Urteil des BSG vom 26.06.2007

BSG: sinn und zweck der norm, satzung, diabetes mellitus, freiwillig versicherter, haushalt, belastungsgrenze, rehabilitation, ersatzkasse, rente, krankenversicherung

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Kassel, den 19. Juni 2007

Terminvorschau Nr. 31/07

Der 1. Senat des Bundessozialgerichts beabsichtigt, am 26. Juni 2007 über sieben Revisionen aus dem

Gebiet der

gesetzlichen Krankenversicherung

Revision aus diesem Rechtsgebiet ohne mündliche Verhandlung zu entscheiden.

A. Mit mündlicher Verhandlung

Lfd. Nr. 1 und Nr. 7 : Ohne mündliche Verhandlung

Ohne mündliche Verhandlung

- B 1 KR 33/06 R - K. ./. Hanseatische Ersatzkasse

Die Klägerin lebt mit ihrer 1998 geborenen nicht ehelichen Tochter Nele und einer weiteren 1988 geborenen

Tochter in einem gemeinsamen Haushalt. Sie ist ebenso wie Nele bei der beklagten Ersatzkasse gegen

Krankheit versichert. Der Vater von Nele verließ Anfang 2002 den gemeinsamen Haushalt und lebt

seitdem in einer neuen Partnerschaft. Er und die Klägerin behielten das gemeinsame Sorgerecht für Nele.

Er ist beihilfeberechtigt und privat krankenversichert. Die Beklagte gewährte der Klägerin wegen einer

Erkrankung Neles im Jahr 2002 zunächst für sieben Tage Krankengeld (Krg). Auf den Antrag auf weiteres

Krg wegen Erkrankung Neles im Zeitraum vom 28.10. bis 1.11. und vom 4. bis 6.11.2002, gestützt auf

ärztliche Bescheinigungen, bewilligte die Beklagte die Leistung für die Zeit vom 28. bis 30.10.2002, lehnte

aber den Antrag im Übrigen ab, da der Anspruch mit der Gewährung von 10 Tagen Krg im Jahr erschöpft

sei. Nur wenn alleinerziehende Versicherte das alleinige Sorgerecht hätten, erhöhe sich der Anspruch auf

längstens 20 Tage. Klage und Berufung sind ohne Erfolg geblieben. Das LSG hat zur Begründung ua

ausgeführt, die Klägerin sei nicht iS von § 45 Abs 2 SGB V alleinerziehend, denn sie übe ihr Sorgerecht

gemeinsam mit dem von ihr getrennt lebenden Kindsvater aus.

Zur Begründung ihrer Revision rügt die Klägerin die Verletzung des § 45 Abs 1 und 2 SGB V. Als

alleinerziehende Versicherte könne sie für längstens 20 Arbeitstage in jedem Kalenderjahr Krg

beanspruchen. Maßgebend sei, dass sie mit dem erkrankten Kind alleine ohne einen weiteren zur Pflege

des Kindes fähigen Erwachsenen in häuslicher Gemeinschaft lebe. Dass sie gemeinsam mit dem Vater

Neles das Personensorgerecht innehabe, sei unerheblich. Es entspreche Sinn und Zweck der Norm, im

Interesse des Kindeswohls eine angemessene Betreuung im Krankheitsfall zu ermöglichen. § 45 SGB V

sei vor der Reform des Kindschaftsrechts erlassen worden und habe an die frühere Rechtslage

angeknüpft, wonach im Falle einer Trennung oder Scheidung einem Elternteil das alleinige Sorgerecht zu

übertragen sei. Das habe sich aber infolge der Kindschaftsreform geändert. Trotz gemeinsamen

Sorgerechts fehle faktisch Alleinerziehenden eine zweite Betreuungsperson im Haushalt des erkrankten

Kindes.

SG Berlin - S 87 KR 752/03 -

LSG Berlin-Brandenburg - L 9 KR 156/03 -

2) 10.45 Uhr - B 1 KR 19/06 R - S. ./. BKK für Heilberufe

Der bei der beklagten Betriebskrankenkasse krankenversicherte Kläger war ab April 2002 bei der Fa. P.

mit einem beitragspflichtigen Bruttoarbeitsentgelt von monatlich 4.500 Euro beschäftigt. Sie kündigte das

Anstellungsverhältnis während der Probezeit am 24.9.2002 zum 15.10.2002. Am 27.9.2002 beantragte der

Kläger bei der Bundesanstalt für Arbeit (BA; jetzt: Bundesagentur) Arbeitslosengeld (Alg). Er erhielt

Urlaubsabgeltung für die Zeit bis zum 5.11.2002. Am 16.10.2003 erlitt er einen Bruch des rechten oberen

Sprunggelenks bei einem Privatunfall in der Türkei. Ihn behandelten nach seinen Angaben die Klinik

Kemer, nach seiner Rückkehr ab 26.10.2003 das "AK St. Georg" (Hamburg) und in der Folgezeit die

Vertragsärzte Orthopäden Dr. T. und Dr. L. Sie hielten ihn für die Zeit bis zum 31.7.2003 für arbeitsunfähig.

Die Vorinstanzen haben nicht näher ermittelt, wann genau der Beklagten die Arbeitsunfähigkeit (AU)

gemeldet wurde, für welche Zeiträume ihr AU-Bescheinigungen vorgelegt wurden und ob die Beklagte dem

Kläger mitgeteilt hat, es bedürfe keiner weiteren AU-Bescheinigungen über die Vorliegenden hinaus. Die

BA lehnte es ab, vom 16.10. bis 5.11.2002 Alg zu zahlen, da der Anspruch auf Leistungen nach § 143 Abs

2 SGB III ruhe. Für die Folgezeit lehnte sie es ab, Alg zu gewähren, da § 126 SGB III nur dann eine

Leistungsfortzahlung vorsehe, wenn AU während des Leistungsbezugs eingetreten sei. Leistungen

könnten erst nach Beendigung der AU bei erneuter persönlicher Arbeitslosmeldung erfolgen. Die Beklagte

berechnete ab 16.10.2002 Beiträge des Klägers auf der Grundlage fiktiver beitragspflichtiger

Mindesteinnahmen in Höhe von kalendertäglich dem 90. Teil der monatlichen Bezugsgröße nach § 18

SGB IV sowie des geminderten Beitragssatzes von 13,3 vH. Nach § 15 Abs 1 der seit 1.1.2002 geltenden

Satzung der Beklagten (Satzung) ist für die in § 5 Abs 2 Satzung bezeichneten Versicherten, die nicht

gegen Arbeitsentgelt beschäftigt sind, der Anspruch auf Krg ausgeschlossen. § 5 Abs 2 Satzung erfasst

freiwillige Mitglieder, soweit die gesetzlichen Voraussetzungen für den Beitritt erfüllt sind. Die Beklagte

lehnte es ab, ab 16.10.2002 Krg zu gewähren, da der Kläger freiwillig versichert gewesen sei und die

Satzung einen Anspruch auf Krg ausschließe. Klage und Berufung des Klägers sind ohne Erfolg geblieben.

Das LSG hat zur Begründung ua ausgeführt, der freiwillig versicherte Kläger habe nach § 15 Abs 1

Satzung keinen Anspruch auf Krg. Das stehe mit § 44 Abs 2 SGB V in Einklang. Er sei ab 16.10.2002

nicht nach § 5 Abs 1 Nr 2 SGB V versicherungspflichtig geworden. § 19 Abs 2 SGB V finde auf ihn als

freiwilliges Mitglied keine Anwendung.

Zur Begründung seiner Revision rügt der Kläger die Verletzung von § 44 Abs 2 SGB V, § 15 Satzung, §

143 Abs 2 SGB III und Art 3 Abs 1 GG. § 143 Abs 2 SGB III ordne an, dass eine Urlaubsabgeltung als

Urlaubsentgelt zu behandeln sei. Während des Bezugs von Urlaubsentgelt ( § 11 Bundesurlaubsgesetz)

liege stets eine Beschäftigung gegen Arbeitsentgelt vor. In diesem Sinne sei § 15 Abs 1 Satzung zu

verstehen. Eine andere Auslegung würde gegen das Willkürverbot des GG verstoßen. Der Gesetzgeber

habe mit Sicherheit nicht anordnen wollen, dass für eine Urlaubsabgeltung für weniger als einen Monat

kein Krg-Anspruch entstehen könne, wohl aber bei einer Urlaubsabgeltung für mehr als einen Monat. Hätte

ein freiwillig Versicherter bei einer langen Erkrankung, die in dem in § 143 Abs 2 SGB III festgelegten

Zeitraum beginne, tatsächlich keinen Anspruch auf Krg, wäre ihm eine Vorsorge zur Sicherstellung des

Lebensunterhalts unmöglich. Die Absicherung eines solchen Risikos scheitere daran, dass hierfür keine

Versicherung angeboten werde. Der Ausschluss einer solchen Versicherung sei auch überraschend und

hätte zu einem Hinweis der Beklagten zu Beginn des Versicherungsverhältnisses führen müssen.

SG Itzehoe - S 1 KR 199/03 -

Schleswig-Holsteinisches LSG - L 5 KR 38/05 -

3) 11.30 Uhr - B 1 KR 36/06 R - Landkreis Rhein-Hunsrück ./. AOK - Die Gesundheitskasse

in Rheinland-Pfalz

Der klagende Landkreis begehrt als örtlicher Träger der Sozialhilfe von der beklagten Krankenkasse

Erstattung der Kosten einer sog Adaptionsmaßnahme, die einer Versicherten der Beklagten vom

überörtlichen Träger der Sozialhilfe gewährt wurde.

Die bei der beklagten Krankenkasse familienversicherte, 1981 geborene Helena G. (Versicherte) leidet an

einer Suchterkrankung (Heroin etc). Da sie die nach dem SGB VI rentenversicherungsrechtlich

erforderlichen Voraussetzungen für Leistungen zur Rehabilitation nicht erfüllte, gewährte ihr die beklagte

Krankenkasse vom 27.2. bis 26.8.2003 eine stationäre Rehabilitationsleistung zur

Entwöhnungsbehandlung. Die Beklagte lehnte jedoch einen noch während dieser Behandlung von den

behandelnden Ärzten für die Versicherte gestellten Antrag ab, ihr im Anschluss an die

Entwöhnungsbehandlung eine 16-wöchige sog Adaptionsmaßnahme zur Stabilisierung der

Abstinenzfähigkeit sowie der sozialen und beruflichen Orientierung unter ärztlich-psychiatrischer und

psychotherapeutischer Überwachung und Begleitung zu gewähren. Die beklagte Krankenkasse leitete den

Antrag unter dem 8.7.2003 an den Kläger weiter und wies auf dessen Zuständigkeit im Rahmen der Sozial-

und Jugendhilfe hin. Die Adaptionsmaßnahme wurde der Versicherten sodann vom überörtlichen Träger

der Sozialhilfe bewilligt und die Maßnahme vom 26.8. bis 21.11.2003 im Therapiezentrum Speyer

durchgeführt. Im Bewilligungsbescheid wird ausgeführt, das Landesamt handle als "zweitangegangener"

Rehabilitationsträger iS von § 14 SGB IX. Die Adaptionsleistung werde als "Leistung zur medizinischen

Rehabilitation" nach § 26 Abs 2 und SGB IX iVm § 40 Abs 1 Nr 1 BSHG mit einem Barbetrag nach § 21

Abs 3 Satz 1 BSHG gewährt. Nach Abschluss der Adaptionsmaßnahme beantragte der klagende

Landkreis bei der Beklagten erfolglos die Erstattung von 8.624,88 Euro. Das SG hat die Zahlungsklage mit

der Begründung abgewiesen, alle denkbaren Erstattungsansprüche scheiterten daran, dass die Beklagte

mit dem Therapiezentrum Speyer keinen Versorgungsvertrag nach § 111 SGB V abgeschlossen habe.

Das LSG hat das Urteil des SG aufgehoben und die Beklagte verurteilt, an den Kläger 8.762 Euro zu

zahlen. Der Kläger sei bzgl der vom überörtlichen Träger getragenen Kosten kraft Landesrechts selbst

klagebefugt. Bei der vorliegend durchgeführten Adaptionsmaßnahme handle es sich um eine aus

medizinischen Gründen erforderliche Rehabilitationsleistung, die der Sicherung des Erfolgs der

Entzugsbehandlung und damit letztlich der Heilung der Suchtkrankheit gedient habe. Sie sei ärztlich

verantwortet und beaufsichtigt worden. Zwar sei die Maßnahme überwiegend arbeits- und

sozialtherapeutischer Art und eine ärztliche Intervention nicht erforderlich gewesen. Entscheidend sei

jedoch, dass die Maßnahme zumindest auch der Sicherung des Erfolgs der Krankenbehandlung gedient

und unter ärztlicher Verantwortung gestanden habe.

Die beklagte Krankenkasse rügt mit ihrer Revision einen Verstoß gegen § 11 Abs 2, § 27 Abs 1 Satz 2 Nr

2 und § 40 SGB V. Entgegen der Ansicht des LSG habe die Adaptionsmaßnahme im vorliegenden Fall

nicht bzw "nur peripher" der Gesundheitserhaltung und Wiederherstellung der Gesundheit gedient.

SG Mainz - S 11 KR 350/04 -

LSG Rheinland-Pfalz - L 5 KR 50/06 -

4) 12.00 Uhr - B 1 KR 37/06 R E. ./. Barmer Ersatzkasse

Der bei der Beklagten freiwillig (wegen Überschreitens der Jahresarbeitsentgeltgrenze) versicherte Kläger

arbeitete langjährig in einem Industrieunternehmen, zuletzt als Abteilungsleiter. In einem Personalgespräch

kam es am 27.3.2003 zur Beendigung des Arbeitsverhältnisses zum 31.3.2003 (Montag) unter Ausschluss

weitergehender Entgeltzahlungen. Nachdem der Kläger bereits zuvor Kontakt zu seinem Hausarzt

aufgenommen hatte, stellte dieser bei ihm am 1.4.2003 rückwirkend ab 31.3.2003 eine akute

Belastungsreaktion und AU fest. Die Beklagte lehnte die Gewährung von Krg ab, weil das mit Krg

ausgestattete Versicherungsverhältnis zum 31.3.2003 geendet habe und ein neuer Krg-Anspruch danach

nicht mehr habe entstehen können ( § 46 Satz 1 Nr 2 SGB V). Während die Klage in erster Instanz

erfolglos blieb, hat das LSG die Beklagte zur Krg-Gewährung ab 2.4.2003 verurteilt: Der Krg-Anspruch aus

§ 44 SGB V sei noch während der Beschäftigung am 31.3. entstanden; § 46 Satz 1 Nr 2 SGB V schließe

den Anspruch nicht dem Grunde nach aus, sondern schränke nur seine Zahlbarkeit bis zur AU-

Feststellung ein, zumal auch die AU-Richtlinien kurze rückwirkende AU-Feststellungen ermöglichten. Die

Rechtsprechung des BSG (BSGE 90, 72 = SozR 3-2500 § 44 Nr 10) stehe dem nicht entgegen, weil sie

nur für länger zurückliegende nachträgliche AU-Feststellungen gelte. Der Krg-Anspruch werde im Falle des

Klägers auch nicht wirksam durch die insoweit gesetzwidrige Satzung der Beklagten (= nach Ausscheiden

freiwilliger Mitglieder aus dem Beschäftigungsverhältnis nur Versicherung ohne Krg) ausgeschlossen. Da

seine Mitgliedschaft mangels eines Beendigungstatbestandes nach § 191 SGB V nicht zum 31.3.2003

geendet habe, greife hier der auch für freiwillig Versicherte geltende soziale Rechtsgedanke ein, fortlaufend

Arbeitsunfähige gegen das Risiko des Entgeltausfalls zu schützen.

Mit ihrer Revision rügt die Beklagte die Verletzung von § 19 Abs 1, § 46 Satz 1 Nr 2 und § 44 Abs 2 SGB

V iVm ihrer Satzung sowie die Abweichung von der Rechtsprechung des BSG (aaO und BSG SozR 4-

2500 § 44 Nr 2). Danach entstehe der Krg-Anspruch erst, nachdem ein Arzt die AU festgestellt habe. Die

vom LSG mit Blick auf die AU-Richtlinien vorgenommene Differenzierung trage nicht, weil Richtlinien das

Gesetzesrecht nicht ändern könnten. Der nur zu einer abweichenden Rechtslage führende Fall einer

Geschäfts- bzw Handlungsunfähigkeit des Versicherten (vgl BSGE 25, 76 = SozR Nr 18 zu § 182 RVO)

habe beim Kläger nicht vorgelegen.

SG Kiel - S 19 KR 70/04 -

Schleswig-Holsteinisches LSG - L 5 KR 67/05 -

5) 12.30 Uhr - B 1 KR 8/07 R - K. ./. City BKK

Der bei der Beklagten versicherte Kläger, der seit 1997 Rente wegen Berufsunfähigkeit bezieht, war vom

1.7.2002 bis 31.5.2003 bei einem Pflegedienst versicherungspflichtig beschäftigt. Er leidet seit Jahren an

Wirbelsäulen-Beschwerden und war deswegen wiederholt arbeitsunfähig. Vom 22.4. bis 31.5.2003

(Samstag) bescheinigte der Nervenarzt Dr. H. dem Kläger AU (ua "Radikulopathie"), die der Medizinische

Dienst der Krankenversicherung bestätigte ("Lumboischialgie") und zur Entgeltfortzahlung bis 31.5.2003

führte. Der Kläger hat vorgetragen, er habe sich am 30.5.2003 (Freitag) bei Dr. H. um eine Verlängerung

der Krankschreibung bemüht, jedoch keinen zeitnahen Termin erhalten. Am 2.6.2003 (Montag) suchte er

den Nervenarzt S. auf, der AU rückwirkend ab 1.6.2003 attestierte ("Spinalkanalstenose"). Die Beklagte

lehnte die Krg-Gewährung ab 1.6.2003 ab, weil die ursprüngliche AU mit dem 31.5.2003 geendet habe und

er anschließend am 1.6.2003 wegen seiner Mitgliedschaft in der Krankenversicherung der Rentner (KVdR)

nicht mehr mit Krg-Anspruch versichert gewesen sei. Das dagegen angerufene SG hat die Klage

abgewiesen, da ein neuer Krg-Anspruch erst am 3.6.2003 habe entstehen können ( § 46 Satz 1 Nr 2 SGB

V) und Ansprüche nach § 19 Abs 2 SGB V gegenüber der KVdR nachrangig seien. Auf die Berufung des

Klägers hat das LSG die Beklagte dagegen zur Krg-Gewährung ab 1.6.2003 verurteilt: Wegen des seit

22.4.2003 ununterbrochenen Krg-Anspruchs habe auch vom 1.6. an weiterhin eine Mitgliedschaft des

Klägers mit Krg-Anspruch bestanden ( § 192 Abs 1 Nr 2 SGB V). Da die AU ab 1.6.2003 - wie näher

ausgeführt wird - auf derselben Krankheit beruht habe, stehe § 46 Satz 1 Nr 2 SGB V dem durchgehenden

Krg-Anspruch nicht entgegen; die Regelung gelte nicht bei Fortdauer einer bereits festgestellten AU, wenn

der Versicherte alles Notwendige zur rechtzeitigen Verlängerung der Krankschreibung unternehme. Nach

den AU-Richtlinien genüge es bei einer an einem Samstag endenden AU, dass die fortbestehende AU am

folgenden Montag ärztlich bestätigt werde. Auch das BSG habe nicht entschieden, dass selbst bei

nachgewiesener durchgehender AU jeweils ein neuer Karenztag eintrete, welcher geeignet sei, die Wirkung

des § 192 Abs 1 Nr 2 SGB V auszuschließen.

Mit ihrer Revision rügt die Beklagte die Verletzung von § 103 SGG sowie von § 46 Satz 1 Nr 2 und § 192

Abs 1 Nr 2 SGB V. Das LSG habe verfahrensfehlerhaft ohne eigene medizinische Sachkunde "ein" zu AU

führendes durchgehendes Rückenleiden des Klägers bejaht. Tatsächlich würde eine notwendige

Begutachtung eine "neue" Erkrankung ab 2.6.2003 ergeben haben; zu dieser Zeit sei der Kläger aber nicht

mehr mit Krg-Anspruch versichert gewesen. Der Kläger habe vor Ende der bis 31.5.2003 attestierten AU

auch nicht alles ihm zur Wahrung seines Krg-Anspruchs Mögliche und Zumutbare getan (vgl BSGE 95,

219 = SozR 4-2500 § 44 Nr 8).

SG Berlin - S 72 KR 1840/03 -

LSG Berlin-Brandenburg - L 1 KR 98/05 -

6) 13.00 Uhr - B 1 KR 34/06 R - DRV Bayern Süd ./. Gmünder Ersatzkasse

Der am 29.9.1942 geborene K. (im Folgenden: Versicherter), bei der Klägerin renten- und bei der beklagten

Ersatzkasse krankenversichert, ist gelernter Bauschlosser und war bei der H. F. GmbH & Co KG

Schleifer. Auf der Grundlage des Tarifvertrags über Altersteilzeit in der Bayerischen Metall- und

Elektroindustrie (TV-AtZ) und der "Betriebsvereinbarung Altersteilzeit" vereinbarte er ab 1.10.2001 eine

Altersteilzeit, wonach die Arbeitszeit bis zum 30.9.2003 voll geleistet werden und anschließend bis zum

30.9.2005 eine Freistellung von der Arbeitsleistung erfolgen sollte. Vorgesehen war ein

Aufstockungsbetrag auf das Altersteilzeitentgelt nach Maßgabe der Ziff 6 TV-AtZ. Beim Versicherten ist

wegen Erkrankungen der Wirbelsäule, Übergewicht, Diabetes mellitus sowie Schwerhörigkeit ein Gesamt-

GdB von 40 nach dem SGB IX anerkannt. Ab 14.4.2003 erkrankte er arbeitsunfähig und wurde am

16.4.2003 an der Bandscheibe operiert. Auf seinen Antrag (19./21.5.2003) bewilligte und gewährte ihm die

Klägerin ein Heilverfahren (14.7. bis 8.8.2003). Nach dem Entlassungsbericht war er in seiner zuletzt

ausgeübten Tätigkeit drei bis unter sechs Stunden pro Tag einsatzfähig und auf dem allgemeinen

Arbeitsmarkt für leichte Tätigkeiten im Wechsel vollschichtig leistungsfähig. Die Klägerin verlangte von der

Beklagten Erstattung der Kosten der medizinischen Rehabilitation (3.054,27 Euro), da die Leistung nach §

12 Abs 1 Nr 4a SGB VI nicht von ihr habe erbracht werden dürfen. Erst jetzt sei ihr bekannt geworden,

dass der Versicherte in verblockter Altersteilzeit mit Beginn der Ruhephase ab 1.10.2003 gestanden habe

(Schreiben vom 7.10.2003). Das wies die Beklagte zurück. Klage und Berufung der Klägerin sind ohne

Erfolg geblieben. Das LSG hat zur Begründung ua ausgeführt, die Voraussetzungen eines

Erstattungsanspruchs nach § 14 Abs 4 SGB IX oder § 105 Abs 1 SGB X seien nicht erfüllt. Die Klägerin

sei für die strittige Maßnahme der medizinischen Rehabilitation als Träger der Rentenversicherung

zuständig gewesen. Der Versicherte habe auch die persönlichen und versicherungsrechtlichen

Voraussetzungen erfüllt. Die Leistung sei nicht nach § 12 Abs 1 Nr 4a SGB VI ausgeschlossen gewesen.

Die Aufstockungsleistungen und Rentenzusatzbeiträge gemäß § 3 Abs 1 Satz 1 Altersteilzeitgesetz (ATG)

habe der Versicherte ausschließlich vom Arbeitgeber empfangen. Eine analoge Anwendung von § 12 Abs

1 Nr 4a SGB VI komme nicht in Betracht.

Mit ihrer Revision rügt die Klägerin die Verletzung von § 12 Abs 1 Nr 4a SGB VI. Ein Versicherter, der sich

in der aktiven Phase der Altersteilzeit befinde, beziehe zumindest mittelbar eine Leistung iS des § 12 Abs

1 Nr 4a SGB VI, die bis zum Beginn einer Rente wegen Alters gezahlt werde, wenn zwischen der Stellung

des Antrags auf Leistungen zur medizinischen Rehabilitation und dem Beginn der passiven Phase der

Altersteilzeit weniger als sechs Monate liegen. Es genüge, dass nach § 4 ATG die BA dem Arbeitgeber ua

einen Aufstockungsbetrag in Höhe von 20 vH des für die Altersteilzeitarbeit gezahlten Arbeitsentgelts

erstatte, die der Versicherte mittelbar über seinen Arbeitgeber erhalte. Entgegen der Ansicht des LSG

beziehe sich § 12 Abs 1 Nr 4a SGB VI nicht nur auf sozialrechtliche, sondern auch auf arbeitsrechtliche

Leistungen, wie die Entstehungsgeschichte zeige. Nach den Gesetzesmaterialien ziele die Regelung

darauf ab, keine Rehabilitationsleistungen mehr an Versicherte zu erbringen, die eine Leistung beziehen,

die regelmäßig bis zum Beginn des Bezugs einer Rente aus der gesetzlichen Rentenversicherung gezahlt

werde. Dieses Ziel könne kurz vor Eintritt in die passive Phase der Altersteilzeit nicht mehr erreicht

werden. Die Grenze sei in dem Zeitraum von sechs Monaten vor Beginn der passiven Altersteilzeitphase

entsprechend dem Rechtsgedanken von § 101 SGB VI zu ziehen.

SG Landshut - S 10 KR 281/04 -

Bayerisches LSG - L 5 KR 83/06 -

Ohne mündliche Verhandlung

- B 1 KR 2/07 R - D. ./. AOK Rheinland-Pfalz

Der Kläger erhielt Alg bis zur Erschöpfung des Leistungsanspruchs am 13.8.2005 (Samstag) und war mit

Rücksicht darauf bei der beklagten Krankenkasse in der Krankenversicherung der Arbeitslosen versichert.

Da er bereits Anfang 2005 Rente wegen Erwerbsminderung beantragt hatte, führte ihn die Beklagte ab

14.8.2005 als Rentenantragsteller in der KVdR. Am 11.8.2005 stellte der Arzt Dr. S. bei dem Kläger wegen

einer Gastroenteritis AU bis 12.8.2005 (Freitag) fest; im Oktober 2005 änderte der Arzt die AU-Feststellung

rückwirkend auf die Zeit bis 14.8.2005. Am 15.8.2005 (Montag) attestierte Dr. U. dem Kläger AU wegen

Neurasthenie von diesem Tag an bis 22.8.2005. Die Beklagte lehnte die Krg-Gewährung an den Kläger ab,

weil er bei der erneuten AU am 15.8.2005 Mitglied in der KVdR und daher ohne Krg-Anspruch versichert

gewesen sei; Ansprüche aus der früheren Versicherung bestünden nicht mehr, weil er vom 11.8.2005 an

nicht durchgehend arbeitsunfähig gewesen sei; beide aufeinander folgende Krankheiten hätten nicht

mindestens an einem Tag gleichzeitig vorgelegen. Die von Dr. S. nach zwei Monaten rückwirkend

attestierte AU widerspreche zudem den AU-Richtlinien. Das dagegen angerufene SG hat die Klage

abgewiesen. Die Berufung des Klägers ist beim LSG nur für einen weiteren Tag, den 14.8.2005, erfolgreich

gewesen: Auf Grund der korrigierten AU-Bescheinigung habe AU auch an diesem Tag bestanden, der Krg-

Anspruch wegen Alg-Bezugs aber nur bis 13.8.2005 geruht. Ab 15.8.2005 scheide eine Krg-Gewährung

aus, weil an diesem Tag eine neue Krankheit eingetreten sei und der neue Krg-Anspruch frühestens am

16.8. habe entstehen können; die Karenztags-Regelung des § 46 Satz 1 Nr 2 SGB V greife nämlich auch

ein, wenn der Versicherte am ersten Tag seiner wiederhergestellten AU wegen einer anderen Erkrankung

arbeitsunfähig werde. Damit habe die Krg-Ansprüche umfassende Mitgliedschaft am 14.8.2005 geendet,

ohne dass in Bezug darauf darüber hinaus der Erhaltungstatbestand des § 192 Abs 1 Nr 2 SGB V

eingreife. Nachgehende Krg-Ansprüche aus § 19 Abs 2 SGB V seien gegenüber der KVdR nachrangig.

Mit seiner Revision rügt der Kläger die Verletzung von § 46 Satz 1 Nr 2 und § 192 Abs 1 Nr 2 SGB V. Er

sei unstreitig ab 11.8.2005 an jedem Tag arbeitsunfähig gewesen. Dass die Neurasthenie als

Folgeerkrankung erst am 15.8.2005 diagnostiziert worden sei und für diesen Tag kein Zahlungsanspruch

bestanden habe, schließe den fortbestehenden Krg-Anspruch nicht aus. § 46 Abs 1 Nr 2 SGB V betreffe

nur den "Zahlungsanspruch" des Betroffenen, nicht die "originäre Anspruchsentstehung". Der 15.8.2005

sei ein Montag gewesen, sodass er am Tag zuvor einen Arzt nicht habe aufsuchen können. Unbeschadet

dessen würde ein Sachverständigengutachten ergeben, dass die den neuen Krg-Anspruch rechtfertigende

Erkrankung ohnehin schon am 11.8.2005 vorgelegen habe.

SG Koblenz - S 12 KR 570/05 -

LSG Rheinland-Pfalz - L 5 KR 128/06 -

B. Ohne mündliche Verhandlung

8) - B 1 KR 41/06 R - K. ./. AOK Baden-Württemberg

Streitig ist die Berücksichtigung von Freibeträgen für nicht familienversicherte Kinder bei der Berechnung

der Belastungsgrenze für Zuzahlungen chronisch Kranker.

Die 1960 geborene, seit 1995 an Multipler Sklerose leidende erwerbsunfähige Klägerin ist Mitglied der

beklagten Krankenkasse. Sie ist mit einem beihilfeberechtigten Beamten verheiratet, mit dem sie vier

gemeinsame, 1983, 1986, 1988 und 1989 geborene Kinder hat. Das älteste Kind befindet sich in

Berufsausbildung, bezieht Ausbildungsvergütung und lebt nicht mehr im Haushalt der Eltern. Im August

2004 beantragte die Klägerin gemäß § 62 SGB V die Befreiung von Zuzahlungen zur Krankenversicherung

für das Jahr 2004. Ausgehend von den Gesamteinkünften der Familie (Rente der Klägerin und dem

höheren, über der Jahresarbeitsentgeltgrenze liegenden Einkommen des Ehemannes) berücksichtigte die

Beklagte bei der Ermittlung der Belastungsgrenze einen Freibetrag für den Ehemann, jedoch keine

Freibeträge für die Kinder, weil diese nicht familienversichert seien. Während des sozialgerichtlichen

Verfahrens hat die Beklagte ausgehend von der Belastungsgrenze für chronisch Kranke eine

Belastungsgrenze der Klägerin von 523,82 Euro ermittelt und ihr darüber hinaus erfolgte Zuzahlungen in

Höhe von 217,02 Euro erstattet. Das SG hat die Beklagte unter Berücksichtigung von Freibeträgen für alle

vier Kinder zur Zahlung von insgesamt 362,94 Euro verurteilt. Auf die Berufung der Beklagten hat das LSG

das SG-Urteil sowie die Bescheide der Beklagten abgeändert, die Beklagte über die bereits geleistete

Zahlung von 217,02 Euro hinaus zur Zahlung lediglich weiterer 109,44 Euro verurteilt und die

weitergehende Klage abgewiesen. Zwar seien auch für nicht familienversicherte Kinder Freibeträge nach §

26b Einkommensteuergesetz (EStG) zu berücksichtigen, jedoch könnten nur die im Haushalt lebenden

drei Kinder, nicht aber das älteste, nicht im Haushalt der Klägerin lebende Kind berücksichtigt werden.

Gegen das Urteil des LSG hat die Beklagte Revision eingelegt. Sie macht geltend, bei der Ermittlung der

Belastungsgrenze dürften nur familienversicherte Kinder berücksichtigt werden.

SG Reutlingen - S 10 Kr 445/05 -

LSG Baden-Württemberg - L 4 KR 3780/05 -