Urteil des BSG vom 03.09.2003
BSG: private krankenversicherung, versorgung, folgekosten, zuschuss, zwang, vergleich, krankenkasse, verwaltungsakt, leistungsanspruch, rechtfertigung
Bundessozialgericht
Urteil vom 03.09.2003
Schleswig-Holsteinisches Landessozialgericht
Bundessozialgericht B 1 KR 2/03 R
Die Revision der Klägerin gegen das Urteil des Schleswig-Holsteinischen Landessozialgerichts vom 8. Oktober 2002
wird zurückgewiesen. Kosten des Rechtsstreits sind nicht zu erstatten.
Gründe:
I
Die Klägerin begehrt die Erstattung von Kosten für Reparaturen an früher eingesetzten Zahnimplantaten.
Im Jahre 1993 hatte die beklagte Ersatzkasse der bei ihr krankenversicherten Klägerin einen Zuschuss in bisher nicht
festgestellter Höhe zu den Kosten für eine implantologische Versorgung gewährt. Dabei werden Zahnlücken dadurch
überbrückt, dass Stützen aus Metall oder Keramik in den Kieferknochen eingepflanzt werden, an denen Kronen,
Brücken oder Prothesen (sog Suprakonstruktionen) befestigt werden; dazwischen können stoßdämpfende
Ausgleichselemente notwendig sein. In den Jahren 1994 und 1996 hatten Überprüfungen und Kontrollen
stattgefunden, deren Kosten die Beklagte ebenfalls getragen hatte.
Am 18. Juli 1997 und am 29. Oktober 1999 fanden weitere Behandlungen statt, bei denen vor allem
Ausgleichselemente ausgewechselt wurden. Den im Dezember 1999 diesbezüglich eingereichten Antrag auf
Kostenübernahme lehnte die Beklagte ab (Bescheid vom 4. Januar 2000, Widerspruchsbescheid vom 24. Mai 2000).
Die Klage hatte auch im Berufungsverfahren keinen Erfolg (Urteil vom 8. Oktober 2002). Zur Begründung hat das
Landessozialgericht (LSG) ausgeführt, es brauche nicht zu entscheiden, ob die Klägerin mit Rücksicht auf die
ständige Praxis der Beklagten bei Implantaten und Suprakonstruktionen berechtigt gewesen sei, die Kostenerstattung
erst nach der Behandlung zu beantragen. Jedenfalls scheitere der geltend gemachte Anspruch daran, dass die in
Anspruch genommenen implantologischen Leistungen nach der hier einschlägigen, vom 1. Juli 1997 bis 31. Dezember
1999 geltenden Gesetzesfassung im Leistungsumfang der gesetzlichen Krankenversicherung nicht enthalten gewesen
seien. Eine der vom Bundesausschuss der Zahnärzte und Krankenkassen definierten Indikationen für die
Leistungspflicht in Ausnahmefällen liege bei der Klägerin nicht vor. Der Ausschluss erfasse auch Maßnahmen an
bereits vorhandenen Implantaten; das werde durch die einschlägige Gesetzesbegründung und durch die
verfassungsrechtlich gebotene Gleichbehandlung von Versicherten mit implantologischer Erstversorgung vor bzw
nach dem 1. Januar 1997 bestätigt. Selbst wenn vor diesem Stichtag ein Leistungsanspruch für Implantate bestanden
haben sollte, sei der Gesetzgeber nicht gehindert gewesen, den Leistungsumfang einzuschränken, denn es gebe
keinen verfassungsrechtlichen Vertrauensschutz in den Fortbestand von Leistungsgesetzen. Aus ähnlichen Gründen
sei die Beklagte durch die früher gewährten Zuschüsse nicht verpflichtet gewesen, erneut einen Zuschuss zu leisten.
Eine schriftliche Zusage zur Kostenübernahme habe die Beklagte nicht erteilt. In der Bezuschussung der
implantologischen Erstversorgung sei auch kein bindender Verwaltungsakt hinsichtlich eventueller Folgekosten zu
sehen.
Mit der Revision rügt die Klägerin sinngemäß Verletzungen von § 28 Abs 2 Satz 9 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch
(SGB V) und von §§ 45, 48 Zehntes Buch Sozialgesetzbuch (SGB X). Die Gewährung der implantologischen
Erstversorgung, die zu Recht bewilligt worden sei, begründe einen Anspruch auf die Übernahme der Folgekosten.
Diese seien für die Beklagte von Anfang an absehbar gewesen; vor der Erstbehandlung habe sich die Klägerin
überdies vergewissert, dass die Folgekosten getragen werden würden. In der ursprünglichen Bewilligungsentscheidung
seien die Folgekosten enthalten gewesen, da es sich um einen einheitlichen Vorgang handle. Dieser rechtmäßige
Verwaltungsakt dürfe nicht zurückgenommen, sondern allenfalls mit Wirkung für die Zukunft aufgehoben werden; eine
solche Aufhebung sei bisher nicht erfolgt. Sei er als ursprünglich rechtswidrig anzusehen, könne eine Rücknahme
schon wegen der inzwischen abgelaufenen Frist nicht mehr erfolgen.
Die Klägerin beantragt sinngemäß, die Beklagte unter Aufhebung der entgegenstehenden Bescheide sowie der Urteile
der Vorinstanzen zur Zahlung von 603,41 ¤ zu verurteilen.
Die Beklagte beantragt, die Revision zurückzuweisen.
Sie hält das angefochtene Urteil für zutreffend. Insbesondere sei keine einheitliche Bewilligungsentscheidung über die
Erstversorgung und die Folgekosten ergangen; eine entsprechende Regelung ergebe sich auch nicht aus der
Kostenerstattung für die zwischenzeitlichen Folgebehandlungen in den Jahren 1994 und 1996.
II
Die Revision der Klägerin ist unbegründet. Die Vorinstanzen haben zutreffend entschieden, dass der Klägerin ein
Anspruch auf Kostenerstattung für die 1997 und 1999 durchgeführten implantologischen Maßnahmen nicht zusteht.
Als Anspruchsgrundlage kommt nur § 13 Abs 3 SGB V in Frage, nachdem die Klägerin sich die in Rede stehende
Behandlung auf einem anderen als dem gesetzlich vorgesehenen Weg selbst beschafft hat. Nach § 30 Abs 3 SGB V
in der vom 1. Januar 1993 bis einschließlich 2. Januar 1998 geltenden Fassung des Gesundheitsstrukturgesetzes
(GSG) vom 21. Dezember 1992 (BGBl I 2266) wurde Zahnersatz entgegen der irreführenden Überschrift
("Kostenerstattung bei Zahnersatz") und ungeachtet der vom Versicherten zu leistenden Eigenbeteiligung von den
Krankenkassen als Sachleistung gewährt. Zahnersatzbehandlungen waren Bestandteil der vertragszahnärztlichen
Versorgung (§ 73 Abs 2 Nr 2, § 88 Abs 3 SGB V), und der gesetzliche Zuschuss war nicht an den Versicherten oder
den Zahnarzt, sondern gemäß § 30 Abs 3 SGB V zu Gunsten des Versicherten an die Kassenzahnärztliche
Vereinigung zu zahlen (so bereits Senatsurteil vom 19. Juni 2001 - BSG SozR 3-2500 § 28 Nr 6 S 33 f mwN). Im
Behandlungszeitpunkt kam daher eine Kostenerstattung auch bei Zahnersatz grundsätzlich nur nach Maßgabe der in
§ 13 Abs 2 und Abs 3 SGB V ausdrücklich normierten Durchbrechungen des Sachleistungsprinzips in Betracht. Ob
die dafür geltenden Voraussetzungen vorliegend erfüllt sind, kann letztlich dahinstehen, weil der
Kostenerstattungsanspruch jedenfalls daran scheitert, dass die implantologische Versorgung im Leistungsumfang der
gesetzlichen Krankenversicherung nicht enthalten ist.
Der Senat hat mit Urteilen vom 19. Juni 2001 entschieden, dass der Anspruch auf implantologische Leistungen in der
gesetzlichen Krankenversicherung seit dem 1. Januar 1997 durch § 28 Abs 2 Satz 4 SGB V in der Fassung des
Beitragsentlastungsgesetzes (BeitrEntlG vom 1. November 1996 - BGBl I 1631) bzw seit dem 1. Juli 1997 durch § 28
Abs 2 Satz 9 SGB V in der Fassung des Zweiten GKV-Neuordnungsgesetzes (2. GKV-NOG vom 23. Juni 1997 -
BGBl I 1520) regelmäßig auch in den Fällen ausgeschlossen ist, in denen dem Versicherten - etwa wegen einer
Kieferatrophie - aus medizinischen Gründen anders als mit Implantaten nicht geholfen werden kann; im Vergleich zum
Leistungsanspruch in den vom Bundesausschuss der Zahnärzte und Krankenkassen festgelegten Ausnahmefällen
oder in den Fällen konventionell möglichen Zahnersatzes liege darin keine verfassungswidrige Benachteiligung (BSGE
88, 166, 168 ff = SozR 3-2500 § 28 Nr 5 S 29 ff; BSG SozR 3-2500 § 28 Nr 6 S 39 ff). Dabei hat der Senat nicht nur
auf den grundsätzlich weiten Gestaltungsspielraum des Gesetzgebers bei der Festlegung des Leistungskatalogs der
gesetzlichen Krankenversicherung hingewiesen. Vielmehr hat er einen sachlichen Grund für die Differenzierung in der
im Vergleich zur konventionellen Versorgung anderen und teureren Technik gesehen, die einerseits mit höherem
Tragekomfort und verbesserter Kaufunktion einhergehe und die andererseits noch relativ neu sei, sodass
Langzeitstudien über Haltbarkeit und Funktion erst Ende der neunziger Jahre vorgelegt worden seien (BSGE 88, 166,
171 = SozR 3-2500 § 28 Nr 5 S 31; BSG SozR 3-2500 § 28 Nr 6 S 41 mwN). Insofern hält der Senat an seiner
Rechtsprechung fest.
Demnach steht § 28 Abs 2 Satz 9 SGB V in der seit dem 1. Juli 1997 geltenden Fassung dem
Sachleistungsanspruch der Klägerin entgegen. Dass eine Kieferatrophie, wie sie nach den Feststellungen des LSG
bei der Klägerin besteht, keine Ausnahmeindikation im Sinne der genannten Bestimmung darstellt, hat der Senat in
den zitierten Urteilen ebenfalls bereits näher ausgeführt, sodass er zur Vermeidung von Wiederholungen darauf Bezug
nimmt. Schließlich kann sich die Revision nicht mit Erfolg darauf berufen, die Beklagte sei unter dem Gesichtspunkt
der Folgebehandlung zur Leistung verpflichtet.
Eine ausdrückliche oder sinngemäße Bewilligungsentscheidung für alle implantologischen Folgemaßnahmen im
Zusammenhang mit der implantologischen Erstversorgung im Jahre 1993 hat die Beklagte nach den von der Revision
unangegriffenen und daher für den Senat gemäß § 163 Sozialgerichtsgesetz (SGG) verbindlichen
Tatsachenfeststellungen des LSG nicht erteilt; der dabei vom LSG zu Grunde gelegte rechtliche Ausgangspunkt wird
durch die vom Senat in anderem Zusammenhang anzustellenden systematischen Erwägungen bestätigt. Die hier
einschlägige Bestimmung des § 28 Abs 2 Satz 9 SGB V bietet auch unter Berücksichtigung der früheren Fassung
des § 28 Abs 2 Satz 4 SGB V keine Handhabe, den darin enthaltenen Leistungsausschluss nur auf implantologische
Erstversorgungen zu beziehen, denn es sind ausdrücklich alle implantologischen Leistungen angesprochen. Die
mögliche Ungenauigkeit in der Gesetzesbegründung zum BeitrEntlG, in der von wirtschaftlicheren
Behandlungsalternativen als Implantaten die Rede ist (BT-Drucks 13/4615 S 9), erlaubt keine einschränkende
Auslegung des Gesetzeswortlauts, weil dieser keinerlei Hinweis auf einen entsprechenden Vorbehalt enthält und weil
der Gesetzgeber schon wenig später, nämlich in der Begründung zum 2. GKV-NOG, sinngemäß eingeräumt hat, dass
Alternativen zu Implantaten nicht in allen Fällen zur Verfügung stehen (BT-Drucks 13/7264 S 59; dazu auch BSGE
88, 166, 169 f = SozR 3-2500 § 28 Nr 5 S 29). Auch wenn der Gesetzgeber letzte Zweifel hinsichtlich seiner
Absichten erst in der Begründung zu § 30 SGB V in der Fassung des Gesetzes zur Reform der gesetzlichen
Krankenversicherung ab dem Jahr 2000 ausgeräumt hat (vgl BT-Drucks 14/1245 S 65 zum GKVRefG 2000 vom 22.
Dezember 1999, BGBl I 2626), lässt sich der am 1. Januar 1997 in Kraft getretene Ausschluss nicht anders als auf
sämtliche implantologischen Leistungen beziehen.
Etwas anderes ergibt sich auch nicht aus systematischen Überlegungen. Wie der Senat schon wiederholt entschieden
hat, bestimmt sich der Behandlungsanspruch nach der Sach- und Rechtslage im Zeitpunkt der Behandlung (Urteil
vom 25. März 2003 - B 1 KR 17/01 R, zur Veröffentlichung bestimmt; BSG SozR 3-2500 § 92 Nr 12 S 70; BSG SozR
3-2500 § 135 Nr 12); derselbe Zeitpunkt ist auch für die Zuständigkeit des Leistungsträgers maßgebend (BSGE 89,
86, 87 f = SozR 3-2500 § 19 Nr 4 S 18 f). Daher dürfen Bewilligungsentscheidungen entgegen der Annahme der
Revision grundsätzlich nur auf den sie auslösenden Behandlungsbedarf bezogen werden (vgl BSG SozR 3-2500 § 27
Nr 12 S 59 ff). Mit dessen Beseitigung ist auch die Wirkung der entsprechenden Bewilligungsentscheidung erschöpft;
ein erneuter Behandlungsbedarf löst eine erneute Prüfung der Sach- und Rechtslage aus.
Implantologische Leistungen bilden insoweit keinen Sonderfall. Allerdings können einmal in den Kieferknochen
einzementierte Stützen regelmäßig nur noch mit erheblichem Aufwand oder gar nicht mehr entfernt werden, sodass
der Versicherte, der sich zu einer implantologischen Erstversorgung entschlossen hat, die weiteren sich daraus
möglicherweise jahrzehntelang ergebenden Erhaltungs- und Reparaturmaßnahmen nicht vermeiden kann. Das ist
jedoch bei anderen Behandlungsmaßnahmen, die wie etwa eine Operation endgültige Veränderungen im Körper des
Patienten bewirken, nicht wesentlich anders; auch darin kann eine endgültige Weichenstellung für weitere
medizinische Leistungen liegen. Dennoch können einem Versicherten, der sich im Vertrauen auf gewisse
unterstützende Leistungen seiner Krankenkasse operieren lässt, deshalb nach dem Wegfall dieser Leistungen keine
weitergehenden Ansprüche zustehen als einem Versicherten, bei dem derselbe Unterstützungsbedarf auftritt, ohne
dass er operiert wurde. Der Zwang, bereits vorhandene Implantate reparieren zu lassen, ist unter dem
krankenversicherungsrechtlichen Gesichtspunkt des Behandlungsbedarfs genauso zu beurteilen wie der durch die
medizinische Unmöglichkeit konventionellen Zahnersatzes begründete Zwang zu einer implantologischen
Erstversorgung. Deshalb gelten für diesen Fall dieselben Grundsätze, die der Senat bereits in den Urteilen vom 19.
Juni 2001 entwickelt hat.
Die Person des Kostenträgers ist für die hier zu entscheidende Frage unerheblich, sodass es nicht darauf ankommt,
ob die Beklagte, eine andere gesetzliche Krankenkasse, eine private Krankenversicherung oder der Versicherte selbst
die Erstversorgung finanziert hat und auf welcher Rechtsgrundlage dies geschehen ist. Folgeverpflichtungen der
gesetzlichen Krankenkassen aus früheren Behandlungen hat der Senat bisher nur unter dem Gesichtspunkt der
Aufopferung erwogen; das würde voraussetzen, dass sich die frühere Leistung als hoheitlicher Eingriff darstellt, weil
sie auf Grund einer zwingend vorgeschriebenen Vorgehensweise zu einer Gesundheitsschädigung des Versicherten
geführt hat (BSGE 85, 66, 70 = SozR 3-2500 § 30 Nr 10 S 41). Da hiervon bei der Klägerin keine Rede sein kann,
bleibt es dabei, dass der Anspruch der Klägerin ausgeschlossen ist. Im Übrigen bestätigt diese Überlegung das
Ergebnis, dass die Art der früheren Versorgung keine Differenzierung des jetzigen Behandlungsbedarfs erlaubt. Denn
die gesetzliche Krankenversicherung ist in erster Linie eine Pflichtversicherung, in die der Versicherte von Gesetzes
wegen einbezogen wird. Unterschiedliche Leistungsansprüche von Versicherten mit gleichem aktuellen
Behandlungsbedarf, die zu unterschiedlichen Zeitpunkten von der Versicherungspflicht erfasst und die deshalb bisher
von verschiedenen Kostenträgern betreut wurden, bedürften einer eingehenden Rechtfertigung, für die im Fall der
implantologischen Versorgung keine Anhaltspunkte bestehen.
Da die Vorinstanzen den Anspruch zu Recht abgelehnt haben, war die Revision zurückzuweisen.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.