Urteil des BSG vom 08.11.2005
BSG: zuschuss, krankenkasse, krankenversicherung, satzung, tod, verpflegung, veröffentlichung, versorgung, verfügung, beiladung
Bundessozialgericht
Urteil vom 08.11.2005
Sozialgericht für das Saarland S 1 KR 133/00
Landessozialgericht für das Saarland L 2 KR 21/02
Bundessozialgericht B 1 KR 26/04 R
Die Revision der Beklagten gegen das Urteil des Landessozialgerichts für das Saarland vom 28. Juli 2004 wird
zurückgewiesen. Kosten des Revisionsverfahrens sind nicht zu erstatten.
Gründe:
I
Die Beteiligten streiten über die Erstattung eines Zuschusses der Beklagten für einen stationären Hospizaufenthalt.
Der schwer kranke, bei der beklagten AOK versichert gewesene R. M. (Versicherter) befand sich zur Sterbebegleitung
von Ende April 1999 bis zu seinem Tod am 19. Mai 1999 stationär in einem Hospiz. Die (berechnungsfähigen) Kosten
für den Hospizaufenthalt im Mai 1999 von 341,93 DM täglich trugen in einer Mischfinanzierung die Pflegekasse
(pflegestufeabhängige Pauschale von 2.800 DM für vollstationäre Pflege nach § 43 Abs 5 Elftes Buch
Sozialgesetzbuch (SGB XI)), die Beklagte als Krankenkasse (Zuschuss nach § 39a Fünftes Buch Sozialgesetzbuch
(SGB V) iVm § 12 ihrer Satzung: zehn Tage je 66,90 DM, weitere neun Tage Höchstsatz von je 264,60 DM) sowie
vorläufig - für den Versicherten - der klagende Sozialhilfeträger (restlicher Eigenanteil von 646,27 DM). Der Kläger
forderte von der Beklagten (als Krankenkasse) Erstattung, da es zu einem Eigenleistungsanteil des Versicherten nur
gekommen sei, weil diese ihren nach § 39a SGB V zu leistenden Zuschuss zu niedrig festgesetzt habe. Die Beklagte
habe zu Unrecht zugrundegelegt, der Pauschalbetrag der Pflegekasse verteile sich auf die ersten zehn Tage mit dem
Höchstbetrag von täglich 275,03 DM (vgl § 43 Abs 5 Satz 1 Halbsatz 2 SGB XI) und für einen weiteren Tag mit dem
Rest von 49,70 DM. Richtigerweise habe sie von einer gleichmäßigen linearen Verteilung des Gesamtbetrages auf alle
19 Tage ausgehen müssen. Bei dieser zutreffenden Berechnung wären von der Beklagten 194,56 DM täglich zu
zahlen gewesen (2.800 DM: 19 Tage = 147,37 DM/Tag; 341,93 DM./. 147,37 DM = 194,56 DM), ohne dass es noch
zu einer Belastung des Versicherten gekommen wäre. Die Beklagte trat dem entgegen.
Während das Sozialgericht (SG) die Klage abgewiesen hat (Gerichtsbescheid vom 5. Juli 2002), hat das
Landessozialgericht (LSG) auf die zugelassene Berufung des Klägers hin die Beklagte zur Zahlung verurteilt, da der
Pflegepauschalbetrag wegen der Gleichmäßigkeit der Hospizleistungen linear auf alle neunzehn Tage zu verteilen und
deshalb von der Beklagten ein höherer Zuschuss zu leisten gewesen sei (Urteil vom 28. Juli 2004).
Mit ihrer Revision rügt die Beklagte die Verletzung von § 102 Zehntes Buch Sozialgesetzbuch (SGB X) und § 39a
SGB V. Das LSG habe den Zuschusscharakter der Leistung vernachlässigt. Die Rechtsprechung des
Bundessozialgerichts (BSG), wonach das SGB XI keine Tagespflegehöchstsätze für Pflegesachleistungen bei
häuslicher Pflege vorsehe (BSG SozR 3-3300 § 38 Nr 2), sei auf den zu entscheidenden Fall zu übertragen.
Die Beklagte beantragt, das Urteil des LSG vom 28. Juli 2004 aufzuheben und die Berufung des Klägers gegen den
Gerichtsbescheid des SG vom 5. Juli 2002 zurückzuweisen.
Der Kläger beantragt, die Revision zurückzuweisen.
Er hält die angefochtene Entscheidung für zutreffend.
II
Die zulässige Revision der beklagten Krankenkasse ist nicht begründet. Zu Recht hat das LSG den klagabweisenden
Gerichtsbescheid des SG aufgehoben, da der klagende Sozialhilfeträger gegen die Beklagte Anspruch auf Erstattung
der geltend gemachten 330,43 EUR aus § 102 SGB X hat.
1. Im Revisionsverfahren fortwirkende prozessrechtliche Umstände, die einer Sachentscheidung des Senats
entgegenstehen könnten, liegen nicht vor. Insbesondere hat das SG die an sich wegen des Wertes des
Streitgegenstandes ausgeschlossene (§ 144 Abs 1 Satz 1 Nr 2 Sozialgerichtsgesetz (SGG)) Berufung zugelassen.
Einer notwendigen Beiladung eines Rechtsnachfolgers des Versicherten nach § 75 Abs 2 Alt 1 SGG bedurfte es nicht.
Zwar ist nach ständiger Rechtsprechung des BSG im Erstattungsstreit zwischen dem Sozialhilfeträger und einem
Träger der Sozialversicherung grundsätzlich der Versicherte nach § 75 Abs 2 SGG notwendig beizuladen (vgl Senat,
SozR 3-1300 § 111 Nr 7 S 20 mwN). Daher hat das Gericht ähnlich wie beim Tod eines notwendig Beigeladenen (vgl
dazu BSG, Urteil vom 27. Februar 1990 - 5 RJ 6/88, USK 90128 = HV-Info 1990, 1093) beim Tod eines notwendig
Beizuladenden zu prüfen, ob die Voraussetzungen der notwendigen Beiladung auch für Rechtsnachfolger erfüllt sind.
Einer Beiladung bedarf es aber nicht, wenn nach dem Tod des Versicherten weder die Möglichkeit von
Doppelleistungen besteht noch Rechte von Rechtsnachfolgern betroffen sein können, so dass es lediglich noch um
die Verteilung leistungsrechtlicher Verpflichtungen zwischen Leistungsträgern geht (vgl zu einer solchen Konstellation
beim Streit zwischen Versicherungsträgern Senat, BSGE 72, 163, 169 = SozR 3-2200 § 183 Nr 6 mwN; zuletzt Senat,
Urteil vom 10. Mai 2005 - B 1 KR 20/04 R -, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen, mwN). Ähnlich verhält es sich
hier. Da der Kläger erklärt hat, gegen Rechtsnachfolger des Versicherten keinen Rückgriff nehmen zu wollen, ist auch
unter Berücksichtigung des Zeitablaufs und des Ausschlusses denkmöglicher Rechte von Sonderrechtsnachfolgern
nach § 44 Abs 4 SGB X eine Situation geschaffen worden, die einem bloßen Streit um die Verteilung
leistungsrechtlicher Verpflichtungen zwischen Leistungsträgern gleichsteht (zum Gesichtspunkt des Zeitablaufs vgl
auch BSG SozR 3-2200 § 1237a Nr 2 S 3).
2. Im Ergebnis zu Recht hat das LSG angenommen, dass die Voraussetzungen des § 102 SGB X erfüllt sind. Diese
Norm ist für Erstattungsansprüche der Träger der Sozialhilfe wie dem Kläger bei vorläufigen Hilfeleistungen nach § 44
Abs 2 Bundessozialhilfegesetz (BSHG idF von Art 1 Nr 17 Gesetz zur Reform des Sozialhilferechts vom 23. Juli
1996, BGBl I 1088) maßgeblich (vgl dazu auch Senat, Urteil vom 1. Juli 2003, B 1 KR 13/02 R; BVerwGE 118, 52 ff =
Buchholz 435.12 § 102 SGB X Nr 3). Nach § 102 Abs 1 SGB X ist der zur Leistung verpflichtete Leistungsträger
erstattungspflichtig, wenn ein Leistungsträger auf Grund gesetzlicher Vorschriften vorläufig Sozialleistungen erbracht
hat.
Der Kläger hat als sachlich (§ 100 Abs 1 Nr 1 BSHG) und örtlich (§ 97 Abs 2 BSHG) zuständiger Leistungsträger auf
Grund gesetzlicher Vorschriften zu Gunsten des Versicherten vorläufig Sozialleistungen erbracht. Er hat den
rechnerisch verbliebenen Eigenbeitrag des Versicherten in geltend gemachter Höhe von 646,24 DM für das Hospiz in
Form von Hilfe in besonderen Lebenslagen rechtmäßig gewährt (§§ 28, 29 BSHG), da wegen der Behinderung des
Versicherten dessen Aufnahme in das Hospiz erforderlich war und der Versicherte sowie seine unterhaltspflichtigen
Angehörigen nicht in der Lage waren, die Kosten aus eigenen Mitteln vollständig aufzubringen. Der Kläger erbrachte
die Zahlung nach § 44 Abs 1 BSHG bewusst (vgl hierzu Senat, Urteil vom 10. Mai 2005 - B 1 KR 20/04 R - zur
Veröffentlichung in SozR vorgesehen; vgl auch BSG SozR 1300 § 102 Nr 1 S 4; BSG SozR 1300 § 105 Nr 1 S 2) als
vorläufige Leistung.
Die Beklagte war auch iS von § 102 Abs 1 SGB X der zur Leistung verpflichtete Leistungsträger. Ob ein
Sozialleistungsträger einem anderen Leistungsträger, der auf Grund gesetzlicher Vorschriften Sozialleistungen
erbracht hat, nach § 102 Abs 1 SGB X dem Grunde nach als "der zur Leistung verpflichtete" Leistungsträger
erstattungspflichtig ist, richtet sich - anders als es für den Umfang des Erstattungsanspruchs in § 102 Abs 2 SGB X
bestimmt ist - nach den für den in Anspruch genommenen Leistungsträger geltenden Rechtsvorschriften; erforderlich
ist daher, dass der auf Kostenerstattung in Anspruch genommene Leistungsträger die Leistung, wegen derer
Kostenerstattung begehrt wird, rechtmäßig hätte erbringen dürfen (BVerwGE 118, 52 ff, insbesondere Leitsatz 1 und 2
= Buchholz 435.12 § 102 SGB X Nr 3; vgl BSG SozR 3-5670 § 3 Nr 4 S 17, 21; Kater in Kasseler Komm, Stand Juni
2005, § 102 SGB X RdNr 18). Diese Voraussetzungen sind erfüllt.
Die Beklagte hätte rechtmäßig den streitigen Betrag leisten dürfen, denn der Versicherte hatte gegen die Beklagte
Anspruch auf Zahlung (weiterer) 646,24 DM als Zuschuss nach § 39a SGB V (hier noch anzuwenden idF von Art 1 Nr
12 2. GKV-Neuordnungsgesetzes (2. GKV-NOG) vom 23. Juni 1997, BGBl I 1520, gemäß Art 19 Abs 3 2.GKV-NOG
zum 1. Januar 1997 in Kraft getreten; gemäß Art 2 Pflegeleistungsergänzungsgesetz (PflEG) vom 14. Dezember
2001, BGBl I 3728 mit Wirkung vom 1. Januar 2002 als Absatz 1 gefasst) iVm § 12 der Satzung der Beklagten. Nach
§ 39a Satz 1 SGB V haben Versicherte, die keiner Krankenhausbehandlung bedürfen, im Rahmen der Verträge nach
Satz 4 Anspruch auf einen Zuschuss zu stationärer oder teilstationärer Versorgung in Hospizen, in denen palliativ-
medizinische Behandlung erbracht wird, wenn eine ambulante Versorgung im Haushalt oder der Familie des
Versicherten nicht erbracht werden kann. Die Höhe des Zuschusses ist in der Satzung der Krankenkasse festzulegen
(Satz 2). Er darf kalendertäglich 6 vH der monatlichen Bezugsgröße nach § 18 Abs 1 des Vierten Buches
Sozialgesetzbuch (SGB IV) nicht unterschreiten und unter Anrechnung der Leistungen anderer Sozialleistungsträger
die tatsächlichen kalendertäglichen Kosten nach Satz 1 nicht überschreiten (Satz 3). Die Spitzenverbände der
Krankenkasse gemeinsam und einheitlich vereinbaren mit den für die Wahrnehmung der Interessen der stationären
Hospizen maßgeblichen Spitzenorganisationen das Nähere über Art und Umfang der Versorgung nach Satz 1; der
Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) ist Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben (Satz 4).
Der Versicherte hatte gegen die Beklagte dem Grunde nach einen Anspruch auf einen Zuschuss zur stationären
Hospizversorgung (§ 39a Satz 1 SGB V). Er bedurfte nach den nicht mit Revisionsrügen angegriffenen, für den Senat
bindenden (§ 163 SGG) Feststellungen des LSG keiner Krankenhausbehandlung und befand sich in einem Hospiz, in
dem palliativ-medizinische Behandlung erbracht wurde. Er konnte nicht in seinem Haushalt oder seiner Familie
ambulant versorgt werden. Auf Grund des Vollbilds der bei ihm bestehenden Infektionskrankheit AIDS waren auch die
Voraussetzungen der Anspruchsberechtigung nach § 2 der Rahmenvereinbarung nach § 39a Satz 4 SGB V vom 13.
März 1998 (im Internet abrufbar unter http://www.hospiz.net/Gesetze/2.html; im Folgenden: Rahmenvereinbarung)
erfüllt, wie es auch ein Vertragsarzt bestätigt hatte (zur Rahmenvereinbarung vgl Schmidt in H. Peters, Handbuch der
Krankenversicherung, Stand Mai 2005, § 39a SGB V RdNr 39; Gunder, ErsK 1998, 420 f; Noftz in: Hauck/derselbe,
Gesetzliche Krankenversicherung, Stand Juni 2005, K § 39a SGB V RdNr 41 mwN). Es unterliegt keinen
durchgreifenden verfassungsrechtlichen Bedenken, dass der Gesetzgeber die nähere Konkretisierung der
Tatbestandsmerkmale des Anspruchs auf Zuschuss nach § 39a Satz 1 SGB V durch § 39a Satz 4 SGB V den
Spitzenverbänden der Krankenkassen (§ 213 Abs 1 SGB V) und den für die Interessenwahrnehmung der stationären
Hospize maßgeblichen Spitzenorganisationen übertragen hat (kombiniert mit einem Recht zur Stellungnahme der
KBV). § 39a SGB V dient insgesamt dazu, die bis zu seinem Inkrafttreten ohne Rechtsgrundlage erfolgte
Teilfinanzierung der Hospize durch die Krankenkassen auf eine gesetzliche Grundlage zu stellen (vgl
Beschlussempfehlung und Bericht des 14. Ausschusses, BT-Drucks 13/7264 S 60, zu Art 1 Nr 11a - neu). Den
wesentlichen Inhalt einschließlich der Voraussetzungen des Anspruchs auf Zuschuss im Falle stationärer
Hospizleistung hat der Gesetzgeber in § 39a SGB V selbst hinreichend festgelegt.
Der Versicherte konnte vor diesem rechtlichen Hintergrund zu Lebzeiten für den Monat Mai 1999 von der Beklagten
einen um 646,24 DM höheren Zuschuss beanspruchen. Die Beklagte hat bei der Festsetzung ihres Zuschusses die
Teilleistung der Pflegekasse für medizinische Behandlungspflege und soziale Betreuung in Höhe von 2.800 DM (§ 43
Abs 5 SGB XI hier anzuwenden idF von Art 1 3.Gesetz zur Änderung des SGB XI vom 5. Juni 1998, BGBl I 1229) für
den Monat Mai unzutreffend angerechnet. Sie hätte von einer gleichmäßigen Verteilung dieser Leistung auf alle 19
Tage stationärer Hospizversorgung im Mai 1999 ausgehen und deshalb zu einem höheren eigenen Zahlbetrag
gelangen müssen.
Nach § 39a Satz 3 zweiter Satzteil SGB V darf der Zuschuss "unter Anrechnung der Leistungen anderer
Sozialleistungsträger die tatsächlichen kalendertäglichen Kosten nach Satz 1 nicht überschreiten." Bei dieser
"Anrechnung" anderer Sozialleistungen ist grundsätzlich auf die ausdrückliche oder sich aus den Umständen,
insbesondere aus den gesetzlichen Vorgaben sich ergebende Leistungsbestimmung des jeweiligen
Sozialleistungsträgers abzustellen. Die Krankenkasse hat diese (fremde) Leistungsbestimmung als maßgeblich
zugrunde zu legen. Das hat die Beklagte nicht hinreichend beachtet und deshalb ihren Zuschuss nach § 39a SGB V
zu niedrig festgesetzt.
Die Bindungswirkung der fremden Leistungsbestimmung für die Krankenkasse bei Anrechnung anderer Leistungen
beruht auf der Gesamtsystematik der Regelungen zur Finanzierung der stationären Hospizversorgung sowie auf Sinn
und Zweck der Anrechnungsregelung in § 39a SGB V. Nicht ein Leistungsträger allein finanziert die stationäre
Hospizversorgung von Sozialversicherten mit einem Gesamtbetrag, vielmehr fließen regelmäßig Teilbeträge mehrerer
Träger zusammen. Decken diese Teilbeträge nicht den vollen abrechenbaren Bedarf des Hospizes, verbleibt ein
Eigenanteil des Versicherten, den ggf der Sozialhilfeträger zu übernehmen hat. Für die Teilleistungen der an der
Finanzierung beteiligten Leistungsträger sind jeweils die speziell für sie geltenden Rechtsvorschriften maßgeblich.
Dementsprechend regelt § 39a SGB V für die gesetzliche Krankenversicherung die Hospizfinanzierung nicht
umfassend, sondern sieht nur vor, dass durch einen Zuschuss maximal der Fehlbedarf ausgeglichen wird, der sich
nach Berücksichtigung der Leistungen anderer Sozialleistungsträger ergibt. Deshalb darf der Zuschuss nach § 39a
SGB V "unter Anrechnung der Leistungen anderer Sozialleistungsträger die tatsächlichen kalendertäglichen Kosten"
des Hospizes nicht überschreiten. Nach den Gesetzesmaterialien (Beschlussempfehlung und Bericht des 14.
Ausschusses, BT-Drucks 13/7264 S 13 Nr 11a; Begründung hierzu S 60 f) sind Leistungen anderer
Sozialleistungsträger nur dann anzurechnen, wenn durch ein ungeschmälertes Zusammentreffen der Leistungen
beispielsweise von Krankenversicherung und Pflegeversicherung ein höherer Betrag als die tatsächlich pro Tag
entstandenen Kosten an das Hospiz gezahlt würde. Entgegen der Ansicht der Beklagten haben die Krankenkassen
insoweit aber nicht die Befugnis, in der Satzung die Anrechnung anderer Sozialleistungen davon abweichend zu
gestalten. Bei der Anrechnung sind solche Leistungen nicht zu berücksichtigen, die gegenüber denjenigen der
gesetzlichen Krankenversicherung nachrangig sind, wie es bei den Leistungen des Klägers nach dem BSHG der Fall
war.
Eine ausdrückliche Bestimmung über die Verteilung der 2.800 DM auf die Tage des Monats Mai 1999, die die
Beklagte zu beachten gehabt hätte, hatte die Pflegekasse allerdings nicht getroffen. Auch aus den für das Hospiz
geltenden Vergütungsvereinbarungen und der Rahmenvereinbarung ergibt sich hierzu nichts. Schließlich haben auch
detaillierte ausdrückliche gesetzliche Vorgaben des Rechts der Pflegeversicherung für die Verteilung des
Pauschalbetrags von 2.800 DM auf einzelne Tage nicht bestanden. § 43 SGB XI (hier anzuwenden idF von Art 1 3.
Gesetz zur Änderung des SGB XI vom 5. Juni 1998, BGBl I 1229) bestimmte in Abs 5 nur Folgendes: "In der Zeit
vom 1. Januar 1998 bis 31. Dezember 1999 übernimmt die Pflegekasse abweichend von Abs 2 Satz 1 die
pflegebedingten Aufwendungen, die Aufwendungen der medizinischen Behandlungspflege und der sozialen Betreuung
pauschal ... für Pflegebedürftige der Pflegestufe III in Höhe von 2.800 Deutsche Mark monatlich; ... insgesamt darf
der von der Pflegekasse zu übernehmende Betrag 75 vH des Gesamtbetrages aus Pflegesatz, Entgelt für Unterkunft
und Verpflegung und gesondert berechenbaren Investitionskosten nach § 82 Abs 3 und 4 nicht übersteigen." Die
gesetzlichen Vorgaben für die Pflegevergütung richteten sich nach dem Achten Kapitel des SGB XI. Den 1999
geltenden gesetzlichen Bestimmungen ist dabei nicht im Einzelnen zu entnehmen, dass über die Beschränkung der
Leistungshöhe gemäß § 43 Abs 5 Satz 1 zweiter Halbsatz SGB XI hinaus (auf 75 vH des Gesamtbetrages aus
Pflegesatz, Entgelt für Unterkunft und Verpflegung und gesondert berechenbare Investitionskosten nach § 82 Abs 3
und 4 SGB XI) weitere Einschränkungen bestanden haben, die etwa eine Verteilung des Monatspauschalbetrages
nach § 43 Abs 5 Satz 1 erster Halbsatz SGB XI konzentriert auf den Monatsbeginn oder auf einen gleichmäßigen
Tagessatz gefordert hätten. Erst § 87a Abs 1 Satz 1 SGB XI (Art 1 Nr 13 Pflegequalitätssicherungsgesetz vom 9.
September 2001, BGBl I 2320 idF von Art 4 Nr 2 Pflegeleistungs-Ergänzungsgesetz vom 14. Dezember 2001, BGBl I
3728) sieht mit Wirkung vom 1. Januar 2002 nunmehr vor, dass die Pflegesätze, die Entgelte für Unterkunft und
Verpflegung sowie die gesondert berechenbaren Investitionskosten (Gesamtheimentgelt) für den Tag der Aufnahme
des Pflegebedürftigen in das Pflegeheim sowie für jeden weiteren Tag des Heimaufenthalts berechnet werden
(Berechnungstag). Nach Satz 2 dieser Norm endet die Zahlungspflicht der Heimbewohner oder ihrer Kostenträger mit
dem Tag, an dem der Heimbewohner aus dem Heim entlassen wird oder stirbt. Auch nach der Neuregelung verbleiben
aber Auslegungsspielräume für die Zuordnung der Monatspauschale nach § 43 Abs 5 Satz 1 SGB XI zu einzelnen
Tagen der Hospizversorgung.
Trotz der geringen Normdichte der gesetzlichen Vorgaben des SGB XI bedarf es im vorliegenden Fall nicht der
Vertiefung, ob mit Blick auf die im Jahre 1999 geltenden Regelungen des Heimgesetzes und den Rechtsgedanken
einer für die Versicherten optimierten Leistungsverteilung aus § 2 Abs 2 zweiter Halbsatz Erstes Buch
Sozialgesetzbuch (SGB I) sowie aus § 38 SGB XI (vgl zur Anwendbarkeit der Kombinationsleistung bei häuslicher
und vollstationärer Pflege BSG SozR 3-3300 § 38 Nr 2 LS 2) bereits vor Geltung des § 87a SGB XI davon
auszugehen war, dass die Monatspauschalbeträge nach § 43 Abs 5 Satz 1 SGB XI auf alle in Betracht kommenden
Einzeltage zu verteilen sind. Im Fall des Versicherten hat jedenfalls die Pflegekasse für Mai 1999 den vollen
Monatsbetrag gezahlt, ohne dass ihr - aus Gründen des Vertrauensschutzes - selbst bei Rechtswidrigkeit der
Leistungshöhe eine Rückforderungsmöglichkeit nach § 45 SGB X offen stünde. Da auch die Pflegekasse - wie
dargelegt - hinsichtlich des Pauschalbetrags keine auf einzelne Tage bezogene Zahlungsbestimmung getroffen hat
und sich hierzu auch nichts Näheres aus den sonstigen Umständen ergibt, ist für die Verteilung der Pauschale von
2.800 DM unter Beachtung der gesetzlichen Obergrenzen entscheidend auf den Zweck der Leistung unter
Berücksichtigung von § 1 Abs 4 SGB XI und § 2 Abs 2 Halbsatz 2 SGB I abzustellen. Ohne Belang ist es dabei,
dass nunmehr der klagende Sozialhilfeträger an Stelle des Versicherten dessen Rechte geltend macht. Nach § 1 Abs
4 SGB XI hat die Pflegeversicherung die Aufgabe, Pflegebedürftigen Hilfe zu leisten, die wegen der Schwere der
Pflegebedürftigkeit auf solidarische Unterstützung angewiesen sind. Zweck des Pauschalbetrages nach § 43 Abs 5
SGB XI ist es dagegen nicht, den zuständigen Krankenversicherungsträger von Zuschusskosten nach § 39a SGB V
zu entlasten. Auch unter Berücksichtigung des Rechtsgedankens von § 2 Abs 2 Halbsatz 2 SGB I, wonach
sicherzustellen ist, dass die sozialen Rechte möglichst weitgehend verwirklicht werden, liegt auf der Hand, dass eine
Verteilung der Pauschalleistungen nach § 43 Abs 5 SGB XI, wie sie die Beklagte bei ihrer Anrechnung zugrundegelegt
hat, diesen Zielsetzungen widerspricht. Mit den Anrechnungsbestimmungen des § 39a SGB V ist es vielmehr allein
vereinbar, von einer solchen Verteilung des Monatspauschalbetrags, der unwiderruflich von der Pflegekasse zur
Verfügung gestellt worden ist, auszugehen, dass unter Berücksichtigung des Zuschusses der Krankenkasse
möglichst kein Eigenbeitrag des Versicherten zu den Hospizkosten verbleibt. Zu einem solchen Ergebnis führt hier -
auch unter Berücksichtigung der jeweiligen Höchstsätze - jedenfalls die gleichmäßige Verteilung der
Monatspflegepauschale auf alle neunzehn Tage.
Der rechnerisch aus der gleichmäßigen Aufteilung von 2.800 DM auf 19 Tage resultierende Betrag von 147,37 DM
täglicher Pflegekassenleistung unterschreitet die zulässige Obergrenze gemäß § 43 Abs 5 Satz 1 Halbsatz 2 SGB XI
von (hier) 275,03 DM pro Tag deutlich. Die Anrechnung einer gleichmäßigen täglichen Leistung der Pflegekasse führt
auch nicht dazu, dass der für die Beklagte geltende satzungsgemäße Tageshöchstbetrag des Zuschusses
überschritten wird. Die Höhe des Zuschusses ist nach § 12 Abs 2 der Satzung der Beklagten - insoweit in Einklang
mit den Mindestanforderungen nach § 39a Satz 3 SGB V - in Höhe von kalendertäglich 6 vH der monatlichen
Bezugsgröße nach § 18 Abs 1 SGB IV festgelegt. Danach belief sich der kalendertägliche Zuschuss im Jahre 1999
auf maximal 264,60 DM. Ausgehend von den (vertragskonform) in Rechnung gestellten Hospizkosten von 341,93 DM
pro Tag verblieben für die Beklagte dagegen tägliche Zuschüsse in Höhe von 194,56 DM. Mit den Teilleistungen von
194,56 DM (Beklagtenanteil) und 147,37 DM (Pflegekassenanteil) wurden die tatsächlichen kalendertäglichen Kosten
nach § 39a Satz 1 SGB V ebenfalls nicht überschritten (341,93 DM gegenüber dem tagesbezogenen Bedarfssatz des
Hospizes von 379,92 DM). Die Differenz zwischen dem Bedarfs- und Abrechnungssatz beruht auf der für das Hospiz
geltenden Vergütungsvereinbarung unter Berücksichtigung von § 7 Abs 6 der Rahmenvereinbarung (vgl dazu Schmidt
in H. Peters, Handbuch der Krankenversicherung, § 39a SGB V RdNr 19). Darin ist vorgesehen, dass der Zuschuss
maximal 90 vH des Bedarfssatzes beträgt, der sich nach § 7 der Rahmenvereinbarung bemisst. Der
Zuschusscharakter der Teilleistung der Beklagten bleibt bei einer Leistungshöhe von täglich 194,56 DM gegenüber
einem Gesamtbedarf von 379,92 DM unzweifelhaft gewahrt. Insgesamt hätte danach dem Versicherten von der
Beklagten, wie in § 102 Abs 1 SGB X vorausgesetzt, ein weiterer Zuschuss in Höhe von 646,24 DM für die
Hospizbehandlung vom 1. bis 19. Mai 1999 zugestanden.
Entgegen ihrer Ansicht kann die Beklagte nichts aus der Rechtsprechung des BSG für sich ableiten, wonach die
Kostenerstattung für die häusliche Pflege durch einen ambulanten Pflegedienst nicht auf einen Tageshöchstsatz
beschränkt ist (BSG SozR 3-3300 § 38 Nr 2). Nach dieser Entscheidung darf aus der in § 36 SGB XI für
Pflegebedürftige der Pflegestufe III vorgesehenen Beschränkung der Sachleistung bei häuslicher Pflege auf
(seinerzeit) 2.800 DM je Kalendermonat (jetzt: 1.432 EUR) nicht auch auf einen gesetzlichen Tageshöchstsatz von
93,33 DM geschlossen werden. Die Regelung ist vielmehr so zu verstehen, dass die Sachleistungen bei häuslicher
Pflege - ohne oder mit Unterbrechungen - an allen Tagen des Kalendermonats (Durchschnitt 30 Tage) nach dem
jeweiligen Pflegebedarf in Anspruch genommen werden können, die Pflegekasse dafür aber höchstens bis zum Werte
von 2.800 DM einzustehen hat. Dies bedeutet, dass die Versicherungsleistungen nicht für den ganzen Monat reichen,
wenn die Aufwendungen vor Ablauf des Kalendermonats bereits den Betrag von 2.800 DM erreicht haben (BSG SozR
3-3300 § 38 Nr 2 S 12). Mit dieser Argumentation ist das BSG dem Berechnungsmodus einer Pflegekasse
entgegengetreten, die durch die Begrenzung auf einen gesetzlich nicht vorgesehenen Tageshöchstsatz den Betrag
der zu erstattenden häuslichen Pflege beschränkt hatte. Abgesehen davon, dass es im vorliegenden Rechtsstreit
nicht um Ansprüche nach § 36 SGB XI geht, kann die Beklagte aus der genannten Entscheidung auch deshalb nichts
für sich ableiten, weil das Urteil gerade darauf ausgerichtet ist, dem betroffenen Leistungsberechtigten den von der
Pflegeversicherung zur Verfügung gestellten Monatsbetrag verteilt nach den Interessen dieses Berechtigten - ohne
Begrenzung auf gesetzlich nicht fixierte Tagessätze - zur Verfügung zu stellen. Dies entspricht den Rechtsgedanken,
die der Senat für die Anrechnung der Monatspflegepauschale für die stationäre Hospizversorgung zugrunde legt.
3. Die Kostenentscheidung beruht aus Gründen des Vertrauensschutzes (vgl dazu Senat, Urteile vom 27. September
2005, B 1 KR 30/03 R; B 1 KR 1/04 R und B1 KR 31/03 R, letzteres zur Veröffentlichung in BSGE und SozR
bestimmt, mwN) auf § 193 SGG aF.