Urteil des BSG vom 24.01.2008

BSG: stationäre behandlung, versorgung, genehmigung, nichtigkeit, öffentlich, vergütung, klinik, verfügung, beschränkung, rückwirkung

Bundessozialgericht

Urteil vom 24.01.2008

Sozialgericht Koblenz S 6 KR 96/05

Landessozialgericht Rheinland-Pfalz L 5 KR 59/06

Bundessozialgericht B 3 KR 17/07 R

Die Revision der Klägerin gegen das Urteil des Landessozialgerichts Rheinland-Pfalz vom 5. Juli 2007 wird

zurückgewiesen. Die Klägerin trägt auch die Kosten des Revisionsverfahrens. Der Streitwert für das

Revisionsverfahren wird auf 3.807,77 Euro festgesetzt.

Gründe:

Streitig ist ein Anspruch auf Krankenhausbehandlungskosten in Höhe von 3.807,77 Euro nebst Zinsen.

Die klagende Gesellschaft betreibt eine ursprünglich als Rehabilitationseinrichtung für die BfA genutzte und

anschließend als Vertragskrankenhaus fortgeführte "überregionale Klinik für ganzheitliche Heilkunde" mit Sitz in L.

/Rheinland-Pfalz. Im Rahmen der Fortführung ist das Krankenhaus, das zu diesem Zeitpunkt noch nicht in den

Krankenhausbedarfsplan des Landes aufgenommen war, durch Versorgungsvertrag vom 1.7.1977 mit den regionalen

Verbänden der Krankenkassen ua mit der allgemeinen internistisch-psychosomatischen Behandlung von Versicherten

betraut worden - unter der Voraussetzung, dass "die Belegung der Akutkrankenhäuser der Umgebung nicht tangiert

wird und ferner die Aufgabenstellung nicht mit der Krankenhausbedarfsplanung des Landes kollidiert" (Präambel des

Versorgungsvertrages). Dazu durfte es zur internistischen und psychosomatischen Behandlung "nur solche Patienten

aufnehmen, deren einweisende Ärzte aus der gesamten Bundesrepublik auf eine Behandlung in diesem Haus und

nach dessen Konzept zu Gunsten der Heilung des Patienten deshalb Wert legen, weil diese Behandlung in ihrer

Region nicht zur Verfügung steht" (§ 1 Abs 3 Satz 1 des Versorgungsvertrages idF des 5. Nachtrags vom 12. und

24.2.1982).

Die in Niedersachsen lebende, bei der beklagten Krankenkasse versicherte Patientin R. L. (im Folgenden:

Versicherte) wurde auf Grund einer Einweisung ihres Hausarztes vom 31.3.2004 mit den angegebenen Diagnosen

"Seelischer Erschöpfungszustand, Adipositas und Hypertonus" in der Zeit vom 29.4. bis zum 27.5.2004 in der

internistisch-psychosomatischen Fachabteilung dieses Krankenhauses stationär behandelt. Im Verordnungsblatt hatte

der Arzt die Rubrik "Nächsterreichbare, geeignete Krankenhäuser" offen gelassen und auch sonst keinen Hinweis auf

ein von ihm für die Behandlung empfohlenes Krankenhaus gegeben. In der Aufnahmeanzeige vom 3.5.2004 sowie in

einem Kurzbericht vom 6.5.2004 gab das Krankenhaus als Aufnahme- und Behandlungsdiagnose eine "mittelgradige

depressive Episode" an; auf Grund der Schwere des Krankheitsbildes und der kurativen Zielsetzung werde eine

stationäre Behandlung bis voraussichtlich zum 27.5.2004 notwendig sein. Mit Schreiben vom 17.5.2004 lehnte die

Beklagte die Kostenübernahme ab, weil zum einen die Notwendigkeit einer stationären Behandlung nicht ersichtlich

sei und zum anderen die Versicherte selbst bei Annahme von Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit nach der

angegebenen Diagnose nicht in einer internistisch-psychosomatischen Fachabteilung zu behandeln wäre, sondern in

einer psychiatrischen Fachabteilung, über die das Krankenhaus nicht verfüge (fachliche Fehlbelegung). Die Rechnung

der Klägerin vom 31.5.2004 über 3.807,77 Euro wurde nicht beglichen.

Im Klageverfahren hat die Klägerin geltend gemacht, die stationäre Behandlung der Versicherten sei notwendig

gewesen; die Durchführung der Behandlung in der internistisch-psychosomatischen Fachabteilung sei fachlich nicht

zu beanstanden. Die Beklagte hielt unter Vorlage eines Gutachtens des Medizinischen Dienstes der

Krankenversicherung (MDK) vom 28.7.2005 an ihrer gegenteiligen Auffassung fest.

Das Sozialgericht (SG) hat die Beklagte verurteilt, an die Klägerin 3.807,77 Euro nebst 2 % Zinsen über dem

jeweiligen Basiszinssatz seit dem 15.6.2004 zu zahlen (Urteil vom 25.1.2006). Zur Begründung hat es ausgeführt, die

Beklagte sei mit Einwendungen gegen die Notwendigkeit der erfolgten stationären Behandlung schon deshalb

ausgeschlossen, weil sie sich nicht an das im Landesvertrag nach § 112 Abs 2 Nr 2 SGB V vereinbarte Verfahren zur

Überprüfung der Notwendigkeit und Dauer einer Krankenhausbehandlung gehalten habe.

Auf die Berufung der Beklagten hat das Landessozialgericht (LSG) dieses Urteil geändert und die Klage abgewiesen

(Urteil vom 5.7.2007). Es hat ausgeführt, der Versorgungsvertrag vom 1.7.1977 sei erst zum 14.12.2004 außer Kraft

getreten und durch den neuen Versorgungsvertrag vom 8.12.2003 ersetzt worden. Der demgemäß hier noch

einschlägige alte Vertrag gestatte der Klägerin die internistische und psychosomatische Behandlung nur solcher

Patienten, deren einweisende Ärzte aus dem gesamten Bundesgebiet auf einer Behandlung in ihrer Klinik und nach

ihrem Konzept zugunsten der Heilung des Patienten deshalb Wert legten, weil diese Behandlung in ihrem regionalen

Bereich nicht zur Verfügung stehe. Die Verordnung des Hausarztes vom 31.3.2004 entspreche diesen

Voraussetzungen nicht, weil nur eine allgemeine Einweisung in ein Krankenhaus erfolgt sei. Die Versicherte hätte

deshalb in dem Krankenhaus von vornherein nicht behandelt werden dürfen. Wegen der Überschreitung des

Versorgungsauftrages scheide auch ein bereicherungsrechtlicher Zahlungsanspruch entsprechend § 812 BGB aus.

Mit der vom LSG zugelassenen Revision rügt die Klägerin die Verletzung materiellen Rechts (§§ 39, 69, 109 SGB V;

§§ 184, 812 BGB; Art 12 und 14 GG). Sie macht geltend, der Vergütungsanspruch richte sich nicht nach dem alten

Versorgungsvertrag vom 1.7.1977, sondern nach dem neuen Versorgungsvertrag vom 8.12.2003, der zwar erst am

14.12.2004 vom zuständigen Landesministerium genehmigt, aber aufgrund einer vertraglichen Rückwirkungsklausel (§

10 Abs 1) zum 1.1.2004 in Kraft getreten sei. Dieser neue Vertrag enthalte die früheren Restriktionen nicht mehr. Die

Behandlung sei notwendig gewesen und fachgerecht durchgeführt worden. Aber auch bei Anwendbarkeit des alten

Versorgungsvertrages sei der Vergütungsanspruch begründet. Schon die Auslegung dieses Versorgungsvertrages

durch das LSG verstoße gegen die §§ 39, 109 SGB V. Danach eröffne der statusbegründende Versorgungsvertrag

umfassende und nicht beschränkbare Behandlungsmöglichkeiten für die von ihm erfassten Indikationen.

Vertragskrankenhäuser seien im Rahmen ihrer Zulassung wie Plankrankenhäuser zu behandeln. Auch im Lichte von §

39 Abs 2 SGB V sei der Versorgungsvertrag so zu interpretieren, dass ein Versicherter die freie Wahl zwischen den

zugelassenen Krankenhäusern habe. Dieser Anspruch könne nicht von der Einstellung eines verordnenden Arztes zu

ihrer besonderen Therapierichtung abhängig gemacht werden, zumal das Haus nicht jedem niedergelassenen Arzt

bekannt sei. Zumindest aber bestehe ein Vergütungsanspruch auf bereicherungsrechtlicher Grundlage. Die

Versicherte sei nicht unter Verstoß gegen formale oder inhaltliche Vorschriften des Leistungserbringungsrechts

versorgt worden, weil der nach Ansicht des LSG verletzten Vorschrift keine Steuerungsfunktion zukomme. Schließlich

seien Art 12 und 14 GG verletzt, weil sich die Beschränkung des Versorgungsauftrages eines Krankenhauses nur aus

dem Gemeinwohl rechtfertigen lasse und dessen Beurteilung nicht einer ärztlichen Bestimmung überlassen sein dürfe.

Die Klägerin beantragt, das Urteil des LSG Rheinland-Pfalz vom 5.7.2007 zu ändern und die Berufung der Beklagten

gegen das Urteil des SG Koblenz vom 25.1.2006 zurückzuweisen.

Die Beklagte verteidigt das angefochtene Urteil als zutreffend und beantragt, die Revision zurückzuweisen.

Die Revision der Klägerin ist unbegründet. Das Urteil des LSG ist revisionsrechtlich nicht zu beanstanden;

Bundesrecht ist nicht verletzt (§ 162 SGG). Das Berufungsgericht hat zutreffend entschieden, dass hier nicht der

neue Versorgungsvertrag vom 8.12.2003, sondern noch der alte Versorgungsvertrag vom 1.7.1977 anzuwenden war.

Es hat § 1 Abs 3 Satz 1 dieses Vertrages ohne Verstoß gegen Bundesrecht ausgelegt und zu Recht ausgeführt, dass

die Behandlung der Versicherten nicht vom Versorgungsauftrag des Krankenhauses gedeckt war und die Klägerin

daher eine Vergütung nicht beanspruchen kann.

1. Die Klage ist als Leistungsklage nach § 54 Abs 5 SGG zulässig, weil es sich um einen Parteienstreit im

Gleichordnungsverhältnis handelt, in dem eine Regelung durch Verwaltungsakt nicht in Betracht kommt (BSGE 86,

166 = SozR 3-2500 § 112 Nr 1; BSG SozR 4-2500 § 33 Nr 14; stRspr). Ein Vorverfahren war mithin nicht

durchzuführen und die Einhaltung einer Klagefrist nicht geboten (BSG SozR 3-2500 § 39 Nr 4; BSGE 86, 166 = SozR

3-2500 § 112 Nr 1; stRspr).

2. In der Sache ist die Klage unbegründet. Dabei hat das LSG zutreffend entschieden, dass sich der

Vergütungsanspruch der Klägerin für die hier streitige Krankenhausbehandlung noch nach dem alten

Versorgungsvertrag vom 1.7.1977 richtet, weil dieser Vertrag - entgegen der Auffassung der Klägerin - nicht bereits

am 31.12.2003, sondern erst mit Ablauf des 13.12.2004 außer Kraft getreten ist, er also während der Zeit der

Behandlung der Versicherten im April und Mai 2004 noch gültig war. Für den Vergütungsanspruch nicht einschlägig ist

dagegen der neue Versorgungsvertrag vom 8.12.2003, der erst am 14.12.2004 vom Ministerium für Arbeit, Soziales,

Familie und Gesundheit des Landes Rheinland-Pfalz als zuständiger Landesbehörde genehmigt worden und damit

auch erst ab diesem Zeitpunkt wirksam geworden ist (§ 109 Abs 3 Satz 2 SGB V). Entgegen der Auffassung der

Klägerin ist dieser Vertrag nur für Behandlungsfälle aus der Zeit ab 14.12.2004 maßgebend, nicht aber auch für all

jene Behandlungsfälle aus der Zeit zwischen dem 1.1. und dem 13.12.2004, die vom Krankenhaus schon "im Vorgriff"

auf den am 8.12.2003 geschlossenen neuen Vertrag und in Erwartung seiner von den Vertragsparteien beantragten

Genehmigung übernommen worden sind. Der alte Versorgungsvertrag vom 1.7.1977 ist vielmehr bis zum 13.12.2004

wirksam geblieben.

Die Maßgeblichkeit des neuen Versorgungsvertrages vom 8.12.2003 für die "Altfälle" aus der Zeit vom 1.1. bis zum

13.12.2004 ergibt sich auch nicht aus der Regelung des § 10 Abs 1, wonach dieser Vertrag zum 1.1.2004 in Kraft

treten und der alte Vertrag vom 1.7.1977 zugleich ersetzt werden sollte. Diese Stichtagsregelung hätte nur dann

Bedeutung erlangt, wenn die zuständige Landesbehörde den neuen Vertrag noch bis zum 31.12.2003 genehmigt hätte.

In diesem Fall wäre die Neuregelung nicht - wie in § 109 Abs 3 Satz 2 SGB V an sich vorgesehen - sofort mit der

Genehmigung, sondern erst am 1.1.2004 wirksam geworden. Diese Konstellation ist nicht eingetreten. Für den hier

gegebenen Fall der Genehmigung des Vertrages nach dem 1.1.2004 war die Stichtagsregelung hingegen unwirksam,

weil nach der ausdrücklichen Regelung des § 109 Abs 3 Satz 2 SGB V ein Versorgungsvertrag mit einem

Vertragskrankenhaus immer erst "mit der Genehmigung durch die zuständige Landesbehörde wirksam wird". Durch

die ministerielle Genehmigung vom 14.12.2004 ist der bis dahin schwebend unwirksame Vertrag vom 8.12.2003 also

nicht schon ab 1.1.2004 an die Stelle des alten Vertrages getreten, sondern hat diesen erst ab 14.12.2004 ersetzt.

Dem steht nicht entgegen, dass die ministerielle Genehmigung vom 14.12.2004 - soweit ersichtlich - unbeschränkt

erteilt worden ist, die Rückwirkungsklausel des § 10 Abs 1 also von der Genehmigung nicht ausgenommen worden

ist. Ein rückwirkendes Inkrafttreten des Vertrages zum 1.1.2004 konnte dadurch nicht bewirkt werden, weil dies eine

Umgehung des § 109 Abs 3 Satz 2 SGB V und damit einen Verstoß gegen ein gesetzliches Verbot darstellen würde

(§ 134 BGB). Die Rückwirkung wäre auch statusrechtlich unwirksam. Da der Umfang der Zulassung eines

Vertragskrankenhauses (§ 108 Nr 3 SGB V) vom Inhalt des Versorgungsvertrages abhängt und der - die Zulassung

bewirkende - Abschluss eines solchen Vertrages somit statusbegründend wirkt, scheidet ein rückwirkender

Vertragsschluss ebenso aus wie die Anordnung eines rückwirkenden Inkrafttretens. Die Rückwirkung einer

Genehmigung, wie sie bei anderen öffentlich-rechtlichen Verträgen nach § 61 Satz 2 SGB X iVm § 184 BGB

grundsätzlich möglich ist, ist auch nicht nur bei erstmaliger Zulassung eines Vertragskrankenhauses (§ 108 Nr 3 SGB

V) ausgeschlossen. Gleiches gilt ebenso für den Umfang der Zulassung berührende Änderungen eines bestehenden

Versorgungsvertrages oder - so hier - für dessen Ersetzung durch einen neuen, den Umfang der Zulassung

abweichend regelnden Versorgungsvertrag. Aus Gründen der Rechtsklarheit und der Praktikabilität kann grundsätzlich

nur die bei der Aufnahme eines Versicherten geltende Rechtslage und damit auch nur ein zu jenem Zeitpunkt bereits

in Kraft getretener Versorgungsvertrag maßgebend sein, was die Rückwirkung einer Genehmigung in diesem Bereich

ausschließt.

Durch die verzögert erteilte Genehmigung hat sich die von den Vertragspartnern ursprünglich zum 1.1.2004

beabsichtigte vollständige Ersetzung des alten Versorgungsvertrages somit erst zum 14.12.2004 realisieren lassen.

Die Inkrafttretens-Klausel des § 10 Abs 1 ist vom LSG ohne Rechtsverstoß als Nahtlosigkeitsregelung ausgelegt

worden, sodass der alte Versorgungsvertrag zur Vermeidung einer vertragslosen Zeit bis zur Genehmigung des neuen

Versorgungsvertrages weiterhin Bestand hatte. Dies ergibt sich im Übrigen auch aus der "salvatorischen Klausel" des

§ 11 Satz 2, wonach bei Unwirksamkeit einer Vertragsbestimmung die Gültigkeit des Vertrages nicht berührt wird und

die ungültige Bestimmung durch eine sinngemäße Bestimmung zu ersetzen ist, die der beabsichtigten Regelung am

nahesten kommt.

3. Zutreffend hat das LSG entschieden, dass die Klägerin Anspruch auf Vergütung nur solcher Leistungen hat, die von

ihrem durch den Versorgungsvertrag vom 1.7.1977 bestimmten Versorgungsauftrag gedeckt sind.

a) Rechtsgrundlage des geltend gemachten Vergütungsanspruchs ist § 109 Abs 4 Satz 3 SGB V iVm der

Pflegesatzvereinbarung der Beteiligten für das Jahr 2004 sowie dem Vertrag nach § 112 Abs 2 Satz 1 Nr 1 SGB V

über die "Allgemeinen Bedingungen der Krankenhausbehandlung" idF des Schiedsspruchs vom 19.11.1999

(nachfolgend: KBV), der zwischen der Krankenhausgesellschaft Rheinland-Pfalz - deren Mitglied die Klägerin ist - und

den Landesverbänden der Krankenkassen in Rheinland-Pfalz mit verbindlicher Wirkung auch für die Beklagte (§ 109

Abs 1 Satz 3 SGB V) abgeschlossen worden ist. Danach ist die Krankenkasse unabhängig von ihrer Kostenzusage

unmittelbar durch die Inanspruchnahme der Krankenhausbehandlungsleistung durch den Versicherten in einem

zugelassenen Krankenhaus iS des § 108 SGB V als Korrelat zu dessen Behandlungspflicht auch ohne zusätzliche

vertragliche Vereinbarung verpflichtet, die normativ festgelegten Entgelte zu zahlen, sofern die Versorgung im

Krankenhaus erforderlich ist (BSGE 86, 166 = SozR 3-2500 § 112 Nr 1; BSGE 89, 104 = SozR 3-2500 § 112 Nr 2;

BSG SozR 4-2500 § 112 Nr 2; stRspr).

b) Dieser Vergütungsanspruch besteht indes nur für Behandlungen, die von dem Versorgungsauftrag des

Krankenhauses gedeckt sind. Über dessen Rahmen hinaus ist das Krankenhaus nach § 109 Abs 4 Satz 2 SGB V

nicht zu einer Krankenhausbehandlung verpflichtet und können Versicherte nach § 39 Abs 1 Satz 3 SGB V

Leistungen in dem Krankenhaus nicht beanspruchen. Beide Vorschriften knüpfen daran an, dass die mit der

Zulassung eines Krankenhauses nach § 108 SGB V erlangte Befugnis zur Teilnahme an der Versorgung gesetzlich

Krankenversicherter erst durch den Versorgungsauftrag im Einzelnen konkretisiert und zugleich begrenzt wird. Diese

Wirkungen kommen auch in § 107 Abs 1 Nr 2 SGB V zum Ausdruck, wonach jedes Krankenhaus ausreichende,

seinem Versorgungsauftrag entsprechende diagnostische und therapeutische Möglichkeiten zur Verfügung haben

muss. Ebenso wird bei der Krankenhausfinanzierung auf die durch den Versorgungsauftrag im Einzelnen festgelegten

Versorgungsaufgaben des Krankenhauses abgestellt, wenn etwa der Versorgungsauftrag zur Bemessungsgrundlage

für tagesgleiche Pflegesätze erhoben wird (§ 17 Abs 2 Satz 1 Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG), vgl auch § 4

Nr 3 Bundespflegesatzverordnung (BPflV)). Außerhalb des Versorgungsauftrages kann ein Krankenhaus danach

selbst dann keine Vergütung für eine erbrachte Leistung beanspruchen, wenn die Leistung ansonsten ordnungsgemäß

gewesen ist.

c) Solche Versorgungsaufträge bestehen einzelfallbezogen für jedes Krankenhaus und sind nicht generell festgelegt,

wie die Revision möglicherweise meint. Weder dem SGB V noch den Vorschriften über die Krankenhausfinanzierung

ist ein allgemeiner und abschließender Katalog möglicher - einheitlicher - Versorgungsaufträge für die an der

Versorgung der Versicherten beteiligten Krankenhäuser zu entnehmen. Das wäre auch unvereinbar mit dem

Regelungszweck der Vorschriften über die Zulassung zur Krankenhausversorgung. Diese sind von dem Ziel geleitet,

die begrenzten finanziellen Mittel zur Krankenhausfinanzierung und zur Gewährung der laufenden Versorgung sparsam

einzusetzen, was bei Überkapazitäten gefährdet wäre. Deshalb ist der Anspruch auf Beteiligung an der Versorgung

bedarfsgebunden (vgl BSGE 78, 233 = SozR 3-2500 § 109 Nr 1; BSGE 78, 243 = SozR 3-2500 § 109 Nr 2; BSGE 81,

182 = SozR 3-2500 § 109 Nr 5; BSGE 88, 111 = SozR 3-2500 § 109 Nr 8). Die Zulassung ist daher abhängig von dem

konkreten Versorgungsbedarf im Einzugsbereich des an der Teilnahme interessierten Krankenhauses (vgl BSGE 78,

243 = SozR 3-2500 § 109 Nr 2), auf den bezogen im Zulassungsfall ein konkreter Versorgungsauftrag festzulegen ist.

Deshalb dürfen - wie sich im Umkehrschluss aus § 109 Abs 1 Satz 5 SGB V ergibt - an der Versorgung der

Versicherten nur Krankenhäuser teilnehmen, für die ein Versorgungsauftrag mit Mindestfestlegungen zur Bettenzahl

und zur Leistungsstruktur besteht. Das verbietet die Annahme, eine Klinik könnte schon kraft Zulassung und

unabhängig von der konkreten Ausgestaltung des ihr erteilten Versorgungsauftrages unbeschränkt an der Versorgung

der Versicherten teilnehmen und daraus Vergütungsansprüche herleiten. Zudem ergibt sich aus § 109 Abs 2 Satz 1

SGB V, dass kein Rechtsanspruch auf Abschluss eines Versorgungsvertrages nach § 108 Nr 3 SGB V besteht; in §

109 Abs 3 Satz 1 SGB V sind sogar die wesentlichen Gründe aufgeführt, bei deren Vorliegen ein Versorgungsvertrag

nicht abgeschlossen werden darf. Als Minus zur strikten Versagung und als Eingriff von geringerer Tragweite in die

Rechtssphäre eines Krankenhauses sind jedoch beschränkte Zulassungen oder ein Vertragsschluss unter Auflagen

zulässig - insbesondere, um den Anforderungen des § 109 Abs 3 Satz 1 SGB V gerecht zu werden. Derartige

Beschränkungen der Zulassung und Auflagen sind grundsätzlich vom Krankenhaus, den Versicherten und den

Krankenkassen zu beachten.

Die konkreten Behandlungsmöglichkeiten eines Krankenhauses werden durch den ihm erteilten konkreten

Versorgungsauftrag bestimmt. Dies richtet sich nach der Art der Beteiligung an der Krankenhausversorgung. Danach

ergibt sich der Versorgungsauftrag für Hochschulkliniken (§ 108 Nr 1 SGB V) primär aus deren landesrechtlicher

Anerkennung sowie sekundär aus dem Krankenhausplan nach § 6 Abs 1 KHG und ggf ergänzenden Vereinbarungen

nach § 109 Abs 1 Satz 4 SGB V. Für Plankrankenhäuser (§ 108 Nr 2 SGB V) sind primär der Krankenhausplan in

Verbindung mit den Bescheiden zu seiner Durchführung sowie sekundär ggf ergänzende Vereinbarungen nach § 109

Abs 1 Satz 4 SGB V beachtlich. Bei Vertragskrankenhäusern (§ 108 Nr 3 SGB V) schließlich kann der

Versorgungsauftrag nur dem mit ihnen getroffenen Versorgungsvertrag entnommen werden (vgl auch § 4 Nr 3 BPflV

und § 8 Abs 1 Satz 4 Nr 4 KHEntG). In diesem Fall kommt dem öffentlich-rechtlichen Versorgungsvertrag nicht nur

dem Grunde nach statusbegründende Wirkung zu (vgl dazu BSGE 78, 243 = SozR 3-2500 § 109 Nr 2), sondern er ist

auch für die Ausgestaltung der Beteiligung im Einzelnen beachtlich.

4. Davon ausgehend hat das LSG § 1 Abs 3 Satz 1 des hier maßgeblichen Versorgungsvertrages vom 1.7.1977 idF

seines 5. Nachtrags vom 12. und 24.2.1982 ohne Verstoß gegen Bundesrecht dahingehend ausgelegt, dass

psychosomatische Behandlungen in der Klinik der Klägerin zur damaligen Zeit nur zulässig waren, wenn der

einweisende Arzt auf eine Behandlung im Haus der Klägerin und nach dessen Konzept zu Gunsten der Heilung des

Versicherten deshalb Wert legte, weil eine solche Versorgung in dessen Region nicht zur Verfügung stand. Hieran ist

der Senat gebunden (§ 163 SGG).

Das Revisionsgericht kann die vom Berufungsgericht vorgenommene Auslegung des Versorgungsvertrages nur in

beschränktem Maße überprüfen. Der Versorgungsvertrag gehört nicht zum revisiblen Recht gemäß § 162 SGG. Er

stellt weder Bundesrecht dar noch sonstiges Recht, dessen Geltungsbereich sich über den Bezirk des

Berufungsgerichts hinaus erstreckt. Seine Wirkung beschränkt sich auf diesen Bezirk (Land Rheinland-Pfalz). Das

Revisionsgericht kann die Rechtsanwendung des LSG nur darauf überprüfen, ob die Art und Weise der Auslegung

gegen allgemeine Rechtsgrundsätze, Denkgesetze, allgemeine Auslegungsgrundsätze und Erfahrungssätze oder ob

das Auslegungsergebnis gegen bundesrechtliche Normen verstößt (Meyer-Ladewig in Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer,

SGG, 8. Aufl, § 162 RdNr 4a mwN). Ein Verstoß gegen Bundesrecht liegt nicht bereits dann vor, wenn das

Revisionsgericht aus seiner Sicht zu einer anderen Vertragsauslegung kommen würde. Bundesrecht ist vielmehr erst

dann verletzt, wenn das Berufungsgericht den Rahmen zulässiger Auslegung überschritten und damit die Bindung an

Gesetz und Recht (Art 20 Abs 3 GG) missachtet - Willkürverbot - oder wenn es bei der Auslegung bundesrechtliche

Normen herangezogen hat, die den ihnen beigelegten Regelungsgehalt nicht aufweisen (BSGE 88, 215, 219 = SozR

3-3300 § 9 Nr 1; BSG SozR 3-6935 Allg Nr 1 und SozR 4-2500 § 112 Nr 3). Bei Verträgen mit normativer Wirkung

gegenüber Dritten ist überdies zu beachten, dass die Auslegung nicht am subjektiven Willen der Vertragspartner,

sondern an der objektiven Erklärungsbedeutung auszurichten ist (vgl BSG, Urteil vom 3.3.1999 - B 6 KA 18/98 R -

MedR 1999, 479, 480).

Verstöße gegen diese Maßstäbe sind nicht ersichtlich. Die Auslegung des LSG ist vom Wortlaut des

Versorgungsvertrages gedeckt. Sie liegt auch deshalb nahe, weil die Beteiligten nach dessen Präambel darin einig

waren, dass die Belegung der Akutkrankenhäuser der Umgebung durch die internistisch-psychosomatische

Versorgung von Versicherten in der Klinik der Klägerin nicht tangiert werden und kein Konflikt mit der

Krankenhausbedarfsplanung des Landes auftreten sollte. Dass dem Versorgungsvertrag trotz dieser Umstände bei

objektiver Betrachtungsweise ein anderer rechtlicher Gehalt zukommen könnte, ist nicht ersichtlich.

5. Die gegen die Wirksamkeit des Versorgungsauftrages erhobenen Einwände der Klägerin greifen im vorliegenden

Abrechnungsstreit nicht durch.

Dabei kann offen bleiben, ob in einem Abrechnungsverfahren Einwände gegen den erteilten Versorgungsauftrag im

Hinblick auf dessen statusbegründende Wirkungen schon dem Grunde nach ausgeschlossen sind. Insoweit hat das

BSG bereits entschieden, dass ein Krankenhausträger keinen Anspruch auf rückwirkenden Abschluss eines

Versorgungsvertrages hat (Urteil des erkennenden Senats vom 29.5.1996, BSGE 78, 243 = SozR 3-2500 § 109 Nr 2;

ebenso Urteil des 1. Senats vom 21.2.2006 - B 1 KR 22/05 R - GesR 2006, 368) und ein Leistungserbringer nicht

rückwirkend eine Zulassung zur Abgabe von Heilmitteln beanspruchen kann (BSG SozR 3-2500 § 124 Nr 7). Dem

entspricht die Rechtsprechung des BSG zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung (vgl etwa BSG SozR 3-

5525 § 32b Nr 1). Ebenso ist nach der Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts (BVerwG) die Feststellung der

nachträglichen Aufnahme in einen ersetzten und damit unwirksam gewordenen Krankenhausbedarfsplan nicht mehr

möglich (BVerwGE 62, 86 = Buchholz 451.74 § 8 KHG Nr 2; BVerwG Buchholz 451.74 § 8 KHG Nr 3 und 7).

Entsprechend könnte auch in einem Streit über die Berechtigung der Abrechnung einer Krankenhausbehandlung die

rückwirkende Korrektur eines Versorgungsauftrages grundsätzlich ausgeschlossen sein. Diese Frage braucht

vorliegend aber nicht entschieden zu werden. Denn der zu Grunde liegende Versorgungsauftrag ist nicht unwirksam.

Rechtsgrundlage der Tätigkeit der Klägerin ist ein Versorgungsvertrag nach § 108 Nr 3 SGB V; dies ist ein öffentlich-

rechtlicher Vertrag iS von § 58 Abs 1 SGB X. Einem solchen Vertrag anhaftende Rechtsmängel sind nur dann

beachtlich, wenn sie besonders schwerwiegend sind und die Nichtigkeit des Vertrages begründen. Andere

Rechtsmängel haben hingegen keine unmittelbaren Auswirkungen auf die Wirksamkeit des öffentlich-rechtlichen

Vertrages; von der Nichtigkeit abgesehen gibt es aus Gründen des Vertrauensschutzes keinen aufhebbaren

rechtswidrigen öffentlich-rechtlichen Vertrag (vgl Engelmann in von Wulffen, SGB X, 5. Aufl 2005, § 58 RdNr 2;

Krasney in Kasseler Kommentar - Bd 2, Stand September 2007, § 58 RdNr 2). Deshalb kommt Einwänden gegen

einen auf § 108 Nr 3 SGB V gestützten Versorgungsauftrag im Abrechnungsverfahren dann keine Bedeutung zu,

wenn der Vertrag zwar möglicherweise an Rechtsmängeln leidet, diese aber nicht nach Maßgabe von § 58 Abs 1 SGB

X seine Nichtigkeit begründen. Liegen indes Mängel vor, die seine Nichtigkeit zur Folge haben, begründet das nach §

58 Abs 3 SGB X im Regelfall die Unwirksamkeit des öffentlich-rechtlichen Vertrages im Ganzen und damit zugleich

den völligen Wegfall des Versorgungsauftrages sowie der darauf gestützten Behandlungs- und Abrechnungsbefugnis,

falls nicht anzunehmen ist, dass er auch ohne den nichtigen Teil geschlossen worden wäre. Ein solcher Mangel liegt

hier nicht vor.

Es muss deshalb nicht entschieden werden, ob die Behandlung psychosomatischer Erkrankungen in dem

Krankenhaus der Klägerin an die ausdrückliche Auswahlentscheidung des einweisenden Arztes geknüpft werden darf

oder ob dies - wie die Klägerin meint - rechtswidrig ist. Denn jedenfalls verstößt diese Koppelung nicht gegen ein nach

§ 58 Abs 1 SGB X iVm § 134 BGB die Nichtigkeit des Vertrages begründendes Verbotsgesetz. Von einer solchen

Verbotsvorschrift kann nur ausgegangen werden, wenn sich das Verbot gegen die Vornahme gerade dieses

Rechtsgeschäfts richtet und beide Vertragsparteien als Verbotsadressaten anspricht; maßgeblich für die Nichtigkeit

wegen eines Rechtsverstoßes iS von § 134 BGB ist, ob eine zwingende Rechtsnorm besteht, die nach ihrem Sinn

und Zweck die Herbeiführung eines bestimmten Erfolges verbietet oder einen bestimmten Inhalt des Vertrages

ausschließt (Krasney, aaO, § 58 RdNr 5; Engelmann, aaO, § 58 RdNr 6; jeweils mwN). Eine solche Verbotsnorm

steht der hier getroffenen Vertragsregelung nicht entgegen.

Nach der bei Vertragsschluss noch maßgeblichen Bestimmung des § 377 Abs 2 Reichsversicherungsordnung (RVO)

konnte ein nicht in den Krankenhausbedarfsplan aufgenommenes Krankenhaus an der Versorgung der Versicherten

nur teilnehmen, wenn dies von den Landesverbänden der Krankenkassen nicht abgelehnt worden war. Dazu waren die

Landesverbände nach § 377 Abs 2 Satz 1 RVO berechtigt, wenn eine Gewähr für eine ausreichende, zweckmäßige

und unter Berücksichtigung der Leistungsfähigkeit des Krankenhauses wirtschaftliche Krankenhauspflege nicht

gegeben war oder die Ziele des Krankenhausbedarfsplans gefährdet wurden. Anspruch auf Teilnahme an der

Krankenhausversorgung bestand deshalb nur, wenn keiner dieser Versagungsgründe vorlag (vgl BSGE 51, 126 =

SozR 2200 § 371 Nr 4; BSGE 59, 258 = SozR 2200 § 371 Nr 5). Im Einklang damit haben sich die Partner des

Versorgungsvertrages ausweislich der Präambel von dem Ziel leiten lassen, dass die zusätzliche Beteiligung weder

die Belegung der Akutkrankenhäuser der Umgebung tangieren noch mit der Krankenhausbedarfsplanung des Landes

kollidieren solle. Dementsprechend war es unbedenklich, den Versorgungsauftrag auf Bedarfslücken zu beschränken.

Jedenfalls dem Grundsatz nach ist die Beschränkung des psychosomatischen Versorgungsauftrages danach nicht zu

beanstanden und deshalb ein Verstoß gegen ein gesetzliches Verbotsgesetz iS von § 58 Abs 1 SGB X iVm § 134

BGB nicht gegeben.

6. Die danach für die durchgeführte psychosomatische Versorgung erforderliche ausdrückliche Auswahlentscheidung

des einweisenden Arztes lag nach den mit der Revision nicht angegriffenen und damit für den Senat bindenden (§ 163

SGG) Feststellungen des LSG bei Behandlungsbeginn - als insoweit maßgeblichem Zeitpunkt - nicht vor. Die spätere

"Nachholung" einer solchen Auswahlentscheidung des Arztes ist ausgeschlossen. Das Krankenhaus hat daher eine

Leistung außerhalb des Geltungsbereichs seines Versorgungsauftrags erbracht und deshalb Vergütungsansprüche

nach § 109 Abs 4 Satz 3 SGB V iVm den landesrechtlichen Vereinbarungen nicht erworben. Dafür kann auch unter

entsprechender Anwendung der Vorschriften über die Herausgabe einer ungerechtfertigten Bereicherung (§§ 812 ff,

818 Abs 2 BGB) ein Ausgleich nicht beansprucht werden.

Einem Anspruch aus ungerechtfertigter Bereicherung stehen übergeordnete Gesichtspunkte des öffentlichen Rechts

entgegen. Nach der Rechtsprechung des BSG zum Leistungs- und Leistungserbringerrecht der gesetzlichen

Krankenversicherung (GKV) haben Bestimmungen, die die Vergütung ärztlicher oder sonstiger Leistungen von der

Erfüllung bestimmter formaler oder inhaltlicher Voraussetzungen abhängig machen, innerhalb dieses Systems die

Funktion zu gewährleisten, dass sich die Leistungserbringung nach den für diese Art der Versorgung geltenden

gesetzlichen und vertraglichen Bestimmungen vollzieht. Deshalb kann der Vertragsarzt, der Apotheker oder der

sonstige Leistungserbringer auch bereicherungsrechtlich die Abgeltung von Leistungen, die unter Verstoß gegen

derartige Vorschriften bewirkt werden, selbst dann nicht beanspruchen, wenn die Leistungen im Übrigen

ordnungsgemäß erbracht worden und für den Versicherten geeignet und nützlich sind (vgl BSGE 94, 213, 220 = SozR

4-5570 § 30 Nr 1 S 8; BSGE 74, 154, 158 = SozR 3-2500 § 85 Nr 6 S 35 f; BSG SozR 4-2500 § 39 Nr 3; stRspr). Nur

soweit bestimmte Vorschriften reine Ordnungsfunktion haben, besteht kein Grund, dem Leistungserbringer trotz der

Entlastung der Krankenkasse eine Entschädigung zu versagen (BSGE 92, 223 = SozR 4-2500 § 39 Nr 1).

Eine solche bloße Ordnungsfunktion haben die Vorschriften über die Zulassung von Krankenhäusern zur

Krankenhausbehandlung nicht. Während Hochschulkliniken gemäß § 108 Nr 1 SGB V schon kraft Gesetzes

zugelassene Krankenhäuser sind, ist die Zulassung anderer Krankenhäuser davon abhängig, dass sie in den

Krankenhausplan eines Landes aufgenommen sind oder mit ihnen ein Versorgungsvertrag abgeschlossen wird (§ 108

Nr 2 und 3 SGB V). Erst durch die Steuerungsfunktion von Krankenhausplan und Versorgungsauftrag wird dieses

System der am Bedarf orientierten und auf den sparsamen Einsatz der begrenzten finanziellen Mittel zur

Krankenhausfinanzierung und zur Gewährung der laufenden Versorgung ausgerichteten Zulassung zur

Krankenhausversorgung praktikabel. Ohne die damit verbundene Konkretisierung und Abgrenzung der

Versorgungsaufgaben auch unter den beteiligten Krankenhäuser wäre das Ziel, Überkapazitäten zu vermeiden, nicht

zu erreichen. Dieser Zweck würde unterlaufen, wenn Behandlungen auch dann abzugelten wären, wenn sie - bewusst

oder unbewusst - außerhalb des Geltungsbereichs des erteilten Versorgungsauftrages durchgeführt werden.

7. Grundrechte der Klägerin sind nicht verletzt. Art 14 Abs 1 Satz 1 GG scheidet als Prüfungsmaßstab aus, weil sich

die streitige Regelung auf die Art der Berufsausübung und nicht auf das Ergebnis der beruflichen Tätigkeit bezieht (vgl

BVerfGE 82, 209, 234). Dagegen ist der Schutzbereich der durch Art 12 Abs 1 GG gewährleisteten

Berufsausübungsfreiheit der Klägerin durch die Regelung in § 1 Abs 3 des Versorgungsvertrages tangiert. Die

bedarfsabhängige Beschränkung einer Zulassung zur Krankenhausversorgung ist jedoch in der Rechtsprechung als

verfassungsgemäß angesehen worden, weil die bedarfsgerechte und leistungsfähige Krankenversorgung der

Bevölkerung sowie sozial tragbare Krankenhauskosten wegen ihrer Auswirkungen auf die Stabilität der GKV Vorrang

vor der ungehinderten Berufsausübungsfreiheit haben (BVerfGE 82, 209; BSGE 87, 25 = SozR 3-2500 § 109 Nr 7;

BVerwGE 62, 86; 72, 38).

Grundrechtspositionen aus Art 12 Abs 1 GG sind nicht schon dann verletzt, wenn ein Krankenhaus für Leistungen

außerhalb seines Versorgungsauftrags keine Vergütung erhält. Das könnte nur anders sein, wenn durch den

Versorgungsauftrag selbst die Berufsfreiheit des Krankenhausträgers verkürzt wäre. Dies ist hier jedoch nicht der Fall.

Die Beteiligten sind bei Abschluss des Versorgungsvertrages im Jahr 1977 ausweislich der vorangestellten Präambel

davon ausgegangen, dass der allgemeine internistische Versorgungsbedarf im regionalen Einzugsbereich des

Krankenhauses der Klägerin durch die umliegenden und in den Krankenhausbedarfsplan des Landes aufgenommenen

Krankenhäuser gedeckt war. Deshalb kommt der im Versorgungsvertrag getroffenen Regelung begünstigende Wirkung

für die Klägerin zu, weil sie ohne diese Zulassung gar keine Möglichkeit zur Versorgung von GKV-Versicherten gehabt

hätte und zudem wegen ihrer besonderen Behandlungsausrichtung über den regionalen Einzugsbereich hinaus tätig

werden konnte. Dass die Beteiligten dies wiederum von der Versorgungsstruktur und damit dem Bedarf auch

außerhalb des regionalen Einzugsbereichs der Klägerin abhängig gemacht haben, ist von Verfassungs wegen nicht zu

beanstanden; dies entspricht vielmehr gerade dem Zweck der Zulassung nach § 377 Abs 2 Satz 1 RVO aF sowie der

heutigen Regelung in § 108 Nr 3, § 109 Abs 2 SGB V. Dadurch sind der Klägerin Vergütungschancen eingeräumt

worden, die sie bei einer ausschließlich am regionalen Bedarf orientierten Beurteilung nicht hätte haben können.

8. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a SGG und die Streitwertfestsetzung auf § 63 Abs 1, § 52 Abs 3, § 47

Abs 1 und § 45 Abs 1 Gerichtskostengesetz.