Urteil des BSG vom 12.12.2013
BSG: Arbeitslosengeld II bzw Sozialgeld, Zusatzkosten für kieferorthopädische Versorgung, Mehrbedarf bei unabweisbarem laufenden besonderen Bedarf, Leistungsrecht der Krankenversicherung
BUNDESSOZIALGERICHT Urteil vom 12.12.2013, B 4 AS 6/13 R
Arbeitslosengeld II bzw Sozialgeld - Zusatzkosten für kieferorthopädische Versorgung -
Mehrbedarf bei unabweisbarem laufenden besonderen Bedarf - Leistungsrecht der
Krankenversicherung - fehlende medizinische Notwendigkeit der Zusatzbehandlung
Tenor
Auf die Revision der Klägerin wird das Urteil des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen vom
9. August 2012 aufgehoben und die Sache zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an
dieses Gericht zurückverwiesen.
Tatbestand
1 Streitig sind höhere Leistungen zur Sicherung des Lebensunterhalts im Zeitraum ab dem
18.1. bis 31.5.2010 unter Berücksichtigung eines Anspruchs auf Mehrbedarfsleistungen für
Aufwendungen aufgrund einer kieferorthopädischen Behandlung, die nicht durch die
gesetzliche Krankenversicherung getragen werden, in Höhe von nunmehr noch 928,11
Euro als Zuschuss.
2 Die 1996 geborene Klägerin, die zwischen dem 1.12.2009 und Ende Mai 2010 Leistungen
zur Sicherung des Lebensunterhalts von dem Beklagten bezog (Leistungsbezug insgesamt
von 2007 bis Ende Mai 2012), beantragte am 13.1.2010 die Gewährung einer
Mehrbedarfsleistung für die Finanzierung einer kieferorthopädischen Behandlung. Die
zuständige gesetzliche Krankenkasse hatte am 18.11.2009 eine Kostenzusage auf
Grundlage eines Behandlungsplans des behandelnden Kieferorthopäden vom 22.9.2009 in
Höhe von zunächst 1783,06 Euro erteilt. Darin enthalten seien alle medizinisch
notwendigen Leistungen. Der darüber hinaus zu erbringende 20 prozentige Eigenanteil
werde erstattet, wenn der Erfolg der Behandlung nachgewiesen werde. Der
Kieferorthopäde erstellte darüber hinaus einen ergänzenden Heil- und Kostenplan
(6.10.2009) wegen zusätzlicher Behandlungsmaßnahmen, verbunden mit einem
voraussichtlichen weiteren Honorar in Höhe von 871,11 Euro und Labor- und
Materialkosten in Höhe von 57 Euro. Ergänzend führte er hierzu am 30.11.2009 aus, dass
diese Behandlungsmaßnahmen im Rahmen der geplanten umfassenden
kieferorthopädischen Behandlung notwendig seien, jedoch nicht vom Leistungskatalog der
gesetzlichen Krankenversicherung umfasst würden. Die Behandlung wurde am 18.1.2010
aufgenommen.
3 Den zunächst von der Klägerin geltend gemachten Betrag von 1079,59 Euro reduzierte sie
in der mündlichen Verhandlung vor dem LSG auf einen Betrag von 928,11 Euro. Auf die
darlehensweise Leistungsgewährung für den Eigenanteil in Höhe von 445,77 Euro
verzichtete sie niederschriftlich. Zugleich legte die Klägerin Rechnungen des
behandelnden Kieferorthopäden vor, betreffend sowohl die Forderungen für seine
ergänzenden Behandlungsmaßnahmen, als auch ihren jeweiligen Eigenanteil.
4 Durch Bescheid vom 15.1.2010 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 3.2.2010
lehnte der Beklagte die Gewährung einer Mehrbedarfsleistung für die Aufwendungen durch
die kieferorthopädische Versorgung ab. Das SG hat die Klage hiergegen durch
Gerichtsbescheid vom 7.2.2011 zurückgewiesen. Das Urteil des LSG vom 16.6.2011, mit
dem dieses die Berufung als unzulässig verworfen hat, hat das BSG auf die Beschwerde
der Klägerin durch Beschluss vom 20.12.2011 aufgehoben und den Rechtsstreit zur
erneuten Verhandlung und Entscheidung an das LSG zurückverwiesen (B 4 AS 161/11 B).
Das LSG hat die Berufung alsdann durch Urteil vom 9.8.2012 zurückgewiesen. Zur
Begründung hat es ausgeführt, dass es an einer Anspruchsgrundlage für das Begehren der
Klägerin mangele. § 21 Abs 6 SGB II scheide insoweit aus, denn es handele sich
vorliegend weder um einen laufenden Bedarf, noch sei ein besonderer Bedarf im Sinne
dieser Vorschrift gegeben. Schließlich sei der Bedarf auch nicht unabweisbar. Die
medizinisch notwendige Versorgung werde von der gesetzlichen Krankenversicherung
übernommen. Die Klägerin unterfalle den vom Gemeinsamen Bundesausschuss
festgelegten Indikationsgruppen, sodass die Kostenübernahme bei Beleg des Erfolgs der
Behandlung 100 % betrage. So habe die Krankenversicherung im vorliegenden Fall auch
eine Kostenzusage erteilt. Die zusätzlichen Leistungen beträfen nur die Qualität der
verwendeten Materialien und des Instrumentariums sowie zusätzliche Dienstleistungen, die
nicht geeignet erschienen, die Qualität der Maßnahme zu erhöhen. Auch ohne sie wäre die
Behandlung erfolgreich durchzuführen gewesen. Anhaltspunkte für eine nur unzureichende
Erbringung von Leistungen durch die Krankenversicherung seien im vorliegenden Fall nicht
zu erkennen. Der geltend gemachte Anspruch könne auch nicht auf § 73 SGB XII gestützt
werden.
5 Mit der vom LSG zugelassenen Revision macht die Klägerin geltend, dass es sich hier
durchaus um einen laufenden Bedarf handele, denn sie habe mehrfach im Jahr
Rechnungen des Kieferorthopäden zu begleichen gehabt. Auch sei der Bedarf, gemessen
an dem, was in den Regelsatz für Gesundheitspflege eingestellt worden sei, atypisch. Der
Bedarf sei auch unabweisbar, denn es handele sich um medizinisch notwendige
Leistungen, die gleichwohl nicht vom Leistungskatalog der gesetzlichen
Krankenversicherung umfasst seien. Sie könnten andererseits nicht durch die
Regelleistung gedeckt werden. Nur wer über ein hinreichendes Einkommen verfüge, könne
derartige Leistungen finanzieren, nicht jedoch derjenige, der Leistungen nach dem SGB II
beziehe. Für Gesundheitspflege sei bei der Berechnung des Regelsatzes lediglich ein
pauschalierter Bedarfsanteil von 4 % bzw 4,27 % vorgesehen. Dies ergebe einen Betrag
von rund 10 Euro monatlich. Im Gegensatz dazu habe die Klägerin durchschnittliche
monatliche Aufwendungen für die kieferorthopädische Behandlung von 42,37 Euro, wenn
man die Gesamtaufwendungen auf 36 Kalendermonate verteile. Die zusätzlichen Kosten
seien auch durch die überdurchschnittlichen Schwierigkeiten bei der Umformung des
Kiefers der Klägerin bedingt und erforderlich, um einen nachhaltigen Behandlungserfolg
sicher zu stellen. Bei Zweifeln an der medizinischen Notwendigkeit hätte das LSG ihrem
Antrag auf Einholung eines medizinischen Sachverständigengutachtens hierzu folgen
müssen. Anspruchsgrundlage für die begehrte Leistung sei bis zum Inkrafttreten des § 21
Abs 6 SGB II am 3.6.2010 die Entscheidung des BVerfG vom 9.2.2010 (1 BvL 1/09, 1 BvL
3/09, 1 BvL 4/09 - BVerfGE 125, 175 ff = SozR 4-4200 § 20 Nr 12).
6 Die Klägerin beantragt,
das Urteil des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen vom 9. August 2012, den
Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Köln vom 7. Februar 2011 und den Bescheid des
Beklagten vom 15. Januar 2010 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 3. Februar
2010 aufzuheben sowie den Beklagten zu verurteilen, ihr höhere Leistungen zur Sicherung
des Lebensunterhalts unter Berücksichtigung eines Zuschusses für die Kosten ihrer
kieferorthopädischen Behandlung in Höhe von 928,11 Euro zu gewähren.
7 Der Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.
8 Er hält die Ausführungen des LSG für zutreffend.
Entscheidungsgründe
9 Die zulässige Revision ist im Sinne der Zurückverweisung der Sache zur erneuten
Verhandlung und Entscheidung an das LSG begründet (§ 170 Abs 2 S 2 SGG).
10 Der Senat vermochte nicht abschließend darüber zu befinden, ob die Klägerin in dem hier
streitigen Bewilligungsabschnitt einen Anspruch auf höhere Leistungen zur Sicherung des
Lebensunterhalts hat. Streitgegenstand ist nicht allein eine Leistung für Mehrbedarf durch
die kieferorthopädische Behandlung der Klägerin ab dem 18.1.2010. Zu befinden war
vielmehr über die Höhe der Regelleistung insgesamt, allerdings ohne Leistungen für
Unterkunft und Heizung, im Bewilligungszeitraum ab dem 1.12.2009 bis 31.5.2010. Ob die
Klägerin ohne die Mehrbedarfsleistung einen Anspruch auf eine höhere Regelleistung
gehabt hätte, kann der Senat in Ermangelung von Feststellungen des LSG hierzu nicht
beurteilen. Die Voraussetzungen für die Gewährung einer Mehrbedarfsleistung wegen
einer Härte auf Grundlage der Entscheidung des BVerfG vom 9.2.2010 - 1 BvL 1/09 ua -
waren im hier streitigen Zeitraum jedoch nicht gegeben. Der Bedarf durch die
Aufwendungen für die ergänzenden kieferorthopädischen Behandlungsmaßnahmen ist
nicht unabweisbar.
11 1. Streitgegenstand des Revisionsverfahrens sind Leistungen zur Sicherung des
Lebensunterhalts für den Zeitraum vom 1.12.2009 bis 31.5.2010 unter Berücksichtigung
eines Mehrbedarfs für die kieferorthopädische Versorgung der Klägerin. Der Beklagte
hatte die Regelleistung durch bestandskräftigen Bescheid vom 24.8.2009 in der Fassung
des Änderungsbescheides vom 1.10.2009 für diesen Zeitraum bewilligt und den die
Regelleistung erhöhenden Mehrbedarf durch den hier streitbefangenen Bescheid vom
15.1.2010 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 3.2.2010 abgelehnt. Der
erkennende Senat folgt dem LSG insoweit, als dieses durch seine Eingrenzung des
Streitgegenstandes auf Leistungen für Mehrbedarf zum Ausdruck bringt, dass zumindest
Leistungen für Unterkunft und Heizung nicht im Streit stehen (zur Eigenständig- und
Abtrennbarkeit der Kosten der Unterkunft als Streitgegenstand für die Zeit vor dem
Inkrafttreten des RBEG/SGB II/SGB XII-ÄndG zum 1.1.2011, BGBl I 453, vgl BSG Urteil
vom 7.11.2006 - B 7b AS 8/06 R - BSGE 97, 217 = SozR 4-4200 § 22 Nr 1, RdNr 18 ff; s
auch BSG Urteil vom 18.2.2010 - B 4 AS 29/09 R - BSGE 105, 279 = SozR 4-1100 Art 1 Nr
7, RdNr 11). Die weiteren Regelungen in diesen Bescheiden betreffend die Leistungen zur
Sicherung des Lebensunterhalts können jedoch nicht rechtlich zulässig in
unterschiedliche Streitgegenstände aufgespalten werden (vgl BSG Urteil vom 18.2.2010 -
B 4 AS 29/09 R -, aaO). Dieses gilt auch für eine Leistung für Mehrbedarf, die nach der
Rechtsprechung des 14. Senats des BSG, der sich der erkennende Senat angeschlossen
hat, Bestandteil der Leistungen zur Sicherung des Lebensunterhalts ist (vgl nur BSG Urteil
vom 2.7.2009 - B 14 AS 54/08 R - BSGE 104, 48 = SozR 4-1500 § 71 Nr 2, RdNr 11; BSG
Urteil vom 18.2.2010 - B 4 AS 29/09 R - BSGE 105, 279 = SozR 4-1100 Art 1 Nr 7, RdNr
11; BSG Urteil vom 14.2.2013 - B 14 AS 48/12 R - SozR 4-4200 § 21 Nr 15, RdNr 9 ff).
Ebenso wenig stellt der Anspruch auf eine Leistung nach § 21 Abs 6 SGB II oder soweit
hier ein Härtebedarf geltend gemacht wird, nach den Vorgaben der Entscheidung des
BVerfG vom 9.2.2010 (BVerfG vom 9.2.2010 - 1 BvL 1/09 ua - BVerfGE 125, 175 = SozR
4-4200 § 20 Nr 12, RdNr 204, 220), einen eigenständigen und von der Höhe der
Regelleistung abtrennbaren Streitgegenstand dar (BSG Urteil vom 3.3.2009 - B 4 AS
50/07 R - BSGE 102, 290 = SozR 4-4200 § 21 Nr 5, RdNr 12). Die Höhe der weiteren
Leistungen zur Sicherung des Lebensunterhalts ist somit unter jedem rechtlichen
Gesichtspunkt zu überprüfen. Etwas anderes ergibt sich auch nicht aus der Entscheidung
des erkennenden Senats vom 10.9.2013 (B 4 AS 12/13 R - SozR 4-4200 § 28 Nr 8). Der
Senat hat dort die Frage nach der Möglichkeit der selbstständigen Geltendmachung von
Mehrbedarfsleistungen nach § 21 Abs 6 SGB II ausdrücklich dahinstehen lassen (BSG
Urteil vom 10.9.2013 - B 4 AS 12/13 R - RdNr 26), denn er hat einen Anspruch auf
Grundlage dieser Vorschrift von vornherein verneint. Die dort begehrte Übernahme der
Leihgebühren für ein schulisch genutztes Cello war eine selbstständig geltend zu
machende Teilhabeleistung, also ein Streitgegenstand unabhängig von dem
Regelbedarfsanspruch. Das Begehren ist insoweit lediglich auf eine weitere
Anspruchsgrundlage hin vom Senat untersucht worden.
12 Auch wenn die Klägerin hier einen Gesamtbedarf für die kieferorthopädische Behandlung
geltend macht, der sich prognostisch über einen längeren Zeitraum als den im Bescheid
vom 24.8.2009 in der Gestalt des Änderungsbescheides vom 1.10.2010 geregelten
Bewilligungszeitraum vom 1.12.2009 bis 31.5.2010 erstreckt und der Bescheid des
Beklagten vom 15.1.2010 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 3.2.2010 keine
ausdrückliche Bezugnahme auf einen bestimmten Bewilligungsabschnitt erkennen lässt,
sind die weiteren Bewilligungsabschnitte bis zum Ausscheiden der Klägerin aus dem
Leistungsbezug hier nicht ebenfalls Gegenstand des Verfahrens geworden. Lediglich
sofern der Träger Leistungen zur Sicherung des Lebensunterhalts gänzlich ablehnt,
können zulässiger Streitgegenstand des gerichtlichen Verfahrens - je nach Klageantrag -
Leistungen für den gesamten bis zur Entscheidung verstrichenen Zeitraum sein (stRspr
seit BSG Urteil vom 7.11.2006 - B 7b AS 14/06 R - BSGE 97, 242 = SozR 4-4200 § 20 Nr
1, RdNr 30). Ist dagegen - wie soeben dargelegt - nur die Höhe der laufenden Leistungen
zur Sicherung des Lebensunterhalts streitig, kann einer Entscheidung des Trägers der
Grundsicherung wegen der in § 41 Abs 1 S 4 SGB II vorgesehenen abschnittsweisen
Bewilligung von Leistungen grundsätzlich keine Bindungswirkung für künftige
Bewilligungsabschnitte zukommen (so ausdrücklich zum Mehrbedarf BSG Urteil vom
22.3.2010 - B 4 AS 59/09 R - SozR 4-4200 § 21 Nr 9 RdNr 16). Da der Beklagte hier die
Erhöhung der Regelleistung durch eine Mehrbedarfsleistung gänzlich abgelehnt hat,
bedurfte es aus seiner Sicht auch keiner Entscheidung für weitere Zeiträume. Zu dieser
wäre er, ohne die konkrete Höhe oder den Zeitpunkt des Anfalls des geltend gemachten
Bedarfs zu kennen und wegen der in § 41 Abs 1 S 4 SGB II vorgesehenen
abschnittsweisen Bewilligung von Leistungen, auch nicht berechtigt gewesen (vgl hierzu
BSG Urteil vom 24.2.2011 - B 14 AS 49/10 R - SozR 4-4200 § 21 Nr 10 RdNr 14). Dies
war als Wille der Behörde für einen verständigen Beteiligten auch zu erkennen (BSG
Urteil vom 28.6.1990 - 4 RA 57/89 - BSGE 67, 104, 110 = SozR 3-1300 § 32 Nr 2 S 11).
Vernünftigerweise ergibt sich für den Bescheidempfänger in einem solchen Fall, dass eine
(ablehnende) Regelung des Beklagten über eine höhere Leistung zur Sicherung des
Lebensunterhalts unter Berücksichtigung des geltend gemachten Mehrbedarfs nur für
solche Bewilligungsabschnitte erfolgt, die im Zeitpunkt der Behördenentscheidung in der
Vergangenheit lagen bzw in der Gegenwart liegen.
13 Da die Klägerin im Hinblick auf die Höhe der Regelleistung einschließlich der
Mehrbedarfe die Bewilligungsbescheide für die weiteren Abschnitte zudem nicht
fristgerecht mit einem Rechtsbehelf angegriffen hat, sind sie nach Aktenlage zumindest
bezüglich der Höhe der Regelleistung bestandskräftig geworden (vgl § 77 SGG). Ihre
Einbeziehung in das laufende Klage- bzw Berufungsverfahren im Wege der
Klageänderung (§ 99 SGG) scheidet daher ebenfalls aus. In zeitlicher Hinsicht kann sich
die Leistungsklage der Klägerin damit zulässigerweise nur auf höhere laufende
Leistungen für den Bewilligungsabschnitt vom 1.12.2009 bis zum 31.5.2010 ab der
geltend gemachten Änderung der Verhältnisse (hier ab dem 18.1.2010) richten.
14 2. Ob der Klägerin in dem streitbefangenen Zeitraum höhere Leistungen zur Sicherung
des Lebensunterhalts zustehen, kann der Senat wegen fehlender Feststellungen des LSG
nicht beurteilen. Die Höhe der Leistungen zur Sicherung des Lebensunterhalts ist - wie
schon dargelegt - unter jedem rechtlichen Gesichtspunkt zu prüfen (BSG Urteil vom
22.3.2010 - B 4 AS 59/09 R - SozR 4-4200 § 21 Nr 9 mwN). Die Entscheidung des LSG
befasst sich jedoch nicht mit anderen Bedarfen der Klägerin als dem Mehrbedarf wegen
der Aufwendungen für die kieferorthopädische Behandlung, die möglicherweise zu einer
Erhöhung des Sozialgeldes nach § 28 Abs 1 S 2 iVm § 19 Abs 1 SGB II in der Fassung
des Gesetzes zur Neuausrichtung der arbeitsmarktpolitischen Instrumente vom 21.12.2008
(BGBl I 2917 mWv 1.1.2009) führen könnten. Feststellungen hierzu wird das LSG im
wieder eröffneten Berufungsverfahren nachzuholen haben.
15 3. Einen Anspruch auf eine Mehrbedarfsleistung wegen der Aufwendungen für die
ergänzenden kieferorthopädischen Behandlungsmaßnahmen hatte die Klägerin im
streitigen Zeitraum jedoch nicht. Als Anspruchsgrundlagen hierfür kommen für den
Zeitraum bis zur Entscheidung des BVerfG vom 9.2.2010 - 1 BvL 1/09 ua - § 73 SGB XII
und danach die Vorgaben des BVerfG in dieser Entscheidung in Betracht (zur Frage der
Rückwirkung der Entscheidung des BVerfG s BSG Urteil vom 19.8.2010 - B 14 AS 13/10
R - SozR 4-3500 § 73 Nr 3 RdNr 23).
16 Da der Klägerin jedoch für den Zeitraum vom 18.1.2010 - dem Beginn der
kieferorthopädischen Behandlung - bis zum 30.3.2010 unter Zugrundelegung der von ihr
in der mündlichen Verhandlung vor dem LSG vorgelegten Rechnungen keine
Aufwendungen durch die ergänzenden Behandlungsmaßnahmen des Kieferorthopäden
entstanden sind, konnte der Senat davon absehen, den geltend gemachten Anspruch auf
der Grundlage von § 73 SGB XII zu überprüfen. Die beiden Rechnungen vom 23.12.2009
und 31.2.2010 betreffen den Versicherten- oder Eigenanteil, der nicht mehr im Streit steht.
17 Das BVerfG hatte den Gesetzgeber verpflichtet, bis spätestens zum 31.12.2010 eine
Regelung im SGB II zu schaffen, die sicherstellt, dass besonderer Bedarf gedeckt wird.
Zugleich hat das BVerfG bestimmt, dass die nach § 7 SGB II Leistungsberechtigten, bei
denen ein derartiger besonderer Bedarf vorliegt, auch vor der Neuregelung im Hinblick auf
den Gewährleistungsanspruch aus Art 1 Abs 1 iVm Art 20 Abs 1 GG die erforderlichen
Sach- oder Geldleistungen erhalten müssen. Deshalb war in der Übergangszeit bis zur
Einführung einer entsprechenden Härtefallklausel die verfassungswidrige Lücke für die
Zeit ab der Verkündung des Urteils durch eine entsprechende Anordnung zu schließen,
mit einem Anspruch zu Lasten des Bundes. Materiell-rechtlich orientiert sich der Anspruch
auf eine Mehrbedarfsleistung im Härtefall nach der Entscheidung des BVerfG an den
Voraussetzungen des § 73 SGB XII, wie sie in der Rechtsprechung des BSG ihre
Ausformung gefunden haben (BSG Urteil vom 7.11.2006 - B 7b AS 14/06 R - BSGE 97,
242 = SozR 4-4200 § 20 Nr 1, RdNr 22; BSG Urteil vom 19.8.2010 - B 14 AS 13/10 R -
SozR 4-3500 § 73 Nr 3 RdNr 15 ff; BSG Urteil vom 10.5.2011 - B 4 AS 11/10 R - SozR 4-
4200 § 44 Nr 2 RdNr 16). Das BVerfG konkretisiert den Härtebedarf als einen zur Deckung
des menschenwürdigen Existenzminimums laufenden, nicht nur einmaligen, besonderen,
unabweisbaren Bedarf. Einen derartigen Bedarf hat die Klägerin im Hinblick auf die
Aufwendungen durch die ergänzende kieferorthopädische Versorgung - soweit sie nicht
von der gesetzlichen Krankenkasse übernommen werden - nicht geltend gemacht.
18 Zwar fehlt es in der Entscheidung des LSG an einer umfassenden Feststellung des
Zeitpunkts der Entstehung und der Höhe der Bedarfe der Klägerin durch die
Aufwendungen für die ergänzende kieferorthopädische Versorgung im
Bewilligungszeitraum. Für die Leistungsgewährung reicht - im Gegensatz zur Auffassung
der Klägerin - ein rein prognostischer Bedarf, wie hier aufgrund eines Heil- und
Kostenplans für eine für mehrere Jahre geplante Behandlung, nicht. Dass der Bedarf
prognostisch auch in Zukunft wiederkehren muss, damit es sich um einen laufenden
Bedarf handelt, ändert nichts daran, dass er sich im Zeitpunkt der Leistungsgewährung
selbst bereits realisiert haben muss. Dies folgt für die Zeit vor dem Inkrafttreten des § 21
Abs 6 SGB II aus dem Leistungssystem des SGB II und seit dem Inkrafttreten des § 21 Abs
6 SGB II am 3.6.2010 (s Art 4 Abs 2 des Gesetzes zur Abschaffung des
Finanzplanungsrates und zur Übertragung der fortzuführenden Aufgaben auf den
Stabilitätsrat sowie zur Änderung weiterer Gesetze vom 27.5.2010, BGBl I 671)
ausdrücklich aus dem Wortlaut der Vorschrift. Nach dessen Satz 1 muss der Bedarf
bestehen.
19 Im vorliegenden Fall entsteht der Bedarf, der durch SGB II-Leistungen zu decken sein
könnte, erst mit den Rechnungsstellungen durch den behandelnden Kieferorthopäden. Die
Leistungsberechtigte muss der Forderung tatsächlich ausgesetzt sein; sie darf nicht erst
zukünftig entstehen. Dies gilt auch, wenn sie ihre Grundlage in einer vertraglichen
Beziehung hat. Nach Aktenlage ist für den hier streitigen Bewilligungszeitraum lediglich
erkennbar, dass der Kieferorthopäde am 31.3.2010 gegenüber der Klägerin eine
Forderung in Höhe von 133,46 Euro geltend gemacht hat. Daher scheitert der Anspruch
auf die begehrte Leistung im vorliegenden Fall nicht bereits daran, dass noch gar kein
Bedarf entstanden war.
20 Die weiteren Tatbestandsvoraussetzungen aus den oben dargelegten Vorgaben des
BVerfG sind jedoch nicht erfüllt. Der von der Klägerin geltend gemachte Bedarf ist
zumindest nicht unabweisbar. Es kann daher dahinstehen, ob es sich im konkreten Fall
um einen laufenden und besonderen Bedarf handelt.
21 Nach der Kodifizierung der Härteleistung durch § 21 Abs 6 SGB II wird Unabweisbarkeit
ua als gegeben angesehen, wenn der Bedarf insbesondere nicht durch Zuwendungen
Dritter sowie unter Berücksichtigung von Einsparmöglichkeiten der Leistungsberechtigten
gedeckt ist. Die Voraussetzungen für eine Härteleistung vor der Kodifizierung waren
insoweit keine anderen. Die Subsidiarität der Leistungserbringung nach dem SGB II folgt
bereits aus § 5 Abs 1 S 1 SGB II. Insbesondere die Leistungen anderer
Sozialleistungsträger sind danach zur Bedarfsdeckung in Anspruch zu nehmen. § 3 Abs 3
S 1 Halbs 1 SGB II stellt den allgemeinen Grundsatz auf, dass Leistungen zur Sicherung
des Lebensunterhalts nur erbracht werden dürfen, soweit die Hilfebedürftigkeit nicht
anderweitig beseitigt werden kann, also auch nicht durch den Einsatz eigener Mittel des
Leistungsberechtigten oder die Dritter.
22 Unabweisbar im Sinne des Grundsicherungsrechts kann wegen der Subsidiarität dieses
Leistungssystems ein medizinischer Bedarf demnach grundsätzlich nur dann sein, wenn
nicht die gesetzliche Krankenversicherung oder Dritte zur Leistungserbringung, also zur
Bedarfsdeckung, verpflichtet sind (vgl Behrend in jurisPK-SGB II, 3. Aufl 2012, § 21 RdNr
111, Stand 12.11.2013; Düring in Gagel, SGB II/SGB III, § 21 SGB II, RdNr 49, Stand
11/2013; S. Knickrehm/Hahn in Eicher, SGB II, 3. Aufl 2013, § 21 RdNr 74; Krauß in
Hauck/Noftz, SGB II, K § 21 RdNr 88, Stand 05/2011). Dabei ist zu unterscheiden
zwischen dem Fall, in dem der Ausfall der Bedarfsdeckung durch die gesetzliche
Krankenversicherung aufgrund der gesetzlichen Verpflichtung des Versicherten zur
Zuzahlung oder vorläufigen/endgültigen Tragung eines Eigenanteils, wie etwa nach § 29
Abs 2 SGB V für die kieferorthopädische Versorgung, erfolgt und dem Fall, dass dem
Leistungsberechtigten durch eine medizinisch notwendige Behandlung deswegen
regelmäßig Kosten entstehen, weil Leistungen der Krankenversicherung etwa wegen
ihres geringen Abgabepreises, aus sonstigen Kostengründen oder aus
systematischen/sozialpolitischen Gründen von der Versorgung nach dem SGB V
ausgenommen werden (vgl Behrend in jurisPK-SGB II, aaO, § 21 RdNr 114 ff, Stand
12.11.2013; S. Knickrehm/Hahn in Eicher, SGB II, 3. Aufl 2013, § 21 RdNr 74). In ersterem
Fall sieht § 62 SGB V auch für Bezieher von Alg II eine Zuzahlung bis zur
Belastungsgrenze vor und § 29 Abs 2 SGB V fordert den Eigenanteil an der
kieferorthopädischen Versorgung als Vorleistung des Versicherten bis zum endgültigen
Abschluss der Behandlung ohne Ausnahme. SGB II-Empfänger haben demnach
Zuzahlungen und die Vorleistung des Eigenanteils aus dem Regelbedarf zu erbringen. Ob
wegen eines ggf über mehrere Jahre zu zahlenden Eigenanteils nach § 29 Abs 2 SGB V
SGB II-Leistungen zu erbringen sind - eventuell eine darlehensweise Übernahme des
hierfür erforderlichen Betrags (vgl hierzu Scheibe, SozSich 2011, 352, 357 f) -, konnte hier
dahinstehen. Der ursprünglich auch geltend gemachte Eigenanteil nach § 29 Abs 2 SGB
V ist im vorliegenden Fall nicht mehr streitig. Werden, wie im zweiten Fall, Aufwendungen
für eine medizinisch notwendige Behandlung aus dem Leistungskatalog der gesetzlichen
Krankenversicherung ausgeschlossen, kann grundsätzlich ein Anspruch auf eine
Mehrbedarfsleistung entstehen (vgl BSG Urteil vom 6.3.2012 - B 1 KR 24/10 R - BSGE
110, 183 = SozR 4-2500 § 34 Nr 9, Leitsatz 3; s auch BSG Urteil vom 26.5.2011 - B 14 AS
146/10 R - BSGE 108, 235 = SozR 4-4200 § 20 Nr 13, RdNr 24). Unter welchen
Voraussetzungen dies zu erfolgen hat, ist bisher noch nicht abschließend geklärt.
Jedenfalls scheidet eine Leistungsgewährung aus, wenn der Leistungsberechtigte wegen
der Erkrankungen keine Kosten geltend macht, die über das hinausgehen, was für die
übrigen Kosten für Gesundheitspflege im Regelbedarf vorgesehen ist (Bagatellgrenze;
BSG Urteil vom 26.5.2011, aaO, RdNr 25 - 26) und wenn die gesetzliche
Krankenversicherung die Kosten einer medizinisch notwendigen Behandlung trägt.
23 Vorliegend kann aufgrund der Feststellungen des LSG zwar nicht beurteilt werden, ob die
gesetzliche Krankenkasse überhaupt die Übernahme der Kosten für die
Behandlungsmaßnahmen aus dem ergänzenden Heil- und Kostenplan abgelehnt hat.
Fest steht nur, dass die gesetzliche Krankenversicherung den ihr vorgelegten
Behandlungsplan "genehmigt" und auf dessen Grundlage eine Kostenzusage erteilt hat.
Ob der ergänzende Heil- und Kostenplan des Kieferorthopäden vom 6.10.2010, der die
Grundlage für die hier geltend gemachte Forderung bildet, der gesetzlichen
Krankenversicherung vorgelegt worden ist, sodass diese darüber befinden konnte, ob die
von dem Kieferorthopäden darin als "medizinisch notwendig" benannten weiteren
Behandlungsmaßnahmen im Rahmen der §§ 27, 29 SGB V zu übernehmen gewesen
wären, ist fraglich. Die Aussage des Kieferorthopäden im Schreiben vom 30.11.2009, dass
die im ergänzenden Behandlungsplan aufgeführten Behandlungsmaßnahmen nicht vom
Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung umfasst seien, reicht insoweit
nicht aus.
24 An dem Fehlen der Unabweisbarkeit des hier geltend gemachten Bedarfs ändert es
jedoch auch nichts, wenn die gesetzliche Krankenkasse ihre Leistungsverpflichtung nach
dem SGB V für die Behandlungsmaßnahmen aufgrund des ergänzenden Heil- und
Kostenplans verneint hätte. Eine Unabweisbarkeit des Bedarfs könnte nur dann in
Betracht zu ziehen sein, wenn das SGB V einen Leistungsausschluss für eine medizinisch
notwendige kieferorthopädische Versorgung in der konkreten Fallgestaltung vorsähe.
Zwar kennt das SGB V auch bei der kieferorthopädischen Versorgung
Leistungsbeschränkungen. Wenn jedoch die gesetzliche Krankenversicherung
kieferorthopädische Versorgung erbringt, leistet sie auch die medizinisch notwendige
Behandlung. So liegt der Fall hier.
25 Nach § 27 SGB V haben Versicherte Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn sie
notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu
verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern, also Anspruch auf die medizinisch
notwendige Behandlung. Von der durch die gesetzliche Krankenversicherung zu
erbringenden kieferorthopädischen Versorgung teilweise oder ganz ausgeschlossen sind
nach dem SGB V zwei Fallgruppen. Es sind zum einen die über 18-jährigen und
diejenigen, bei denen keine Indikation zur kieferorthopädischen Behandlung gegeben ist.
Nach § 28 Abs 2 S 6 und 7 SGB V erhalten Versicherte keine kieferorthopädische
Behandlung, die zu Beginn der Behandlung das 18. Lebensjahr vollendet haben, es sei
denn, bei ihnen liegen schwere Kieferanomalien vor, die ein Ausmaß haben, das
kombinierte kieferchirurgische und kieferorthopädische Behandlungsmaßnahmen
dennoch erfordert (s auch BT-Drucks 12/3608 - Entwurf eines Gesetzes zur Sicherung und
Strukturverbesserung der gesetzlichen Krankenversicherung, S 79 zu § 28; BSG Urteil
vom 9.12.1997 - 1 RK 11/97 - BSGE 81, 245 = SozR 3-2500 § 28 Nr 3). Die Klägerin war
zu Beginn der Behandlung noch nicht volljährig, sodass sie insoweit keiner Beschränkung
der Versorgung unterlag. Daher bedurfte es hier auch keiner weiteren Ausführungen dazu,
ob überhaupt Fallgestaltungen denkbar sind, in denen volljährigen Versicherten
Grundsicherungsleistungen zu erbringen wären, weil die notwendige kieferorthopädische
medizinische Versorgung durch die gesetzliche Krankenversicherung versagt wird. Für
minderjährige Versicherte besteht nach § 29 Abs 1 S 1 SGB V ein Anspruch auf
kieferorthopädische Versorgung in medizinisch begründeten Indikationsgruppen, die nach
§ 29 Abs 4 SGB V vom Gemeinsamen Bundesausschuss in Richtlinien gemäß § 92 Abs 1
SGB V befundbezogen festgelegt werden und die objektiv überprüfbar sind. Medizinisch
begründete Indikationen zur kieferorthopädischen Behandlung liegen nach § 28 Abs 1
SGB V vor, wenn eine Kiefer- oder Zahnfehlstellung gegeben ist, die das Kauen, Beißen,
Sprechen oder Atmen erheblich beeinträchtigt oder zu beeinträchtigen droht.
Einzuhaltende Standards zur kieferorthopädischen Befunderhebung und Diagnostik
werden in den Richtlinien vorgegeben. Zwar trägt die Anspruchsbegründung in
Abhängigkeit von den in den Richtlinien näher umschriebenen Indikationen zur
kieferorthopädischen Behandlung, insbesondere dem Wirtschaftlichkeitsgebot, Rechnung.
Allerdings erfolgt insoweit eine Beschränkung nur, als rein kosmetische Korrekturen von
der Leistungspflicht ausgenommen werden (vgl Wagner in Krauskopf, SGB V, § 29 RdNr
9, Stand 09/2013). Von diesen Beschränkungen der Versorgung wird die Klägerin im
vorliegenden Fall jedoch nicht erfasst. § 29 Abs 1 S 1 SGB V regelt nur die Beschränkung
des "Zugangs" zu einer entsprechenden Behandlung. Dieser ist hier nicht streitig. Die
Indikation zur vertragsärztlichen kieferorthopädischen Behandlung der Klägerin ist durch
die gesetzliche Krankenkasse anerkannt worden, sodass sie - wie dargelegt - auch die
medizinisch notwendige Versorgung iS des § 27 SGB V durch die gesetzliche
Krankenversicherung erhält. Damit wird der Bedarf der Klägerin wegen der
kieferorthopädischen Behandlung jedoch zugleich auch im Sinne des
Grundsicherungsrechts gedeckt.
26 Soweit die Klägerin vorbringt, dass es sich bei den vom Kieferorthopäden darüber hinaus
vorgeschlagenen Maßnahmen um medizinisch notwendige handele, sind diese nach den
Feststellungen des LSG Mehrleistungen. Es kann zwar nicht ausgeschlossen werden,
dass sie medizinisch indiziert sein können. Sie gehen jedoch über die notwendige
Versorgung hinaus und sind daher nach der Grundkonzeption des SGB V vom
Versicherten selbst zu tragen (Fahlbusch in jurisPK-SGB V, 2. Aufl 2012, § 29 RdNr 43; s
auch Blöcher in Hauck/Noftz, SGB V, K § 29 RdNr 29, Stand 09/2012; BT-Drucks 11/2237
S 171). Hieraus folgt bereits, dass sie auch nicht durch SGB II-Leistungen zu decken sind.
Daher kann die Klägerin ebenfalls nicht damit gehört werden, dass die vom
Kieferorthopäden in den Behandlungsplan eingestellten Maßnahmen, die nicht vom
Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung umfasst seien, der nachhaltigen
Sicherstellung des Behandlungserfolgs dienten und der Notwendigkeit einer
Wiederholung der Behandlung im Erwachsenenalter vorbeugten. Dies gilt auch für die
Argumentation der Klägerin, die über die gesetzlich vorgesehenen Leistungen
hinausgehenden Behandlungsmaßnahmen seien durch den Schwierigkeitsgrad der
Behandlung wegen der Umformung des Kiefers begründet. So hat diese Abweichung vom
"Normalzustand" - wie zuvor dargelegt - überhaupt erst dazu geführt, dass der Klägerin
Leistungen der kieferorthopädischen Versorgung durch die gesetzliche
Krankenversicherung zugesagt worden sind. Sie haben ihren Niederschlag in der
Zuordnung zu einer der Indikationsgruppen gefunden und sind damit Bestandteil der von
der gesetzlichen Krankenversicherung zu übernehmenden Behandlungsmaßnahme
geworden. Die Indikationen der Kieferorthopädie-Richtlinien sind befundbezogen. Genau
dadurch jedoch wird eine Grenzziehung in der Übergangszone zwischen Befunden mit
eindeutiger medizinischer Behandlungsnotwendigkeit und medizinisch nicht ausreichend
begründeter Behandlungsnotwendigkeit gewährleistet (BT-Drucks 14/1245 S 65 - Entwurf
eines Gesetzes zur Reform der gesetzlichen Krankenversicherung ab dem Jahr 2000 -
GKV-Gesundheitsreform 2000). Die Behandlungsnotwendigkeit steht hier jedoch nicht im
Streit. Einer Beweiserhebung zur medizinischen Notwendigkeit der zusätzlichen
Maßnahmen des Kieferorthopäden bedurfte es daher nicht.
27 Das LSG wird auch über die Kosten des Revisionsverfahrens zu befinden haben.