Urteil des BSG vom 16.12.2009

BSG: aufwand, neubewertung, aufwertung, versorgung, krankenversicherung, kieferorthopädie, vergleich, vergütung, anpassung, berufsausübung

Bundessozialgericht

Urteil vom 16.12.2009

Sozialgericht Dresden S 11 KA 5062/05 Z

Bundessozialgericht B 6 KA 10/09 R

Die Revision des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts Dresden vom 18. Februar 2009 wird zurückgewiesen.

Der Kläger trägt die Kosten des Revisionsverfahrens.

Gründe:

Im Streit steht eine Honorarabsenkung aufgrund der sog Punktwertdegression im Jahre 2004.

Der Kläger nimmt als Fachzahnarzt für Kieferorthopädie an der vertragszahnärztlichen Versorgung in Sachsen teil. Mit

Degressionsbescheid vom 9.3.2005 stellte die beklagte Kassenzahnärztliche Vereinigung (KZÄV) eine für den Kläger

in den Quartalen I/2004 bis IV/2004 maßgebliche degressionsfreie Gesamtpunktmenge von 280.000 Punkten und eine

Überschreitung dieser Grenze um 8.038 Punkte fest; hieraus ergab sich eine Honorarabsenkung von 907,43 Euro.

Das Gesamthonorar des Klägers nach Abzug von Richtigstellungen, Verwaltungskosten, Sicherungseinbehalten und

Degression betrug im Jahre 2004 nach Feststellungen des Sozialgerichts (SG) 197.214 Euro.

Widerspruch und Klage sind erfolglos geblieben. Das SG hat ausgeführt, die durch die Neufassung des § 85 Abs 4b

Satz 1 Halbsatz 2 SGB V zum 1.1.2004 eingeführten Differenzierungen der degressionsfreien Gesamtpunktmenge

und der Degressionsgrenzwerte zwischen Vertragszahnärzten und Kieferorthopäden seien verfassungsgemäß. Der

Gesetzgeber habe die Degressionsgrenzwerte bei Kieferorthopäden zum 1.1.2004 absenken dürfen, weil durch die

gleichzeitige Umstrukturierung des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs für zahnärztliche Leistungen (Bema-Z) die

Punktzahlen für kieferorthopädische Leistungen herabgesetzt worden seien; dies habe er lediglich nachvollzogen. Die

geltend gemachten erheblichen Auswirkungen einer Doppelbelastung seien bei einem Kürzungsbetrag in Höhe von

907,43 Euro nicht zu erkennen. Auch ein Verstoß gegen Art 3 Abs 1 GG liege nicht vor, denn Kieferorthopäden

beschränkten sich typischerweise auf den Leistungsbereich, dessen Punktzahlbewertungen durch die Neufassung

des Bema-Z um etwa 20 % abgesenkt worden seien. Der Gesetzgeber sei auch nicht verpflichtet gewesen, die für die

Degressionsberechnung maßgeblichen Werte wegen Übergangsregelungen für Altfälle in den Quartalen I/2004 und

II/2004 in differenzierter Weise festzusetzen, denn die Übergangsregelung habe nicht zur Folge, dass alle

abgerechneten Leistungen in den Quartalen I/2004 und II/2004 nach dem Bema-Z aF abzurechnen gewesen seien.

Der Gesetzgeber habe vielmehr aufgrund seiner Befugnis zur Pauschalierung und Schematisierung auch für das Jahr

2004 eine ganzjährig geltende Regelung vorsehen dürfen (Urteil vom 18.2.2009).

Mit seiner Revision rügt der Kläger die Verletzung von Bundesrecht. § 85 Abs 4b Satz 1 Halbsatz 2 SGB V sei wegen

eines Verstoßes gegen Art 12 GG und Art 3 GG verfassungswidrig. Die ursprünglich rechtmäßige Intention des

Gesetzgebers, die umsatzstärksten Praxen mit degressiven Punktwertabsenkungen zu belasten, werde durch die

Neuregelung in ihr Gegenteil verkehrt. Die Neurelationierung des Bema-Z zum 1.1.2004 sei kostenneutral erfolgt, dh

der Abwertung der kieferorthopädischen Leistungen stehe eine Aufwertung der übrigen zahnärztlichen Leistungen

gegenüber. Durch die Absenkung der Degressionsgrenzwerte allein für Kieferorthopäden würden diese doppelt

belastet, da sie nicht nur geringere Bewertungen ihrer Leistungen erhielten, sondern auch bei Überschreitung der

abgesenkten Degressionsgrenzwerte zusätzliche Honorarminderungen hinnehmen müssten. Die Veränderungen des

Bema-Z hätten nur dergestalt auf die Degressionsgrenzwerte übertragen werden dürfen, dass die Absenkung der

Leistungsbewertungen für kieferorthopädische Leistungen zu einer Erhöhung der für die Degressionsberechnung

maßgeblichen Grenzwerte habe führen müssen; umgekehrt wäre es folgerichtig gewesen, die Grenzwerte für die

übrigen Vertragszahnärzte abzusenken, da sie durch die Aufwertung der konservierend-chirurgischen Leistungen bei

gleich bleibendem Behandlungsumfang einen höheren Honorarumsatz erwirtschaften könnten. Werde davon

ausgegangen, dass im Hinblick auf den zeitlichen Aufwand kieferorthopädische und sonstige zahnärztliche Leistungen

nach der Neurelationierung gleichwertig im Bema-Z abgebildet seien, bleibe kein Raum dafür, bei Kieferorthopäden

bereits zu einem früheren Zeitpunkt als bei den übrigen Zahnärzten einen Qualitätsverlust oder eine übermäßige

Ausdehnung der vertragszahnärztlichen Tätigkeit anzunehmen.

Zudem habe es der Gesetzgeber versäumt, die Absenkung der Degressionsgrenzwerte an die Übergangsregelung

gemäß Nr 6 der Allgemeinen Bestimmungen zum Bema-Z anzupassen. Dadurch seien Kieferorthopäden in noch

stärkerem Maße der Degression unterzogen, da bei einem durchaus erheblichen Teil ihrer Leistungen insbesondere im

Jahr 2004 noch der mit höheren Punktzahlen ausgestattete Bema-Z aF gegolten habe. Darüber hinaus habe im

Hinblick auf die Altfälle das vom Gesetzgeber ins Auge gefasste Ziel einer Angleichung der Degressionsgrenzwerte

an die Neurelationierung des Bema-Z gar nicht erreicht werden können.

Die Absenkung der Degressionsgrenzwerte verstoße auch gegen den allgemeinen Gleichheitssatz des Art 3 Abs 1

GG. Nach der Neubewertung des Bema-Z müsse von einer gleichgewichtigen Leistungsbewertung ausgegangen

werden; Zahnärzte und Kieferorthopäden hätten für dieselbe Gesamtpunktzahl den gleichen Aufwand betrieben. Dann

gebe es aber keinen Anlass für die Annahme, dass der Kieferorthopäde bereits bei einem Aufwand von 80 % des vom

Allgemeinarzt zu betreibenden Aufwandes seine vertragszahnärztliche Tätigkeit übermäßig und zu Lasten der Qualität

seiner Arbeit ausdehne, und ihn daher der Degression zu unterwerfen. Gegen das Gleichbehandlungsgebot werde

auch dadurch verstoßen, dass die Differenzierung nicht bei der Art der erbrachten Leistung ansetze, sondern am

Zulassungsstatus des Vertragszahnarztes. Hierdurch werde willkürlich zwischen (reinen) Kieferorthopäden und

(überwiegend) kieferorthopädisch tätigen Vertragszahnärzten differenziert, für welche weiterhin die bisherigen

Degressionsgrenzwerte in unveränderter Höhe maßgeblich seien.

Der Kläger beantragt, das Urteil des Sozialgerichts Dresden vom 18.2.2009 sowie den Bescheid der Beklagten vom

9.3.2005 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 20.9.2005 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, dem

Honorarkonto des Klägers den Kürzungsbetrag in Höhe von 907,43 Euro gutzuschreiben.

Die Beklagte beantragt, die Revision zurückzuweisen.

Sie hält die angefochtene Entscheidung für zutreffend. Der Gesetzgeber habe sich bei der Absenkung der

Degressionsgrenzwerte für Kieferorthopäden im Rahmen des ihm zustehenden Gestaltungsspielraums gehalten. Auch

unter Zugrundelegung der reduzierten Punktzahlen verbleibe für die Leistungen in der höchsten Degressionsstufe

immerhin noch ein, wenn auch reduzierter, Einnahmeüberschuss.

Die Revision des Klägers ist nicht begründet. Die Beklagte hat zu Recht das Honorar des Klägers aus

vertragszahnärztlicher Tätigkeit unter Berücksichtigung der ab dem 1.1.2004 geltenden Degressionsgrenzen

berechnet. Das SG hat das Begehren des Klägers, für 2004 höheres Honorar unter Zugrundelegung der für

Allgemeinzahnärzte geltenden höheren degressionsfreien Punktmenge zu erhalten, zu Recht zurückgewiesen.

Die Beteiligten stellen nicht in Frage, dass die Beklagte die Auswirkungen der Punktwertdegression im Jahr 2004

richtig berechnet und § 85 Abs 4b Satz 1 SGB V in der hier maßgeblichen Fassung korrekt angewandt hat. Diese

Vorschrift ist entgegen der Auffassung des Klägers verfassungskonform; für eine Vorlage an das

Bundesverfassungsgericht (BVerfG) nach Art 100 Abs 1 GG besteht daher kein Anlass.

1. Das Bundessozialgericht (BSG) und das BVerfG haben bereits wiederholt entschieden, dass die

Degressionsregelungen des § 85 Abs 4b ff SGB V mit Art 12 Abs 1 GG und Art 3 Abs 1 GG sowie mit dem

Rechtsstaatsprinzip vereinbar sind (grundlegend BSGE 80, 223 = SozR 3-2500 § 85 Nr 22 sowie dazu BVerfG

(Kammer, NVwZ-RR 2002, 802; zuletzt BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 27 RdNr 11 sowie BSG, Beschluss vom

29.11.2006 - B 6 KA 47/06 B - juris RdNr 7). Wie in diesen Entscheidungen ausgeführt ist, ist die mit den

Degressionsregelungen verbundene Begrenzung der vertragszahnärztlichen Vergütung rechtmäßig, weil sie wichtigen

Gemeinwohlbelangen dient. Ihr Ziel ist es vor allem, Einsparungen bei den Krankenkassen zu erreichen und die

finanzielle Stabilität der gesetzlichen Krankenversicherung zu sichern. Die Bestimmungen sollen zusätzlich

Fehlentwicklungen bei der Qualität der zahnärztlichen Versorgung entgegensteuern, indem Zahnärzten mit

umsatzstarken Praxen ein Anreiz gegeben wird, Patienten an andere, die Punktmengengrenzen nicht erreichende

Zahnärzte abzugeben und so der Gefahr von Qualitätsdefiziten infolge übermäßiger Leistungserbringung

entgegenzuwirken. Der Senat hat ferner darauf hingewiesen, dass große Umsätze im Allgemeinen

Rationalisierungsmöglichkeiten und Kostenvorteile ergeben. Die Betriebskosten entwickeln sich bei größeren

Leistungsmengen degressiv, da die Mitarbeiter und die Geräte produktiver eingesetzt werden können. Der Senat hat

im Rahmen der Gesamtabwägung dargelegt, dass bei Prüfung der Verfassungsmäßigkeit solcher Regelungen eine

generalisierende Betrachtung von deren Auswirkungen auf den betroffenen Berufszweig insgesamt zugrunde zu legen

ist (BSGE 80, 223, 229 f = SozR 3-2500 § 85 Nr 22 S 140 und BSG MedR 2000, 49, 50). Das BVerfG hat

ausdrücklich ausgesprochen, dass die eine Punktwertdegression rechtfertigenden Zwecke, die Qualität

vertragszahnärztlicher Leistungen zu verbessern und die Beitragssatzstabilität und damit die Funktionsfähigkeit der

gesetzlichen Krankenversicherung zu erhalten, ausreichend gewichtige Gründe des Gemeinwohls sind (BVerfG

(Kammer) NVwZ-RR 2002, 802). Die Bewertung als verfassungsgemäß gilt auch für die Neuregelungen ab dem

1.1.1999 (BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 27 RdNr 12 unter Hinweis auf BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 2 RdNr 10 f).

2. Auch die heute geltende Fassung des § 85 Abs 4b Satz 1 SGB V, die dieser durch das Gesetz zur Modernisierung

der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Modernisierungsgesetz - GMG vom 14.11.2003, BGBl I, 2190) erhalten

hat, ist verfassungsgemäß, wie der Senat bereits mit Urteil vom 29.11.2006 (SozR 4-2500 § 85 Nr 27 RdNr 13, 14, 25)

festgestellt hat. Daran ist auch unter Berücksichtigung der Argumentation des Klägers festzuhalten.

a) Mit der Neuregelung durch das GMG hat der Gesetzgeber bei der - bis dahin für alle Vertragszahnärzte

einheitlichen - degressionsfreien Gesamtpunktmenge und den Degressionsstufen erstmals Differenzierungen

eingeführt, nämlich zwischen Vertragszahnärzten und Kieferorthopäden unterschieden. Für Vertragszahnärzte blieben

die degressionsfreie Gesamtpunktmenge und die Degressionsstufen noch bis Ende 2004 bei

350.000/450.000/550.000 Punkten je Kalenderjahr; für Kieferorthopäden wurden sie indessen ab Beginn des Jahres

2004 auf 280.000/360.000/440.000 Punkte abgesenkt (so der angefügte zweite Halbsatz des § 85 Abs 4b Satz 1 SGB

V). Die Absenkung der degressionsfreien Punktmenge zum 1.1.2004 für die Kieferorthopäden war abgestimmt auf die

gleichzeitige Umstrukturierung des Bema-Z, durch die die Punktzahlen für Zahnersatz- und kieferorthopädische

Leistungen herabgesetzt und diejenigen für konservierend-chirurgische Leistungen angehoben wurden (Begründung

zum Gesetzentwurf der Fraktionen der SPD, CDU/CSU, und BÜNDNIS 90/DIE GRÜNEN zum GMG, BT-Drucks

15/1525 S 102 "Zu Buchstabe j", vgl dazu § 87 Abs 2d - jetzt 2h - SGB V).

Der Gesetzgeber hat im GMG weiterhin zum 1.1.2005 eine Senkung auch für die "sonstigen" Vertragszahnärzte (die

nicht als Kieferorthopäden zugelassen sind) festgelegt, und zwar von 350.000/450.000/550.000 auf

262.500/337.500/412.500 Punkte je Kalenderjahr. Dadurch lagen zunächst im Jahr 2004 die degressionsfreie

Gesamtpunktmenge und die Degressionsstufen für Vertragszahnärzte höher als für Kieferorthopäden, ab dem Jahr

2005 dagegen für Vertragszahnärzte niedriger als für Kieferorthopäden. Die Absenkung zum 1.1.2005 für alle

sonstigen Vertragszahnärzte beruhte auf der Umstellung beim Zahnersatz auf befundbezogene Festzuschüsse (BT-

Drucks aaO S 153 "Zu Nummer 7" "Zu Buchstabe c"). Diese bewirkte, dass die Zahnersatzleistungen nunmehr

außerhalb der Gesamtvergütungen honoriert werden und nicht mehr in die Punktmengenberechnungen für die

Degression eingehen (sog Festzuschusssystem, § 87 Abs 1a iVm §§ 55 f SGB V, vgl dazu BT-Drucks 15/2710 S

42), sodass sich, bezogen auf die Degressionsregelungen, Vorteile für alle diejenigen ergaben, die

Zahnersatzleistungen erbringen.

b) Die zum 1.1.2004 eingeführte Differenzierung der für die Degressionsregelung maßgeblichen Werte in solche für

Kieferorthopäden und solche für die übrigen Zahnärzte verstößt nicht gegen Art 12 Abs 1 GG. Bei den Regelungen

des § 85 Abs 4b ff SGB V handelt es sich um verfassungsgemäße Beschränkungen der Berufsausübung iS von Art

12 Abs 1 Satz 2 GG. Dies ergibt sich für die bis zum 31.12.2003 geltende Fassung des § 85 Abs 4b SGB V bereits

aus der bisherigen Rechtsprechung des BVerfG und des BSG, wie oben ausgeführt worden ist. Aber auch die

Gesetzesänderung zum 1.1.2004 mit der Sonderregelung für die Kieferorthopäden hält sich im Rahmen

verfassungsgemäßer Beschränkungen der Berufsausübung iS von Art 12 Abs 1 Satz 2 GG (s schon BSG SozR 4-

2500 § 85 Nr 27 RdNr 25). Die Absenkung der für Kieferorthopäden geltenden Degressionsstufen stellt eine

(naheliegende) Konsequenz aus der zeitgleichen Herabsetzung der punktzahlmäßigen Bewertung kieferorthopädischer

Leistungen im Bema-Z durch den Bewertungsausschuss dar, deren Rechtmäßigkeit von den Beteiligten nicht in Frage

gestellt worden ist.

aa) Der Bewertungsausschuss hatte vom Gesetzgeber durch § 87 Abs 2d - jetzt Abs 2h - Satz 2 SGB V in der

Fassung des GKV-Gesundheitsreformgesetzes 2000 (GKV-GRG 2000) den Auftrag erhalten, die im Bema-Z

enthaltenen Leistungen neu zu bewerten. Grund hierfür war, dass der zahnärztliche Bewertungsmaßstab in

wesentlichen Teilen nach wie vor auf der Vereinbarung der Selbstverwaltungspartner aus dem Jahre 1962 basierte, so

dass eine Anpassung an neue wissenschaftliche Gegebenheiten und an den allgemeinen zahnmedizinischen

Fortschritt, insbesondere eine stärkere Orientierung hin zu präventiven und zahnerhaltenden Maßnahmen, notwendig

erschien (Begründung zum Gesetzentwurf der Fraktionen SPD und BÜNDNIS 90/DIE GRÜNEN zum GKV-GRG 2000,

BT-Drucks 14/1245 S 73 zu § 87 Abs 2d SGB V). Möglichkeiten zur Neubewertung sah der Gesetzgeber

insbesondere darin, Füllungsleistungen aufzuwerten und neue präventive Maßnahmen einzuführen, sowie den Bema-Z

zu Lasten von prothetischen Leistungspositionen, für die das Indikationsspektrum begrenzt werden sollte, sowie zu

Lasten des nach bisherigen Zeitmessstudien deutlich überbewerteten kieferorthopädischen Bereichs

umzustrukturieren (vgl Begründung zum Gesetzentwurf zum GKV-GRG 2000, BT-Drucks 14/1245 S 73 zu § 87 Abs

2d SGB V; zur Überbewertung kieferorthopädischer Leistungen s schon BSGE 78, 185, 187 = SozR 3-2500 § 85 Nr

13 S 86 mwN). Bei der Neubewertung der Leistungen hatte der Bewertungsausschuss insbesondere die erforderliche

Arbeitszeit als maßgebliches Kriterium zu berücksichtigen, da der Zeitfaktor aufgrund der bisherigen Erfahrungen als

das mit Abstand wichtigste Kriterium für die Beurteilung der Bewertungsrelationen anzusehen ist

(Gesetzesbegründung aaO). Dabei war auch zu berücksichtigen, ob die Leistungen durch den Vertragszahnarzt selbst

oder ganz bzw überwiegend durch ausgebildetes Praxispersonal erbracht werden (vgl Gesetzesbegründung aaO), da

Letzteres eine geringere Bewertung der Leistung rechtfertigt. Darüber hinaus hatte die Neubewertung entsprechend

einer ursachengerechten, zahnsubstanzschonenden und präventionsorientierten Versorgung und zudem - sowohl

innerhalb der jeweiligen Leistungsbereiche (Zahnerhaltung, Prävention, Zahnersatz und Kieferorthopädie) als auch in

Relation zu den anderen Leistungsbereichen - gleichgewichtig zu erfolgen.

bb) Der nach Anrufung des erweiterten Bewertungsausschusses durch das Bundesministerium für Gesundheit und

Soziale Sicherung von jenem am 3./4.6.2003 und 5.11.2003 beschlossene und am 1.1.2004 in Kraft getretene (s Nr 6

Satz 1 der Allgemeinen Bestimmungen zum Bema-Z nF) neue Bema-Z beinhaltet ua eine Punktzahlreduzierung für

kieferorthopädische Leistungen in Höhe von 20 %. Dieser Punktzahlreduzierung entspricht die Absenkung der

degressionsfreien Gesamtpunktmenge bzw der Degressionsstufen für Kieferorthopäden in § 85 Abs 4b Satz 1 SGB V

(Begründung zum Gesetzentwurf zum GMG, BT-Drucks 15/1525 S 102 "Zu Buchst j"). Da diese im selben Ausmaß

abgesenkt wurden wie die Leistungsbewertungen, ergeben sich für Kieferorthopäden aus der Änderung des § 85 Abs

4b Satz 1 SGB V keine über die Punktzahlreduzierung an sich hinausgehenden Nachteile. Denn sie können weiterhin

die gleiche Anzahl an Leistungen degressionsfrei erbringen wie vor der Neuregelung. Dass die Degression schon bei

einem - im Vergleich zum Jahre 2003 - geringeren Umsatz aus kieferorthopädischer Tätigkeit eingreift, ist daher

letztlich allein Folge der Absenkung der Leistungsbewertungen.

Der entgegenstehende Vortrag des Klägers berücksichtigt nicht, dass das Honorar aus der vertragszahnärztlichen

Tätigkeit gerade nicht der Maßstab für die Bestimmung der degressionsfreien Gesamtpunktmenge bzw der

Degressionsstufen ist. Vielmehr hat der Gesetzgeber hierbei bewusst auf die - in Punktzahlen ausgedrückte -

Leistungsmenge abgestellt. Dies dient nicht zuletzt dem Zweck, sicherzustellen, dass vom Zahnarzt nicht oder nur

bedingt beeinflussbare Faktoren, die sich im Zeitablauf ändern, wie zB Preise für zahntechnische Leistungen, keinen

Einfluss haben (Begründung zum Gesetzentwurf der Fraktionen der CDU/CSU, SPD und F.D.P. zum Gesundheits-

Strukturgesetz, BT-Drucks 12/3608 S 88 zu § 85 Abs 4b SGB V). Dieser Ansatz korrespondiert mit den oben

dargestellten Zielen der Degressionsregelung, insbesondere dem Ziel, im Hinblick auf die Sicherung der

Behandlungsqualität Anreize zur Ausweitung der Leistungsmenge zu vermeiden.

Soweit der Kläger geltend macht, die Absenkung der Leistungsbewertungen für kieferorthopädische Leistungen hätte

sogar zu einer Erhöhung der Punktmengengrenzen für Kieferorthopäden führen müssen, während umgekehrt die

Punktmengengrenzen für die übrigen Vertragszahnärzte abzusenken gewesen wären, da sie durch die Aufwertung der

konservierend-chirurgischen Leistungen bei gleich bleibendem Behandlungsumfang einen höheren Honorarumsatz

erwirtschaften könnten, ist eine rechtliche Grundlage für dieses Begehren nicht erkennbar. Der Gesetzgeber ist - ohne

dass es hierzu näherer Ausführungen bedarf - nicht verpflichtet, gesetzliche Regelungen so zu gestalten, dass sie

Kieferorthopäden möglichst hohe Umsätze ermöglichen oder diesen den 2003 erreichten Umsatz auf Dauer

garantieren. Erst Recht ist er nicht gehalten, die Rahmenbedingungen dafür zu schaffen, dass Kieferorthopäden

Punktzahlreduzierungen bei überbewerteten Leistungen durch eine - in ihrer Bedarfsnotwendigkeit zweifelhafte -

degressionsfreie Ausweitung der Leistungsmenge honorarmäßig kompensieren können.

cc) Ein Verstoß gegen Art 12 Abs 1 GG ergibt sich auch nicht daraus, dass die Absenkung der maßgeblichen

Schwellenwerte für Kieferorthopäden bereits zum 1.1.2004 erfolgt ist, obwohl aufgrund einer Übergangsregelung

teilweise noch die alten (höheren) Bema-Z-Bewertungen weiter gegolten haben. Nach Nr 6 Buchst a Satz 1 der

Allgemeinen Bestimmungen zum Bema-Z gelten für alle kieferorthopädischen Behandlungsfälle, für die vor dem

1.1.2004 ein kieferorthopädischer Behandlungsplan aufgestellt und die bis zum 31.1.2004 genehmigt wurden und

deren Behandlung noch andauert, für die bis zum 30.6.2004 erbrachten Leistungen die Leistungsbeschreibungen und

die Bewertungszahlen des Bema-Z und die Abrechnungsbestimmungen in der bis zum 31.12.2003 gültigen Fassung

weiter. Entsprechendes gilt für vor dem 1.1.2004 beantragten Verlängerungsbehandlungen (Satz 2 aaO).

Zutreffend ist zwar, dass damit in den beiden ersten Quartalen des Jahres 2004 für einen gewissen - freilich

zunehmend geringer werdenden - Anteil der erbrachten kieferorthopädischen Leistungen noch die höhere Vergütung

nach dem Bema-Z aF galt. Jedoch war der Gesetzgeber nicht verpflichtet, diesen Umstand bei der Anpassung des §

85 Abs 4b Satz 1 SGB V zu berücksichtigen. Denn zum einen ist der Normgeber befugt, zu pauschalieren, zu

typisieren, zu generalisieren und zu schematisieren (vgl zB BVerfGE 111, 115, 137 = SozR aaO RdNr 39; BVerfGE

116, 164, 182 f; BSGE 100, 144 = SozR 4-2500 § 85 Nr 41, jeweils RdNr 28). Hierzu gehört auch das Recht, zeitlich

begrenzte Übergangsregelungen außer Betracht zu lassen. Zum anderen hat die pauschalierende Regelung keine

unverhältnismäßigen Auswirkungen auf den Kläger gehabt, wie die lediglich geringfügige Überschreitung der

Degressionsgrenze belegt.

c) Die ab dem 1.1.2004 geltende Differenzierung der Degressionsgrenzwerte mit der Folge einer im Vergleich zu

Allgemeinzahnärzten im Jahr 2004 niedrigeren degressionsfreien Gesamtpunktmenge für Kieferorthopäden verstößt

auch nicht gegen Art 3 Abs 1 GG.

Das Gleichbehandlungsgebot des Art 3 Abs 1 GG fordert, wesentlich Gleiches gleich zu behandeln, während

wesentlich Ungleiches ungleich behandelt werden kann (stRspr, vgl zB BVerfGE 113, 167, 214 = SozR 4-2500 § 266

Nr 8 RdNr 83). Eine Ungleichbehandlung ist mit Art 3 Abs 1 GG vereinbar, wenn Unterschiede solcher Art und solchen

Gewichts bestehen, dass sie diese Ungleichbehandlung rechtfertigen können (s zB BVerfGE 111, 115, 137 = SozR 4-

8570 § 6 Nr 3 RdNr 38; BVerfGE 113, 167, 214 f = SozR aaO). Der Normgeber darf auswählen und gewichten, nach

welchen Kriterien er Sachverhalte als im Wesentlichen gleich oder ungleich ansieht, muss dabei aber sachgerecht

verfahren (BSGE 100, 144 = SozR 4-2500 § 85 Nr 41, jeweils RdNr 28). Er ist auch befugt, zu pauschalieren, zu

typisieren, zu generalisieren und zu schematisieren (vgl zB BVerfGE 111, 115, 137 = SozR aaO RdNr 39; BVerfGE

116, 164, 182 f; ebenso zB BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 28 RdNr 21 mwN; BSGE 100, 144 = SozR 4-2500 § 85 Nr 41,

jeweils RdNr 28).

Er hat daher grundsätzlich eine weitgehende Gestaltungsfreiheit, ob bzw inwieweit er für verschiedene Fachgruppen

unterschiedliche Regelungen trifft oder sie gleich behandelt. Dies hat der Senat bereits für den Satzungsgeber bei der

Honorarverteilung ausgeführt (BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 28 RdNr 21 ff, insbesondere auch RdNr 24 mwN), und das

gilt gleichermaßen auf der hier betroffenen Ebene förmlicher Gesetze (vgl BSGE 97, 158 = SozR 4-2500 § 135 Nr 10,

jeweils RdNr 20, mwN; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 27 RdNr 16). Fehlt für die gleiche oder ungleiche Behandlung ein

vernünftiger, einleuchtender Grund, so ist Art 3 Abs 1 GG verletzt (stRspr, vgl zB BVerfGE 115, 381, 389 mwN; vgl

auch BSGE 100, 144 = SozR 4-2500 § 85 Nr 41, jeweils RdNr 28).

aa) Aus der allein für Kieferorthopäden geltenden Absenkung der degressionsfreien Gesamtpunktmenge bzw der

Degressionsstufen zum 1.1.2004 resultiert kein Verstoß gegen Art 3 Abs 1 GG. Denn es fehlt bereits an einer aus der

Änderung des § 85 Abs 4b Satz 1 SGB V resultierenden Ungleichbehandlung. Ausgehend von der Feststellung, dass

die Absenkung allein die verringerte Bewertung kieferorthopädischer Leistungen nachvollzieht, werden die

Kieferorthopäden hierdurch im Vergleich zu den übrigen Zahnärzten nicht ungleich behandelt, denn sie können die

gleiche Zahl an Leistungen wie zuvor degressionsfrei abrechnen. Dass es nicht zeitgleich zu einer Absenkung der für

die übrigen Zahnärzte - namentlich Allgemeinzahnärzte - geltenden Degressionsgrenzen gekommen ist, hat der

Gesetzgeber (vgl Begründung zum Gesetzentwurf zum GMG, BT-Drucks 15/1525 S 102 "Zu Buchstabe j") damit

gerechtfertigt, dass der Absenkung der Leistungsbewertungen bei Zahnersatz und bei kieferorthopädischen

Leistungen eine entsprechende Punktzahlerhöhung im Bereich der konservierend-chirurgischen Leistungen

gegenübersteht. Diese Erwägungen, die ebenfalls die Neubewertung der im Bema-Z aufgeführten

vertragszahnärztlichen Leistungen nachvollziehen, enthalten - vom Maßstab der erbringbaren Leistungsmenge her -

keine Benachteiligung der Kieferorthopäden. Letztlich hat sich die Anzahl der von den Allgemeinzahnärzten bzw den

Kieferorthopäden jeweils degressionsfrei erbringbaren Leistungen - und damit insoweit auch die Relation zwischen

diesen Gruppen - nicht verändert.

Die von den Kieferorthopäden empfundene Ungleichbehandlung resultiert allein daraus, dass sie wirtschaftlich

betrachtet eine geringere Honorarsumme degressionsfrei erhalten können als Zahnärzte. Dies ist aber eine zwingende

Folge des Umstandes, dass die von ihnen in der Vergangenheit typischerweise erreichbare Punktzahlmenge infolge

der Überbewertung kieferorthopädischer Leistungen überhöht war. Dass der Gesetzgeber bei der Degressionsregelung

- wie bereits dargelegt - nicht den Umsatz bzw das Honorar zum Maßstab gemacht, sondern auf die Leistungsmenge

abgestellt hat, hält sich innerhalb des diesem zustehenden Gestaltungsspielraums und ist auch sachgerecht, da die

mit der Einführung der Degressionsregelungen verbundenen Ziele diesen Ansatz bedingen. Angesichts des vom

Gesetzgeber zulässigerweise gewählten Maßstabes kann eine Gleichbehandlung nicht allein unter Honoraraspekten

eingefordert werden. Dass ein Bestreben der Kieferorthopäden, die Absenkung der Leistungsbewertung durch eine

Ausweitung der Leistungsmenge degressionsfrei zu kompensieren, schützenswert sein könnte, ist nicht erkennbar;

vielmehr liefe dies den mit der Einführung der Degressionsstufen verbundenen Zielen zuwider.

Zu seinen Gunsten vermag der Kläger auch nichts daraus herzuleiten, dass der Gesetzgeber bei Einführung der

Degressionsregelung zunächst eine für alle Vertragszahnärzte einheitliche degressionsfreie Gesamtpunktmenge

sowie einheitliche Degressionsstufen festgelegt hatte. Zwar lässt sich der Gesetzesbegründung nicht entnehmen,

welche Gründe den Gesetzgeber des Gesundheits-Strukturgesetz seinerzeit veranlasst haben, die Degressionsstufen

exakt bei den in das Gesetz aufgeführten Punktmengen festzulegen. Erkennbar ist jedoch, dass der Gesetzgeber zur

Vermeidung leistungsfeindlicher Impulse die Degression des Punktwertes erst bei einer überdurchschnittlich hohen

Punktmenge aus vertragszahnärztlicher Tätigkeit beginnen lassen wollte (Begründung zum Gesetzentwurf der

Fraktionen der CDU/CSU, SPD und F.D.P. zum Gesundheits-Strukturgesetz, BT-Drucks 12/3608 S 88 zu § 85 Abs

4b SGB V). Da die "Punktmenge" mit der Zahl der erbrachten Leistungen korrespondiert, kann mithin davon

ausgegangen werden, dass der Gesetzgeber die den damaligen Punktmengen entsprechende Leistungsmenge im

Blick hatte.

Indiziert aber bereits die der untersten Degressionsstufe entsprechende Punktzahlmenge eine überdurchschnittlich

hohe Leistungsmenge, hätte es des Vortrags des Klägers bedurft, dass diese Annahme aufgrund der zum 1.1.2004

erfolgten Absenkung der degressionsfreien Gesamtpunktmenge bei Kieferorthopäden nicht mehr gerechtfertigt ist.

Derartiges ist jedoch weder vorgetragen worden noch sonst ersichtlich. Zumindest im Verhältnis der Kieferorthopäden

untereinander ist infolge der alle Praxen gleichermaßen treffenden Absenkung der Leistungsbewertungen ohne

Weiteres davon auszugehen, dass einer den untersten Grenzwert überschreitende Punktzahlmenge weiterhin eine

entsprechende Indizwirkung zukommt. Aber auch bei Einbeziehung der übrigen Zahnärzte spricht nichts erkennbar

gegen die Annahme, dass eine die degressionsfreie Gesamtpunktmenge von 280.000 Punkten überschreitende

Leistungsmenge bei Kieferorthopäden nach wie vor als überdurchschnittlich anzusehen ist, da sie - wie dargelegt - als

solche nicht verändert wurde.

Eine andere Betrachtung rechtfertigt auch nicht der Vortrag des Klägers, dass kieferorthopädische und

allgemeinzahnärztliche Leistungen nach der Neubewertung in Bezug auf den mit der Leistungserbringung verbundenen

Aufwand gleichwertig im Bema-Z abgebildet seien, Zahnärzten also bei identischem Aufwand eine höhere

degressionsfreie Punktmenge zugestanden werde als Kieferorthopäden. Ungeachtet des Umstandes, dass die

erforderliche Arbeitszeit bei der Neubewertung der Leistungen als maßgebliches Kriterium zu berücksichtigen war,

fehlen schon belastbare Anhaltspunkte dafür, dass die Bewertungsrelationen des neuen Bema-Z den erforderlichen

zeitlichen Aufwand wissenschaftlich exakt widerspiegeln. Hieran ergeben sich schon unter dem Gesichtspunkt

Zweifel, dass das Leistungsspektrum der Kieferorthopäden auf wenige standardisierte Leistungen beschränkt und

dadurch leichter einer Rationalisierung zugänglich ist.

Zudem änderte, selbst wenn der Vortrag zuträfe, dies nichts daran, dass der vom Gesetzgeber gewählte Maßstab -

ein Anknüpfen an die Leistungsmenge statt an den Aufwand - in Anbetracht der mit der Degressionsregelung

verbundenen Zielsetzung weiterhin als der sachgerechtere anzusehen ist. Auch unter Einbeziehung des

Verhältnismäßigkeitsprinzips bedürfte es insoweit keiner Modifikation dieses Maßstabes, da sich die Auswirkungen

der Absenkung der Degressionsgrenzwerte auf die Kieferorthopäden in Grenzen halten. So hat der Kläger die im Jahre

2004 maßgebliche degressionsfreie Gesamtpunktmenge nur geringfügig - um 8.038 Punkte, dh um knapp 3 % -

überschritten und musste lediglich eine Honorarabsenkung in Höhe von 907,43 Euro hinnehmen; dies entsprach nach

den Feststellungen des SG 0,46 % seines Honorars.

bb) Keinen Bedenken unter dem Blickwinkel des Art 3 Abs 1 GG begegnet es schließlich, dass die Differenzierung

nicht bei der Art der erbrachten Leistungen ansetzt, sondern am Zulassungsstatus. Innerhalb des ihm zustehenden

Rechts zur Pauschalierung und Generalisierung (s oben) steht es dem Gesetzgeber frei, an welche Merkmale er

Differenzierungen knüpft, sofern es sich um sachgerechte Kriterien handelt (BSGE 100, 144 = SozR 4-2500 § 85 Nr

41, jeweils RdNr 28). Danach ist es nicht zu beanstanden, dass der Gesetzgeber die veränderte Bewertung

kieferorthopädischer Leistungen dergestalt nachvollzogen hat, dass auch die für die Degressionsberechnung

maßgeblichen Grenzwerte für Kieferorthopäden abgesenkt wurden. Denn der Gesetzgeber durfte in typisierender und

generalisierender Betrachtung davon ausgehen, dass es im Wesentlichen Fachzahnärzte für Kieferorthopädie sind,

die kieferorthopädische Leistungen erbringen.

Er durfte dabei vernachlässigen, dass auch die übrigen Zahnärzte berechtigt sind, kieferorthopädische Leistungen zu

erbringen, und dies auch in gewissem Umfang tun, da der Normgeber die Befugnis hat, seiner Entscheidung eine

generalisierende Betrachtung der Auswirkungen zugrunde zu legen (vgl hierzu BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 27 RdNr 25 -

Oralchirurgen). Zum einen kommt angesichts der deutlichen Spezialisierung der Kieferorthopäden der berufsrechtlich

zugelassenen kieferorthopädischen Tätigkeit der Allgemeinzahnärzte nur untergeordnete Bedeutung zu (s schon BSG,

Urteile vom 17.6.2009, B 6 KA 16/08 R, BSGE 103, 243 = SozR 4-2500 § 95b Nr 2, jeweils RdNr 66 und B 6 KA

14/08 R, RdNr 68). Zum anderen führt eine Anbindung an den Zulassungsstatus zu einer klaren, leicht handhabbaren

Regelung, da ohne Weiteres feststeht, für wen und welche Leistungen sie gilt. Bei einer Differenzierung nach der Art

der erbrachten Leistungen hätten die KZÄVen demgegenüber für jeden Vertragszahnarzt zwei unterschiedliche

Degressionsberechnungen vornehmen müssen, je nachdem, ob es sich um kieferorthopädische oder um sonstige

Leistungen handelt.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Halbsatz 3 SGG iVm einer entsprechenden Anwendung der

§§ 154 ff Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO). Danach hat der Kläger die Kosten des erfolglos eingelegten

Rechtsmittels zu tragen (§ 154 Abs 2 VwGO).