Urteil des BSG vom 16.07.2014
BSG: medizinische rehabilitation, rollstuhl, versorgung, katalog der hilfsmittel, stand der technik, schutz der versicherten, behinderung, krankenkasse, ausstattung, treppenlift
BUNDESSOZIALGERICHT Urteil vom 16.7.2014, B 3 KR 1/14 R
Tenor
Die Revision der Beklagten gegen das Urteil des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen
vom 17. September 2013 wird zurückgewiesen.
Die Beklagte hat dem Kläger die außergerichtlichen Kosten des Revisionsverfahrens zu
erstatten.
Tatbestand
1 Der Kläger begehrt von der beklagten Krankenkasse die Versorgung mit einer elektrisch
betriebenen mobilen Treppensteighilfe, um mit Hilfe einer Pflegeperson im Rollstuhl
sitzend Treppen überwinden zu können.
2 Der 1933 geborene Kläger ist infolge seiner langjährigen Diabeteserkrankung nahezu
erblindet und beidseitig beinamputiert. Wegen einer Nierenerkrankung muss er sich
dreimal wöchentlich einer Blutwäsche unterziehen. Neben inkompletter Harn- und
Stuhlinkontinenz bestehen kognitive Einschränkungen. Von der Pflegekasse bezieht er
seit September 2012 Leistungen der Pflegestufe III. Die Beklagte hat den Kläger ua mit
einem mechanischen Rollstuhl versorgt, mit dem er aber seine in der ersten Etage eines
Mehrfamilienhauses gelegene Mietwohnung nicht verlassen kann, weil in dem Haus
weder ein Aufzug noch ein Treppenlift vorhanden sind. Die Fahrten zur
Dialysebehandlung werden von einem Krankentransportunternehmen durchgeführt, deren
Mitarbeiter ihn an seiner Wohnung abholen und dorthin wieder zurückbringen.
3 Im Juni 2012 beantragte der Kläger unter Vorlage einer vertragsärztlichen Verordnung die
Versorgung mit einer elektrisch betriebenen mobilen Treppensteighilfe für manuell
betätigte Rollstühle des Typs Scalamobil als Hilfsmittel der gesetzlichen
Krankenversicherung (GKV), weil er nur so mit Hilfe seiner Ehefrau oder seines in der
zweiten Etage des Hauses wohnenden Sohnes im Rollstuhl sitzend die Treppe zwischen
Erdgeschoss und erster Etage überwinden und nach draußen gelangen kann. Seiner
Konstruktion nach kann das Treppensteiggerät von einer Begleitperson allein bedient
werden, sofern diese in der Lage ist, rückwärts Treppen zu steigen, mindestens 20 % des
eigenen Körpergewichts zu heben und selbst nicht auf Gehhilfen angewiesen ist. Am
Rollstuhl wird dauerhaft eine spezielle Halterung angebracht, an der das Scalamobil
jeweils mit wenigen Handgriffen befestigt wird. Dabei müssen die großen Hinterräder des
Rollstuhls entfernt werden. Nach dem Einsatz werden die Hinterräder wieder anmontiert
und das Scalamobil von der Halterung abgenommen. Der Vorteil für den Rollstuhlfahrer
besteht darin, dass er vor und nach dem Treppensteigen nicht Umsitzen muss.
4 Zur Begründung seines Antrags machte der Kläger geltend, ohne die Treppensteighilfe sei
er an die Wohnung gefesselt. Er könne nicht an die frische Luft kommen und sich in der
Nachbarschaft frei bewegen. Die Erschließung eines solchen Freiraumes zähle aber zu
den anerkannten allgemeinen Grundbedürfnissen eines Menschen. Der Einbau eines
Treppenlifts sei geprüft, aber aus wirtschaftlichen Gründen verworfen worden, weil er die
auf mindestens 10 000 Euro veranschlagten Kosten selbst unter Ausnutzung des von der
Pflegekasse angebotenen Zuschusses von 2557 Euro (§ 40 Abs 4 SGB XI) nicht tragen
könne.
5 Die Beklagte lehnte den Leistungsantrag ab, weil die Krankenkassen nicht für Hilfsmittel
aufzukommen hätten, die ein Versicherter nur wegen seiner besonderen Wohnsituation
benötige. Dazu zählten auch die Treppensteighilfen, weil sie bei ebenerdig gelegenen
Wohnungen und bei Häusern mit Aufzügen oder Treppenliften entbehrlich seien
(Bescheid vom 5.7.2012, Widerspruchbescheid vom 18.10.2012).
6 Das SG hat die Beklagte verurteilt, dem Kläger eine Rollstuhltreppensteighilfe zur
Verfügung zu stellen (Urteil vom 13.6.2013). Das LSG hat die Berufung der Beklagten
zurückgewiesen (Urteil vom 17.9.2013): Die Leistungspflicht der Beklagten ergebe sich
aus § 33 Abs 1 S 1 SGB V, weil der gehunfähige und ständig auf einen Rollstuhl
angewiesene Kläger die Treppensteighilfe benötige, um mit Hilfe einer Begleitperson im
Rollstuhl sitzend die Etagentreppe im Hausflur bewältigen und das Haus verlassen zu
können. Die Mobilität in der Wohnung und in deren näheren Umgebung gehöre zu den
allgemeinen Grundbedürfnissen des täglichen Lebens und sei von der GKV auch durch
eine entsprechende Hilfsmittelversorgung zu gewährleisten. Zwar habe das BSG
entschieden, die Leistungspflicht der Krankenkassen umfasse nicht solche Hilfsmittel, die
ein dauerhaft behinderter Versicherter allein wegen der Besonderheiten seiner
individuellen Wohnverhältnisse benötige, in einer anderen Wohnung also entbehrlich
wären (Urteil vom 7.10.2010 - B 3 KR 13/09 R - BSGE 107, 44 = SozR 4-2500 § 33 Nr 31).
Das Wohnen in mehrstöckigen Mietshäusern ohne Fahrstuhl und Treppenlift entspreche
aber auch heutzutage noch einem gewöhnlichen, durchschnittlichen Wohnstandard, stelle
also keine "Besonderheit der individuellen Wohnverhältnisse" dar. Außerdem sei es in
jener Entscheidung nicht um das Grundbedürfnis der Mobilität im Nahbereich der
Wohnung und dessen Erreichbarkeit gegangen, sondern um die Überwindung von
Treppen auf dem eigenen Hausgrundstück (Keller, Garten) sowie außerhalb beim Besuch
der Wohnungen von Freunden und Bekannten, bei Arztbesuchen und beim Kirchgang.
7 Mit der vom LSG zugelassenen Revision rügt die Beklagte die Verletzung materiellen
Rechts (§ 33 SGB V). Die Ausstattung der Versicherten mit Hilfen zur Überwindung rein
baulicher Mobilitätshindernisse in Häusern und Wohnungen falle nach der
Systementscheidung des Gesetzgebers nicht in die Zuständigkeit der Krankenkassen,
sondern der Pflegekassen und anderer Versicherungsträger.
8 Die Beklagte beantragt,
die Urteile des LSG Nordrhein-Westfalen vom 17.9.2013 und des SG Düsseldorf vom
13.6.2013 zu ändern und die Klage abzuweisen.
9 Der Kläger verteidigt das angefochtene Urteil und beantragt,
die Revision zurückzuweisen.
10 Die Beklagte hat dem Kläger die begehrte Treppensteighilfe nach Erlass des
Berufungsurteils vorläufig - bis zum rechtskräftigen Abschluss des Rechtsstreits - zur
Verfügung gestellt. Daraufhin hat der Kläger seinen Antrag vom 17.7.2013 auf Erlass einer
entsprechenden einstweiligen Anordnung für erledigt erklärt (vgl Sitzungsniederschrift des
LSG vom 17.9.2013 zum Verfahren L 1 KR 514/13 ER).
Entscheidungsgründe
11 Die Revision der Beklagten ist unbegründet. Die Vorinstanzen haben im Ergebnis
zutreffend entschieden, dass im vorliegenden Fall ein Anspruch auf Versorgung mit einer
elektrisch betriebenen mobilen Treppensteighilfe besteht. Der ablehnende Bescheid der
Beklagten vom 5.7.2012 in der Gestalt des Widerspruchbescheids vom 18.10.2012 ist
rechtswidrig. Der Klageanspruch rechtfertigt sich allerdings nicht, wie von den
Vorinstanzen angenommen, aus § 33 SGB V, sondern aus § 40 Abs 1 S 1 iVm Abs 5 S 1
SGB XI.
12 1. Die auch im Revisionsverfahren von Amts wegen zu beachtenden
Sachurteilsvoraussetzungen liegen vor.
13 a) In erster und zweiter Instanz stritten die Beteiligten nur um die Versorgung mit einer
elektrisch betriebenen mobilen Rollstuhltreppensteighilfe; eine nähere Konkretisierung
des Hilfsmittels nach Hersteller und Fabrikat war weder in den Klageanträgen des Klägers
noch in den zusprechenden Urteilen von SG und LSG erfolgt. Dies ist prozessual
unschädlich, weil die Beteiligten ersichtlich nur um den Versorgungsanspruch dem
Grunde nach, nicht aber um ein ganz bestimmtes Produkt streiten und zu erwarten ist,
dass bei einer rechtskräftigen Verurteilung der Beklagten zur Ausstattung des Klägers mit
einer Rollstuhltreppensteighilfe kein zusätzlicher Streit über den Hersteller und das
Fabrikat entstehen würde. In der vertragsärztlichen Verordnung vom 1.8.2012 war
allerdings noch ein spezielles Fabrikat genannt, nämlich ein Scalamobil, das es
ausweislich des in den Akten befindlichen Bestellformulars des Herstellers, der Ulrich
Alber GmbH, damals in den Ausführungen S 28, S 30 IQ und S 31 gab. Im
Hilfsmittelverzeichnis (HMV) der GKV (§ 139 SGB V) sind diese Produkte unter den
Nummern 18.65.01.1000 (S 28), 18.65.01.1008 (S 30 IQ) und 18.65.01.1009 (S 31)
aufgeführt. Die Beklagte hat dem Kläger zwischenzeitlich eine mobile Treppensteighilfe
als vorläufige Sachleistung leihweise bis zum rechtskräftigen Abschluss dieses
Rechtsstreits zur Verfügung gestellt, wobei nicht mitgeteilt worden ist, um welches Produkt
es sich konkret handelt. Dies ist aber unschädlich. Unerheblich ist im vorliegenden
Zusammenhang, dass die Bezeichnung "Scalamobil" nur einen Markennamen der Firma
Ulrich Alber GmbH darstellt. Möglicherweise sind am Markt auch elektrisch betriebene
mobile Rollstuhltreppensteighilfen anderer Hersteller verfügbar. Es ist nicht davon
auszugehen, dass der Kläger ebenso geeignete Treppensteighilfen anderer Hersteller
ausschließen will und diese nicht wenigstens hilfsweise von seinem Klagebegehren
umfasst werden. Das Klagebegehren ist demnach bei sach- und interessengerechter
Auslegung unter Berücksichtigung der Verordnung vom 1.8.2012 so zu verstehen, dass
ein Scalamobil oder eine andere elektrisch betriebene mobile Treppensteighilfe in
geeigneter Ausführung geliefert werden soll. Der Klageantrag ist damit hinreichend
spezifiziert.
14 b) Da die konkrete Auswahl des Hilfsmittels der Beklagten überlassen worden ist, braucht
nicht ermittelt zu werden, ob eine Scalamobil-Treppensteighilfe dem Gebot der
Wirtschaftlichkeit der Hilfsmittelversorgung (§ 12 Abs 1, § 70 Abs 1 SGB V sowie § 4 Abs 3
SGB XI) entspricht oder ob es eine preisgünstigere, ebenso geeignete Treppensteighilfe
anderer Hersteller gibt. Die Beklagte hat im Rahmen des Wirtschaftlichkeitsgebots auch zu
entscheiden, ob sie die Treppensteighilfe dem Kläger übereignet oder nur leihweise (§ 33
Abs 5 S 1 SGB V, § 40 Abs 3 S 1 SGB XI) überlässt.
15 2. Anspruchsgrundlage für das Klagebegehren war aus Sicht der Beteiligten und der
Vorinstanzen allein § 33 Abs 1 S 1 SGB V. Maßgeblich ist insoweit die Fassung dieser
Vorschrift durch Art 1 Nr 17 Buchst a des Gesetzes zur Stärkung des Wettbewerbs in der
gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz )
vom 26.3.2007 (BGBl I 378). Danach haben Versicherte Anspruch auf Versorgung mit
Hörhilfen, Körperersatzstücken, orthopädischen und anderen Hilfsmitteln, wenn sie nicht
als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens oder nach § 34 Abs 4 SGB
V aus der GKV-Versorgung ausgeschlossen und im Einzelfall erforderlich sind, um den
Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen
oder eine Behinderung auszugleichen. Der Anspruch umfasst nach § 33 Abs 1 S 4 SGB V
auch die notwendige Änderung, Instandsetzung und Ersatzbeschaffung von Hilfsmitteln,
die Ausbildung in ihrem Gebrauch und, soweit zum Schutz der Versicherten vor
unvertretbaren gesundheitlichen Risiken erforderlich, die nach dem Stand der Technik zur
Erhaltung der Funktionsfähigkeit und der technischen Sicherheit notwendigen Wartungen
und technischen Kontrollen. Dabei besteht ein Anspruch auf Versorgung mit Blick auf die
"Erforderlichkeit im Einzelfall" nur, soweit das begehrte Hilfsmittel geeignet, ausreichend,
zweckmäßig und wirtschaftlich ist und das Maß des Notwendigen nicht überschreitet;
darüber hinausgehende Leistungen darf die Krankenkasse gemäß § 12 Abs 1 SGB V
nicht bewilligen (vgl BSG SozR 4-2500 § 33 Nr 11 RdNr 16).
16 Die Voraussetzungen des Versorgungsanspruchs nach § 33 Abs 1 S 1 SGB V sind hier
nicht erfüllt. Die Bereitstellung der mobilen Treppensteighilfe zum Zweck der
Gewährleistung einer täglichen Erreichbarkeit der näheren Umgebung der
Etagenwohnung betrifft nicht die - von der GKV allein geschuldete - medizinische
Rehabilitation des Klägers, sondern die Ermöglichung einer selbstständigeren
Lebensführung, die grundsätzlich in den Zuständigkeitsbereich der sozialen
Pflegeversicherung fällt (§ 40 Abs 1 SGB XI).
17 3. Der Versorgungsanspruch nach § 33 Abs 1 S 1 SGB V besteht nicht allein deshalb, weil
die begehrte Treppensteighilfe als Hilfsmittel der GKV vertragsärztlich verordnet (§ 73 Abs
2 S 1 Nr 7 SGB V) worden und im HMV (§ 139 SGB V) verzeichnet ist. Den
Krankenkassen steht ein eigenes Entscheidungsrecht zu, ob ein Hilfsmittel nach Maßgabe
des § 33 SGB V der medizinischen Rehabilitation dient, also zur Sicherung des Erfolges
der Krankenbehandlung, zur Vorbeugung gegen eine drohende Behinderung oder zum
Ausgleich einer bestehenden Behinderung im Einzelfall erforderlich ist; dabei können die
Krankenkassen zur Klärung medizinisch-therapeutischer Fragen den Medizinischen
Dienst der Krankenversicherung (MDK) einschalten (vgl § 275 Abs 3 Nr 1 SGB V). Eine
vertragsärztliche Verordnung wäre allenfalls dann für die Krankenkassen verbindlich,
soweit sie für bestimmte Hilfsmittel auf ein Prüfungs- und Genehmigungsrecht generell
verzichtet haben, was zB durch vertragliche Vereinbarungen mit Leistungserbringern bzw
deren Verbänden möglich ist (§ 127 SGB V). Eine solche Vereinbarung ist für
Treppensteighilfen nicht geschlossen worden.
18 4. Die Treppensteighilfe ist von einer Krankenkasse auch nicht schon deshalb zu
gewähren, weil der Kläger wegen seiner Gehunfähigkeit mit einem Rollstuhl versorgt
worden ist und das Gerät die ausschließliche Funktion hat, einen gehunfähigen
Versicherten im Rollstuhl sitzend und ohne Notwendigkeit des Umsitzens (aber nicht aus
eigener Kraft, sondern nur mit Hilfe einer Begleitperson, die das Gerät bedient) Treppen
überwinden zu lassen und so Orte erreichen zu können, die ihm sonst verwehrt bleiben
oder die nur auf andere, beschwerlichere Weise erreicht werden könnten. Obwohl eine
Rollstuhltreppensteighilfe also nur in Kombination mit einem Rollstuhl eine Funktion hat
und insofern als "Zusatzgerät" zum Rollstuhl bezeichnet werden kann, folgt aus der
medizinisch-rehabilitativen Notwendigkeit des Rollstuhls noch nicht die Erforderlichkeit
der Treppensteighilfe als Hilfsmittel der GKV. Dieses Gerät hat im Rahmen des - hier
allein in Betracht kommenden - Behinderungsausgleichs (3. Variante des § 33 Abs 1 S 1
SGB V) für einen gehunfähigen Versicherten eine eigenständige Bedeutung, weil es die
Bewegungsmöglichkeiten mit dem Rollstuhl erweitert, indem Treppen kein
unüberwindliches Hindernis mehr darstellen, um bestimmte Orte aufzusuchen. Eine
Treppensteighilfe hat also von ihrer Konstruktion und ihrem Verwendungszweck her einen
eigenständigen Nutzen für den Versicherten und seine Begleitperson. Dieser
Gebrauchsvorteil muss den Kriterien der Versorgung mit einem "anderen Hilfsmittel" iS
des § 33 Abs 1 S 1 SGB V zum Zwecke des Behinderungsausgleichs genügen und
verlangt somit eine gesonderte, von der medizinisch-rehabilitativen Notwendigkeit der
Versorgung mit einem Rollstuhl unabhängige Prüfung der Tatbestandsvoraussetzungen
(so bereits Urteil des BSG vom 7.10.2010 - B 3 KR 13/09 R - BSGE 107, 44 = SozR 4-
2500 § 33 Nr 31, RdNr 15).
19 5. Zur Frage der Erforderlichkeit eines Hilfsmittels zum Behinderungsausgleich iS der
dritten Variante des § 33 Abs 1 S 1 SGB V (vgl jetzt auch § 31 Abs 1 Nr 3 SGB IX) wird
stets unterschieden zwischen dem unmittelbaren Behinderungsausgleich einerseits und
dem mittelbaren Behinderungsausgleich andererseits.
20 a) Im Vordergrund steht der Ausgleich der ausgefallenen oder beeinträchtigten
Körperfunktion selbst, wie es zB insbesondere bei Prothesen der Fall ist. Bei diesem sog
unmittelbaren Behinderungsausgleich gilt das Gebot eines möglichst weitgehenden
Ausgleichs des Funktionsdefizits, und zwar unter Berücksichtigung des aktuellen Stands
des medizinischen und technischen Fortschritts. Dabei kann die Versorgung mit einem
fortschrittlichen, technisch weiterentwickelten Hilfsmittel nicht mit der Begründung
abgelehnt werden, der bisher erreichte Versorgungsstandard sei ausreichend, solange ein
Ausgleich der Behinderung nicht vollständig im Sinne des Gleichziehens mit einem nicht
behinderten Menschen erreicht ist (BSGE 93, 183 = SozR 4-2500 § 33 Nr 8, RdNr 4 - C-
Leg-Prothese).
21 b) Daneben können Hilfsmittel den Zweck haben, die direkten und indirekten Folgen der
Behinderung auszugleichen. Im Rahmen dieses mittelbaren Behinderungsausgleichs ist
die GKV allerdings nur für den Basisausgleich der Folgen der Behinderung
eintrittspflichtig. Es geht hier nicht um einen Ausgleich im Sinne des vollständigen
Gleichziehens mit den letztlich unbegrenzten Möglichkeiten eines gesunden Menschen.
Denn Aufgabe der GKV ist in allen Fällen allein die medizinische Rehabilitation (vgl § 1
SGB V sowie § 6 Abs 1 Nr 1 iVm § 5 Nr 1 und 3 SGB IX), also die möglichst weitgehende
Wiederherstellung der Gesundheit und der Organfunktionen einschließlich der Sicherung
des Behandlungserfolgs, um ein selbstständiges Leben führen und die Anforderungen des
Alltags meistern zu können. Eine darüber hinausgehende berufliche oder soziale
Rehabilitation ist hingegen Aufgabe anderer Sozialleistungssysteme (vgl zB § 5 Nr 2 SGB
IX: Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben und § 5 Nr 4 SGB IX: Leistungen zur
Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft). Ein Hilfsmittel zum mittelbaren
Behinderungsausgleich ist von der GKV daher nur zu gewähren, wenn es die
Auswirkungen der Behinderung im gesamten täglichen Leben beseitigt oder mildert und
damit ein allgemeines Grundbedürfnis des täglichen Lebens betrifft. Nach ständiger
Rechtsprechung gehören zu diesen elementaren Grundbedürfnissen eines Menschen das
Gehen, Stehen, Sitzen, Liegen, Greifen, Sehen, Hören, die Nahrungsaufnahme, das
Ausscheiden, die elementare Körperpflege, das selbstständige Wohnen sowie das
Erschließen eines gewissen körperlichen und geistigen Freiraums (BSGE 93, 176 = SozR
4-2500 § 33 Nr 7, RdNr 12; BSGE 91, 60, 63 RdNr 10 = SozR 4-2500 § 33 Nr 3 RdNr 9;
BSG SozR 3-3300 § 14 Nr 14; stRspr). Zum Grundbedürfnis der Erschließung eines
geistigen Freiraums gehört ua die Aufnahme von Informationen, die Kommunikation mit
anderen Menschen sowie das Erlernen eines lebensnotwendigen Grundwissens bzw
eines Schulwissens (BSG SozR 3-2500 § 33 Nr 29 und 46; BSG SozR 4-2500 § 33 Nr 11
RdNr 18). Zum körperlichen Freiraum gehört - im Sinne eines Basisausgleichs der
eingeschränkten Bewegungsfreiheit - die Fähigkeit, sich in der eigenen Wohnung zu
bewegen und die Wohnung zu verlassen, um bei einem kurzen Spaziergang "an die
frische Luft zu kommen" oder um die - üblicherweise im Nahbereich der Wohnung
liegenden - Stellen zu erreichen, an denen Alltagsgeschäfte zu erledigen sind (zB
Supermarkt, Arzt, Apotheke, Geldinstitut, Post), nicht aber die Bewegung außerhalb dieses
Nahbereichs. Soweit überhaupt die Frage eines größeren Radius über das zu Fuß
Erreichbare hinaus aufgeworfen worden ist, sind schon immer zusätzliche qualitative
Momente verlangt worden (vgl BSGE 93, 176 = SozR 4-2500 § 33 Nr 7 - Erreichbarkeit
ambulanter medizinischer Versorgung für Wachkomapatientin; BSG SozR 3-2500 § 33 Nr
27 - Rollstuhl-Bike für Jugendliche; BSG SozR 3-2500 § 33 Nr 46 - behindertengerechtes
Dreirad; BSG SozR 2200 § 182b Nr 13 - Faltrollstuhl).
22 c) Zu Wertungswidersprüchen führt die Differenzierung zwischen dem unmittelbaren und
dem mittelbaren Behinderungsausgleich nicht, da die durch den unmittelbaren
Behinderungsausgleich bewirkte Erhaltung, Wiederherstellung oder Verbesserung einer
beeinträchtigten Körperfunktion bereits als solche ein Grundbedürfnis darstellt. Beim
unmittelbaren Behinderungsausgleich kommt daher der Frage nach der Erfüllung eines
allgemeinen Grundbedürfnisses des täglichen Lebens erst dann Bedeutung zu, wenn es
nicht um die erstmalige Behebung eines Funktionsdefizits geht und auch nicht um die
reine Ersatzbeschaffung, sondern um die Versorgung eines für den
Behinderungsausgleich bereits ausreichend ausgestatteten Versicherten mit einem
zweiten Hilfsmittel gleicher Art als Zweitausstattung, als Ausstattung für einen speziellen
Zweck in Abgrenzung zur Ausstattung für das tägliche Leben oder mit einem technisch
weiterentwickelten Hilfsmittel. Dabei kommt es auf den Umfang der mit dem neuen
Hilfsmittel zu erreichenden Gebrauchsvorteile an (zB computergestütztes statt
mechanisches Kniegelenksystem; vgl BSG SozR 3-2500 § 33 Nr 44; BSGE 93, 183 =
SozR 4-2500 § 33 Nr 8).
23 d) Dem Gegenstand nach besteht für den unmittelbaren ebenso wie für den mittelbaren
Behinderungsausgleich Anspruch auf die im Einzelfall ausreichende, zweckmäßige und
wirtschaftliche Hilfsmittelversorgung, nicht jedoch auf eine Optimalversorgung. Deshalb
besteht kein Anspruch auf ein teureres Hilfsmittel, soweit die kostengünstigere Versorgung
für den angestrebten Nachteilsausgleich funktionell in gleicher Weise geeignet ist (stRspr,
vgl BSG SozR 3-2500 § 33 Nr 26 S 153); anderenfalls sind die Mehrkosten gemäß § 33
Abs 1 S 5 SGB V (ebenso § 31 Abs 3 SGB IX) von dem Versicherten selbst zu tragen.
Demgemäß haben die Krankenkassen nicht für solche "Innovationen" aufzukommen, die
keine wesentlichen Gebrauchsvorteile für den Versicherten bewirken, sondern sich auf
einen bloß besseren Komfort im Gebrauch oder eine bessere Optik beschränken (BSG
SozR 3-2500 § 33 Nr 44; BSGE 93, 183, 188 = SozR 4-2500 § 33 Nr 8, RdNr 15 - jeweils
zum C-Leg).
24 e) Im vorliegenden Fall geht es - wie bei der Ausstattung mit einem Rollstuhl - nicht um
den unmittelbaren, sondern nur um einen mittelbaren Behinderungsausgleich, weil durch
das Hilfsmittel nicht das Gehen selbst ermöglicht wird (so zB bei einer Beinprothese).
Ausgeglichen werden lediglich die Folgen der Funktionsbeeinträchtigung der Beine, hier
in Form der Unfähigkeit, selbst und aus eigener Kraft - oder auch nur mit stützender Hilfe
einer Begleitperson - eine Treppe hinauf- und herabzusteigen. Das dabei betroffene
allgemeine Grundbedürfnis des täglichen Lebens ist aber nicht das selbstständige
Wohnen, weil dies vor allem auf die Möglichkeit ausgerichtet ist, trotz der Behinderung
dauerhaft in einer eigenen Wohnung zu leben. Das ist hier nicht zweifelhaft.
25 Betroffen ist vielmehr das Grundbedürfnis auf Erschließung eines körperlichen Freiraums
in Form der Bewegungsmöglichkeit in der eigenen Wohnung und im umliegenden
Nahbereich. Diese Bewegungsmöglichkeit wird zwar grundsätzlich durch Rollstühle
gewährleistet, stößt aber dort an ihre Grenzen, wo Treppen, also mehr als nur einzelne
Stufen (zB bei einer Bordsteinkante) zu bewältigen sind. Hier kann eine Treppensteighilfe
vom Grundsatz her eine geeignete Hilfe sein, die ansonsten eingeschränkte
Bewegungsmöglichkeit eines Rollstuhlfahrers - wenn auch nur mit fremder Unterstützung -
zu erweitern (zum allgemeinen Grundbedürfnis der "Bewegungsfreiheit" vgl BSG SozR 4-
2500 § 33 Nr 11 - Einsatz eines zweisitzigen Rollstuhls im Nahbereich zur qualitativen
Erweiterung des persönlichen Freiraums). Dabei muss aber der Zweck, eine bestimmte
Treppe im Rollstuhl sitzend zu überwinden und so an einen ansonsten nicht oder nur unter
besonderen Schwierigkeiten zu erreichenden Ort zu kommen, vom Maßstab der
medizinischen Rehabilitation gedeckt sein, weil die GKV nur für diesen Bereich der
Hilfsmittelversorgung zuständig ist (§ 5 Nr 1 SGB IX). Die Leistungspflicht der GKV entfällt,
wenn - wie bereits ausgeführt - zB die berufliche oder die soziale Rehabilitation bezweckt
wird (§ 5 Nr 2 und 4 SGB IX).
26 Die spezielle Pflicht der Krankenkassen, behinderten Menschen durch eine angemessene
Hilfsmittelversorgung eine möglichst selbstständige Lebensführung zu erhalten, ergibt sich
also nur im Zuständigkeitsbereich der GKV. Die Erhaltung einer möglichst selbstständigen
Lebensführung ist nur dann Aufgabe der GKV, wenn es dabei um medizinische
Rehabilitation geht. Nach ständiger Rechtsprechung des Senats gilt für die Bestimmung
des Nahbereichs der Wohnung ein abstrakter, von den Gegebenheiten des jeweiligen
Wohnorts unabhängiger Maßstab (BSGE 102, 90 = SozR 4-2500 § 33 Nr 21, RdNr 14 -
Kraftknoten; BSGE 98, 213 = SozR 4-2500 § 33 Nr 15, RdNr 17 - behinderungsgerechter
PKW; zuletzt BSGE 108, 206 = SozR 4-2500 § 33 Nr 34, RdNr 35 - Rollstuhl-Bike).
27 f) Ein über die Befriedigung von allgemeinen Grundbedürfnissen hinausgehender
Behinderungsausgleich ist als Leistung der GKV nicht vorgesehen, was sich aus der
Regelung des § 31 Abs 1 Nr 3 SGB IX ergibt, die der Gesetzgeber in Kenntnis der
ständigen Rechtsprechung des erkennenden Senats zur Hilfsmittelversorgung im Zuge
der Einführung des SGB XI mit Wirkung zum 1.7.2001 in Kraft gesetzt hat (vgl Art 1 des
Gesetzes vom 19.6.2001, BGBl I 1046). Damit wird der Hilfsmittelbegriff für alle Träger von
Leistungen der medizinischen Rehabilitation (§ 6 Abs 1, § 5 Nr 1 SGB IX) einheitlich
definiert. Selbst wenn der Vorrang abweichender Regelungen für den einzelnen
Rehabilitationsträger weiterhin besteht (§ 7 S 2 SGB IX), kann aus der insoweit unberührt
gebliebenen Fassung des § 33 SGB V nicht geschlossen werden, der Gesetzgeber habe
nunmehr den Behinderungsausgleich durch die GKV über die bisherige Rechtsprechung
hinaus ausweiten wollen (BSGE 98, 213 = SozR 4-2500 § 33 Nr 15, RdNr 16).
28 Nach diesen Maßstäben besteht kein Anspruch des Klägers nach § 33 Abs 1 S 1 SGB V,
auf Kosten der Beklagten mit einer Treppensteighilfe versorgt zu werden, und zwar
unabhängig davon, ob es um die Übereignung oder die leihweise Überlassung des Geräts
geht und auch unabhängig davon, ob das Gerät fabrikneu oder schon gebraucht ist. Der
Versorgungsanspruch gegen die Krankenkasse nach § 33 SGB V besteht bereits vom
Grundsatz her nicht.
29 6. Die Beklagte ist nicht verpflichtet, dem Kläger die Überwindung der Etagentreppe im
Hause durch Ausstattung mit einer Treppensteighilfe als Hilfsmittel der GKV zu
ermöglichen. Die Krankenkassen sind nicht für solche Hilfsmittel eintrittspflichtig, die ein
dauerhaft behinderter Versicherter allein wegen seiner konkreten Wohnsituation benötigt
(so bereits BSG Urteil vom 7.10.2010 - B 3 KR 13/09 R - BSGE 107, 44 = SozR 4-2500 §
33 Nr 31, RdNr 23 ff).
30 a) Bei der Hilfsmittelversorgung durch die GKV kommt es nicht auf die konkreten
Wohnverhältnisse des einzelnen Versicherten an. Die baulichen Gegebenheiten der
Wohnung und die Gestaltung des individuellen Umfeldes, die anderswo - etwa nach
einem Umzug - nicht ebenso vorhanden sind, sind bei der Hilfsmittelversorgung durch die
GKV nicht zu berücksichtigen. Denn für die medizinische Rehabilitation als Aufgabe der
GKV ist allein der Gesundheitszustand des Versicherten maßgeblich, nicht aber seine
Wohnsituation. Die Leistungen der GKV dürfen - soweit gesetzlich nicht ausdrücklich
vorgesehen - nicht maßgeblich von anderen als medizinischen Erfordernissen abhängig
gemacht werden. Aus diesem Grund nimmt der Senat auch bezüglich anderer Hilfsmittel
grundsätzlich auf einen abstrakten, von den Gegebenheiten des jeweiligen Wohnorts
unabhängigen Maßstab zB bei der Bestimmung des Nahbereichs Bezug (stRspr, BSGE
108, 206 = SozR 4-2500 § 33 Nr 34, RdNr 35 - Rollstuhl-Bike). Der Versicherte muss das
Hilfsmittel also nicht nur gerade wegen der Gegebenheiten seiner konkreten
Wohnverhältnisse, sondern in gleicher Weise auch in praktisch jeder Art von Wohnung
und deren Umfeld benötigen. Mit anderen Worten: Ein zweiter Versicherter mit den
gleichen körperlichen Beeinträchtigungen müsste auf das Hilfsmittel in dessen Wohn- und
Lebenssituation ebenfalls angewiesen sein. Fehlt es daran, ist ein Anspruch nach § 33
SGB V in der Regel ausgeschlossen. Es kann sich dann nur um eine Form der Hilfe zur
Anpassung an die konkrete Wohnsituation handeln, für die nicht die Krankenkassen,
sondern der Versicherte selbst - im Rahmen seiner Eigenverantwortung - oder andere
Sozialleistungsträger (zB Pflegekassen, Sozialhilfeträger, Unfallversicherungsträger)
zuständig sein können. Im vorliegenden Fall geht es insbesondere um Maßnahmen nach
§ 40 SGB XI, die in die Zuständigkeit der Pflegekasse fallen.
31 b) Dabei ist klarzustellen, dass der vom LSG herangezogene Begriff der "Besonderheiten"
der Wohnung und des Umfeldes, wie er sich im Urteil des Senats vom 7.10.2010 (B 3 KR
13/09 R - BSGE 107, 44 = SozR 4-2500 § 33 Nr 31, RdNr 24) findet, nicht etwa auf
außergewöhnliche oder relativ selten vorhandene bauliche Gegebenheiten einer
Wohnung (zB eine Innentreppe in einer Maisonette-Wohnung) abzielt, sondern alle
Umstände beschreibt, die insbesondere dem Mobilitätsbedürfnis eines behinderten
Menschen in seiner aktuell genutzten Wohnung entgegenstehen, ohne dass diese
Umstände praktisch in jeder Art von Wohnung vorzufinden sind. Bei dem Vergleich mit
anderen Wohnungen ist andererseits auf einen durchschnittlichen Wohnstandard
abzustellen (BSGE 107, 44 = SozR 4-2500 § 33 Nr 31, RdNr 24, 29). Ein gehunfähiger,
bettlägeriger Versicherter, der zur Befriedigung seiner Grundbedürfnisse auf einen
Deckenlifter angewiesen ist, kann daher nicht auf eine bereits behinderungsgerecht
eingerichtete Wohnung verwiesen werden, in der ein solcher Deckenlifter schon
ausstattungsmäßig vorhanden ist (BSGE 101, 22 = SozR 4-3300 § 40 Nr 8).
32 Dass Wohnungen nur über Treppen im Hausflur zu erreichen sind, entspricht zwar auch
heutzutage noch einem durchschnittlichen Wohnstandard, gerade in mehrstöckigen
Altbauten, ist aber eine bauliche Gegebenheit, die nicht in praktisch jeder Art von
Wohnung vorkommt. In diesem Sinne stellt der Zugang über eine Etagentreppe eine
"Besonderheit" der konkreten Wohnung dar, ohne dass die Krankenkassen oder die
Gerichte gezwungen wären, zur Feststellung einer derartigen "Besonderheit" Erhebungen
über die Häufigkeit solcher Wohnformen durchzuführen. Nach diesem Maßstab ist eine
Treppensteighilfe zur Überwindung der Treppe zwischen Erdgeschoß und
Etagenwohnung kein Hilfsmittel iS des § 33 Abs 1 S 1 SGB V und des § 31 Abs 1 SGB IX.
33 c) Das vorstehende Ergebnis behält auch im Lichte des § 33 SGB I Bestand; dort heißt es:
"Ist der Inhalt von Rechten oder Pflichten nach Art und Umfang nicht im Einzelnen
bestimmt, sind bei ihrer Ausgestaltung die persönlichen Verhältnisse des Berechtigten
oder Verpflichteten, sein Bedarf und seine Leistungsfähigkeit sowie die örtlichen
Verhältnisse zu berücksichtigen, soweit Rechtsvorschriften nicht entgegenstehen. Dabei
soll den Wünschen des Berechtigten oder Verpflichteten entsprochen werden, soweit sie
angemessen sind." Auf diese Regelung kann sich der Kläger bei der Auslegung des
Leistungsrechts nach § 33 Abs 1 S 1 SGB V nicht stützen.
34 Die in § 33 SGB I angesprochene Berücksichtigung der örtlichen Verhältnisse betrifft nur
die Ausgestaltung vorhandener Rechtsansprüche, nicht hingegen die Begründung der
Rechtsansprüche als solche. Dies bezieht sich also nicht auf das "Ob" des Bestehens,
sondern nur auf das "Wie" der Erfüllung einer bestehenden Leistungspflicht (Mrozynski,
SGB I, 5. Aufl 2014, § 33 RdNr 2). Demgemäß hat der Senat bei einem gehbehinderten
und auch in der Armkraft beeinträchtigten Versicherten, der den Nahbereich seiner
Wohnung nicht mehr zu Fuß erschließen konnte, einen Anspruch nach § 33 SGB V auf
eine Mobilitätshilfe mit Elektromotor zuerkannt und bei dessen Ausgestaltung ein
Wahlrecht zwischen einem Elektrorollstuhl und einem Shoprider nach § 33 SGB I
angenommen (BSG SozR 3-1200 § 33 Nr 1).
35 d) Vorstellbar ist indes eine Leistungspflicht der GKV nach § 33 Abs 1 S 1 SGB V für in der
Wohnung bzw im Haus einzusetzende Treppensteighilfen bei nicht dauerhaft, sondern nur
vorübergehend (zB nach einer Verletzung) "behinderten" Versicherten, die in absehbarer
Zeit auf bestimmte Hilfsmittel oder andere Hilfen nicht mehr angewiesen sind und denen
deshalb ein Umzug oder eine behinderungsgerechte Umgestaltung der Wohnung nicht
zugemutet werden kann. Die zeitliche Grenze wird dabei durch § 2 Abs 1 S 1 SGB IX
vorgegeben: "Menschen sind behindert, wenn ihre körperliche Funktion, geistige Fähigkeit
oder seelische Gesundheit mit hoher Wahrscheinlichkeit länger als sechs Monate von
dem für das Lebensalter typischen Zustand abweichen und daher ihre Teilnahme am
Leben in der Gesellschaft beeinträchtigt ist." Diese Sechsmonatsgrenze des SGB IX
korrespondiert mit der Regelung der Pflegebedürftigkeit in der sozialen
Pflegeversicherung. Nach § 14 Abs 1 SGB XI sind Personen pflegebedürftig, die wegen
einer körperlichen, geistigen oder seelischen Krankheit oder Behinderung für die
gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im Ablauf des täglichen
Lebens "auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate", in erheblichem oder
höherem Maße der Hilfe bedürfen (so bereits angedeutet in BSGE 107, 44 = SozR 4-2500
§ 33 Nr 31, RdNr 32). Da der Kläger dauerhaft auf einen Rollstuhl angewiesen ist,
scheidet diese leistungsrechtliche Variante für ihn aus.
36 e) Der Kläger kann als dauerhaft gehunfähiger Versicherter nach alledem den Anspruch
gegen die Beklagte auf Versorgung mit einer Treppensteighilfe nicht auf § 33 Abs 1 S 1
SGB V stützen, weil die Erschließung des körperlichen Freiraums durch Sicherung der
Mobilität in der Wohnung und deren näherer Umgebung durch die erfolgte Versorgung mit
einem mechanischen Rollstuhl gewährleistet ist. Die Erschließung dieses Freiraums wäre
in einer ebenerdig gelegenen oder mittels Fahrstuhl oder Treppenlift erreichbaren
Wohnung ohne die zusätzliche Ausstattung mit der begehrten Treppensteighilfe
grundsätzlich jederzeit möglich. Daher fällt die Versorgung mit der Treppensteighilfe nicht
in die Zuständigkeit der GKV. Der entscheidende Unterschied zwischen dem SGB V und
dem SGB XI liegt im vorliegenden Zusammenhang also darin, dass der Anspruch auf
Hilfsmittelversorgung zum mittelbaren Behinderungsausgleich (§ 33 Abs 1 S 1 SGB V)
davon abhängt, dass der Versicherte das Hilfsmittel seiner Zweckbestimmung nach
praktisch in jeder Art von Wohnung benötigt, während der Versorgungsanspruch nach §
40 SGB XI gerade an die konkreten individuellen Wohnverhältnisse des Pflegebedürftigen
anknüpft.
37 7. Der Leistungsanspruch gegen die Beklagte lässt sich auch nicht aus den Vorschriften
des SGB IX über die Rehabilitation und Teilnahme behinderter Menschen herleiten. Ein
Anspruch aus § 31 SGB IX scheidet aus. Diese Vorschrift gibt hinsichtlich des
Hilfsmittelbegriffs nur den Regelungsgehalt wieder, wie er durch die höchstrichterliche
Rechtsprechung entwickelt worden ist, und bestätigt somit diese Rechtsprechung. Eine
Ausweitung der Leistungspflicht der GKV bei der Hilfsmittelversorgung war nicht
beabsichtigt, was vor allem darin zum Ausdruck kommt, dass nach § 7 S 2 SGB IX die
Regelung des § 33 SGB V maßgeblich bleibt: "Die Zuständigkeit und die
Voraussetzungen für die Leistungen zur Teilhabe richten sich nach den für den jeweiligen
Rehabilitationsträger geltenden Leistungsgesetzen" (vgl im Einzelnen BSGE 91, 60 RdNr
12, 13 = SozR 4-2500 § 33 Nr 3, RdNr 13, 14 sowie zur Gesetzesbegründung BT-Drucks
14/5074 S 94).
38 8. Die Etagentreppe zur Wohnung des Klägers wäre als Mobilitätshindernis
zweckmäßigerweise durch einen zum Rollstuhltransport geeigneten Aufzug oder
Treppenlift (Plattform-Lift) überwunden worden. Die Möglichkeit des Einbaus eines
Treppenlifts ist nach den Feststellungen des LSG erörtert und an Ort und Stelle geprüft
worden. Im Vergleich zu einer Treppensteighilfe, die immer von einer Begleitperson
bedient werden muss, hätte ein Aufzug oder Treppenlift den Vorteil gehabt, dass der
Kläger zur Benutzung keiner fremden Hilfe bedurft hätte. Letztlich ist ein solcher
Treppenlift aber nicht eingebaut worden, weil dies nach den baulichen Gegebenheiten
des Hauses technisch nur sehr schwer umsetzbar gewesen wäre und im Falle der
Realisierung zwischen 10 000 und 15 000 Euro gekostet hätte. Dies hätte die finanziellen
Möglichkeiten des Klägers überfordert. Daher ist auch der von der Pflegekasse
angebotene Höchstzuschuss von 2557 Euro (Bescheid vom 14.5.2013) für diese
Maßnahme zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes (§ 40 Abs 4 SGB XI) nicht
in Anspruch genommen worden, die der Vermieter nach § 554a Abs 1 BGB grundsätzlich
zu dulden gehabt hätte.
39 9. Als Ersatz für den aus triftigen Gründen nicht eingebauten Treppenlift dient die begehrte
mobile Rollstuhltreppensteighilfe. Die Bereitstellung einer solchen Treppensteighilfe fällt
nach § 40 Abs 1 S 1 SGB XI in die Leistungspflicht der sozialen Pflegeversicherung,
wobei allerdings im vorliegenden Fall die Leistungszuständigkeit und Passivlegitimation
auf die Beklagte als Krankenkasse gemäß § 40 Abs 5 S 1 SGB XI übergegangen ist, weil
der Kläger den entsprechenden Leistungsantrag bei ihr und nicht bei der Pflegekasse
gestellt hat.
40 a) Rechtsgrundlage des Leistungsanspruchs ist § 40 Abs 1 S 1 SGB XI in der bis heute
unverändert gebliebenen Fassung des Pflege-Versicherungsgesetzes (PflegeVG) vom
26.5.1994 (BGBl I 1014). Danach haben Pflegebedürftige Anspruch auf Versorgung mit
Pflegehilfsmitteln, die zur Erleichterung der Pflege oder zur Linderung der Beschwerden
des Pflegebedürftigen beitragen oder ihm eine selbstständigere Lebensführung
ermöglichen, soweit die Hilfsmittel nicht wegen Krankheit oder Behinderung von der
Krankenversicherung oder anderen zuständigen Leistungsträgern zu leisten sind. Nach §
40 Abs 3 SGB XI in der Fassung des Pflege-Weiterentwicklungsgesetzes (PflegeWEG)
vom 28.5.2008 (BGBI I 874) sollen technische Pflegehilfsmittel in allen geeigneten Fällen
vorrangig leihweise überlassen werden (S 1). Die Pflegekassen können die Bewilligung
davon abhängig machen, dass die Pflegebedürftigen sich das Pflegehilfsmittel anpassen
oder sich selbst oder die Pflegeperson in seinem Gebrauch ausbilden lassen (S 2). Der
Anspruch umfasst auch die notwendige Änderung, Instandsetzung und Ersatzbeschaffung
von Pflegehilfsmitteln sowie die Ausbildung in ihrem Gebrauch (S 3). Die
Voraussetzungen für die - nach Wahl der Beklagten durch Leihe oder Übereignung
möglich - Ausstattung des Klägers mit der begehrten Treppensteighilfe sind erfüllt.
41 b) Der Kläger ist als Pflegebedürftiger der Pflegestufe III auf die Treppensteighilfe
angewiesen, um in seinem Rollstuhl sitzend die Etagentreppe zwischen Wohnung und
Erdgeschoss zu überwinden. Mit seiner Ehefrau und seinem Sohn stehen zwei
Pflegepersonen zur Verfügung, die mit der Treppensteighilfe umgehen können und diese
aufgrund der vorläufigen Bereitstellung (September 2013) auch schon einige Zeit in
Gebrauch haben.
42 aa) Die erste Tatbestandsvariante des § 40 Abs 1 S 1 SGB XI - Erleichterung der Pflege -
ist hier allerdings nicht betroffen. Diese Variante erfasst nur Hilfen bei den Verrichtungen
der Körperpflege, der Ernährung und der Mobilität, also der Grundpflege nach § 14 Abs 4
Nr 1 bis 3 SGB XI. Nach dem reinen Wortlaut dieser Vorschrift könnte die
Treppensteighilfe zwar als ein Hilfsmittel zum Rollstuhltransport bei der Verrichtung
"Verlassen und Wiederaufsuchen der Wohnung" (§ 14 Abs 4 Nr 3 SGB XI) eingestuft
werden. Jedoch ist der Anwendungsbereich dieser Verrichtung eingeschränkt. Nach
einhelliger Auffassung sind nur solche Wege außerhalb der Wohnung zu berücksichtigen,
die für die Aufrechterhaltung der Lebensführung zu Hause unumgänglich sind und bei
denen das persönliche Erscheinen des Pflegebedürftigen notwendig ist. Dies ist zB beim
Besuch einer Arztpraxis immer dann der Fall, wenn vom behandelnden Arzt ein
Hausbesuch nicht erwartet werden kann. Gleiches gilt für mobilitätserhaltende
Behandlungen bei Physiotherapeuten (BSG SozR 4-3300 § 15 Nr 1; BSG SozR 3-3300 §
14 Nr 5; Udsching, SGB XI, 3. Aufl 2010, § 14 RdNr 40). Hier wird die Treppensteighilfe für
die Wege zur dreimal wöchentlich erforderlichen Dialysebehandlung nicht benötigt, weil
der Transport des Klägers von Mitarbeitern eines Krankentransportunternehmens
durchgeführt wird, die über eigene Transporthilfsmittel verfügen. Sonstige für die
Aufrechterhaltung der Lebensführung zu Hause notwendige Wege und Aufenthalte
außerhalb der Wohnung sind hier weder vom LSG festgestellt noch vom Kläger
vorgetragen. Daher scheidet die Hilfe bei der Verrichtung "Verlassen und
Wiederaufsuchen der Wohnung" als Zweck der Versorgung mit der Treppensteighilfe aus.
43 Die Verrichtung "Treppensteigen" (§ 14 Abs 4 Nr 3 SGB XI) ist ebenfalls nicht betroffen,
weil die Verrichtungen "Gehen, Stehen und Treppensteigen" (§ 14 Abs 4 Nr 3 SGB XI)
immer nur dann zu berücksichtigen sind, wenn sie im Zusammenhang mit einer der
anderen in § 14 Abs 4 SGB XI genannten Verrichtungen erforderlich werden (Udsching,
aaO, § 14 RdNr 38 mwN). Daran fehlt es hier.
44 bb) Hier geht es um die dritte Variante des § 40 Abs 1 S 1 SGB XI, also die Ermöglichung
einer selbstständigeren Lebensführung des Pflegebedürftigen. Die Treppensteighilfe dient
der Ermöglichung einer selbstständigeren Lebensführung des Klägers, weil ihm auf diese
Weise die Verwirklichung seines allgemeinen Grundbedürfnisses auf Mobilität in der
Wohnung und ihrem Nahbereich erleichtert wird. In diesem Zusammenhang ist
festzuhalten, dass nicht etwa eine selbstständige, also von fremder Unterstützung
unabhängige Lebensführung ermöglicht werden soll, sondern im Gesetz nur von einer
"selbstständigeren" Lebensführung die Rede ist, wozu es ausreicht, dass ein bestimmter
Aspekt der Lebensführung durch eine regelmäßig verfügbare Hilfestellung leichter oder
besser verwirklicht werden kann. Über die Ermöglichung einer selbstständigeren
Lebensführung hinaus enthält die Vorschrift keine weiteren Anforderungen, die an die
Einsatz- und Verwendungsmöglichkeiten des Hilfsmittels zu stellen sind (Udsching, aaO,
§ 40 RdNr 9 mwN). Hilfsmittel, die den Zwecken des § 40 Abs 1 S 1 SGB XI dienen, sind
nach der gesetzlichen Wertung "Pflegehilfsmittel", und zwar unabhängig davon, ob sie
daneben auch die Begriffsmerkmale eines Hilfsmittels iS des § 33 SGB V erfüllen.
45 c) Die Leistungspflicht der sozialen Pflegeversicherung ist auch nicht gemäß § 40 Abs 1 S
1 Teils 3 SGB XI ausgeschlossen. Zwar erfüllt die Treppensteighilfe auch die
Begriffsmerkmale eines Hilfsmittels iS des § 33 SGB V, jedoch ist die Beklagte - wie
bereits ausgeführt - hier weder krankenversicherungsrechtlich (§ 33 Abs 1 S 1 SGB V)
noch teilhaberechtlich (§ 31 SGB IX) zur Leistung des Hilfsmittels verpflichtet.
46 10. Trotz der grundsätzlichen Leistungszuständigkeit der sozialen Pflegeversicherung ist
hier ausnahmsweise die Krankenkasse und damit die Beklagte selbst - und nicht die bei
ihr errichtete Pflegekasse (§ 46 Abs 1 S 2 SGB XI) - für die Versorgung des Klägers
zuständig. Nach § 40 Abs 5 S 1 SGB XI in der Fassung des Gesetzes zur Verbesserung
der Versorgungsstrukturen in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-
Versorgungsstrukturgesetz ) vom 22.12.2011 (BGBI I 2983) gilt nunmehr:
"Für Hilfsmittel und Pflegehilfsmittel, die sowohl den in § 23 und § 33 SGB V als auch den
in Absatz 1 genannten Zwecken dienen können, prüft der Leistungsträger, bei dem die
Leistung beantragt wird, ob ein Anspruch gegenüber der Krankenkasse oder der
Pflegekasse besteht und entscheidet über die Bewilligung der Hilfsmittel und
Pflegehilfsmittel." Hiernach ist die Beklagte im Verhältnis zum Kläger leistungsverpflichtet
und passivlegitimiert. Die Treppensteighilfe ist gleichzeitig ein dem mittelbaren
Behinderungsausgleich zuzuordnendes Hilfsmittel (§ 33 SGB V) und ein der
selbstständigeren Lebensführung des Pflegebedürftigen zu dienen bestimmtes
Pflegehilfsmittel (§ 40 Abs 1 S 1 SGB XI). Den Versorgungsantrag hat der Kläger im Juni
2012, also nach dem Inkrafttreten der Neureglung des § 40 Abs 5 SGB XI durch das GKV-
VStG zum 1.1.2012, bei der Beklagten gestellt. Damit hatte die Beklagte die Pflicht, den
Leistungsantrag sowohl in krankenversicherungsrechtlicher als auch in
pflegeversicherungsrechtlicher Hinsicht zu prüfen und abschließend zu entscheiden. Eine
Abgabe des Antrags an die Pflegekasse zur eigenständigen Prüfung eines
pflegeversicherungsrechtlichen Anspruchs ist bei Hilfsmitteln bzw Pflegehilfsmitteln nach
§ 40 Abs 5 S 1 SGB XI seit dem 1.1.2012 nicht mehr erforderlich und auch nicht mehr
erlaubt. Vielmehr entscheidet die Krankenkasse als erstangegangener
Versicherungsträger auch über den pflegeversicherungsrechtlichen Anspruch nach § 40
Abs 1 S 1 SGB XI, und zwar abschließend und mit bindender Wirkung gegenüber der
Pflegekasse. Deshalb bedurfte es auch keiner Beiladung (§ 75 SGG) der Pflegekasse.
Umgekehrt entscheidet eine Pflegekasse als erstangegangener Versicherungsträger auch
über den krankenversicherungsrechtlichen Anspruch nach den §§ 23 und 33 SGB V
abschließend und mit bindender Wirkung gegenüber der Krankenkasse. Dabei kommt es
im Verhältnis zum Versicherten nicht darauf an, ob ein Hilfsmittel oder Pflegehilfsmittel in
den Richtlinien des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen über die Hilfsmittel mit
potentieller (den verschiedenen Zwecken "dienen können", also nicht konkret dienen
müssen) Doppelfunktion (§ 40 Abs 5 S 1 und 3 SGB XI) aufgeführt ist. Die vom
Spitzenverband Bund der Krankenkassen am 11.11.2013 beschlossenen, vom
Bundesministerium für Gesundheit am 18.12.2013 genehmigten und am 1.1.2014 in Kraft
getretenen "Richtlinien zur Festlegung der doppelfunktionalen Hilfsmittel" (RidoHiMi)
enthalten in ihrer insoweit maßgeblichen Anlage 1 Treppensteighilfen bisher nicht. Das ist
im vorliegenden Zusammenhang jedoch unschädlich. Die Richtlinien sind nach § 40 Abs
5 S 6 SGB XI zwar für die Krankenkassen und Pflegekassen verbindlich, nicht aber für die
Versicherten; denn diese sind dort nicht mit aufgeführt (anders zB die Richtlinien des
Gemeinsamen Bundesausschusses, vgl § 91 Abs 6 SGB V). Die Erstreckung der
Bindungswirkung der Richtlinien auf die Versicherten war im Übrigen auch sachlich nicht
geboten, weil der Katalog der Hilfsmittel mit potentieller Doppelfunktion nach § 40 Abs 5 S
2 und 3 SGB XI vor allem der Abgrenzung der Leistungsverpflichtungen der
Krankenkassen und Pflegekassen dient. Zudem enthalten die Richtlinien Regelungen zur
pauschalen Aufteilung der Kosten der Hilfsmittel und Pflegehilfsmittel und zur Umsetzung
der Pauschalierung. Der Gegenstand der Richtlinien ist also insbesondere für die
Krankenkassen und Pflegekassen von Interesse, nicht aber für die Versicherten, deren
gesetzliche Leistungsansprüche durch Richtlinien des Spitzenverbandes Bund der
Krankenkassen ohnehin nicht eingeschränkt werden können. Im Verhältnis zu den
Versicherten kommt es also nur auf den sachlichen Tatbestand der potentiellen
Doppelfunktion von Hilfsmitteln bzw Pflegehilfsmitteln an, nicht aber auf die bereits
erfolgte Aufnahme in die Richtlinien nach § 40 Abs 5 S 3 SGB XI; allerdings besteht
insoweit eine Fortschreibungspflicht des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen, wie
sich insbesondere aus der Pflicht zur "erstmaligen" Beschlussfassung zum 30.4.2012
ergibt.
47 11. Da es hier um eine Sachleistung (§ 4 Abs 1 S 1 SGB XI) und nicht um
Kostenerstattung (§ 13 Abs 3 SGB V analog) geht, ist über die Frage einer etwaigen
Zuzahlung des Klägers und deren Höhe (§ 40 Abs 3 S 4 bis 6 SGB XI) nicht zu
entscheiden. Hierüber hat die Beklagte im Zuge der Ausführung des Urteils zu befinden.
48 12. Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.