Urteil des BSG vom 13.03.2017
BSG (künstliche befruchtung, schwangerschaft, kläger, gkv, psychotherapeutische behandlung, krankenkasse, leistung, versuch, genehmigung, behandlung)
BUNDESSOZIALGERICHT Urteil vom 25.6.2009, B 3 KR 9/08 R
Krankenversicherung - künstliche Befruchtung - Leistungsausschluss nach drei
erfolglos durchgeführten Behandlungszyklen - Verfassungsmäßigkeit
Leitsätze
Der seit dem 1.1.2004 geltende Ausschluss von Leistungen zur künstlichen Befruchtung nach
drei erfolglos durchgeführten Behandlungszyklen ist verfassungskonform.
Tatbestand
1 Streitig ist die Erstattung von Kosten für Maßnahmen der künstlichen Befruchtung.
2 Die am 30.11.1973 geborene Klägerin zu 1) und der am 13.9.1972 geborene Kläger zu 2) sind
verheiratet und bei der beklagten Krankenkasse versichert. Bei dem Kläger besteht eine
subtotale Azoospermie. Die Beklagte übernahm wegen des bis dahin unerfüllten
Kinderwunsches zunächst die Kosten von zwei 2003 in Deutschland durchgeführten In-Vitro-
Fertilisationen mit Intracytoplasmatischer Spermieninjektion (ICSI). Ebenfalls übernommen
wurden auf Widerspruch der Kläger gegen die ursprüngliche Ablehnungsentscheidung der
Beklagten die Kosten für eine dritte Maßnahme zur künstlichen Befruchtung mittels ICSI, die
nach deren Wunsch im Dezember 2003 in Österreich durchgeführt wurde und wie die
vorangegangenen Behandlungsversuche nicht zu einer Schwangerschaft führte.
3 Ein erstmals im Dezember 2005 gestellter und im April 2006 unter Vorlage eines
Behandlungsplanes wiederholter Antrag der Kläger, im Hinblick auf eine
Eileiterschwangerschaft als Folge einer von ihnen selbst finanzierten vierten Maßnahme
erneut die anteiligen Kosten weiterer Maßnahmen zur künstlichen Befruchtung zu
übernehmen, blieb ohne Erfolg. Die Beklagte lehnte dies ab, weil bereits dreimal erfolglos
Maßnahmen durchgeführt worden seien. Eine Eileiterschwangerschaft führe lediglich dazu,
dass diese nicht auf die Höchstzahl der Versuche angerechnet werde. Jedoch lebe der
Anspruch auf weitere ICSI-Maßnahmen nicht wieder auf, wenn es nach einer Maßnahme zur
künstlichen Befruchtung zu einer Eileiterschwangerschaft gekommen sei (Bescheid vom
9.1.2006, Widerspruchsbescheid vom 8.3.2006 und weiterer Bescheid vom 2.5.2006).
Daraufhin ließen die Kläger im Mai 2006 eine weitere Maßnahme zur künstlichen Befruchtung
vornehmen, die zu einer Schwangerschaft führte. Dafür sind ihnen Behandlungskosten in
Höhe von 4.098,83 Euro in Rechnung gestellt worden, deren hälftige Erstattung sie von der
Beklagten beanspruchen.
4 Klage (Urteil des Sozialgerichts vom 10.1.2007) und Berufung (Urteil des
Landessozialgerichts vom 18.3.2008) sind erfolglos geblieben: Ein Anspruch auf -
hälftige - Kostenerstattung in Höhe von 2.048,92 Euro sei nicht gegeben, weil auch kein
entsprechender Sachleistungsanspruch zu erfüllen gewesen wäre. Die zum 1.1.2004
eingetretene Rechtsänderung habe die vormals bestehende Möglichkeit eines vierten
Versuchs beseitigt. Der Umstand, dass unter Geltung des neuen Rechtszustandes eine vierte
ICSI-Maßnahme zu einer Eileiterschwangerschaft geführt habe, rechtfertige keinen Anspruch
auf weitere Behandlungen. Verfassungsrechtlich sei das nicht zu beanstanden.
5 Mit der vom LSG zugelassenen Revision rügen die Kläger eine Verletzung von § 27a SGB V
sowie von Art 3 Abs 1 iVm Art 20 Abs 1 GG, Art 2 Abs 1 und 2 GG sowie Art 6 Abs 1 und Art
14 Abs 1 GG. Die Leistungsbeschränkung auf drei Versuche sei nicht rechtens. Der Anspruch
lebe nach einer Schwangerschaft oder - wie hier - einer Eileiterschwangerschaft wieder auf.
Ohnehin sei der in Österreich durchgeführte dritte Versuch nicht berücksichtigungsfähig, weil
er nicht in einer Einrichtung mit einer Genehmigung nach § 121a SGB V durchgeführt worden
sei. Das sei aber nach § 27a Abs 1 Nr 5 SGB V Leistungsvoraussetzung. Im Übrigen sei die
Anspruchsbegrenzung auf drei Versuche willkürlich. Ihnen würden zu Unrecht die Leistungen
versagt, die zur Behandlung einer Krankheit ansonsten im Rahmen der gesetzlichen
Krankenversicherung (GKV) beansprucht werden könnten. Rechtfertigende Gründe dafür
bestünden nicht. Hierdurch seien auch das Sozialstaatsprinzip sowie das Recht Verheirateter
auf Familiengründung und die Eigentumsgarantie verletzt.
6 Die Kläger beantragen,
die Urteile des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen vom 18. März 2008 und des
Sozialgerichts Detmold vom 10. Januar 2007 zu ändern, den Bescheid der Beklagten vom 9.
Januar 2006 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 8. März 2006 sowie den weiteren
Bescheid vom 2. Mai 2006 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, ihnen 2.048,92 Euro
nebst 4 % Zinsen seit Rechtshängigkeit zu zahlen.
7 Die Beklagte verteidigt das angefochtene Urteil und beantragt,
die Revision zurückzuweisen.
Entscheidungsgründe
8 Die Revisionen sind unbegründet. Der geltend gemachte Kostenerstattungsanspruch
besteht nicht. Ihm steht die von Verfassungs wegen nicht zu beanstandende
Anspruchsbegrenzung auf drei Behandlungszyklen zur Herbeiführung einer
Schwangerschaft durch § 27a Abs 1 Nr 2 Halbsatz 2 SGB V entgegen; dies hat das LSG
zutreffend entschieden. Offen bleiben kann deshalb, ob vor Behandlungsbeginn eine den
Anforderungen des § 27a Abs 1 Nr 5 SGB V genügende Beratung stattgefunden hat.
9 1. Rechtsgrundlage des geltend gemachten Kostenerstattungsanspruchs ist § 13 Abs 3 Satz
1, 2. Alternative SGB V (hier idF des Art 5 Nr 7 Buchst b Sozialgesetzbuchs - Neuntes Buch -
Danach gilt: Hat die Krankenkasse "eine Leistung zu Unrecht abgelehnt und sind dadurch
Versicherten für die selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden, sind diese von der
Krankenkasse in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war."
Der Anspruch reicht aber nicht weiter als ein entsprechender Sachleistungsanspruch; er
setzt daher voraus, dass die selbst beschaffte Behandlung zu den Leistungen gehört, welche
die Krankenkassen allgemein als Sach- oder Dienstleistung zu erbringen haben (stRspr; vgl
BSGE 79, 125, 126 f = SozR 3-2500 § 13 Nr 11 S 51 f mwN; BSGE 97, 190 = SozR 4-2500 §
27 Nr 12 - jeweils RdNr 11 mwN; zuletzt Bundessozialgericht , Urteil vom 16.12.2008
- B 1 KR 11/08 R - RdNr 12 mwN, zur Veröffentlichung vorgesehen in BSG SozR 4-2500 §
13 Nr 19; vgl zum Ganzen: Hauck in: Peters, Handbuch der Krankenversicherung - Band 1,
19. Aufl, Stand: 1.9.2008, § 13 SGB V RdNr 233 ff) . Kostenerstattung können die Kläger
deshalb nur beanspruchen, wenn im Zeitpunkt der Leistungsverschaffung alle
Voraussetzungen für Leistungen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft vorgelegen
haben. Das ist nicht der Fall.
10 2. Rechtsgrundlage eines Anspruchs auf Leistungen zur Herbeiführung einer
Schwangerschaft im Zeitpunkt der Leistungsverschaffung im Mai 2006 ist § 27a SGB V in
der am 1.1.2004 in Kraft getretenen Fassung des GKV-Modernisierungsgesetzes (GMG) vom
14.11.2003 (BGBl I 2190). Leistungsvoraussetzung ist danach neben einer obligatorischen
Beratung durch einen die Maßnahme nicht durchführenden Arzt (§ 27a Abs 1 Nr 5 SGB V)
ua die hinreichende Erfolgsaussicht von medizinischen Maßnahmen zur Herbeiführung
einer Schwangerschaft (§ 27a Abs 1 Nr 2 Halbsatz 1 SGB V) . Letzteres beurteilt sich ua
anhand der Zahl der Behandlungszyklen, die durchgeführt worden sind, ohne dass es zu
einer Schwangerschaft gekommen ist. Insoweit galt seit der Einführung von Ansprüchen auf
Maßnahmen zur künstlichen Befruchtung zu Lasten der GKV durch Art 2 Nr 2 des KOV-
Anpassungsgesetzes 1990 (KOVAnpG 1990) vom 26.6.1990 (BGBl I 1211) zunächst eine
widerlegliche Regelvermutung, wonach eine hinreichende Erfolgsaussicht "in der Regel"
nicht mehr bestand, wenn die Maßnahme "viermal" ohne Erfolg durchgeführt worden ist (§
27a Abs 1 Nr 2 Halbsatz 2 SGB V idF des KOVAnpG 1990) . Diese Regelvermutung ist
durch das GMG abgelöst worden, nunmehr gilt nach § 27a Abs 1 Nr 2 Halbsatz 2 SGB V:
"Eine hinreichende Aussicht besteht nicht mehr, wenn die Maßnahme drei Mal ohne Erfolg
durchgeführt worden ist." Danach wird unwiderleglich vermutet, dass die nach § 27a Abs 1
Nr 2 SGB V für die Leistungsgewährung vorausgesetzte Erfolgsaussicht nicht mehr besteht,
wenn drei Behandlungszyklen durchgeführt worden sind, ohne dass es zu einer
Schwangerschaft gekommen ist. Hieran scheitert der Kostenerstattungsanspruch für den im
Mai 2006 abgeschlossenen Behandlungszyklus, nachdem im Jahre 2003 bereits drei
Behandlungszyklen ohne Erfolg geblieben sind.
11 Die Wirkung der hierdurch begründeten unwiderleglichen Vermutung fällt nicht deshalb ganz
oder teilweise fort, weil es bei einem vierten Versuch zu einer Eileiterschwangerschaft
gekommen oder ein Versuch in Österreich durchgeführt worden ist (dazu unter 3.). Auf die
Frage, ob vor Durchführung der Maßnahmen eine Beratung nach den Anforderungen des §
27a Abs 1 Nr 5 SGB V stattgefunden hat, kommt es demnach nicht an (dazu unter 4.).
Verfassungsrechtliche Bedenken gegen die Vermutungsregelung des § 27a Abs 1 Nr 2
Halbsatz 2 SGB V bestehen nicht (dazu unter 5.).
12 3. Die unwiderlegliche Vermutungswirkung von drei erfolglos durchgeführten ICSI-
Maßnahmen ist nicht deshalb unbeachtlich, weil im Anschluss daran ein vierter Versuch zu
einer Eileiterschwangerschaft geführt hat. Maßgebend für die Begrenzungswirkung des §
27a Abs 1 Nr 2 Halbsatz 2 SGB V ist nur, dass drei Behandlungszyklen durchgeführt worden
sind, ohne dass es zu einer Schwangerschaft gekommen ist. Offen bleiben kann insoweit, ob
hierbei auch solche Versuche einzubeziehen sind, an deren Kostentragung die
Krankenkasse nicht beteiligt war. Jedenfalls wird die Erfolglosigkeit künftiger weiterer
Behandlungsversuche unwiderleglich vermutet, sobald drei unter Kostenbeteiligung der
Krankenkasse und in Ausübung der Wahlrechte nach §§ 76 Abs 1 Satz 1, 39 Abs 2 SGB V
durchgeführte Behandlungszyklen ohne Erfolg geblieben sind. Ob diese Behandlungszyklen
aufeinander folgen oder ein Zyklus zwischendurch erfolgreich ist, hat dafür keine Bedeutung.
Demgemäß kann nach einer erfolgreichen Maßnahme zur künstlichen Befruchtung ein
Anspruch auf Finanzierung weiterer Behandlungszyklen bestehen, solange nur die Zahl von
drei erfolglosen Versuchen nicht erreicht ist. Der Anspruch kann jedoch nach dem klaren
Wortlaut des Gesetzes nicht neu entstehen, sobald - wie hier - nach drei erfolglosen
Versuchen ein weiterer Versuch zu einer Schwangerschaft oder auch nur zu einer
Eileiterschwangerschaft geführt hat. Dies ist entgegen der Auffassung der Kläger auch nicht
den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses (GBA) zu § 27a SGB V zu
entnehmen. Hiernach besteht zwar "nach Geburt eines Kindes … erneut ein Anspruch auf
Herbeiführung einer Schwangerschaft durch künstliche Befruchtung", allerdings nur "sofern
die sonstigen Voraussetzungen nach diesen Richtlinien gegeben sind" (Ziffer 2 Satz 3 der
GBA-Richtlinien über künstliche Befruchtung, hier idF vom 14.8.1990, BArbl 1990, Nr 12;
zuletzt geändert am 19.10.2004, BAnz 2004, Nr 243 S 24 522) . Wie bereits ausgeführt,
gehört zu diesen Voraussetzungen, dass die Zahl von drei erfolglosen Behandlungszyklen
(noch) nicht erreicht ist.
13 Dieser für das Erlöschen ihres Leistungsanspruchs maßgeblichen Anzahl erfolgloser
Behandlungsversuche ist entgegen der Auffassung der Kläger auch der ihrem Wunsch
gemäß in Österreich durchgeführte Behandlungszyklus zuzurechnen. Dem steht nicht
entgegen, dass Anspruch auf Leistungen nach § 27a SGB V ua nur besteht, wenn der
Einrichtung eine Genehmigung nach § 121a SGB V erteilt worden ist (§ 27a Abs 1 Nr 5 SGB
V) . Ob der von ihnen gewählten Einrichtung - wie nunmehr vorgetragen wird - eine diesen
Anforderungen genügende Genehmigung nach österreichischem Recht nicht erteilt war und
wie eine solche Genehmigung zu bewerten wäre, kann insoweit offen bleiben, denn darauf
kommt es nicht an. Entscheidend ist allein, dass die Beklagte den Klägern Kostenerstattung
für die dort durchgeführte Maßnahme gewährt hat. Damit steht im Verhältnis der Beteiligten
zueinander fest, dass der Sitz der Einrichtung in Österreich dem Leistungsanspruch aus §
27a SGB V nicht entgegenstand und ein Anspruch auf Übernahme der Kosten für die dort
durchgeführte Behandlung bestanden hat. Diese für die Kläger (damals) positive
Entscheidung entfaltet einerseits Bindungswirkung zu Lasten der beklagten Krankenkasse,
die zB nicht ohne förmliche Aufhebung ihrer Bewilligungsentscheidung die Rückgewähr der
bewirkten Leistungen mit der Behauptung verlangen könnte, dies sei rechtswidrig gewesen
(§ 45 SGB X). Umgekehrt müssen andererseits die Kläger die Leistung als rechtmäßig
erbracht gegen sich gelten lassen, solange die Entscheidung nicht korrigiert - und in der
Folge entsprechend rückabgewickelt - worden ist (§§ 44, 50 Abs 1 Satz 1 SGB X).
Ungeachtet dessen ist im Übrigen nichts dafür vorgetragen, dass der Versorgungsstandard
in Österreich den für Deutschland geltenden Maßstäben nicht entsprechen würde; dies ist
auch für den Senat nicht ersichtlich.
14 4. Ob der Kostenerstattungsanspruch auch deshalb nicht besteht, weil vor Beschaffung der
Leistungen keine unabhängige und hinreichend zeitnahe Beratung unter Beachtung der
förmlichen Anforderungen des § 27a Abs 1 Nr 5 SGB V durchgeführt worden ist (zu deren
Bedeutung vgl BSGE 88, 62, 63 f und 71 = SozR 3-2500 § 27a Nr 3 S 23 f und 32) , kann
offen bleiben. Ob es daran fehlt, ist vom LSG - von seinem Rechtsstandpunkt aus zu Recht -
nicht festgestellt worden. Auch dies würde zwar ebenfalls einem Kostenerstattungsanspruch
entgegenstehen (vgl BSG SozR 4-2500 § 27a Nr 1 RdNr 18) ; für eine Zurückverweisung
des Rechtsstreits an das LSG zur weiteren Sachverhaltsaufklärung besteht jedoch kein
Anlass, weil der Kostenerstattungsanspruch schon aus anderen Gründen nicht besteht (§
170 Abs 1 Satz 1 SGG).
15 5. Die dem Gesetzgeber bei der Ausgestaltung des Leistungsanspruchs nach § 27a SGB V
gezogenen Grenzen sind durch die Beschränkung des Leistungsanspruchs auf maximal drei
erfolglose Versuche nicht verletzt. Hierdurch sehen sich die Kläger zwar in ihren
Grundrechten insbesondere aus Art 3 Abs 1 iVm Art 20 Abs 1, Art 2 Abs 1 und 2 sowie Art 6
Abs 1 und Art 14 Abs 1 GG verletzt. Dem vermag der Senat jedoch nicht zu folgen.
16 § 27a SGB V regelt - wie in der Rechtsprechung des Bundesverfassungsgerichts (BVerfG)
und des BSG anerkannt ist (vgl BVerfGE 117, 316, 325 f = SozR 4-2500 § 27a Nr 3 RdNr 34;
BSGE 88, 62, 64 = SozR 3-2500 § 27a Nr 3 S 24; vgl auch BSG SozR 4-2500 § 27a Nr 5
RdNr 13 mwN) - keinen Kernbereich der Leistungen der GKV, sondern begründet einen
eigenständigen Versicherungsfall, vor dem Maßnahmen der Krankenbehandlung Vorrang
haben. Der Anspruch auf Maßnahmen der künstlichen Befruchtung knüpft nicht an den
regelwidrigen Körper- oder Geisteszustand des versicherten Ehegatten, sondern an die
Unfruchtbarkeit des Ehepaares an. Vorausgesetzt wird allein, dass die vorgesehenen
Maßnahmen zur Herbeiführung der gewünschten Schwangerschaft erforderlich und nach
ärztlicher Einschätzung erfolgversprechend sind. Welche Umstände die Infertilität
verursachen und ob ihr eine Krankheit im krankenversicherungsrechtlichen Sinne zugrunde
liegt, ist unerheblich. Nicht die Krankheit, sondern die Unfähigkeit des Paares, auf
natürlichem Wege Kinder zu zeugen, und die daraus resultierende Notwendigkeit einer
künstlichen Befruchtung bilden den Versicherungsfall des § 27a SGB V (stRspr; vgl BVerfGE
117, 316, 325 f = SozR 4-2500 § 27a Nr 3 RdNr 34; BSG SozR 4-2500 § 27a Nr 5 RdNr 13
mwN; BSGE 88, 62, 64 = SozR 3-2500 § 27a Nr 3 S 24) . Anders könnte es etwa liegen,
wenn zur Herbeiführung einer Schwangerschaft vor der Befruchtung zB chirurgische
Eingriffe, die Verordnung von Medikamenten oder eine psychotherapeutische Behandlung
erforderlich sind; dann könnte die Notwendigkeit einer Krankenbehandlung zur Herstellung
der Zeugungs- oder Empfängnisfähigkeit bestehen (vgl Gesetzentwurf der Bundesregierung
zum KOVAnpG 1990, BT-Drucks 11/6760 S 14 zu Nr 2) . Solche Maßnahmen haben
Vorrang vor einer medizinischen Maßnahme nach § 27a SGB V (vgl BT-Drucks, aaO, S 14 f)
. Ein derartiger Fall liegt hier indes nicht vor.
17 Im Unterschied zu Leistungen zur Krankenbehandlung ist bei der Leistung nach § 27a SGB
V ein Grenzbereich zwischen Krankheit und solchen körperlichen oder seelischen
Beeinträchtigungen eines Menschen betroffen, deren Beseitigung oder Besserung durch
Leistungen der GKV nicht von vornherein veranlasst ist. In derartigen Fällen hat der
Gesetzgeber grundsätzlich die Freiheit, selbst die Voraussetzungen zur Gewährung dieser
Leistungen in der GKV näher zu bestimmen (vgl BVerfGE 115, 25, 45 ff = SozR 4-2500 § 27
Nr 5 RdNr 26 ff; BVerfGE 117, 316, 326 = SozR 4-2500 § 27a Nr 3 RdNr 35) . Lediglich in
Ausnahmekonstellationen bei lebensbedrohenden, regelmäßig tödlich verlaufenden oder
wertungsmäßig damit vergleichbaren Krankheiten gebietet es Art 2 Abs 2 Satz 1 GG, unter
verfassungskonformer Auslegung von Rechtsnormen des SGB V eine Leistungspflicht der
Krankenkassen für bestimmte Behandlungsmaßnahmen zu bejahen (BVerfGE 115, 25 =
SozR 4-2500 § 27 Nr 5) . Eine solche Ausnahme liegt hier nicht vor. Jenseits der Regelung
der Kernleistungen der GKV überschreitet der Gesetzgeber sein Gestaltungsermessen indes
nicht, wenn er im Hinblick auf die begrenzten finanziellen Mittel und zur Sicherung einer
"Vollversicherung" bei Fällen schwerer Krankheiten Leistungsansprüche in weniger
dringlichen Fällen beschränkt oder gar nicht erst vorsieht. Sind aber schon
Leistungsbegrenzungen in Fällen der Krankenbehandlung möglich, gilt das erst recht bei
Maßnahmen der künstlichen Befruchtung generell und speziell bei idiopathischer Sterilität,
die nicht einmal der Eigenverantwortung der Versicherten zugerechnet werden, sondern vom
Gesetz mit einer Eigenbeteiligung der Versicherten kombiniert sind.
18 Der hierdurch eröffnete Gestaltungsrahmen ist auch durch die Ausgestaltung der
Leistungsvoraussetzungen des § 27a SGB V im Einzelnen nicht verletzt. Das haben BVerfG
und BSG mehrfach entschieden (vgl BVerfGE 117, 316 = SozR 4-2500 § 27a Nr 3 -
Beschränkung des Leistungsanspruchs auf Eheleute; BSG SozR 4-2500 § 27a Nr 4 -
Altersgrenze für Männer; BSG SozR 4-2500 § 27a Nr 5 - Begrenzung der Leistungspflicht auf
die Hälfte der Kosten
angenommen durch BVerfG, Kammerbeschluss vom 27.2.2009, NJW 2009, 1733>; BSG,
Urteil vom 3.3.2009 - B 1 KR 12/08 R -, zur Veröffentlichung in SozR 4 vorgesehen). Dies gilt
auch für die Beschränkung des Leistungsanspruchs auf nicht mehr als drei erfolglose
Versuche; auch hierdurch sind Grundrechte nicht verletzt. Insoweit gewähren nach der
Rechtsprechung des BVerfG weder Art 2 Abs 1 und 2 noch Art 6 Abs 1 GG einen
grundrechtlich verbürgten Anspruch darauf, die Entstehung einer Familie mit den Mitteln der
GKV zu fördern; vielmehr handelt es sich um eine im Ermessen des Gesetzgebers stehende
Leistung (vgl BVerfGE 117, 316, 329 = SozR 4-2500 § 27a Nr 3 RdNr 40 ff) . Zudem greift
der Gesetzgeber mit Neuregelungen nicht unzulässig in durch Art 14 GG bestehende Rechte
ein, sondern er nimmt eine zulässige Ausgestaltung der Rechtslage für zukünftige
Leistungsfälle vor (vgl BVerfG, Kammerbeschluss vom 27.2.2009, aaO, S 1734) .
19 Hiervon ausgehend liegt es ebenfalls im Gestaltungsermessen des Gesetzgebers, die
Grenze zu bestimmen, ab der bei erlaubter (vgl BSG SozR 4-2500 § 27a Nr 4 RdNr 13)
typisierender Betrachtung von einer hinreichenden Erfolgsausicht von Maßnahmen zur
künstlichen Befruchtung nicht mehr ausgegangen werden kann. Jede gesetzliche Regelung
muss verallgemeinern (BVerfGE 96, 1, 6; 99, 280, 290; BVerfGE 105, 73, 127 = SozR 3-1100
Art 3 Nr 176 S 185) . Gerade bei der Ordnung von Massenerscheinungen ist der
Gesetzgeber berechtigt, die Vielzahl der Einzelfälle in dem Gesamtbild zu erfassen, das
nach den ihm vorliegenden Erfahrungen die regelungsbedürftigen Sachverhalte zutreffend
wiedergibt (BVerfGE 78, 214, 226 f; 82, 126, 151 f; 99, 280, 290; 105, 73, 127; vgl auch
BVerfGE 96, 1, 6) . So darf er grundsätzlich auch generalisierende, typisierende und
pauschalierende Regelungen treffen, ohne wegen der damit unvermeidlich verbundenen
Härten im Einzelfall gegen den allgemeinen Gleichheitssatz des Art 3 Abs 1 GG zu
verstoßen (vgl BVerfGE 84, 348, 359; 99, 280, 290; 105, 73, 127) . Auch bei der
Ausgestaltung von Ansprüchen gegen die GKV ist der Gesetzgeber zur Typisierung und
Pauschalierung von Sachverhalten berechtigt, ohne dabei für jeden Einzelfall Ausnahmen
vorsehen zu müssen (stRspr; vgl BVerfGE 77, 308, 338; 80, 109, 118; BVerfGE 87, 234, 255
= SozR 3-4100 § 137 Nr 3 S 30; BVerfGE 99, 280, 290) . Dies gilt entsprechend, wenn der
Gesetzgeber die Grenzen von Ansprüchen neu gestaltet (BVerfG SozR 3-2500 § 48 Nr 7; vgl
auch Schlegel, VSSR 2004, 313, 315, 321 f) , und erst recht dann, wenn - wie hier - gerade
nicht der Kernbereich des GKV-Leistungsspektrums betroffen ist (vgl BSG SozR 4-2500 §
27a Nr 4 RdNr 13 mwN) . Dass der Gesetzgeber die Grenzen seines Einschätzungs- und
Gestaltungsermessens mit der unwiderleglichen Regelvermutung nach § 27a Abs 1 Nr 2
Halbsatz 2 SGB V verfehlt haben könnte, vermag der Senat nicht festzustellen.
20 6. Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.