Urteil des BSG vom 09.12.2004, S 29 KA 4093/98

Entschieden
09.12.2004
Schlagworte
Vergütung, Versorgung, Unechte rückwirkung, Satzung, Veröffentlichung, Vertragsarzt, Leistungserbringer, Berufliche tätigkeit, Hessen, Sicherstellung
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Bundessozialgericht

Urteil vom 09.12.2004

Sozialgericht Frankfurt S 29 KA 4093/98

Hessisches Landessozialgericht L 7 KA 536/02

Bundessozialgericht B 6 KA 4/04 R

Die Revision der Klägerin gegen den Beschluss des Hessischen Landessozialgerichts vom 16. Dezember 2003 wird zurückgewiesen. Die Klägerin hat die außergerichtlichen Kosten der Beklagten für das Revisionsverfahren zu erstatten. Im Übrigen sind Kosten nicht zu erstatten.

Gründe:

I

Die Beteiligten streiten über eine höhere Vergütung vertragsärztlicher Leistungen.

Die Klägerin ist im Bezirk der beklagten Kassenärztlichen Vereinigung (KÄV) in G. als Radiologin zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen. Sie betrieb in den hier streitigen Quartalen III/1997, IV/1997 und II/1998 eine Praxis ausschließlich mit konventioneller Radiologie und Nuklearmedizin.

Die Vertreterversammlung der Beklagten beschloss im Zuge der Einführung von Praxis- und Zusatzbudgets durch den Einheitlichen Bewertungsmaßstab für vertragsärztliche Leistungen (EBM-Ä) zum 1. Juli 1997, ab diesem Zeitpunkt für die Verteilung der Gesamtvergütung in ihrem Honorarverteilungsmaßstab (HVM) Honorargruppen zu bilden, denen bestimmte Anteile der Gesamtvergütung (Honorarkontingente) zugewiesen wurden (Beschluss vom 14. Juni 1997). Innerhalb der Honorargruppe 4, die alle Arztgruppen insoweit erfasste, als ihre Leistungen nicht anderen Honorargruppen zugeordnet waren, wurden die Radiologen, Strahlentherapeuten und Nuklearmediziner in der Honorar(unter)gruppe 4.16 geführt. Der Honoraranteil, der zur Verteilung an die einzelnen Honorar(unter)gruppen zur Verfügung stand, bestimmte sich nach den Honorarzahlungen für die einzelnen Honorar(unter)gruppen in den Quartalen I/1995 bis IV/1996. Dabei galt für die Honorar(unter)gruppe 4.16 eine besondere Stützungsregelung, die den maximalen Abstand des Verteilungspunktwertes auf höchstens minus 10 vH zum mittleren Verteilungspunktwert der gesamten Honorargruppe 4 begrenzte.

Der HVM sah ferner für Ärzte, die - wie die Radiologen - nicht in die Honorarbegrenzung durch Praxis- und Zusatzbudgets nach dem EBM-Ä einbezogen waren, Honorarbegrenzungsmaßnahmen in Form von fallwert- und fallzahlabhängigen Budgetierungen (Abschnitt II und III der Anlage 3 zu Leitzahl (LZ) 702 HVM) vor, die um eine fallzahlabhängige Bewertung (Abschnitt I der Anlage 3 zu LZ 702 HVM) ergänzt wurde. Des Weiteren waren kurativambulante computertomographische Leistungen nur bis zu einer begrenzten Gesamtpunktzahl berechnungsfähig; entsprechendes galt für kurativ-ambulante kernspintomographische Leistungen. Außerdem war der Vorstand der Beklagten ermächtigt, Härtefällen, die durch den EBM-Ä und den HVM bedingt waren, auf Antrag abzuhelfen, sowie, im Einzelfall zeitlich begrenzte, von Bestimmungen der Honorarverteilung abweichende Regelungen zu treffen, wenn die Sicherstellung der ärztlichen Versorgung dies erforderte.

Ab dem Quartal III/1998 wurden die für Radiologen geltenden Bestimmungen des HVM wesentlichen Änderungen unterzogen.

Bei der Beklagten besteht eine Erweiterte Honorarverteilung (EHV). Diese war auf Grund des Gesetzes über die KÄV Hessen (GKVH) vom 22. Dezember 1953 eingerichtet worden. Nach den zur EHV ergangenen Bestimmungen wurde und wird ein Teil der von den Krankenkassen gezahlten Gesamtvergütungen einbehalten und im Wege eines Umlageverfahrens an früher an der vertragsärztlichen Versorgung in Hessen beteiligte Ärzte bzw deren Hinterbliebene ausgezahlt.

Die Klägerin behandelte im Quartal III/1997 2149 Versicherte der gesetzlichen Krankenversicherung. Ihr Fallwert betrug 123,20 DM (Fallwert der Fachgruppe 216,81 DM). Die Beklagte setzte das Nettohonorar der Klägerin (also nach Abzug von Verwaltungs- und Sicherstellungskosten) auf 167.235,73 DM fest (Bescheid vom 25. März 1998). Mit ihrem Widerspruch begehrte sie unter Vorlage einer vorläufigen Gewinnermittlung ein höheres Honorar. Sie habe in

dem Quartal bei Gesamtkosten für die vertragsärztliche Tätigkeit von 210.465 DM eine Unterdeckung von ca 43.000 DM erzielt. Da sie Anspruch auf einen fiktiven Arztlohn von 180.000 DM pro Jahr bzw 45.000 DM pro Quartal habe, stehe ihr zumindest eine Nachzahlung in Höhe von ca 88.000 DM zu.

Im Quartal IV/1997 betrug das Nettohonorar der Klägerin bei einer Fallzahl von 2217 und einem Fallwert von 120,60 DM (Fallwert der Fachgruppe 215,20 DM) 181.996,78 DM (Bescheid vom 23. Juni 1998). Mit ihrem Widerspruch wandte sich die Klägerin dagegen unter Hinweis auf eine vorläufige Gewinnermittlung ihrer Steuerberaterin. Danach habe sie bei nicht näher aufgeschlüsselten Gesamtkosten eine Unterdeckung von ca 45.000 DM erreicht.

Im Quartal II/1998 betrug das Nettohonorar der Klägerin bei einer Fallzahl von 2428 und einem Fallwert von 118,24 DM (Fachgruppe 218,23 DM) 185.385,49 DM (Bescheid vom 28. Oktober 1998). Ihren Widerspruch begründete die Klägerin nicht näher.

Die Beklagte wies die Widersprüche zurück.

Die Klägerin beantragte für die Quartale III und IV/1997 die Gewährung von Härtefallzahlungen sowie (alternativ) von Sicherstellungszahlungen. Die ablehnenden Bescheide der Beklagten vom 10. und 19. September 2001 zu diesen Anträgen sind nach deren Angaben (Schriftsatz vom 8. September 2004) bestandskräftig.

Mit ihren Klagen hat die Klägerin ua geltend gemacht, die angefochtenen Honorarbescheide seien nichtig, jedenfalls rechtswidrig. Die Beklagte habe ihr keine angemessene Vergütung für ihre vertragsärztliche Tätigkeit gezahlt.

Das Sozialgericht (SG) hat die Klagen gegen die Honorarbescheide verbunden und mit Urteil vom 5. Dezember 2001 abgewiesen. Die Klägerin hat Berufung eingelegt. Das Landessozialgericht (LSG) hat den Bewertungsausschuss beigeladen und die Berufung mit einstimmigem Beschluss der Berufsrichter vom 16. Dezember 2003 zurückgewiesen. Die angefochtenen Bescheide seien formell rechtmäßig. Sie seien hinreichend bestimmt 33 Sozialgesetzbuch Zehntens Buch (SGB X)) und ausreichend begründet 35 SGB X); die Beklagte habe auch nicht gegen die Anhörungspflicht nach § 24 SGB X verstoßen. - Die Honorarbescheide seien materiell rechtmäßig. Sie beruhten auf Rechtsgrundlagen, die rechtlich nicht zu beanstanden seien. Der HVM sei, soweit er auf die Klägerin anzuwenden sei, rechtmäßig. Er sei formell rechtmäßig zu Stande gekommen, insbesondere sei das Benehmen mit den Krankenkassen hergestellt und seien bei der Veröffentlichung die satzungsmäßigen Regelungen beachtet worden. Der HVM sei auch nicht deshalb unwirksam, weil der neue Abschnitt I der Anlage 3 zu LZ 702 (fallzahlabhängige Bewertung) rückwirkend zum 1. Juli 1997 eingefügt worden sei; diese Regelung sei bereits in der Bekanntmachung vom 24. Juni 1997 angekündigt worden. Der HVM verstoße weder gegen das Gebot der Normenklarheit noch gegen den Parlaments- und Gesetzesvorbehalt. Die Vertreterversammlung der Beklagten sei hinreichend demokratisch legitimiert; die Mitwirkung außerordentlicher Mitglieder sei nicht zu beanstanden. - Weder aus Art 12 Abs 1 Grundgesetz (GG) noch aus den Vorschriften Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) ließe sich ein Anspruch auf ein "angemessenes Honorar" oder in abgeschwächter Form auf einen festen Punktwert herleiten. Die fehlende Angemessenheit der vertragsärztlichen Vergütung könne nur dann geltend gemacht werden, wenn dadurch das vertragsärztliche Versorgungssystem als Ganzes oder zumindest in Teilbereichen beeinträchtigt sei. Es bestehe jedoch kein Anlass zu der Annahme, die Versorgung im Bereich der Radiologie könne generell gefährdet sein. - Auch der EBM-Ä sei, soweit er für die Honorarfestsetzung der Klägerin maßgeblich sei, rechtlich nicht zu beanstanden. Der Normgeber des EBM-Ä habe seinem weiten, durch die prognostische Situation gegebenen Einschätzungsspielraum Genüge getan. Die Kostenansätze, die er dem EBM-Ä zu Grunde gelegt habe, hätten auf einer Reihe von Gutachten und gutachtlichen Stellungnahmen beruht, auf deren Basis die tatsächlichen Kostenstrukturen der einzelnen Arztgruppen ermittelt worden seien. Für die Budgetierungsregelungen des EBM-Ä enthalte § 87 Abs 2a SGB V eine ausreichende Ermächtigungsgrundlage. - Die Honorarbegrenzungsregelungen im HVM seien rechtmäßig. Bei den Honorarbegrenzungsmaßnahmen nach den Abschnitten I, II und III der Anlage 3 zu LZ 702 HVM handele es sich um Instrumentarien zur Mengenbegrenzung und Stabilisierung der Punktwerte, die auch bei überweisungsgebundenen Leistungen, wie sie von Radiologen erbracht würden, zulässig seien. - Aus dem Gebot der Honorarverteilungsgerechtigkeit folge nicht, dass ein Arzt immer die Chance haben müsse, einen Praxisüberschuss aus vertragsärztlicher Tätigkeit in einer Größenordnung zu erzielen, wie sie andere Arztgruppen durchschnittlich erreichten. - Die Honorarbescheide seien auch nicht zu beanstanden, soweit von der Verteilungssumme ein Abzug für die EHV in Höhe von 5 vH erfolge. Dieser Abzug sei rechtens. Die landesrechtliche Ermächtigungsgrundlage im Gesetz über die KÄV Hessen werde von Art 4 § 1 des Gesetzes über Kassenarztrecht (GKAR) vom 17. August 1955 (BGBl I S 513) bestätigt. Nicht zu beanstanden sei, dass die Umsetzung dieser Regelung der Selbstverwaltung überlassen worden sei. Ebenso wenig griffen die Einwendungen gegen den Abzug von Verwaltungskosten und deren Verwendung durch. Die Beklagte sei nach § 81 Abs 1 Satz 3 Nr 5 SGB V berechtigt, entsprechende Abzüge vorzunehmen. Nicht zu beanstanden sei auch die Einrichtung von Bezirksstellen, wie § 81 Abs 2 SGB V zeige. - Schließlich ließen sich die gesetzlichen Bestimmungen zur Selbstverwaltung im Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung - sowohl was die Einrichtung von Selbstverwaltungskörperschaften betreffe, als auch soweit die Delegation zur Normsetzung an diese Körperschaften in Rede stehe - mit Verfassungsrecht vereinbaren. Soweit die Klägerin meine, aus Art 12 Abs 1 GG einen Anspruch auf ein "angemessenes Honorar" in Höhe von 180.000 DM pro Jahr zu haben, stehe dies mit Verfassungsrecht nicht in Einklang. Eine Verletzung des Art 12 Abs 1 GG durch die gesetzlichen Bestimmungen zur Honorarermittlung und -verteilung und des daraus abgeleiteten Satzungs- und

Vertragsrechts sei nicht zu erkennen. Der Klägerin bleibe grundsätzlich ausreichend Spielraum für eine auch auf Gewinnerzielung gerichtete ärztliche Tätigkeit. Inwieweit im konkreten Einzelfall zur Sicherstellung der ärztlichen Versorgung oder wegen eines von der Klägerin nicht zu vertretenden Härtefalls eine weitere Entscheidung über ein vom regulär errechneten Honorar abweichendes zusätzliches Honorar zu treffen sei, müsse nach Abschluss des gerichtlichen Verfahrens in noch schwebenden Verwaltungsverfahren geklärt werden.

Die Klägerin rügt mit ihrer Revision eine Verletzung ihrer Rechte auf angemessene Vergütung aus Art 12 Abs 1 GG mit § 72 Abs 2, § 85 Abs 2 Satz 4, Abs 3 Satz 1, Abs 4 Satz 3 SGB V und § 2 Abs 1 Buchst a der Satzung der Beklagten, auf Schutz des Eigentums (Art 14 Abs 1 GG), des Gebots der Honorarverteilungsgerechtigkeit aus Art 3 Abs 1 GG, des Rechtsstaatsprinzips (Art 20 Abs 2, Art 38 Abs 1 Satz 1 GG), des Demokratiegebots (Art 20 Abs 2, Art 28 Abs 1 Satz 1, Art 38 Abs 1 Satz 1 GG), des Anspruchs auf effektiven Rechtsschutz (Art 19 Abs 4 GG) sowie der §§ 103, 128 Abs 1 des Sozialgerichtsgesetzes (SGG). Es sei rechtswidrig, dass ihr die Beklagte in den hier streitigen Quartalen die Kosten ihrer vertragsärztlichen Praxis nicht erstattet bzw jedenfalls keinen ausreichenden Arztlohn bezahlt habe. Die Beklagte sei verpflichtet, ihr Nachzahlungen in angemessener, vom Gericht im Einzelnen zu beschreibender Höhe zu leisten. Denn Vertragsärzte hätten aus Art 12 Abs 1 GG iVm § 72 Abs 2, § 85 Abs 3 Satz 4, Abs 3 Satz 1 und Abs 4 Satz 3 SGB V sowie aus § 2 Abs 1 Buchst a der Satzung der Beklagten Rechtsansprüche auf angemessene Vergütung gegen ihre KÄV. Das Grundrecht auf angemessene Vergütung ärztlicher Leistungen könne nicht unter dem Gesichtspunkt der Beitragssatzstabilität gesetzlich eingeschränkt werden. Die vertragsärztliche Vergütung sei nur dann angemessen, wenn die vollen für die vertragsärztliche Tätigkeit entstandenen Kosten erstattet und der Arbeitsaufwand des Vertragsarztes in einer Höhe vergütet werde, die der Vergütung vergleichbarer akademischer Tätigkeiten entspreche. Angemessen sei ein Arztlohn von jährlich 180.000 DM je Arzt. Maßstab hierfür sei das Gehalt eines Oberarztes. Jedenfalls habe sie - die Klägerin - in den streitbefangenen Quartalen eine Kostenunterdeckung erzielt bzw jedenfalls keinen ausreichenden Arztlohn erhalten. Vertragsärzten noch nicht einmal ihre Kosten zu erstatten bzw jedenfalls keine ausreichende Vergütung für ihren Arbeitsaufwand zu gewähren, sei sittenwidrig. Die Bescheide seien deshalb gemäß § 40 Abs 2 Nr 5 SGB X nichtig.

Die Honorarbescheide verstießen des Weiteren gegen ihren Anspruch auf uneingeschränkte Verteilung der Gesamtvergütung 85 Abs 4 Satz 1 SGB V). Der Abzug für die EHV sei rechtswidrig. Die Grundsätze über die EHV seien nichtig. Sie entbehrten der gesetzlich vorgeschriebenen Satzungsform. Es werde bestritten, dass jemals ihr Volltext als Satzung beschlossen, ausgefertigt, genehmigt und veröffentlicht worden sei. Jedenfalls fehle es aber an einer wirksamen Veröffentlichung. Denn die Bekanntmachungsregelung in § 28 der Satzung der Beklagten, die eine Veröffentlichung alternativ durch Rundschreiben oder im Hessischen Ärzteblatt zulasse, sei mit dem Rechtsstaatsprinzip nicht zu vereinbaren. - Die Grundsätze der EHV entbehrten auch einer zulänglichen Rechtsgrundlage für die mit den Zwangsabzügen verbundenen Eingriffe in die Grundrechte aus Art 12 Abs 1 und Art 14 Abs 1 GG. § 8 des Gesetzes über die KÄV Hessen reiche als Ermächtigungsgrundlage nicht aus. Die Bestimmung beschränke sich auf eine Ermächtigung zur "wirtschaftlichen Sicherung"; welcher Art diese sein dürfe, bleibe offen. Eine derartige Blankettermächtigung entspreche nicht einmal den elementarsten Anforderungen der Wesentlichkeitslehre. Die Grundsätze über die EHV seien objektiv unverständlich und verstießen damit gegen das Verfassungsgebot der Normklarheit. Ferner verletzten sie das Gleichheitsgebot und das Übermaßverbot, weil die Umlage unbegrenzt und nur teilweise durch Kosten korrigiert vom Umsatz erhoben werde und weil die Versorgungsbeiträge und die Versorgungsbezüge nicht in einem auch nur annähernd vertretbaren Verhältnis stünden. - Das auf einem reinen Umlageverfahren basierende Versorgungssystem der EHV sei spätestens seit Mitte der 1990er Jahre auch objektiv ungeeignet, eine sachgerechte und gleichheitskonforme Versorgung zukünftiger Generationen von Vertragsärzten sicherzustellen. - Ferner sei der Abzug von Verwaltungskosten zu Unrecht erfolgt. Hierfür fehle eine Rechtsgrundlage. § 81 Abs 1 Satz 3 Nr 5 SGB V reiche als Erhebungsgrundlage ebenso wenig aus wie § 5 Abs 1, § 7 Abs 1 g und § 24 Abs 1 der Satzung der Beklagten. - Zudem verstoße die Erhebung von unterschiedlich hohen Verwaltungskosten in den einzelnen Bezirken gegen Art 3 Abs 1 GG. Die Anknüpfung der Verwaltungskosten an die vertragsärztliche Vergütung als Bemessungsgrundlage verstoße gegen Art 3 Abs 1 GG und das Äquivalenzprinzip. Die Zahlung von Aufwandsentschädigungen an ehrenamtliche Richter sei ebenfalls rechtswidrig. - Die Honorar- und Widerspruchsbescheide seien formell rechtswidrig. Sie seien für die Empfängerin objektiv unverständlich und verstießen gegen § 33 Abs 1 SGB X oder jedenfalls gegen § 35 SGB X. Die Berechnung des ausgezahlten Honorars lasse sich aus den entscheidenden Teilen der Honorarbescheide nicht entnehmen. Unverständlich sei insbesondere das Ineinandergreifen der Kürzungsmechanismen, wie sie sich aus den verschiedenen Bescheidbestandteilen ergäben. - Die Widerspruchsentscheidungen verletzten das Gebot rechtlichen Gehörs 24 SGB X), weil der Vorstand ihre - der Klägerin - Widerspruchsbegründungen nicht zur Kenntnis genommen habe. - Die Honorarbescheide beruhten auf fehlerhaften Rechtsquellen. Der EBM-Ä sei rechtswidrig. Seine Bewertungsregelungen griffen tief in die Grundrechte der Vertragsärzte aus Art 12 Abs 1, Art 14 Abs 1 und Art 3 Abs 1 GG ein und hätten schwer wiegende Auswirkungen auf die Grundrechte der Versicherten aus Art 2 Abs 2 Satz 1 GG. Derart empfindliche Einschränkungen müsse der Gesetzes- oder Verordnungsgeber selbst regeln. - Die Budgetierung bestimmter Arztgruppen im EBM-Ä ab III/1997 finde in § 87 SGB V keine Stütze. Budgets stellten nicht die Bewertung eines Leistungskomplexes dar, sondern dienten ausschließlich der Mangelbewirtschaftung einer unzulänglichen Gesamtvergütung. - Die Normgeber des EBM-Ä seien nicht rechtsstaatlich-demokratisch-autonom legitimiert. Weder die Partner der Bundesmantelverträge noch der Bewertungsausschuss seien verfassungskonform beschaffen. - Das Fehlen eines Minderheitenschutzes in den Vertreterversammlungen der KÄVen schlage auch auf die Vertreterversammlung der

Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KÄBV) durch und mache deren Entscheidungen rechtsstaatlich insuffizient. Außerdem sei die Legitimationskette von den Vertragsärzten bis zu den Gremien der KÄBV homöopathisch verdünnt und damit unzureichend. - Die Krankenkassen seien nicht rechtsstaatlich-demokratisch-autonom verfasst. Ihre Tätigkeit beruhe weit überwiegend auf Friedenswahlen, die keine demokratische Legitimation vermitteln könnten. - Die Ersatzkassenverbände seien als juristische Personen des Privatrechts keine geeigneten Rechtsnormgeber. Die Versicherten seien in den Verwaltungsräten der Krankenkassen nicht vertreten. Eine ununterbrochene demokratische Legitimationskette bestehe nicht, weil die Verwaltungsräte der Landesverbände nicht generell von allen Mitgliedskassen beschickt würden. - Auch der Bewertungsausschuss sei nicht rechtsstaatlich und demokratisch legitimiert, zumal er um unparteiische, nicht weisungsgebundene Mitglieder erweitert werde, wenn es nicht zu einstimmigen Beschlüssen komme. - Rechtswidrig sei auch das Verfahren, nach dem der Bewertungsausschuss tätig werde. Undurchschaubar sei, wer im Vorfeld seiner Entscheidungen mitwirke, ob und welche Gutachten den Entscheidungen zu Grunde gelegt würden, ob überhaupt betriebswirtschaftliche Untersuchungen angestellt würde, welche Vorgaben die Gutachter erhielten, sowie vor allem, welche nicht betriebswirtschaftlichen Gesichtspunkte seinen Entscheidungen zu Grunde lägen. - Des Weiteren genüge der EBM-Ä nicht den verfassungsrechtlichen Anforderungen an die Verständlichkeit untergesetzlicher Rechtsvorschriften. Das System der Praxis- und Zusatzbudgets bereite den Vertragsärzten unüberwindbare Verständnisschwierigkeiten. Der EBM-Ä sei ferner rechtswidrig, weil der Bewertungsausschuss vor der Bewertung der radiologischen Leistungen seiner Ermittlungspflicht nicht genügt habe. Dieses rechtswidrige Verhalten könne auch nicht mit einer Anfangs- und Erprobungsregelung gerechtfertigt werden. - Rechtswidrig sei der EBM-Ä auch deshalb, weil er die budgetierten und die nicht-budgetierten Arztgruppen ungleich behandle, wodurch ihr - der Klägerin -, die einer nicht-budgetierten Gruppe angehöre, möglicherweise Nachteile entstanden seien. Das Fehlen von Kostendaten sei kein sachgerechter Grund für diese Ungleichbehandlung. - Die angefochtenen Bescheide seien auch deshalb rechtwidrig, weil gegen den ihnen zu Grunde liegenden HVM durchgreifende rechtliche Bedenken bestünden. Eine Vertreterversammlung, der neben den Vertretern der Vertragsärzte auch außerordentliche Mitglieder angehörten, sei zu wesentlichen Berufsausübungsregelungen nicht hinreichend legitimiert. Darüber hinaus habe die Zusammensetzung der Vertreterversammlung der Beklagten auf die Zusammensetzung der Vertragsärzteschaft keine Rücksicht genommen. Mangels eines Minderheitenschutzes sei die Vertreterversammlung als grundrechtseinschränkender Normgeber ungeeignet. - Der HVM sei nicht wirksam in Kraft gesetzt worden. Da die Materialien unzugänglich seien, werde bestritten, dass zu den Sitzungen der Vertreterversammlung ordnungsgemäß eingeladen worden sei, dass die Ausfertigungen mit den angeblich gefassten Beschlüssen übereinstimmten, dass das Benehmen mit den Kassenverbänden hergestellt und dass der HVM satzungsgemäß veröffentlicht worden sei. Auf die Überprüfung, ob der HVM wirksam in Kraft gesetzt sei, habe sie - die Klägerin - unter der Geltung des Art 19 Abs 4 GG auch dann einen Anspruch, wenn sie ihre Zweifel zunächst nicht konkretisieren könne. - Weiter sei der Beschluss der Vertreterversammlung der Beklagten vom 29. November 1997 rechtswidrig, weil er rückwirkend ab dem Quartal III/1997 einen neuen Abschnitt I in Anlage 3 zu LZ 702 HVM eingefügt habe. Die allgemeine Ankündigung in der Bekanntmachung vom 24. Juni 1997 könne mangels konkreter Angaben ein späteres rückwirkendes Inkraftsetzen nicht rechtfertigen. - Die Rechtsgrundlage des HVM 85 Abs 4 SGB V) habe in ihrer 1997 geltenden Fassung dem Parlaments- und Gesetzesvorbehalt nicht genügt. Die Vorschrift habe keinerlei Vorgaben für den Maßstab der Honorarverteilung enthalten und stehe mit der Rechtsprechung zur verfassungsrechtlichen Wesentlichkeitslehre nicht in Einklang. Speziell die Begrenzung des Honorars bei übermäßiger Ausdehnung der vertragsärztlichen Tätigkeit (LZ 503) und die zusätzliche arzt-/praxisbezogene Budgetierung/Quotierung (Anlage 3 zu LZ 702) entbehrten einer gesetzlichen Ermächtigung. - Der HVM sei auch deshalb rechtswidrig, weil die Vertreterversammlung bei seinem Erlass keinerlei Informationen über die Kosten- und Ertragslage der hessischen Radiologen gehabt und keine prognostischen Erwägungen über die Auswirkungen der von ihr beschlossenen Regelung angestellt habe. Der HVM rechtfertige sich auch nicht als Anfangs- und Erprobungsregelung, denn auch hierfür benötige man irgendwelche Daten. - Des Weiteren verstoße er gegen das Gebot der Normklarheit. Er enthalte rund 20 Verweisungen auf andere Rechtsnormen und erreiche damit einen Verschachtelungsgrad, der nicht mehr hinnehmbar sei. Zudem übernehme er die weithin unverständliche und unerklärte Diktion des EBM-Ä und füge eigene unerklärte Termini hinzu. - Ferner sei die durch den HVM bewirkte ungleiche Vergütung gleicher radiologischer Leistungen in den verschiedenen Arztgruppen rechtswidrig. Der Umstand, dass ansonsten das vom EBM-Ä und dem Honorarnormgeber gewählte System der Budgetierung und Topfbildung nicht funktioniere, rechtfertige die Ungleichbehandlung nicht. - Die Bildung eines Honorartopfs für Radiologen sei rechtswidrig. Sie widerspreche dem Verzicht auf eine Budgetierung für Radiologen im EBM-Ä. - Die Topfbewirtschaftung sei auch nicht sachgerecht. Es gebe keinen Sinn, Arztgruppen gegeneinander vor Mengenentwicklungen zu schützen. Zudem sei es nicht sachgerecht, Radiologen das Risiko einer Leistungsmengenausweitung anderer Fachkollegen anzulasten, weil sie diese nicht zu verantworten hätten. - Es sei gleichfalls unzulässig gewesen, bei der Bemessung des Honorarvolumens für die Radiologen an die Quartale III/1995 und III/1996 anzuknüpfen, weil bereits in diesen nicht bedarfsgerecht honoriert worden sei. - Die Punktwertabsenkung durch den HVM verfälsche den EBM-Ä und verstoße gegen Art 3 Abs 1 GG. Bei der Festlegung der Punktwerte müsse der Honorarnormgeber darauf achten, dass er die Proportionen der im EBM-Ä vorgegebenen Punktekomponenten (Kostenerstattung und Arztlohn) auch dann wahre, wenn die Punktwerte niedriger, als vom EBM- Ä-Normgeber unterstellt, festgelegt würden. - Schließlich litten auch die Honorarbegrenzungsmaßnahmen in Anlage 3 zu LZ 702 HVM an Sachungerechtigkeiten und Gleichbehandlungsverstößen gegenüber den Radiologen. So sei in Abschnitt I der Anlage 3 zu LZ 702 HVM insbesondere die Bemessung der Fallzahlbereiche rational nicht

nachvollziehbar. Sodann sei die Nicht-Vergütung bestimmter Honoraranteile in Abschnitt II.3 der Anlage 3 zu LZ 702 HVM rechtswidrig. - Auch verstoße die Herausnahme ua der Laborärzte, Pathologen und ermächtigten Ärzte von den Honorarbeschränkungsmaßnahmen gegen Art 3 Abs 1 GG.

Die Klägerin beantragt, den Beschluss des Hessischen Landessozialgerichts vom 16. Dezember 2003 und das Urteil des Sozialgerichts Frankfurt am Main vom 5. Dezember 2001, den Honorarbescheid der Beklagten vom 25. März 1998 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 15. Dezember 1998, den Honorarbescheid vom 23. Juni 1998 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 3. Mai 1999 aufzuheben und den Honorarbescheid vom 28. Oktober 1998 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 3. August 1999 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, ihre - der Klägerin - Vergütung der vertragsärztlichen Leistungen für die Quartale III/1997 und IV/1997 sowie II/1998 unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu festzusetzen.

Die Beklagte und der Beigeladene beantragen, die Revision zurückzuweisen.

Die Beklagte führt aus, die Klägerin habe keinen Anspruch auf höhere Vergütung aus Art 12 Abs 1 GG, § 72 Abs 2, § 85 Abs 2 Satz 4, Abs 3 Satz 1, Abs 4 Satz 3 SGB V, § 2 Abs 1 Buchst a der Satzung der Beklagten. Ein derartiger Rechtsanspruch bestehe nicht. Die Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) stelle insoweit auf ein Systemversagen ab, das zur Folge habe, dass die vertragsärztliche Versorgung überregional nicht mehr sichergestellt sei. Für Einzelfälle enthalte der HVM in LZ 607 (Sicherstellungsgründe) und LZ 803 (Härtefälle) einschlägige Regelungen. Selbst wenn der Schutzbereich des Art 12 Abs 1 GG eröffnet wäre, folge daraus im Ergebnis jedenfalls kein durchsetzbarer Rechtsanspruch auf eine höhere Vergütung. Dabei sei nicht die Interessenlage Einzelner maßgebend; vielmehr sei eine generalisierende Betrachtungsweise geboten, die auf den betreffenden Wirtschaftszweig insgesamt abstelle. Die Abzweigung für die EHV sei rechtmäßig. Die EHV sei im Quartal III/1997 nicht marode gewesen. Die politische Überlegung, die EHV zu schließen, habe darauf beruht, dass ansonsten voraussichtlich der Abzweigungsbetrag aus der Gesamtvergütung altersstrukturbedingt langfristig ansteige. Der EBM- Ä sei rechtmäßig. Insbesondere sei die gemeinsame EBM-Ä-Normsetzung durch die Verbände der Ärzte und Krankenkassen mit dem Demokratieprinzip vereinbar. Da Rückgriffsmöglichkeiten gegen weggelaufene oder nicht erschienene Patienten bestünden, sei eine Regelung, die an eine vollständige Leistungserbringung anknüpfe, nicht zu beanstanden. Der HVM sei rechtmäßig. Die Vertreterversammlung sei rechtsstaatlich legitimiert. Der HVM sei wirksam in Kraft gesetzt worden. Das pauschale Bestreiten der Klägerin zur Beschlussfassung, Ausfertigung und Veröffentlichung des HVM sei unbeachtlich.

Der beigeladene Bewertungsausschuss legt im Einzelnen dar, welche Ermittlungen zu den punktzahlmäßigen Bewertungen radiologischer Leistungen durchgeführt worden seien. Zudem führe die KÄBV eine bundesweite Abrechnungsstatistik, auf deren Grundlage die ihn - den Bewertungsausschuss - bildenden Vertragspartner regelmäßig langfristige Vergleiche zu Leistungsbedarfs- und Honorarentwicklungen der einzelnen Fachgruppen vornähmen. Im Übrigen seien die von der Klägerin vorgelegten Gewinn- und Verlustrechnungen im Einzelnen nicht nachvollziehbar und ließen, weil ua weitere Einkünfte aus ärztlicher Tätigkeit nicht offen gelegt würden, keine Aussagen darüber zu, ob die behaupteten niedrigen Einnahmen auf einer fehlerhaften Bewertung durch den Bewertungsausschuss beruhten.

Der Senat hat der Klägerin anheim gestellt, zur Frage der Beurteilung einer dauerhaften Kostenunterdeckung ihrer vertragsärztlichen Leistungen über einen längeren Zeitraum hinweg die insoweit maßgeblichen Teile der ihr für die Jahre 1997 bis 1999 erteilten Steuerbescheide vorzulegen. Die Klägerin hat davon abgesehen.

Die Beklagte hat angegeben, das an die voll zugelassenen radiologischen Vertragsärzte ausgezahlte Honorar habe in den sechs Quartalen von I/1997 bis II/1998 insgesamt 32.522.000 DM, 32.964.000 DM, 30.352.000 DM, 33.894.000 DM, 35.494.000 DM und 33.396.000 DM betragen. Daraus ergäben sich in diesen Quartalen durchschnittliche Honorare je Vertragsarzt pro Quartal von 187.989 DM, 196.218 DM, 180.669 DM, 198.211 DM, 202.828 DM und 190.838 DM.

Die Beteiligten legen Gutachten der Professoren Dres. Ebsen und Ehlers ua zur Rechtmäßigkeit der Erweiterten Honorarverteilung der Beklagten und zu Problemen berufsständischer Versorgung vor. Der Senat hat vom Hessischen Sozialministerium das Gutachten von Professor Dr. Dr. Merten zur Verfassungsmäßigkeit der gesetzlichen Grundlagen der EHV der KÄV Hessen beigezogen.

Der Senat hat zu dem Verfahren die Verfahrensakten der Parallelverfahren B 6 KA 50/02 R, 28/03 R, 36/03 R, 38/03 R, 40/03 R, 42/03 R, 44/03 R, 9/04 R, 12/04 R, 13/04 R, 29/04 R und 30/04 R beigezogen.

II

Die Revision der Klägerin ist nicht begründet. Zu Recht hat das LSG ihre Berufung gegen das klageabweisende erstinstanzliche Urteil zurückgewiesen. Die angefochtenen Honorarbescheide für die Quartale III/1997, IV/1997 und II/1998 sind formell und materiell rechtmäßig.

1. Nach § 123 SGG entscheidet das Gericht über die von einem Kläger erhobenen Ansprüche, ohne an die Fassung

1. Nach § 123 SGG entscheidet das Gericht über die von einem Kläger erhobenen Ansprüche, ohne an die Fassung der Anträge gebunden zu sein. Der Kläger bestimmt mit seinem Begehren den Streitgegenstand des Klageverfahrens und damit den Prüfungsumfang des Gerichts. Danach ist Gegenstand des Verfahrens der von der Klägerin erhobene Anspruch gegen die Beklagte auf höhere Vergütung der von ihr in den Quartalen III/1997, IV/1997 und II/1998 erbrachten und abgerechneten vertragsärztlichen Leistungen. Dieser Anspruch richtet sich grundsätzlich nach § 85 Abs 4 SGB V iVm dem HVM der Beklagten.

Nicht Gegenstand des Verfahrens sind dagegen Ansprüche auf Sonderzahlungen für die streitigen Quartale, wie sie - in Abweichung von den allgemein für die Honorarverteilung geltenden Regelungen - nach LZ 607 und 803 HVM in Härtefällen und aus Sicherstellungsgründen möglich sind. Denn Gegenstand einer Anfechtungs- und Leistungsklage, hier auf höhere Honorierung vertragsärztlicher Leistungen, kann in zulässiger Weise nur sein, was bereits Gegenstand des Verwaltungsverfahrens war. Dies ist die behördliche Regelung, die im Hinblick auf einen konkreten Lebenssachverhalt angestrebt wird. Über welche Aspekte dabei zu befinden ist, bestimmt sich maßgeblich nach dem auf die Sache anzuwendenden materiellen Recht (vgl Stelkens/Schmitz, in Stelkens/Bonk/Sachs, VwVfG, 6. Aufl 2001, § 9 RdNr 98; Kopp/Ramsauer, VwVfG, 8. Aufl 2003, § 9 RdNr 24 f). Nach dem HVM der Beklagten hat ihr Vorstand über Sonderzahlungen in Härtefällen (LZ 803 Abs 3 HVM) und aus Sicherstellungsgründen (LZ 607) eigenständige Entscheidungen in eigenständigen Verwaltungsverfahren zu treffen. Das folgt nicht nur aus dem Antragserfordernis, das LZ 803 Abs 3 HVM für Härtefallzahlungen vorsieht, sondern auch daraus, dass die Entscheidungen über diese Sonderzahlungen eine abschließende Entscheidung über den Honoraranspruch voraussetzen, wie er sich bei Anwendung der allgemein für die Honorarverteilung geltenden Vorschriften ergibt. Im Hinblick hierauf sind die Bescheide über die entsprechenden Anträge der Klägerin nicht gemäß § 86 SGG Bestandteil des Widerspruchsverfahrens bzw gemäß § 96 Abs 1 SGG des Klageverfahrens geworden. Damit sind die Bescheide vom 10. und 19. September 2001, mit denen die Anträge der Klägerin auf Gewährung von Sonderzahlungen für die Quartale III/1997 und IV/1997 auf der Grundlage von LZ 607 HVM - nach Beurteilung der Beklagten: bestandskräftig - abgelehnt worden sind, nicht Gegenstand des Verfahrens geworden. Zu Recht gehen die Beteiligten übereinstimmend davon aus, dass Ansprüche auf Sonderzahlungen in Härtefällen (LZ 803 Abs 3 HVM) und aus Sicherstellungsgründen (LZ 607) generell nicht Gegenstand dieses Verfahrens sind.

2. Die Honorarbescheide verletzen nicht Vorschriften des SGB X.

a) Die Honorarbescheide sind hinreichend bestimmt iS des § 33 Abs 1 SGB X. Diesem Bestimmtheitsgebot entspricht ein Verwaltungsakt nur dann nicht, wenn dessen Verfügungssatz nach seinem Regelungsgehalt in sich nicht widerspruchsfrei ist und der davon Betroffene bei Zugrundelegung der Erkenntnismöglichkeiten eines verständigen Empfängers nicht in der Lage ist, sein Verhalten daran auszurichten (BSGE 89, 90, 100 = SozR 3-2500 § 82 Nr 3 S 13; s auch BSG SozR 3-2500 § 85 Nr 46 S 384 und BSG SozR 3-4100 § 242q Nr 1 S 2; Engelmann in: von Wulffen (Hrsg), SGB X, 4. Aufl 2001, § 33 RdNr 3; Krasney in: Kasseler Kommentar, Stand 2003, § 33 SGB X RdNr 3; s auch Kopp/Ramsauer, aaO, § 37 RdNr 5). Diesen Anforderungen genügen die angefochtenen Honorarbescheide. Aus ihnen geht klar und unzweideutig hervor, in welcher Höhe die Beklagte den Honoraranspruch der Klägerin für die jeweiligen Quartale festgestellt hat. Hiergegen wendet sich die Revision nicht. Sie macht vielmehr geltend, für die Frage der Bestimmtheit sei auf alle diejenigen Bestandteile der angefochtenen Bescheide abzuheben, die ihrerseits Vorgaben für die abschließende Honorarfestsetzung enthielten, wie etwa die Anlagen zu den Honorarbegrenzungsmaßnahmen; aus diesen Teilen der Bescheide lasse sich die Berechnung des ausgezahlten Honorars aber nicht entnehmen. Dem ist nicht zu folgen. Wie das LSG zutreffend ausgeführt hat, gehören zum Verfügungssatz eines Honorarbescheides nicht die einzelnen Rechenschritte, die erforderlich sind, um von der Honoraranforderung des Vertragsarztes zu der Honorarsumme zu gelangen, die er nach den für die Honorarverteilung geltenden Vorschriften beanspruchen kann. Dies gilt auch dann, wenn bei der Berechnung Honorarbegrenzungsmaßnahmen anzuwenden sind. Auch in diesem Fall ist es im Hinblick auf § 33 Abs 1 SGB X unerheblich, wie verständlich die der festgestellten Honorarsumme zu Grunde liegenden Rechenschritte in dem Honorarbescheid dargestellt sind. Hierbei handelt es sich vielmehr um eine Frage der Begründung des Verwaltungsakts, die an § 35 SGB X zu messen ist.

b) Die Begründungen der angefochtenen Honorarbescheide genügen den Anforderungen des § 35 Abs 1 SGB X. Die Vorschrift verlangt nicht, schriftliche Verwaltungsakte in allen Einzelheiten zu begründen. Vielmehr sind nach Abs 1 Satz 2 aaO dem Betroffenen nur die wesentlichen Gründe mitzuteilen, die die Behörde zu ihrer Entscheidung bewogen haben. Dabei richten sich Inhalt und Umfang der notwendigen Begründung nach den Besonderheiten des jeweiligen Rechtsgebiets und nach den Umständen des einzelnen Falles. Die Begründung braucht sich nicht ausdrücklich mit allen in Betracht kommenden Umständen und Einzelüberlegungen auseinander zu setzen. Es reicht aus, wenn dem Betroffenen die Gründe der Entscheidung in solcher Weise und in solchem Umfang bekannt gegeben werden, dass er seine Rechte sachgemäß wahrnehmen kann. Die Verwaltung darf sich deshalb auf die Angabe der maßgebend tragenden Erwägungen beschränken und braucht Gesichtspunkte und Umstände, die auf der Hand liegen oder dem Betroffenen bekannt sind, nicht nochmals ausführlich darzulegen (vgl BSGE 74, 70, 74 f = SozR 3-2500 § 106 Nr 23 S 128 f; BVerwGE 74, 196, 205; BVerwG NVwZ 1986, 374, 375; Engelmann in: von Wulffen, aaO, § 35 RdNr 5; Krasney in: Kasseler Kommentar, § 35 SGB X RdNr 4).

Bei Honorarbescheiden dürfen die Anforderungen an die Darlegungen und Berechnungen nicht überspannt werden. Denn bei ihnen kommt dem Umstand Bedeutung zu, dass sie sich an einen sachkundigen Personenkreis richten, der

mit den Abrechnungsvoraussetzungen vertraut ist bzw zu dessen Pflichten es gehört, über die Grundlagen der Abrechnung der vertragsärztlichen Leistungen Bescheid zu wissen (vgl BSGE 74, 70, 75 = SozR 3-2500 § 106 Nr 23 S 129 und BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 2 RdNr 11 - zu Bescheiden im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung; ebenso BSG SozR 3-2500 § 85 Nr 46 S 384 f). Das erlaubt es den KÄVen, auch hinsichtlich der Honorarberechnung entsprechende Kenntnisse, welche von ihr regelmäßig durch Rundschreiben oder anderweitige Veröffentlichungen unter allen Vertragsärzten verbreitet werden, vorauszusetzen und die Begründung ihrer Honorarbescheide hierauf einzustellen. Im Hinblick hierauf hat es das BSG nicht für erforderlich gehalten, dass eine KÄV alle für die Festlegung einer Honorarbegrenzungsmaßnahme wesentlichen Umstände, Zahlen und Beträge im Einzelnen im Bescheid aufführt; es reicht vielmehr aus, wenn sich der für die Berechnung maßgebliche Rechenvorgang aus dem HVM ergibt (BSGE 81, 213, 215 = SozR 3-2500 § 85 Nr 23 S 150).

Diesen Anforderungen werden die Begründungen der angefochtenen Honorarbescheide gerecht. Denn sie enthalten die für die Berechnung des Honorars maßgeblichen Faktoren: die Honoraranforderung, von der die Beklagte ausgegangen ist, das Ergebnis der durchgeführten Honorarbegrenzungsmaßnahmen, die zu Grunde gelegten Punktwerte und die vorgenommenen Abzüge. Dagegen musste, entgegen der Auffassung der Revision, nicht ausführlich im Einzelnen dargelegt werden, wie die jeweiligen Faktoren, insbesondere die Honorarbegrenzungsmaßnahmen, ineinander greifen. Die Beklagte durfte vielmehr die Begründungen ihrer Honorarbescheide daran ausrichten, dass sich diese an einen Personenkreis wenden, der mit den Grundlagen der Honorarberechnung vertraut ist oder jedenfalls in der Lage ist, sich mit ihnen vertraut zu machen.

Doch selbst wenn die Begründungen der angefochtenen Honorarbescheide den Anforderungen des § 35 Abs 1 Satz 2 SGB X nicht entsprechen würden, könnte die Klägerin nicht allein deswegen beanspruchen, dass die Bescheide wenigstens insoweit aufgehoben werden, als darin eine weitergehende Vergütung abgelehnt wurde. Denn nach § 42 Satz 1 SGB X (in der hier anzuwendenden, bis zum Inkrafttreten des 4. Euro-Einführungsgesetzes vom 21. Dezember 2000 (BGBl I 1983) geltenden, noch eingeschränkten Fassung) rechtfertigen bei rechtsgebundenen Verwaltungsakten bloße Begründungsmängel grundsätzlich nicht deren Aufhebung (BSGE 87, 8, 11 = SozR 3-4100 § 152 Nr 9 S 29; s auch BSGE 81, 213, 215 = SozR 3-2500 § 85 Nr 23 S 150 und BSGE 68, 228, 231 = SozR 3-2200 § 248 Nr 1 S 4). Bei der Feststellung des Honoraranspruchs der Klägerin nach den allgemein für die Honorarverteilung geltenden Vorschriften des HVM trifft die KÄV eine solche rechtsgebundene Entscheidung, da ihr insoweit kein Ermessen eingeräumt ist. Aus diesem Grunde brauchten die Begründungen der Honorarbescheide auch nicht den für Ermessensverwaltungsakte geltenden gesteigerten Anforderungen des § 35 Abs 1 Satz 3 SGB X zu entsprechen.

c) Die angefochtenen Honorarbescheide sind auch nicht wegen eines Anhörungsmangels rechtswidrig. § 24 Abs 1 SGB X verlangt eine Anhörung nur, wenn ein Verwaltungsakt erlassen werden soll, der in die Rechte eines Beteiligten eingreift. Dies ist nicht bei sämtlichen belastenden Verwaltungsakten der Fall, sondern lediglich dann, wenn die bisherige, bereits konkretisierte Rechtsstellung eines Beteiligten durch den beabsichtigten Verwaltungsakt zu dessen Nachteil verändert werden soll. Daher sind nicht anhörungspflichtig solche Verwaltungsakte, die über Bestehen und Umfang eines vom Antragsteller lediglich behaupteten Rechts entscheiden, selbst wenn sie seinem Begehren nicht (vollständig) stattgeben, also eine (teilweise) ablehnende Verwaltungsentscheidung treffen (BSGE 68, 42, 43 ff = SozR 3-4100 § 139a Nr 1 S 2 f; s auch BSG SozR 1200 § 34 Nr 8 S 36 f; BVerwGE 66, 184, 186; von Wulffen, aaO, § 24 RdNr 3; Bonk/Kallerhoff in: Stelkens/Bonk/ Sachs, aaO, § 28 RdNr 26 ff). Folglich gilt die Anhörungspflicht nicht für Honorarbescheide, mit denen die KÄV die Höhe der Vergütung erstmals festsetzt, selbst wenn sie dabei hinter der Honoraranforderung des Vertragsarztes zurückbleibt (BSG SozR 1200 § 34 Nr 8 S 37 f). Eine Anhörungspflicht besteht bei Honorarbescheiden vielmehr erst dann, wenn deren begünstigende Regelungen (teilweise) aufgehoben oder ersetzt werden sollen, da in diesem Fall durch Bescheid zuerkannte Rechte wieder entzogen werden (BSGE 89, 90, 93 = SozR 3-2500 § 82 Nr 3 S 5; s auch BSGE 89, 62, 63 = SozR 3-2500 § 85 Nr 42 S 342 und BSGE 87, 122, 123 = SozR 3-3900 § 22 Nr 2 S 10 f). Ferner besteht eine Anhörungspflicht, wenn im Widerspruchsverfahren ein Honorarbescheid zu Ungunsten des Arztes abgeändert werden soll (BSG SozR 1200 § 34 Nr 8 S 39).

Da die angefochtenen Honorarbescheide nicht in diesem Sinne in Rechte der Klägerin eingriffen, war diese vor ihrem Erlass nicht anzuhören. Eine Anhörungspflicht bestand auch nicht vor Erlass der Widerspruchsbescheide, da diese die Honorarbescheide bestätigten, nicht aber zu Ungunsten der Klägerin abänderten.

d) Eine Aufhebung der Bescheide bzw der Widerspruchsbescheide kommt auch nicht unter dem allgemeinen Gesichtspunkt, dass eine Behörde jedes Vorbringen der Beteiligten zur Kenntnis nehmen und in ihre Erwägungen einbeziehen muss, in Betracht. Denn selbst wenn insoweit eine Rechtsverletzung vorläge, könnte diese wegen § 42 Satz 1 SGB X (Unbeachtlichkeit von Verfahrensfehlern bei rechtsgebundenen Verwaltungsakten) nicht zur Aufhebung der Bescheide führen; daher hat das LSG über die - im Übrigen nicht näher spezifizierten - Behauptungen der Klägerin, der Vorstand der Beklagten habe ihre Widerspruchsbegründungen nicht zur Kenntnis genommen, nicht Beweis erheben müssen. Die Ausnahme des Satzes 2 des § 42 SGB X greift insoweit nicht ein; sie betrifft nur speziell die Anhörung iS des § 24 SGB X.

3. Die Honorarbescheide sind auch materiell rechtmäßig. Der ihnen zu Grunde liegende HVM und/oder seine Auslegung und Anwendung verletzen entgegen der Ansicht der Klägerin nicht Bundesrecht. Dabei beschränkt sich die gerichtliche Überprüfung der Rechtmäßigkeit auf diejenigen Vorschriften des HVM, deren Anwendung den

angefochtenen Honorarbescheiden zu Grunde liegt. Soweit Rügen der Klägerin Vorschriften betreffen, die für die Festsetzung ihres Honorars ohne Bedeutung sind, hat kein Anlass bestanden, diesen nachzugehen.

a) Die gesetzliche Ermächtigung für den Erlass des HVM in § 85 Abs 4 SGB V (in der hier maßgeblichen Fassung des Gesundheitsstrukturgesetzes (GSG) vom 21. Dezember 1992, BGBl I 2266) wird entgegen der Auffassung der Klägerin dem Parlamentsvorbehalt und dem verfassungsrechtlichen Bestimmtheitsgebot gerecht.

Der Parlamentsvorbehalt besagt nach der Rechtsprechung des Bundesverfassungsgerichts (BVerfG), dass staatliches Handeln in grundlegenden Bereichen durch Parlamentsgesetz legitimiert sein muss. Der parlamentarische Gesetzgeber ist verpflichtet, alle wesentlichen Entscheidungen in ihren Grundzügen selbst zu treffen, und darf dies nicht anderen Normgebern oder der Exekutive überlassen. Wann es danach einer Regelung durch Parlamentsgesetz bedarf und wie weit die parlamentsgesetzlichen Vorgaben ins Einzelne gehen müssen, lässt sich nur mit Blick auf den jeweiligen Sachbereich und auf die Eigenart des betroffenen Regelungsgegenstandes beurteilen. Die verfassungsrechtlichen Wertungskriterien sind dabei den tragenden Prinzipien des Grundgesetzes, insbesondere den darin verbürgten Grundrechten zu entnehmen. Als wesentlich sind Regelungen zu verstehen, die für die Verwirklichung der Grundrechte erhebliche Bedeutung haben (vgl BVerfGE 83, 130, 142; 95, 267, 307 f; 98, 218, 251; 108, 282, 311 f, jeweils mwN). Der Umfang des parlamentarischen Regelungsvorbehalts richtet sich nach der Intensität, mit der die Grundrechte des Regelungsadressaten durch die jeweilige Maßnahme betroffen sind (vgl BVerfGE 98, 218, 252 mwN; ebenso zB BSGE 70, 285, 292, 306 f = SozR 3-2500 § 122 Nr 3 S 11, 26, ohne Weiterführung der insoweit strengeren Maßstäbe von BSGE 67, 256, 266 f = SozR 3-2500 § 92 Nr 1 S 12 f). Deshalb müssen gesetzliche Bestimmungen, die Grundregeln für die Berufsausübung von Ärzten und Einrichtungen enthalten und somit für deren Grundrechte aus Art 12 Abs 1 GG von Bedeutung sind (dazu gehören auch Vergütungsregelungen: s BSG, Urteil vom 20. Oktober 2004 - B 6 KA 30/03 R, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4 vorgesehen, mwN; ebenso BVerfG, stRspr, zB BVerfGE 88, 145, 159; 101, 331, 346 f; 110, 226, 251; BVerfG (Kammer), NJW 2002, 2091 f; BVerfG (Kammer) SozR 4-1500 § 54 Nr 4 RdNr 18 = NJW 2005, 273 = MedR 2004, 680, 681; Beschluss vom 25. Oktober 2004 - 1 BvR 1437/02, RdNr 19), erkennen lassen, mit welcher Tendenz und nach welchen Grundsätzen die nähere Ausgestaltung durch die zur weiteren Rechtsetzung ermächtigten Selbstverwaltungsorgane zu erfolgen hat (zu Satzungsregelungen s BVerfGE 33, 125, 158 ff; BVerfGE 33, 171, 183 ff = SozR Nr 12 zu Art 12 GG; BVerfGE 76, 171, 184 f; BSGE 73, 131, 136 = SozR 3-2500 § 85 Nr 4 S 24).

Das Bestimmtheitsgebot besagt, dass die Rechtsvorschriften so gefasst sein müssen, dass der Betroffene seine Normunterworfenheit und die Rechtslage konkret erkennen kann. Er muss sein Verhalten danach ausrichten können (vgl BVerfGE 108, 52, 75 mwN). Dabei dürfen die Anforderungen an die Klarheit und Bestimmtheit jedoch nicht übersteigert werden. Müsste jeder Tatbestand mit exakt erfassbaren Merkmalen bis ins Letzte beschrieben sein, dann wären die Normen sehr starr und/oder rein kasuistisch und könnten deshalb der Vielgestaltigkeit des Lebens und den Besonderheiten des Einzelfalls nicht mehr gerecht werden (vgl BayVerfGH NZS 2004, 264, 265). Die Regelungen müssen lediglich so genau gefasst sein, wie dies nach der Eigenart des zu ordnenden Lebenssachverhalts und mit Rücksicht auf den Normzweck gerechtfertigt ist (vgl BVerfGE 110, 371, 396 mwN). Eine Auslegungsbedürftigkeit macht eine Norm nicht unbestimmt. Dem Bestimmtheitserfordernis ist vielmehr genügt, wenn Auslegungsprobleme mit herkömmlichen juristischen Methoden bewältigt werden können (vgl BVerfGE 82, 209, 224 ff; 110, 370, 396 f mwN). So können unbestimmte Rechtsbegriffe verwendet werden, sofern sie der Konkretisierung durch Auslegung zugänglich sind (vgl zB BVerfGE 82, 209, 224 bis 227 zu Begriffen wie Bedarfsgerechtigkeit, Leistungsfähigkeit und Kostengünstigkeit).

Diesen Erfordernissen entspricht die Regelung des § 85 Abs 4 SGB V. Sie räumt den KÄVen keine zu weit gehende Gestaltungsfreiheit für die Ausgestaltung der Honorarverteilung ein und ist insbesondere in ihren Regelungsvorgaben hinreichend bestimmt. So muss sich die Honorarverteilung an Art und Umfang der Leistungen orientieren (aaO Satz 3). Des Weiteren soll eine übermäßige Ausdehnung der Tätigkeit des Kassenarztes verhütet werden (aaO Satz 4). Ferner kann eine unterschiedliche Verteilung nach Arztgruppen und Versorgungsgebieten erfolgen (aaO Satz 5). Zudem wird der Normsetzungsspielraum des Satzungsgebers durch den Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit, der aus Art 12 Abs 1 iVm Art 3 Abs 1 GG herzuleiten ist, begrenzt. Diese Rahmenvorgaben reichen, wie die Rechtsprechung des BSG aufgezeigt hat, als Konkretisierung des § 85 Abs 4 SGB V aus (hierzu zuletzt BSG, Urteil vom 20. Oktober 2004 - B 6 KA 30/03 R, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4 vorgesehen). Aus ihnen folgt mit hinreichender Deutlichkeit, mit welcher Tendenz und nach welchen Grundsätzen die zur weiteren Rechtsetzung ermächtigten Selbstverwaltungsorgane nähere Regelungen zu treffen haben. Das Ziel ist, eine ordnungsgemäße - dh ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche - vertragsärztliche Versorgung zu gewährleisten. Die Honorarverteilung muss dafür Sorge tragen, dass in allen ärztlichen Bereichen ausreichender finanzieller Anreiz besteht, vertragsärztlich tätig zu werden (s zB BSG, Urteil vom 20. Oktober 2004, aaO). Jede Arztgruppe muss die Chance haben, eine den anderen Arztgruppen vergleichbare Vergütung zu erhalten (vgl dazu BSGE 90, 111, 116 f = SozR 3-2500 § 85 Nr 49 S 420 mwN). Dabei darf die KÄV die in § 71 Abs 1 und § 85 Abs 3 bis 3c SGB V normierten Obergrenzen für Erhöhungen der Gesamtvergütungen für die verschiedenen Arztgruppen bzw Leistungsbereiche umsetzen, indem sie im HVM Honorarbegrenzungen normiert (vgl zB BSG SozR 3-2500 § 85 Nr 48 S 409). Vor dem Hintergrund dieser Konkretisierungen geht auch das BVerfG in stRspr von der Verfassungsmäßigkeit des § 85 Abs 4 SGB V aus (BVerfGE 33, 171, 182 = SozR Nr 12 zu Art 12 GG - zum früheren

§ 368f RVO; ebenso zu § 85 Abs 4 SGB V zB BVerfG (Kammer), Beschlüsse vom 30. März 2001 - 1 BvR 1491/99 - NZS 2001, 486, und vom 1. Juli 2004 - 1 BvR 1079/04 - zu BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 6).

b) Die Einwendungen, die die Klägerin gegen die Rechtmäßigkeit des HVM wegen der gesetzlichen Vorgaben über die Zusammensetzung der Vertreterversammlung der Beklagten erhebt, greifen nicht durch. Begründete Zweifel an der Verfassungsmäßigkeit der insoweit maßgeblichen Norm des § 80 Abs 1 Satz 1 und 2 SGB V bestehen nicht. Sie bestimmt, dass die ordentlichen und außerordentlichen Mitglieder der KÄVen getrennt aus ihrer Mitte in unmittelbarer und geheimer Wahl die Mitglieder der Vertreterversammlung wählen, wobei die außerordentlichen Mitglieder höchstens mit einem Fünftel der Mitglieder der Vertreterversammlung vertreten sein dürfen.

Der Gesetzgeber hat bei der Regelung der Organisationsform und der Ausübung der Hoheitsgewalt sowie bei der Schaffung von Organisationsformen der Selbstverwaltung außerhalb der unmittelbaren Staatsverwaltung eine weite Gestaltungsfreiheit (BVerfGE 107, 59, insbes S 91, aber auch S 90 bis 94, 98 f). Eine "ununterbrochene Legitimationskette" von den Normunterworfenen hin zum Normgeber bzw den Repräsentanten im Normsetzungsgremium ist nicht erforderlich (BVerfGE aaO S 87, 91, 94; weiter gehend noch BSGE 82, 41, 46 f = SozR 3-2500 § 103 Nr 2 S 15 f). Erforderlich sind lediglich ausreichende Vorkehrungen dafür, dass die Interessen der Betroffenen angemessen berücksichtigt werden (BVerfGE aaO S 93, 100). Dafür müssen die betroffenen Gruppen im Selbstverwaltungsgremium vertreten sein (BVerfG, Beschluss vom 13. Juli 2004 - 1 BvR 1298/94, RdNr 153). Ein Gebot strikter formaler Gleichheit besteht dabei nicht (vgl BVerfGE 41, 1, 12; 54, 363, 388 f mwN - dagegen strenger im Bereich parlamentarischer Repräsentation). Nicht alle betroffenen einzelnen (Unter-)Gruppen müssen notwendigerweise mitrepräsentiert sein (so BVerfGE 70, 324, 364, sogar im Falle parlamentarischer Gremien). Unschädlich ist auch, wenn in dem Gremium Nichtbetroffene vertreten sind, was zur Einbeziehung weiteren Sachverstandes sinnvoll sein kann; dabei müssen die Betroffenen aber die Mehrheit bilden (vgl BVerfGE 93, 37, 67 f, 72; 107, 59, 88, 99).

Nach diesen Grundsätzen ist insbesondere die Einbeziehung auch solcher Ärzte, die in das Arztregister eingetragen, aber nicht zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen sind, nicht zu beanstanden. Deren Legitimation erwächst daraus, dass die Arztregistereintragung grundsätzlich Vorstufe und Voraussetzung für die Zulassung ist 95 Abs 2 iVm § 95a SGB V, - im Einzelnen und zur historischen Entwicklung s BSG SozR 3-2500 § 95a Nr 2 S 8 f; - geändert durch § 77 Abs 3 SGB V idF des GMG vom 14. November 2003, BGBl I 2190, mit Wirkung zum 1. Januar 2005). Ihre Einflussmöglichkeiten sind dadurch beschränkt, dass ihre Zahl in der Vertreterversammlung auf ein Fünftel der Vertreter begrenzt ist 77 Abs 3 Satz 2 iVm § 80 Abs 1 Satz