Urteil des BSG vom 29.08.2007
BSG: vergütung, verwaltungsakt, abschlag, dispositiv, einverständnis, ersetzung, quote, auszahlung, unverzüglich, klagebegehren
Bundessozialgericht
Urteil vom 29.08.2007
Sozialgericht Düsseldorf S 17 KA 395/01
Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen L 10 KA 8/05
Bundessozialgericht B 6 KA 31/06 R
Auf die Revision der Klägerin werden die Urteile des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen vom 28. Juni 2006 und
des Sozialgerichts Düsseldorf vom 19. Januar 2005 aufgehoben. Die Beklagte wird verurteilt, gemäß ihrem
Anerkenntnis vom 29. August 2007 an die Klägerin 6.903,63 Euro zu zahlen. Im Übrigen ist das Verfahren gegen den
Honorarbescheid vom 29. August 2007 beim Sozialgericht Düsseldorf anhängig. Die Beklagte hat die
außergerichtlichen Kosten der Klägerin für alle Rechtszüge zu erstatten. I m Übrigen sind Kosten nicht zu erstatten.
Gründe:
I
1
Streitig ist die Höhe der Vergütung für im Krankenhaus erbrachte ambulante Notfallbehandlungen.
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Die Klägerin ist Trägerin eines im Bezirk der beklagten Kassenärztlichen Vereinigung (KÄV) gelegenen und zur
Versorgung von Versicherten der gesetzlichen Krankenversicherung zugelassenen Kreiskrankenhauses. Nach dem ab
1999 geltenden Honorarverteilungsmaßstab (HVM) der Beklagten wurden Behandlungen im organisierten Notfalldienst
mit einem festen Punktwert von 9 Pf vergütet. Sie legte der Honorierung der im Krankenhaus der Klägerin im Quartal
I/2001 bei gesetzlich Krankenversicherten sowie bei Berechtigten der freien Heilfürsorge vorgenommenen ambulanten
Notfallbehandlungen nicht diesen Punktwert, sondern die Punktwerte des nicht durch Honorartöpfe korrigierten sog
"roten Bereichs" und damit niedrigere Punktwerte zugrunde, da das Krankenhaus nicht am organisierten Notfalldienst
teilnehme. Den Widerspruch der Klägerin, die - ausgehend von dem für den organisierten Notfalldienst maßgeblichen
Punktwert von 9 Pf abzüglich eines Abschlages von 10 % - eine Honorierung mit einem Punktwert von 8,1 Pf forderte,
wies die Beklagte zurück.
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Klage und Berufung sind ohne Erfolg geblieben.
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Im Hinblick auf das zwischen denselben Beteiligten hinsichtlich der Vergütung der Notfallleistungen im Quartal I/2000
ergangene Senatsurteil vom 6.9.2006 (B 6 KA 15/06 R -, Parallelentscheidung veröffentlicht in SozR 4-2500 § 75 Nr 4)
änderte die Beklagte mit Wirkung zum 1.7.2007 ihre Honorarverteilung. In § 14 des Honorarverteilungsvertrages (HVV)
ist nunmehr bestimmt, dass der Vergütung von Notfallbehandlungen in Krankenhäusern für den Zeitraum der Quartale
I/1999 bis IV/2006, die noch nicht bestandskräftig abgewickelt sind, der Punktwert zugrunde gelegt wird, der sich
ergibt, wenn die Honorarvolumina zusammengeführt werden, die an Ärzte im organisierten Notfalldienst und an
Krankenhäuser für Notfallbehandlungen nach der bisherigen punktwertmäßigen Bewertung zu zahlen sind, und diese
Summe durch die angeforderten Punkte geteilt wird. Für die Zeit ab dem 1.7.2007 ist in § 6 Abs 3 j) HVV bestimmt,
dass die Notfallleistungen durch Krankenhäuser mit einem Punktwert von 4,6016 Cent - ebenso wie im organisierten
Notfalldienst nach § 6 Abs 3 f) HVV - vergütet werden, "sofern sie den Leistungen nach f) gleichzusetzen sind".
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In Umsetzung dieser Neuregelungen hat die Beklagte im Termin der mündlichen Verhandlung vor dem Senat am
29.8.2007 die ursprünglich angefochtenen Honorarbescheide aufgehoben und sich verpflichtet, der Klägerin für das
Quartal I/2001 6.903,63 Euro nachzuzahlen. Diese Summe ergibt sich aus der Differenz zwischen der Vergütung, die
die Klägerin auf der Grundlage des ursprünglich geltenden HVM erhalten hat, und derjenigen, die ihr nach den
Berechnungen der Beklagten in Anwendung des § 14 Satz 1 HVV in der rückwirkend ab dem 1.1.1999 geltenden
Fassung zusteht.
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Die Klägerin hat dieses Teilanerkenntnis nicht angenommen. Sie ist weiterhin der Auffassung, ihre
Notfallbehandlungen im streitbefangenen Quartal seien mit einem Punktwert von 90 % des Punktwertes zu
honorieren, mit dem die Beklagte die Leistungen der Vertragsärzte im organisierten Notfalldienst vergütet hat.
7
Die Klägerin beantragt sinngemäß, die Urteile des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen vom 28. Juni 2006 und
des Sozialgerichts Düsseldorf vom 19. Januar 2005 sowie den Bescheid der Beklagten vom 29. August 2007
aufzuheben und die Beklagte zu verpflichten, die von dem Kreiskrankenhaus G. im Quartal I/2001 erbrachten
ambulanten Notfallbehandlungen mit einem Punktwert von 8,1 Pf zu vergüten,
8
hilfsweise, den Rechtsstreit zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das Landessozialgericht
zurückzuverweisen.
9
Die Beklagte beantragt, die Revision zurückzuweisen.
II
10
Die Revision der Klägerin hat insoweit Erfolg, als die Beklagte entsprechend ihrem im Termin der mündlichen
Verhandlung abgegebenen Teilanerkenntnis zu verurteilen war. Soweit sich der Rechtsstreit dadurch nicht erledigt hat,
gilt der nunmehr für die Vergütung der Notfallleistungen der Klägerin im Quartal I/2001 maßgebliche Honorarbescheid
vom 29.8.2007 als bei dem Sozialgericht (SG) Düsseldorf angefochten.
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Die ursprünglich von der Klägerin angegriffenen Honorarbescheide der Beklagten sind nicht mehr Streitgegenstand,
weil die Klägerin ihren Rechtsbehelf nach ihren Ausführungen in der mündlichen Verhandlung nur noch auf den im
Termin von der Beklagten erlassenen neuen Honorarbescheid vom 29.8.2007 bezogen hat. Diese auch im
Revisionsverfahren zulässige Anpassung des Klagebegehrens ohne Änderung des Klagegrundes (§ 168 Satz 1 iVm §
99 Abs 3 SGG) ist sachgerecht, weil die Klägerin durch die Bescheide, die von der Beklagten aufgehoben worden
sind, nicht mehr iS des § 54 Abs 2 Satz 1 SGG beschwert ist. Hätte die Klägerin ihren Anfechtungsantrag weiterhin
gegen die aufgehobenen Bescheide gerichtet, hätte die Klage insoweit als unzulässig abgewiesen werden müssen.
12
Die Aufhebung der ursprünglich angefochtenen Bescheide durch die Beklagte hat zur Folge, dass auf die Revision der
Klägerin zur Klarstellung die vorinstanzlichen Urteile aufzuheben sind. Diesen liegt die Rechtsauffassung zugrunde,
die Beklagte habe in den ursprünglich angefochtenen Bescheiden die Vergütung der Klägerin für Notfallbehandlungen
rechtmäßig festgesetzt. Das nimmt die Beklagte im Hinblick auf das Senatsurteil vom 6.9.2006 - B 6 KA 15/06 R -
inzwischen selbst nicht mehr an, wie der Erlass von § 14 Satz 1 HVV zeigt.
13
Hinsichtlich des Verpflichtungsbegehrens der Klägerin, das auf höhere Vergütung ihrer Leistungen im Quartal I/2001
gerichtet ist, ist die Beklagte zur Zahlung von 6.903,63 Euro zu verurteilen. In diesem Umfang hat sie den Anspruch
der Klägerin auf Erteilung eines Honorarbescheides, der eine höhere Vergütung als in den ursprünglich angefochtenen
Bescheiden festsetzt, erfüllt. Sie ist insoweit entsprechend ihres Anerkenntnisses gemäß § 202 SGG iVm § 307 ZPO
zu verurteilen.
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Keinen Erfolg hat die Revision der Klägerin dagegen, soweit sie geltend macht, ihr stehe ein in diesem Verfahren
durchsetzbarer Anspruch gegen die Beklagte auf einen Honorarbescheid für das Quartal I/2001 zu, in dem ihre
Leistungen mit einem Punktwert von 90 % des Punktwertes der Ärzte im organisierten Notfalldienst in Höhe von 9 Pf
vergütet werden. Zunächst trifft die Auffassung der Klägerin nicht zu, über diesen Anspruch könne und müsse der
Senat im anhängigen Verfahren entscheiden, weil insofern eine Verwaltungsentscheidung der Beklagten nicht
vorliege. Die Entscheidung der Beklagten vom 29.8.2007, sich neben der Aufhebung der ursprünglichen
Verwaltungsakte zur Nachzahlung des Betrages zu verpflichten, der sich ergibt, wenn der Honoraranspruch der
Klägerin auf der Grundlage des § 14 Satz 1 HVV (neu) berechnet wird, enthält inzident einen Honorarbescheid. Dieser
ist einerseits für die Klägerin günstig, weil er ihr mehr Honorar zubilligt, als ihr durch die aufgehobenen Bescheide
gewährt worden ist. Andererseits belastet er die Klägerin, weil in diesem Bescheid das Honorar nicht so hoch
festgesetzt wird, wie es die Klägerin begehrt. Die Entscheidung der Beklagten, der Klägerin nicht mehr Honorar
zuzubilligen, als ihr auf der Grundlage des § 14 HVV (neu) zusteht, enthält ebenfalls eine Regelung des
Honoraranspruchs der Klägerin iS des § 31 Satz 1 SGB X. Über die Rechtmäßigkeit des die Klägerin beschwerenden
Teils des Honorarbescheides vom 29.8.2007 kann der Senat in diesem Verfahren nicht entscheiden.
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Der Bescheid vom 29.8.2007 hat im Revisionsverfahren den ursprünglich streitbefangenen Honorarbescheid in der
Gestalt des Widerspruchsbescheides ersetzt. Das hat nach § 171 Abs 2 SGG zur Folge, dass der neue
Verwaltungsakt als mit der Klage beim SG angefochten gilt, es sei denn, dass der Kläger durch den ersetzenden
Bescheid klaglos gestellt wird oder dem Klagebegehren durch die Entscheidung des Bundessozialgerichts (BSG) zum
ersten Verwaltungsakt in vollem Umfang genügt wird. Beide Voraussetzungen liegen nicht vor. Die Rechtsfolge des §
171 Abs 2 SGG, derzufolge der ersetzende Verwaltungsakt als beim SG angefochten gilt, tritt für das
Revisionsverfahren an die Stelle der Rechtsfolge des § 96 Abs 1 SGG, wonach dann, wenn der angefochtene
Verwaltungsakt im Laufe des Rechtsstreits durch einen neuen ersetzt wird, dieser Gegenstand des anhängigen
Verfahrens wird. Hiervon macht § 171 Abs 2 SGG für das Revisionsverfahren eine Ausnahme, da eine Anwendung
des § 96 Abs 1 SGG auf das Revisionsverfahren das Revisionsgericht regelmäßig zu neuen Ermittlungen zwinge
würde und dies nicht sachdienlich ist (vgl Meyer-Ladewig in: Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, SGG, 8. Aufl 2005, § 171
RdNr 3).
16
Die Klägerin wendet in diesem Zusammenhang ein, der Senat könne und müsse über die Vereinbarkeit des § 14 HVV
(neu) mit höherrangigem Recht entscheiden. Das trifft nicht zu. Zwar sind im Rechtsstreit um höheres Honorar
Rechtsänderungen im Revisionsverfahren generell zu beachten (vgl entsprechend zum Zulassungsverfahren BSGE
94, 181 = SozR 4-2500 § 103 Nr 2, jeweils RdNr 5), und zwar auch dann, wenn sich Rechtsvorschriften ändern, die
nach § 162 SGG kein Bundesrecht darstellen. Dem hat der Senat hier unverzüglich nach Kenntnis von der
Rechtsänderung durch einen Hinweis des Berichterstatters Rechnung getragen, und auch die Beklagte hat durch die
Aufhebung der ursprünglich streitbefangenen Honorarbescheide zu erkennen gegeben, dass nunmehr allein § 14 HVV
(neu) Grundlage des Honorarbescheides der Klägerin ist.
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Der auf der Grundlage dieser Vorschrift im Termin zur mündlichen Verhandlung erteilte neue Bescheid kann nach §
171 Abs 2 SGG im anhängigen Revisionsverfahren nicht überprüft werden. Die Vorschrift ist weder dispositiv
ausgestaltet, sodass von ihr auch nicht im Einverständnis der Beteiligten abgewichen werden kann, noch differenziert
die Regelung danach, ob im Rahmen der Prüfung des ersetzenden Bescheides ausschließlich Rechtsfragen oder
auch tatsächliche Umstände zu klären sind. Insoweit unterscheidet sie sich von der Bestimmung des § 127
Finanzgerichtsordnung, nach der der Bundesfinanzhof (BFH) bei der Ersetzung eines angefochtenen
Verwaltungsaktes während des Revisionsverfahrens in der Sache entscheiden oder, wenn sich durch den neuen
Bescheid tatsächliche Änderungen in Bezug auf den Streitgegenstand ergeben, die Sache an des Finanzgericht
zurückverweisen kann (vgl BFH vom 25.1.2007 - III R 7/06 - BFH/NV 2007, 1081, 1082 = juris RdNr 17 f). Der
Gesetzgeber des SGG hat sich demgegenüber für eine generalisierende Regelung entschieden, die eine Befassung
des BSG mit einem im Revisionsverfahren ergangenen Ersetzungsbescheid immer ausschließt. Deshalb kann die von
der Klägerin begehrte Entscheidung, ob § 14 HVV nach den Maßstäben, die der Senat für die Neuregelung der
Honorierung der Notfallleistungen entwickelt hat (Urteil vom 6.9.2006 - SozR 4-2500 § 75 Nr 4 RdNr 21 - 22), für die
Zeit bis Ende 2006 eine mit höherrangigem Recht kompatible Lösung darstellt, in diesem Verfahren nicht ergehen. Die
Beklagte hat die von ihr selbst nunmehr als rechtswidrig beurteilten Bescheide durch einen neuen Honorarbescheid
ersetzt. Dieser gilt als mit der Klage beim SG Düsseldorf angefochten.
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Schließlich trifft die Auffassung der Klägerin, dass sich - ungeachtet der Frage, ob § 14 Satz 1 HVV mit
höherrangigem Recht vereinbar sei - ihr Anspruch auf eine Vergütung in Höhe von 90 % des Punktwertes für den
organisierten Notfalldienst aus dem dreiseitigen Vertrag zwischen den Krankenkassen, der zu 1. beigeladenen
Krankenhausgesellschaft und der beklagten KÄV auf der Grundlage des § 115 SGB V ergebe, nicht zu. Nach § 3 Abs
2 Satz 2 dieses Vertrages, der gemäß § 115 Abs 2 Satz 2 SGB V auch für das zugelassene Krankenhaus der
Klägerin unmittelbar verbindlich ist, sind bei der Honorierung der im Krankenhaus erbrachten Notfallleistungen von der
zuständigen KÄV 90 % "der für niedergelassene Vertragsärzte geltenden Vergütungssätze" zugrunde zu legen. Das
Landessozialgericht (LSG) hat die genannte, gemäß § 162 SGG nicht revisible landesrechtliche Bestimmung (vgl
BSG SozR 3-2500 § 115 Nr 1 S 5) in dem Sinne ausgelegt, dass sie keine abschließende Bemessung der
Vergütungshöhe für im Krankenhaus erbrachte Notfallleistungen vornehme. Vielmehr enthalte sie eine dynamische
Verweisung auf die für niedergelassene Vertragsärzte geltenden Vergütungssätze, die wiederum durch den jeweiligen
HVM definiert würden. Es müsse deshalb in einem ersten Schritt zunächst die Vergütungshöhe nach Maßgabe des
HVM bestimmt werden, welche sodann im zweiten Schritt um einen Abschlag von 10 % zu vermindern sei. Nach
dieser vom LSG vorgenommenen Auslegung beschränkt sich der genuine Regelungsgehalt des § 3 Abs 2 Satz 2
Krankenhausvertrag darauf, einen Abschlag von 10 % anzuordnen, während die eigentliche Vergütungshöhe - als
Bezugsgröße des Abschlags - durch Interpretation des HVM in seiner jeweils geltenden Fassung zu ermitteln ist.
Anhaltspunkte dafür, dass diese Auslegung von § 3 Abs 2 Krankenhausvertrag mit bundesrechtlichen Vorschriften
unvereinbar sein könnte, sind nicht ersichtlich (vgl Senatsurteil vom 6.9.2006 - SozR 4-2500 § 75 Nr 4 RdNr 10).
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Danach kann der Klägerin kein Vergütungsanspruch in einer bestimmten Höhe unmittelbar in Anwendung des § 3 Abs
2 Satz 2 des Krankenhausvertrages zugesprochen werden. Ein solcher setzt vielmehr zunächst voraus, dass im HVM
das Vergütungsniveau für die Notfallleistungen der niedergelassenen Ärzte festgesetzt wird. Für die Zeit ab dem
1.7.2007 kann insoweit auf § 6 Abs 3 f) und j) HVV abgestellt werden, die unter bestimmten Voraussetzungen den
gleichen festen Punktwert für Notfallleistungen in Krankenhäusern wie im organisierten Notfalldienst festlegen. Für die
Vergangenheit und damit auch für das hier streitbefangene Quartal ist maßgeblich, ob die Vergütung der
Notfallleistungen des Krankenhauses mit dem Mischpunktwert nach § 14 Satz 1 HVV unter Berücksichtigung der
Gestaltungsfreiheit der KÄV bei der Neuregelung der Vergütung für die Vergangenheit (dazu näher BSG, aaO, RdNr
21) den von der Rechtsprechung des Senats entwickelten Grundsätzen entspricht. Das SG, bei dem der
Honorarbescheid nunmehr als angefochten gilt, wird dies und darüber hinaus auch zu klären haben, ob aus dem
Umstand, dass tatsächlich in der Vergangenheit in den schon bestandskräftig abgeschlossenen Verfahren für die
niedergelassenen Ärzte im Notfalldienst der höhere Punktwert nach § 6 Abs 3 f) HVM in der 2001 geltenden Fassung
zur Auszahlung gelangt ist, Konsequenzen zugunsten der Klägerin abzuleiten sind.
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Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 Abs 1 und 4 SGG in der bis zum 1.1.2002 geltenden und hier im Hinblick
auf die Klageerhebung im Jahre 2001 noch anwendbaren Fassung. Hinsichtlich der Aufhebung der ursprünglichen
Honorarbescheide hat die Klägerin in vollem Umfang obsiegt. Der Umstand, dass noch nicht feststeht, in welcher
Höhe ihr Vergütungsanspruch endgültig festzusetzen ist, lässt es vorliegend nicht angezeigt erscheinen, nur eine
bestimmte Quote ihrer außergerichtlichen Kosten für erstattungsfähig zu erklären.