelfall dem Pflegebedürftigen "privat" in Rechnung stellt. Dem steht schon

§ 84 Abs 4 SGB XI entgegen, wonach mit den Pflegesätzen alle für die Versorgung des Pflegebedürftigen

erforderlichen Pflegeleistungen der Pflegeeinrichtung abgegolten sind. Gemäß § 85 Abs 6 Satz 1, 2. Halbsatz SGB XI

sind Pflegesatzvereinbarungen für das Pflegeheim sowie für die in dem Heim versorgten Pflegebedürftigen unmittelbar

verbindlich. Nach § 4e Heimgesetz bestimmen sich zudem die in Heimverträgen mit Versicherten der sozialen

Pflegeversicherung festzusetzenden Entgelte nach den Vorschriften des siebten und achten Kapitels des SGB XI.

Dies schließt die Erhebung gesonderter Entgelte für Pflegeleistungen, die bei der Zuordnung zu einer Pflegeklasse

schon Berücksichtigung gefunden haben, aus. Der Grundrechtsschutz der Leistungserbringer läßt deshalb bei

verfassungskonformer Anwendung der "Öffnungsklausel" in § 84 Abs 2 Satz 3 SGB XI nur die Auslegung zu, daß die

Zuordnung eines Pflegebedürftigen zu einer Pflegeklasse letztlich von dem vom Pflegeheim abzudeckenden

Versorgungsaufwand im Einzelfall und nicht von der Pflegestufe abhängt, der der Pflegebedürftige zugeordnet ist.

Gegen diese Auslegung der Öffnungsklausel spricht auch nicht, daß sie auf Pflegeheimbewohner, die nach den

Kriterien der §§ 14, 15 SGB XI nicht als pflegebedürftig anzusehen sind (Pflegebedürftige der Stufe "0"), nicht

anwendbar ist. Wie im Bereich der häuslichen Pflege, so ist auch bei der stationären Pflege für Personen, deren

Pflegebedarf den Grenzwert des § 15 Abs 1 Nr 1 iVm Abs 3 Nr 1 SGB XI nicht erreicht oder die der Hilfe für andere

als die in § 14 Abs 4 SGB XI aufgeführten Verrichtungen bedürfen, gemäß § 68 Abs 1 Satz 2 BSHG die

Leistungspflicht des zuständigen Trägers der Sozialhilfe gegeben.

Die Kostenentscheidung folgt aus § 193 SGG.