Urteil des BSG vom 10.12.2003
BSG: private krankenversicherung, stationäre behandlung, allgemeine versicherungsbedingungen, krankenkasse, heilbehandlung, sachleistung, verwaltungsbehörde, versicherungsschutz, zusatzversicherung
Bundessozialgericht
Urteil vom 10.12.2003
Sozialgericht Köln
Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen
Bundessozialgericht B 9 V 12/02 R
Die Revision des Klägers gegen das Urteil des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen vom 30. Oktober 2002 wird
zurückgewiesen. Die Beteiligten haben einander auch für das Revisionsverfahren keine außergerichtlichen Kosten zu
erstatten.
Gründe:
I
Die Beteiligten streiten darüber, ob der Beklagte dem Kläger die Kosten für Wahlleistungen (Zwei-Bett-
Zimmer/Chefarztbehandlung) während der stationären Behandlung in einem Krankenhaus zu erstatten hat.
Bei dem kriegsbeschädigten Kläger sind als Schädigungsfolgen anerkannt:
Verlust des linken Beines, Bewegungseinschränkungen im linken Hüftgelenk in Folge Deformierung des Gelenkes
nach operativ versorgtem Schenkelhalsbruch links, noch liegendes Osteosynthesematerial.
Vom 9. bis 13. Dezember 1997 wurde der Kläger wegen einer serös fistelnden Läsion in den Hautfalten des linken
Oberschenkelstumpfes im Krankenhaus behandelt. Die Kosten für die Grundversorgung trug die gesetzliche
Krankenkasse des Klägers; seine private Krankenversicherung lehnte es ab, die darüber hinaus gehenden Kosten der
Wahlleistungen (2.427,90 DM) zu erstatten.
Daraufhin beantragte der Kläger bei der Versorgungsverwaltung, ihm diese Kosten zu erstatten. Der Beklagte lehnte
das ab, weil die anerkannten Schädigungsfolgen keine besonderen ärztlichen oder pflegerischen Maßnahmen während
der stationären Behandlung erfordert hätten und der Kläger nicht gehindert gewesen sei, Heilbehandlung nach dem
Bundesversorgungsgesetz (BVG) in Anspruch zu nehmen (Bescheid vom 30. Juli 1998 in der Gestalt des
Widerspruchsbescheides vom 9. April 1999).
Klage und Berufung hatten keinen Erfolg (Urteile des Sozialgerichts (SG) Köln vom 31. Oktober 2001 und des
Landessozialgerichts (LSG) Nordrhein-Westfalen vom 30. Oktober 2002). Das LSG hat seine Entscheidung auf
folgende Erwägungen gestützt: Nach der hier einschlägigen Vorschrift des § 18 Abs 4 BVG seien die Kosten einer
selbst durchgeführten Heilbehandlung in angemessenem Umfang zu erstatten. Angemessen seien, ebenso wie im
Rahmen des § 18 Abs 3 BVG, nur die Kosten in Höhe des allgemeinen Pflegesatzes. Die darüber hinaus gehenden
Kosten für Wahlleistungen seien mithin nicht erstattungsfähig.
Mit seiner Revision macht der Kläger geltend, die Wahlleistungen habe er im Vertrauen auf deren Erstattung durch
seine private Zusatzversicherung in Anspruch genommen. Erst nachträglich sei klar geworden, dass im Krankenhaus
das Kriegsleiden behandelt worden sei, wofür Leistungen seiner privaten Krankenversicherung nach dem bestehenden
Vertrag ausgeschlossen und auch nicht gegen eine höhere Prämie einzubeziehen seien. Diese Lücke sei über § 18
Abs 4 BVG zu schließen, weil Kriegsbeschädigte sonst unter Verstoß gegen das Diskriminierungsverbot in Art 3
Grundgesetz von Versicherungsschutz für Wahlleistungen bei Behandlung von Schädigungsfolgen ausgeschlossen
seien.
Der Kläger beantragt sinngemäß,
die Urteile des LSG Nordrhein-Westfalen vom 30. Oktober 2002 und des SG Köln vom 31. Oktober 2001 sowie den
Bescheid des Beklagten vom 30. Juli 1998 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 9. April 1999 aufzuheben
und den Beklagten zu verurteilen, ihm unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts einen neuen Bescheid
über die geltend gemachte Kostenerstattung zu erteilen.
Der Beklagte beantragt, die Revision zurückzuweisen.
Nach seiner Auffassung ist die vom Kläger behauptete - allgemeine - Unversicherbarkeit von Kriegsleiden Folge der
im Zivilrecht geltenden Vertragsfreiheit, jedenfalls sei sie nicht über § 18 Abs 4 BVG auszugleichen.
Die Beteiligten haben sich mit einer Entscheidung ohne mündliche Verhandlung durch Urteil (§ 124 Abs 2
Sozialgerichtsgesetz (SGG)) einverstanden erklärt.
II
Die Revision des Klägers ist nicht begründet.
Der Beklagte und die Vorinstanzen haben zu Recht einen Anspruch des Klägers auf Erstattung der Kosten für
Wahlleistungen während der Krankenhausbehandlung vom 9. bis 13. Dezember 1997 verneint. Der Kläger kann hier
von der Versorgungsverwaltung nicht mehr verlangen, als eine Behandlung auf dem kostengünstigen Niveau der
gesetzlichen Krankenversicherung, wie sie ihm als Sachleistung erbracht worden ist. Dieses Ergebnis verstößt nicht
gegen die Verfassung.
Der Kläger hat als Kriegsbeschädigter nach § 10 Abs 1 BVG Anspruch auf Heilbehandlung, darunter stationäre
Behandlung in einem Krankenhaus (§ 11 Abs 1 Nr 5 BVG), für Gesundheitsstörungen, die als Folge einer Schädigung
anerkannt oder durch eine anerkannte Schädigungsfolge verursacht worden sind. Die Sachleistung
Krankenhausbehandlung ist hier nach § 18c Abs 1 Satz 3 BVG für die Verwaltungsbehörde von der gesetzlichen
Krankenkasse des Klägers erbracht worden. Diese erhält die Aufwendungen für ihr Mitglied gemäß § 19 Satz 2 BVG
erstattet.
Einen Anspruch des Klägers auf Erstattung für Wahlleistungen entstandener Kosten sieht das BVG hier nicht vor; er
ergibt sich weder aus § 18 Abs 4 BVG noch aus dieser Vorschrift iVm § 18 Abs 8 BVG. Nach § 18 Abs 4 Satz 1 BVG
sind dem Berechtigten, der eine Heil- oder Krankenbehandlung nach der Anerkennung selbst durchführt, die Kosten in
angemessenem Umfang zu erstatten, wenn unvermeidbare Umstände die Inanspruchnahme der Krankenkasse (§ 18c
Abs 2 Satz 1 BVG) oder der Verwaltungsbehörde (§ 18c Abs 1 Satz 2 BVG) unmöglich gemacht haben. Das gilt nach
§ 18 Abs 4 Satz 2 BVG für Versorgungsberechtigte, die Mitglied einer Krankenkasse sind, jedoch ua nur, wenn die
Kasse nicht zur Leistung verpflichtet ist. Danach kommt hier keine Kostenerstattung in Betracht. Denn dem Kläger ist
von seiner gesetzlichen Krankenkasse für die Zeit vom 9. bis 13. Dezember 1997 Krankenhausbehandlung gewährt
worden. Anders als nach früherem Rechtszustand kann die Krankenkasse Krankenhausbehandlungen auch dann
uneingeschränkt als Sachleistung erbringen, wenn der Leistungsempfänger neben der allgemeinen
Krankenhausleistung privat wahlärztliche Leistungen in Anspruch nimmt. Denn nach der Bundespflegesatzverordnung
(BPflV) vom 26. September 1994 (BGBl I S 2750) werden die allgemeinen Krankenhausleistungen durch
Fallpauschalen, Sonderentgelte oder tagesgleiche Pflegesätze erbracht. Daneben in Anspruch genommene
Wahlleistungen sind nach § 22 BPflV gesondert abzurechnen (vgl hierzu und zum früheren Rechtszustand
Rundschreiben des BMA vom 20. Juni 1997 - VI 3 - 52275; BArbBL 1997, Nr 9, 98).
Nach § 18 Abs 8 BVG können in besonderen Fällen bei der stationären Behandlung eines Beschädigten auch die
Kosten für Leistungen übernommen werden, die über die allgemeinen Krankenhausleistungen hinaus gehen, wenn es
nach den Umständen, insbesondere im Hinblick auf die anerkannten Schädigungsfolgen erforderlich erscheint. Der
Beklagte hat solche Umstände hier - nach Einschaltung des versorgungsärztlichen Dienstes - verneint. Diese
Entscheidung haben die Instanzgerichte zu Recht als rechtsfehlerfrei bestätigt. Entgegen der Ansicht des Klägers ist
es nicht Aufgabe des § 18 Abs 8 BVG, einem Kriegsbeschädigten die Inanspruchnahme von Wahlleistungen allein
deshalb zu ermöglichen, weil diese bei der Behandlung von nicht schädigungsbedingten Gesundheitsstörungen durch
eine von ihm abgeschlossene private Zusatzversicherung abgedeckt werden.
Die - grundsätzliche - Begrenzung der Krankenbehandlung Kriegsbeschädigter auf das Niveau der gesetzlichen
Krankenversicherung ist verfassungsrechtlich unbedenklich. Eben so wenig wie es die Fürsorgepflicht des Dienstherrn
gebietet, einem Beamten Wahlleistungen in der Krankenhausversorgung zu gewährleisten (vgl BVerfG, Beschluss
vom 7. November 2002 - 2 BvR 1053/98 -, NVwZ 2003, 720), geht der Anspruch von Kriegsopfern auf Versorgung von
Verfassungs wegen über eine medizinisch zweckmäßige und ausreichende Krankenhausbehandlung hinaus (vgl zum
Leistungsniveau BSG SozR 3-3100 § 18 Nr 5). Dazu gehören Wahlleistungen - regelmäßig - nicht. Besonderen Fällen
trägt § 18 Abs 8 BVG hinreichend Rechnung.
Soweit der Kläger sich in verfassungswidriger Weise diskriminiert sieht, weil er schädigungsbedingte
Gesundheitsstörungen nicht auf dem von ihm gewählten und durch Abschluss eines privaten
Krankenversicherungsvertrages über Wahlleistungen im Krankenhaus im Übrigen erreichten Niveau behandeln lasse
könne, macht er keinen für die Entscheidung dieses Rechtsstreits erheblichen Gesichtspunkt geltend. Das System
der Kriegsopferversorgung ist verfassungsrechtlich nicht gehalten, etwaige Lücken im Angebot der privaten
Versicherungswirtschaft zu schließen, wie sie der Kläger behauptet: Nach den allgemein geltenden
Versicherungsbedingungen seien (Wahl-) Leistungen für die Behandlung schädigungsbedingter Gesundheitsstörungen
von Kriegsopfern ausgeschlossen und auch gegen Beitragsaufschlag nicht zu versichern. Gegen die Annahme des
Klägers spricht bereits § 5 Abs 1 Buchst a Allgemeine Versicherungsbedingungen für die Krankheitskosten-
/Krankenhaustagegeldversicherung/Teil I - Musterbedingungen des Verbandes der privaten Krankenversicherung
(MB/KK). Die Vorschrift lautet:
Keine Leistungspflicht besteht für solche Krankheiten einschließlich ihrer Folgen sowie für Folgen von Unfällen und für
Todesfälle, die durch Kriegsereignisse verursacht oder als Wehrdienstbeschädigung anerkannt und nicht ausdrücklich
in den Versicherungsschutz eingeschlossen sind.
Danach ist der Ausschluss "selbstverständlich" durch vertragliche Vereinbarung abdingbar (vgl Schoenfeldt/Kalis in
Bach/Moser, Private Krankenversicherung, 3. Aufl 2002, § 5 MB/KK, RdNr 4). Sollte die Versicherungswirtschaft
davon in der Praxis keinen Gebrauch machen, so ließe sich von medizinisch auf dem Niveau der gesetzlichen
Krankenversicherung versorgten Kriegsbeschädigten - wie dem Kläger - allenfalls noch die Frage aufwerfen, ob die
Krankenversicherungsunternehmen mit einer solchen Weigerung gegen ein verfassungsrechtlich begründetes
Diskriminierungsverbot verstoßen und deshalb einem Kontrahierungszwang unterliegen.
Schließlich bleibt es Kriegsbeschädigten unbenommen, unter Einsparung von Risikozuschlägen auf die Beiträge zu
ihrer privaten Zusatzkrankenversicherung nach ihrem individuellen Lebenszuschnitt gewünschte und gewohnte
Wahlleistungen in Fällen, die nicht unter § 18 Abs 8 BVG fallen, direkt zu bezahlen.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.