Urteil des BSG vom 09.10.2001
BSG: kosten für unterkunft und verpflegung, erteilung der konzession, geburt, krankenkasse, schwangerschaft, versorgung, unterbringung, behandlung, krankenversicherung, vergütung
Bundessozialgericht
Urteil vom 09.10.2001
Sozialgericht Altenburg
Thüringer Landessozialgericht
Bundessozialgericht B 1 KR 1/01 R
Die Revision der Klägerin gegen das Urteil des Thüringer Landessozialgerichts vom 27. September 2000 wird
zurückgewiesen. Kosten des Rechtsstreits sind nicht zu erstatten.
Gründe:
I
Die Klägerin begehrt von der beklagten Ersatzkasse die Erstattung einer Kostenpauschale, die sie für Unterbringung,
Pflege und Verpflegung anläßlich der Entbindung von ihrer Tochter am 13. Januar 1998 im Geburtshaus G. entrichtet
hat.
Das Geburtshaus ist eine von zwei Hebammen geleitete Einrichtung, in der Schwangere - je nach Wunsch - ohne
Übernachtung oder im Rahmen eines mehrtägigen Aufenthalts ihr Kind zur Welt bringen können. Ein
Versorgungsvertrag mit der Beklagten besteht nicht. Seit dem 6. August 1998 verfügt das Geburtshaus über eine von
dem Thüringer Landesverwaltungsamt erteilte gewerberechtliche Konzession zum Betreiben einer
Privatkrankenanstalt.
Die Klägerin hatte am 16. November 1997 eine Vereinbarung mit dem Geburtshaus G. über die Zahlung einer
Geburtshauspauschale in Höhe von 590 DM zur Abgeltung der Betreuungsleistungen während der bevorstehenden
Entbindung unterzeichnet. Eine erste Rate von 190 DM sollte bei der Anmeldung zur Geburt, die zweite und dritte
Rate von jeweils 200 DM sollten bei Einsetzen der Rufbereitschaft drei Wochen vor dem Entbindungstermin bzw zwei
Wochen nach der Geburt geleistet werden. Bereits gezahlte Raten sollten auch dann dem Geburtshaus verbleiben,
wenn dessen Dienste nicht in Anspruch genommen wurden.
Den vor der Entbindung zunächst mündlich und sodann am 13. Februar 1998 schriftlich gestellten Antrag auf
Übernahme der Geburtshauspauschale lehnte die Beklagte ab, weil die Pauschale keine Vertragsleistung der
gesetzlichen Krankenkassen und das Geburtshaus keine Vertragseinrichtung sei. Der Anspruch auf Hebammenhilfe
nach der einschlägigen Hebammen-Gebührenordnung sei von ihr erfüllt worden (Bescheid vom 27. Februar 1998;
Widerspruchsbescheid vom 12. August 1998).
Das dagegen angerufene Sozialgericht (SG) Altenburg hat mit Urteil vom 30. September 1999 den Bescheid
aufgehoben und die Beklagte zur Kostenerstattung verurteilt. Nach seiner Ansicht handelt es sich bei dem von
Hebammen geleiteten Geburtshaus um eine "andere Einrichtung" iS von § 197 Reichsversicherungsordnung (RVO).
Da ihm der Status eines Krankenhauses fehle, benötige es keine Zulassung gemäß § 108 Fünftes Buch
Sozialgesetzbuch (SGB V). Der Gesetzgeber habe bei Entbindungseinrichtungen und Geburtshäusern auf eine
Angebotssteuerung durch Zulassungsbeschränkungen bewußt verzichtet. Die spätere Erteilung einer Konzession
nach § 30 Gewerbeordnung (GewO) belege, daß das Geburtshaus auch die personelle und apparative
Mindestausstattung besessen habe, um Schwangere aufzunehmen. Eine stationäre Aufnahme werde für den
Anspruch aus § 197 RVO nicht vorausgesetzt. Anders als in der Praxis eines Gynäkologen oder in einer
Hebammenpraxis fielen im Geburtshaus wegen der längeren Verweildauer auch bei einer ambulanten Geburt Kosten
für Unterkunft und Verpflegung an, die mit den Gebühren für die Hebammenhilfe bei ambulanten Entbindungen nicht
abgegolten seien.
Auf die Berufung der Beklagten hat das Thüringer Landessozialgericht (LSG) die erstinstanzliche Entscheidung
aufgehoben und die Klage abgewiesen (Urteil vom 27. September 2000). Es hat ausgeführt, aus § 196 RVO ergebe
sich kein Anspruch, weil die dort genannten Leistungen der (ambulanten) Hebammenhilfe einschließlich etwaiger
Kosten für zeitweilige Unterbringung, Pflege und Verpflegung am Tag der Geburt in den Gebühren nach der
Hebammenhilfe-Gebührenverordnung (HebGV) enthalten und daneben nicht gesondert berechnungsfähig seien. § 197
RVO setze eine stationäre Entbindung in einer krankenversicherungsrechtlich zur Leistungserbringung zugelassenen
Einrichtung voraus. Daß das Zulassungserfordernis des § 108 SGB V auch für Einrichtungen der Geburtshilfe gelte,
ergebe sich aus deren ausdrücklicher Erwähnung in § 107 SGB V sowie aus der Entstehungsgeschichte der
Vorschrift und aus gesetzessystematischen Erwägungen. Ob im konkreten Fall der Klägerin eine stationäre
Entbindung vorgelegen habe, könne dahingestellt bleiben. Jedenfalls habe das Geburtshaus zum Zeitpunkt der
Entbindung nicht über die erforderliche Zulassung verfügt. Nachdem die gewerberechtliche Konzession erst im August
1998 erteilt worden sei, müsse davon ausgegangen werden, daß die Krankenkasse vor diesem Zeitpunkt gar keinen
Versorgungsvertrag mit dem Geburtshaus hätte abschließen können.
Mit der Revision rügt die Klägerin eine Verletzung des § 197 Satz 1 RVO. Das Gesetz räume der Schwangeren ein
Wahlrecht ein, ob sie die Entbindung ambulant oder stationär und ob sie sie zu Hause, in einer Praxis, einem
Krankenhaus oder in einer sonstigen Einrichtung, wie einem Geburtshaus, durchführen wolle. § 197 RVO finde nicht
nur bei stationärer Entbindung Anwendung; es genüge, daß die Versicherte in die Einrichtung aufgenommen werde,
was im Geburtshaus auch bei einer ambulant durchgeführten Entbindung der Fall sei. Für die in der Vorschrift
genannten "anderen Einrichtungen" sei der Abschluß eines Versorgungsvertrags nicht erforderlich, da es sich nicht
um Krankenhäuser handele und eine Bedarfsplanung gesetzlich nicht vorgesehen sei. Auch wenn dies anders
gesehen werde, könne ihr das Fehlen eines Versorgungsvertrags nicht entgegengehalten werden. Denn das
Geburtshaus G. erfülle alle Voraussetzungen für die Kassenzulassung, und ein Vertrag sei nur deshalb bisher nicht
zustande gekommen, weil zunächst der Ausgang des laufenden Gerichtsverfahrens abgewartet werden solle.
Die Klägerin beantragt,
das Urteil des Thüringer Landessozialgerichts vom 27. September 2000 aufzuheben und die Berufung der Beklagten
gegen das Urteil des Sozialgerichts Altenburg vom 30. September 1999 zurückzuweisen.
Die Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.
Sie hält das angefochtene Urteil für zutreffend.
II
Die Revision der Klägerin ist unbegründet. Das LSG hat ihre Klage zu Recht abgewiesen. Die Beklagte ist nicht
verpflichtet, ihr die an das Geburtshaus G. entrichtete Kostenpauschale aus Mitteln der Krankenversicherung zu
erstatten.
Unabhängig von sonstigen Voraussetzungen käme eine Kostenerstattung nur in Betracht, wenn der Klägerin
ursprünglich ein Sachleistungsanspruch auf Unterkunft, Pflege und Verpflegung im Geburtshaus zugestanden hätte.
Ein solcher Anspruch wiederum könnte sich nur aus § 197 Satz 1 RVO in der seit 1. Januar 1989 geltenden Fassung
ergeben. Danach hat die Versicherte "auch" Anspruch auf Unterkunft, Pflege und Verpflegung für sich und ihr Kind,
wenn sie zur Entbindung in ein Krankenhaus oder eine andere Einrichtung aufgenommen wird, für die Zeit nach der
Entbindung jedoch längstens für sechs Tage. Der Wortlaut ("auch") nimmt auf § 196 Abs 1 RVO Bezug, der während
der Schwangerschaft, bei und nach der Entbindung einen Anspruch auf ärztliche Betreuung einschließlich der
Untersuchungen zur Feststellung der Schwangerschaft und zur Schwangerenvorsorge sowie auf Hebammenhilfe
begründet. Daneben gibt § 198 Satz 1 RVO einen Anspruch auf häusliche Pflege, soweit diese wegen
Schwangerschaft oder Entbindung erforderlich ist.
Mit der zuletzt genannten Vorschrift läßt sich der Anspruch schon deshalb nicht begründen, weil die Klägerin nicht in
einem "Haushalt" betreut wurde. Häusliche Krankenpflege wird nach § 37 Abs 1 Satz 1 SGB V nur im Haushalt des
Versicherten oder in seiner Familie gewährt; ob für die häusliche Entbindungspflege noch andere "Haushalte" in
Betracht kommen, wie das in der Literatur vertreten wird (Zmarzlik/Zipperer/Viethen,Mutterschutzgesetz,
Mutterschaftsleistungen, Bundeserziehungsgeldgesetz, 8. Aufl 1999, § 198 RVO RdNr 6; anders BSG SozR 2200 §
199 Nr 3 zu dem 1989 außer Kraft getretenen § 199 Abs 2 RVO; enger wohl auch Meisel/Sowka, Mutterschutz und
Erziehungsurlaub, 5. Aufl 1999, § 198 RVO RdNr 5), braucht hier nicht entschieden zu werden. Keinesfalls ist ein
Geburtshaus als "Haushalt" iS des Anspruchs auf häusliche Pflege anzusehen, denn es handelt sich nicht um eine
wohnungsmäßige familienhafte Wirtschaftsführung in einer auf Dauer angelegten Hausgemeinschaft (vgl nochmals
BSG SozR 2200 § 199 Nr 3 S 4).
196 Abs 1 RVO vermag den eingeklagten Anspruch ebenfalls nicht zu begründen, denn dort sind Unterkunft und
Verpflegung nicht als mögliche Leistungsinhalte aufgeführt. Eine konkludente Einbeziehung scheitert schon daran,
daß § 197 Satz 1 RVO den Anspruch auf Unterkunft und Verpflegung an die "Aufnahme" in ein Krankenhaus oder eine
andere Einrichtung knüpft und diese Voraussetzung leer laufen würde, wenn sich der Anspruch bereits aus § 196 Abs
1 RVO ergäbe.
Als einzig denkbare Anspruchsgrundlage bleibt § 197 Satz 1 RVO. Dessen Voraussetzungen hatte das SG mit der
Erwägung bejaht, daß Mutter und Kind in Geburtshäusern auch im Falle ambulanter Entbindung eine über den
Geburtsvorgang hinausgehende Zeit im Geburtshaus verblieben und dadurch Kosten für Pflege, Verpflegung und
Unterkunft anfielen. Auf die Unterscheidung zwischen ambulanter und stationärer Entbindung komme es deshalb im
Rahmen dieser Vorschrift nicht an.
Dieser Rechtsauffassung ist bereits das LSG mit Recht entgegengetreten. Sie schließt zu Unrecht aus der
Wahlfreiheit der Versicherten zwischen verschiedenen äußeren Formen der Entbindung, daß diese hinsichtlich der
Leistungsvoraussetzungen gleich behandelt werden müßten. Das trifft nicht zu. Dabei kann dahinstehen, ob der
Leistungsanspruch im Falle einer stationären Entbindung die besondere Zulassung des Leistungserbringers
voraussetzt. Jedenfalls läßt die vom Gesetz verwendete Terminologie keinen Zweifel daran, daß im Bereich der
Geburtshilfe wie im gesamten Krankenversicherungsrecht zwischen ambulanter und stationärer Behandlung
unterschieden werden muß. § 197 RVO verlangt ebenso wie § 39 Abs 1 SGB V, daß die Versicherte in das
Krankenhaus oder die Entbindungseinrichtung "aufgenommen" wird. Außerdem konkretisiert § 197 RVO, wie sich
sowohl aus der Überschrift als auch aus der Systematik der Vorschriften über die Leistungen bei Schwangerschaft
und Mutterschaft ergibt, die Voraussetzungen des in § 195 Abs 1 Nr 3 RVO eingeräumten Anspruchs auf stationäre
Entbindung, wobei dieser Anspruch seinerseits gemäß § 197 Satz 2 RVO an die Stelle des allgemeinen Anspruchs
auf (stationäre) Krankenhausbehandlung tritt. Demnach unterscheidet das Gesetz zwischen Entbindungen mit
Unterkunft, Pflege und Verpflegung für längstens sechs Tage, wenn die Versicherte in ein Krankenhaus oder eine
andere Einrichtung aufgenommen wird (§ 197 RVO), und Entbindungen, die ohne eine solche "Aufnahme"
durchgeführt werden. Eine Auslegung, die diese Unterscheidung negiert, entspricht nicht dem Gesetz.
Die Auffassung des SG würde demgegenüber dazu führen, daß bei jeder Entbindung, die außerhalb eines privaten
Haushalts stattfindet, die Versicherte so gestellt werden müßte, als sei sie in ein Krankenhaus oder eine andere
Einrichtung "aufgenommen", und es ins Belieben des Leistungserbringers gestellt wäre, ob er der Krankenkasse
neben der Vergütung für die Hilfe bei der Geburt Unterbringungs- und Verpflegungskosten in Rechnung stellt. Die
Bedeutung der "Aufnahme" zur stationären Betreuung kann sich aber nicht darin erschöpfen, zusätzliche
Vergütungsansprüche zu begründen. Da die Aufnahme dadurch gekennzeichnet ist, daß der Patient physisch und
organisatorisch in ein spezifisches Versorgungssystem eingegliedert wird (so die Umschreibung in der Begründung
zum Entwurf des Gesundheitsstrukturgesetzes, BT-Drucks 12/3608 S 82 zu § 39 SGB V), hat sie eine besondere
Verantwortlichkeit der aufnehmenden Einrichtung für das Wohlergehen der Patienten zur Folge, die nicht nur
vertraglich begründet ist. Die notwendigen Vorkehrungen zu deren Schutz sucht die Rechtsordnung vielmehr auch
dadurch zu treffen, daß nach § 30 GewO Einrichtungen, die Patienten gewerbsmäßig zur stationären Behandlung
aufnehmen, einer diesbezüglichen Konzession bedürfen. Das in diesem Zusammenhang von der Rechtsprechung
verwendete Kriterium zur Abgrenzung der stationären von der ambulanten Behandlung geht ebenso wie im
Krankenversicherungsrecht dahin, ob eine physische und organisatorische Eingliederung erfolgt (vgl BVerwGE 70,
201, 203 f = Buchholz 451.20 § 30 GewO Nr 3 S 8 = DVBl 1985, 294 = NJW 1985, 1414).
Dem läßt sich nicht mit Erfolg entgegenhalten, daß die Betreuung bei einer Entbindung nicht auf den eigentlichen
Geburtsvorgang beschränkt werden kann, sondern Vorbereitung und Nachsorge mit einschließt. Insofern mögen sich
Entbindungen von zahlreichen anderen Maßnahmen der Krankenbehandlung unterscheiden. Allein die Tatsache, daß
eine Behandlung in einer zur stationären Aufnahme geeigneten Einrichtung stattfindet und eine mehr oder weniger
zeit- und personalintensive Nachbetreuung mit vorübergehender Unterbringung in der Behandlungseinrichtung
erfordert, begründet jedoch auch sonst noch nicht zwangsläufig einen Anspruch auf eine gesonderte Vergütung der
Unterkunfts- und Verpflegungs- und sonstigen allgemeinen Betreuungskosten, wie das Beispiel des ambulanten
Operierens im Krankenhaus (§ 115b SGB V) zeigt. Vielmehr entsteht ein solcher Anspruch nur, wenn der Patient in
die Einrichtung stationär "aufgenommen" wird (vgl § 39 Abs 1 Satz 3, § 107 Abs 1 Nr 4, § 115a Abs 1 SGB V; zu § 40
Abs 2, § 111 Abs 1 SGB V: BSGE 87, 14 = SozR 3-2500 § 40 Nr 3). Da der Anspruch auf Unterkunft und Verpflegung
auch in § 197 Satz 1 RVO an die "Aufnahme" geknüpft wird, muß sich dieser Begriff auch dort auf eine (voll-)
stationäre Leistung beziehen, denn ohne nähere Anhaltspunkte kann dem Gesetzgeber nicht unterstellt werden, er
habe die generelle Beschränkung von Unterbringungsleistungen auf den stationären Bereich nur für Entbindungen
durchbrechen wollen.
Da die Krankenkasse Unterkunft, Pflege und Verpflegung nur bei stationärer Aufnahme schuldet, dürfen zugelassene
Leistungserbringer einen eventuell bei nicht stationären Leistungen entstehenden Unterbringungsaufwand neben den
Kosten für die eigentliche Maßnahme in der Regel nicht zusätzlich in Rechnung stellen. Insoweit besteht auch kein
entsprechender Kostenerstattungsanspruch, denn der Versicherte soll im Kostenerstattungsverfahren nur so gestellt
werden wie er bei der entsprechenden Sachleistung stehen würde (BSGE 80, 181, 182 = SozR 3-2500 § 13 Nr 14 S
69 mwN). Im Gebührenrecht für vertragsärztliche Leistungen wird genau definiert, wann Kosten für die Unterbringung
und die nichtmedizinische Betreuung des Patienten getrennt berechnet werden dürfen. So sieht der Einheitliche
Bewertungsmaßstab für die vertragsärztlichen Leistungen in Nr 63 bis 66 eine besondere Vergütung für die
Beobachtung und Betreuung eines Kranken nach den meisten ambulant durchgeführten Operationen während der
Aufwach- und/ oder Erholungsphase bis zum Eintritt der Transportfähigkeit vor; da schon nicht alle ambulanten
Operationen entsprechende Gebühren auslösen, sind sie bei allen anderen Leistungen von vornherein
ausgeschlossen, wie sich im übrigen auch aus der Leistungslegende zu Nr 40 ergibt. Danach kann für das
krankheitsbedingte Verweilen des Patienten in der Arztpraxis keine eigene Gebühr angesetzt werden, wenn andere
abrechnungsfähige Leistungen erbracht werden.
Die Rechtslage nach der HebGV, welche die Abrechnung der Hebammenhilfe der freiberuflichen Hebammen und
Entbindungspfleger mit den gesetzlichen Krankenkassen regelt, ist nicht wesentlich anders. Nach § 1 Abs 1, § 2 Abs
1 HebGV werden die abrechnungsfähigen Leistungen im Gebührenverzeichnis abschließend erfaßt. Nach der
jeweiligen Leistungslegende zur Gebühren-Nr 13 umfaßt die Gebühr für die Hilfe bei der Entbindung die notwendige
Betreuung bis zu zehn (seit 1. Juli 1998 bis zu acht) Stunden vor der Geburt des Kindes und bis zu drei Stunden
danach (Gebührenverzeichnisse zu § 2 Abs 1 HebGV in der Fassung vom 7. Oktober 1997, BGBl I 2399, 2403 bzw
2407). Demnach können Leistungen außerhalb des dadurch gezogenen zeitlichen Rahmens nur als "Hilfe bei
Schwangerschaftsbeschwerden" (Nr 4 oder 5), als "Kardiotokographische Überwachung" (Nr 6) oder als nach Zahl und
Umfang in den allgemeinen Bestimmungen vor Nr 22 eingehend geregelter "Besuch nach der Geburt" abgerechnet
werden (hier beispielsweise Nr 30 bis 32). Weitergehende Betreuungsleistungen sind bei ambulanten Entbindungen
nicht getrennt berechnungsfähig, weil sie im Gebührenverzeichnis nicht genannt sind, so daß sie ebenso wie im
vertragsärztlichen Gebührenrecht von den Gebühren für die ausdrücklich aufgeführten Leistungen als erfaßt gelten.
Die dargestellten gebührenrechtlichen Bestimmungen setzen einerseits die gesetzliche Vorgabe um, daß die
Krankenkasse Unterkunft und Verpflegung nur im Zusammenhang mit stationären Maßnahmen schuldet, und
verbieten andererseits - jedenfalls im Grundsatz - eine getrennte Vergütung für den über die eigentliche Maßnahme
hinausgehenden Pflegeaufwand, auch wenn er durch die Art der Maßnahme zwingend geboten ist. Unter diesen
Umständen ist eine ambulante Versorgung, bei der Unterbringungskosten entstehen, ein Widerspruch in sich; alle
Pflegekosten sind grundsätzlich mit der ambulanten Hauptleistung abgegolten. Der dadurch definierte
Sachleistungsanspruch anläßlich einer Entbindung begrenzt auch den Kostenerstattungsanspruch für dabei
selbstbeschaffte Unterkunft, Pflege und Verpflegung. Wird die Entbindung ambulant durchgeführt, scheitert die
Kostenerstattung an der fehlenden stationären Hauptleistung bzw an der fehlenden Gebührenvorschrift für
ergänzenden Betreuungsaufwand, so daß die Abgrenzung zwischen ambulant und stationär entgegen der Auffassung
des SG auch bei der Entbindung materiellrechtliche Bedeutung hat. Wenn die Klägerin, wie sie behauptet, ambulant
entbunden hat, steht ihr infolgedessen schon deshalb der geltend gemachte Anspruch nicht zu.
Der Anspruch wäre aber auch dann ausgeschlossen, wenn die Klägerin Leistungen auf Unterkunft, Pflege und
Verpflegung in der Art eines stationären Krankenhausaufenthalts bekommen hätte, denn das Geburtshaus hatte nicht
die für den Betrieb einer Einrichtung für stationäre Entbindungen iS des § 197 RVO erforderliche gewerberechtliche
Konzession. Nach dem schon erwähnten § 30 Abs 1 Satz 1 GewO bedürfen Unternehmer von Privatkranken- und
Privatentbindungsanstalten sowie von Privatnervenkliniken einer Konzession der zuständigen Behörde. Wird die
Institution ohne die erforderliche Erlaubnis betrieben, so stellt dies nach § 144 Abs 1 Nr 1 Buchst b GewO eine
Ordnungswidrigkeit, unter Umständen sogar eine Straftat dar (vgl § 148 GewO). Außerdem ist die zuständige Behörde
in diesem Fall durch § 15 Abs 2 Satz 1 GewO ermächtigt, die Fortsetzung des Betriebs zu verhindern. Die genannten
Bestimmungen knüpfen den Tatbestand der Ordnungswidrigkeit bzw die Befugnis zum behördlichen Einschreiten an
das formale Merkmal der fehlenden Erlaubnis und nicht an die materielle Rechtswidrigkeit, so daß das Verbot auch
dann greift, wenn der Unternehmer zwar möglicherweise einen Anspruch auf die Konzession hätte, diese aber bisher
nicht erteilt ist oder den konkreten Fall nicht erfaßt (vgl zur Gaststättenerlaubnis in Bezug auf eine Spielhalle: BVerwG
Buchholz 451.20 § 33i GewO Nr 2 = DÖV 1983, 734), oder wenn die erteilte Konzession nichtig ist (vgl zur "Peep-
Show": BVerwGE 84, 314 = Buchholz 451.20 § 33a GewO Nr 7 = DVBl 1990, 701). Demnach ist unerheblich, ob das
Geburtshaus G. bereits vor der formalen Erteilung der Konzession am 6. August 1998 die hierfür erforderlichen
Voraussetzungen erfüllte. Die Konzessionserteilung stellt einen konstitutiven Verwaltungsakt dar (in diesem Sinne
auch BFHE 62, 50, 53 f; 90, 519, 522 zur konzessionsabhängigen Steuerbefreiung).
Das Geburtshaus G. ist erlaubnispflichtig iS von § 30 Abs 1 Satz 1 GewO, soweit es sich um eine
Privatentbindungsanstalt handelt. Das Geburtshaus G. ist privat betrieben, da es sowohl privatrechtlich organisiert ist
als auch von einer Hebamme als Privatperson geleitet wird. Soweit Schwangere weitergehende Leistungen als die
Hebammenhilfe bei der Geburt in Anspruch nehmen können - also insbesondere, um nach der Geburt untergebracht
und verpflegt zu werden - fungiert das Geburtshaus als "Entbindungsanstalt" und bedarf der gewerberechtlichen
Erlaubnis. Mit Rücksicht auf das Genehmigungsverfahren muß auch davon ausgegangen werden, daß Unterkunft und
Verpflegung zum regelmäßigen Leistungsangebot des Geburtshauses gehören sollten und nicht nur außergewöhnliche
Sonderfälle betroffen wären, mit denen ein gewerbsmäßiges "Unternehmen" möglicherweise nicht begründet worden
wäre. Andere Anhaltspunkte dafür, daß das Geburtshaus ohne die Absicht der Gewinnerzielung und daher nicht
gewerbsmäßig betrieben wurde, bestehen nicht.
Zum Begriff der "Privatkrankenanstalt" iS von § 30 Abs 1 Satz 1 GewO hat das Bundesverwaltungsgericht (BVerwG)
ausgeführt, er stehe für ein privat betriebenes Krankenhaus, das zur Durchführung von stationären
Krankenbehandlungen bestimmt sei. Diese gingen über eine ambulante Krankenbehandlung deshalb hinaus, weil sie
Unterbringungs- und Verpflegungsleistungen einschlössen, die Gegenstand eines besonderen
Krankenhausaufnahmevertrags seien und die neben dem Honorar für ärztliche oder ärztlich überwachte Leistungen
durch einen gesonderten Pflegesatz entgolten würden (BVerwGE 70, 201, 203 f = Buchholz 451.20 § 30 GewO Nr 3 S
8 = DVBl 1985, 294 = NJW 1985, 1414). Die vom BVerwG für die Erlaubnispflicht herangezogenen Kriterien stimmen
mit denjenigen überein, die auch für die Abgrenzung von ambulanter und stationärer Versorgung in der
Krankenversicherung gelten, so daß die dortige Beurteilung als stationär gleichzeitig die Anwendbarkeit von § 30
GewO bedeutet (vgl dazu im übrigen den sowohl in § 30 Abs 1 Satz 2 Nr 4 GewO als auch in § 197 Satz 1 RVO
verwendeten Begriff der "Aufnahme").
Die Ausführungen für Krankenhäuser müssen sinngemäß auch für Entbindungsanstalten gelten. In bezug auf den
Patienten soll § 30 GewO nach dem vom BVerwG (aaO; anders noch BVerwG Buchholz 451.20 § 30 GewO Nr 1 =
DÖV 1967, 495) bestätigten Gesetzeszweck nicht in erster Linie vor den Gefahren einer risikobehafteten ärztlichen
Leistung schützen, denn insoweit wäre eine Differenzierung zwischen ambulanter und stationärer Versorgung nicht
verständlich. Vielmehr geht es vor allem um die Abwehr möglicher Nachteile, die sich aus der Eingliederung des
Patienten in ein betriebliches Organisationsgefüge ergeben; diese Gefahrensituation ist im Zusammenhang mit einer
Unterbringung zu einer Entbindung keine andere als bei einem sonstigen Unterbringungszweck.
Das Geburtshaus G. verfügte demnach zum Zeitpunkt der Entbindung der Klägerin nicht über die erforderliche
gewerberechtliche Konzession für eine Kombinationsleistung aus Hebammenhilfe einerseits sowie aus - insbesondere
nachfolgender - Unterkunft, Pflege und Verpflegung andererseits. Das schließt einen krankenversicherungsrechtlichen
Anspruch auf die diesbezügliche Leistung aus. Der Versicherte ist nicht berechtigt, von seiner Krankenkasse eine
Leistung zu verlangen, die ein von der Rechtsordnung mißbilligtes Verhalten beinhaltet. Der Leistungskatalog der
gesetzlichen Krankenversicherung umfaßt nach § 2 Abs 1 und § 12 Abs 1 SGB V, die auch für die Leistungen bei
Schwangerschaft und Mutterschaft gelten (vgl § 195 Abs 2 Satz 1 RVO), nur solche Leistungen, die für die
Behandlung zweckmäßig und wirtschaftlich sind und deren Qualität und Wirksamkeit dem allgemein anerkannten
Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechen. Diese Voraussetzungen hat der erkennende Senat im Rahmen
der Arzneimittelversorgung als nicht erfüllt angesehen, wenn die Vorschriften des Arzneimittelrechts ein Medikament
im Interesse des Gesundheitsschutzes vom Markt ausschließen, weil es ein Mindestmaß an Sicherheit und
Unbedenklichkeit nicht gewährleistet, sei es, daß ein Fertigarzneimittel nicht in den Verkehr gebracht werden darf, weil
ihm die arzneimittelrechtliche Zulassung fehlt (vgl BSGE 82, 233, 236 = SozR 3-2500 § 31 Nr 5 S 17), sei es, daß ein
Medikament wegen fehlender Herstellungserlaubnis durch behördliches Verbot vom Verkehr ausgeschlossen ist (vgl
BSG SozR 3-2500 § 31 Nr 7 S 23).
Diese zu arzneimittelrechtlichen Verboten entwickelte Rechtsprechung gilt auch für die Erlaubnisvorbehalte des
Gewerberechts, soweit diese ebenso wie das Krankenversicherungsrecht Zwecke des Gesundheitsschutzes
verfolgen. Denn es würde zu einem unerträglichen Wertungswiderspruch führen, eine Leistungspflicht der gesetzlichen
Krankenversicherung entgegen einem der Gesunderhaltung der Bevölkerung dienenden Verbot anzunehmen (vgl BSG
aaO). Aus den Versagungsgründen vor allem des § 30 Abs 1 Satz 2 Nr 1a und 2 GewO ergibt sich, daß dies auch auf
die Konzessionspflicht für Privatkranken- bzw Privatentbindungsanstalten zutrifft. Danach muß eine ausreichende
medizinische und pflegerische Versorgung der Patienten gewährleistet sein (vgl Nr 1a) und die baulichen und die
sonstigen technischen Einrichtungen müssen den gesundheitspolizeilichen Anforderungen genügen (vgl Nr 2). Dabei
spielt ua die Einhaltung der einschlägigen Hygiene-Vorschriften eine Rolle, um der Infektion von Patienten
vorzubeugen (vgl Tettinger/Wank, GewO 6. Aufl 1999, § 30 RdNr 48 unter Berufung auf Neft, BayVBl 1996, 40, 43).
Die Krankenkassen können nicht verpflichtet sein, die Kosten für einen stationären Aufenthalt in einer Einrichtung zu
übernehmen, die der vom Gesetz im Interesse einer ordnungsgemäßen Versorgung des Patienten angeordneten
gewerberechtlichen Überprüfung nicht unterzogen wurde (ähnlich im Privatversicherungsrecht: OLG Köln, VersR 2001,
221 mwN).
Der von der Klägerin geltend gemachte Kostenerstattungsanspruch besteht weder bei einer ambulanten noch bei einer
stationären Entbindung. Es braucht daher nicht geklärt zu werden, welche tatsächlichen Umstände im konkreten Fall
für oder gegen eine "Aufnahme" iS von § 197 Satz 1 RVO sprechen, die einen über die Hebammenhilfe
hinausgehenden Anspruch begründen könnte, und ob dieser eine krankenversicherungsrechtliche Zulassung des
Geburtshauses voraussetzt.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 Sozialgerichtsgesetz.