Urteil des BSG vom 16.07.2003
BSG: schiedsspruch, reformatio in peius, vergütung, vergleich, versorgung, gsg, schwerin, beschränkung, kontrolle, krankenversicherung
Bundessozialgericht
Urteil vom 16.07.2003
Sozialgericht Schwerin S 3 KA 12/98
Landessozialgericht Mecklenburg-Vorpommern L 1 KA 13/00
Bundessozialgericht B 6 KA 29/02 R
Auf die Revision der Klägerin zu 3. werden die Urteile des Landessozialgerichts Mecklenburg-Vorpommern vom 22.
Mai 2002 und des Sozialgerichts Schwerin vom 23. Februar 2000 insoweit aufgehoben, als sie es gebilligt haben,
dass der Beklagte bei Erlass eines neuen Schiedsspruchs die Auswirkungen des Risikostrukturausgleichs
berücksichtigt. Im Übrigen wird die Revision der Klägerin zu 3. zurückgewiesen. Die Revisionen der Kläger zu 1. und
2. werden zurückgewiesen. Außergerichtliche Kosten sind auch für das Revisionsverfahren nicht zu erstatten.
Gründe:
I
Der Rechtsstreit betrifft den Schiedsspruch des beklagten Landesschiedsamtes über die Gesamtvergütungen, die die
zu 1. und 2. klagenden Ersatzkassen-Verbände (VdAK und AEV) für das Jahr 1997 der zu 3. klagenden
Kassenärztlichen Vereinigung (KÄV) zu gewähren haben. Im Revisionsverfahren ist streitig, ob der Beklagte die
Vergütungserhöhung wegen der Auswirkungen des Risikostrukturausgleichs (RSA) um 5 % verringern und eine
Anhebung um 5 % zur Anpassung an das Vergütungsniveau West ablehnen durfte.
Die Kläger zu 1. und 2. und die Klägerin zu 3. hatten für die Jahre bis 1996 Einigungen über die Gesamtvergütungen
erzielt. Für das Jahr 1997 gelangten sie indessen zu keiner Vereinbarung. Im September 1997 erklärte die Klägerin zu
3. die Verhandlungen für gescheitert. Der von ihr angerufene Beklagte setzte die Gesamtvergütungen durch
Schiedsspruch vom 12. Dezember 1997 fest.
Der Schiedsspruch sah vor, dass Basis für die Berechnung der Gesamtvergütungen für 1997 - getrennt für die Kläger
zu 1. und zu 2. - die Werte sein sollten, die gemäß den Vereinbarungen für 1996 ermittelt worden waren. Die
nachträglich für 1996 festgestellte Entwicklung der beitragspflichtigen Einnahmen aller Mitglieder
(Allgemeinversicherte und Rentner) sei korrigierend zu berücksichtigen; zudem sei eine Bereinigung um verschiedene
Leistungen für Prävention und ambulantes Operieren vorzunehmen. So ergebe sich anhand der Zahl der im Lande
wohnenden Mitglieder eine einheitliche Kopfpauschale (Nr 2.1 und 2.2 des Schiedsspruchs). Dieser Ausgangsbetrag
sei wegen der Effekte des RSA um 5 % abzusenken (Nr 2.2.1 aaO) und wegen der Mehrfachinanspruchnahme
ärztlicher Leistungen durch Versicherte - Chipkarteneffekt - um 4 % zu erhöhen (Nr 2.2.3 aaO). Ferner wurden zB für
verschiedene Leistungen feste Punktwerte und untere Interventionspunktwerte festgesetzt (Nr 2.7 und 2.8 aaO) und
die nach der Onkologie-Vereinbarung vorgesehenen Zahlungen geregelt (Nr 4 aaO). Im Schiedsspruch wurde die
Forderung der Klägerin zu 3. nach einer Annäherung an das Vergütungsniveau der alten Bundesländer abgelehnt
(Gründe unter C. zu Nr 2.2.3 letzter Absatz aaO). - Zur Begründung der 5 %igen Verringerung der Vergütungserhöhung
wegen der Auswirkungen des RSA ist ausgeführt, dass der Punktwert bei den Ersatzkassen um 28 - 30 % höher liege
als bei anderen Kassenarten, insbesondere als bei der AOK. Dies lasse sich nicht auf eine vermehrte
Inanspruchnahme ärztlicher Leistungen durch die Ersatzkassen-Versicherten zurückführen, beruhe vielmehr auf den
in früheren Zeiten höheren Kopfpauschalen der Ersatzkassen, die noch heute Grundlage der jährlichen
Neufestsetzung der Gesamtvergütungen seien. Die Ersatzkassen seien außer durch die höheren Gesamtvergütungen
auch durch Ausgleichspflichten im RSA belastet, während andere Krankenkassen (KKn) wie die AOK traditionell
geringere Kopfpauschalen entrichteten und zusätzlich Ausgleichszahlungen aus dem RSA erhielten. Um die
finanzstarken KKn durch diese Wirkungen nicht übermäßig zu benachteiligen, müsse die Ärzteschaft bei der
Festlegung der Kopfpauschalen im Rahmen der Gesamtvergütungen eine Absenkung hinnehmen. Diese sei dadurch
zu kompensieren, dass sie die für die finanzschwächeren KKn positiven Auswirkungen des RSA in die Verhandlungen
mit diesen einbringe. Die Absenkung könne allerdings nicht auf einen Schlag um die von den Klägern zu 1. und 2.
geforderten 15 %, vielmehr nur schrittweise erfolgen und werde für 1997 auf 5 % festgelegt. - In dem Schiedsspruch
ist zur Frage einer weiteren Erhöhung der Gesamtvergütung um 5 % zur Annäherung an das Vergütungsniveau West
dargelegt, dass dies allenfalls unter dem Gesichtspunkt der Sicherstellung der ärztlichen Versorgung gerechtfertigt
sein könne, Versorgungsdefizite derzeit aber nicht erkennbar seien.
Die Klägerin zu 3. hat Klage gegen den Schiedsspruch erhoben; sie hat insbesondere die Verringerung wegen der
Auswirkungen des RSA und die Ablehnung der Annäherung an das Vergütungsniveau West beanstandet. Die Kläger
zu 1. und 2. haben den Schiedsspruch ebenfalls, aber aus anderen Gründen, angefochten. Das Sozialgericht (SG) hat
den Schiedsspruch auf die Klage der Klägerin zu 3. hin wegen unzureichender Feststellungen im Zusammenhang mit
der Berücksichtigung des RSA aufgehoben und den Beklagten verurteilt, erneut über die Gesamtvergütungen für 1997
zu entscheiden. Es hat die weiteren Beanstandungen der Klägerin zu 3. zurück- und die Klagen der Kläger zu 1. und
2. abgewiesen (Urteil vom 23. Februar 2000).
Sowohl die Kläger zu 1. und 2. als auch die Klägerin zu 3. haben Berufungen eingelegt. Auf diejenige der Kläger zu 1.
und 2. hin hat das Landessozialgericht (LSG) das Urteil des SG geändert und den Beklagten verurteilt, einen neuen
Schiedsspruch unter Beachtung seiner - des LSG - Rechtsauffassung zu erlassen. Die weitergehenden Berufungen
der Kläger zu 1. und 2. sowie die Berufung der Klägerin zu 3. hat es zurückgewiesen (Urteil vom 22. Mai 2002). In der
Begründung ist - zu den Punkten, die Gegenstand des Revisionsverfahrens sind - ausgeführt, der Beklagte müsse
eine neue Entscheidung zu Einzelfragen bei der Berücksichtigung der Auswirkungen des RSA treffen. Eine KK mit
bislang höheren Beiträgen könne sich für ihr Begehren nach einer Verringerung der Kopfpauschalen auf den Grundsatz
der Beitragssatzstabilität berufen, wenn ihre Leistungsausgaben durch hohe Kopfpauschalen überdurchschnittlich
hoch, ihre Verwaltungsausgaben aber niedrig seien. Das Schiedsamt müsse aber weitere Sachverhaltsfeststellungen
treffen. Für die Begrenzung einer an sich gebotenen Erhöhung der Gesamtvergütung reiche nicht aus, dass die
Leistungsausgaben der KK im ambulanten vertragsärztlichen Bereich um 28 - 30 % über den so genannten
standardisierten Leistungsausgaben lägen. Mit einzubeziehen seien die weiteren Ausgaben wie diejenigen für die
vertragszahnärztliche und stationäre Versorgung, das Krankengeld und die Arzneimittel. - Was das Begehren nach
Annäherung um 5 % an das Vergütungsniveau West betreffe, so habe der Beklagte dies zu Recht abgelehnt. Das
Fünfte Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) sehe weder einen übergreifenden Finanzausgleich für die Bereiche Ost und
West noch eine übergreifende Gesamtbetrachtung vor. Zudem stehe der Erhöhung der Grundsatz der
Beitragssatzstabilität entgegen. Der Gesichtspunkt angemessener Vergütung ergäbe einen Anspruch nur, wenn die
Versorgung zumindest in einem Teilbereich ernsthaft gefährdet wäre, wofür jedenfalls für 1997 nichts ersichtlich sei.
Auch die übrigen Begehren der Kläger zu 1. und 2. sowie die der Klägerin zu 3. habe der Beklagte zu Recht
abgelehnt.
Die Klägerin zu 3. hat die vom LSG zugelassene Revision eingelegt mit dem Ziel, dass die Auswirkungen des RSA
unberücksichtigt bleiben und eine Annäherung an das Vergütungsniveau West erfolgt. Die Kläger zu 1. und 2. haben
Anschlussrevisionen eingelegt; sie halten einzelne der vom LSG ausgesprochenen Maßgaben zur Berücksichtigung
der Auswirkungen des RSA für unzutreffend.
Die Klägerin zu 3. macht geltend, § 85 Abs 3 SGB V lasse keinen Raum für die Berücksichtigung der Auswirkungen
des RSA. Dies lasse sich auch nicht auf §§ 266, 267 SGB V stützen, jedenfalls nicht, soweit KKn mit höheren
Beitragseinnahmen höhere Gesamtvergütungen auf Grund der Vereinbarung höherer Kopfpauschalen gewährten. Denn
der Gesetzgeber habe mit dem RSA lediglich unterschiedliche Einnahmen, nicht aber unterschiedliche Ausgaben zum
Ausgleich bringen wollen, sodass unterschiedliche Gesamtvergütungsausgaben unbeachtlich seien. Ebenso wenig
könnten umgekehrt die Transferverpflichtungen aus dem RSA im Rahmen der Gesamtvergütung berücksichtigt
werden. Nichts anderes ergebe sich aus dem Grundsatz der Beitragssatzstabilität. Dieser beziehe sich zunächst
schon nicht auf den Beitragssatz einer einzelnen KK, sondern nur auf den durchschnittlichen Beitragssatz aller
bundesdeutschen KKn. Darüber hinaus würden sich inakzeptable Folgen ergeben. Würde den Ersatzkassen eine
Absenkung der hohen Gesamtvergütungen gewährt, so müssten bei anderen KKn bzw Kassenarten die
Gesamtvergütungen angehoben werden. Denn sonst litte die Stabilität des Gesamtniveaus der Gesamtvergütungen
und der ärztlichen Honoraransprüche, was der Zielsetzung der gesetzlichen Regelung zuwider liefe. Sollten dennoch
die Auswirkungen des RSA berücksichtigt werden, so sei jedenfalls die mit den Anschlussrevisionen der Kläger zu 1.
und 2. geltend gemachte Forderung zurückzuweisen, beim Vergleich der Vergütungsausgaben der bundesweite
Durchschnitt zu berücksichtigen. Denn dies passe nicht dazu, dass die Vergütung für jeden KÄV-Bereich einzeln
vereinbart bzw festgelegt werde. - Was das Verlangen nach Annäherung der Gesamtvergütung an das
Vergütungsniveau West betreffe, so sei zu beachten, dass Vergütungsvereinbarungen gemäß § 85 Abs 3 SGB V die
Funktion hätten, für ein funktionierendes System mit angemessenen Vergütungen zu sorgen, die ärztliche Versorgung
in Mecklenburg-Vorpommern aber auf Grund unangemessen niedriger Vergütungen im Vergleich zu den alten
Bundesländern gefährdet sei. Dem Gebot der Annäherung an deren Vergütungsniveau stehe nicht die im
Einigungsvertrag geregelte finanzielle Trennung der alten und neuen Bundesländer entgegen, denn diese sei ohnehin
nicht konsequent durchgehalten worden. Vielmehr habe der Gesetzgeber schon verschiedentlich Maßnahmen zur
Annäherung getroffen, die bis 1995 auch Wirkung gezeigt hätten. Die weitere Entwicklung - 1997 und 1998 - in den
neuen Ländern sei indessen ungünstig gewesen. Die Ausgaben für die ambulanten Behandlungen je Versichertem
hätten 1997 lediglich ca 75 % des Westniveaus betragen. Die Kläger zu 1. und 2. hätten 1997 für jedes Mitglied nur
658,64 DM (Kläger zu 1.) bzw 447,06 DM (Kläger zu 2.) im Vergleich zu 879,23 DM bzw 779,12 DM in den alten
Ländern gewährt, sodass das Vergütungsvolumen für die Ärzte lediglich je Mitglied 74,9 % bzw 57,4 % desjenigen in
den alten Bundesländern betragen habe. Diese Diskrepanz habe sich in der Folgezeit fortgesetzt. Der Anspruch auf
Annäherung an das Westniveau ergebe sich auch aus Art 3 Abs 1 Grundgesetz (GG), wie das
Bundesverfassungsgericht (BVerfG) sinngemäß zur Vergütung der Rechtsanwälte entschieden habe.
Die Klägerin zu 3. beantragt, die Urteile des Landessozialgerichts Mecklenburg-Vorpommern vom 22. Mai 2002 und
des Sozialgerichts Schwerin vom 23. Februar 2000 aufzuheben und den Beklagten unter Änderung seines Bescheides
vom 12. Dezember 1997 zu verurteilen, über die Höhe der Gesamtvergütung für 1997 unter Beachtung der
Rechtsauffassung des Senats erneut zu entscheiden, und die Anschlussrevisionen der Kläger zu 1. und 2.
zurückzuweisen.
Das beklagte Landesschiedsamt und das beigeladene Land Mecklenburg-Vorpommern - Sozialministerium - stellen
keine Anträge.
Die Kläger zu 1. und 2. beantragen - im Wege der Anschlussrevision -, die Urteile des Landessozialgerichts
Mecklenburg-Vorpommern vom 22. Mai 2002 und des Sozialgerichts Schwerin vom 23. Februar 2000 insoweit
aufzuheben, als sie den Bescheid des Beklagten vom 12. Dezember 1997 wegen der Berücksichtigung der
Auswirkungen des Risikostrukturausgleichs beanstanden, und insoweit die Klage der Klägerin zu 3. gegen den
Bescheid abzuweisen, sowie die Revision der Klägerin zu 3. zurückzuweisen.
Die Kläger zu 1. und 2. machen mit ihren Anschlussrevisionen geltend, das LSG stelle ungerechtfertigte
Anforderungen an die Berücksichtigung der Auswirkungen des RSA. Wenn die Gesamtvergütungen nicht im RSA
berücksichtigt werden könnten, so müssten jedenfalls umgekehrt dessen Auswirkungen bei der Festlegung der
Gesamtvergütungen beachtet werden. Das folge aus dem Grundsatz der Beitragssatzstabilität, der im Rahmen des §
85 Abs 3 Satz 2 SGB V heranzuziehen sei. Die Beiträge könnten nur stabil gehalten werden, wenn längerfristig hohe
Gesamtvergütungen den durchschnittlichen angepasst würden, so wie der RSA langfristig zur Angleichung der
Leistungsausgaben aller KKn an die standardisierten Leistungsausgaben führe. Während der Schiedsspruch bei der
Berücksichtigung der Auswirkungen des RSA zu Recht ausreichen lasse, dass die Leistungsausgaben der KKn im
Bereich der ambulanten Versorgung die standardisierten überträfen, fordere das LSG, dass die Ausgaben der KKn in
allen Leistungsbereichen, dh bei spartenübergreifender, saldierender Betrachtung, über den standardisierten
Leistungsausgaben liegen müssten. Indessen gelte der Grundsatz der Beitragssatzstabilität nicht nur
spartenübergreifend, sondern für jeden einzelnen Bereich, wie in den Senatsurteilen vom 10. Mai 2000 ausgeführt
worden sei. Die Leistungsausgaben würden ohnehin gesondert für alle Bereiche ermittelt. Zu Unrecht fordere das LSG
auch Feststellungen speziell für Mecklenburg-Vorpommern, während der Schiedsspruch zu Recht bundesweite
Durchschnittswerte zu Grunde lege. Die Revision der Klägerin zu 3., die sich gegen jegliche Berücksichtigung der
Auswirkungen des RSA wende, greife zu kurz. Gerade die Ausklammerung der Höhe der Gesamtvergütungen beim
RSA setze voraus bzw intendiere, dass durch diesen bedingte Ausgabenunterschiede in die
Vergütungsverhandlungen bzw -festsetzungen einzubeziehen seien. Was das Begehren nach Annäherung an das
Vergütungsniveau West betreffe, so fehle dafür eine Anspruchsgrundlage. Im Übrigen habe in den hier maßgeblichen
Jahren 1996 bis 1998 der durchschnittliche Praxisüberschuss mit 165.782 DM nur wenig unter dem der alten
Bundesländer mit 194.739 DM gelegen. Ein Versorgungsnotstand in den neuen Bundesländern sei nicht festzustellen,
zumal nicht in der damaligen Zeit.
Der Beklagte verteidigt seinen Schiedsspruch, ohne einen Antrag zu stellen. Er hält die Revision der Klägerin zu 3.
teilweise bereits für unzulässig, jedenfalls aber für unbegründet. Die Auswirkungen des RSA seien zu berücksichtigen,
weil sie die Beitragssatzstabilität beeinflussten, sich nämlich jedenfalls dann auf die Beitragssatzentwicklung bei einer
KK auswirkten, wenn dadurch die Leistungsausgaben die standardisierten überschritten. Die vom LSG für die
Berücksichtigung der Auswirkungen des RSA formulierten Restriktionen überzeugten nicht, wie die Kläger zu 1. und 2.
mit ihren Anschlussrevisionen zu Recht rügten. Die Ablehnung der Annäherung an das Vergütungsniveau West sei
ebenfalls nicht zu beanstanden. Dafür gebe es keine Rechtsgrundlage. Zudem stehe der Annäherung der Grundsatz
der Beitragssatzstabilität entgegen.
Das beigeladene Land Mecklenburg-Vorpommern - Sozialministerium - wendet sich, ohne einen Antrag zu stellen, wie
die Klägerin zu 3. gegen die Berücksichtigung von Auswirkungen des RSA bei der Festlegung der Gesamtvergütung.
Dieser könne allenfalls über das Kriterium der Beitragssatzstabilität einbezogen werden. Werde dies bejaht, so sei zu
entscheiden, ob bei den Leistungsausgaben ein bundesweiter Vergleich oder ein Vergleich nur mit dem Rechtskreis
Ost oder lediglich mit dem Durchschnittsniveau in Mecklenburg-Vorpommern vorzunehmen, und, ob dabei auf alle
Bereiche oder nur auf den ambulanten Bereich abzustellen sei. Das Letztere sei richtig, erfordere aber noch nähere
Feststellungen des LSG oder des Schiedsamts. Der Hinweis auf die traditionellerweise höheren Kopfpauschalen der
Ersatzkassen reiche nicht aus. Den politischen Bestrebungen nach weiterer Ost-West-Angleichung dürfe nicht im
Wege von Gesamtvergütungskorrekturen in diesem Einzelfall vorgegriffen werden.
II
Die Revision der Klägerin zu 3. hat teilweise Erfolg.
Gegenstand des Rechtsstreits sind die von der Klägerin zu 3. mit ihrer Revision angegriffenen Vorgaben, die das LSG
dem beklagten Landesschiedsamt für dessen erneute Entscheidung über die Höhe der Gesamtvergütungen für 1997
gegeben hat. Sie hält es für rechtswidrig, bei der Erhöhung der vorjährigen Gesamtvergütungen die Auswirkungen des
RSA vermindernd zu berücksichtigen und eine Annäherung an das Vergütungsniveau West abzulehnen. Mit dem so
formulierten Revisionsbegehren hat sie den Gegenstand des Revisionsverfahrens auf diese Vorgaben eingeschränkt.
Eine solche Beschränkung ist zulässig. Denn die vorinstanzliche Verurteilung zur Neubescheidung ist teilbar und
eingrenzbar. Der dem Rechtsstreit zu Grunde liegende Schiedsspruch enthält, bezogen auf die vorjährigen
Gesamtvergütungen, verschiedene Erhöhungs- und Absenkungsfestsetzungen, die voneinander getrennt gewürdigt
werden können. Daran hat schon die Vorinstanz angeknüpft, indem sie sich darauf beschränkt hat, die angegriffenen
"Rechnungsposten" jeweils gesondert zu überprüfen. Von diesen wiederum hat die Klägerin zu 3. nur zwei zum
Gegenstand des Revisionsverfahrens gemacht, nämlich die Verringerung der Erhöhung der Gesamtvergütungen durch
Berücksichtigung der Auswirkungen des RSA und die Ablehnung einer Erhöhung zur Annäherung an das
Vergütungsniveau West. Hierüber kann die revisionsgerichtliche Überprüfung nicht hinausgehen.
Dementsprechend kann das Revisionsgericht auch nur in diesem Umfang neue bindende Vorgaben für die erneute
Entscheidung des Beklagten geben. Außerhalb der beiden im Revisionsverfahren zur Entscheidung gestellten
Rechtsfragen bleibt es bei dem Schiedsspruch bzw - soweit die Vorinstanzen ihn beanstandet haben - bei den
Vorgaben der Vorinstanzen. Die Bindung an deren Vorgaben umfasst auch den Hinweis des Berufungsgerichts, der
Beklagte habe eine vollumfängliche neue Entscheidung zu treffen, nämlich auch die Auswirkungen der neu zu
beurteilenden Gesichtspunkte - RSA und Chipkarten-Effekt - auf das Gesamtergebnis zu berücksichtigen, wobei er
jedoch im Einzelnen an die gerichtlichen Vorgaben und insoweit jeweils an das Verbot der reformatio in peius
gebunden sei. Wegen der Bindung an diese - jedenfalls vertretbaren - Ausführungen ist auch dem Senat insoweit eine
revisionsgerichtliche Überprüfung verwehrt.
Die Revision der Klägerin zu 3. ist zulässig. Ihr kann - entgegen der Ansicht des Beklagten - nicht mit Erfolg
entgegengehalten werden, für ihr Rechtsschutzbegehren fehle die erforderliche Beschwer, weil sie lediglich andere
Maßgaben im Rahmen der schon vorinstanzlich erfolgten Verurteilung zur erneuten Entscheidung begehre. Sie
erstrebt zwar in der Tat kein weitergehendes Ergebnis als die Neubescheidungsverpflichtung, die ihr schon die
Vorinstanzen zuerkannt haben. Sie begehrt mit ihrer Revision aber abweichende rechtliche Vorgaben für die neue
Entscheidung des Beklagten. Damit strebt sie eine für sich letztlich günstigere Neufestlegung der Gesamtvergütungen
an. Dies begründet die Beschwer der Klägerin (vgl Senatsurteil vom 21. Oktober 1998 - B 6 KA 65/97 R = SozR 3-
2500 § 85 Nr 27 S 191, in Fortführung des Urteils vom 27. Oktober 1976, BSGE 43, 1, 3 f = SozR 1500 § 131 Nr 4 S
5 f).
Die der Revision zu Grunde liegende Klage ist zulässig und teilweise begründet. Die Klägerin zu 3. hat mit ihrem
Neubescheidungsbegehren gemäß § 54 Abs 1 iVm § 131 Abs 3 Sozialgerichtsgesetz (SGG) - mit dem Ziel, einen
inhaltlich neuen Schiedsspruch zu erreichen - die richtige Klageart gewählt. Die damit geltend gemachte Verpflichtung
zum Erlass eines neuen Verwaltungsaktes berücksichtigt, dass die Festsetzung der Gesamtvergütungen durch ein
Schiedsamt als Verwaltungsakt anzusehen ist (BSGE 20, 73, 75 = SozR Nr 1 zu § 368h RVO; BSG SozR 3-2500 §
85 Nr 20 S 126, - zur Anwendung des § 54 Abs 1 und nicht des Abs 3 SGG vgl BSGE 86, 126, 130 = SozR 3-2500 §
85 Nr 37 S 290 f). Die Klägerin zu 3. ist mit ihrem Revisions- und Klagebegehren in der Sache insoweit erfolgreich, als
sie mit ihren Einwänden gegen die Verringerung der Gesamtvergütungen mit Rücksicht auf die Auswirkungen auf den
RSA um 5 % durchdringt.
Ihre Einwände gegen eine Einbeziehung der Auswirkungen auf den RSA scheitern nicht daran, dass Schiedssprüche
gemäß § 89 SGB V nur in eingeschränktem Umfang gerichtlicher Kontrolle zugänglich sind. Die Beschränkung der
gerichtlichen Kontrolle berücksichtigt, dass die Schiedsämter, deren Sprüche fehlende Vereinbarungen der zum
Vertragsabschluss berufenen Vertragspartner ersetzen, eine weite Gestaltungsfreiheit haben. Dies trägt dem Wesen
der Schiedssprüche Rechnung, die auf Interessenausgleich angelegt sind und Kompromisscharakter haben (vgl
BSGE 87, 199, 202 = SozR 3-3300 § 85 Nr 1 S 5). Dementsprechend sind sie nur daraufhin zu überprüfen, ob sie die
grundlegenden verfahrensrechtlichen Anforderungen und in inhaltlicher Hinsicht die zwingenden rechtlichen Vorgaben
eingehalten haben. Mithin ist in formeller Hinsicht zu prüfen, ob das Schiedsamt den von ihm zu Grunde gelegten
Sachverhalt in einem fairen Verfahren unter Wahrung des rechtlichen Gehörs ermittelt hat und der Schiedsspruch die
Gründe für das Entscheidungsergebnis wenigstens andeutungsweise erkennen lässt (BSG aaO). Die inhaltliche
Kontrolle beschränkt sich darauf, ob der vom Schiedsspruch zu Grunde gelegte Sachverhalt zutrifft und ob das
Schiedsamt den ihm zustehenden Gestaltungsspielraum eingehalten, dh die maßgeblichen Rechtsmaßstäbe beachtet
hat (hierzu zusammenfassend BSG SozR 3-2500 § 85 Nr 20 S 131; BSGE 86, 126, 135, 146 = SozR 3-2500 § 85 Nr
37 S 295, 308; vgl auch BVerwGE 108, 47, 49-53; 116, 78, 80 f und 85). Nach Maßgabe dieser Prüfungsbefugnis ist
es dem Senat eröffnet, den angefochtenen Schiedsspruch nicht nur in formeller Hinsicht, sondern im Umfang des
Streitgegenstandes des Revisionsverfahrens auch inhaltlich zu überprüfen.
Mängel des Schiedsspruchs in formeller Hinsicht sind nicht ersichtlich. Insoweit ist im Berufungsurteil das
Erforderliche ausgeführt; darauf wird verwiesen (zum erforderlichen Begründungsumfang vgl BSGE 51, 58, 64,
insoweit in SozR 2200 § 368h Nr 3 nicht abgedruckt).
In inhaltlicher Hinsicht ist zu beanstanden, dass der Beklagte zwingende rechtliche Vorgaben nicht beachtet hat. Er
durfte die Erhöhung der Gesamtvergütung nicht wegen der Auswirkungen des RSA verringern. Dies haben die
Vorinstanzen zu Unrecht, wenn auch nur unter bestimmten Voraussetzungen, gebilligt. Das ist mit den
Gesetzesregelungen nicht vereinbar, liegt nämlich außerhalb des durch § 85 Abs 3 SGB V vorgegebenen Rahmens
für die Festlegung von Gesamtvergütungen.
Gemäß § 85 Abs 3 SGB V (in der bis heute geltenden Fassung des Gesundheitsstrukturgesetzes (GSG) vom 21.
Dezember 1992, BGBl I 2266) sind bei der Vereinbarung von Gesamtvergütungen die Praxiskosten, die für die
vertragsärztliche Tätigkeit aufzuwendende Arbeitszeit sowie Art und Umfang der ärztlichen Leistungen, soweit sie auf
einer gesetzlichen oder satzungsgemäßen Leistungsausweitung beruhen, zu berücksichtigen (Satz 1). Zudem ist der
Grundsatz der Beitragssatzstabilität in Bezug auf das Ausgabenvolumen für die Gesamtheit der zu vergütenden
vertragsärztlichen Leistungen zu beachten (Satz 2).
Nach dieser Regelung richten sich die Veränderungen der Gesamtvergütungen zum einen an speziell die
Vertragsärzte betreffenden Gesichtspunkten aus, nämlich ob und inwieweit bei den Praxiskosten, bei der für die
vertragsärztliche Tätigkeit aufzuwendenden Arbeitszeit sowie bei der Art und dem Umfang der ärztlichen Leistungen
Änderungen eingetreten sind (§ 85 Abs 3 Satz 1 SGB V). Zum anderen sollen der Vertragsärzteschaft auch die
allgemeinen Veränderungen - in der Regel Erhöhungen - der Einkommen zugute kommen, allerdings nur, soweit dies
im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung tragbar ist. Dem soll die Anbindung an den Grundsatz der
Beitragssatzstabilität Rechnung tragen (Satz 2 aaO iVm § 71 iVm § 141 Abs 2 SGB V). Dadurch orientieren sich die
Veränderungen an den - mit allgemeinen Einkommenssteigerungen im Regelfall verbundenen - Erhöhungen des
Beitragsaufkommens der KKn und damit an der Vermehrung ihrer Einnahmen (vgl dazu zB Begründung zum
Gesetzentwurf des GSG, BT-Drucks 12/3608 S 69 f). Wie der Senat schon in seinem Urteil vom 15. Mai 1991
ausgeführt hat, ist das System der kassen- bzw vertragsärztlichen Versorgung darauf angewiesen, dass
Untervergütungen vermieden und so den Ärzten und anderen Leistungserbringern genügend Anreize geboten werden,
sich für die Zulassung auch wirtschaftlich zu interessieren (BSGE 68, 291, 297 = SozR 3-1500 § 54 Nr 7 S 17 f;
stRspr).
Die Regelung des § 85 Abs 3 SGB V mit den Kriterien der Praxiskosten, der Arbeitszeit, der Art und des Umfanges
der ärztlichen Leistungen sowie der Beitragssatzstabilität ermöglicht indessen nicht, Ausgleichspflichten aus dem
RSA zu berücksichtigen. Erfolglos ist insbesondere die Argumentation, hohe Ausgleichszahlungen im RSA ergäben
höhere Ausgaben der KKn und könnten dadurch zu höheren Beiträgen führen und somit die Beitragssatzstabilität
gefährden, was im Rahmen des § 85 Abs 3 Satz 2 SGB V bei der Festlegung der Gesamtvergütungen zu
berücksichtigen sei. Auch wenn ein solcher Zusammenhang bestehen kann, so ist dennoch kein Raum, solche
Auswirkungen des RSA bei der Veränderung der Gesamtvergütungen zu berücksichtigen. Dem stehen zum einen das
inhaltliche Verhältnis der Bestimmung des § 85 Abs 3 SGB V zu den Regelungen der §§ 266, 267 SGB V und zum
anderen Sinn und Zweck der Vorschrift des § 85 Abs 3 SGB V entgegen.
Bei den Bestimmungen über die Veränderungen der Gesamtvergütungen (§ 85 Abs 3 SGB V) und denen über den
RSA (§§ 266, 267 SGB V idF des Art 1 Nr 143, 144 GSG) handelt es sich um unterschiedliche Regelungskomplexe,
die selbstständig nebeneinander stehen. Sie sind nicht miteinander verknüpft, weder wechselseitig noch einseitig in
dem Sinne, dass die Ausgaben für Gesamtvergütungen im Rahmen des RSA zu berücksichtigen wären, noch
umgekehrt einseitig dahingehend, dass die Ausgleichspflichten nach dem RSA bei der Veränderung der
Gesamtvergütungen beachtet werden könnten. Die Sperre, im Rahmen des RSA die Ausgaben für
Gesamtvergütungen einzubeziehen, ergibt sich aus § 266 SGB V. Diese Vorschrift bestimmt, dass die Höhe des
Ausgleichsanspruchs oder der Ausgleichsverpflichtung durch den Vergleich des Beitragsbedarfs einer KK mit ihrer
Finanzkraft ermittelt wird (Abs 2 Satz 1 aaO). Der Beitragsbedarf der KK ergibt sich aus der Summe ihrer
standardisierten Leistungsausgaben, die nach der Zusammensetzung ihrer Mitglieder und der nach § 10 SGB V
mitversicherten Familienangehörigen errechnet werden (Abs 2 Satz 2 iVm Abs 1 Satz 2 aaO). Die Versicherten
werden gemäß ihrem Alter und Geschlecht in Gruppen eingeteilt, denen ein Durchschnittsbetrag an
Leistungsausgaben zugeordnet wird (s im Einzelnen § 266 Abs 2 ff SGB V; zum schematisierenden Charakter des
RSA s BSG, Urteil vom 24. Januar 2003 - B 12 KR 19/01 R = BSGE 90, 231, 245, 266 = SozR 4-2500 § 266 Nr 1
RdNr 46, 103). Ergibt die so ermittelte Summe der Leistungsausgaben einen Beitragsbedarf, der über den
Beitragseinnahmen der KK liegt, so ist diese ausgleichsberechtigt; liegt der Beitragsbedarf unter den
Beitragseinnahmen, so ist die KK ausgleichsverpflichtet. In § 266 Abs 1 Satz 3 SGB V ist zusätzlich ausdrücklich
bestimmt, dass solche Einnahmen- und Ausgabenunterschiede unbeachtet bleiben, die nicht auf die Höhe der
beitragspflichtigen Einnahmen der Mitglieder, die Zahl der nach § 10 mitversicherten Familienangehörigen oder die
Alters- oder Geschlechtsverteilung zurückzuführen sind. Somit besteht keine Möglichkeit, im Rahmen des RSA die
Ausgaben für Gesamtvergütungen und Unterschiede bei den dabei zu Grunde gelegten Kopfpauschalen zu
berücksichtigen.
Diese "Ausblendung" der Gesamtvergütungsausgaben aus den Regelungen des RSA kann aber nicht die Folgerung
rechtfertigen, dass die unterschiedlichen Ausgleichsansprüche und -verpflichtungen aus dem RSA umgekehrt bei der
Festlegung der Veränderungen der Gesamtvergütungen gemäß § 85 Abs 3 SGB V Beachtung finden könnten. Dafür
ist kein Raum. Die Bestimmung des § 85 Abs 3 SGB V nennt in Satz 1 als Kriterien für die Veränderung der
Gesamtvergütungen lediglich die Praxiskosten, die Arbeitszeit sowie Art und Umfang der ärztlichen Leistungen. Für
die Berücksichtigung von Ausgleichsansprüchen und -verpflichtungen aus dem RSA kommt daher nur der Satz 2 aaO
in Betracht. Auch dessen Bestimmung, dass bei der Vereinbarung der Veränderungen der Gesamtvergütungen der
Grundsatz der Beitragssatzstabilität in Bezug auf das Ausgabenvolumen für die Gesamtheit der zu vergütenden
vertragsärztlichen Leistungen zu beachten ist, ermöglicht indessen nicht, die Auswirkungen des RSA einzubeziehen.
Dem stehen sowohl praktische Gründe als auch - was entscheidend ist - die derzeitige Gesetzeslage entgegen.
Würden im Rahmen der Festlegung der Veränderungen der Gesamtvergütungen Ausgleichsverpflichtungen aus dem
RSA berücksichtigt, so müssten um der Ausgewogenheit willen - um nicht Sinn und Zweck des § 85 Abs 3 SGB V
zuwider zu handeln - auch Ausgleichsansprüche aus dem RSA die Festlegung der Gesamtvergütungen beeinflussen.
Würden nämlich zB bei den Ersatzkassen deren Ausgleichsverpflichtungen in der Weise einbezogen, dass die von
ihnen den KÄVen zu zahlenden Gesamtvergütungen bzw Kopfpauschalen nur in geringerem Umfang erhöht würden,
so müssten auf der anderen Seite zB bei den AOKen deren Ausgleichsansprüche dazu führen, dass die von ihnen zu
entrichtenden Gesamtvergütungen bzw Kopfpauschalen zusätzlich erhöht werden. Denn nur wenn außer den RSA-
Ausgleichsverpflichtungen auch die RSA-Ausgleichsansprüche beachtet werden, wird vermieden, dass die Summe
aller Gesamtvergütungen niedriger ausfällt, als es in § 85 Abs 3 SGB V angelegt ist, der - wie ausgeführt - auf eine
Erhöhung der Gesamtvergütungen entsprechend den allgemeinen Veränderungen der Einkommen - nach Maßgabe der
Erhöhungen des Beitragsaufkommens für die KKn - ausgerichtet ist. Nur bei gleichmäßiger - und möglichst auch
gleichzeitiger - Berücksichtigung sowohl der Ausgleichszahlungen als auch der Ausgleichsverpflichtungen ergäbe sich
die von diesem Konzept her erforderliche Ausgewogenheit. Diese ist aber nicht gewährleistet, weil ein
Instrumentarium, mit dem gegenüber den ausgleichsberechtigten KKn größere Erhöhungen der Gesamtvergütungen
durchgesetzt werden könnten, im Gesetz nicht vorgesehen ist.
Der Möglichkeit, im Rahmen der Festlegung der Veränderungen der Gesamtvergütungen Auswirkungen des RSA
einzubeziehen, scheitert aber nicht nur am Fehlen eines gesetzlichen Instrumentariums, mit dem bei
ausgleichsberechtigten KKn erhöhte Gesamtvergütungssteigerungen durchgesetzt werden könnten. Dem steht
vielmehr auch die Regelung des § 85 Abs 3 SGB V als solche entgegen, in deren Satz 2 der Grundsatz der
Beitragssatzstabilität zwar genannt ist, dem aber nicht die von den Klägern zu 1. und 2. und dem Beklagten geltend
gemachte Reichweite zukommt. Der hier verankerte Grundsatz ist in den Kontext des § 85 Abs 3 SGB V
eingebunden. Er ist in dessen Satz 2 enthalten, der an den vorstehenden Satz 1 anschließt. Hieraus ergibt sich, dass
er nur dazu dienen soll, Erhöhungen, die durch Veränderungen bei den Praxiskosten, der Arbeitszeit sowie der Art und
dem Umfang der ärztlichen Leistungen veranlasst sein könnten (Satz 1 aaO), uU zu begrenzen. Eine weiter gehende
Funktion kommt diesem Grundsatz der Beitragssatzstabilität nicht zu. Es gibt keinen gesetzlichen Ansatzpunkt,
Umstände, die sich aus den Regelungen des RSA (§§ 266, 267 SGB V) ergeben, in die Festlegung der
Gesamtvergütungen einzuführen. Zwar ist einzuräumen, dass es denkbar ist, dass hohe Ausgleichspflichten aus dem
RSA höhere Ausgaben der KKn ergeben und dadurch zu höheren Beiträgen führen. Indessen hätte der Gesetzgeber,
falls er dies bei der Veränderung der Gesamtvergütungen beachtet wissen wollte, die Regelung des § 85 Abs 3 Satz 2
SGB V entsprechend erweitern müssen.
Es liegt insoweit anders als bei dem Gesichtspunkt der Angemessenheit der Vergütung, der in § 72 Abs 2 (am Ende)
SGB V zum Ausdruck kommt und auch ohne ausdrückliche Erwähnung in § 85 Abs 3 SGB V bei Veränderungen der
Gesamtvergütungen mit zu berücksichtigen ist (ebenso zB Engelhard in Hauck/Noftz, SGB V, § 85 RdNr 54 mwN).
Die Erzielung einer angemessenen Vergütung - unter Beachtung der Finanzierungsbelastung für die KKn und
dementsprechend nur nach Maßgabe des Beitragsaufkommens der KKn - ist Kern und Ziel der Regelung des § 85
Abs 3 SGB V insgesamt. Dementsprechend geht das Bundessozialgericht (BSG) in ständiger Rechtsprechung nach
Art einer Vermutung davon aus, dass die Höhe der vereinbarten Gesamtvergütung angemessen ist (BSGE 20, 73, 84,
86 = SozR Nr 1 zu § 368h RVO S Aa5 Rücks; BSGE 51, 58, 63 f, insoweit in SozR 2200 § 368h Nr 3 nicht
abgedruckt; vgl auch BSGE 36, 151, 154 f = SozR Nr 7 zu § 368g RVO S Aa8). Diese Vermutung liegt auch dem
Konzept der gesetzlichen Regelung des § 85 Abs 3 SGB V zu Grunde, wonach von der vorjährigen Gesamtvergütung
auszugehen ist und nur Veränderungen zu vereinbaren sind (zur Maßgeblichkeit gerade der Veränderungen vgl BSG
SozR 3-2500 § 85 Nr 17 S 111 f für 1991/1993). Die Konzeption, die frühere Gesamtvergütungsvereinbarung als
maßgeblichen Ausgangspunkt zu Grunde zu legen und grundsätzlich nicht nachträglich in Frage zu stellen, ist im
Übrigen auch in § 85 Abs 3c SGB V zum Ausdruck gekommen (idF des GSG vom 21. Dezember 1992, BGBl I 2266,
erst zum 1. Januar 2000 und zum 1. Januar 2002 geringfügig geändert). Wurde einer früheren vereinbarten
Gesamtvergütung vorläufig eine Veränderungsrate zu Grunde gelegt, weicht aber die spätere tatsächliche davon ab,
so ist nicht etwa nachträglich die frühere Vereinbarung zu korrigieren, sondern die Abweichung darf erst im Rahmen
der folgenden Vereinbarung mitberücksichtigt werden (vgl dazu BSG SozR 3-2500 § 85 Nr 17 S 113; s auch BSG
SozR 3-2500 § 85 Nr 40 S 323 f; s auch LSG Niedersachsen, Beschluss vom 15. April 1998 - L 5 KA 4/98 ER -,
Juris). Ungeachtet dessen, dass der Regelung des § 85 Abs 3 SGB V das Ziel der Erreichung einer angemessenen
Vergütung zu Grunde liegt, kommt dem dennoch kein Vorrang etwa gegenüber dem Grundsatz der
Beitragssatzstabilität zu (so schon BSGE 86, 126, 142 = SozR 3-2500 § 85 Nr 37 S 303).
Die Berücksichtigung weiterer Gesichtspunkte bei der Festlegung der Veränderungen der Gesamtvergütungen, wie
hier die Auswirkungen des RSA, ist nach der gesetzlichen Regelung des § 85 Abs 3 SGB V indessen nicht möglich.
Dies ist auch schon seit längerer Zeit im Schrifttum erkannt worden; zum Teil ist deshalb ein Tätigwerden des
Gesetzgebers gefordert worden (vgl Reichelt, DOK 1998, 214; Graf, Arbeit und Sozialpolitik 2000, Heft 9-10, 59, 61 f;
Schönbach, BKK 2000, 375, 376 f; Schneider, ErsK 2001, 196, 198 f; Paquet, VSSR 2001, 235, 240; Hess, VSSR
2001, 267, 268-271; Schnapp, NZS 2003, 337, 339; Felder/Robra, Gesundheits- und Sozialpolitik, 2003, Heft 3-4, 18,
19 f; dagegen will das Bundesversicherungsamt schon nach bisheriger Gesetzeslage die Auswirkungen des RSA
berücksichtigen - so der Bericht von Schnapp, NZS 2003, 1, 2 unter III 1, und NZS 2003, 337, 339 unter III; der
Tendenz nach auch Ballast, ErsK 2000, 139, 141 f, der aber Lösungen in der Praxis auch erst mit Hilfe einer
Gesetzesreform sieht). Der Gesetzgeber hat die Regelungen bisher trotzdem insoweit nicht geändert, weder diejenige
des § 85 Abs 3 SGB V noch die der §§ 266, 267 SGB V, und dies, obgleich er ansonsten gelegentlich Änderungen
vorgenommen hat (abgesehen von kleineren Änderungen siehe vor allem das Gesetz zur Reform des RSA in der
gesetzlichen Krankenversicherung vom 10. Dezember 2001, BGBl I 3465, mit Weiterentwicklung des RSA durch
Anfügung der §§ 268, 269 SGB V). Auch die erneute Zunahme der Diskrepanzen beim ärztlichen Einkommen
zwischen den neuen und den alten Bundesländern ab 1997 hat den Gesetzgeber nicht zu einer Neuregelung
veranlasst. Dementsprechend hat schon der 12. Senat des BSG darauf hingewiesen, dass letztlich der Gesetzgeber
tätig werden muss (Urteil vom 24. Januar 2003 - B 12 KR 2/02 R = SozR 4-2500 § 266 Nr 3 RdNr 17 am Ende). Erst
die Hinweise des 12. Senats und die Verkündung des vorliegenden Urteils haben ihn offenbar zu Überlegungen
veranlasst, die ungleichgewichtige Belastung der verschiedenen KKn durch die unterschiedlichen Kopfpauschalen
abzubauen (vgl dazu die anvisierte Neuregelung mit einheitlichen Durchschnittspunktwerten für alle KKn ab 2007, s
BT-Drucks 15/1525 mit einem neuen § 85d SGB V). Den angestrebten Maßnahmen des Gesetzgebers kann die
Rechtsprechung aber nicht vorgreifen.
Mithin sind der Schiedsspruch und die vorinstanzlichen Entscheidungen insoweit zu beanstanden, als sie die
Auswirkungen des RSA bei der Festlegung der Gesamtvergütungen berücksichtigt bzw dies gebilligt haben. Insoweit
hat die Revision der Klägerin zu 3. Erfolg.
Erfolglos bleibt dagegen das Begehren der Klägerin zu 3. nach einer Erhöhung der Gesamtvergütung zur Annäherung
an das Vergütungsniveau West. Denn für dieses Verlangen gibt es keine Grundlage.
Ein solcher Anspruch lässt sich aus § 85 Abs 3 SGB V nicht ableiten. Wie dargelegt, sind für die Erhöhungen der
Gesamtvergütungen jeweils die vorjährigen Gesamtvergütungen zu Grunde zu legen und Veränderungen nur nach
Maßgabe der Kriterien des § 85 Abs 3 SGB V möglich. Es gibt auch keine andere Regelung, auf die sich der geltend
gemachte Anspruch auf Annäherung der Vergütungen 1997 in Mecklenburg-Vorpommern an diejenige in den KÄV-
Bereichen der westlichen Bundesländer stützen ließe.
Der Gesetzgeber ist insoweit nicht untätig geblieben, hat sich vielmehr bereits wiederholt mit den Diskrepanzen
zwischen dem Einkommensniveau der neuen im Vergleich zu den alten Bundesländern befasst. Mit dem
Einigungsvertrag hatte der Gesetzgeber zunächst die Sonderregelungen der §§ 308 ff SGB V für die neuen
Bundesländer geschaffen (Einigungsvertrag vom 31. August 1990, BGBl II 885, 889, 1048 ff). Zum 1. Januar 1993
modifizierte er § 85 Abs 3 SGB V durch Einfügung des Abs 3b für das Beitrittsgebiet (Art 1 Nr 43 f GSG): Diese
Anbindung an die erheblichen Steigerungen der Grundlohnsumme hat in den neuen Bundesländern zu deutlich
höheren Vergütungssteigerungen als in den alten geführt. Zudem hat der Gesetzgeber als Ausgangsbasis für die
Gesamtvergütungen für 1993 das Doppelte derjenigen des ersten Halbjahres 1992 zuzüglich 4 % bestimmt sowie für
1993 und 1994 eine weitere Erhöhung um jeweils 3 % und für 1995 um weitere 4 % vorgesehen (s § 85 Abs 3b Satz 2
und 3 SGB V, einschließlich der Änderung zum 1. Januar 1995, Art 1 Nr 1 Buchst a und b des 4. SGB V-ÄndG vom
4. Dezember 1995, BGBl I 1558). Diese gesetzlichen Maßnahmen haben zu einer zunehmenden Angleichung des
Ost- an das Westniveau geführt, allerdings noch keine Gleichstellung bewirken können. Vor diesem Hintergrund kann
dem Gesetzgeber keine rechtswidrige Untätigkeit angelastet werden. Die immer noch bestehenden Diskrepanzen
wären nur dann nicht mehr hinnehmbar, wenn die sich für Brandenburg, Mecklenburg-Vorpommern, Sachsen,
Sachsen-Anhalt und Thüringen ergebende geringere Vergütung nicht mehr als angemessen iS des § 72 Abs 2 am
Ende SGB V angesehen werden könnte. Dies würde aber voraussetzen, dass die Vergütung so unangemessen
niedrig ist, dass der Anreiz für Ärzte und andere Leistungserbringer, sich dort niederzulassen, so gering geworden ist,
dass die Versorgung - zumindest in einem relevanten Teilbereich - gefährdet ist (vgl stRspr des Senats, zB BSGE 75,
187, 189 ff = SozR 3-2500 § 72 Nr 5 S 7 ff; BSG SozR 3-5533 Nr 763 Nr 1 S 5 f). Hierfür gibt es indessen, jedenfalls
bezogen auf den vorliegend streitrelevanten Zeitraum 1997, keinen greifbaren Anhaltspunkt. Auch die Klägerin zu 3.
hat hierfür nichts vorgetragen; sie hat dies lediglich abstrakt in ihrer Revisionsbegründung behauptet, aber nicht näher
substantiiert, was als Tatsachenvortrag im Revisionsverfahren im Übrigen ohnehin nicht gewürdigt werden könnte.
Eine über die bisherige gesetzgeberische Tätigkeit hinaus gehende Annäherung des Ost- an das Westniveau kann die
Klägerin zu 3. auch nicht auf Grund des Gleichbehandlungsgebots des Art 3 Abs 1 GG beanspruchen. Die Annahme
einer Gleichheitswidrigkeit würde voraussetzen, dass der bisherige Rechtszustand unzureichend und deshalb
rechtswidrig ist. Dies ist indessen nicht der Fall. Der von der Klägerin zu 3. herangezogene Vergleich mit dem Urteil
des BVerfG vom 28. Januar 2003 (1 BvR 487/01 = NJW 2003, 737) greift nicht durch. Das BVerfG hat darin die
Regelungen über den 10 %igen Vergütungsabschlag für die Rechtsanwälte mit Kanzleisitz in den Bundesländern
Brandenburg, Mecklenburg-Vorpommern, Sachsen, Sachsen-Anhalt und Thüringen für verfassungswidrig erklärt. Es
hat dies damit begründet, für die unterschiedliche Behandlung bestehe kein sachlich rechtfertigender Grund mehr,
seitdem es keine Beschränkung der Postulationsfähigkeit auf den Gerichtsbezirk am Kanzleisitz mehr gebe (so früher
bei Zivilprozessen vor den Land- und Familiengerichten - bis zur Neuregelung zum 1. Januar 2000 durch das Gesetz
zur Änderung des Gesetzes zur Neuordnung des Berufsrechts der Rechtsanwälte und Patentanwälte vom 17.
Dezember 1999, BGBl I 2448, veranlasst durch den BVerfG-Beschluss vom 5. Dezember 1995, BVerfGE 93, 362).
Könne der Rechtsanwalt im gesamten Bundesgebiet tätig werden, so dürfe die Vergütung auch nicht je nach der
geographischen Lage seines Kanzleisitzes unterschiedlich sein. Mit dieser Situation im anwaltlichen Bereich ist
diejenige der Vertragsärzte indessen - entgegen der Ansicht der Klägerin zu 3. - nicht vergleichbar. Diese sind nicht
frei, wo sie im Bundesgebiet tätig werden. Sie können zwar auch Versicherte auswärtiger KKn behandeln (so
genannte Fremdkassenfälle), dies aber grundsätzlich nur an ihrem Vertragsarztsitz und in diesem Planungsbereich
(vgl dazu zusammenfassend - auch unter Darstellung der Ausnahmen - Engelmann, MedR 2002, 561). Anhaltspunkte
dafür, dass diese Beschränkungen, die gleichermaßen die Vertragsärzte in den neuen wie in den alten Bundesländern
treffen, verfassungswidrig sein könnten, bestehen nicht. Das BSG und das BVerfG sind bisher ohne Weiteres von
ihrer Verfassungsmäßigkeit ausgegangen (vgl zB BSGE 82, 41 = SozR 3-2500 § 103 Nr 2; BVerfG (Kammer),
Beschluss vom 27. April 2001 - 1 BvR 1282/99 = MedR 2001, 639).
Die Anschlussrevisionen der Kläger zu 1. und 2. sind zwar ebenfalls zulässig, aber unbegründet.
Die Rechtsmittel der Kläger zu 1. und 2. stellen zulässige, so genannte unselbstständige - nämlich erst nach Ablauf
der Revisionsfrist eingelegte - Anschlussrevisionen dar. Deren Zulässigkeit richtet sich nach § 202 SGG iVm § 554
Zivilprozessordnung (ZPO) (vgl zB BSGE 37, 28, 33 = SozR Nr 4 zu § 556 ZPO; BSGE 44, 184, 184 f = SozR 1750 §
556 Nr 1; BSGE 47, 168, 169 = SozR 1750 § 556 Nr 2 S 2; BSG SozR 3-5050 § 15 Nr 5 S 23). Gemäß § 554 Abs 1
iVm Abs 2 ZPO kann sich der Revisionsbeklagte der Revision auch noch nach Ablauf der Revisionsfrist anschließen,
wenn er dies binnen eines Monats nach der Zustellung der Revisionsbegründung erklärt (zur Anwendung dieser Frist
vgl BSGE 44, 184 = SozR 1750 § 556 Nr 1). Diese Frist haben die Kläger zu 1. und 2. mit ihrem Schriftsatz gewahrt,
den sie - nach Erhalt der Revisionsbegründung vom 11. November 2002 - am 4. Dezember 2002 eingereicht haben.
Der Zulässigkeit ihrer Anschlussrevisionen steht nicht entgegen, dass sie von ihrer Prozessstellung her nicht
Revisions"beklagte" sind, wie es der Wortlaut des § 554 Abs 1 und 2 ZPO an sich erfordert. Im Rahmen der gemäß §
202 ZPO erfolgenden "entsprechenden" Anwendung dieser Bestimmungen ist den besonderen
verwaltungsgerichtlichen bzw sozialgerichtlichen Fallgestaltungen Rechnung zu tragen. Diese sind dadurch
gekennzeichnet, dass der eigentliche Gegner des Revisionsführers gelegentlich nicht der Revisionsbeklagte ist,
sondern ein Beigeladener (so zB bei Konkurrentenklagen und auch bei baurechtlichen Nachbarklagen) oder ein Mit-
Kläger ist (so bei Schiedssprüchen wie im vorliegenden Fall). In solchen Fällen von Verwaltungsakten mit
Doppelwirkung und mit Beiladung des materiellen Gegenspielers wird außer dem Beklagten auch dem Beigeladenen
die Befugnis zur Einlegung eines Anschlussrechtsmittels zuerkannt (so ausdrücklich § 141 iVm § 127 VwGO: "und
die anderen Beteiligten"; ebenso für das SGG zB Meyer-Ladewig, SGG, 7. Aufl 2002, § 143 RdNr 5f aE; wohl auch
Hennig in Hennig, SGG, § 160 RdNr 48: "eines anderen Beteiligten"; vgl auch BSG SozR 3-4100 § 157 Nr 2 S 10, das
ein Anschlussrechtsmittel nicht schon deshalb als unzulässig angesehen hat, weil es ein Beigeladener eingelegt
hatte). In entsprechender Weise kann die Befugnis zur Anschlussberufung oder -revision uU auch einem Mit-Kläger
zB dann zustehen, wenn ein Verwaltungsakt oder ein Vertragsverhältnis eine gemischt begünstigende und belastende
Doppelwirkung gegenüber zwei oder mehr Personen entfaltet, die alle dagegen den Rechtsweg beschreiten. In diesem
Fall sind diese zwar allesamt Kläger, aber sie stehen einander mit ihren unterschiedlichen Interessen und Begehren
als Gegner gegenüber. Dies kann in der Berufungs- und/oder Revisionsinstanz dazu führen, dass nach einem Urteil,
bei dem sie teilweise obsiegen und teilweise unterliegen, ein Kläger Berufung oder Revision einlegt und der andere
Anschlussberufung oder -revision. Ein Bedürfnis, dieses Rechtsmittel als zulässig anzusehen, besteht insbesondere
dann, wenn - wie in Schiedsamts-Fällen - der eigentliche Beklagte diese Stellung nur förmlich innehat, nämlich nicht
selbst als klagebefugt angesehen wird (vgl dazu BSGE 86, 126, 130-133 = SozR 3-2500 § 85 Nr 37 S 290-294).
Jedenfalls in einem solchen Fall, in dem nur die verschiedenen Kläger klagebefugt und deshalb sie im Verhältnis
zueinander die Gegner sind, ist ihnen die Befugnis zur Einlegung von Anschlussrechtsmitteln anzuerkennen.
Die von den Klägern zu 1. und 2. eingelegten Anschlussrevisionen erfüllen auch die weitere
Zulässigkeitsvoraussetzung, dass sie sich nämlich innerhalb des Streitgegenstandes halten, der durch die Revision
der Klägerin zu 3. in die Revisionsinstanz gelangt ist (vgl zu dieser Voraussetzung zB BSG SozR 3-5050 § 15 Nr 5 S
23; USK 96 131 S 780; Meyer-Ladewig, aaO, § 160 RdNr 3c; zu deren großzügiger Auslegung vgl zB BVerwGE 116,
169, 174 f).
In der Sache aber sind die Anschlussrevisionen der Kläger zu 1. und 2. zurückzuweisen. Diese sind auf die volle
Wiederherstellung des Schiedsspruchs gerichtet, soweit dieser die Auswirkungen des RSA berücksichtigt, nämlich
auf die Beseitigung der insoweit einschränkenden Maßgaben des LSG. Damit haben sie keinen Erfolg, weil - wie
dargelegt - die Auswirkungen des RSA überhaupt nicht im Rahmen des § 85 Abs 3 SGB V gewürdigt werden können.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 Abs 1 und 4 SGG in der bis zum 1. Januar 2002 geltenden und hier noch
anzuwendenden Fassung (vgl BSG SozR 3-2500 § 116 Nr 24 S 115 ff). Bei seinem Ausspruch, dass
außergerichtliche Kosten nicht zu erstatten sind, hat der Senat das teilweise Obsiegen und teilweise Unterliegen der
Beteiligten berücksichtigt.