Urteil des BSG vom 12.03.2013
BSG: meldung, krankheit, arbeitsfähigkeit, krankengeld, beendigung, mitgliedschaft, leistungsklage, krankenversicherung, versicherter, depression
BUNDESSOZIALGERICHT Urteil vom 12.3.2013, B 1 KR 7/12 R
Tenor
Auf die Revision des Klägers werden die Urteile des Hessischen Landessozialgerichts vom 8.
Dezember 2011 und des Sozialgerichts Fulda vom 30. September 2010 geändert. Der Bescheid
der Beklagten vom 8. März 2006 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 29. Juni 2006
wird aufgehoben. Die Beklagte wird verurteilt, dem Kläger Krankengeld für die Zeiträume 29.
April bis 27. Juli 2006, 28. August bis 10. September 2006 und 14. September 2006 bis 24. April
2007 unter Berücksichtigung der Zeiten zu zahlen, in denen dem Kläger Übergangsgeld,
Arbeitslosengeld oder Arbeitslosengeld II gewährt worden ist.
Die Beklagte trägt die Kosten des Verfahrens in allen Rechtszügen.
Tatbestand
1 Die Beteiligten streiten über die Gewährung von Krankengeld (Krg) für die Zeiträume 29.4.
bis 27.7.2006, 28.8. bis 10.9.2006 und 14.9.2006 bis 24.4.2007 unter Berücksichtigung von
geleistetem Übergangsgeld (Übg), Arbeitslosengeld (Alg) oder Arbeitslosengeld II (Alg II).
2 Der bei der beklagten Krankenkasse (KK) versicherte Kläger war als Arbeiter im
Schichtsystem in einem Palettenwerk beschäftigt. Er bezog Krg nach ärztlicher Feststellung
von Arbeitsunfähigkeit (AU) seit 4.7.2003 wegen eines Schulter-Arm-Syndroms,
Wirbelsäulenbeschwerden sowie einer später hinzugetretenen Depression bis zur
Erschöpfung des Anspruchs am 31.12.2004. Vertragsarzt W stellte ab 3.2.2006 beim Kläger
AU wegen "COPD, Lungenemphysem" fest. Der Zeitpunkt des Wiedereintritts der
Arbeitsfähigkeit sei nicht absehbar. Der MDK bestätigte die AU, ohne einen Endzeitpunkt
zu benennen. Der Kläger erhielt Entgeltfortzahlung bis einschließlich 17.3.2006. Die
beigeladene Bundesagentur für Arbeit bewilligte ab 8.3.2006 Alg für die Dauer von
insgesamt 360 Tagen. Sie unterbrach ihre Leistungen wegen Zahlungen von Übg. Die
Beklagte lehnte es ab, ab 18.3.2006 Krg zu zahlen, weil der Kläger bereits zuvor bis zum
Anspruchsende wegen derselben Erkrankung innerhalb von drei Jahren Krg bezogen habe
(Bescheid vom 8.3.2006). Den Widerspruch, den der Kläger darauf stützte, dass die AU
ausschließlich auf die chronische obstruktive Lungenerkrankung zurückzuführen sei, wies
die Beklagte zurück (Widerspruchsbescheid vom 29.6.2006). Das Beschäftigungsverhältnis
endete zum 30.6.2006.
3 Der Kläger hat Klage auf Krg-Zahlung für die Zeit vom 18.3.2006 bis 24.4.2007 erhoben.
Das SG hat die Beklagte verurteilt, Krg vom 18.3. bis 28.4., vom 28.7. bis 27.8. und vom
11.9. bis 13.9.2006 zu zahlen. Im Übrigen hat es die Klage abgewiesen (Urteil vom
30.9.2010). Das LSG hat die Berufung des Klägers, gerichtet auf Zahlung von Krg - unter
Berücksichtigung geleisteten Übg - für die übrigen Zeiträume bis 24.4.2007
zurückgewiesen: Der Kläger sei aufgrund seiner Lungenerkrankung nicht mehr in der Lage
gewesen, seiner Tätigkeit als ungelernter Arbeiter in der holzverarbeitenden Industrie oder
vergleichbaren Tätigkeiten nachzugehen. Die seit Februar 2006 bestehende AU beruhe
ausschließlich auf der Lungenerkrankung. Es fehle jedoch an einer ärztlichen Feststellung
und Meldung der AU (Urteil vom 8.12.2011).
4 Mit seiner Revision rügt der Kläger eine Verletzung materiellen Rechts (§ 46 S 1, § 49 Abs
1 Nr 5 SGB V). Es habe durchgehend AU bestanden, streitig sei stets nur die Frage der
rechtlichen Einordnung der zugrunde liegenden Erkrankung gewesen. Im laufenden
Rechtsbehelfsverfahren habe er deshalb keine weiteren Obliegenheiten zur ärztlichen AU-
Feststellung und Meldung gehabt.
5 Der Kläger beantragt sinngemäß,
die Urteile des Hessischen Landessozialgerichts vom 8. Dezember 2011 und des
Sozialgerichts Fulda vom 30. September 2010 zu ändern, den Bescheid der Beklagten vom
8. März 2006 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 29. Juni 2006 insgesamt
aufzuheben sowie die Beklagte zu verurteilen, dem Kläger weiteres Krankengeld für die
Zeiträume 29. April bis 27. Juli 2006 sowie 28. August bis 10. September 2006 und 14.
September 2006 bis 24. April 2007 unter Berücksichtigung der Zeiten zu zahlen, in denen
dem Kläger Übergangsgeld, Arbeitslosengeld oder Arbeitslosengeld II gewährt worden ist.
6 Die Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.
7 Sie hält die angefochtene Entscheidung für zutreffend.
8 Die Beigeladene stellt keinen Antrag.
Entscheidungsgründe
9 Die zulässige Revision, über die der Senat im Einverständnis der Beteiligten ohne
mündliche Verhandlung entscheiden kann (§ 165, § 153 Abs 1, § 124 Abs 2 SGG), ist
begründet (§ 170 Abs 2 S 1 SGG). Die angefochtenen Urteile der Vorinstanzen sind zu
ändern. Der Kläger macht für die noch offenen Zeiträume 29.4. bis 27.7., 28.8. bis 10.9.
und 14.9.2006 bis 24.4.2007 seinen Anspruch auf Krg zulässig dem Grunde nach unter
Berücksichtigung erbrachter Sozialleistungen mit der Anfechtungs- und Leistungsklage
geltend (dazu 1.). Die Voraussetzungen des Krg-Anspruchs sind auch erfüllt (dazu 2.).
10 1. a) Gegenstand der Anfechtungsklage ist allein der Bescheid vom 8.3.2006 in der Gestalt
des Widerspruchsbescheides vom 29.6.2006. Die spätere Entscheidung der Beklagten,
Krg für die Zeit vom 25.4. bis 24.6.2007 zu bewilligen (Bescheid vom 19.6.2007,
Widerspruchsbescheid vom 22.1.2008), betrifft nicht den hier streitigen Krg-Anspruch,
ändert die vorangegangenen Bescheide nicht und ersetzt sie nicht iS des § 96 Abs 1 SGG
(idF bis zum Inkrafttreten des Gesetzes zur Änderung des Sozialgerichtsgesetzes und des
Arbeitsgerichtsgesetzes vom 26.3.2008 mWv 1.4.2008, BGBl I 444; zur zurückhaltenden
Praxis der Einbeziehung von Folgebescheiden bereits vor dem 1.4.2008 vgl BSG SozR 4-
2500 § 18 Nr 5 RdNr 14).
11 b) Die Klage ist zulässig. Insbesondere kann dem Kläger das Rechtsschutzbedürfnis nicht
abgesprochen werden, selbst wenn er den als Krg eingeforderten Betrag in gleicher Höhe
als Alg erhalten haben sollte, sodass mit Blick auf die Erfüllungsfiktion des § 107 SGB X
kein Zahlungsanspruch resultierte. Er hat dennoch ein schützenswertes Interesse an der
Klärung, welche Leistung ihm zugestanden hat, weil die Bezugsdauer sowohl des Krg als
auch des Alg begrenzt ist (§ 48 Abs 1 SGB V; § 127 Abs 2 SGB III aF; ab 1.4.2012 § 147
Abs 2 SGB III). In solchen Fällen können der Entscheidung über die zustehende Leistung
Fernwirkungen für spätere Leistungsfälle zukommen (vgl bereits BSG SozR 4-2500 § 44
Nr 1 RdNr 4 mwN). Hieran ändert sich nichts, wenn der Kläger entsprechend den
Feststellungen des LSG für Teilzeiträume Alg II oder Übg erhielt. Ein Übg-Bezug im
Zeitraum 28.9. bis 26.10.2006 sowie 27.3. bis 24.4.2007 kann hierbei allerdings zu keinem
Restanspruch auf einen Krg-Spitzbetrag führen. Denn der Krg-Anspruch ruht während der
Zeit einer medizinischen Rehabilitation selbst dann in vollem Umfang (vgl § 49 Abs 1 Nr 3,
Abs 3 SGB V), wenn das tägliche Übg niedriger ist als das tägliche Krg (vgl
Senatsentscheidung vom 12.3.2013 - B 1 KR 17/12 R, zur Veröffentlichung vorgesehen in
SozR).
12 Die Anfechtungs- und Leistungsklage nach § 54 Abs 4 SGG und die darauf beruhende
Verurteilung der Beklagten dem Grunde nach (§ 130 Abs 1 S 1 SGG) sind
ausnahmsweise zulässig, selbst wenn jeglicher Zahlungsanspruch des Klägers - etwa
wegen Alg-Bezugs und der Erfüllungsfiktion gemäß § 107 SGB X - von vornherein
ausscheidet (vgl insgesamt BSG SozR 4-2500 § 44 Nr 1 RdNr 5 unter Hinweis auf BSG
SozR 3-1300 § 104 Nr 3 S 4 f). Es liegt im Ermessen des erkennenden Gerichts, ob es die
Frage der Erfüllung durch eine anderweitige Leistung im Rahmen des Streits um den
Grund des Anspruchs klärt oder dem Betragsverfahren vorbehält, solange es hierbei
Klarheit schafft. Dem dient insgesamt die Klarstellung der Verurteilung unter
Berücksichtigung der erbrachten Leistungen.
13 2. Rechtsgrundlage des Krg-Anspruchs sind § 44 und § 46 SGB V. Nach § 44 Abs 1 SGB
V haben Versicherte Anspruch auf Krg, wenn die Krankheit sie arbeitsunfähig macht oder
sie auf Kosten der KK stationär behandelt werden. Nach der ständigen Rechtsprechung
des Senats bestimmt allein das bei Entstehen eines Krg-Anspruchs bestehende
Versicherungsverhältnis, wer in welchem Umfang als "Versicherter" Anspruch auf Krg hat
(vgl zB BSG SozR 4-2500 § 44 Nr 14 RdNr 12; BSG SozR 4-2500 § 48 Nr 4 RdNr 9). Der
Kläger war in der Zeit vor Beginn seines Krg-Anspruchs aufgrund seiner Beschäftigung als
Mitarbeiter eines Palettenwerks mit Anspruch auf Krg versichert (§ 5 Abs 1 Nr 1, § 44 SGB
V). Anschließend blieb seine Mitgliedschaft als Versicherungspflichtiger nach § 192 Abs 1
Nr 2 SGB V erhalten, solange er Anspruch auf Krg hatte (vgl BSG SozR 4-2500 § 48 Nr 4
RdNr 15). Die Voraussetzungen des Anspruchs auf Krg waren - soweit hier von Interesse -
bis zum Ablauf des 24.4.2007 erfüllt (dazu a und b). Einwendungen gegen den Krg-
Anspruch greifen nicht durch (dazu c und d).
14 a) Der Kläger war bis zum Ablauf des 24.4.2007 arbeitsunfähig. Maßstab für die
Beurteilung der AU ist die zuletzt vor Eintritt der AU konkret ausgeübte Beschäftigung. Die
zuletzt ausgeübte Tätigkeit bleibt auch nach dem Verlust des Arbeitsplatzes für die
Beurteilung der AU maßgebend, wenn der Versicherte bei Ausscheiden aus dem
Beschäftigungsverhältnis im Krg-Bezug stand. Der Maßstab für die Beurteilung der AU
ergibt sich in diesen Fällen auch nach Beendigung des Beschäftigungsverhältnisses aus
der Mitgliedschaft des Versicherten aufgrund seiner früheren versicherungspflichtigen
Beschäftigung gemäß § 5 Abs 1 Nr 1 SGB V (vgl dazu BSG SozR 3-2500 § 44 Nr 9 S 23 f;
BSGE 94, 247 = SozR 4-2500 § 44 Nr 6, RdNr 13). Von diesem rechtlichen Maßstab ist
das LSG ausgegangen. Es hat überdies für das Revisionsgericht bindend (§ 163 SGG) -
da unangegriffen - festgestellt, dass der Kläger seit dem 3.2.2006 im betroffenen Zeitraum
durchgehend an einer chronischen obstruktiven Lungenerkrankung neu erkrankt war und
deswegen weder in seinem früheren Arbeitsbereich noch in einem vergleichbaren
Tätigkeitsbereich hätte arbeiten können. Dabei lässt der erkennende Senat die Frage
offen, inwieweit der Bezugspunkt über die Beendigung des Beschäftigungsverhältnisses
hinausreichend andauernder AU Beschäftigter allein die bisherige Tätigkeit sein kann,
oder ob und inwieweit angesichts der Entwicklung der BSG-Rechtsprechung zum
Maßstab der AU in der gesetzlichen Krankenversicherung - auch der Arbeitslosen (BSGE
96, 182 = SozR 4-2500 § 44 Nr 9, RdNr 17 ff) - ein Versicherter bei der Beurteilung der
über die Beendigung seines Arbeitsverhältnisses hinausreichenden AU unverändert
weiterhin auf gleich oder ähnlich geartete Tätigkeiten "verwiesen" werden darf (vgl so
noch BSG SozR 3-2500 § 44 Nr 9 S 22 f = Juris RdNr 13).
15 b) Die AU des Klägers war für den betroffenen Zeitraum auch ärztlich festgestellt.
Anspruch auf Krg entsteht nach § 46 S 1 Nr 2 SGB V von dem Tag an, der auf den Tag der
ärztlichen Feststellung der AU folgt. Nach den nicht mit durchgreifenden Verfahrensrügen
angegriffenen und deshalb verbindlichen Feststellungen des LSG (§ 163 SGG) stellte
Vertragsarzt W nicht nur ab 3.2.2006 AU des Klägers wegen "COPD, Lungenemphysem"
fest. Er gab auf Anfrage der Beklagten am 20.2.2006 an, der Zeitpunkt des Wiedereintritts
der Arbeitsfähigkeit sei nicht absehbar. Dementsprechend bescheinigte der MDK bereits
am 24.2.2006 der Beklagten, dass AU bestehe, ohne den Zeitpunkt des Wiedereintritts der
Arbeitsfähigkeit zeitlich einzugrenzen. Wie der Senat bereits entschieden hat, erfüllt die
ärztliche Feststellung auch dann die Voraussetzungen des § 46 S 1 Nr 2 SGB V, wenn sie
nicht auf einem durch § 5 Abs 1 oder § 6 Abs 1 Arbeitsunfähigkeits-Richtlinien (AU-RL)
vorgesehenen Vordruck (Muster Nr 1 bzw 17) erfolgt. Eine einzige ärztliche Feststellung
der AU kann einen Anspruch auf Krg für mehrere Zeitabschnitte begründen und weitere
AU-Meldungen erübrigen. Mit dem Erfordernis vorgeschalteter ärztlich festzustellender AU
sollen beim Krg Missbrauch und praktische Schwierigkeiten vermieden werden, zu denen
die nachträgliche Behauptung der AU und deren rückwirkende Bescheinigung beitragen
könnten. Missbrauch und praktische Schwierigkeiten stehen dagegen nicht in Rede, wenn
die KK pflichtgemäß (§ 275 SGB V) die ärztliche Feststellung der AU überprüft und der
bescheinigten Beurteilung dann nicht folgt (vgl zum Ganzen BSGE 111, 18 = SozR 4-2500
§ 46 Nr 4, RdNr 13 ff mwN). Nichts anderes kann gelten, wenn die KK - wie hier die
Beklagte - auf der Grundlage der vorhandenen ärztlichen Mitteilungen und des
sozialmedizinischen Gutachtens AU nicht anzweifelt, und sich lediglich aus hiervon
unabhängigen Rechtsgründen nicht zur Krg-Zahlung verpflichtet sieht. Entgegen der
Auffassung der Beklagten ist nicht entscheidend, ob sich bei einer auf unabsehbare Zeit
attestierten AU der rechtliche Beurteilungsmaßstab ändert.
16 c) In Einklang mit diesen Grundsätzen kann sich die Beklagte - entgegen der Auffassung
der Vorinstanzen - nicht mit Erfolg auf ein Ruhen des Krg-Anspruchs nach § 49 Abs 1 Nr 5
SGB V berufen. Gemäß § 49 Abs 1 Nr 5 SGB V ruht der Anspruch auf Krg, solange die AU
der KK nicht gemeldet wird. Die Regelung soll die KK ebenso wie die Ausschlussregelung
des § 46 S 1 Nr 2 SGB V lediglich davon freistellen, die Voraussetzungen eines verspätet
geltend gemachten Krg-Anspruchs im Nachhinein aufklären zu müssen. Die Norm soll der
KK die Möglichkeit erhalten, die AU zeitnah durch den MDK überprüfen zu lassen, um
Leistungsmissbräuchen entgegenzutreten und Maßnahmen zur Wiederherstellung der
Arbeitsfähigkeit einleiten zu können. Wie bei der ärztlichen Feststellung handelt es sich
auch bei der Meldung der AU um eine Obliegenheit des Versicherten; die Folgen einer
unterbliebenen oder nicht rechtzeitigen ärztlichen Feststellung oder Meldung sind deshalb
grundsätzlich von ihm zu tragen. Liegt der KK dagegen eine ärztliche AU-Mitteilung
zwecks Prüfung der Anspruchsvoraussetzungen für Krg vor, die die Rechtsposition des
Versicherten erkennbar stützt, bedarf es keiner weiteren AU-Meldung (BSGE 111, 18 =
SozR 4-2500 § 46 Nr 4, RdNr 17 ff mwN). Hat der MDK die Position des behandelnden
Arztes gar bestätigt, ist für weitere Obliegenheiten des Versicherten erst recht kein Raum.
17 d) Die Höchstdauer des Krg-Anspruchs ist nicht überschritten. Gemäß § 48 Abs 1 S 1 SGB
V erhalten Versicherte Krg ohne zeitliche Begrenzung, für den Fall der AU wegen
derselben Krankheit jedoch für längstens achtundsiebzig Wochen innerhalb von je drei
Jahren, gerechnet vom Tage des Beginns der AU an. Der Krg-Anspruch bis 24.4.2007 hält
sich in diesem Rahmen, da der 3.2.2006 der Tag des Beginns der AU war. Nach den
bindenden Feststellungen des LSG (§ 163 SGG) beruhte die AU anfänglich allein auf der
Lungenerkrankung, nicht auf der Wirbelsäulenerkrankung und der Depression, die für die
AU ab 4.7.2003 verantwortlich waren. Jede neue Krankheit löst eine Kette von
Dreijahreszeiträumen mit entsprechenden Höchstbezugszeiten von 78 Wochen aus
(Methode der starren Rahmenfrist; stRspr seit BSGE 31, 125, 130 = SozR Nr 49 zu § 183
RVO; BSG SozR 4-2500 § 48 Nr 4 RdNr 12; Schmidt in: H. Peters, Handbuch der
Krankenversicherung, Bd 2, Stand 1.1.2012, § 48 SGB V RdNr 30; Brandts in: Kasseler
Komm, Stand 1.10.2012, § 48 SGB V RdNr 6, jeweils mwN). Nicht
entscheidungserheblich ist deshalb, ob ab dem 13.3.2007 eine weitere Erkrankung
"hinzugetreten" ist, was bezüglich der Rechtsfolge der Leistungsbegrenzung dem Fall
"derselben Krankheit" rechtlich gleichgestellt ist (vgl BSGE 71, 290, 292 = SozR 3-2500 §
48 Nr 3 S 14; BSG SozR 4-2500 § 48 Nr 4 RdNr 17) und die Leistungsdauer nicht
verlängert (§ 48 Abs 1 S 2 SGB V).
18 3. Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.