Urteil des BSG vom 17.09.2008
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BUNDESSOZIALGERICHT Urteil vom 17.9.2008, B 6 KA 48/07 R
Kassenärztliche Vereinigung - Vergütung der Behandlungskosten für Patienten von
sogenannten sonstigen Kostenträgern - Durchschnittspunktwerte der Ersatz- bzw
Primärkassen
Leitsätze
Es ist nicht zu beanstanden, wenn Kassenärztliche Vereinigungen alle Leistungen von
Vertragsärzten für Patienten, deren Behandlungskosten von so genannten sonstigen
Kostenträgern getragen werden, mit dem Durchschnittspunktwert der Ersatzkassen bzw der
Primärkassen vergüten.
Tatbestand
1 Im Streit steht die Höhe vertragsärztlichen Honorars.
2 Die Klägerin ist eine - in Form einer BGB-Gesellschaft betriebene - fachübergreifende
Gemeinschaftspraxis (jetzt Berufsausübungsgemeinschaft), der im hausärztlichen
Versorgungsbereich tätige Ärzte für Allgemeinmedizin und Innere Medizin angehören. Sie
wendet sich gegen die von der beklagten Kassenärztlichen Vereinigung (KÄV)
vorgenommenen Honorarfestsetzungen für die Quartale I/2000, II/2000, IV/2000, I/2001 und
II/2002 bezüglich der Leistungen, die von sog besonderen Kostenträgern zu vergüten sind.
3 Mit Bescheiden vom 31.7.2000 in der Fassung des Bescheides vom 5.6.2001 (für das
Quartal I/2000), vom 30.10.2000 in der Fassung des Bescheides vom 26.7.2001 (Quartal
II/2000), vom 5.6.2001 (Quartal IV/2000), vom 26.7.2001 (Quartal I/2001) und vom 30.9.2002
(Quartal II/2002) setzte die Beklagte den Honoraranspruch der Klägerin (auch) für diejenigen
Leistungen fest, die von besonderen Kostenträgern für aufgrund dienstrechtlicher
Vorschriften heilfürsorgeberechtigte Personen, für heilbehandlungsanspruchsberechtigte
Zivildienstleistende, Heilbehandlungsberechtigte nach dem Bundesversorgungsgesetz
(BVG), Anspruchsberechtigte nach dem Bundessozialhilfegesetz aF (BSHG) sowie
sachleistungsaushilfeberechtigte ausländische Patienten zu vergüten sind. Dabei legte sie
für diese Leistungen jeweils einen Punktwert zugrunde, der - je nach Rechtsgrundlage - dem
Durchschnittspunktwert aller Ärzte im Bereich der Ersatzkassen bzw der bayerischen
Regionalkassen (der früheren RVO-Kassen bzw Primärkassen) entsprach.
4 Hiergegen erhob die Klägerin jeweils - beschränkt auf die Honorarfestsetzung bezüglich der
besonderen Kostenträger - Widerspruch, mit dem sie eine Vergütung ihrer Leistungen mit
demselben Punktwert, der bei Anwendung des Honorarverteilungsmaßstabs (HVM)
anzusetzen gewesen wäre, begehrte. Die Beklagte wies die Widersprüche mit
quartalsbezogenen Widerspruchsbescheiden vom 23.7.2002 (Quartale I/2000, II/2000,
IV/2000 und I/2001) bzw vom 8.1.2003 (Quartal II/2002) zurück.
5 Die Klagen sind ohne Erfolg geblieben. Das Landessozialgericht (LSG) hat die Verfahren
verbunden und die Berufungen zurückgewiesen. Im Urteil des LSG ist ausgeführt, die
Vertragsärzte hätten nur Anspruch auf den von der Beklagten gezahlten
Durchschnittspunktwert. Die die Vergütung der ärztlichen Leistungen zu Lasten besonderer
Kostenträger regelnden spezialgesetzlichen Vorschriften seien auslegungsfähig und
auslegungsbedürftig. Nicht ausdrücklich geregelt sei in § 75 Abs 3 Satz 2 SGB V, ob und
inwieweit auch die arztgruppenspezifischen Differenzierungen der Punktwerte und die die
Differenzierungen mit bedingenden Abstaffelungs- und Budgetierungsregelungen des
Einheitlichen Bewertungsmaßstabs für ärztliche Leistungen (EBM-Ä) und des HVM zu
berücksichtigen seien.
6 Richtigerweise sei bei der Vergütung nicht auf eine Arztgruppen-/Versorgungsbereichszuge-
hörigkeit abzustellen. Zum alleinigen Anknüpfungskriterium sei die "ärztliche Leistung" als
solche erhoben. Daraus folge, dass die Leistungen mit den Punktzahlen zu bewerten seien,
die dem EBM-Ä sowie den darauf beruhenden Gebührenordnungen Bewertungsmaßstab
Ärzte (BMÄ) und Ersatzkassen-Gebührenordnung (E-GO) entsprächen. Die Punktwerte
seien ohne die durch den HVM vorgenommenen Differenzierungen aufgrund der
Zugehörigkeit zum hausärztlichen bzw fachärztlichen Versorgungsbereich und ohne
Bezugnahme auf die Arztgruppe für sämtliche zugelassenen Ärzte in gleicher Höhe
anzusetzen. Dem entspreche der von der Beklagten zugrunde gelegte
Durchschnittspunktwert.
7 § 75 Abs 3 Satz 2 SGB V sei zu einem Zeitpunkt geschaffen worden, zu dem die
Differenzierungen in dem HVM aufgrund arztspezifischer Arztgruppen- bzw
Versorgungsbereichskontingente noch nicht existent gewesen seien und die ärztlichen
Leistungen im Wesentlichen unabhängig von einer Arztgruppenzugehörigkeit in gleicher
Höhe und nach einem einheitlichen Einzelleistungsvergütungssystem vergütet worden
seien. Die Ratio der Gleichstellung der Vergütungshöhe für die Behandlung zu Lasten
besonderer Kostenträger mit der Vergütung für die Behandlung von Ersatzkassen-
Versicherten gebiete es, solche auf Stützung und Mengenbeeinflussung beruhenden
Einflussfaktoren nicht zu berücksichtigen, die mit den ärztlichen Leistungen zu Lasten der
besonderen Kostenträger nichts zu tun hätten. Gleiches gelte für die von der Klägerin
gegenüber Sozialhilfeanspruchsberechtigten erbrachten Leistungen. Wenngleich der
Wortlaut der maßgeblichen Vorschriften nicht mehr ausdrücklich an die ärztliche Leistung
anknüpfe, erfolge doch keine Bezugnahme auf den leistungserbringenden Arzt, sondern
lediglich auf die Vergütung. Auch hier sei im Hinblick auf die Rechtsentwicklung
anzunehmen, dass alle an die Arztgruppenzugehörigkeit anknüpfenden Einflüsse
unberücksichtigt zu bleiben hätten. Nichts anderes gelte für die Vergütung von Leistungen
zugunsten von Heilbehandlungsberechtigten nach dem BVG. Neben der Auslegung nach
der Rechtsentwicklung lasse sich dem Wortlaut des § 18c Abs 4 BVG eine alleinige
Bezugnahme auf die Heilbehandlungsleistung entnehmen. In gleicher Weise seien die
einschlägigen Bestimmungen der diversen Sozialversicherungsabkommen (SVA) zu
interpretieren; auch hier werde eine Anknüpfung ausschließlich an die zu erbringenden
ärztlichen Leistungen ausreichend deutlich (Urteil vom 16.5.2007) .
8 Mit ihrer Revision rügt die Klägerin eine Verletzung des § 75 Abs 3 Satz 2 SGB V. Als Folge
der Verweisung dort auf die im Ersatzkassenbereich geltende Vergütung sei maßgeblich auf
die Vergütungshöhe und somit auf den Punktwert, der für die Leistungen der Ersatzkassen
im jeweiligen Quartal gezahlt werde, abzustellen. Gesetzeskonform sei der
Honorarverteilungspunktwert, den die Klägerin für die Behandlung von Ersatzkassen-
Versicherten erhalten habe.
9 Die in § 75 Abs 3 Satz 2 SGB V hergestellte Verknüpfung zwischen den zu vergütenden
Leistungen der besonderen Kostenträger und den vertragsärztlichen Leistungen des
individuellen Leistungserbringers lasse nicht den Schluss auf eine lückenhafte Regelung zu.
In diesem Sinne stelle auch das Urteil des angerufenen Senats vom 14.5.1997 (6 RKa
57/96) fest, dass § 75 Abs 3 Satz 2 SGB V die verbindliche Regelung einer bestimmten
Vergütungshöhe enthalte. Die vom LSG für zutreffend gehaltene Interpretation der
Rechtsgrundlage würde zu einer für die besonderen Kostenträger als Leistungsverpflichtete
unkalkulierbaren und unbestimmten Vergütung führen. Zudem habe § 75 SGB V seit seiner
Einführung mehreren Änderungen unterlegen; eine Änderung auch nach Einführung der
differenzierenden Regelungen in den HVM durch arztspezifische Arztgruppenkontingente
sei jedoch gerade nicht erfolgt.
10 Durch Heranziehung eines durchschnittlichen Punktwertes werde das Zusammenspiel
zwischen Punktwertanforderung und Vergütungshöhe zu Lasten der Leistungserbringer
ausgehebelt und somit auch die Bedeutung der gesetzlichen Grundlage des § 75 Abs 3 Satz
2 SGB V in den Bereich der Punktzahlenbewertung der erbrachten ärztlichen Leistungen
weg von der Vergütungshöhe verschoben. Dies führe zu einem Widerspruch mit der in der
Übertragung des Sicherstellungsauftrags an die Kassenärztlichen (Bundes-)Vereinigungen
in § 75 Abs 3 Satz 1 SGB V liegenden Intention. Der Gesetzgeber habe eine ungleiche
ärztliche Behandlung von heilfürsorgeberechtigten Personen im Vergleich mit Versicherten
der gesetzlichen Krankenversicherung vermeiden wollen; die Leistungsbewertung mit einem
durchschnittlichen Punktwert zu Lasten der Leistungserbringer fördere jedoch die Gefahr
einer Ungleichbehandlung des heilfürsorgeberechtigten Patienten.
11 Der Auffassung des LSG sei auch bezüglich des § 37 Abs 3 bzw des § 38 Abs 4 BSHG der
Wortlaut der Normen entgegenzuhalten. Nach den gesetzlichen Vorgaben werde die
Behandlung des Hilfeberechtigten nicht vollständig in das vertragsärztliche System
einbezogen. Somit sei eine Auslegung der Anspruchsgrundlage weg von der individuellen
Leistungsvergütung ohne Berücksichtigung, dass die Sozialhilfe auf dem Grundsatz der
individuellen Hilfe beruhe, nicht gesetzeskonform. Auch hinsichtlich des § 18c Abs 4 Satz 1
BVG führe die Interpretation des LSG an der Intention des Gesetzgebers vorbei zu einer
willkürlichen Vergütungshöhe. Entsprechendes gelte auch für die Bestimmungen der SVA;
auch hier finde die Verknüpfung zum vertragsärztlichen System ausschließlich im Bereich
der individuellen Leistungserbringung und -vergütung statt.
12 Die Klägerin beantragt,
die Urteile des Bayerischen Landessozialgerichts vom 16.5.2007 und des Sozialgerichts
München vom 25.1.2005 und die Bescheide der Beklagten vom 5.6.2001, 26.7.2001 und
30.9.2002 in Gestalt der Widerspruchsbescheide vom 23.7.2002 und 8.1.2003 aufzuheben,
soweit diese die Vergütung für Leistungen betreffen, die von besonderen Kostenträgern zu
vergüten sind, und die Beklagte zu verurteilen, die Honoraranforderung der Klägerin bei den
besonderen Kostenträgern entsprechend den Auszahlungspunktwerten für die Mitglieder der
Regional- und Ersatzkassen zu vergüten.
13 Die Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.
14 Sie hält das angefochtene Urteil des LSG für zutreffend. Die Ersatzkassen zahlten an die
KÄV eine Kopfpauschale je Versicherten und keinen bestimmten Punktwert für die
Leistungen aus der pauschalierten Gesamtvergütung; die Gesamtvergütung werde auch
nicht getrennt nach hausärztlichem und fachärztlichem Versorgungsbereich entrichtet.
Zudem seien dem Gesetzeswortlaut weder Anhaltspunkte für einen "HVM-Punktwert" noch
für die Berücksichtigung einer Aufteilung nach Fachgruppen zu entnehmen. Die
Honorarverteilung sei in den streitgegenständlichen Quartalen alleinige Aufgabe der KÄV
und keine Aufgabe der Krankenkassen gewesen; Honorarverteilungsregelungen des HVM
seien daher außer Betracht zu lassen gewesen.
15 Der Gesetzgeber habe mit § 75 Abs 3 Satz 2 SGB V keinen bestimmten Betrag bzw keinen
bestimmten Punktwert festgelegt. Im Sinne des Gesetzeswortlauts sei das pauschalierte
Geldvolumen der Ersatzkassen pro EBM-Ä-Punkt ermittelt worden, dh die pauschalierte
Vergütung der Ersatzkassen dividiert durch den Leistungsbedarf der Leistungen aus der
pauschalierten Gesamtvergütung, die im Bereich dieser Krankenkassen abgerechnet
worden seien. Dieser Punktwert sei im Ergebnis identisch mit dem sog rechnerischen
Punktwert, den die Ersatzkassen im Durchschnitt für alle Leistungen der Arztgruppen aus der
pauschalierten Gesamtvergütung zahlten.
16 Diese Honorarfestsetzung führe auch nicht zu einer unkalkulierbaren und unbestimmten
Vergütung; die von der Klägerin angestrebten Auszahlungspunktwerte nach dem HVM seien
ebenso "wenig" kalkulierbar wie der im Zuge der Punktwertermittlung sich ergebende
"rechnerische" Punktwert. Im Übrigen spiegele ein Punktwertvergleich nicht die wahre
Vergütungssituation wider, da sich die realen Auszahlungspunktwerte erst durch die
verschiedenen Fachgruppentöpfe und Budgetierungsregelungen ergäben. Die Vergütung
der Leistungen der besonderen Kostenträger unterläge jedoch keiner Budgetierung.
17 Entsprechendes gelte für den Vertrag über die ärztliche Versorgung von
Zivildienstleistenden, § 18c Abs 4 Satz 1 BVG, § 37 Abs 3 bzw § 38 Abs 4 BSHG sowie für
die SVA.
18 Die Beigeladenen haben sich nicht geäußert.
Entscheidungsgründe
19 Die Revision der Klägerin - einer vertragsärztlichen Gemeinschaftspraxis
(Berufsausübungsgemeinschaft) in Form einer BGB-Gesellschaft, die die Parteistellung der
Gesellschafter eingenommen hat (hierzu s BSG SozR 4-1500 § 86 Nr 2 RdNr 8 mit
Nachweisen zur BGH-Rspr) - ist unbegründet.
20 Die Klägerin hat den Streitgegenstand zulässigerweise (hierzu s BSG SozR 4-1500 § 92 Nr
2 RdNr 10, 13) und eindeutig auf die Höhe des vertragsärztlichen Honorars beschränkt, das
für von besonderen Kostenträgern zu vergütende Leistungen zu zahlen ist.
21 Das LSG hat zutreffend entschieden, dass der von der Beklagten angewandte
Berechnungsmodus nicht zu beanstanden ist. Dieser hält sich innerhalb des ihr bei der
Sicherstellung der ärztlichen Versorgung des gegenüber besonderen Kostenträgern
anspruchsberechtigten Personenkreises zustehenden Gestaltungsspielraums und steht nicht
im Widerspruch zu Bundesrecht. Ob die Beklagte möglicherweise berechtigt wäre, die
Differenzierungen der Honorarverteilung - vor allem die unterschiedliche Vergütungshöhe
bei hausärztlichen und fachärztlichen Leistungen - auf die Honorierung der von den
sonstigen Kostenträgern zu vergütenden Leistungen zu übertragen, bedarf keiner
Entscheidung.
22 Rechtsgrundlage für den von der Klägerin geltend gemachten Anspruch auf höheres
vertragsärztliches Honorar ist, soweit es die Vergütung von Leistungen im Rahmen der freien
Heilfürsorge betrifft, § 75 Abs 3 Satz 2 SGB V. Die Norm entspricht inhaltlich - mit Ausnahme
der Inbezugnahme der Ersatzkassen an Stelle der Ortskrankenkassen - dem durch das
Krankenversicherungs-Kostendämpfungsgesetz (KVKG) vom 27.6.1977 (BGBl I, S 1069)
eingefügten § 368n Abs 2 Satz 4 Reichsversicherungsordnung (RVO) aF.
23 Nach § 75 Abs 3 Satz 1 SGB V haben die KÄVen auch die ärztliche Versorgung von
Personen sicherzustellen, die aufgrund dienstrechtlicher Vorschriften über die Gewährung
von Heilfürsorge einen Anspruch auf unentgeltliche ärztliche Versorgung haben, soweit die
Erfüllung dieses Anspruchs nicht auf andere Weise gewährleistet wird. Die ärztlichen
Leistungen sind gemäß § 75 Abs 3 Satz 2 SGB V so zu vergüten, wie die Ersatzkassen die
vertragsärztlichen Leistungen vergüten. Dieser Vorgabe hat die Beklagte dadurch in
rechtlich zulässiger Weise Rechnung getragen, dass sie den Durchschnittspunktwert aus
den von den Ersatzkassen gezahlten Gesamtvergütungen ermittelt und damit alle
Leistungen der Klägerin gegenüber heilfürsorgeberechtigten Patienten vergütet hat.
24 Entgegen der Auffassung der Revision ist § 75 Abs 3 Satz 2 SGB V auslegungsfähig und
auslegungsbedürftig, da sich der Norm nicht ohne Weiteres entnehmen lässt, nach welchen
Maßstäben sich die Höhe der Vergütung, die den Vertragsärzten für die von ihnen im
Rahmen des § 75 Abs 3 Satz 2 SGB V erbrachten Leistungen zu zahlen ist, bestimmt.
Bezugspunkt für die Höhe der nach § 75 Abs 3 Satz 2 SGB V zu zahlenden Vergütung ist,
"wie die Ersatzkassen die vertragsärztlichen Leistungen vergüten". Die Vergütung
vertragsärztlicher Leistungen durch die Ersatzkassen erfolgt jedoch nicht in der Form, dass
diese ein bestimmtes Entgelt für einzelne ärztliche Leistungen entrichten; dies ist weder
rechtlich noch rechnerisch der Fall.
25 Rechtlich betrachtet vergüten die Ersatzkassen überhaupt keine einzelnen ärztlichen
Leistungen. Vielmehr entrichtet die Krankenkasse gemäß § 85 Abs 1 SGB V (in der bis
31.12.2001 geltenden Fassung) bzw § 85 Abs 1 Satz 1 SGB V (in der vom 1.1.2002 bis
31.12.2005 geltenden Fassung) für die gesamte vertragsärztliche Versorgung der Mitglieder
an die jeweilige KÄV mit befreiender Wirkung eine Gesamtvergütung. Nach der gesetzlichen
Definition ist die Gesamtvergütung das Ausgabenvolumen für die Gesamtheit der zu
vergütenden Leistungen (§ 85 Abs 2 Satz 2 Halbsatz 1 SGB V in der ab 1.1.1999 geltenden
Fassung). Schon der Begriff Gesamtvergütung stellt klar, dass die Krankenkassen mit dieser
Vergütung die Gesamtheit der von den KÄVen gemäß § 75 Abs 1 SGB V sicherzustellenden
vertragsärztlichen Versorgung abgelten (hierzu s BSG SozR 3-2500 § 85 Nr 40 S 319, 323) .
Die Höhe der von den Vertragsärzten für die einzelne vertragsärztliche Leistung zu
beanspruchende Vergütung ergibt sich hieraus nicht ohne Weiteres.
26 Der "Wert" einer vertragsärztlichen Leistung bestimmt sich zum einen nach den gemäß § 87
Abs 2 Satz 1 Halbsatz 1 SGB V im einheitlichen Bewertungsmaßstab für vertragsärztliche
Leistungen festgelegten Punktzahlen als Ausdruck des wertmäßigen Verhältnisses der
abrechnungsfähigen Leistungen zueinander, zum anderen durch Punktwerte, durch welche
die abstrakte Bewertung nach Punktzahlen konkretisiert wird. Während einer der beiden
Berechnungsfaktoren - die Punktzahl - aufgrund der im einheitlichen Bewertungsmaßstab
getroffenen Bewertungen feststeht, wirken auf den anderen Berechnungsfaktor - den
Punktwert - zwei Einflussfaktoren ein, nämlich zum einen die Höhe der Gesamtvergütung,
zum anderen Verteilungsregelungen des HVM. Während das Gesamtvergütungsvolumen
festlegt, welche Geldmenge überhaupt für die Vergütung einzelner ärztlicher Leistungen zur
Verfügung steht, bestimmt die Honorarverteilung, welcher Anteil hiervon auf den einzelnen
Vertragsarzt entfällt. Ob für die Vergütung der Leistungen im Rahmen der freien Heilfürsorge
nur der erstgenannte Faktor oder beide Faktoren zu berücksichtigen sind, lässt sich § 75 Abs
3 Satz 2 SGB V nicht unmittelbar entnehmen.
27 Dieser Umstand ist nicht zuletzt durch die Rechtsentwicklung bedingt. Bis zur Neufassung
des § 85 Abs 2 SGB V durch das GKV-Solidaritätsstärkungsgesetz (GKV-SolG) mit Wirkung
ab dem 1.1.1999 (Art 26 Abs 2 GKV-SolG) war unter der Vereinbarung der Höhe der
Gesamtvergütung nicht die betragsmäßige Festlegung einer Gesamtsumme zu verstehen.
Die Bestimmung der Höhe erfolgte vielmehr abstrakt-konkret: zum einen bedurfte es der
Festlegung, nach welchem (abstrakten) Modus - in Form einer, ggf modifizierten,
Einzelleistungsvergütung oder in pauschalierter Form - die Gesamtvergütung berechnet
werden sollte, und zum anderen der Vereinbarung konkreter Werte für die jeweiligen
Berechnungsfaktoren; je nach festgelegter Vergütungsform war ein konkreter Punktwert (bei
der Einzelleistungsvergütung), ein bestimmter Festbetrag oder ein Pauschalwert (bei Kopf-
und Fallpauschalen) festzusetzen (Engelhard in: Hauck/Noftz, SGB V, K § 85 RdNr 47).
28 Bei Inkrafttreten der weitgehend gleichlautenden Vorläufernorm (§ 368n Abs 2 Satz 4 RVO)
ergaben sich aus der Zahlung einer Gesamtvergütung keine Probleme, da diese bei den
seinerzeit in Bezug genommenen Ortskrankenkassen - mit wenigen Ausnahmen - nach
Einzelleistungen errechnet wurden (Heinemann/Liebold, Kassenarztrecht, § 85 SGB V RdNr
C 85-19, Stand 1.10.1991) , sodass der Wert der einzelnen vertragsärztlichen Leistungen
seinerzeit ohne Weiteres bestimmt werden konnte. Auch nach dem Übergang von der
(vorherrschenden) Einzelleistungsvergütung zur (überwiegenden) Vergütung nach
Kopfpauschalen im Zuge der Reform des einheitlichen Bewertungsmaßstabs (EBM 1987,
ebenso BMÄ 87 und E-GO 87) im Jahre 1987 blieb der Wert der Einzelleistungen weiterhin
bestimmbar, da die Kopfpauschalen auf der Grundlage der bis dahin gezahlten Summe aller
Einzelleistungsvergütungen einer Krankenkasse kalkuliert wurden (s hierzu BSG SozR 4-
2500 § 266 Nr 3 RdNr 9) . Probleme ergaben sich erst daraus, dass in der Folgezeit - als
Reaktion auf die durch das Gesundheitsstrukturgesetz bestimmte, ab dem 1.1.1993 geltende
Budgetierung (vgl § 85 Abs 3a Satz 1) - die Punktwerte durch
Honorarverteilungsregelungen, insbesondere in Form von fachgruppenbezogenen
Teilbudgets bzw Honorarkontingenten sowie von Individualbudgets, modifiziert wurden und
hierdurch ihren - zumindest rechnerischen - Bezug zur Gesamtvergütung verloren.
29 Welche Methode zur Berechnung des Punktwertes für die Leistungen gegenüber
heilfürsorgeberechtigten Patienten § 75 Abs 3 Satz 2 SGB V auf dem Hintergrund dieser
Rechtsentwicklung im streitgegenständlichen Zeitraum vorschreibt oder zulässt, muss
deshalb durch Auslegung dieser Norm ermittelt werden. Diese ergibt, dass der von der
Beklagten beschrittene Weg der rechnerischen Ermittlung eines einheitlichen
Durchschnittspunktwertes für alle Ersatzkassen und der Vergütung aller Leistungen mit
diesem Punktwert zulässig ist.
30 Zum einen liegt es, da die Ersatzkassen pauschal eine Gesamtheit von Leistungen vergüten,
nahe, den für die Vergütung der einzelnen Leistung maßgeblichen Punktwert ebenso
pauschal durch Division des Gesamtbetrages der Vergütung durch die Gesamtheit der
Leistungen (in Punktzahlen) zu ermitteln. Zum anderen stellt die Norm nicht darauf ab, wie
die ärztlichen Leistungen als solche zu vergüten sind, sondern darauf, wie die Ersatzkassen
diese vergüten. Damit verweist schon der Wortlaut allein auf das für die Ersatzkassen
maßgebliche Recht sowie auf die Rechtsbeziehungen zwischen den Ersatzkassen und der
KÄV und nicht auf den davon zu unterscheidenden Rechtskreis der Honorarverteilung
zwischen der KÄV und den Vertragsärzten. Hierfür spricht auch ein Vergleich mit der in §
120 Abs 1 Satz 1 SGB V getroffenen Regelung über die Vergütung ambulanter
Krankenhausleistungen, welche durch ihre Formulierung "nach den für Vertragsärzte
geltenden Grundsätzen" auf das für Vertragsärzte geltende Recht Bezug nimmt und damit
unzweifelhaft Regelungen der Honorarverteilung einbezieht.
31 Dies bestätigen auch systematische Erwägungen. Der von der Klägerin begehrten
Berücksichtigung der Auszahlungspunktwerte steht entgegen, dass in diese
Berechnungsfaktoren einfließen, welche die Ersatzkassen - jedenfalls nach dem hier noch
maßgeblichen Recht - rechtlich nicht tangieren und allenfalls mittelbar in Bezug zu der von
den Ersatzkassen gewährten Vergütung stehen.
32 In der vertragsärztlichen Versorgung ist zu unterscheiden zwischen der Vergütung, welche
die Krankenkassen an die KÄV für die durch diese sicherzustellende vertragsärztliche
Versorgung leisten, und der Verteilung dieser Vergütung an die an dieser Versorgung
teilnehmenden Ärzte. Bei der Berechnung und Zahlung der Gesamtvergütungen auf der
einen und der Verteilung der Gesamtvergütungen auf der anderen Seite handelt es sich um
zwei eigenständige, formal getrennte Rechtskreise (hierzu s BSGE 31, 23, 28 = SozR Nr 13
zu § 368f RVO, Bl A a 19; BSGE 61, 19, 25 = SozR 2200 § 368f Nr 11 S 34; Hess in
Kasseler Kommentar, § 85 SGB V RdNr 3). Der Anspruch auf Zahlung der
Gesamtvergütungen gegen die Krankenkassen steht - wie die Formulierung "mit befreiender
Wirkung" in § 85 Abs 1 (Satz 1) SGB V klarstellt - ausschließlich der jeweiligen KÄV, nicht
den einzelnen Vertragsärzten oder ärztlich geleiteten Einrichtungen zu; deren Anspruch auf
Teilhabe an der Gesamtvergütung, also auf Verteilung derselben, richtet sich entsprechend
ausschließlich gegen die jeweils zuständige KÄV (vgl BSG SozR Nr 31 zu § 75 SGG, Bl D a
11). Selbst bei einer nach Einzelleistungen berechneten Gesamtvergütung sind die von den
Mitgliedern einer KÄV erbrachten Leistungen nur unselbstständige Rechnungsposten
innerhalb des der KÄV zustehenden Anspruchs auf die Gesamtvergütung (s BSG SozR Nr
31 zu § 75 SGG, Bl D a 11) .
33 Jedenfalls nach dem bis zum 31.12.2003 maßgeblichen und daher hier zugrunde zu
legenden Recht (§ 85 Abs 4 Satz 2 SGB V aF) beschränkte sich die Verpflichtung der
Ersatzkassen auf die Zahlung der Gesamtvergütungen. Bei der sich daran anschließenden
Verteilung der Gesamtvergütungen handelte es sich - von der Herstellung des Benehmens
über den von der KÄV als Satzung (hierzu s BSG SozR 3-2200 § 368f Nr 3 S 4; BSGE 81,
86, 102 = SozR 3-2500 § 87 Nr 18 S 98; SozR 3-2500 § 85 Nr 45 S 377; SozR 3-2500 § 85
Nr 47 S 394; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 17 RdNr 9 ff, 13 ff; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 28
RdNr 12) zu beschließenden HVM abgesehen - um eine rein innerärztliche Angelegenheit.
Da § 75 Abs 3 Satz 2 SGB V auf die von den Ersatzkassen zu zahlende Vergütung Bezug
nimmt, spricht auch dies dafür, bei der fiktiven Bestimmung des Punktwerts Regelungen der
Honorarverteilung außer Betracht zu lassen. Insbesondere gilt dies für Mechanismen, die -
wie etwa Individualbudgets oder arztgruppenbezogene Honorartöpfe - von den jeweiligen
Normgebern, bis zum 31.12.2003 also den KÄVen, innerhalb der ihnen zustehenden
Gestaltungsfreiheit (s hierzu BSG SozR 3-2500 § 85 Nr 34 S 263, 269; BSG SozR 4-2500 §
85 Nr 17 RdNr 9, 13, 22; s schon BSGE 22, 218, 224 = SozR Nr 4 zu § 368f RVO, Bl A a 5,
6) entwickelt worden sind.
34 Nichts anderes gilt im Ergebnis auch hinsichtlich der gesetzlichen Vorgaben für die
Honorarverteilung (ebenso Hesral in jurisPK-SGB V, § 75 RdNr 73). Nach § 85 Abs 4 Satz 1
Halbsatz 2 SGB V in der ab dem 1.1.2000 geltenden Fassung (vgl Art 22 Abs 5 des GKV-
Gesundheitsreformgesetzes 2000, BGBl I 1999, S 2626, 2655) sind die Gesamtvergütungen
für die Bereiche der hausärztlichen und der fachärztlichen Versorgung getrennt zu verteilen.
Gemäß § 85 Abs 4a Satz 1 Halbsatz 1 SGB V hat der Bewertungsausschuss zudem
Kriterien zur Verteilung der Gesamtvergütungen, insbesondere zur Festlegung der
Vergütungsanteile für die hausärztliche und die fachärztliche Versorgung zu bestimmen.
Nach dem Wortlaut der Normen wie auch ihrer systematischen Stellung beschränkt sich
deren Wirkung auf den Bereich der Honorarverteilung. Im Verhältnis zu den Krankenkassen
haben sie keine Auswirkungen dergestalt, dass bereits die nach § 85 Abs 1 (Satz 1) SGB V
zu entrichtende Gesamtvergütung in zwei getrennte Anteile - einen hausärztlichen und einen
fachärztlichen - zu unterteilen wäre. § 85 Abs 4 Satz 1 Halbsatz 2 und Abs 4a Satz 1 SGB V
ändern nichts daran, dass jede Krankenkasse weiterhin eine Gesamtvergütung für die
gesamte vertragsärztliche Versorgung entrichtet. Auch der erkennende Senat hat in seinem
Urteil vom 29.8.2007 (B 6 KA 36/06 R, SozR 4-2500 § 85 Nr 39 RdNr 14) ausgeführt, dass
die KÄV die Aufteilung der Gesamtvergütung, die für die gesamte vertragsärztliche
Versorgung mit befreiender Wirkung entrichtet wird und nicht nach Versorgungsbereichen
differenziert ist, in ein hausärztliches und in ein fachärztliches Honorarkontingent auf der
Grundlage ihres HVM vornehme. Wenn im Übrigen § 75 Abs 3 Satz 2 SGB V im Sinne der
Klägerin so verstanden werden müsste, dass der Vertragsarzt in jedem Behandlungsfall zu
Lasten eines besonderen Kostenträgers so zu stellen sei, als wäre der Patient Mitglied einer
Ersatzkasse, müssten auch alle weiteren die Vergütung von Leistungen im
Ersatzkassenbereich betreffenden Regelungen, insbesondere alle Maßnahmen zur Honorar-
und Mengenbegrenzung zur Anwendung kommen. Dies ist jedoch - bislang unstrittig - nicht
der Fall.
35 Der Vergütung der im Rahmen der Heilfürsorge erbrachten Leistungen mit einem
rechnerisch ermittelten durchschnittlichen Punktwert steht auch nicht der Zweck der
Regelung bzw deren Entstehungsgeschichte entgegen. In der Gesetzesbegründung zu §
368n Abs 2 Satz 4 RVO (RegE-KVKG, BT-Drucks 8/166 S 29) heißt es lediglich, die
Ergänzung erweitere den Auftrag der KÄVen auf die Sicherstellung der ärztlichen
Versorgung von Heilfürsorgeberechtigten und die dort genannten weiteren Untersuchungen
und sehe dafür eine Vergütungsregelung vor. Dahinter stand das Interesse der zur
Vergütung verpflichteten Bundesrepublik Deutschland, sich durch die Ankoppelung an die
RVO-Regelungen die Mühen eigener Vertragsverhandlungen mit den Risiken vertragsloser
Zustände zu ersparen und zudem eine Kostenentlastung gegenüber der bislang zugrunde
gelegten amtlichen Gebührenordnung zu erzielen (Heinemann/Liebold aaO, § 75 SGB V
RdNr C 75-27; s auch BSG SozR 3-2500 § 75 Nr 11 S 50 sowie BVerfGE 62, 354, 372 =
SozR 2200 § 368n Nr 25 S 72). In der Gesetzesbegründung zu § 75 Abs 3 SGB V (FraktE-
GRG, BT-Drucks 11/2237 S 192 zu § 83 Abs 3 des Entwurfs) wird ausgeführt, die Vergütung
der ärztlichen Versorgung von Heilfürsorgeberechtigten und für bestimmte ärztliche
Untersuchungen, die von öffentlich-rechtlichen Kostenträgern veranlasst würden, werde neu
geregelt. Das bislang in § 368n Abs 2 Satz 4 RVO festgelegte Verfahren habe sich als nicht
sachgerecht erwiesen. In der Gegenäußerung der Bundesregierung zur Stellungnahme des
Bundesrates (BT-Drucks 11/2493 S 62) heißt es, an der Inbezugnahme der
Ersatzkassenvergütung - statt der vom Bundesrat vorgeschlagenen Beibehaltung der
Ortskrankenkassenvergütung - werde festgehalten, da eine bundeseinheitliche Regelung für
die Vergütung der freien Heilfürsorge insbesondere für den Bund als Dienstherrn
unverzichtbar sei. Ergänzend wird im Ausschussbericht (BT-Drucks 11/3480 S 58) dargelegt,
dass durch die Umstellung der Vergütung auf die der vertragsärztlichen Leistungen der
Ersatzkassen eine angemessene Honorierung der ärztlichen Leistungen sichergestellt
werde.
36 Anhaltspunkte, die für oder gegen eine Berücksichtigung von Honorarverteilungsregelungen
sprechen, lassen sich den Materialien somit nicht entnehmen. Einer Berechnung der
Vergütung nach Durchschnittswerten steht weder die ursprünglich beabsichtigte
Kostendämpfung noch der Wunsch nach einem bundeseinheitlichen Vergütungssystem als
dem entscheidenden Motiv für den Wechsel von der zuvor maßgeblichen Ausrichtung an
den Sätzen der Ortskrankenkassen (s hierzu BSG SozR 3-2500 § 75 Nr 9 S 38 und SozR 3-
2500 § 75 Nr 3 S 11 f) entgegen. Auch dem Gesichtspunkt einer angemessenen Vergütung
wird hierdurch ausreichend Rechnung getragen.
37 Aus dem Umstand, dass der Gesetzgeber trotz wiederholter Änderungen des § 75 SGB V
keine Veranlassung gesehen hat, § 75 Abs 3 Satz 2 SGB V entsprechend anzupassen,
obwohl zwischenzeitlich von den KÄVen als Reaktion auf die innerärztlichen
Verteilungsprobleme, die durch die Budgetierung der Gesamtvergütungen (mit) bedingt
waren, differenzierte Honorarverteilungsmechanismen entwickelt wurden, kann die Klägerin
nichts zur Stützung ihrer Rechtsauffassung herleiten. Keineswegs kann damit belegt werden,
dass der Gesetzgeber deswegen keinen Änderungsbedarf gesehen hat, weil er die Norm als
eindeutig im Sinne der von der Revision vertretenen Auslegung angesehen hat. Mindestens
ebenso viel spricht dafür, dass er davon ausgegangen ist, die Vergütung im Sinne des § 75
Abs 3 Satz 2 SGB V lasse sich ungeachtet des Wegfalls der ursprünglich zugrunde gelegten
Einzelleistungsvergütung weiterhin anhand einer fiktiven Ermittlung einer
Einzelleistungsvergütung im Sinne der von der Beklagten gewählten Verfahrensweise
ermitteln.
38 Für diese Annahme spricht, dass der Gesetzgeber an anderer Stelle - in § 116b Abs 5 SGB
V - ausdrücklich die Zugrundelegung des Auszahlungspunktwerts vorgeschrieben hat. Nach
§ 116b Abs 5 Satz 2 SGB V hat die Vergütung der nach Absatz 2 der Norm erbrachten
ambulanten Krankenhausleistungen der Vergütung vergleichbarer vertragsärztlicher
Leistungen zu entsprechen; die Vergütung der in den Jahren 2007 und 2008 erbrachten
ambulanten Leistungen erfolgt dabei gemäß Satz 3 nach Maßgabe eines durchschnittlichen
Punktwerts, welcher gemäß Satz 4 aus den kassenartenbezogenen
Auszahlungspunktwerten berechnet wird. Schließlich hat der Gesetzgeber selbst die mit der
Einführung einer Euro-Gebührenordnung und der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung
(vgl §§ 87a f SGB V) verbundenen gravierenden Veränderungen des vertragsärztlichen
Vergütungssystems nicht zum Anlass genommen, § 75 Abs 3 Satz 2 SGB V entsprechend
anzupassen.
39 Zu Unrecht geht die Revision davon aus, der Senat habe § 75 Abs 3 SGB V bislang im
Sinne ihrer Auffassung verstanden. Die im Urteil vom 17.11.1999 (SozR 3-2500 § 75 Nr 11 S
45, 50) getroffene Feststellung, dass § 75 Abs 3 Satz 2 SGB V eine bestimmte
Vergütungshöhe für verbindlich erklärt, bezog sich zum einen auf die Sach- und Rechtslage
im Quartal IV/89, also auf einen Zeitraum, in dem eine Modifizierung des Punktwerts durch
Honorarverteilungsregelungen noch die Ausnahme war. Zum anderen hat der Senat diese
Aussage im Zusammenhang mit der von der Vorinstanz angezweifelten Eignung der Norm
als Anspruchsgrundlage getroffen (aaO, S 50); eine Feststellung der Art, dass sich die
Vergütungshöhe unmittelbar aus § 75 Abs 3 Satz 2 SGB V entnehmen lasse, enthält sie
nicht.
40 Auch im Übrigen lassen sich der bisherigen Rechtsprechung des Senats keine einer
Berechnung der nach § 75 Abs 3 Satz 2 SGB V maßgeblichen Vergütung nach
Durchschnittspunktwerten entgegenstehenden Aussagen entnehmen. Soweit der Senat im
Urteil vom 14.5.1997 (SozR 3-2500 § 75 Nr 9 S 38 f) ausgeführt hat, es sei in diesem
Zusammenhang ohne Bedeutung, dass nach der Einführung der Budgetierung (§ 85 Abs 3a
SGB V) und der Regelung von Honorarminderungen für den Fall von
Punktmengenüberschreitungen (§ 85 Abs 4b bis 4f SGB V) nicht mehr alle
Vergütungsbestimmungen des Ersatzkassenbereichs im Rahmen der Vergütung
zahnärztlicher Leistungen gegenüber heilfürsorgeberechtigten Personen Anwendung finden
könnten (aaO S 39), ist die Aussage - abgesehen davon, dass dem Urteil eine andere
Sachlage mit vereinbarten Punktwerten (aaO S 38) zugrunde lag - allenfalls dahingehend zu
verstehen, dass zuvor alle gesetzlichen Vergütungsbestimmungen Geltung besaßen; eine
Verpflichtung zur Berücksichtigung (auch) des - seinerzeit - autonomen Satzungsrechts der
KÄV kann der Entscheidung nicht entnommen werden.
41 Nichts anderes gilt für die Ausführungen des Senats in seinem bereits erwähnten Urteil vom
17.11.1999 (aaO, S 50 f). Wenn es dort heißt, der Gesetzgeber habe den K(Z)ÄVen die
Aufgabe übertragen, die Versorgung dieses Personenkreises durch ihre Mitglieder in
ähnlicher Weise sicherzustellen, wie dies bei den Versicherten der gesetzlichen
Krankenversicherung der Fall sei, und dass diese Anlehnung an den allgemeinen
Sicherstellungsauftrag für den Regelfall bedeute, dass die Versorgungsstrukturen
entsprechend dem System des Vertragsarztrechts nach den §§ 72 ff SGB V verliefen, so ist
auch dieses Zitat im Zusammenhang zu lesen. Im Streit stand allein die Frage, ob die
K(Z)ÄV aus § 75 Abs 3 Satz 2 SGB V heraus verpflichtet ist, an Heilfürsorgeberechtigte
erbrachte ärztliche Leistungen gegenüber dem Kostenträger unentgeltlich abzurechnen.
Allein hierauf bezieht sich der Hinweis auf die maßgeblichen Versorgungsstrukturen des
Vertragsarztrechts.
42 Soweit die Klägerin weiterhin darauf verweist, dass die vom LSG für zutreffend gehaltene
Interpretation der Norm zu einer für die besonderen Kostenträger als Leistungsverpflichtete
unkalkulierbaren und unbestimmten Vergütung führen würde, ist ihr entgegenzuhalten, dass
der sich nach Anwendung der HVM-Regelungen ergebende Auszahlungspunktwert
(mindestens) ebenso wenig kalkulierbar ist. Gerade die angesichts floatender Punktwerte
fehlende Kalkulierbarkeit des vertragsärztlichen Honorars war Anlass für die Aufnahme von
Honorarbegrenzungsregelungen in die HVM (vgl hierzu sowie zum Gesichtspunkt der
Kalkulationssicherheit etwa BSGE 92, 10 = SozR 4-2500 § 85 Nr 5, jeweils RdNr 6, 10).
43 Nicht gefolgt werden kann der Klägerin schließlich, wenn sie geltend macht, die Bewertung
durch Bildung eines durchschnittlichen Punktwertes fördere die Gefahr einer
Ungleichbehandlung des heilfürsorgeberechtigten Patienten. Zunächst ist es sachlich
unzutreffend, dass die Zugrundelegung eines durchschnittlichen Punktwerts pauschal zu
Lasten der Leistungserbringer geht. Die Summe der von besonderen Kostenträgern an die
Gesamtheit der in einer KÄV zusammengeschlossenen Vertragsärzte insgesamt gezahlten
Vergütungen bleibt unabhängig davon, ob diese nach Auszahlungspunktwerten oder
Durchschnittssätzen berechnet werden, über alle Arztgruppen betrachtet (ungefähr) gleich.
Denn eine Privilegierung hausärztlicher Leistungen durch entsprechende
Honorarverteilungsregelungen führt innerärztlich dazu, dass die Leistungen der übrigen
Arztgruppen mit geringeren Punktwerten vergütet werden, als dies unter Zugrundelegung
eines durchschnittlichen Punktwerts der Fall wäre. Die Zugrundelegung eines
Durchschnittswerts erweist sich somit für den einen Teil der Ärzteschaft als Vorteil, für den
anderen als Nachteil, gleicht sich jedoch insgesamt in etwa aus.
44 Soweit die Revision unterschwellig anklingen lässt, dass die aus ihrer Sicht zu geringe Höhe
der für die Behandlung Heilfürsorgeberechtigter gezahlten Vergütungen eine
Ungleichbehandlung dieses Personenkreises gegenüber gesetzlich oder gar privat
krankenversicherten Personen nach sich ziehen könnte, ist dies rechtlich unbeachtlich. Der
Senat hat im Übrigen bereits entschieden, dass eine als unzureichend angesehene
Vergütung nicht dazu berechtigt, einem Versicherten gesetzlich vorgesehene Leistungen nur
außerhalb des Systems der vertragsärztlichen Versorgung zukommen zu lassen oder
gänzlich zu verweigern (s hierzu Urteile vom 14.3.2001, BSGE 88, 20, 29 f = SozR 3-2500 §
75 Nr 12 S 76; SozR 3-2500 § 81 Nr 7 S 27 ff und MedR 2002, 47 = USK 2001-126) . Das gilt
auch im Hinblick auf Personen, deren Behandlung die KÄV aufgrund besonderer
gesetzlicher Regelungen durch ihre Mitglieder sicherzustellen hat.
45 Das vorstehende Auslegungsergebnis gilt entsprechend für die Vergütung, die für die
Behandlung von Zivildienstleistenden zu zahlen ist, da § 6 Abs 1 des Vertrages über die
ärztliche Versorgung von Zivildienstleistenden (vom 28.2.1989 - DÄ 1989, B-566 f in der
Fassung der Änderung vom 9.11.2001, DÄ 2001, A-3319) hinsichtlich der Vergütung auf §
75 Abs 3 Satz 2 SGB V Bezug nimmt. Danach werden die ärztlichen Leistungen gemäß § 75
Abs 3 Satz 2 SGB V so vergütet, wie die Mitgliedskassen des VdAK die vertragsärztlichen
Leistungen nach der E-GO und den ergänzenden Vereinbarungen (gemeint sind gemäß der
Fußnote Vereinbarungen über die Durchführung von Schutzimpfungen, über die
Behandlung von Krebskranken und die ambulante Dialysebehandlung)vergüten.
46 Nichts anderes gilt für die nach dem (früheren) BSHG zu vergütenden Leistungen; auch hier
besteht kein Anspruch auf eine Vergütung unter Zugrundelegung des
Auszahlungspunktwerts.
47 Nach § 37 Abs 3 Satz 1 BSHG (in der vom 1.1.1994 bis 30.6.2001 geltenden Fassung) bzw
nach § 38 Abs 4 Satz 2 BSHG (in der vom 1.7.2001 bis 31.12.2003 geltenden, um
Psychotherapeuten im Sinne des § 28 Abs 3 Satz 1 SGB V erweiterten Fassung) haben
Ärzte und Zahnärzte (und Psychotherapeuten) für ihre Leistungen Anspruch auf die
Vergütung, welche die Ortskrankenkasse, in deren Bereich der Arzt oder der Zahnarzt (bzw
der Psychotherapeut) niedergelassen ist, für ihre Mitglieder zahlt. Auch diese Normen
bedürfen der Auslegung, da ihnen unmittelbar nicht zu entnehmen ist, wie die von der
Krankenkasse für ihre Mitglieder gezahlte Vergütung in Relation zu den einzelnen ärztlichen
Leistungen zu setzen ist. Mit der Inbezugnahme der für die Mitglieder gezahlten Vergütung
vollzieht die Norm erkennbar den Umstand nach, dass die Krankenkassen keine einzelnen
Leistungen, sondern - wie bereits dargelegt - allein eine Leistungsgesamtheit vergüten. Bei
der von der Ortskrankenkasse für die Mitglieder zu zahlenden Vergütung handelt es sich um
die Gesamtvergütung, die gemäß § 85 Abs 1 (Satz 1) SGB V von ihr an die jeweilige KÄV für
die gesamte vertragsärztliche Versorgung ihrer Mitglieder entrichtet wird.
48 Bereits der Wortlaut der Norm, welcher nicht auf die für die ärztliche Leistung, sondern allein
auf die von der (Orts-)Krankenkasse zu zahlende Vergütung abstellt, steht der Annahme
entgegen, dass hier der nach Anwendung von Honorarverteilungsregelungen gebildete
Auszahlungspunktwert Berücksichtigung zu finden hat. Maßgeblich ist vielmehr allein das für
die Ortskrankenkassen maßgebliche Recht. Gestützt wird dies durch systematische
Erwägungen, nämlich die bereits dargestellte Trennung der Rechtskreise. Wie und nach
welchen Kriterien die KÄV die "für die Mitglieder gezahlte" Vergütung verteilt, war -
jedenfalls nach dem bis zum 31.12.2003 geltenden und hier noch maßgeblichen
Rechtszustand - eine rein innerärztliche Angelegenheit und ohne Auswirkung auf die von
den Ortskrankenkassen zu zahlende Vergütung.
49 Letztlich nichts anderes kann gelten, soweit es um nach dem BVG zu vergütende Leistungen
geht. Nach § 18c Abs 4 Satz 1 BVG haben Ärzte, Zahnärzte, Apotheker und andere der Heil-
und Krankenbehandlung dienende Personen sowie Krankenanstalten und Einrichtungen,
auch wenn die Heil- und Krankenbehandlung nur aufgrund dieses Gesetzes gewährt
werden, nur auf die für Mitglieder der Krankenkasse zu zahlende Vergütung Anspruch.
Zuständige Krankenkasse ist gemäß § 18c Abs 2 Satz 1 BVG bei Berechtigten, die
Mitglieder einer Krankenkasse sind (sowie deren Familienangehörige) diese Krankenkasse,
im Übrigen die Allgemeine Ortskrankenkasse des Wohnorts. Auch diese Norm erweist sich
als auslegungsbedürftig, da unklar ist, nach welchen Maßstäben aus der für Mitglieder der
Krankenkasse zu zahlenden Vergütung die Höhe der für die einzelne ärztliche Leistung zu
zahlenden Vergütung zu ermitteln ist.
50 Zwar stellt der Wortlaut des § 18c Abs 4 Satz 1 BVG - anders als § 75 Abs 3 Satz 2 SGB V
und § 37 Abs 3 Satz 1 bzw § 38 Abs 4 Satz 2 BSHG - nicht ausdrücklich darauf ab, von wem
die für die Mitglieder der Krankenkasse zu zahlende Vergütung zu gewähren ist, doch ergibt
sich aus dem Sachzusammenhang, dass damit nur die jeweils zuständige Krankenkasse
gemeint sein kann; der Wortlaut der Norm lässt sich ohne Weiteres um die Worte "von
dieser" ergänzen. Somit gelten auch hier die vorstehend dargestellten Erwägungen. Einer
Zugrundelegung des Durchschnittspunktwertes steht auch der Zweck der Regelung,
welcher, wie sich aus dem Wort "nur" ergibt, darin besteht, den Ansatz höherer
privatärztlicher Vergütungen zu unterbinden (vgl auch Fehl, SGb 1980, 469, 471 f) ,
jedenfalls nicht entgegen.
51 Schließlich hat die Klägerin auch hinsichtlich der ärztlichen Leistungen, die aufgrund von
Bestimmungen in SVA erbracht worden sind, keinen Anspruch auf eine Vergütung unter
Berücksichtigung des Auszahlungspunktwertes. Dies ergibt sich aus dem - weitgehend
gleichlautenden - Wortlaut der einschlägigen Regelungen. So bestimmt beispielsweise Art
16 Abs 4 des Abkommens zwischen der Bundesrepublik Deutschland (BRD) und der
Republik Tschechien über Soziale Sicherheit vom 27.7.2001 (BGBl II 2002, S 1128), dass
Personen und Einrichtungen, die mit den in Absatz 1 genannten Trägern (den von den
Anspruchsberechtigten zu wählenden Krankenkassen am Aufenthaltsort) Verträge über die
Erbringung von Sachleistungen für die bei diesen Trägern Versicherten und deren
Angehörige abgeschlossen haben, verpflichtet sind, Sachleistungen auch für die vom
persönlichen Geltungsbereich des Abkommens (Art 3) erfassten Personen zu erbringen, und
zwar unter denselben Bedingungen, als ob diese Personen bei den Trägern des
Aufenthaltsorts (Abs 1) versichert oder Angehörige solcher Versicherter wären und als ob die
Verträge sich auch auf diese Personen erstreckten.
52 Auch diese Bestimmungen sind auslegungsbedürftig und auslegungsfähig, da sie primär die
leistungsrechtliche Gleichstellung der ausländischen Sachleistungsberechtigten mit
inländischen Versicherten zum Gegenstand haben und die Frage der Vergütung erbrachter
Leistungen nicht gesondert regeln. Vielmehr nehmen die Vorschriften insoweit Bezug auf die
zwischen den Leistungsträgern - den gewählten Krankenkassen - und den
Leistungserbringern geschlossenen Verträge ("und als ob die Verträge sich auch auf diese
Personen erstreckten"). Zu diesen Verträgen gehören insbesondere die Gesamtverträge
nach § 83 SGB V, in denen gemäß § 85 Abs 2 Satz 1 SGB V auch die Höhe der
Gesamtvergütung zu regeln ist, nicht aber - jedenfalls bis Ende 2003 - Regelungen zur
Honorarverteilung.
53 Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG iVm §§ 154 Abs 2,
162 Abs 3 Verwaltungsgerichtsordnung. Die unterlegene Klägerin hat die Kosten des
Rechtsstreits - mit Ausnahme der außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen, welche sich
weder im Verfahren beteiligt noch Anträge gestellt haben (vgl BSGE 96, 257 = SozR 4-1300
§ 63 Nr 3, jeweils RdNr 16) - zu tragen.