Urteil des BSG vom 09.12.2004
BSG: vergütung, versorgung, unechte rückwirkung, satzung, veröffentlichung, vertragsarzt, leistungserbringer, berufliche tätigkeit, hessen, sicherstellung
Bundessozialgericht
Urteil vom 09.12.2004
Sozialgericht Frankfurt S 29 KA 4093/98
Hessisches Landessozialgericht L 7 KA 536/02
Bundessozialgericht B 6 KA 4/04 R
Die Revision der Klägerin gegen den Beschluss des Hessischen Landessozialgerichts vom 16. Dezember 2003 wird
zurückgewiesen. Die Klägerin hat die außergerichtlichen Kosten der Beklagten für das Revisionsverfahren zu
erstatten. Im Übrigen sind Kosten nicht zu erstatten.
Gründe:
I
Die Beteiligten streiten über eine höhere Vergütung vertragsärztlicher Leistungen.
Die Klägerin ist im Bezirk der beklagten Kassenärztlichen Vereinigung (KÄV) in G. als Radiologin zur
vertragsärztlichen Versorgung zugelassen. Sie betrieb in den hier streitigen Quartalen III/1997, IV/1997 und II/1998
eine Praxis ausschließlich mit konventioneller Radiologie und Nuklearmedizin.
Die Vertreterversammlung der Beklagten beschloss im Zuge der Einführung von Praxis- und Zusatzbudgets durch den
Einheitlichen Bewertungsmaßstab für vertragsärztliche Leistungen (EBM-Ä) zum 1. Juli 1997, ab diesem Zeitpunkt für
die Verteilung der Gesamtvergütung in ihrem Honorarverteilungsmaßstab (HVM) Honorargruppen zu bilden, denen
bestimmte Anteile der Gesamtvergütung (Honorarkontingente) zugewiesen wurden (Beschluss vom 14. Juni 1997).
Innerhalb der Honorargruppe 4, die alle Arztgruppen insoweit erfasste, als ihre Leistungen nicht anderen
Honorargruppen zugeordnet waren, wurden die Radiologen, Strahlentherapeuten und Nuklearmediziner in der
Honorar(unter)gruppe 4.16 geführt. Der Honoraranteil, der zur Verteilung an die einzelnen Honorar(unter)gruppen zur
Verfügung stand, bestimmte sich nach den Honorarzahlungen für die einzelnen Honorar(unter)gruppen in den
Quartalen I/1995 bis IV/1996. Dabei galt für die Honorar(unter)gruppe 4.16 eine besondere Stützungsregelung, die den
maximalen Abstand des Verteilungspunktwertes auf höchstens minus 10 vH zum mittleren Verteilungspunktwert der
gesamten Honorargruppe 4 begrenzte.
Der HVM sah ferner für Ärzte, die - wie die Radiologen - nicht in die Honorarbegrenzung durch Praxis- und
Zusatzbudgets nach dem EBM-Ä einbezogen waren, Honorarbegrenzungsmaßnahmen in Form von fallwert- und
fallzahlabhängigen Budgetierungen (Abschnitt II und III der Anlage 3 zu Leitzahl (LZ) 702 HVM) vor, die um eine
fallzahlabhängige Bewertung (Abschnitt I der Anlage 3 zu LZ 702 HVM) ergänzt wurde. Des Weiteren waren kurativ-
ambulante computertomographische Leistungen nur bis zu einer begrenzten Gesamtpunktzahl berechnungsfähig;
entsprechendes galt für kurativ-ambulante kernspintomographische Leistungen. Außerdem war der Vorstand der
Beklagten ermächtigt, Härtefällen, die durch den EBM-Ä und den HVM bedingt waren, auf Antrag abzuhelfen, sowie,
im Einzelfall zeitlich begrenzte, von Bestimmungen der Honorarverteilung abweichende Regelungen zu treffen, wenn
die Sicherstellung der ärztlichen Versorgung dies erforderte.
Ab dem Quartal III/1998 wurden die für Radiologen geltenden Bestimmungen des HVM wesentlichen Änderungen
unterzogen.
Bei der Beklagten besteht eine Erweiterte Honorarverteilung (EHV). Diese war auf Grund des Gesetzes über die KÄV
Hessen (GKVH) vom 22. Dezember 1953 eingerichtet worden. Nach den zur EHV ergangenen Bestimmungen wurde
und wird ein Teil der von den Krankenkassen gezahlten Gesamtvergütungen einbehalten und im Wege eines
Umlageverfahrens an früher an der vertragsärztlichen Versorgung in Hessen beteiligte Ärzte bzw deren Hinterbliebene
ausgezahlt.
Die Klägerin behandelte im Quartal III/1997 2149 Versicherte der gesetzlichen Krankenversicherung. Ihr Fallwert
betrug 123,20 DM (Fallwert der Fachgruppe 216,81 DM). Die Beklagte setzte das Nettohonorar der Klägerin (also nach
Abzug von Verwaltungs- und Sicherstellungskosten) auf 167.235,73 DM fest (Bescheid vom 25. März 1998). Mit
ihrem Widerspruch begehrte sie unter Vorlage einer vorläufigen Gewinnermittlung ein höheres Honorar. Sie habe in
dem Quartal bei Gesamtkosten für die vertragsärztliche Tätigkeit von 210.465 DM eine Unterdeckung von ca 43.000
DM erzielt. Da sie Anspruch auf einen fiktiven Arztlohn von 180.000 DM pro Jahr bzw 45.000 DM pro Quartal habe,
stehe ihr zumindest eine Nachzahlung in Höhe von ca 88.000 DM zu.
Im Quartal IV/1997 betrug das Nettohonorar der Klägerin bei einer Fallzahl von 2217 und einem Fallwert von 120,60
DM (Fallwert der Fachgruppe 215,20 DM) 181.996,78 DM (Bescheid vom 23. Juni 1998). Mit ihrem Widerspruch
wandte sich die Klägerin dagegen unter Hinweis auf eine vorläufige Gewinnermittlung ihrer Steuerberaterin. Danach
habe sie bei nicht näher aufgeschlüsselten Gesamtkosten eine Unterdeckung von ca 45.000 DM erreicht.
Im Quartal II/1998 betrug das Nettohonorar der Klägerin bei einer Fallzahl von 2428 und einem Fallwert von 118,24
DM (Fachgruppe 218,23 DM) 185.385,49 DM (Bescheid vom 28. Oktober 1998). Ihren Widerspruch begründete die
Klägerin nicht näher.
Die Beklagte wies die Widersprüche zurück.
Die Klägerin beantragte für die Quartale III und IV/1997 die Gewährung von Härtefallzahlungen sowie (alternativ) von
Sicherstellungszahlungen. Die ablehnenden Bescheide der Beklagten vom 10. und 19. September 2001 zu diesen
Anträgen sind nach deren Angaben (Schriftsatz vom 8. September 2004) bestandskräftig.
Mit ihren Klagen hat die Klägerin ua geltend gemacht, die angefochtenen Honorarbescheide seien nichtig, jedenfalls
rechtswidrig. Die Beklagte habe ihr keine angemessene Vergütung für ihre vertragsärztliche Tätigkeit gezahlt.
Das Sozialgericht (SG) hat die Klagen gegen die Honorarbescheide verbunden und mit Urteil vom 5. Dezember 2001
abgewiesen. Die Klägerin hat Berufung eingelegt. Das Landessozialgericht (LSG) hat den Bewertungsausschuss
beigeladen und die Berufung mit einstimmigem Beschluss der Berufsrichter vom 16. Dezember 2003 zurückgewiesen.
Die angefochtenen Bescheide seien formell rechtmäßig. Sie seien hinreichend bestimmt (§ 33 Sozialgesetzbuch
Zehntens Buch (SGB X)) und ausreichend begründet (§ 35 SGB X); die Beklagte habe auch nicht gegen die
Anhörungspflicht nach § 24 SGB X verstoßen. - Die Honorarbescheide seien materiell rechtmäßig. Sie beruhten auf
Rechtsgrundlagen, die rechtlich nicht zu beanstanden seien. Der HVM sei, soweit er auf die Klägerin anzuwenden sei,
rechtmäßig. Er sei formell rechtmäßig zu Stande gekommen, insbesondere sei das Benehmen mit den
Krankenkassen hergestellt und seien bei der Veröffentlichung die satzungsmäßigen Regelungen beachtet worden. Der
HVM sei auch nicht deshalb unwirksam, weil der neue Abschnitt I der Anlage 3 zu LZ 702 (fallzahlabhängige
Bewertung) rückwirkend zum 1. Juli 1997 eingefügt worden sei; diese Regelung sei bereits in der Bekanntmachung
vom 24. Juni 1997 angekündigt worden. Der HVM verstoße weder gegen das Gebot der Normenklarheit noch gegen
den Parlaments- und Gesetzesvorbehalt. Die Vertreterversammlung der Beklagten sei hinreichend demokratisch
legitimiert; die Mitwirkung außerordentlicher Mitglieder sei nicht zu beanstanden. - Weder aus Art 12 Abs 1
Grundgesetz (GG) noch aus den Vorschriften Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) ließe sich ein Anspruch auf
ein "angemessenes Honorar" oder in abgeschwächter Form auf einen festen Punktwert herleiten. Die fehlende
Angemessenheit der vertragsärztlichen Vergütung könne nur dann geltend gemacht werden, wenn dadurch das
vertragsärztliche Versorgungssystem als Ganzes oder zumindest in Teilbereichen beeinträchtigt sei. Es bestehe
jedoch kein Anlass zu der Annahme, die Versorgung im Bereich der Radiologie könne generell gefährdet sein. - Auch
der EBM-Ä sei, soweit er für die Honorarfestsetzung der Klägerin maßgeblich sei, rechtlich nicht zu beanstanden. Der
Normgeber des EBM-Ä habe seinem weiten, durch die prognostische Situation gegebenen Einschätzungsspielraum
Genüge getan. Die Kostenansätze, die er dem EBM-Ä zu Grunde gelegt habe, hätten auf einer Reihe von Gutachten
und gutachtlichen Stellungnahmen beruht, auf deren Basis die tatsächlichen Kostenstrukturen der einzelnen
Arztgruppen ermittelt worden seien. Für die Budgetierungsregelungen des EBM-Ä enthalte § 87 Abs 2a SGB V eine
ausreichende Ermächtigungsgrundlage. - Die Honorarbegrenzungsregelungen im HVM seien rechtmäßig. Bei den
Honorarbegrenzungsmaßnahmen nach den Abschnitten I, II und III der Anlage 3 zu LZ 702 HVM handele es sich um
Instrumentarien zur Mengenbegrenzung und Stabilisierung der Punktwerte, die auch bei überweisungsgebundenen
Leistungen, wie sie von Radiologen erbracht würden, zulässig seien. - Aus dem Gebot der
Honorarverteilungsgerechtigkeit folge nicht, dass ein Arzt immer die Chance haben müsse, einen Praxisüberschuss
aus vertragsärztlicher Tätigkeit in einer Größenordnung zu erzielen, wie sie andere Arztgruppen durchschnittlich
erreichten. - Die Honorarbescheide seien auch nicht zu beanstanden, soweit von der Verteilungssumme ein Abzug für
die EHV in Höhe von 5 vH erfolge. Dieser Abzug sei rechtens. Die landesrechtliche Ermächtigungsgrundlage im
Gesetz über die KÄV Hessen werde von Art 4 § 1 des Gesetzes über Kassenarztrecht (GKAR) vom 17. August 1955
(BGBl I S 513) bestätigt. Nicht zu beanstanden sei, dass die Umsetzung dieser Regelung der Selbstverwaltung
überlassen worden sei. Ebenso wenig griffen die Einwendungen gegen den Abzug von Verwaltungskosten und deren
Verwendung durch. Die Beklagte sei nach § 81 Abs 1 Satz 3 Nr 5 SGB V berechtigt, entsprechende Abzüge
vorzunehmen. Nicht zu beanstanden sei auch die Einrichtung von Bezirksstellen, wie § 81 Abs 2 SGB V zeige. -
Schließlich ließen sich die gesetzlichen Bestimmungen zur Selbstverwaltung im Bereich der gesetzlichen
Krankenversicherung - sowohl was die Einrichtung von Selbstverwaltungskörperschaften betreffe, als auch soweit die
Delegation zur Normsetzung an diese Körperschaften in Rede stehe - mit Verfassungsrecht vereinbaren. Soweit die
Klägerin meine, aus Art 12 Abs 1 GG einen Anspruch auf ein "angemessenes Honorar" in Höhe von 180.000 DM pro
Jahr zu haben, stehe dies mit Verfassungsrecht nicht in Einklang. Eine Verletzung des Art 12 Abs 1 GG durch die
gesetzlichen Bestimmungen zur Honorarermittlung und -verteilung und des daraus abgeleiteten Satzungs- und
Vertragsrechts sei nicht zu erkennen. Der Klägerin bleibe grundsätzlich ausreichend Spielraum für eine auch auf
Gewinnerzielung gerichtete ärztliche Tätigkeit. Inwieweit im konkreten Einzelfall zur Sicherstellung der ärztlichen
Versorgung oder wegen eines von der Klägerin nicht zu vertretenden Härtefalls eine weitere Entscheidung über ein
vom regulär errechneten Honorar abweichendes zusätzliches Honorar zu treffen sei, müsse nach Abschluss des
gerichtlichen Verfahrens in noch schwebenden Verwaltungsverfahren geklärt werden.
Die Klägerin rügt mit ihrer Revision eine Verletzung ihrer Rechte auf angemessene Vergütung aus Art 12 Abs 1 GG
mit § 72 Abs 2, § 85 Abs 2 Satz 4, Abs 3 Satz 1, Abs 4 Satz 3 SGB V und § 2 Abs 1 Buchst a der Satzung der
Beklagten, auf Schutz des Eigentums (Art 14 Abs 1 GG), des Gebots der Honorarverteilungsgerechtigkeit aus Art 3
Abs 1 GG, des Rechtsstaatsprinzips (Art 20 Abs 2, Art 38 Abs 1 Satz 1 GG), des Demokratiegebots (Art 20 Abs 2,
Art 28 Abs 1 Satz 1, Art 38 Abs 1 Satz 1 GG), des Anspruchs auf effektiven Rechtsschutz (Art 19 Abs 4 GG) sowie
der §§ 103, 128 Abs 1 des Sozialgerichtsgesetzes (SGG). Es sei rechtswidrig, dass ihr die Beklagte in den hier
streitigen Quartalen die Kosten ihrer vertragsärztlichen Praxis nicht erstattet bzw jedenfalls keinen ausreichenden
Arztlohn bezahlt habe. Die Beklagte sei verpflichtet, ihr Nachzahlungen in angemessener, vom Gericht im Einzelnen
zu beschreibender Höhe zu leisten. Denn Vertragsärzte hätten aus Art 12 Abs 1 GG iVm § 72 Abs 2, § 85 Abs 3 Satz
4, Abs 3 Satz 1 und Abs 4 Satz 3 SGB V sowie aus § 2 Abs 1 Buchst a der Satzung der Beklagten Rechtsansprüche
auf angemessene Vergütung gegen ihre KÄV. Das Grundrecht auf angemessene Vergütung ärztlicher Leistungen
könne nicht unter dem Gesichtspunkt der Beitragssatzstabilität gesetzlich eingeschränkt werden. Die
vertragsärztliche Vergütung sei nur dann angemessen, wenn die vollen für die vertragsärztliche Tätigkeit
entstandenen Kosten erstattet und der Arbeitsaufwand des Vertragsarztes in einer Höhe vergütet werde, die der
Vergütung vergleichbarer akademischer Tätigkeiten entspreche. Angemessen sei ein Arztlohn von jährlich 180.000
DM je Arzt. Maßstab hierfür sei das Gehalt eines Oberarztes. Jedenfalls habe sie - die Klägerin - in den
streitbefangenen Quartalen eine Kostenunterdeckung erzielt bzw jedenfalls keinen ausreichenden Arztlohn erhalten.
Vertragsärzten noch nicht einmal ihre Kosten zu erstatten bzw jedenfalls keine ausreichende Vergütung für ihren
Arbeitsaufwand zu gewähren, sei sittenwidrig. Die Bescheide seien deshalb gemäß § 40 Abs 2 Nr 5 SGB X nichtig.
Die Honorarbescheide verstießen des Weiteren gegen ihren Anspruch auf uneingeschränkte Verteilung der
Gesamtvergütung (§ 85 Abs 4 Satz 1 SGB V). Der Abzug für die EHV sei rechtswidrig. Die Grundsätze über die EHV
seien nichtig. Sie entbehrten der gesetzlich vorgeschriebenen Satzungsform. Es werde bestritten, dass jemals ihr
Volltext als Satzung beschlossen, ausgefertigt, genehmigt und veröffentlicht worden sei. Jedenfalls fehle es aber an
einer wirksamen Veröffentlichung. Denn die Bekanntmachungsregelung in § 28 der Satzung der Beklagten, die eine
Veröffentlichung alternativ durch Rundschreiben oder im Hessischen Ärzteblatt zulasse, sei mit dem
Rechtsstaatsprinzip nicht zu vereinbaren. - Die Grundsätze der EHV entbehrten auch einer zulänglichen
Rechtsgrundlage für die mit den Zwangsabzügen verbundenen Eingriffe in die Grundrechte aus Art 12 Abs 1 und Art
14 Abs 1 GG. § 8 des Gesetzes über die KÄV Hessen reiche als Ermächtigungsgrundlage nicht aus. Die Bestimmung
beschränke sich auf eine Ermächtigung zur "wirtschaftlichen Sicherung"; welcher Art diese sein dürfe, bleibe offen.
Eine derartige Blankettermächtigung entspreche nicht einmal den elementarsten Anforderungen der
Wesentlichkeitslehre. Die Grundsätze über die EHV seien objektiv unverständlich und verstießen damit gegen das
Verfassungsgebot der Normklarheit. Ferner verletzten sie das Gleichheitsgebot und das Übermaßverbot, weil die
Umlage unbegrenzt und nur teilweise durch Kosten korrigiert vom Umsatz erhoben werde und weil die
Versorgungsbeiträge und die Versorgungsbezüge nicht in einem auch nur annähernd vertretbaren Verhältnis stünden. -
Das auf einem reinen Umlageverfahren basierende Versorgungssystem der EHV sei spätestens seit Mitte der 1990er
Jahre auch objektiv ungeeignet, eine sachgerechte und gleichheitskonforme Versorgung zukünftiger Generationen von
Vertragsärzten sicherzustellen. - Ferner sei der Abzug von Verwaltungskosten zu Unrecht erfolgt. Hierfür fehle eine
Rechtsgrundlage. § 81 Abs 1 Satz 3 Nr 5 SGB V reiche als Erhebungsgrundlage ebenso wenig aus wie § 5 Abs 1, § 7
Abs 1 g und § 24 Abs 1 der Satzung der Beklagten. - Zudem verstoße die Erhebung von unterschiedlich hohen
Verwaltungskosten in den einzelnen Bezirken gegen Art 3 Abs 1 GG. Die Anknüpfung der Verwaltungskosten an die
vertragsärztliche Vergütung als Bemessungsgrundlage verstoße gegen Art 3 Abs 1 GG und das Äquivalenzprinzip.
Die Zahlung von Aufwandsentschädigungen an ehrenamtliche Richter sei ebenfalls rechtswidrig. - Die Honorar- und
Widerspruchsbescheide seien formell rechtswidrig. Sie seien für die Empfängerin objektiv unverständlich und
verstießen gegen § 33 Abs 1 SGB X oder jedenfalls gegen § 35 SGB X. Die Berechnung des ausgezahlten Honorars
lasse sich aus den entscheidenden Teilen der Honorarbescheide nicht entnehmen. Unverständlich sei insbesondere
das Ineinandergreifen der Kürzungsmechanismen, wie sie sich aus den verschiedenen Bescheidbestandteilen
ergäben. - Die Widerspruchsentscheidungen verletzten das Gebot rechtlichen Gehörs (§ 24 SGB X), weil der Vorstand
ihre - der Klägerin - Widerspruchsbegründungen nicht zur Kenntnis genommen habe. - Die Honorarbescheide beruhten
auf fehlerhaften Rechtsquellen. Der EBM-Ä sei rechtswidrig. Seine Bewertungsregelungen griffen tief in die
Grundrechte der Vertragsärzte aus Art 12 Abs 1, Art 14 Abs 1 und Art 3 Abs 1 GG ein und hätten schwer wiegende
Auswirkungen auf die Grundrechte der Versicherten aus Art 2 Abs 2 Satz 1 GG. Derart empfindliche Einschränkungen
müsse der Gesetzes- oder Verordnungsgeber selbst regeln. - Die Budgetierung bestimmter Arztgruppen im EBM-Ä ab
III/1997 finde in § 87 SGB V keine Stütze. Budgets stellten nicht die Bewertung eines Leistungskomplexes dar,
sondern dienten ausschließlich der Mangelbewirtschaftung einer unzulänglichen Gesamtvergütung. - Die Normgeber
des EBM-Ä seien nicht rechtsstaatlich-demokratisch-autonom legitimiert. Weder die Partner der
Bundesmantelverträge noch der Bewertungsausschuss seien verfassungskonform beschaffen. - Das Fehlen eines
Minderheitenschutzes in den Vertreterversammlungen der KÄVen schlage auch auf die Vertreterversammlung der
Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KÄBV) durch und mache deren Entscheidungen rechtsstaatlich insuffizient.
Außerdem sei die Legitimationskette von den Vertragsärzten bis zu den Gremien der KÄBV homöopathisch verdünnt
und damit unzureichend. - Die Krankenkassen seien nicht rechtsstaatlich-demokratisch-autonom verfasst. Ihre
Tätigkeit beruhe weit überwiegend auf Friedenswahlen, die keine demokratische Legitimation vermitteln könnten. - Die
Ersatzkassenverbände seien als juristische Personen des Privatrechts keine geeigneten Rechtsnormgeber. Die
Versicherten seien in den Verwaltungsräten der Krankenkassen nicht vertreten. Eine ununterbrochene demokratische
Legitimationskette bestehe nicht, weil die Verwaltungsräte der Landesverbände nicht generell von allen
Mitgliedskassen beschickt würden. - Auch der Bewertungsausschuss sei nicht rechtsstaatlich und demokratisch
legitimiert, zumal er um unparteiische, nicht weisungsgebundene Mitglieder erweitert werde, wenn es nicht zu
einstimmigen Beschlüssen komme. - Rechtswidrig sei auch das Verfahren, nach dem der Bewertungsausschuss tätig
werde. Undurchschaubar sei, wer im Vorfeld seiner Entscheidungen mitwirke, ob und welche Gutachten den
Entscheidungen zu Grunde gelegt würden, ob überhaupt betriebswirtschaftliche Untersuchungen angestellt würde,
welche Vorgaben die Gutachter erhielten, sowie vor allem, welche nicht betriebswirtschaftlichen Gesichtspunkte
seinen Entscheidungen zu Grunde lägen. - Des Weiteren genüge der EBM-Ä nicht den verfassungsrechtlichen
Anforderungen an die Verständlichkeit untergesetzlicher Rechtsvorschriften. Das System der Praxis- und
Zusatzbudgets bereite den Vertragsärzten unüberwindbare Verständnisschwierigkeiten. Der EBM-Ä sei ferner
rechtswidrig, weil der Bewertungsausschuss vor der Bewertung der radiologischen Leistungen seiner
Ermittlungspflicht nicht genügt habe. Dieses rechtswidrige Verhalten könne auch nicht mit einer Anfangs- und
Erprobungsregelung gerechtfertigt werden. - Rechtswidrig sei der EBM-Ä auch deshalb, weil er die budgetierten und
die nicht-budgetierten Arztgruppen ungleich behandle, wodurch ihr - der Klägerin -, die einer nicht-budgetierten Gruppe
angehöre, möglicherweise Nachteile entstanden seien. Das Fehlen von Kostendaten sei kein sachgerechter Grund für
diese Ungleichbehandlung. - Die angefochtenen Bescheide seien auch deshalb rechtwidrig, weil gegen den ihnen zu
Grunde liegenden HVM durchgreifende rechtliche Bedenken bestünden. Eine Vertreterversammlung, der neben den
Vertretern der Vertragsärzte auch außerordentliche Mitglieder angehörten, sei zu wesentlichen
Berufsausübungsregelungen nicht hinreichend legitimiert. Darüber hinaus habe die Zusammensetzung der
Vertreterversammlung der Beklagten auf die Zusammensetzung der Vertragsärzteschaft keine Rücksicht genommen.
Mangels eines Minderheitenschutzes sei die Vertreterversammlung als grundrechtseinschränkender Normgeber
ungeeignet. - Der HVM sei nicht wirksam in Kraft gesetzt worden. Da die Materialien unzugänglich seien, werde
bestritten, dass zu den Sitzungen der Vertreterversammlung ordnungsgemäß eingeladen worden sei, dass die
Ausfertigungen mit den angeblich gefassten Beschlüssen übereinstimmten, dass das Benehmen mit den
Kassenverbänden hergestellt und dass der HVM satzungsgemäß veröffentlicht worden sei. Auf die Überprüfung, ob
der HVM wirksam in Kraft gesetzt sei, habe sie - die Klägerin - unter der Geltung des Art 19 Abs 4 GG auch dann
einen Anspruch, wenn sie ihre Zweifel zunächst nicht konkretisieren könne. - Weiter sei der Beschluss der
Vertreterversammlung der Beklagten vom 29. November 1997 rechtswidrig, weil er rückwirkend ab dem Quartal
III/1997 einen neuen Abschnitt I in Anlage 3 zu LZ 702 HVM eingefügt habe. Die allgemeine Ankündigung in der
Bekanntmachung vom 24. Juni 1997 könne mangels konkreter Angaben ein späteres rückwirkendes Inkraftsetzen
nicht rechtfertigen. - Die Rechtsgrundlage des HVM (§ 85 Abs 4 SGB V) habe in ihrer 1997 geltenden Fassung dem
Parlaments- und Gesetzesvorbehalt nicht genügt. Die Vorschrift habe keinerlei Vorgaben für den Maßstab der
Honorarverteilung enthalten und stehe mit der Rechtsprechung zur verfassungsrechtlichen Wesentlichkeitslehre nicht
in Einklang. Speziell die Begrenzung des Honorars bei übermäßiger Ausdehnung der vertragsärztlichen Tätigkeit (LZ
503) und die zusätzliche arzt-/praxisbezogene Budgetierung/Quotierung (Anlage 3 zu LZ 702) entbehrten einer
gesetzlichen Ermächtigung. - Der HVM sei auch deshalb rechtswidrig, weil die Vertreterversammlung bei seinem
Erlass keinerlei Informationen über die Kosten- und Ertragslage der hessischen Radiologen gehabt und keine
prognostischen Erwägungen über die Auswirkungen der von ihr beschlossenen Regelung angestellt habe. Der HVM
rechtfertige sich auch nicht als Anfangs- und Erprobungsregelung, denn auch hierfür benötige man irgendwelche
Daten. - Des Weiteren verstoße er gegen das Gebot der Normklarheit. Er enthalte rund 20 Verweisungen auf andere
Rechtsnormen und erreiche damit einen Verschachtelungsgrad, der nicht mehr hinnehmbar sei. Zudem übernehme er
die weithin unverständliche und unerklärte Diktion des EBM-Ä und füge eigene unerklärte Termini hinzu. - Ferner sei
die durch den HVM bewirkte ungleiche Vergütung gleicher radiologischer Leistungen in den verschiedenen
Arztgruppen rechtswidrig. Der Umstand, dass ansonsten das vom EBM-Ä und dem Honorarnormgeber gewählte
System der Budgetierung und Topfbildung nicht funktioniere, rechtfertige die Ungleichbehandlung nicht. - Die Bildung
eines Honorartopfs für Radiologen sei rechtswidrig. Sie widerspreche dem Verzicht auf eine Budgetierung für
Radiologen im EBM-Ä. - Die Topfbewirtschaftung sei auch nicht sachgerecht. Es gebe keinen Sinn, Arztgruppen
gegeneinander vor Mengenentwicklungen zu schützen. Zudem sei es nicht sachgerecht, Radiologen das Risiko einer
Leistungsmengenausweitung anderer Fachkollegen anzulasten, weil sie diese nicht zu verantworten hätten. - Es sei
gleichfalls unzulässig gewesen, bei der Bemessung des Honorarvolumens für die Radiologen an die Quartale III/1995
und III/1996 anzuknüpfen, weil bereits in diesen nicht bedarfsgerecht honoriert worden sei. - Die Punktwertabsenkung
durch den HVM verfälsche den EBM-Ä und verstoße gegen Art 3 Abs 1 GG. Bei der Festlegung der Punktwerte
müsse der Honorarnormgeber darauf achten, dass er die Proportionen der im EBM-Ä vorgegebenen
Punktekomponenten (Kostenerstattung und Arztlohn) auch dann wahre, wenn die Punktwerte niedriger, als vom EBM-
Ä-Normgeber unterstellt, festgelegt würden. - Schließlich litten auch die Honorarbegrenzungsmaßnahmen in Anlage 3
zu LZ 702 HVM an Sachungerechtigkeiten und Gleichbehandlungsverstößen gegenüber den Radiologen. So sei in
Abschnitt I der Anlage 3 zu LZ 702 HVM insbesondere die Bemessung der Fallzahlbereiche rational nicht
nachvollziehbar. Sodann sei die Nicht-Vergütung bestimmter Honoraranteile in Abschnitt II.3 der Anlage 3 zu LZ 702
HVM rechtswidrig. - Auch verstoße die Herausnahme ua der Laborärzte, Pathologen und ermächtigten Ärzte von den
Honorarbeschränkungsmaßnahmen gegen Art 3 Abs 1 GG.
Die Klägerin beantragt, den Beschluss des Hessischen Landessozialgerichts vom 16. Dezember 2003 und das Urteil
des Sozialgerichts Frankfurt am Main vom 5. Dezember 2001, den Honorarbescheid der Beklagten vom 25. März
1998 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 15. Dezember 1998, den Honorarbescheid vom 23. Juni 1998
in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 3. Mai 1999 aufzuheben und den Honorarbescheid vom 28. Oktober
1998 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 3. August 1999 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen,
ihre - der Klägerin - Vergütung der vertragsärztlichen Leistungen für die Quartale III/1997 und IV/1997 sowie II/1998
unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu festzusetzen.
Die Beklagte und der Beigeladene beantragen, die Revision zurückzuweisen.
Die Beklagte führt aus, die Klägerin habe keinen Anspruch auf höhere Vergütung aus Art 12 Abs 1 GG, § 72 Abs 2, §
85 Abs 2 Satz 4, Abs 3 Satz 1, Abs 4 Satz 3 SGB V, § 2 Abs 1 Buchst a der Satzung der Beklagten. Ein derartiger
Rechtsanspruch bestehe nicht. Die Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) stelle insoweit auf ein
Systemversagen ab, das zur Folge habe, dass die vertragsärztliche Versorgung überregional nicht mehr sichergestellt
sei. Für Einzelfälle enthalte der HVM in LZ 607 (Sicherstellungsgründe) und LZ 803 (Härtefälle) einschlägige
Regelungen. Selbst wenn der Schutzbereich des Art 12 Abs 1 GG eröffnet wäre, folge daraus im Ergebnis jedenfalls
kein durchsetzbarer Rechtsanspruch auf eine höhere Vergütung. Dabei sei nicht die Interessenlage Einzelner
maßgebend; vielmehr sei eine generalisierende Betrachtungsweise geboten, die auf den betreffenden
Wirtschaftszweig insgesamt abstelle. Die Abzweigung für die EHV sei rechtmäßig. Die EHV sei im Quartal III/1997
nicht marode gewesen. Die politische Überlegung, die EHV zu schließen, habe darauf beruht, dass ansonsten
voraussichtlich der Abzweigungsbetrag aus der Gesamtvergütung altersstrukturbedingt langfristig ansteige. Der EBM-
Ä sei rechtmäßig. Insbesondere sei die gemeinsame EBM-Ä-Normsetzung durch die Verbände der Ärzte und
Krankenkassen mit dem Demokratieprinzip vereinbar. Da Rückgriffsmöglichkeiten gegen weggelaufene oder nicht
erschienene Patienten bestünden, sei eine Regelung, die an eine vollständige Leistungserbringung anknüpfe, nicht zu
beanstanden. Der HVM sei rechtmäßig. Die Vertreterversammlung sei rechtsstaatlich legitimiert. Der HVM sei
wirksam in Kraft gesetzt worden. Das pauschale Bestreiten der Klägerin zur Beschlussfassung, Ausfertigung und
Veröffentlichung des HVM sei unbeachtlich.
Der beigeladene Bewertungsausschuss legt im Einzelnen dar, welche Ermittlungen zu den punktzahlmäßigen
Bewertungen radiologischer Leistungen durchgeführt worden seien. Zudem führe die KÄBV eine bundesweite
Abrechnungsstatistik, auf deren Grundlage die ihn - den Bewertungsausschuss - bildenden Vertragspartner
regelmäßig langfristige Vergleiche zu Leistungsbedarfs- und Honorarentwicklungen der einzelnen Fachgruppen
vornähmen. Im Übrigen seien die von der Klägerin vorgelegten Gewinn- und Verlustrechnungen im Einzelnen nicht
nachvollziehbar und ließen, weil ua weitere Einkünfte aus ärztlicher Tätigkeit nicht offen gelegt würden, keine
Aussagen darüber zu, ob die behaupteten niedrigen Einnahmen auf einer fehlerhaften Bewertung durch den
Bewertungsausschuss beruhten.
Der Senat hat der Klägerin anheim gestellt, zur Frage der Beurteilung einer dauerhaften Kostenunterdeckung ihrer
vertragsärztlichen Leistungen über einen längeren Zeitraum hinweg die insoweit maßgeblichen Teile der ihr für die
Jahre 1997 bis 1999 erteilten Steuerbescheide vorzulegen. Die Klägerin hat davon abgesehen.
Die Beklagte hat angegeben, das an die voll zugelassenen radiologischen Vertragsärzte ausgezahlte Honorar habe in
den sechs Quartalen von I/1997 bis II/1998 insgesamt 32.522.000 DM, 32.964.000 DM, 30.352.000 DM, 33.894.000
DM, 35.494.000 DM und 33.396.000 DM betragen. Daraus ergäben sich in diesen Quartalen durchschnittliche
Honorare je Vertragsarzt pro Quartal von 187.989 DM, 196.218 DM, 180.669 DM, 198.211 DM, 202.828 DM und
190.838 DM.
Die Beteiligten legen Gutachten der Professoren Dres. Ebsen und Ehlers ua zur Rechtmäßigkeit der Erweiterten
Honorarverteilung der Beklagten und zu Problemen berufsständischer Versorgung vor. Der Senat hat vom Hessischen
Sozialministerium das Gutachten von Professor Dr. Dr. Merten zur Verfassungsmäßigkeit der gesetzlichen
Grundlagen der EHV der KÄV Hessen beigezogen.
Der Senat hat zu dem Verfahren die Verfahrensakten der Parallelverfahren B 6 KA 50/02 R, 28/03 R, 36/03 R, 38/03
R, 40/03 R, 42/03 R, 44/03 R, 9/04 R, 12/04 R, 13/04 R, 29/04 R und 30/04 R beigezogen.
II
Die Revision der Klägerin ist nicht begründet. Zu Recht hat das LSG ihre Berufung gegen das klageabweisende
erstinstanzliche Urteil zurückgewiesen. Die angefochtenen Honorarbescheide für die Quartale III/1997, IV/1997 und
II/1998 sind formell und materiell rechtmäßig.
1. Nach § 123 SGG entscheidet das Gericht über die von einem Kläger erhobenen Ansprüche, ohne an die Fassung
1. Nach § 123 SGG entscheidet das Gericht über die von einem Kläger erhobenen Ansprüche, ohne an die Fassung
der Anträge gebunden zu sein. Der Kläger bestimmt mit seinem Begehren den Streitgegenstand des Klageverfahrens
und damit den Prüfungsumfang des Gerichts. Danach ist Gegenstand des Verfahrens der von der Klägerin erhobene
Anspruch gegen die Beklagte auf höhere Vergütung der von ihr in den Quartalen III/1997, IV/1997 und II/1998
erbrachten und abgerechneten vertragsärztlichen Leistungen. Dieser Anspruch richtet sich grundsätzlich nach § 85
Abs 4 SGB V iVm dem HVM der Beklagten.
Nicht Gegenstand des Verfahrens sind dagegen Ansprüche auf Sonderzahlungen für die streitigen Quartale, wie sie -
in Abweichung von den allgemein für die Honorarverteilung geltenden Regelungen - nach LZ 607 und 803 HVM in
Härtefällen und aus Sicherstellungsgründen möglich sind. Denn Gegenstand einer Anfechtungs- und Leistungsklage,
hier auf höhere Honorierung vertragsärztlicher Leistungen, kann in zulässiger Weise nur sein, was bereits Gegenstand
des Verwaltungsverfahrens war. Dies ist die behördliche Regelung, die im Hinblick auf einen konkreten
Lebenssachverhalt angestrebt wird. Über welche Aspekte dabei zu befinden ist, bestimmt sich maßgeblich nach dem
auf die Sache anzuwendenden materiellen Recht (vgl Stelkens/Schmitz, in Stelkens/Bonk/Sachs, VwVfG, 6. Aufl
2001, § 9 RdNr 98; Kopp/Ramsauer, VwVfG, 8. Aufl 2003, § 9 RdNr 24 f). Nach dem HVM der Beklagten hat ihr
Vorstand über Sonderzahlungen in Härtefällen (LZ 803 Abs 3 HVM) und aus Sicherstellungsgründen (LZ 607)
eigenständige Entscheidungen in eigenständigen Verwaltungsverfahren zu treffen. Das folgt nicht nur aus dem
Antragserfordernis, das LZ 803 Abs 3 HVM für Härtefallzahlungen vorsieht, sondern auch daraus, dass die
Entscheidungen über diese Sonderzahlungen eine abschließende Entscheidung über den Honoraranspruch
voraussetzen, wie er sich bei Anwendung der allgemein für die Honorarverteilung geltenden Vorschriften ergibt. Im
Hinblick hierauf sind die Bescheide über die entsprechenden Anträge der Klägerin nicht gemäß § 86 SGG Bestandteil
des Widerspruchsverfahrens bzw gemäß § 96 Abs 1 SGG des Klageverfahrens geworden. Damit sind die Bescheide
vom 10. und 19. September 2001, mit denen die Anträge der Klägerin auf Gewährung von Sonderzahlungen für die
Quartale III/1997 und IV/1997 auf der Grundlage von LZ 607 HVM - nach Beurteilung der Beklagten: bestandskräftig -
abgelehnt worden sind, nicht Gegenstand des Verfahrens geworden. Zu Recht gehen die Beteiligten übereinstimmend
davon aus, dass Ansprüche auf Sonderzahlungen in Härtefällen (LZ 803 Abs 3 HVM) und aus Sicherstellungsgründen
(LZ 607) generell nicht Gegenstand dieses Verfahrens sind.
2. Die Honorarbescheide verletzen nicht Vorschriften des SGB X.
a) Die Honorarbescheide sind hinreichend bestimmt iS des § 33 Abs 1 SGB X. Diesem Bestimmtheitsgebot entspricht
ein Verwaltungsakt nur dann nicht, wenn dessen Verfügungssatz nach seinem Regelungsgehalt in sich nicht
widerspruchsfrei ist und der davon Betroffene bei Zugrundelegung der Erkenntnismöglichkeiten eines verständigen
Empfängers nicht in der Lage ist, sein Verhalten daran auszurichten (BSGE 89, 90, 100 = SozR 3-2500 § 82 Nr 3 S
13; s auch BSG SozR 3-2500 § 85 Nr 46 S 384 und BSG SozR 3-4100 § 242q Nr 1 S 2; Engelmann in: von Wulffen
(Hrsg), SGB X, 4. Aufl 2001, § 33 RdNr 3; Krasney in: Kasseler Kommentar, Stand 2003, § 33 SGB X RdNr 3; s auch
Kopp/Ramsauer, aaO, § 37 RdNr 5). Diesen Anforderungen genügen die angefochtenen Honorarbescheide. Aus ihnen
geht klar und unzweideutig hervor, in welcher Höhe die Beklagte den Honoraranspruch der Klägerin für die jeweiligen
Quartale festgestellt hat. Hiergegen wendet sich die Revision nicht. Sie macht vielmehr geltend, für die Frage der
Bestimmtheit sei auf alle diejenigen Bestandteile der angefochtenen Bescheide abzuheben, die ihrerseits Vorgaben
für die abschließende Honorarfestsetzung enthielten, wie etwa die Anlagen zu den Honorarbegrenzungsmaßnahmen;
aus diesen Teilen der Bescheide lasse sich die Berechnung des ausgezahlten Honorars aber nicht entnehmen. Dem
ist nicht zu folgen. Wie das LSG zutreffend ausgeführt hat, gehören zum Verfügungssatz eines Honorarbescheides
nicht die einzelnen Rechenschritte, die erforderlich sind, um von der Honoraranforderung des Vertragsarztes zu der
Honorarsumme zu gelangen, die er nach den für die Honorarverteilung geltenden Vorschriften beanspruchen kann.
Dies gilt auch dann, wenn bei der Berechnung Honorarbegrenzungsmaßnahmen anzuwenden sind. Auch in diesem
Fall ist es im Hinblick auf § 33 Abs 1 SGB X unerheblich, wie verständlich die der festgestellten Honorarsumme zu
Grunde liegenden Rechenschritte in dem Honorarbescheid dargestellt sind. Hierbei handelt es sich vielmehr um eine
Frage der Begründung des Verwaltungsakts, die an § 35 SGB X zu messen ist.
b) Die Begründungen der angefochtenen Honorarbescheide genügen den Anforderungen des § 35 Abs 1 SGB X. Die
Vorschrift verlangt nicht, schriftliche Verwaltungsakte in allen Einzelheiten zu begründen. Vielmehr sind nach Abs 1
Satz 2 aaO dem Betroffenen nur die wesentlichen Gründe mitzuteilen, die die Behörde zu ihrer Entscheidung bewogen
haben. Dabei richten sich Inhalt und Umfang der notwendigen Begründung nach den Besonderheiten des jeweiligen
Rechtsgebiets und nach den Umständen des einzelnen Falles. Die Begründung braucht sich nicht ausdrücklich mit
allen in Betracht kommenden Umständen und Einzelüberlegungen auseinander zu setzen. Es reicht aus, wenn dem
Betroffenen die Gründe der Entscheidung in solcher Weise und in solchem Umfang bekannt gegeben werden, dass er
seine Rechte sachgemäß wahrnehmen kann. Die Verwaltung darf sich deshalb auf die Angabe der maßgebend
tragenden Erwägungen beschränken und braucht Gesichtspunkte und Umstände, die auf der Hand liegen oder dem
Betroffenen bekannt sind, nicht nochmals ausführlich darzulegen (vgl BSGE 74, 70, 74 f = SozR 3-2500 § 106 Nr 23
S 128 f; BVerwGE 74, 196, 205; BVerwG NVwZ 1986, 374, 375; Engelmann in: von Wulffen, aaO, § 35 RdNr 5;
Krasney in: Kasseler Kommentar, § 35 SGB X RdNr 4).
Bei Honorarbescheiden dürfen die Anforderungen an die Darlegungen und Berechnungen nicht überspannt werden.
Denn bei ihnen kommt dem Umstand Bedeutung zu, dass sie sich an einen sachkundigen Personenkreis richten, der
mit den Abrechnungsvoraussetzungen vertraut ist bzw zu dessen Pflichten es gehört, über die Grundlagen der
Abrechnung der vertragsärztlichen Leistungen Bescheid zu wissen (vgl BSGE 74, 70, 75 = SozR 3-2500 § 106 Nr 23
S 129 und BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 2 RdNr 11 - zu Bescheiden im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung; ebenso
BSG SozR 3-2500 § 85 Nr 46 S 384 f). Das erlaubt es den KÄVen, auch hinsichtlich der Honorarberechnung
entsprechende Kenntnisse, welche von ihr regelmäßig durch Rundschreiben oder anderweitige Veröffentlichungen
unter allen Vertragsärzten verbreitet werden, vorauszusetzen und die Begründung ihrer Honorarbescheide hierauf
einzustellen. Im Hinblick hierauf hat es das BSG nicht für erforderlich gehalten, dass eine KÄV alle für die Festlegung
einer Honorarbegrenzungsmaßnahme wesentlichen Umstände, Zahlen und Beträge im Einzelnen im Bescheid
aufführt; es reicht vielmehr aus, wenn sich der für die Berechnung maßgebliche Rechenvorgang aus dem HVM ergibt
(BSGE 81, 213, 215 = SozR 3-2500 § 85 Nr 23 S 150).
Diesen Anforderungen werden die Begründungen der angefochtenen Honorarbescheide gerecht. Denn sie enthalten die
für die Berechnung des Honorars maßgeblichen Faktoren: die Honoraranforderung, von der die Beklagte ausgegangen
ist, das Ergebnis der durchgeführten Honorarbegrenzungsmaßnahmen, die zu Grunde gelegten Punktwerte und die
vorgenommenen Abzüge. Dagegen musste, entgegen der Auffassung der Revision, nicht ausführlich im Einzelnen
dargelegt werden, wie die jeweiligen Faktoren, insbesondere die Honorarbegrenzungsmaßnahmen, ineinander greifen.
Die Beklagte durfte vielmehr die Begründungen ihrer Honorarbescheide daran ausrichten, dass sich diese an einen
Personenkreis wenden, der mit den Grundlagen der Honorarberechnung vertraut ist oder jedenfalls in der Lage ist, sich
mit ihnen vertraut zu machen.
Doch selbst wenn die Begründungen der angefochtenen Honorarbescheide den Anforderungen des § 35 Abs 1 Satz 2
SGB X nicht entsprechen würden, könnte die Klägerin nicht allein deswegen beanspruchen, dass die Bescheide
wenigstens insoweit aufgehoben werden, als darin eine weitergehende Vergütung abgelehnt wurde. Denn nach § 42
Satz 1 SGB X (in der hier anzuwendenden, bis zum Inkrafttreten des 4. Euro-Einführungsgesetzes vom 21. Dezember
2000 (BGBl I 1983) geltenden, noch eingeschränkten Fassung) rechtfertigen bei rechtsgebundenen Verwaltungsakten
bloße Begründungsmängel grundsätzlich nicht deren Aufhebung (BSGE 87, 8, 11 = SozR 3-4100 § 152 Nr 9 S 29; s
auch BSGE 81, 213, 215 = SozR 3-2500 § 85 Nr 23 S 150 und BSGE 68, 228, 231 = SozR 3-2200 § 248 Nr 1 S 4).
Bei der Feststellung des Honoraranspruchs der Klägerin nach den allgemein für die Honorarverteilung geltenden
Vorschriften des HVM trifft die KÄV eine solche rechtsgebundene Entscheidung, da ihr insoweit kein Ermessen
eingeräumt ist. Aus diesem Grunde brauchten die Begründungen der Honorarbescheide auch nicht den für
Ermessensverwaltungsakte geltenden gesteigerten Anforderungen des § 35 Abs 1 Satz 3 SGB X zu entsprechen.
c) Die angefochtenen Honorarbescheide sind auch nicht wegen eines Anhörungsmangels rechtswidrig. § 24 Abs 1
SGB X verlangt eine Anhörung nur, wenn ein Verwaltungsakt erlassen werden soll, der in die Rechte eines Beteiligten
eingreift. Dies ist nicht bei sämtlichen belastenden Verwaltungsakten der Fall, sondern lediglich dann, wenn die
bisherige, bereits konkretisierte Rechtsstellung eines Beteiligten durch den beabsichtigten Verwaltungsakt zu dessen
Nachteil verändert werden soll. Daher sind nicht anhörungspflichtig solche Verwaltungsakte, die über Bestehen und
Umfang eines vom Antragsteller lediglich behaupteten Rechts entscheiden, selbst wenn sie seinem Begehren nicht
(vollständig) stattgeben, also eine (teilweise) ablehnende Verwaltungsentscheidung treffen (BSGE 68, 42, 43 ff =
SozR 3-4100 § 139a Nr 1 S 2 f; s auch BSG SozR 1200 § 34 Nr 8 S 36 f; BVerwGE 66, 184, 186; von Wulffen, aaO,
§ 24 RdNr 3; Bonk/Kallerhoff in: Stelkens/Bonk/ Sachs, aaO, § 28 RdNr 26 ff). Folglich gilt die Anhörungspflicht nicht
für Honorarbescheide, mit denen die KÄV die Höhe der Vergütung erstmals festsetzt, selbst wenn sie dabei hinter der
Honoraranforderung des Vertragsarztes zurückbleibt (BSG SozR 1200 § 34 Nr 8 S 37 f). Eine Anhörungspflicht
besteht bei Honorarbescheiden vielmehr erst dann, wenn deren begünstigende Regelungen (teilweise) aufgehoben
oder ersetzt werden sollen, da in diesem Fall durch Bescheid zuerkannte Rechte wieder entzogen werden (BSGE 89,
90, 93 = SozR 3-2500 § 82 Nr 3 S 5; s auch BSGE 89, 62, 63 = SozR 3-2500 § 85 Nr 42 S 342 und BSGE 87, 122,
123 = SozR 3-3900 § 22 Nr 2 S 10 f). Ferner besteht eine Anhörungspflicht, wenn im Widerspruchsverfahren ein
Honorarbescheid zu Ungunsten des Arztes abgeändert werden soll (BSG SozR 1200 § 34 Nr 8 S 39).
Da die angefochtenen Honorarbescheide nicht in diesem Sinne in Rechte der Klägerin eingriffen, war diese vor ihrem
Erlass nicht anzuhören. Eine Anhörungspflicht bestand auch nicht vor Erlass der Widerspruchsbescheide, da diese
die Honorarbescheide bestätigten, nicht aber zu Ungunsten der Klägerin abänderten.
d) Eine Aufhebung der Bescheide bzw der Widerspruchsbescheide kommt auch nicht unter dem allgemeinen
Gesichtspunkt, dass eine Behörde jedes Vorbringen der Beteiligten zur Kenntnis nehmen und in ihre Erwägungen
einbeziehen muss, in Betracht. Denn selbst wenn insoweit eine Rechtsverletzung vorläge, könnte diese wegen § 42
Satz 1 SGB X (Unbeachtlichkeit von Verfahrensfehlern bei rechtsgebundenen Verwaltungsakten) nicht zur Aufhebung
der Bescheide führen; daher hat das LSG über die - im Übrigen nicht näher spezifizierten - Behauptungen der
Klägerin, der Vorstand der Beklagten habe ihre Widerspruchsbegründungen nicht zur Kenntnis genommen, nicht
Beweis erheben müssen. Die Ausnahme des Satzes 2 des § 42 SGB X greift insoweit nicht ein; sie betrifft nur
speziell die Anhörung iS des § 24 SGB X.
3. Die Honorarbescheide sind auch materiell rechtmäßig. Der ihnen zu Grunde liegende HVM und/oder seine
Auslegung und Anwendung verletzen entgegen der Ansicht der Klägerin nicht Bundesrecht. Dabei beschränkt sich die
gerichtliche Überprüfung der Rechtmäßigkeit auf diejenigen Vorschriften des HVM, deren Anwendung den
angefochtenen Honorarbescheiden zu Grunde liegt. Soweit Rügen der Klägerin Vorschriften betreffen, die für die
Festsetzung ihres Honorars ohne Bedeutung sind, hat kein Anlass bestanden, diesen nachzugehen.
a) Die gesetzliche Ermächtigung für den Erlass des HVM in § 85 Abs 4 SGB V (in der hier maßgeblichen Fassung
des Gesundheitsstrukturgesetzes (GSG) vom 21. Dezember 1992, BGBl I 2266) wird entgegen der Auffassung der
Klägerin dem Parlamentsvorbehalt und dem verfassungsrechtlichen Bestimmtheitsgebot gerecht.
Der Parlamentsvorbehalt besagt nach der Rechtsprechung des Bundesverfassungsgerichts (BVerfG), dass
staatliches Handeln in grundlegenden Bereichen durch Parlamentsgesetz legitimiert sein muss. Der parlamentarische
Gesetzgeber ist verpflichtet, alle wesentlichen Entscheidungen in ihren Grundzügen selbst zu treffen, und darf dies
nicht anderen Normgebern oder der Exekutive überlassen. Wann es danach einer Regelung durch Parlamentsgesetz
bedarf und wie weit die parlamentsgesetzlichen Vorgaben ins Einzelne gehen müssen, lässt sich nur mit Blick auf den
jeweiligen Sachbereich und auf die Eigenart des betroffenen Regelungsgegenstandes beurteilen. Die
verfassungsrechtlichen Wertungskriterien sind dabei den tragenden Prinzipien des Grundgesetzes, insbesondere den
darin verbürgten Grundrechten zu entnehmen. Als wesentlich sind Regelungen zu verstehen, die für die
Verwirklichung der Grundrechte erhebliche Bedeutung haben (vgl BVerfGE 83, 130, 142; 95, 267, 307 f; 98, 218, 251;
108, 282, 311 f, jeweils mwN). Der Umfang des parlamentarischen Regelungsvorbehalts richtet sich nach der
Intensität, mit der die Grundrechte des Regelungsadressaten durch die jeweilige Maßnahme betroffen sind (vgl
BVerfGE 98, 218, 252 mwN; ebenso zB BSGE 70, 285, 292, 306 f = SozR 3-2500 § 122 Nr 3 S 11, 26, ohne
Weiterführung der insoweit strengeren Maßstäbe von BSGE 67, 256, 266 f = SozR 3-2500 § 92 Nr 1 S 12 f). Deshalb
müssen gesetzliche Bestimmungen, die Grundregeln für die Berufsausübung von Ärzten und Einrichtungen enthalten
und somit für deren Grundrechte aus Art 12 Abs 1 GG von Bedeutung sind (dazu gehören auch
Vergütungsregelungen: s BSG, Urteil vom 20. Oktober 2004 - B 6 KA 30/03 R, zur Veröffentlichung in BSGE und
SozR 4 vorgesehen, mwN; ebenso BVerfG, stRspr, zB BVerfGE 88, 145, 159; 101, 331, 346 f; 110, 226, 251; BVerfG
(Kammer), NJW 2002, 2091 f; BVerfG (Kammer) SozR 4-1500 § 54 Nr 4 RdNr 18 = NJW 2005, 273 = MedR 2004,
680, 681; Beschluss vom 25. Oktober 2004 - 1 BvR 1437/02, RdNr 19), erkennen lassen, mit welcher Tendenz und
nach welchen Grundsätzen die nähere Ausgestaltung durch die zur weiteren Rechtsetzung ermächtigten
Selbstverwaltungsorgane zu erfolgen hat (zu Satzungsregelungen s BVerfGE 33, 125, 158 ff; BVerfGE 33, 171, 183 ff
= SozR Nr 12 zu Art 12 GG; BVerfGE 76, 171, 184 f; BSGE 73, 131, 136 = SozR 3-2500 § 85 Nr 4 S 24).
Das Bestimmtheitsgebot besagt, dass die Rechtsvorschriften so gefasst sein müssen, dass der Betroffene seine
Normunterworfenheit und die Rechtslage konkret erkennen kann. Er muss sein Verhalten danach ausrichten können
(vgl BVerfGE 108, 52, 75 mwN). Dabei dürfen die Anforderungen an die Klarheit und Bestimmtheit jedoch nicht
übersteigert werden. Müsste jeder Tatbestand mit exakt erfassbaren Merkmalen bis ins Letzte beschrieben sein, dann
wären die Normen sehr starr und/oder rein kasuistisch und könnten deshalb der Vielgestaltigkeit des Lebens und den
Besonderheiten des Einzelfalls nicht mehr gerecht werden (vgl BayVerfGH NZS 2004, 264, 265). Die Regelungen
müssen lediglich so genau gefasst sein, wie dies nach der Eigenart des zu ordnenden Lebenssachverhalts und mit
Rücksicht auf den Normzweck gerechtfertigt ist (vgl BVerfGE 110, 371, 396 mwN). Eine Auslegungsbedürftigkeit
macht eine Norm nicht unbestimmt. Dem Bestimmtheitserfordernis ist vielmehr genügt, wenn Auslegungsprobleme
mit herkömmlichen juristischen Methoden bewältigt werden können (vgl BVerfGE 82, 209, 224 ff; 110, 370, 396 f
mwN). So können unbestimmte Rechtsbegriffe verwendet werden, sofern sie der Konkretisierung durch Auslegung
zugänglich sind (vgl zB BVerfGE 82, 209, 224 bis 227 zu Begriffen wie Bedarfsgerechtigkeit, Leistungsfähigkeit und
Kostengünstigkeit).
Diesen Erfordernissen entspricht die Regelung des § 85 Abs 4 SGB V. Sie räumt den KÄVen keine zu weit gehende
Gestaltungsfreiheit für die Ausgestaltung der Honorarverteilung ein und ist insbesondere in ihren Regelungsvorgaben
hinreichend bestimmt. So muss sich die Honorarverteilung an Art und Umfang der Leistungen orientieren (aaO Satz
3). Des Weiteren soll eine übermäßige Ausdehnung der Tätigkeit des Kassenarztes verhütet werden (aaO Satz 4).
Ferner kann eine unterschiedliche Verteilung nach Arztgruppen und Versorgungsgebieten erfolgen (aaO Satz 5).
Zudem wird der Normsetzungsspielraum des Satzungsgebers durch den Grundsatz der
Honorarverteilungsgerechtigkeit, der aus Art 12 Abs 1 iVm Art 3 Abs 1 GG herzuleiten ist, begrenzt. Diese
Rahmenvorgaben reichen, wie die Rechtsprechung des BSG aufgezeigt hat, als Konkretisierung des § 85 Abs 4 SGB
V aus (hierzu zuletzt BSG, Urteil vom 20. Oktober 2004 - B 6 KA 30/03 R, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4
vorgesehen). Aus ihnen folgt mit hinreichender Deutlichkeit, mit welcher Tendenz und nach welchen Grundsätzen die
zur weiteren Rechtsetzung ermächtigten Selbstverwaltungsorgane nähere Regelungen zu treffen haben. Das Ziel ist,
eine ordnungsgemäße - dh ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche - vertragsärztliche Versorgung zu
gewährleisten. Die Honorarverteilung muss dafür Sorge tragen, dass in allen ärztlichen Bereichen ausreichender
finanzieller Anreiz besteht, vertragsärztlich tätig zu werden (s zB BSG, Urteil vom 20. Oktober 2004, aaO). Jede
Arztgruppe muss die Chance haben, eine den anderen Arztgruppen vergleichbare Vergütung zu erhalten (vgl dazu
BSGE 90, 111, 116 f = SozR 3-2500 § 85 Nr 49 S 420 mwN). Dabei darf die KÄV die in § 71 Abs 1 und § 85 Abs 3
bis 3c SGB V normierten Obergrenzen für Erhöhungen der Gesamtvergütungen für die verschiedenen Arztgruppen
bzw Leistungsbereiche umsetzen, indem sie im HVM Honorarbegrenzungen normiert (vgl zB BSG SozR 3-2500 § 85
Nr 48 S 409). Vor dem Hintergrund dieser Konkretisierungen geht auch das BVerfG in stRspr von der
Verfassungsmäßigkeit des § 85 Abs 4 SGB V aus (BVerfGE 33, 171, 182 = SozR Nr 12 zu Art 12 GG - zum früheren
§ 368f RVO; ebenso zu § 85 Abs 4 SGB V zB BVerfG (Kammer), Beschlüsse vom 30. März 2001 - 1 BvR 1491/99 -
NZS 2001, 486, und vom 1. Juli 2004 - 1 BvR 1079/04 - zu BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 6).
b) Die Einwendungen, die die Klägerin gegen die Rechtmäßigkeit des HVM wegen der gesetzlichen Vorgaben über die
Zusammensetzung der Vertreterversammlung der Beklagten erhebt, greifen nicht durch. Begründete Zweifel an der
Verfassungsmäßigkeit der insoweit maßgeblichen Norm des § 80 Abs 1 Satz 1 und 2 SGB V bestehen nicht. Sie
bestimmt, dass die ordentlichen und außerordentlichen Mitglieder der KÄVen getrennt aus ihrer Mitte in unmittelbarer
und geheimer Wahl die Mitglieder der Vertreterversammlung wählen, wobei die außerordentlichen Mitglieder höchstens
mit einem Fünftel der Mitglieder der Vertreterversammlung vertreten sein dürfen.
Der Gesetzgeber hat bei der Regelung der Organisationsform und der Ausübung der Hoheitsgewalt sowie bei der
Schaffung von Organisationsformen der Selbstverwaltung außerhalb der unmittelbaren Staatsverwaltung eine weite
Gestaltungsfreiheit (BVerfGE 107, 59, insbes S 91, aber auch S 90 bis 94, 98 f). Eine "ununterbrochene
Legitimationskette" von den Normunterworfenen hin zum Normgeber bzw den Repräsentanten im
Normsetzungsgremium ist nicht erforderlich (BVerfGE aaO S 87, 91, 94; weiter gehend noch BSGE 82, 41, 46 f =
SozR 3-2500 § 103 Nr 2 S 15 f). Erforderlich sind lediglich ausreichende Vorkehrungen dafür, dass die Interessen der
Betroffenen angemessen berücksichtigt werden (BVerfGE aaO S 93, 100). Dafür müssen die betroffenen Gruppen im
Selbstverwaltungsgremium vertreten sein (BVerfG, Beschluss vom 13. Juli 2004 - 1 BvR 1298/94, RdNr 153). Ein
Gebot strikter formaler Gleichheit besteht dabei nicht (vgl BVerfGE 41, 1, 12; 54, 363, 388 f mwN - dagegen strenger
im Bereich parlamentarischer Repräsentation). Nicht alle betroffenen einzelnen (Unter-)Gruppen müssen
notwendigerweise mitrepräsentiert sein (so BVerfGE 70, 324, 364, sogar im Falle parlamentarischer Gremien).
Unschädlich ist auch, wenn in dem Gremium Nichtbetroffene vertreten sind, was zur Einbeziehung weiteren
Sachverstandes sinnvoll sein kann; dabei müssen die Betroffenen aber die Mehrheit bilden (vgl BVerfGE 93, 37, 67 f,
72; 107, 59, 88, 99).
Nach diesen Grundsätzen ist insbesondere die Einbeziehung auch solcher Ärzte, die in das Arztregister eingetragen,
aber nicht zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen sind, nicht zu beanstanden. Deren Legitimation erwächst
daraus, dass die Arztregistereintragung grundsätzlich Vorstufe und Voraussetzung für die Zulassung ist (§ 95 Abs 2
iVm § 95a SGB V, - im Einzelnen und zur historischen Entwicklung s BSG SozR 3-2500 § 95a Nr 2 S 8 f; - geändert
durch § 77 Abs 3 SGB V idF des GMG vom 14. November 2003, BGBl I 2190, mit Wirkung zum 1. Januar 2005). Ihre
Einflussmöglichkeiten sind dadurch beschränkt, dass ihre Zahl in der Vertreterversammlung auf ein Fünftel der
Vertreter begrenzt ist (§ 77 Abs 3 Satz 2 iVm § 80 Abs 1 Satz 1 und 2 SGB V). Da nicht jede betroffene einzelne
(Unter-)Gruppe in der Vertreterversammlung vertreten sein muss (s oben mit Hinweis auf BVerfGE 70, 324, 364), ist
es unschädlich, wenn in ihr zB kein Radiologe Mitglied ist. Nur zu Gunsten der Psychotherapeuten besteht seit dem
1. Januar 1999 eine Sonderregelung; diese wählen seit diesem Zeitpunkt ihre Vertreter gesondert, allerdings mit einer
Begrenzung auf höchstens ein Zehntel der Mitglieder der Vertreterversammlung (s § 80 Abs 1a SGB V idF des
Gesetzes über die Berufe des Psychologischen Psychotherapeuten und des Kinder- und
Jugendlichenpsychotherapeuten, zur Änderung des SGB V und anderer Gesetze vom 16. Juni 1998, BGBl I 1311).
Unbegründet ist ferner der Einwand, in der Selbstverwaltungseinheit KÄV dürften nicht verschiedene (Unter-)Gruppen
mit nicht gleichgerichteten, sondern eher gegensätzlichen Interessen zusammengefasst werden (vgl dazu Schmidt-
Aßmann, Grundrechtspositionen und Legitimationsfragen im öffentlichen Gesundheitswesen, 2001, S 74). Zwar sind
in der Tat vor allem im Honorarbereich die Interessen der verschiedenen Gruppen insofern gegeneinander gerichtet,
als auf Grund der - gemäß § 71 Abs 1 und § 85 Abs 3 bis 3c SGB V - beschränkten Erhöhungen der
Gesamtvergütungen ein Mehr an Honorar für eine Arztgruppe regelmäßig ein Weniger für andere bedeutet. Dies steht
indessen der Zusammenfassung aller vertragsärztlichen und -psychotherapeutischen Leistungserbringer in einer
Selbstverwaltungskörperschaft nicht entgegen, vermeidet vielmehr eine - auch organisatorisch problematische - weit
gehende Aufsplitterung der Leistungserbringer in zahlreiche verschiedene Körperschaften. Zudem ist die
Honorarverteilung nur eine von vielen Aufgaben, die den KÄVen zugewiesen sind. Weitere Aufgabenbereiche sind
insbesondere die Sicherstellung und Gewährleistung einer ordnungsgemäßen vertragsärztlichen Versorgung sowie die
Interessenvertretung und Öffentlichkeitsarbeit gegenüber Krankenkassen und politischen Institutionen (zu diesen
Aufgaben s zB BSG SozR 3-2500 § 75 Nr 8 S 34; SozR 4-2500 § 75 Nr 2 RdNr 13; Schiller in Schnapp/Wigge (Hrsg),
Handbuch des Vertragsarztrechts, 2002, § 5 a II (S 97 ff); Clemens in: von Wulffen/Krasney (Hrsg), Festschrift 50
Jahre Bundessozialgericht, 2004, S 373, 394 bis 396). Deshalb konnte der Gesetzgeber den Gesichtspunkt, dass bei
der Honorarverteilung Interessengegensätze bestehen, als nachrangig ansehen und trotzdem - wegen der übrigen
wichtigen gemeinschaftlichen Aufgaben mit weniger gegensätzlicher Interessenausrichtung - die verschiedenen
Gruppen der vertragsärztlichen und -psychotherapeutischen Leistungserbringer in einer KÄV zusammenbinden. So hat
auch das BVerfG klargestellt, dass der Gesetzgeber nicht gehindert ist, einen einheitlichen Selbstverwaltungsträger
für teilweise konkurrierende Interessen zu bilden (vgl BVerfGE 10, 89, 103).
c) Den von der Klägerin gegen den HVM erhobenen Einwendungen, dieser sei nicht wirksam zu Stande gekommen,
ist nicht zu folgen.
Ihre Rügen betreffen die Korrektheit der Ladungen zu den Sitzungen der Vertreterversammlungen, die Herstellung des
Benehmens mit den Verbänden der Krankenkassen (s § 85 Abs 4 Satz 2 SGB V) und die Ausfertigung der gefassten
Beschlüsse. Sie greifen nicht durch, weil sie ihre Zweifel nicht näher konkretisiert hat. Zwar darf von den Beteiligten
kein Vortrag erwartet werden, den sie mangels Kenntnis der Entscheidungsgrundlagen nicht liefern können. Wird zB
der Mangel an überprüfbaren Unterlagen gerügt, so widerspräche es fairer Verfahrensgestaltung und dem Gebot
effektiven Rechtsschutzes, vom Rechtsmittelführer weiteren Vortrag zu verlangen (BVerfG (Kammer), NVwZ 2004,
1112, 1113 f). Aber ein rechtskundig vertretener Kläger, der die Herstellung des Benehmens und/oder eine korrekte
Ausfertigung bestreiten will, muss sich zumindest mit dem einschlägigen Publikationsorgan, in dem der
Honorarverteilungsmaßstab und seine Änderungen regelmäßig veröffentlicht werden, und dem darin amtlich
publizierten Inhalt befassen (vgl hier zB Hessisches Ärzteblatt 1992, 373 ff, und 1993, 201 f, mit Bekanntmachung
der Fassungen des HVM, die dem Urteil BSGE 83, 1 = SozR 3-2500 § 85 Nr 26 zu Grunde lagen). Im Hessischen
Ärzteblatt wird aus Anlass der Veröffentlichung von Änderungen des HVM - jedenfalls gelegentlich - auch
festgehalten, ob bzw dass die Landesverbände der Krankenkassen das Benehmen für hergestellt erklärt haben (so zB
Hessisches Ärzteblatt 1992, 377). Mit solchen Hinweisen müsste sich ein Kläger, der die Herstellung des Benehmens
mit den Verbänden der Krankenkassen und/oder die korrekte Wiedergabe der gefassten Beschlüsse in den
Ausfertigungen anzweifelt, auseinander setzen. Dem gegenüber hat die Klägerin weder dargelegt, dass im Hessischen
Ärzteblatt zwar die Bekanntmachung stehe, ein Hinweis auf das Benehmen aber fehle, noch ausgeführt, dass die
Bekanntmachung überhaupt nicht in einem ihr zugänglichen Publikationsblatt erfolgt sei. Damit fehlt das Mindestmaß
dessen, was von einem rechtskundig vertretenen Kläger zu erwarten ist (vgl ähnlich BVerwGE 116, 188, 196 f zu
Kalkulationsgrundlagen bei Abgabensatzungen; BVerwGE 108, 71, 75 f zum Außerkrafttreten von Bebauungsplänen
wegen Funktionslosigkeit). Ohne die Forderung eines Minimums an Vorbringen von rechtskundig Vertretenen ergäbe
sich für die Gerichte die Verpflichtung zu "Ermittlungen ins Blaue hinein". Die Pflicht zur Sachverhaltsaufklärung von
Amts wegen (§ 103 SGG) bedeutet nicht, dass die Gerichte auf bloße von einem Beteiligten geäußerte allgemeine
Zweifel hin in Ermittlungen eintreten müssten; eine Überprüfung ist nur insoweit erforderlich, als substantiierte
Einwände erhoben worden sind (vgl BVerwGE 116, 188, 197 am Ende). Eine solche Pflicht folgt auch nicht aus Art 19
Abs 4 Satz 1 GG. Dementsprechend bedarf es hier keiner weiter gehenden Erörterung der Einwendungen der Klägerin
im Zusammenhang mit der Ausfertigung der HVM-Beschlüsse (zu Funktion und Erforderlichkeit der Ausfertigung s zB
BVerwGE 88, 204, 206, 209; BVerwG VersR 2002, 553, 554; BGHZ 126, 16, 19 f; Wigge, NWVBl 1997, 241, 242;
Ziegler, DVBl 1987, 280, 281) und ebenso wenig ihrer Einwände gegen die Korrektheit der Ladungen zu den Sitzungen
der Vertreterversammlungen und gegen die Benehmensherstellung.
Ungeachtet dessen ist zur Frage der Benehmensherstellung darauf hinzuweisen, dass das SG dazu Unterlagen - in
einem Parallelverfahren (jetzt Revisionsverfahren B 6 KA 29/04 R) - im Zusammenhang mit den Änderungen des HVM
vom 29. November 1997 (Einführung einer fallzahlabhängigen Bewertung in Anlage 3 zu LZ 702 HVM) beigezogen hat,
die gemäß den Erklärungen der Beteiligten in der mündlichen Verhandlung vor dem Senat auch Gegenstand des
vorliegenden Verfahrens geworden sind. Wie der daraus erkennbare Schriftverkehr ergibt, erfolgte die in § 85 Abs 4
Satz 2 SGB V vorgeschriebene Benehmensherstellung. Die Krankenkassen-Verbände wurden über die (beabsichtigte)
Änderung des HVM informiert und ihnen wurde die Möglichkeit zur (nachträglichen) Stellungnahme eingeräumt.
Daraufhin erklärten zwar nur einige Krankenkassen-Verbände ausdrücklich das Benehmen, die übrigen Verbände
äußerten sich nicht. Trotzdem war das Benehmen hergestellt; denn dafür reicht es aus, dass die Krankenkassen-
Verbände über eine beabsichtigte oder beschlossene HVM-Regelung informiert werden und sich nicht innerhalb der
gesetzten bzw einer angemessenen Zeit äußern (vgl die Rechtsprechung des Senats, s zB BSG SozR 3-2500 § 85 Nr
31 S 235 mwN).
d) Im Zusammenhang mit der Veröffentlichung des HVM ist es entgegen der Ansicht der Klägerin nicht zu
beanstanden, dass die Bekanntmachungsregelung in § 28 der Satzung der Beklagten eine Veröffentlichung alternativ
durch Rundschreiben oder im Hessischen Ärzteblatt zulässt. Dadurch wird Bundesrecht nicht verletzt. Das
Rechtsstaatsprinzip (Art 20 Abs 3 GG) gebietet es, dass förmlich gesetzte Rechtsnormen verkündet werden
(BVerfGE 65, 283, 291; 90, 60, 85; BSGE 81, 86, 90 = SozR 3-2500 § 87 Nr 18 S 85). Diese müssen der
Öffentlichkeit so zugänglich gemacht werden, dass die Betroffenen sich verlässlich Kenntnis von ihrem Inhalt
verschaffen können (vgl BVerfGE 65, 283, 291 mwN). Konkrete weitere Gebote für die Ausgestaltung des
Verkündungsvorganges ergeben sich aus dem Rechtsstaatsprinzip nicht (vgl BVerfGE 65, 283, 291; 90, 60, 85; s
auch BVerwG NVwZ-RR 1993, 262, 263). Eine Regelung, die eine alternative Art der Veröffentlichung vorsieht,
entspricht den rechtsstaatlichen Anforderungen dann, wenn beide gleichermaßen geeignet sind, den Betroffenen
zuverlässig Kenntnis vom Inhalt der Rechtsnorm zu verschaffen. Soweit im Kommunalrecht die Auffassung vertreten
wird, eine Regelung, die verschiedene Bekanntmachungsarten uneingeschränkt nebeneinander stellt und dem
zuständigen Organ die freie Wahl der Bekanntmachungsart lässt, sei rechtsungültig (so VGH Mannheim ESVGH 19,
25, 27; VGH Kassel ESVGH 27, 80, 86 f; dagegen indessen OVG Münster OVGE 21, 311, 313 f; OVG Lüneburg
OVGE 25, 386, 387 f, und DVBl 1970, 424, 425 f), beruht dies auf kommunalrechtlichen Regelungen, ergibt sich aber
nicht allgemein aus dem Rechtsstaatsprinzip. Um ihre rechtsstaatliche Funktion erfüllen zu können, reichen
Bekanntmachungen alternativ in zwei Medien jedenfalls dann aus, wenn diese beide regelmäßig den
Rechtsunterworfenen übersandt werden (so auch OVG Greifswald, NVwZ-RR 1996, 227, 228) oder die Betroffenen
sich ohne weiteres von beiden Medien verlässlich Kenntnis verschaffen können. Dies war hier der Fall. Die
Möglichkeit der Kenntnisnahme bestand unabhängig davon, dass sich die Rundschreiben der KÄV nur an die jeweils
bereits an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte richteten. Denn es ist davon auszugehen, dass die
Mitteilungsblätter der KÄVen auch jedem weiteren interessierten Arzt, jedenfalls wenn er im Arztregister eingetragen
ist, zugänglich sind. Dies ist die Grundlage der Rechtsprechung des BSG, das keine Bedenken gegen
Bekanntmachungen von HVM durch Rundschreiben der KÄV erhoben hat (s zB BSGE 77, 288, 290 f = SozR 3-2500
§ 85 Nr 11 S 66).
e) Der HVM genügt entgegen der Ansicht der Klägerin auch den aus dem Rechtsstaatsprinzip folgenden
Anforderungen an die Klarheit und Bestimmtheit von Rechtsnormen (zu den Voraussetzungen s oben unter 3a).
In den von der Klägerin beanstandeten Verweisungen des HVM auf andere Rechtsnormen liegt kein Verstoß gegen
das Gebot der Normenklarheit. Rechtsnormen dürfen aufeinander aufbauen und aufeinander verweisen, wenn dabei
die Maßgaben ausreichender Klarheit und Bestimmtheit, ausreichender Publikation, der Vereinbarkeit mit dem
Demokratie- und Rechtsstaatsprinzip sowie mit der bundesstaatlichen Ordnung eingehalten werden (stRspr; s dazu
zusammenfassend Clemens, AöR Bd 111 - 1986 -, 63, 83 ff). Dementsprechend sind Verweisungen als solche nicht
rechtswidrig. Die Klägerin hat sich weder damit auseinander gesetzt, ob die von ihr beanstandeten Regelungen
überhaupt Verweisungen im eigentlichen Sinn sind (hierzu Clemens, aaO, 67 ff), noch konkrete Beanstandungen mit
Blick auf die genannten Maßgaben erhoben, sodass nähere Ausführungen nicht veranlasst sind.
Bedenken ergeben sich auch nicht aus seiner Rüge, der HVM übernehme unerklärte Begriffe des EBM-Ä und füge
eigene unerklärte Begriffe hinzu. Ein Normgeber ist nicht zu Legaldefinitionen aller von ihm verwendeten Begriffe
verpflichtet. Rechtsstaatlichen Anforderungen ist Genüge getan, wenn die Begriffe durch Auslegung konkretisiert
werden können (s oben unter 3a mit Hinweis auf BVerfGE 82, 209, 224 ff; 110, 370, 396 f). Darlegungen, dass diese
Mindestanforderungen nicht erfüllt seien, sind dem Revisionsvorbringen nicht zu entnehmen. Dafür ist auch nichts
ersichtlich.
Auch die Komplexität der Regelungen begründet keinen Verstoß gegen das Gebot der Normenklarheit.
Honorarverteilungsmaßstäbe müssen die Komplexität der von ihnen zu regelnden Verhältnisse berücksichtigen und
gelegentlich auch durch generalklauselartige Ermächtigungen des Vorstandes zu Einzelfall- und Härtefall-
Entscheidungen Raum für sachgerechte Lösungen atypischer Fälle geben. Dementsprechend dürfen bei komplexen
Regelungen die Anforderungen an ihre Klarheit und Eindeutigkeit nicht überspannt werden (vgl dazu zB BVerfGE 106,
275, 308 = SozR 3-2500 § 35 Nr 2 S 25, und BayVerfGH NZS 2004, 264, 265).
f) Entgegen der Auffassung der Revision ist der HVM nicht deshalb rechtswidrig, weil die Vertreterversammlung bei
seinem Erlass möglicherweise keine umfassenden Informationen über die Kosten- und Ertragslage der Radiologen
hatte.
Die Ermittlung entsprechender objektiver Daten hätte eine umfassende Offenlegung der gesamten Einnahme- und
Ausgabesituation aller im Bezirk der Beklagten niedergelassenen Radiologen vorausgesetzt. Eine Bereitschaft der
Ärzte, entsprechende Daten offen zu legen, besteht indessen nur in sehr eingeschränktem Umfang, wie bereits das
Verhalten der Kläger in diesem und in verschiedenen Parallelverfahren belegt. Darüber hinaus ist zweifelhaft, ob
überhaupt eine Offenlegungspflicht bestünde. Ungeachtet dessen ist bei Rechtsnormen grundsätzlich nur
entscheidend, ob die Regelungen objektiv sachlich gerechtfertigt sind. Ihnen müssen objektiv ausreichende
Erwägungen zu Grunde liegen, und die zur Erreichung der verfolgten Ziele gewählten Mittel müssen angemessen sein.
Auf die Überlegungen des Normgebers im Einzelnen kommt es nicht an. Ihn trifft grundsätzlich keine
Begründungspflicht (BVerfG (Kammer), Beschluss vom 22. Oktober 2004 - 1 BvR 528/04 ua - juris; ebenso BSGE 89,
259, 266 f = SozR 3-2500 § 87 Nr 34 S 194 f; BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 1 RdNr 23). Der Normgeber hat - wenngleich
bei Rechtsnormen, denen Prognoseerwägungen zu Grunde liegen, Ermittlungen sinnvoll sein dürften - grundsätzlich
auch keine Ermittlungspflicht. Für die normsetzende Tätigkeit besteht eine Regelung wie § 20 SGB X, dessen
Anwendbarkeit ein Verwaltungsverfahren iS des § 8 SGB X voraussetzt, nicht. Den Normgeber des HVM trifft
allerdings im Falle eines Honorartopfes, dem nur wenige Leistungserbringer zugeordnet sind, unter bestimmten
Voraussetzungen eine verstärkte Beobachtungs- und Reaktionspflicht (vgl BSG, Urteil vom 20. Oktober 2004 - B 6
KA 30/03 R, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen, zur Strahlentherapie in einem kleinen KÄV-Bezirk).
Eine derartige Konstellation liegt hier indessen nicht vor.
g) Die Änderung des HVM durch Beschluss vom 29. November 1997, durch den mit Wirkung vom 1. Juli 1997 eine
fallzahlabhängige Fallbewertung in den HVM eingeführt wurde (neuer Abschnitt I in Anlage 3 zu LZ 702), ist nicht
wegen unzulässiger Rückwirkung rechtswidrig. Es handelte sich lediglich um eine unechte Rückwirkung, die den
rechtlichen Anforderungen entsprach.
Eine unechte Rückwirkung liegt dann vor, wenn eine Rechtsnorm auf gegenwärtige, noch nicht abgeschlossene
Sachverhalte und Rechtsbeziehungen für die Zukunft einwirkt, indem sie Rechtspositionen nachträglich entwertet,
eine echte nur dann, wenn eine Rechtsnorm nachträglich ändernd in abgewickelte, der Vergangenheit angehörende
Sachverhalte eingreift (vgl BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 4 RdNr 10 mit BVerfG-Angaben). In dem für die Beurteilung
maßgeblichen Zeitpunkt der Veröffentlichung (vgl BSG aaO RdNr 10 und BSGE 81, 86, 90 = SozR 3-2500 § 87 Nr 18
S 85) der Änderung des HVM lag noch kein abgewickelter Sachverhalt vor. Denn die Honorarabrechnungen für das
Quartal III/1997 waren noch nicht erfolgt. Ein konkreter Honoraranspruch ergibt sich erst nach Prüfung aller von den
Vertragsärzten eingereichten Abrechnungen und der darauf basierenden Errechnung der Verteilungspunktwerte (dazu
BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 4 RdNr 12; s auch BSGE 92, 10 = SozR aaO Nr 5, jeweils RdNr 16). Bestimmungen des
HVM enthalten nur in seltenen Fällen abschließende Festlegungen für die Honorarverteilung, zB dann, wenn sie
Mindestpunktwerte festlegen (BSG aaO Nr 4 RdNr 14). Dann ist die Rechtslage vergleichbar mit Regelungen des
EBM-Ä, die Punktzahlen für die einzelnen Leistungen - oder bei Budgetregelungen für Gruppen von Leistungen
maximale Gesamtpunktzahlen - festsetzen und somit eine feststehende Grundlage für die Honorierung bilden (vgl
BSG aaO Nr 4 RdNr 13). Eine solche Konstellation bestand - bei der rückwirkenden Einführung einer
fallzahlabhängigen Bewertung (Anlage 3 Abschnitt I zu LZ 702 HVM) - hier nicht.
Die damit gegebene unechte Rückwirkung ist bei Vorhandensein ausreichender Gemeinwohlgründe im Verhältnis zum
Vertrauensschutz der Betroffenen rechtmäßig. Dh, das schutzwürdige Vertrauen der Betroffenen auf den Fortbestand
der bisherigen Rechtslage darf nicht schwerer wiegen als die öffentlichen Interessen, die der Normgeber bei der
Veränderung der Rechtslage verfolgt hat (vgl BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 4 RdNr 12 mit Hinweis auf BVerfGE 101, 239,
263; 103, 392, 403 = SozR 3-2500 § 240 Nr 39; ebenso BVerfGE 109, 96, 122 = SozR 4-5868 § 1 Nr 2 RdNr 65). So
liegt es hier, denn ein schutzwürdiges Vertrauen der von der rückwirkenden Änderung des HVM betroffenen
Vertragsärzte konnte überhaupt noch nicht entstehen. Der HVM hatte bereits in der Fassung des Beschlusses vom
14. Juni 1997 - bekannt gegeben mit Rundschreiben vom 24. Juni 1997 (in Fußnote 6 zur Anlage 3 zu LZ 702) -
angekündigt, dass die Honorarforderungen der nicht in die Praxis- und Zusatzbudgets nach dem EBM-Ä einbezogenen
Ärzte nunmehr einer fallzahlabhängigen Bewertung zu unterziehen seien; Einzelheiten sollten noch bekannt gegeben
werden. Hiernach mussten die betroffenen Ärzte, ohne dass es detaillierter Ankündigung bedurfte, mit weiteren
individuellen Honorarbegrenzungsmaßnahmen rechnen (zu einer ähnlichen Konstellation s BSGE 77, 288, 290 f =
SozR 3-2500 § 85 Nr 11 S 66).
Im Übrigen wäre die umstrittene Änderung des HVM selbst dann nicht rechtswidrig, wenn darin eine echte
Rückwirkung zu sehen wäre. Auch echte Rückwirkungen können - ausnahmsweise - rechtmäßig sein, zB dann, wenn
der Rechtsunterworfene - wie hier auf Grund einer Mitteilung vor dem späteren Rückbezugszeitpunkt - nicht mit dem
Fortbestand der bisherigen Regelung rechnen konnte (vgl BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 4 RdNr 15 und BSGE 81, 86, 96
= SozR 3-2500 § 87 Nr 18 S 91 f - jeweils mit BVerfG-Angaben -; s auch BSGE 77, 288, 290 = SozR 3-2500 § 85 Nr
11 S 66).
h) Die weiteren Beanstandungen der Klägerin gegen den Regelungsinhalt des HVM greifen ebenfalls nicht durch.
Weder die Bildung eines Honorartopfes für Radiologen (Anlagen 1 und 2 zu LZ 702) noch die individuelle Budgetierung
(Anlage 3 zu LZ 702) sind zu beanstanden.
Der Senat hat wiederholt ausgesprochen, dass die KÄVen bei der Ausformung des HVM einen Gestaltungsspielraum
haben, weil die Honorarverteilung eine in der Rechtsform einer Norm, nämlich einer Satzung, ergehende Maßnahme
der Selbstverwaltung ist (zusammenfassend: Urteile vom 10. Dezember 2003 - BSGE 92, 10 = SozR 4-2500 § 85 Nr
5, jeweils RdNr 6 - und vom 10. März 2004 - BSGE 92, 233 = SozR aaO Nr 9, jeweils RdNr 7; ebenso zuletzt Urteil
vom 20. Oktober 2004 - B 6 KA 30/03 R, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4 vorgesehen). Zu beachten sind
dabei allerdings insbesondere das in § 85 Abs 4 Satz 3 SGB V angesprochene Gebot leistungsproportionaler
Verteilung des Honorars sowie der aus Art 12 Abs 1 iVm Art 3 Abs 1 GG herzuleitende Grundsatz der
Honorarverteilungsgerechtigkeit. Das bedeutet indessen nicht, dass gleiche Leistungen stets gleich vergütet werden
müssen (vgl BSG, Urteil vom 20. Oktober 2004 aaO mwN). Beide Prinzipien stellen vielmehr nur Grundsätze dar, von
denen aus sachlichem Grund abgewichen werden darf (aaO). In ständiger Rechtsprechung hat der Senat die Bildung
von Honorarkontingenten für die einzelnen Arztgruppen als rechtmäßig angesehen (aaO mit Hinweis auf BSG SozR 3-
2500 § 85 Nr 48 S 408 f mwN). Dabei können Arztgruppen, die - wie zB diagnostisch und strahlentherapeutisch tätige
Radiologen und Nuklearmediziner - gewisse Ähnlichkeiten aufweisen, getrennt geführt oder zu einer einheitlichen
Gruppe zusammengefasst werden (in letzterem Sinne Anlage 1 Abschnitt I und Anlage 2 Abschnitt I zu LZ 702 HVM
mit jeweils der Honoraruntergruppe 4.16). Die sachliche Rechtfertigung für die Bildung von Honorartöpfen folgt aus
dem Bestreben, dass die in § 85 Abs 3 bis 3 c SGB V normierten Obergrenzen für Erhöhungen der
Gesamtvergütungen sich in den verschiedenen Arztgruppen bzw Leistungsbereichen gleichmäßig auswirken und nicht
die Anteile einzelner Arztgruppen an den Gesamtvergütungen verringert werden, weil andere Gruppen durch
Mengenausweitungen ihre Anteile absichern oder sogar vergrößern (BSG, Urteil vom 20. Oktober 2004, aaO). Dadurch
werden die Punktwerte in den einzelnen Leistungsbereichen stabilisiert, sodass die Ärzte ihre vertragsärztlichen
Einnahmen sicherer kalkulieren können (BSG aaO mwN). Der Zuordnung zu einem Honorarkontingent steht nicht
entgegen, dass Leistungen betroffen sind, die überweisungsgebunden sind. Ein Honorartopf kann auch Leistungen
erfassen, die einer Mengenausweitung nicht zugänglich sind (aaO, jeweils mwN). Die Zuordnung zu einem
Honorarkontingent wird auch nicht ohne weiteres dadurch rechtswidrig, dass die Leistungsmengen erkennbar durch
andere Ärzte und deren Überweisungsaufträge - im Gefolge medizinisch-technischer Fortschritte mit der Entwicklung
aussagekräftigerer und schonenderer Diagnose- und Behandlungsverfahren - ausgeweitet werden und dadurch ein
Punktwertverfall eintritt (BSG aaO). Bei der Bildung von Honorarkontingenten kann grundsätzlich an die Verhältnisse
in einem früheren Quartal angeknüpft werden (BSG aaO, mit Hinweis auf BSG SozR aaO S 409 mwN und BSGE 92,
10 = SozR 4-2500 § 85 Nr 5, jeweils RdNr 14).
In der Bildung von Honorartöpfen liegt ebenfalls kein rechtswidriges Abweichen des HVM vom EBM-Ä (vgl BSGE 86,
16, 26 = SozR 3-2500 § 87 Nr 23 S 125 f). Zwar ist die KÄV im Rahmen der ihr nach § 85 Abs 4 Satz 4 SGB V
obliegenden Honorarverteilung an höherrangiges Recht und damit auch an die Bestimmungen des EBM-Ä gebunden.
Der HVM einer KÄV darf sich daher nicht in Widerspruch zu verbindlichen Vergütungsvorgaben des EBM-Ä setzen
(BSGE 86, 16, 25 = SozR aaO Nr 23 S 124; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 7 RdNr 6). Doch verstößt die Bildung von
Honorartöpfen nicht gegen die Bewertungsvorgaben des EBM-Ä, wenn bzw weil sie nicht auf eine Korrektur der im
EBM-Ä erfolgten Festlegungen gerichtet ist, sondern nur - an diese anknüpfend - aus Gründen der Honorarverteilung
bestimmte Vorgaben für den sich ergebenden Auszahlungspunktwert macht (vgl BSGE 86, 16, 26 = SozR 3-2500 §
87 Nr 23 S 126). Auch die fehlende Einbeziehung der Radiologen in die Praxisbudgets des EBM-Ä begründet kein
Verbot, für diese Fachgruppe im HVM einen Honorartopf zu schaffen und eine individuelle Budgetierung vorzunehmen
(vgl BSG SozR 3-2500 § 85 Nr 48 S 409 zur Topfbildung bei sog freien Leistungen). Die zum 1. Juli 1997 eingeführten
Praxisbudgets (Beschlüsse des Bewertungsausschusses vom 19. November 1996 und 11. März 1997, Deutsches
Ärzteblatt (DÄ) 1996, A-3364 ff; 1997, A-864 ff) haben grundsätzlich nichts an der Berechtigung der KÄVen geändert,
im HVM auch mengensteuernde Regelungen zu treffen, um so eine gerechte Honorarverteilung zu erreichen und
zugleich ihrer gesetzlichen Verantwortung für die Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung gerecht zu werden
(vgl hierzu BSGE 86, 16, 26 = SozR 3-2500 § 87 Nr 23 S 125).
Dies kann in Bereichen mit erheblichem Mengenzuwachs dazu führen, dass normativ hohe Punktzahlen im EBM-Ä
weiter bestehen, aber die aus dem HVM resultierenden Auszahlungspunktwerte sinken - dies uU auch im Vergleich zu
anderen Leistungen mit an sich vergleichbar hohen EBM-Ä-Punktzahlen - und dass sich bei kostenintensiven
Leistungen trotz eines mit Mengensteigerungen typischerweise einhergehenden Rationalisierungseffektes der relative
Kostenanteil erhöht. Das ist hinzunehmen, solange es gerechtfertigt ist, an der Bildung des Honorartopfes und an dem
ihm zugeordneten Honorarvolumen für diesen Bereich festzuhalten (dazu - auch im Zusammenhang mit Leistungen,
die überweisungsgebunden und keiner Mengenausweitung durch ihre Erbringer zugänglich sind - s oben unter 3 h).
Insoweit besteht allerdings eine verstärkte Beobachtungspflicht der KÄV, sofern dem Honorartopf nur eine geringe
Zahl von Leistungserbringern - aber mit einem relevanten Leistungsbereich - zugeordnet und der betroffene Bereich in
besonderem Maße von Leistungsausweitungen durch medizinisch-technischen Fortschritt betroffen ist (s dazu Urteil
vom 20. Oktober 2004 - B 6 KA 30/03 R -, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen, zum
strahlentherapeutischen Bereich in einem kleinen KÄV-Bezirk). Anhaltspunkte dafür, dass vorliegend eine derartige
Situation gegeben sein könnte, lassen sich den Feststellungen des LSG nicht entnehmen und hat die Klägerin auch
nicht vorgebracht.
Nicht zu beanstanden ist schließlich auch die Bildung individueller Budgets im HVM. Dies hat der Senat in seinem
Urteil vom 10. Dezember 2003 (B 6 KA 54/02 R = BSGE 92, 10 = SozR 4-2500 § 85 Nr 5) im Einzelnen dargelegt. Sie
können sowohl nach Abrechnungswerten des Fachgruppendurchschnitts als auch nach eigenen
Abrechnungsergebnissen des jeweiligen Arztes in vergangenen Zeiträumen bemessen werden (vgl BSG aaO, jeweils
RdNr 10 mwN) und als Punktwert- oder als Punktzahl-Begrenzungen ausgestaltet sein (zur funktionellen
Austauschbarkeit s BSG SozR 3-2500 § 85 Nr 48 S 410 f). Sie sind nicht nur in Form von Fallwertgrenzen, sondern
grundsätzlich auch in Form von Fallzahlgrenzen zulässig (vgl BSGE 92, 233 = SozR 4-2500 § 85 Nr 9, jeweils RdNr 7
f, 13 bis 16). Die Rechtsprechung hat jedoch bestimmte Anforderungen an die Ausgestaltung individueller Budgets
gestellt. Insbesondere muss jeder Arzt die Möglichkeit haben, durch Erhöhung der Zahl der behandelten Patienten den
durchschnittlichen Umsatz der Arztgruppe zu erreichen (vgl BSGE 92, 10 = SozR 4-2500 § 85 Nr 5, jeweils RdNr 19
bis 21, und BSGE 92, 233 = SozR aaO Nr 9, jeweils RdNr 18 bis 20). Deshalb sind Ausnahmeregelungen für
unterdurchschnittlich abrechnende Praxen, insbesondere für Praxen in der Aufbauphase, erforderlich (BSG aaO).
Überdies muss der HVM eine allgemeine Härteklausel enthalten, auf deren Grundlage der Vorstand der KÄV in
besonderen Fällen Ausnahmen von den Fallwert- und/oder Fallzahl-Begrenzungen bewilligen kann (hierzu s BSG
SozR 4-2500 § 85 Nr 10 RdNr 16 mit Bezugnahme auf BSGE 92, 10 = SozR aaO Nr 5, jeweils RdNr 15).
Spiegelbildlich zum Erfordernis von Wachstumsmöglichkeiten für unterdurchschnittliche Praxen können die
überdurchschnittlichen stärker begrenzt werden, indem diesen die Zuwachsmöglichkeiten beschränkt oder Zuwächse
überhaupt verwehrt werden (vgl hierzu BSGE 92, 10 = SozR aaO Nr 5, jeweils RdNr 21, und BSG SozR aaO Nr 6,
jeweils RdNr 17 bis 20). Dabei tendiert die Rechtsprechung dazu, Honorarbeschränkungen für Fallwertsteigerungen in
großzügigerem Umfang als rechtmäßig anzusehen als Honorarbeschränkungen bei reinen Fallzahlsteigerungen (vgl
dazu BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 6 RdNr 20).
Auf der Grundlage dieser Maßstäbe erweisen sich die von der Klägerin beanstandeten Regelungen des HVM der
Beklagten als rechtmäßig. Dies gilt insbesondere für die Grundstruktur des HVM mit seiner Anknüpfung an die
Verhältnisse früherer Quartale bei der Bildung von Honorarkontingenten (dazu BSG, Urteil vom 20. Oktober 2004 - B 6
KA 30/03 R, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4 vorgesehen, mit Hinweis auf BSG SozR 3-2500 § 85 Nr 48 S
409 mwN und BSGE 92, 10 = SozR 4-2500 § 85 Nr 5, jeweils RdNr 14). Das gilt aber auch für die von der Klägerin
beanstandeten drei Begrenzungsregelungen in den Abschnitten I, II und III der Anlage 3 zu LZ 702 HVM (s die
Bekanntmachung der KÄV Hessen vom 12. Dezember 1997).
Nach der Regelung in Abschnitt I der Anlage 3 (fallzahlabhängige Fallbewertung - Abschnitt eingefügt durch Änderung
vom 29. November 1997 mit Rückwirkung zum 1. Juli 1997 - die bisherigen Abschnitte I und II wurden dadurch zu II
und III) führte eine unterdurchschnittliche Fallzahl zu einer Erhöhung der Fallwerte und eine überdurchschnittliche
Fallzahl zu einer Absenkung - unter Belassung der Möglichkeit eines Fallzahlzuwachses -. Dieses System ist nicht zu
beanstanden. Die Anforderungen der Urteile vom 10. März 2004 (BSGE 92, 233 = SozR 4-2500 § 85 Nr 9, jeweils
RdNr 7 f, 13 bis 16, und BSG SozR aaO Nr 10 RdNr 6 f, 12 bis 15) sind eingehalten. Die Absenkung der Fallwerte bei
überdurchschnittlicher Fallzahl war auf höchstens 20 vH begrenzt (s dazu das erstgenannte Urteil in RdNr 16); höhere
Begrenzungen zu Gunsten von Stützungsmaßnahmen für unterdurchschnittliche Praxen sind in weitem Maße
unbedenklich (vgl hierzu BSGE 92, 10 = SozR 4-2500 § 85 Nr 5, jeweils RdNr 21, und BSG SozR aaO Nr 6 RdNr 17
bis 20).
Die Regelung in Abschnitt II (fallwertabhängige Budgetierung) enthielt eine Begrenzung der Honorierung von Fallwerten
in Abhängigkeit sowohl von früheren eigenen Fallwerten als auch von den Durchschnittsfallwerten der Fachgruppe.
Anhand der eigenen früheren Abrechnungen für die Quartale III/1995 bis III/1996 wurde ein durchschnittlicher (Teil-
)Fallwert errechnet und um 10 % des entsprechenden Mittelwertes der Fachgruppe erhöht. Nur bis zu dieser Grenze
wurde der Fallwert bei der Honorierung berücksichtigt. Dies konnte dazu führen, dass eine aus geringen Fallzahlen
resultierende Begünstigung durch die fallzahlabhängige Fallbewertung (Abschnitt I) sich im Falle früherer geringer
Fallwerte nicht honorarerhöhend auswirkte. Die sich ergebende Honorarkappung war aber als solche - und auch in der
Kumulation mit der fallzahlabhängigen Quotierung (dazu siehe unten) - nicht zu beanstanden. Ihre Wirkungen waren
nämlich vergleichbar mit denen eines Individualbudgets, wie es dem Senatsurteil vom 10. Dezember 2003 (B 6 KA
54/02 R = BSGE 92, 10 = SozR 4-2500 § 85 Nr 5, jeweils RdNr 6 ff) zu Grunde lag und das im Grundsatz rechtmäßig
war (BSG aaO RdNr 10 ff).
Die Regelung in Abschnitt III (fallzahlabhängige Quotierung) begrenzte die Honorierung für Fallwerte nach Maßgabe
des Anstiegs der Fallzahl im Vergleich zur früheren eigenen des entsprechenden Quartals des Jahres 1995. Bis zu
dieser früheren Fallzahl zuzüglich 2 % der Durchschnittsfallzahl der Fachgruppe wurden die Fallwerte voll anerkannt.
Soweit die Fallzahl darüber hinausging, wurde der Fallwert noch zur Hälfte bei der Honorierung berücksichtigt. Hierin
lag vom Regelungsmechanismus her eine Vergütungsbegrenzung für Fallwerte, faktisch aber eine
Vergütungsbegrenzung für den Fall von Fallzahlsteigerungen. Insgesamt entsprach die Regelung den Anforderungen
gemäß dem Urteil vom 10. März 2004 (B 6 KA 3/03 R = BSGE 92, 233 = SozR 4-2500 § 85 Nr 9, jeweils RdNr 7 f, 11
bis 13). Ein laufender Zuwachs war zwar nicht vorgesehen (die Überschreitungstoleranz bezogen auf das
entsprechende Quartal des Jahres 1995 blieb bei 2 % der damaligen durchschnittlichen Fallzahl der Fachgruppe),
andererseits knüpfte die Zuwachsquote von nur 2 % an einen nur kurz zurückliegenden Zeitraum (1995) an. Ob diese
Anknüpfung mit starrer Zuwachsquote bei größer werdendem zeitlichem Abstand - ab einem späteren Zeitraum als
den hier streitigen Quartalen III und IV/1997 und II/1998 - zu beanstanden wäre, ist hier nicht zu entscheiden. Zu
berücksichtigen ist schließlich, dass ab dem Zuwachs um 2 % keine volle Kappung des Honorars erfolgte, sondern
dieses für die darüber hinaus gehende Fallzahl noch zur Hälfte gewährt wurde. Das hält der Senat für ausreichend.
Auch die Wechselwirkungen zwischen den drei genannten Regelungsmechanismen begründen nicht deren
Rechtswidrigkeit. Die erstgenannte Regelung (fallzahlabhängige Fallbewertung) mit ihrer unterschiedlichen
Fallbewertung bei Praxen mit hohen und solchen mit geringeren Fallzahlen bewirkte ohnehin keine strikte
Honorarbegrenzung. Ein weiter gehender Eingriff lag in der zweitgenannten Regelung mit ihrer Begrenzung ähnlich wie
durch ein Individualbudget, und ebenso in der drittgenannten mit der Honorierungshalbierung ab Überschreitung der nur
einmalig 2 %igen Fallzahlzuwachstoleranz. Indessen waren diese Mechanismen so unterschiedlich, dass daraus
resultierende Honorarbegrenzungen je nach der konkreten Sachlage verstärkt oder abgeschwächt wurden. Eine
wechselseitige Verstärkung der verschiedenen Begrenzungen konnte, wie sich aus obigen Ausführungen ergibt, nur
im Falle zugleich hoher Fallzahlen, hohen Fallzahlzuwachses und früher geringer Fallwerte eintreten. Dass dies für die
Klägerin konkrete Bedeutung gehabt haben könnte - und dies in erheblichem Ausmaß -, ist nicht ersichtlich und auch
nicht vorgetragen, sodass dazu keine Stellungnahme erforderlich ist.
Es bedarf weiterhin nicht der Prüfung, ob für unterdurchschnittlich abrechnende Praxen ausreichende
Ausnahmeregelungen bestehen, die ihnen ein Wachstum bis zum durchschnittlichen Umsatz der Fachgruppe
ermöglichten (vgl BSGE 92, 10 = SozR 4-2500 § 85 Nr 5, jeweils RdNr 19 bis 21, und BSGE 92, 233 = SozR aaO Nr
9, jeweils RdNr 18 bis 20). Ob der HVM solche Regelungen in ausreichender Weise enthielt, ist im Berufungsurteil
nicht festgestellt. Das ist vorliegend auch nicht zu erörtern; denn die Klägerin hat nicht geltend gemacht, dass das für
sie Bedeutung gehabt haben könnte. Wenn eine konkrete nachteilige Betroffenheit nicht feststellbar ist, kann ein
etwaiges Regelungsdefizit keine Rechtsverletzung zu Lasten der Klägerin ergeben (in diesem Sinne BSG SozR 4-
2500 § 95 Nr 6 RdNr 6, Nr 9 RdNr 22, Nr 10 RdNr 18).
4. Der EBM-Ä ist, soweit er für den Honoraranspruch der Klägerin Bedeutung hat, gleichfalls rechtmäßig. Die
gerichtliche Überprüfung beschränkt sich ebenso wie beim HVM auf jene Regelungen, die die Vergütung der von der
Klägerin in den streitigen Quartalen erbrachten und abgerechneten vertragsärztlichen Leistungen betreffen.
a) Die Ermächtigungsgrundlage für den EBM-Ä in § 87 Abs 2 und Abs 2a SGB V (in der ab dem 1. Juli 1997
geltenden Fassung des 2. GKV-Neuordnungsgesetzes vom 23. Juni 1997 - 2. GKV-NOG - (BGBl I 1520)) genügt den
Anforderungen des Parlamentsvorbehalts (allgemein zu diesen oben unter 3a). Der Gesetzgeber hat alle mit Blick auf
die Eigenart des zu regelnden Sachbereichs und die Intensität der Grundrechtsbetroffenheit wesentlichen
Entscheidungen selbst getroffen. Funktion des EBM-Ä ist es, den Inhalt der abrechenbaren Leistungen und ihr
wertmäßiges, in Punkten ausgedrücktes Verhältnis zueinander zu bestimmen (§ 87 Abs 2 Satz 1 SGB V). Damit sind
die Festlegungen des EBM-Ä für die berufliche Tätigkeit der an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden
Ärzte und Einrichtungen und somit für deren Grundrechte aus Art 12 Abs 1 GG von Relevanz. Trotz dieser
Grundrechtsrelevanz ist die Übertragung von Entscheidungskompetenzen auf die Partner der Bundesmantelverträge,
die im Bewertungsausschuss den EBM-Ä vereinbaren (§ 87 Abs 1 Satz 1 SGB V), verfassungsrechtlich nicht zu
beanstanden. Denn der Gesetzgeber hat die für die erstmalige Vereinbarung des EBM-Ä und seine Fortschreibung
maßgebenden Strukturprinzipien im Gesetz selbst festgelegt (vgl BSG SozR 3-2200 § 368g Nr 2 S 4 f; Engelhard in:
Hauck/Noftz, SGB V, K § 87 RdNr 42). § 87 Abs 2 SGB V gibt in Satz 1 mit der Beschreibung und der
(verhältnismäßigen) Bewertung der abrechenbaren Leistungen die Art der im EBM-Ä zu treffenden Regelungen und in
Satz 2 mit dem Stand der medizinischen Wissenschaft und Technik sowie dem Erfordernis der Rationalisierung im
Rahmen der wirtschaftlichen Leistungserbringung bestimmte inhaltliche Ziele vor. Darüber hinaus gelten für die
Ausgestaltung des EBM-Ä die allgemeinen Grundsätze der §§ 70, 71 SGB V sowie des § 72 Abs 2 SGB V. Danach
dient der EBM-Ä bestimmten qualitativen und ökonomischen Zielen. Die vertragsärztliche Gebührenordnung leistet
einen Beitrag zur Gewährleistung einer bedarfsgerechten und gleichmäßigen, dem allgemein anerkannten Stand der
medizinischen Erkenntnisse entsprechenden, humanen Versorgung der Versicherten (§ 70 Abs 1 Satz 1, Abs 2, § 72
Abs 2 SGB V) sowie zur wirtschaftlichen Erbringung der zu einer derartigen Versorgung zählenden Leistungen (§ 70
Abs 1 Satz 2, § 72 Abs 2 SGB V). Zugleich muss der EBM-Ä aber auch so vereinbart werden, dass die ärztlichen
Leistungen angemessen vergütet werden (§ 72 Abs 2 SGB V). Bereits diesen Gestaltungsvorgaben lässt sich ein
ausreichend dichtes Normprogramm entnehmen (vgl BSGE 78, 70, 83 = SozR 3-2500 § 92 Nr 6 zur hinreichenden
Bestimmtheit der Normsetzungsermächtigung des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen). Darüber
hinaus sind durch das Gesundheitsstrukturgesetz (GSG) und das 2. GKV-NOG vom 23. Juni 1997 in § 87 Abs 2a und
2b SGB V eine Reihe konkreter inhaltlicher Vorgaben eingeführt worden. So sind nach § 87 Abs 2a Satz 1 und 2 SGB
V die im EBM-Ä aufgeführten ärztlichen Leistungen zu Leistungskomplexen zusammenzufassen; Einzelleistungen
sind nur noch zulässig, soweit dies medizinisch notwendig ist. Während dahinter das Bestreben steht, der
Zergliederung in eine ständig zunehmende Zahl von Vergütungspositionen entgegenzuwirken (vgl Engelhard in:
Hauck/Noftz, aaO, K § 87 RdNr 75), nehmen die anderen Vorgaben des § 87 Abs 2a SGB V den EBM-Ä für die
Verwirklichung bestimmter Steuerungsziele in Anspruch. Letzteres gilt insbesondere für die ausdrückliche
Ermächtigung zur Schaffung von Abstaffelungen in § 87 Abs 2a Satz 7 SGB V sowie von Obergrenzen für
abrechenbare Leistungen in § 87 Abs 2a Satz 8 SGB V. Hierdurch wurden die gesetzlichen Vorgaben für die
Gestaltung des EBM-Ä weiter ausgebaut und präzisiert.
Das SGB V enthält damit deutlich mehr Vorgaben für die Vereinbarung des EBM-Ä als die Bundesärzteordnung (BÄO)
in ihrer entsprechenden Verordnungsermächtigung für das ärztliche und zahnärztliche Gebührenrecht
(Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) bzw Zahnärzte (GOZ)). § 11 Satz 1 BÄO bezeichnet als Regelungsgegenstand die
"Entgelte für ärztliche Tätigkeit". Weiter wird bestimmt, dass in der Gebührenordnung "Mindest- und Höchstsätze für
die ärztlichen Leistungen festzusetzen" sind und dass bei der Festsetzung den "berechtigten Interessen der Ärzte und
der zur Zahlung der Entgelte Verpflichteten Rechnung zu tragen" ist (§ 11 Satz 2 und 3 BÄO). Nach der
Rechtsprechung des BVerfG lassen sich aus dieser Vorschrift mit hinreichender Deutlichkeit Inhalt, Zweck und
Ausmaß der erteilten Ermächtigung erkennen (BVerfGE 68, 319, 333).
Dieser Blick auf die Ermächtigung zum Erlass der privatärztlichen Gebührenordnungen macht deutlich, dass die
Eigenart des zu regelnden Sachbereichs oder die berührten grundrechtlichen Schutzbereiche es dem Gesetzgeber
nicht gebieten, alle Einzelheiten des Leistungsgeschehens selbst zu regeln (vgl Engelmann, NZS 2000, 76, 78 f).
Eine solche Forderung lässt sich auch nicht aus der Grundrechtsbetroffenheit der Vertragsärzte ableiten, da diese bei
Beschreibung und Bewertung der abrechenbaren vertragsärztlichen Leistungen in aller Regel nicht besonders intensiv
ist. Anders verhält es sich bei statusrelevanten Regelungen im EBM-Ä (zur Abgrenzung vgl BSGE 78, 91, 93 = SozR
3-5540 § 25 Nr 2 S 5 und Clemens in: Umbach/Clemens (Hrsg), Grundgesetz, 2002, Anhang zu Art 12, RdNr 122 f
mwN). Diese bedürfen einer über die Generalermächtigung in § 87 Abs 2 bzw Abs 2a Satz 1 und 2 SGB V
hinausgehenden ausdrücklichen gesetzlichen Ermächtigung (vgl Clemens, aaO, RdNr 121, 124 ff; zu den
Normsetzungsbefugnissen der Partner der BMVe bei statusrelevanten Regelungen BSGE 82, 55, 59 = SozR 3-2500 §
135 Nr 9 S 42; BSG SozR 3-2500 § 72 Nr 8 S 19). Die für den streitbefangenen Honoraranspruch der Klägerin
maßgeblichen Bestimmungen des EBM-Ä weisen aber keine derartige Statusrelevanz auf (vgl die Beispiele bei
Clemens, aaO, RdNr 143, 161 ff, 172 ff).
b) Die Bestimmungen des EBM-Ä beruhen auf einem Regelungskonzept der Normsetzung durch vertragliche
Vereinbarung, das mit der Verfassung, insbesondere dem Demokratieprinzip, vereinbar ist.
Bei den Bewertungsmaßstäben handelt es sich um Normsetzung durch Vertrag (vgl BSGE 89, 259, 263 = SozR 3-
2500 § 87 Nr 34 S 191; s auch BSGE 81, 86, 89 = SozR aaO Nr 18 S 84; BSGE 83, 218, 219 f = SozR aaO Nr 21 S
108 f; BSGE 88, 126, 133 = SozR aaO Nr 29 S 152 f; Engelmann, NZS 2000, 1, 7). Normgeber des EBM-Ä sind die
Spitzenverbände der Krankenkassen sowie die KÄBV. Sie vereinbaren nach § 87 Abs 1 Satz 1 SGB V durch den
Bewertungsausschuss einen für alle Kassenarten einheitlichen Bewertungsmaßstab (BSGE 81, 86, 89 = SozR aaO
Nr 18 S 84; s auch BSGE 78, 191, 196 = SozR 3-2200 § 368i Nr 1 S 7). Der Bewertungsausschuss ist - ungeachtet
seiner Verselbstständigung - ein Vertragsorgan, durch das die Partner der Bundesmantelverträge den EBM-Ä
vereinbaren (vgl BSGE 73, 131, 133 = SozR 3-2500 § 85 Nr 4 S 20; BSGE 90, 61, 64 = SozR 3-2500 § 87 Nr 35 S
203; BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 3 RdNr 6). Sein Handeln wird den Partnern der Bundesmantelverträge als eigenes
zugerechnet (vgl BSGE 89, 259, 263 = SozR 3-2500 § 87 Nr 34 S 191; s auch BSGE 73, 131, 133 = SozR 3-2500 §
85 Nr 4 S 20 f). Als bloßes Vertragsorgan ist der Bewertungsausschuss bei der Schaffung von Bestimmungen des
EBM-Ä nicht selbst Träger von Rechten und Pflichten (BSGE 90, 61, 64 = SozR 3-2500 § 87 Nr 35 S 203 f). Die von
der Revision gegen die Rechtmäßigkeit dieses Regelungskonzepts vorgebrachten Einwände überzeugen nicht.
Das Gesetz sieht im Vertragsarztrecht verschiedene Formen der Kooperation von Krankenkassen und KÄVen bei der
Normsetzung vor. Diese reichen von der einseitigen Normsetzung mit Benehmenspflichten (§ 85 Abs 4 SGB V in der
bis zum 31. Dezember 2003 geltenden Fassung) über die einvernehmliche Normsetzung durch Vertrag (§ 82 Abs 1, §
83 SGB V) bis hin zur Normsetzung durch Mehrheitsbeschluss (§ 92 SGB V). In diesem Spektrum gehört der
Bewertungsmaßstab schon wegen des für sein Zustandekommen vorgeschriebenen Einvernehmens (vgl § 87 Abs 4
Satz 1 SGB V) zu den Verträgen. Dass er durch einen Ausschuss vereinbart wird, ändert daran nichts. Dadurch ist
die Kooperation in diesem Bereich zwar stärker institutionalisiert als bei den anderen Verträgen. Entscheidend bleibt
aber, dass im (einfachen) Bewertungsausschuss nur einvernehmliche Entscheidungen möglich sind. Um
Entscheidungsblockaden aufzulösen, sieht das Gesetz eine Erweiterung des Bewertungsausschusses um
unparteiische Mitglieder vor (§ 87 Abs 4 SGB V). Der auf diese Weise erweiterte Bewertungsausschuss ist zu
Mehrheitsbeschlüssen in der Lage (§ 87 Abs 5 SGB V) und nimmt dabei die Funktionen eines Schiedsamts wahr
(BSGE 90, 61, 62 f = SozR 3-2500 § 87 Nr 35 S 202 f). Auch wenn einfacher und erweiterter Bewertungsausschuss
einen einheitlichen Ausschuss darstellen, der seine Entscheidungen lediglich in verschiedener Zusammensetzung
nach unterschiedlichen Regeln (Einstimmigkeitsprinzip, Mehrheitsentscheidungen) fällt (BSGE 78, 191, 192 = SozR
3-2200 § 368i Nr 1 S 3), ändert dies nichts daran, dass es sich bei dem Bewertungsmaßstab um eine vertragliche
Vereinbarung zwischen den Spitzenverbänden der Krankenkassen und der KÄBV handelt (vgl § 87 Abs 1 Satz 1 SGB
V).
Für die funktionale Selbstverwaltung gelten - wie bereits oben angesprochen (unter 3b) - nicht dieselben
Legitimationsanforderungen wie für die unmittelbare Staatsverwaltung oder die kommunale Selbstverwaltung. Eine
personelle Legitimation durch eine ununterbrochene Legitimationskette ist in der funktionalen Selbstverwaltung nicht
erforderlich. Ihre Legitimation leitet sich vielmehr daraus ab, dass die beteiligten Körperschaften durch Gesetz
errichtet worden sind und dass ihnen durch Gesetz ausdrücklich die Aufgabe der Rechtsetzung mit Außenwirkung
zugewiesen worden ist (BVerfGE 107, 59, 91 f). Die Bindungswirkung dieses untergesetzlichen Rechts für Dritte wie
Versicherte, Krankenkassen, ärztliche Leistungserbringer und zugelassene Krankenhäuser war schon bisher in der
Rechtsprechung anerkannt (zum Normcharakter des EBM-Ä s zB BVerfG (Kammer), Beschluss vom 22. Oktober
2004 - 1 BvR 528/04 ua - juris) und wird nunmehr zusätzlich durch zB § 91 Abs 9 SGB V (eingefügt durch das GMG
vom 14. November 2003) für die Beschlüsse des Gemeinsamen Bundesausschusses ausdrücklich klargestellt.
Weiterhin ist in diesem Zusammenhang erforderlich, dass die Ausgestaltung der funktionalen Selbstverwaltung mit
dem Grundgedanken autonomer interessengerechter Selbstverwaltung und effektiver öffentlicher
Aufgabenwahrnehmung vereinbar ist. Es muss daher dafür gesorgt sein, dass die Interessen der Betroffenen in den
Organisationsstrukturen angemessen berücksichtigt und nicht Interessen Einzelner bevorzugt werden. Ferner müssen
die Organe der Selbstverwaltungseinheiten nach demokratischen Grundsätzen gebildet werden. Im Übrigen stehen die
Auswahl der auf die Organisationseinheiten zu übertragenden Aufgaben und die Regelung der Strukturen und
Entscheidungsprozesse, in denen diese bewältigt werden, weitgehend im Ermessen des Gesetzgebers.
Die Normsetzung durch vertragliche Vereinbarung lässt sich gleichfalls sinnvoll in das demokratische Prinzip des
Grundgesetzes einordnen. Allerdings weicht das System kollektivvertraglicher Normsetzung, auf dem das
Vertragsarztrecht aufbaut, in wesentlichen Punkten von der autonomen Rechtsetzung ab, die mitgliedschaftlich
strukturierten Körperschaften zur eigenverantwortlichen Regelung der sie selbst betreffenden Angelegenheiten eröffnet
ist. Denn beim Abschluss der Vereinbarungen über die vertragsärztliche Versorgung sind die KÄVen und die
Krankenkassen-Verbände gezwungen, einen Interessenausgleich mit der jeweils anderen Seite zu finden, können also
gerade nicht autonom über die eigenen Belange entscheiden (BSGE 81, 73, 82 = SozR 3-2500 § 92 Nr 7 S 57).
Freilich wird man der Funktion solcher vertraglichen Vereinbarungen nicht gerecht, wenn man in ihnen allein ein
Instrument der Fremdbestimmung sieht (so aber Ebsen in: Schulin (Hrsg), Handbuch des Sozialversicherungsrechts,
Bd 1: Krankenversicherungsrecht, 1994, § 7 RdNr 119). Wie das Privatrecht zeigt, sind Verträge keineswegs mit dem
Autonomiegedanken unvereinbar. Auch im Bereich der funktionalen Selbstverwaltung bedeutet die vertragliche
Kooperation nicht primär Verlust von, sondern Gewinn an Autonomie, wenn sie Bereiche betrifft, die die Interessen der
Mitglieder eines Selbstverwaltungsträgers berühren, von diesem aber nicht einseitig geregelt werden können, weil
auch die Interessen der Mitglieder eines anderen Selbstverwaltungsträgers berührt sind (vgl Wahl,
Kooperationsstrukturen im Vertragsarztrecht, 2001, S 444). Vertragliche Vereinbarungen sind deshalb ein Instrument,
das es ermöglicht, alle von einer Regelung betroffenen Interessen angemessen zu berücksichtigen, ohne deren Träger
in eine Selbstverwaltungseinheit einbinden zu müssen. Die gemeinsame autonome Regelung von Angelegenheiten in
einem Bereich, in dem sich die Interessen der Mitglieder von Krankenkassen und KÄVen überschneiden, war Grund
dafür, hier von "gemeinsamer Selbstverwaltung" zu sprechen (zum Begriff s nur Axer in: von Wulffen/Krasney (Hrsg),
Festschrift 50 Jahre Bundessozialgericht, 2004, S 339 ff). Dass in diesem Überschneidungsbereich
Interessengegensätze bestehen, ist kein zwingendes Argument gegen eine Regelung durch vertragliche
Vereinbarungen. Denn der Vertrag ist ein Instrument des Interessenausgleichs.
Die Normsetzung durch Vertrag entspricht im Übrigen den Funktionsnotwendigkeiten des bestehenden
Krankenversicherungssystems. Sie hat ihren Grund im Naturalleistungsprinzip (§ 2 Abs 2 Satz 1 SGB V) auf der
einen und im Grundsatz der Leistungserbringung durch Dritte (§ 2 Abs 2 Satz 2 SGB V) auf der anderen Seite, mithin
in zwei Prinzipien, die das deutsche Krankenversicherungsrecht seit jeher geprägt haben. Müssen die Krankenkassen
ihren Versicherten die notwendigen medizinischen Leistungen als solche zur Verfügung stellen, ohne auf eigenes
medizinisches Personal zurückgreifen zu können, so sind sie auf die Mitwirkung selbstständiger Leistungserbringer
angewiesen. Zur Sicherstellung der medizinischen Versorgung der Versicherten sind dann vertragliche Beziehungen
zwischen den Krankenkassen und den Leistungserbringern unerlässlich. Werden diese Beziehungen nicht durch
Einzelverträge zwischen der einzelnen Krankenkasse und dem einzelnen Leistungserbringer geregelt, sondern durch
Kollektivverträge der entsprechenden Verbände - wie dies zwischen Ärzten und Krankenkassen seit langem der Fall
ist -, kommt das vertragliche Zusammenwirken ohne die Zuweisung von Normsetzungsbefugnissen an die
Vertragspartner nicht aus (BSGE 81, 73, 83 = SozR 3-2500 § 92 Nr 7 S 59). Das Regelungskonzept der Rechtsetzung
durch Normenverträge ist vom BSG stets gebilligt worden (vgl nur BSGE 71, 42, 48 = SozR 3-2500 § 87 Nr 4 S 15;
BSGE 81, 73, 83 f = SozR 3-2500 § 92 Nr 7 S 59; BSGE 82, 41, 47 = SozR 3-2500 § 103 Nr 2 S 16 f). Auch das
BVerfG hat bisher in keiner der zahlreichen Entscheidungen, die sich mit der Anwendung vereinbarter Normen des
Vertragsarztrechts befassen, Zweifel an der Zulässigkeit vertraglicher Rechtsetzung auch nur angedeutet (vgl zuletzt
BVerfG (Kammer), Beschluss vom 22. Oktober 2004 - 1 BvR 528/04 ua - juris -, und BVerfG (Kammer) SozR 3-5557
Allg Nr 1, jeweils zum EBM-Ä; BVerfG (Kammer) SozR 4-2500 § 135 Nr 2 = NVwZ 2004, 1347 = MedR 2004, 608 zur
Kernspintomographie-Vereinbarung; BVerfG (Vorprüfungsausschuss) SozR 2200 § 368g Nr 3 zu einem Gesamtvertrag
über die Vergütung von Zahnersatz; vgl auch BVerfGE 68, 193, 215 zu Zahntechniker-Vergütungsvereinbarungen;
BVerfGE 70, 1, 25 ff = SozR 2200 § 376d Nr 1 S 8 ff zu Vereinbarungen über die Preise für Heil- und Hilfsmittel).
Ganz im Gegenteil hat es speziell zum EBM-Ä ausgeführt, dass dessen Leistungsbeschreibungen dem
Gemeinwohlbelang der Funktionsfähigkeit und Wirtschaftlichkeit der gesetzlichen Krankenversicherung dienten. Sie
seien geeignet und erforderlich, eine gleichmäßige Vergütung der Vertragsärzte sicherzustellen (BVerfG (Kammer),
Beschluss vom 22. Oktober 2004 - 1 BvR 528/04 ua - juris).
Lässt sich die Rechtsetzung durch Normenverträge im Grundsatz mit dem demokratischen Prinzip des
Grundgesetzes vereinbaren, so bedeutet dies nicht, dass damit jedwede gesetzliche Ausgestaltung vertraglicher
Kooperation gerechtfertigt wäre. Voraussetzung dafür ist vielmehr, dass in den Kooperationsstrukturen die betroffenen
Interessen angemessen berücksichtigt und nicht einzelne Interessen bevorzugt werden. Nicht nur die Struktur der
vertraglichen Kooperation selbst, sondern auch die der daran beteiligten Organisationseinheiten hat dem zu genügen.
Die Partner der Bundesmantelverträge, die durch den Bewertungsausschuss den EBM-Ä vereinbaren, verfügen über
eine ausreichende demokratische Legitimation. Die KÄBV ist zur Normsetzung nicht weniger legitimiert als die
einzelnen KÄVen (zu diesen s oben unter 3b). Auch greift der Einwand der Revision, die Legitimationskette sei zu
sehr verdünnt, nicht durch. Abgesehen davon, dass für die funktionale Selbstverwaltung nicht dieselben
Legitimationsanforderungen wie für die unmittelbare Staatsverwaltung und die kommunale Selbstverwaltung gelten
und daher Abweichungen von dem Erfordernis lückenloser personeller demokratischer Legitimation aller
Entscheidungsbefugten möglich sind (BVerfGE 107, 59, 91 f), besteht bei den Ärzten eine diesem Erfordernis
genügende Legitimationskette (vgl BSGE 82, 41, 46 f = SozR 3-2500 § 103 Nr 2 S 16; BSG SozR 3-5520 § 24 Nr 3 S
11).
Die Bundesverbände der Krankenkassen und die Verbände der Ersatzkassen sind gleichfalls hinreichend
demokratisch legitimiert. Soweit die Revision die sog Friedenswahlen bei den Krankenkassen, die Beteiligung der
Arbeitgeber in den Verwaltungsräten und eine nicht gewährleistete Vertretung aller Mitgliedskassen in den
Verwaltungsräten der Landesverbände rügt, handelt es sich um Einwände gegen die Wahl der Repräsentativorgane
der Krankenkassen bzw ihrer Verbände. Hierdurch wird aber die Gültigkeit des Handelns der Krankenkassen nicht in
Zweifel gezogen. Denn die Unwirksamkeit der Bestellung von Organen stellt bis zur Rechtskraft der Entscheidung
hierüber deren Maßnahmen und Beschlüsse nicht in Frage (vgl BVerwGE 108, 169, 177 f; BVerwG NVwZ 2003, 995,
996). Auch für den Verwaltungsrat der Krankenkassen gilt, dass die Rechtmäßigkeit seiner Wahl in einem eigenen
Wahlanfechtungsverfahren zu klären ist (§ 57 Viertes Buch Sozialgesetzbuch (SGB IV)). Erst die rechtskräftige
Entscheidung, dass die Wahl rechtswidrig war, berührt die Wirksamkeit der nach diesem Zeitpunkt gefassten
Beschlüsse des Verwaltungsrats. Das Wahlanfechtungsverfahren ist an bestimmte Voraussetzungen geknüpft und
hat allein die Entscheidung über die Gültigkeit der Wahl zum Inhalt. Es liefe der Eigenständigkeit des
Wahlanfechtungsverfahrens zuwider, diese Frage inzident im Rahmen eines anderen Streitverfahrens zu klären (vgl
BVerwGE 108, 169, 176). Hiervon abgesehen ist es mit den im Rechtsstaatsprinzip verankerten Grundsätzen der
Rechtssicherheit und Rechtsklarheit unvereinbar, wenn die Maßnahmen und Beschlüsse eines Organs, die bis zur
Rechtskraft einer Entscheidung über die Gültigkeit seiner Wahl getroffen bzw gefasst worden sind, in ihrem
Rechtsbestand und in ihrer Verbindlichkeit in Frage gestellt würden (BVerwGE 108, 169, 177 unter Bezugnahme auf
BVerfGE 1, 14, 38; 34, 81, 95 f). Deshalb ist bis zu einer gegenteiligen Entscheidung im Wahlanfechtungsverfahren
der nach den Vorschriften des Gesetzes gewählte Verwaltungsrat als das demokratisch legitimierte willensbildende
Organ der Krankenkassen bzw ihrer Verbände anzusehen. Konsequenterweise hat das BVerfG daher, wenn es über
Handlungen von Krankenkassen zu befinden hatte, niemals die Frage aufgeworfen, ob deren Organe aus Wahlen
hervorgegangen sind, die verfassungsrechtlich nicht zu beanstanden sind (s nur BVerfGE 106, 275, 297 ff = SozR 3-
2500 § 35 Nr 2 S 17 ff).
Aus diesem Grund ist in einem Honorarstreit - und damit auf die Klage eines Vertragsarztes, der als solcher nicht in
die Selbstverwaltung der Krankenkassen einbezogen ist - nicht darauf einzugehen, ob die sog Friedenswahlen bei den
Krankenkassen, die Beteiligung der Arbeitgeber in den Verwaltungsräten und eine nicht generell gewährleistete
Vertretung aller Mitgliedskassen in den Verwaltungsräten der Landesverbände mit der Verfassung vereinbar sind. Im
Übrigen wäre zu beachten, dass das Gesetz zwar bei den Krankenkassen - anders als bei den KÄVen (vgl BSGE 23,
92, 95f) - Wahlen ohne Wahlhandlung (sog Friedenswahlen) zulässt (§ 46 Abs 3 SGB IV); als Regelfall sieht es aber
auch bei den Krankenkassen Wahlen mit Wahlhandlung vor (§ 46 Abs 1 SGB IV). Dass diese Legitimation vermitteln
können, ist nicht zweifelhaft. Die Beteiligung der Arbeitgeber in den Verwaltungsräten der Krankenkassen sieht das
Gesetz zwar - mit Ausnahme der Ersatzkassen - im Regelfall vor (§ 44 Abs 1 SGB IV); doch erlaubt es den
Krankenkassen, diese Beteiligung ganz oder teilweise zu beseitigen (vgl § 44 Abs 4 SGB IV). Sollte die
Arbeitgeberbeteiligung verfassungswidrig sein, so ist es den Krankenkassen unbenommen, diesen
Verfassungsverstoß selbst zu beheben. Auch für die Vertretung der Mitgliedskassen in den Verwaltungsräten gilt,
dass das Gesetz genügend Möglichkeiten einräumt, den Anforderungen des Demokratieprinzips gerecht zu werden.
Zwar müssen nach § 209 Abs 1 Satz 3 SGB V im Verwaltungsrat der Landesverbände nur, soweit möglich, alle
Mitgliedskassen vertreten sein. Kann aber auf Grund der gesetzlichen Obergrenze des § 209 Abs 1 Satz 2 SGB V
nicht eine Vertretung jeder Mitgliedskasse erreicht werden, lässt es das Gesetz zu, ein Wahlverfahren vorzusehen, in
dem die Mitgliedskassen ihre Vertreter gemeinsam auswählen (vgl Krauskopf, Soziale Krankenversicherung,
Pflegeversicherung, Stand Mai 2004, § 209 SGB V RdNr 8). Es ist gerade Kennzeichen von Repräsentativorganen,
dass diese nur ein verkleinertes Abbild der Mitgliedschaft sind, in ihnen aber keineswegs jedes Mitglied vertreten ist
(hierzu vgl oben unter 3b mit Hinweis auf BVerfGE 70, 324, 364).
Auch gegen die Beteiligung der Ersatzkassenverbände an der Normsetzung bestehen keine durchgreifenden
verfassungsrechtlichen Bedenken. Sie sind zwar nicht körperschaftlich, sondern in Vereinsform organisiert. Doch
handelt es sich bei ihnen nur der Form nach um Privatpersonen. Hinter ihnen stehen die als Körperschaften des
öffentlichen Rechts verfassten Ersatzkassen (§ 4 Abs 1 und 2 SGB V). Zahlreiche Aufgaben, die diesen als Trägern
der gesetzlichen Krankenversicherung obliegen, hat ihnen das Gesetz entzogen und auf ihre Verbände übertragen.
Insoweit besteht kein Unterschied zu den Primärkassen. Der Spielraum, den das Gesetz den Ersatzkassen bei der
Verbandsbildung lässt (§ 212 Abs 5 SGB V), ist angesichts der Vielzahl der Aufgaben, die es auch bei ihnen
zwingend den Verbänden zuweist, eher gering. Von den körperschaftlich organisierten Krankenkassenverbänden
unterscheiden sich die Ersatzkassenverbände weder von den Aufgaben und Befugnissen (vgl Krauskopf, aaO, § 212
SGB V RdNr 13 f) noch von der Aufsicht (§ 214 Abs 1 und 2 SGB V) her. Im Hinblick darauf werden sie
prozessrechtlich wie Körperschaften des öffentlichen Rechts behandelt (BSGE 11, 102, 106; BVerwG NJW 1999, 882
f), auch zB soweit dies ihre Gebührenpflichtigkeit nach § 184 SGG im sozialgerichtlichen Verfahren betrifft (BSG
SozR 3-1500 § 184 Nr 1). Sie bei der Normsetzung anders als die Bundesverbände der Krankenkassen zu behandeln,
denen sie rechtlich weitgehend gleichgestellt sind, ist sachlich nicht gerechtfertigt. Dagegen spricht auch, dass die
Ersatzkassenverbände bei der Wahrnehmung hoheitlicher Aufgaben als Beliehene angesehen werden (vgl BVerfGE
106, 275, 305 = SozR 3-2500 § 35 Nr 2 S 23; BSGE 78, 233, 237 = SozR 3-2500 § 109 Nr 1 S 5; BVerwG NJW 1999,
882 f; Engelmann, NZS 2000, 76, 78; Ebsen in: Schulin (Hrsg), Handbuch des Sozialversicherungsrechts, Bd 1:
Krankenversicherungsrecht, 1994, § 7 RdNr 41 f). Einer Beleihung privatrechtlich organisierter Verbände öffentlich-
rechtlicher Körperschaften mit Rechtsetzungsbefugnissen steht Verfassungsrecht nicht entgegen. Zwar wird
gelegentlich die Auffassung vertreten, eine Beleihung mit Rechtsetzungsbefugnissen sei unzulässig (Stober in:
Wolff/Bachof/Stober, Verwaltungsrecht, Bd 3, 5. Aufl 2004, § 90 RdNr 18). Dem ist jedoch in dieser Allgemeinheit
nicht zu folgen. Da Normsetzung durch die Verwaltung ein Instrument zur Erledigung von Verwaltungsaufgaben ist,
kann es auch nicht verwehrt sein, bei der Beleihung mit Verwaltungskompetenzen die zugehörigen
Normsetzungsbefugnisse einzuräumen (Axer, Normsetzung der Exekutive in der Sozialversicherung, 2000, S 33 f;
Neumann, Normenvertrag, Rechtsverordnung oder Allgemeinverbindlicherklärung?, 2002, S 34). Im Übrigen
unterliegen die Beschlüsse des Bewertungsausschusses seit 2004 verstärkter staatlicher Überprüfung. Nach § 87
Abs 6 Satz 1 SGB V (eingefügt durch das GMG vom 14. November 2003) sind die Beschlüsse der
Bewertungsausschüsse und die ihnen zu Grunde liegenden Beratungsunterlagen nunmehr dem Bundesministerium für
Gesundheit und Soziale Sicherung vorzulegen, das die Beschlüsse innerhalb von zwei Monaten beanstanden kann.
Schließlich steht die konkrete Ausgestaltung der vertraglichen Kooperation bei der Vereinbarung des EBM-Ä nicht in
Widerspruch zum Demokratieprinzip des GG. Insbesondere ist mit ihm vereinbar, dass der Bewertungsausschuss um
unparteiische Mitglieder erweitert wird, wenn in ihm eine einvernehmliche Vereinbarung nicht zu Stande kommt (§ 87
Abs 4 SGB V; s auch oben unter 3b zur Beteiligung Nichtbetroffener). Der erweiterte Bewertungsausschuss nimmt
Aufgaben eines Schiedsamtes wahr (s dazu BSGE 90, 61, 62 f = SozR 3-2500 § 87 Nr 35 S 202 f). Als solches ist er
mit dem demokratischen Prinzip vereinbar. Seine Mitglieder werden ausschließlich von den beteiligten Verbänden
bestellt (§ 87 Abs 3 Satz 1 SGB V). Dies gilt auch für die unparteiischen Mitglieder (§ 87 Abs 4 Satz 2 bis 4 SGB V).
Dass die unparteiischen Mitglieder keinen Weisungen durch die bestellenden Verbände unterworfen sind, entspricht
den Funktionsnotwendigkeiten von Schiedsämtern. Eine völlige Weisungsfreiheit der Tätigkeit des (erweiterten)
Bewertungsausschusses wird damit jedoch nicht begründet. Die im Bewertungsausschuss vertretenen Verbände
unterliegen der staatlichen Aufsicht (vgl § 78 Abs 1 und 3 SGB V iVm §§ 88 ff SGB IV, § 79a SGB V für die KÄBV; §
214 Abs 1 und 2 iVm § 208 SGB V und §§ 87 ff SGB IV für die Spitzenverbände der Krankenkassen). Die Verbände
können entsprechenden Aufsichtsmaßnahmen auch nachkommen. Denn sie sind jederzeit in der Lage, im einfachen
Bewertungsausschuss Mehrheitsbeschlüsse des erweiterten Bewertungsausschusses abzuändern.
c) Die von der Revision erhobenen Einwände gegen die Ausgestaltung des Verfahrens, nach dem der
Bewertungsausschuss tätig wird, greifen nicht durch. Soweit gerügt wird, es sei undurchschaubar, wer im Vorfeld
seiner Entscheidungen mitwirke, ob und welche Gutachten den Entscheidungen zu Grunde gelegt würden, ob
überhaupt betriebswirtschaftliche Untersuchungen angestellt würden, welche Vorgaben die Gutachter erhielten sowie
welche nicht betriebswirtschaftlichen Gesichtspunkte den Entscheidungen zu Grunde lägen, geht es letztlich um die
Dokumentation der Ermittlungen des Bewertungsausschusses über Umstände, die für seine Entscheidungen relevant
sind. Eine Pflicht zu einer lückenlosen Dokumentation des gesamten Entscheidungsprozesses des
Bewertungsausschusses sieht das Gesetz nicht vor, und sie lässt sich auch aus Verfassungsrecht nicht ableiten. Der
Bewertungsausschuss ist im Regelfall nicht einmal verpflichtet, seine schließlich getroffenen Entscheidungen zu
begründen (vgl BSGE 88, 126, 136 f = SozR 3-2500 § 87 Nr 29 S 156; BSGE 89, 259, 266 f = SozR aaO Nr 34 S 194
f; s auch oben unter 3f).
Gleichermaßen erfolglos ist die Rüge, der Bewertungsausschuss habe vor der Bewertung der radiologischen
Leistungen seiner Ermittlungspflicht nicht genügt. Es ist bereits dargelegt worden, dass es gerade bei
Vergütungsregelungen nicht ausgeschlossen ist, Entscheidungen auf der Grundlage der verfügbaren Erkenntnisse und
somit, wo diese keinen vollständigen Überblick bieten, unter Inkaufnahme von Ungewissheiten zu treffen (vgl dazu
oben unter 3 f mit grundsätzlicher Verneinung einer Ermittlungspflicht).
d) Der EBM-Ä entspricht, soweit er hier zu überprüfen ist, den rechtsstaatlichen Anforderungen an die Normenklarheit
(zu diesen näher oben 3e). Soweit der EBM-Ä die Vergütungstatbestände und die Bewertung der von der Klägerin
abgerechneten und erbrachten vertragsärztlichen Leistungen regelt, sind Zweifel an der Klarheit und Bestimmtheit der
maßgeblichen Vorschriften des EBM-Ä weder von der Revision vorgebracht worden noch ersichtlich.
e) Die für den Honoraranspruch der Klägerin maßgeblichen Bestimmungen des EBM-Ä sind auch in der Sache
rechtmäßig. Nach § 87 Abs 2 Satz 1 SGB V bestimmt der EBM-Ä den Inhalt der abrechnungsfähigen Leistungen und
ihr wertmäßiges, in Punkten ausgedrücktes Verhältnis zueinander. Für die Beschreibung und Bewertung der
Leistungen enthält das Gesetz weitere Vorgaben (zu diesen s oben unter 4a). Dabei lassen die gesetzlichen
Regelungen auch die Steuerung des ärztlichen Leistungsverhaltens durch die Begrenzung der dem einzelnen
Vertragsarzt zustehenden Honorierung zu (s dazu zB BSGE 88, 126, 129 = SozR 3-2500 § 87 Nr 29 S 147 f; BSGE
89, 259, 260 f = SozR aaO Nr 34 S 188).
Soweit sich die Revision gegen die Einführung der Praxisbudgets wendet und rügt, die Budgetierung bestimmter
Arztgruppen im EBM-Ä ab 1. Juli 1997 finde im Gesetz keine Grundlage, ist das LSG dem zu Recht nicht
nachgegangen. Denn die Arztgruppe, der die Klägerin angehört, war von den Regelungen der Praxisbudgets
unmittelbar nicht erfasst. Eine mittelbare Betroffenheit der Klägerin, die zu einer gerichtlichen Überprüfung der
Regelungen über die Praxisbudgets veranlassen würde, ergibt sich auch nicht aus der von der Revision vorgebrachten
Erwägung, der Klägerin seien durch die fehlende Einbeziehung ihrer Arztgruppe in die Praxisbudgets möglicherweise
Nachteile entstanden. Hierfür sind schon keine konkreten Anhaltspunkte erkennbar - auch nicht von der Klägerin
dargelegt worden -. Im Übrigen sind die Regelungen über die Budgetierung auch inhaltlich rechtmäßig, wie im Urteil im
Parallelverfahren vom heutigen Tage (B 6 KA 44/03 R) ausgeführt worden ist.
5. Die Revision macht weiter geltend, dass die Abzüge, die die Beklagte für Verwaltungskosten und für die
Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung vorgenommen habe, rechtswidrig seien. Dem ist nicht zu folgen.
a) Als Rechtsgrundlage für die Erhebung derartiger Beiträge bedarf es einer entsprechenden Satzungsbestimmung,
wie sich aus § 81 Abs 1 Satz 3 Nr 5 SGB V ergibt. Hiernach müssen die Satzungen der KÄVen Bestimmungen über
die Aufbringung der Mittel enthalten, die zur Erfüllung ihrer gesetzlichen Aufgaben erforderlich sind (vgl dazu BSG
SozR 3-2500 § 81 Nr 5 S 12; s aber auch BSG SozR 4-2500 § 75 Nr 2 zur Erhebung von Verwaltungskosten ohne zu
Grunde liegende Satzungsregelung). Nach der Rechtsprechung des Senats reicht es aus, wenn die Satzung die
grundlegenden Bestimmungen über die Aufbringung der Mittel enthält. Eine Satzungsvorschrift auch für den Betrag
der Kostenumlage ist nicht erforderlich. Dies kann die Vertreterversammlung vielmehr in anderer Weise normativ
regeln (BSG SozR 3-2500 § 81 Nr 5 S 12; s auch BSG SozR 2200 § 368m Nr 4 S 8).
Diesen Anforderungen wird im vorliegenden Fall durch § 24 Abs 1 Satz 1 der Satzung der Beklagten entsprochen. Die
Ansicht der Klägerin, die Satzung der Beklagten sei mangels ordnungsgemäßer Veröffentlichung unwirksam, trifft
nicht zu. Gegen die alternative Möglichkeit der Bekanntmachung durch Rundschreiben oder im Ärzteblatt (§ 81 Abs 1
Satz 3 Nr 8 SGB V iVm § 28 der Satzung) bestehen aus rechtsstaatlicher Sicht keine Bedenken (s dazu oben unter
3d). Nach § 24 Abs 1 Satz 1 der Satzung erhebt die Beklagte zur Durchführung ihrer Aufgaben Beiträge, die in einem
Hundertsatz der abgerechneten Vergütungen bestehen. Die Ansicht des LSG, die Vertreterversammlung habe mit
dem Beschluss über den Haushaltsplan zugleich die - ihr gemäß § 7 Abs 1 Buchst g der Satzung vorbehaltene -
Entscheidung über die Höhe der Verwaltungskosten treffen können und getroffen, stellt eine Auslegung im Bereich
des Landesrechts dar, die einen Verstoß gegen Bundesrecht nicht erkennen lässt und deshalb für das
Revisionsgericht bindend ist (s § 162 SGG).
b) Auch der konkrete Betrag bzw Prozentsatz, auf den die Beklagte die Verwaltungs- und
Sicherstellungskostenumlage festlegte, ist rechtlich nicht zu beanstanden.
Die Obergrenze zulässiger Belastung ergibt sich entsprechend allgemeinen Grundsätzen des Beitragsrechts aus dem
Kostendeckungsprinzip. Dh, dass eine KÄV von ihren Mitgliedern Finanzmittel nur insoweit fordern darf, als sie diese
zur Erfüllung ihrer Aufgaben benötigt (vgl BSG SozR 2200 § 368m Nr 4 S 10; s auch BSG SozR 3-2500 § 81 Nr 5 S
15; dazu ferner BVerfGE 108, 1, 17 bis 20; 110, 370, 390 f). Die KÄV hat die hiernach umlegbaren Kosten - ihre
eigenen Aufwendungen, vor allem die Kosten der Verwaltung und die Aufwendungen für Maßnahmen zur
Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung - grundsätzlich nach einem einheitlichen Maßstab auf alle
Vertragsärzte umzulegen (BSG SozR 3-2500 § 81 Nr 5 S 14; s auch BSG SozR 2200 § 368m Nr 4 S 10). Dabei
bedarf es keiner genauen Bemessung des beitragsrechtlichen Vorteils. Ausreichend sind insoweit Schätzungen und
Vermutungen sowie vergröberte Pauschalierungen (vgl BVerfGE 108, 1, 19; BVerwGE 92, 24, 28; BVerwG NVwZ-RR
1992, 175, 176). Die Höhe der Beiträge darf gemäß dem Äquivalenzprinzip lediglich nicht im Missverhältnis zu dem
Vorteil bzw der Vorteilsmöglichkeit stehen, den bzw die sie abgelten sollen (vgl BVerfGE 108, 1, 19 mwN; BVerwGE
108, 169, 180; 109, 97, 111 f). Die Beiträge dürfen die Beitragspflichtigen nur insoweit unterschiedlich belasten, als
dies dem verschiedenen Maß an Vorteilen bzw Vorteilsmöglichkeiten entspricht. Dementsprechend setzt die
Erhebung besonderer Abgaben nur von einem Teil der Mitglieder voraus, dass den dazu herangezogenen Mitgliedern
aus der Inanspruchnahme von Leistungen oder Einrichtungen der KÄV besondere Vorteile erwachsen (BSG SozR 3-
2500 § 81 Nr 5 S 14; s auch BSG SozR 2200 § 368m Nr 4 S 10; vgl ferner BVerwGE 108, 169, 181 f). Zudem kann
entsprechend dem Solidargedanken eine Abstufung der Belastung nach Leistungsfähigkeit erfolgen (vgl BVerfGE 108,
1, 18 mwN; BVerwG NVwZ-RR 1992, 175, 176; BVerwGE 92, 24, 26).
In Anwendung dieser Grundsätze ist auch der konkrete Betrag bzw Prozentsatz, auf den die Beklagte die
Verwaltungs- und Sicherstellungskostenumlage festlegte, nicht zu beanstanden. Entgegen der Ansicht der Klägerin
folgt eine Rechtswidrigkeit nicht daraus, dass der Umlagebetrag sich an der Höhe der Honoraransprüche - und nicht
nur am Gewinn aus vertragsärztlicher Tätigkeit, dh nach Abzug der Praxiskosten - orientiert. Denn auch derjenige
Honoraranteil, der nur zur Deckung der Kosten aus vertragsärztlicher Tätigkeit dient, verursacht bei der KÄV
Verwaltungsaufwand und -kosten. Aus diesem Grund und deshalb, weil bei der Bemessung pauschaliert werden darf
(s BVerfGE 108, 1, 19), kann der vom Vertragsarzt zu tragende Verwaltungskostenanteil nach dem abgerechneten
Honorarvolumen bestimmt werden (vgl BSG MedR 1985, 283, 284 = USK 84269 S 1363; s auch BVerwG NVwZ-RR
1992, 175, 176 zur grundsätzlichen Zulässigkeit der Anknüpfung von Innungszusatzbeiträgen an die Lohnsumme; vgl
ferner Schiller, MedR 2004, 348, 350). Nichts anderes gilt für die Sicherstellungsumlage. Auch diese darf nach den
Honoraransprüchen ohne Vorwegabzug der Praxiskosten bemessen werden. Denn für den Sicherstellungsaufwand ist
der Umfang der Kassenpraxis insgesamt - dh Honorarvolumen einschließlich Kostenanteil - von Bedeutung. Darauf
abzustellen ist jedenfalls nicht willkürlich (BSG aaO).
Die Einwendungen der Klägerin gegen die Erhebung unterschiedlich hoher Beiträge in den einzelnen Bezirken der KÄV
greifen ebenfalls nicht durch. Zwar hat die KÄV die allgemeinen Verwaltungs- und Sicherstellungskosten grundsätzlich
nach einem einheitlichen Maßstab auf alle Vertragsärzte umzulegen. Das hindert sie aber nicht, besondere Kosten
einzelner Bezirksstellen nur innerhalb deren Zuständigkeitsbereichs umzulegen, jedenfalls dann, wenn dem besondere
Vorteile für die dort tätigen Vertragsärzte entsprechen oder durch die dortigen Vertragsärzte mehr Aufwand verursacht
wird. Dies kann sich zB daraus ergeben, dass den Vertragsärzten mehr Beratungsmöglichkeiten angeboten werden,
wofür mehr oder höher qualifiziertes Personal tätig ist, oder dass wegen signifikant häufigerer Rechtsbehelfe mehr
Personal erforderlich ist. Die Feststellungen im Berufungsurteil ergeben keine Anhaltspunkte dafür, die unterschiedlich
hohen Beiträge in den einzelnen Bezirken der KÄV könnten unberechtigt sein. Auch die Klägerin hat insoweit keine
substantiierten Einwände erhoben, sodass Ermittlungen von Seiten der Gerichte nicht veranlasst waren (s oben unter
3 c mit Hinweis auf BVerwGE 116, 188, 197).
c) Soweit die Klägerin die Verwendung der von ihr verlangten Verwaltungskostenbeiträge als rechtswidrig rügt, bleibt
sie ebenfalls ohne Erfolg.
Bei Fehlverwendungen kann grundsätzlich nur deren Unterlassung beansprucht, nicht aber der Beitrag oder ein
Beitragsteil zurückbehalten werden (s BVerwGE 59, 242, 245 ff zum Beitrag zur Studentenschaft). Die
Zurückbehaltung des Beitrags oder eines Teils davon kann nur dann gerechtfertigt sein, wenn die seiner Bemessung
zu Grunde liegenden Bestimmungen rechtswidrig sind (zu solchen Fällen s BSGE 58, 134 = SozR 2200 § 385 Nr 14
zu unterschiedlichen Beitragssätzen in der Krankenversicherung; BSG SozR 2200 § 1385 Nr 16 zum Beitragssatz in
der Rentenversicherung; BSGE 81, 276 = SozR 3-2600 § 158 Nr 1 zu versicherungsfremden Leistungen in der
Rentenversicherung; BSG SozR 4-2500 § 266 Nr 5 zum Risikostrukturausgleich). Die Zuerkennung eines
Beitragszurückbehaltungsrechts kann allenfalls erwogen werden, wenn ein Beitrag insgesamt oder zu einem
bestimmten Teil eng an die Finanzierung eines konkreten - als rechtswidrig angesehenen - Zwecks gebunden ist (vgl
dazu Dettmeyer NJW 1999, 3367, 3370). Dies ist indessen bei der Umlage der Verwaltungs- und
Sicherstellungskosten nicht der Fall. Hier handelt es sich um die Aufbringung von allgemeinen Finanzierungsmitteln
zur Deckung der Kosten der Verwaltung der Beklagten und der Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung,
sodass ein Zurückbehaltungsrecht wegen Fehlverwendung nicht in Betracht kommt.
6. Die Einwendungen der Klägerin gegen die Rechtmäßigkeit der Regelungen über die EHV sind erfolglos. Auch der
Einbehalt eines Teils der von den Krankenkassen gezahlten Gesamtvergütungen und dessen Auszahlung im Wege
eines Umlageverfahrens an früher an der vertragsärztlichen Versorgung beteiligte Ärzte bzw deren Hinterbliebenen
verstößt nicht gegen revisibles Recht.
a) Zunächst greifen die Rügen der Klägerin, die Regelungen über die EHV, die als Satzung zu qualifizieren ist, seien
nicht wirksam zu Stande gekommen bzw nicht in der erforderlichen Weise bekannt gemacht worden, nicht durch.
Insoweit ist auf die obigen Ausführungen (unter 3 c) zu verweisen.
b) In der Sache ist den Angriffen der Revision gegen die Rechtmäßigkeit der EHV nicht nachzugehen. Der
statusrelevante Charakter der Teilnahme eines hessischen Vertragsarztes an der EHV lässt nicht zu, über die
Rechtmäßigkeit der gesetzlichen und untergesetzlichen Regelungen über die EHV in einem Streitverfahren gegen
Honorarbescheide zu befinden. Insoweit ist die Rechtslage derjenigen bei der Zulassung zur vertragsärztlichen
Versorgung vergleichbar, deren Fortbestand im Regelfall - wobei allerdings Ausnahmen anerkannt sind (s vor allem
BSGE 76, 153, 155 = SozR 3-2500 § 95 Nr 5 S 22; ferner zB BSG SozR 2200 § 368f Nr 1 = USK 74160; BSG USK
8447) - davor schützt, dass die Honorarberechtigung unter Berufung auf die Rechtswidrigkeit der Zulassung in Frage
gestellt wird. Die Überprüfung - und ggf Entziehung - der Teilnahmeberechtigung ist grundsätzlich einem gesonderten
Verfahren vorbehalten.
Der statusrelevante Charakter der Teilnahme an der EHV ergibt sich aus den gesetzlichen und untergesetzlichen
Regelungen über diese Form der Altersversorgung hessischer Vertragsärzte. § 8 GKVH vom 22. Dezember 1953
(Gesetz- und Verordnungsblatt für das Land Hessen, S 206) bestimmt, dass diese im Rahmen ihrer Satzung für eine
wirtschaftliche Sicherung der invaliden und alten Kassenärzte sorgt (Satz 1); diese Sicherung kann auch durch
besondere Honorarverteilungsgrundsätze geregelt werden (Satz 2). Das von der Beklagten auf dieser
landesgesetzlichen Rechtsgrundlage seit dem 1. Januar 1954 praktizierte Verfahren der "Erweiterten
Honorarverteilung (EHV)", dessen Grundstrukturen in den "Grundsätzen der erweiterten Honorarverteilung der
Kassenärztlichen Vereinigung Hessen" (GEHV; Fassung seit dem 1. Juli 1991 mit nur geringfügiger Änderung zum 1.
September 1997) und im HVM (LZ 702) geregelt sind, ist bundesrechtlich zugelassen. Zwar ergibt sich aus § 85 Abs 4
Satz 1 SGB V, dass die Gesamtvergütung nur an die aktiv an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden
Personen und Institutionen verteilt werden darf, doch lässt Art 4 § 1 Abs 2 Satz 2 des Gesetzes über Kassenarztrecht
(GKAR) vom 17. August 1955 (BGBl I 513) landesrechtliche Regelungen über die Altersversorgung der Kassenärzte
unberührt. Die einzige von dieser bundesgesetzlichen Bestimmung erfasste landesrechtliche Regelung, die bei
Inkrafttreten des GKAR am 20. August 1955 galt (zu auf anderen Rechtsgrundlagen beruhenden
Versorgungseinrichtungen s BSG Breithaupt 1971, 816; BSG SozR Nr 3 zu § 1 GKAR; BSG USK 88194; BSGE 28,
9), ist diejenige des § 8 GKVH, auf die die Regelung in Art 4 § 1 Abs 2 GKAR zugeschnitten war (vgl Hess/Venter,
GKAR, 1955, S 345). Nach Inkrafttreten des GKAR sind landesrechtliche Regelungen speziell über die
Altersversorgung von Kassen- bzw Vertragsärzten nicht mehr erlassen worden.
Nach § 1 Abs 1 der von der Abgeordnetenversammlung der Beklagten beschlossenen GEHV nehmen alle Mitglieder
der KÄV Hessen, soweit sie dieser gegenüber abrechnen (aktive Vertragsärzte), und nach Verzicht auf ihre Zulassung
(inaktive Vertragsärzte) an der EHV teil, gegebenenfalls durch ihre Hinterbliebenen. Damit ist sowohl in der aktiven
wie in der inaktiven Phase hinsichtlich der Teilnahme an der Honorarverteilung für die hessischen Vertragsärzte ein
spezieller Status beschrieben. Während der aktiven Phase wird der Teilnahmestatus an der EHV durch die Zulassung
zur vertragsärztlichen Versorgung in Hessen vermittelt, während nach dem Ausscheiden aus der vertragsärztlichen
Tätigkeit die "weitere Teilnahme" an der Honorarverteilung beantragt werden muss und mit dem Monatsersten beginnt,
der auf die Aufgabe der Kassenpraxis folgt (§ 1 Abs 2 GEHV).
c) Die Entscheidung, die Teilnahme an der EHV als Bestandteil des Status hessischer Vertragsärzte zu werten, wird
durch folgende Überlegungen bestätigt.
Aktive und inaktive Phase, Hinnahme des Vorwegabzuges von Bestandteilen der Gesamtvergütung (LZ 702 HVM)
und Anspruch auf "weitere Teilnahme" nach Maßgabe von Dauer und vertragsärztlichem Umsatz während der aktiven
vertragsärztlichen Tätigkeit (§ 3 GEHV) bilden eine untrennbare Einheit. Diese Einheit würde aufgehoben, wenn ein
Vertragsarzt sich mit einer Klage gegen Honorarbescheide der Beklagten für einzelne Quartale gegen seine Teilnahme
an der EHV wenden könnte. Die Beklagte kann ihre Verpflichtungen gegenüber den inaktiven Ärzten nur aus den
Vorwegabzügen von der ihr für jedes Quartal zufließenden Gesamtvergütung erfüllen, weil die EHV als reines
Umlageverfahren ohne Kapitaldeckungselemente organisiert ist. Einer Rückabwicklung der Zahlungen aus der EHV
dürfte der Vertrauensschutz entgegenstehen, den ihre Empfänger genießen; für die hier streitbefangenen Quartale III
und IV/1997 und II/1998 hat die Beklagte die Ansprüche der inaktiven Ärzte erfüllt. Müssten wegen unzulässiger
Vorwegabzüge Nachzahlungen an die Klägerin erfolgen, könnten diese nur aus der laufenden Gesamtvergütung zu
Lasten aller anderen aktiven hessischen Vertragsärzte finanziert werden.
Auch die Rechtsfolgen wären bei Zulassung einer Prüfung der Rechtmäßigkeit der EHV im Verfahren gegen den
Honorarbescheid für ein einzelnes Quartal nicht beherrschbar. Es liegt auf der Hand, dass ein Arzt nur entweder
während der gesamten Zeit seiner vertragsärztlichen Tätigkeit oder überhaupt nicht an der EHV teilnehmen kann. Die
Herausnahme einzelner Quartale aus der Teilnahme wäre weder für die Beklagte, die ihre Verpflichtungen gegenüber
den inaktiven Ärzten erfüllen muss, noch für den einzelnen Arzt, der später selbst nach Maßgabe der Dauer seiner
vertragsärztlichen Tätigkeit an der EHV partizipiert, realisierbar. Jeder hessische Vertragsarzt könnte andernfalls
Quartal für Quartal neu kalkulieren, ob ihm ökonomisch eher mit einer Freistellung von Vorwegabzügen oder mit einer
Anrechnung auf die später zu erwartenden Leistungen aus der EHV gedient wäre.
Gegen die Möglichkeit, im Rahmen eines Honorar- bzw Beitragsstreits die Rechtmäßigkeit der EHV als solcher in
Frage zu stellen, spricht ferner, dass die Entscheidung für die EHV auf der Grundlage des § 8 Satz 2 GKVH zum 1.
Januar 1954 gefallen ist. Sie kann von der ihr gedanklich vorgelagerten Frage nach der Verfassungsmäßigkeit der
Alterssicherung über die Honorarverteilung schon deshalb nicht getrennt werden, weil während der inzwischen mehr
als 50 Jahre, in denen dieses Umlageverfahren praktiziert worden ist, Rechtsansprüche entstanden sind und noch
über Jahrzehnte erfüllt werden müssen. Das kann mangels vorhandener Kapitaldeckung oder sonstiger, annähernd
ausreichender Rücklagen bei der Beklagten nur über Abzüge von der laufenden Gesamtvergütung erfolgen. Insoweit
kann die Zulässigkeit von Honorarabführungen für Zwecke der EHV nicht in der Weise differenziert beantwortet
werden, dass eine Verwendung von Gesamtvergütungsbestandteilen für Zwecke der Altersversorgung von Kassen-
bzw Vertragsärzten zwar generell bejaht, die Realisierung im Wege des Umlageverfahrens (statt - evtl teilweiser -
Kapitaldeckung) aber nach mehr als 50-jähriger Durchführung verworfen wird. Ist ein Umlagesystem über Jahrzehnte
praktiziert worden, so steht nur noch die Verfassungsmäßigkeit dieses konkreten Systems zur Prüfung, weil der
Einwand, der Normgeber hätte sich vor Jahrzehnten in der Systemfrage anders entscheiden sollen, angesichts der
entrichteten Beiträge und der daraus erwachsenen Anwartschaften und schon entstandenen Ansprüche lediglich
theoretischen Charakter haben und allenfalls für weit in die Zukunft reichende Systemkorrekturen praktische
Bedeutung haben könnte. Im Übrigen spricht vieles dafür, dass sowohl der Gesetzgeber des GKAR als auch derjenige
des GKVH in den fünfziger Jahren des vorigen Jahrhunderts bei Einführung bzw bundesgesetzlicher Absicherung der
EHV von einem Umlageverfahren ausgegangen sind. Auf andere Weise hätte nämlich das Ziel der wirtschaftlichen
Absicherung invalider und älterer Ärzte in den ersten Jahren nach Einführung des Systems nicht gewährleistet werden
können. Ein ausreichender Kapitalstock hätte kurz nach Kriegsende erst langfristig aufgebaut werden können, und
Mittel für eine Absicherung der durch den Kriegseinsatz besonders betroffenen Generation der um 1910 geborenen
Ärzte (vgl die Ausführungen des 2. Vorsitzenden der Beklagten Dr. Spies in seinem Bericht zur Lage der EHV vom
22. Dezember 1999 in den Beiakten des LSG) hätten auf diese Weise kaum in hinreichendem Umfang zur Verfügung
gestanden.
Aus allem folgt, dass ein Vertragsarzt, der geltend machen will, er müsse ohne hinreichende rechtliche Grundlage an
der EHV teilnehmen, die Beklagte in einem gesonderten Verfahren gerichtlich auf eine entsprechende Feststellung in
Anspruch nehmen muss (vgl ähnlich oben unter 4b zum Einwand der Rechtswidrigkeit einer
Gremienzusammensetzung, die in einem besonderen Wahlanfechtungsverfahren geltend zu machen ist). Erst mit der
Rechtskraft eines diesem Begehren entsprechenden Feststellungsurteils endet der besondere Status der Teilnahme
an der EHV mit Rechtswirkungen ausschließlich für die Zukunft. Bis zu diesem Zeitpunkt muss jeder hessische
Vertragsarzt die mit seiner kraft Gesetzes und kraft der als Satzung beschlossenen GEHV verbundenen Folgen
seiner Teilnahme an der EHV hinnehmen und ist gehindert, einzelne Elemente dieses besonderen Status,
insbesondere die Honorarminderung in Folge der Vorwegabzüge für Zwecke der EHV, zur gerichtlichen Nachprüfung
zu stellen. Die von der Revision aufgeworfenen Fragen nach der Verfassungsmäßigkeit des § 8 GKVH und der
Vereinbarkeit der GEHV mit höherrangigem Recht, die auch in den Gutachten der Professoren Ebsen und Merten
behandelt werden, sind deshalb in diesem Rechtsstreit nicht entscheidungserheblich.
d) Ebenfalls nicht entscheidungserheblich sind aus diesen Gründen die von der Revision angeführten Zweifel an der
Berechtigung der Beklagten, die Altersversorgung der hessischen Vertragsärzte durch die EHV im Wege eines
(reinen) Umlageverfahrens ohne Elemente der Kapitaldeckung zu organisieren. Auch dies könnte nur im Rahmen einer
besonderen Status-Feststellungsklage geklärt werden.
e) Von der Frage, ob die Rechtmäßigkeit der die Grundstrukturen der EHV regelnden Normen im hier anhängigen
Honorarstreitverfahren überprüft werden kann, ist die Prüfung zu trennen, ob der Abzug von Beiträgen zur EHV in den
streitigen Quartalen uneingeschränkt rechtmäßig war. Das setzt voraus, dass die Anforderungen des maßgeblichen
autonomen Rechts der Beklagten eingehalten worden sind und dieses den Anforderungen entspricht, die sich aus dem
höherrangigen Recht allgemein für die Bemessung von Beiträgen zu Versorgungseinrichtungen ergeben.
Dabei kommt es nicht auf die GEHV an. Nicht in diesen, sondern im HVM der Beklagten ist die konkret einschlägige
Rechtsgrundlage für den Beitragsabzug enthalten. Der Einbehalt eines Teils der Gesamtvergütungen für die EHV
findet seine Grundlage in LZ 702 Abs 1 Satz 1 HVM. Danach steht der nach Abzug der Vorwegzahlungen
verbleibende (Verteilungs-)Betrag der Gesamtvergütung zur Befriedigung der Honoraransprüche der an der
vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte und Einrichtungen, der Ansprüche aus der EHV und der
Ansprüche aus Fremdkassenfällen zur Verfügung. Da nur Vertragsärzte aktiv an der EHV teilnehmen (§ 1 Abs 1 Satz
1 GEHV), ergibt sich aus LZ 702 HVM letztlich, dass der Abzug für die EHV - nach Abzug der Fremdkassenfälle -
prozentual von dem allen Vertragsärzten insgesamt zustehenden Verteilungsbetrag vorzunehmen ist. Dieser
prozentuale Gesamtabzug führt zu einer entsprechenden Punktwertminderung und damit zu einer entsprechenden
Belastung jedes einzelnen Vertragsarztes.
Die Regelung über die Beitragsbemessung zur EHV verletzt nicht revisibles Recht. Danach knüpft die Beitragshöhe
an die Honorarhöhe und damit an den Umsatz des jeweiligen Vertragsarztes an. Das ist eine rechtmäßige Gestaltung.
Bei der Bemessung von Beiträgen zu einer berufsständischen Versorgungseinrichtung steht dem autonomen
Satzungsgeber ein - allerdings durch den Zweck der Versorgungseinrichtung und den Verhältnismäßigkeitsgrundsatz
begrenzter - Gestaltungsspielraum zu, innerhalb dessen er typisieren darf (BVerwG NJW 1994, 1888, 1889). Der
Grundsatz der Verhältnismäßigkeit gebietet, auf schwer wiegende Besonderheiten und unbillige Härten, insbesondere
auf die wirtschaftliche Belastbarkeit der Mitglieder, Rücksicht zu nehmen (vgl BVerwGE 87, 324, 330; BVerwG NJW
1994, 1888, 1889; s ferner BVerfG (Kammer), NJW 1990, 1653). Darüber hinaus hat die Beitragsbemessung unter
Beachtung der allgemein für die Erhebung von Beiträgen geltenden Grundsätze, insbesondere des Äquivalenzprinzips
und des Gleichheitssatzes, zu erfolgen. Dabei darf nach dem Äquivalenzprinzip die Höhe der Beiträge nicht im
Missverhältnis zu dem Vorteil stehen, den sie abgelten sollen (s oben unter 5b). Für Versorgungseinrichtungen folgt
daraus, dass Beitragsleistung und Versorgungsleistung einander entsprechen müssen. Dies ist allerdings nicht
dahingehend zu verstehen, dass eine Individualäquivalenz geboten wäre, wie sie in der Privatversicherung vorkommt.
Vielmehr kann bei berufsständischen Versorgungseinrichtungen das Äquivalenzprinzip eine Modifikation durch den
Gedanken der Solidarität erfahren (so unter 5b sowie BVerfG (Kammer), NJW 1990, 1653; BVerwGE 87, 324, 330;
BGHZ 126, 16, 32 f).
Hiergegen verstößt es nicht, dass die Abzüge für die EHV beim einzelnen Vertragsarzt von den Honoraransprüchen
erfolgten, ohne dass es eine Bemessungsgrenze gibt. Zu den allgemeinen Grundsätzen des Beitragsrechts gehört
eine Pflicht zur Schaffung von Beitragsbemessungsgrenzen nicht. Der Verzicht auf eine Beitragsbemessungsgrenze
widerspricht nicht dem Äquivalenzprinzip, solange aus höheren Beiträgen im Grundsatz auch höhere
Versorgungsleistungen entstehen. Dies ist bei der EHV der Fall (zur Maßgeblichkeit des Honoraranspruchs auch für
die Leistungshöhe s § 3 Abs 1 Buchst a GEHV). Der Grundsatz der Verhältnismäßigkeit gebietet ebenfalls nicht die
Einführung einer Beitragsbemessungsgrenze. Dieser verlangt zwar, bei der Beitragsbemessung auf schwer wiegende
Besonderheiten und unbillige Härten, insbesondere auf die wirtschaftliche Belastbarkeit der Mitglieder Rücksicht zu
nehmen. Es ist aber grundsätzlich nicht zu beanstanden, wenn die Regelung über die Bemessung der Beiträge zur
EHV bei Vertragsärzten mit höheren Honoraransprüchen auch eine höhere wirtschaftliche Leistungsfähigkeit
unterstellt. Demgegenüber konnte sich die Beklagte bei ihrer Entscheidung für den Verzicht auf eine
Beitragsbemessungsgrenze auf den Solidaritätsgedanken stützen (hierzu s oben 5b unter Hinweis auf zB BVerfGE
108, 1, 18).
f) Die Anknüpfung des Beitrags an die Honorarhöhe, nicht aber an den Gewinn aus vertragsärztlicher Tätigkeit ist
ebenfalls nicht zu beanstanden. Damit wird nicht außer Acht gelassen, dass aus den Honoraren für die erbrachten
vertragsärztlichen Leistungen die bei deren Erbringung entstandenen Kosten erwirtschaftet werden müssen. Trotz der
sehr unterschiedlichen Kostensätze zwischen den einzelnen Arztgruppen und auch zwischen unterschiedlich
ausgerichteten Praxen derselben Arztgruppe liegt in der Anknüpfung der Beitragserhebung zur EHV an den Umsatz
aus vertragsärztlicher Tätigkeit keine mit Art 3 Abs 1 GG kollidierende sachwidrige Ungleichbehandlung insbesondere
der Ärzte mit hohen Praxiskosten. Die Beklagte hat schon 1990 auf die signifikanten Abweichungen bei den
Kostensätzen innerhalb der vertragsärztlichen Versorgung reagiert. Sie hat mit Wirkung ab dem 1. Juli 1991 in § 3a
GEHV für zahlreiche ärztliche Leistungen besondere Kostensätze festgelegt, die - über den kalkulatorischen
Basiskostensatz von 50 % des Umsatzes aus vertragsärztlicher Tätigkeit hinaus - vor Abzug der umsatzbezogenen
Honorarminderung für die EHV berücksichtigt werden. Die Kostensätze für die besonders kostenintensiven Leistungen
wurden ua anhand der Durchschnittskosten der Strukturanalysen des Zentralinstitutes für die kassenärztliche
Versorgung und des Statistischen Bundesamtes ermittelt (Rundschreiben des Vorsitzenden der Beklagten im
Hessischen Ärzteblatt 1990, 416). Die besonderen zu berücksichtigenden Kostensätze, die die Bezugsgröße für die
Honorarminderung reduzieren, hat die Beklagte später modifiziert und den Entwicklungen des medizinisch-
technischen Fortschritts angepasst. Nach der in den streitbefangenen Quartalen geltenden Fassung des § 3a GEHV
wurde für alle strahlendiagnostischen Leistungen ein besonderer zusätzlicher Kostensatz von 35 %, für CT- und MRT-
Leistungen von 30 % und für die gesamte Nuklearmedizin ebenfalls von 30 % veranschlagt. Die
Abgeordnetenversammlung der Beklagten hat auch nicht übersehen, dass in den Gesamtumsatz aus
vertragsärztlicher Tätigkeit Einnahmen eingehen, die sich bei wirtschaftlicher Betrachtungsweise für den einzelnen
Vertragsarzt lediglich als durchlaufende Posten erweisen. Das gilt etwa für die Sachkostenerstattung bei der Dialyse.
Für die darauf entfallenden Honorarbestandteile legt § 3a Abs 2 GEHV einen besonderen Kostensatz von 100 % fest.
Das hat zur Folge, dass insoweit überhaupt kein Abzug für die EHV vorgenommen wird, sofern die
Gesamtpraxiskosten 60 % des Umsatzes aus vertragsärztlicher Tätigkeit überschreiten (§ 3a Abs 2 Satz 1 EHV). Bei
den Zuschlägen für ambulante Anästhesien nach den Nr 90, 186 und 194 EBM-Ä aF beträgt der besondere
zusätzliche Kostensatz 50 % und bei den Zuschlägen für ambulante Operationen 40 %. Auch diese Regelungen
verdeutlichen, dass die Beklagte die spezifischen Kostenanteile bei einzelnen Leistungspositionen des EBM-Ä im
Rahmen der Regelungen der EHV berücksichtigt und sich zudem bemüht hat, Anreize aus dem vertragsärztlichen
Leistungsverzeichnis zur Erbringung bestimmter ambulanter Leistungen nicht über eine an sich systemkonforme
Erhöhung des Abzugs für die EHV zu vermindern. Damit hat die Beklagte den Anforderungen entsprochen, die ein
Normgeber nach Maßgabe des Verfassungsrechts bei der Regelung einer hoch komplexen Materie beachten muss
(vgl BVerfGE 50, 290, 333 ff).
Soweit sich die Beklagte bei der Ausgestaltung der EHV für die Berücksichtigung von spezifischen besonderen
Kostensätzen bei einzelnen ärztlichen Leistungen bzw Gruppen solcher Leistungen und nicht für besondere
Kostensätze für einzelne Arztgruppen entschieden hat, ergibt sich daraus ebenfalls kein Rechtsverstoß. Unter
Berücksichtigung des der Beklagten insoweit bei der Normsetzung zustehenden Gestaltungsspielraums kann nicht
festgestellt werden, dass insoweit eine sachwidrige Benachteiligung besonders kostenintensiv arbeitender
Arztgruppen vorläge. Die Anknüpfung an einzelne Leistungen ohne Berücksichtigung der Fachgruppenzugehörigkeit
vermeidet eher Ungleichbehandlungen, weil etwa auf diese Weise der unterschiedlichen Kostenbelastung zB von
chirurgischen und internistischen Praxen mit und ohne Erbringung strahlendiagnostischer Leistungen (Teilradiologie)
Rechnung getragen werden kann.
Im Übrigen führen höhere Honorarabzüge für die EHV als Folge höherer vertragsärztlicher Umsätze während der
aktiven Teilnahme an der EHV auch zu höheren Ansprüchen in der inaktiven Phase (§ 3 GEHV). Soweit sich die
Beklagte im Interesse der Vermeidung allzu großer Ungleichheiten dazu entschlossen hat, die Leistungen in der
inaktiven Phase auf eine Überschreitung von maximal 30 % des Durchschnittsumsatzes zu begrenzen (§ 3 Abs 1
Buchst g GEHV), stellt das den Grundsatz der Umsatzabhängigkeit der EHV im Rahmen der inaktiven Teilnahme
nicht in Frage, sondern begrenzt lediglich das Ausmaß der Differenzierung.
7. Die Klägerin macht einen weiter gehenden Honoraranspruch aus § 72 Abs 2 SGB V bzw aus § 2 Abs 1 Buchst a
der Satzung der Beklagten geltend. Sie stützt dies auf einen Anspruch auf angemessene Vergütung ihrer
vertragsärztlichen Leistungen, die sich grundsätzlich auf einen Gewinn aus vertragsärztlicher Tätigkeit (also nach
Abzug der Praxiskosten, aber vor Steuern) in Höhe von 180.000 DM pro Jahr bzw 45.000 DM pro Quartal belaufe. Die
insoweit erforderlichen Honorarzahlungen hat sie in den Quartalen III und IV/1997 und II/1998 nach ihren
Berechnungen nicht erhalten. Sie hat demgemäß gegenüber der Beklagten Honorarnachzahlungen für diese Quartale
gefordert. Dem ist nicht zu folgen.
a) Nach § 72 Abs 2 SGB V ist die vertragsärztliche Versorgung im Rahmen der gesetzlichen Vorschriften und der
Richtlinien der Bundesausschüsse durch schriftliche Verträge der KÄVen mit den Verbänden der Krankenkassen so
zu regeln, dass (auch) die ärztlichen Leistungen angemessen vergütet werden. Aus dieser Bestimmung kann ein
subjektives Recht des einzelnen Vertragsarztes auf höheres Honorar für ärztliche Tätigkeiten erst dann in Betracht
kommen, wenn durch eine zu niedrige Vergütung ärztlicher Leistungen das vertragsärztliche Versorgungssystem als
Ganzes oder zumindest in Teilbereichen, etwa in einer Arztgruppe, und als Folge davon auch die berufliche Existenz
der an dem Versorgungssystem teilnehmenden Vertragsärzte gefährdet wird (BSGE 75, 187, 189 ff = SozR 3-2500 §
72 Nr 5 S 6 ff; BSG SozR 3-5555 § 10 Nr 1 S 5 f; BSGE 88, 20, 24 = SozR 3-2500 § 75 Nr 12 S 70; BSGE 88, 126,
136 = SozR 3-2500 § 87 Nr 29 S 155; s zuletzt BSG, Urteil vom 20. Oktober 2004 - B 6 KA 30/03 R - zur
Veröffentlichung in BSGE und SozR 4 vorgesehen). Bei einer zu niedrigen Bewertung lediglich einzelner Leistungen
oder Leistungskomplexe ist dies regelmäßig nicht der Fall (vgl BSG SozR 3-5555 § 10 Nr 1 S 6; SozR 3-5533 Nr 763
Nr 1 S 6).
Die an dieser Rechtsprechung geübte Kritik (Wimmer in: Sodan (Hrsg), Finanzielle Stabilität der gesetzlichen
Krankenversicherung und Grundrechte der Leistungserbringer, 2004, S 45, 48 ff; ders, NZS 1999, 480 ff; ders, MedR
1998, 533 ff; Sodan, GesR 2004, 305, 307; Isensee, VSSR 1995, 321 ff) veranlasst den Senat nicht dazu, diese zu
ändern. Wortlaut, Systematik und Zweck des Gesetzes stehen der Annahme entgegen, dem einzelnen Vertragsarzt
könne aus § 72 Abs 2 SGB V allgemein ein Rechtsanspruch auf eine Vergütung in einer bestimmten Höhe gegen die
KÄV zustehen.
Schon dem Wortlaut nach ist § 72 Abs 2 SGB V nicht als Anspruchsgrundlage ausgestaltet (so auch Spoerr, MedR
1997, 342, 343). § 72 Abs 2 SGB V enthält danach nur ein an die KÄVen und die Krankenkassen-Verbände
gerichtetes Gebot, wie die Verträge über die vertragsärztliche Versorgung auszugestalten sind. § 72 Abs 2 SGB V
formuliert insoweit kein konkretes Normprogramm, sondern lediglich eine abstrakte Zielvorgabe. Angemessenheit ist
ein hochabstrakter Begriff (vgl Isensee, VSSR 1995, 321, 322 f). Er bedarf der Konkretisierung, damit erkennbar wird,
welche Vergütungshöhe dem Gesetz entspricht. Hierfür hat das Gesetz einen prozeduralen Weg gewählt. Dies zeigt
sich bereits an § 72 Abs 2 SGB V, in dem die Angemessenheit der Vergütung als Ziel einer vertraglichen Regelung
vorgegeben wird.
Für die vertragliche Regelung der Vergütung der vertragsärztlichen Leistungen sieht das Gesetz ein komplexes
System vor. Danach honorieren die Krankenkassen nicht gesondert jede einzelne ärztliche Leistung, sondern
entrichten mit befreiender Wirkung für die gesamte vertragsärztliche Versorgung eine Gesamtvergütung (§ 85 Abs 1
Satz 1 SGB V). Die Höhe der Gesamtvergütung sowie deren Veränderung wird in einem Gesamtvertrag von den
KÄVen und Landesverbänden der Krankenkassen bzw den Verbänden der Ersatzkassen vereinbart (§ 85 Abs 3 iVm §
83 Abs 1 Satz 1 SGB V). Kommt eine solche Vereinbarung auf diesem Wege nicht zu Stande, kann das Schiedsamt
angerufen werden (§ 89 Abs 1, Abs 1a SGB V). Nur die vereinbarte oder die durch Schiedsspruch festgesetzte
Gesamtvergütung kann die KÄV auf der Grundlage des § 85 Abs 4 SGB V an die Vertragsärzte verteilen;
Nachforderungen der KÄVen an die Krankenkassen sind grundsätzlich ausgeschlossen (vgl BSG SozR 3-2500 § 85
Nr 30 S 228 f). Lediglich in der besonderen, nicht auf andere Konstellationen übertragbaren Situation der Vergütung
psychotherapeutischer Leistungen hat der erkennende Senat im Hinblick auf die von den Partnern des
Bewertungsausschusses in diesem speziellen Fall gemeinsam zu tragende Verantwortung für ein angemessenes
Vergütungsniveau der zeitgebundenen und genehmigungsbedürftigen psychotherapeutischen Leistungen die
Möglichkeit angesprochen, nachträglich die Höhe der Gesamtvergütung zu modifizieren (BSGE 92, 87 = SozR 4-2500
§ 85 Nr 8, jeweils RdNr 35). Von Bedeutung für die Vergütung des einzelnen Vertragsarztes ist darüber hinaus auch
der von der KÄBV und den Spitzenverbänden der Krankenkassen durch den Bewertungsausschuss vereinbarte
Bewertungsmaßstab (§ 87 Abs 1 SGB V); denn von den darin enthaltenen Bewertungsrelationen darf in den
Verteilungsmaßstäben und den anderen die Vergütung betreffenden Regelungen nicht abgewichen werden. Die
angemessene Vergütung der vertragsärztlichen Leistungen ist nach den Vorstellungen des Gesetzgebers Ergebnis
dieses komplexen Konkretisierungsprozesses.
Bei dem Ziel einer angemessenen Vergütung der vertragsärztlichen Leistungen in § 72 Abs 2 SGB V handelt es sich
um eine Vorgabe für die Regelung der vertraglichen Beziehungen zwischen den KÄVen und den
Krankenkassenverbänden, mithin für die Ausgestaltung der Normenverträge, durch die diese Regelung erfolgt. Die
Partner dieser Verträge verfügen dabei zwar über Spielräume, sind aber nicht frei. Zu den Belangen, die sie bei der
Ausgestaltung der vertraglichen Regelungen zu einem sachgerechten Ausgleich bringen müssen, zählt § 72 Abs 2
SGB V auch die Angemessenheit der Vergütung der vertragsärztlichen Leistungen. Es handelt sich dabei aber nur um
einen von mehreren Gesichtspunkten, der in die erforderliche Gesamtabwägung einzustellen ist. § 72 Abs 2 SGB V
nennt bereits mit der Gewährleistung einer ausreichenden, zweckmäßigen und wirtschaftlichen Versorgung der
Versicherten unter Berücksichtigung des allgemein anerkannten Standes der medizinischen Erkenntnisse eine weitere
- aus mehreren Teilaspekten zusammengesetzte - Zielvorgabe. Darüber hinaus enthält das Gesetz, insbesondere in
§§ 70, 71 SGB V, noch weitere Gesichtspunkte, die in unterschiedlicher Weise bei der Vereinbarung der Verträge
nach § 72 Abs 2 SGB V von den Gesamtvertragspartnern zu berücksichtigen sind. Von zentraler Bedeutung ist
insoweit der Grundsatz der Beitragssatzstabilität (§ 71 Abs 1 Satz 1 SGB V). Dieser normiert eine verbindliche
gesetzliche Vorgabe für den Inhalt von Vergütungsvereinbarungen, der im Verhältnis zu den anderen Kriterien für die
Festsetzung der Gesamtvergütung sogar Vorrang zukommt (BSGE 86, 126, 135 ff = SozR 3-2500 § 85 Nr 37 S 296
ff). Aus einer die Verwirklichung unterschiedlicher, teilweise gegenläufiger Belange und Interessen durch vertragliche
Normsetzung dirigierenden Bestimmung, wie sie § 72 Abs 2 SGB V darstellt, lassen sich subjektive Rechte einzelner
Normunterworfener im Regelfall nicht ableiten.
Die fehlende Eignung des § 72 Abs 2 SGB V als generelle Anspruchsgrundlage auf eine bestimmte Vergütung, die uU
höher ist als in den maßgeblichen gesetzlichen und untergesetzlichen Vorschriften vorgesehen, zeigt sich schon
darin, dass Vergütungsansprüche dem Vertragsarzt nur gegenüber seiner KÄV zustehen, während Normadressaten
des § 72 Abs 2 SGB V die Partner der Gesamtverträge sind. Diese könnten aber die Obliegenheit, beim Abschluss
von Vergütungsvereinbarungen nach § 83 Abs 1, § 85 Abs 1 und Abs 3 SGB V auf eine angemessene Vergütung
ärztlicher Leistungen hinzuwirken, allenfalls dann verletzen, wenn flächendeckend und unabhängig von
Besonderheiten in einzelnen Regionen und/oder bei einzelnen Arztgruppen ein Vergütungsniveau zu beobachten wäre,
das mangels ausreichenden finanziellen Anreizes zu vertragsärztlicher Tätigkeit zur Beeinträchtigung der
vertragsärztlichen Versorgung der Versicherten führt. Eine solche Situation hat in den streitbefangenen Quartalen
nicht bestanden.
Nach den für das Jahr 1998 vorliegenden Daten standen Gesamtvergütungen zur Honorierung aller vertragsärztlichen
Leistungen von insgesamt 40,7 Milliarden DM zur Verfügung, die an ca 113.000 Vertragsärzte und ca 12.000
angestellte und ermächtigte Ärzte sowie ärztlich geleitete Einrichtungen zu verteilen waren. Bezogen auf die alten
Bundesländer haben die Fachärzte im Durchschnitt der Jahre 1996 bis 1998 einen Überschuss pro Jahr - nach Abzug
der Betriebskosten - von 211.900 DM erzielt. Für die Arztgruppe der Radiologen belief sich der Überschuss aus
ärztlicher Tätigkeit insgesamt in diesem Zeitraum auf rund 213.300 DM pro Jahr (Grunddaten zur Vertragsärztlichen
Versorgung in der Bundesrepublik Deutschland, Hrsg KÄBV, 1999 und 2000, Tabellen A 9, A 12, A 14, D 9 und G 3).
Damit wurden auch die im EBM-Ä vom 1. Juli 1997 kalkulierten Durchschnittseinkommen von 138.000 DM je Arzt aus
vertragsärztlicher Tätigkeit übertroffen (s hierzu BSGE 86, 16, 18 = SozR 3-2500 § 87 Nr 23 S 117; BSGE 89, 259,
262 = SozR aaO Nr 34 S 189; Urteil vom 20. Oktober 2004 - B 6 KA 30/03 R -, zur Veröffentlichung in BSGE und
SozR vorgesehen). Diese Zahlen schließen die Annahme eines flächendeckend unangemessen niedrigen
Vergütungsniveaus der vertragsärztlichen Tätigkeit - sowohl generell als auch nur für die Gruppe der Radiologen - in
den streitbefangenen Quartalen aus (so auch schon - für 1996 - BSG SozR 3-2500 § 85 Nr 30 S 231 und speziell für
Hessen s unten 8b (3)). Deshalb kann den für die Vereinbarung der Gesamtvergütung zuständigen Vertragspartnern
kein Verstoß gegen das Gebot einer angemessenen Vergütung der ärztlichen Leistungen unterlaufen sein. Ungeachtet
der Frage, wer in welchem Verfahren einen solchen Verstoß feststellen könnte, wie er zu beheben wäre und welche
Konsequenzen sich daraus für den einzelnen Vertragsarzt ergeben könnten, kann schon allein deshalb die Klägerin
aus § 72 Abs 2 SGB V für sich keinen Anspruch auf höheres Honorar ableiten.
b) Ein weiter gehender Vergütungsanspruch ergibt sich auch nicht aus § 2 Abs 1 Buchst a der Satzung der beklagten
KÄV. Hierbei handelt es sich zwar, wie grundsätzlich bei Satzungsbestimmungen der KÄVen (BSG SozR 3-2500 § 81
Nr 9 S 47), um nicht revisibles Recht. Doch ist eine an sich nicht revisible Rechtsnorm dann vom Revisionsgericht
selbstständig auszulegen, wenn das Berufungsgericht sie völlig unberücksichtigt gelassen hat (BSG SozR 3-5520 §
31 Nr 8 S 29 f; BSGE 77, 53, 59 = SozR 3-2500 § 106 Nr 33 S 190; BSG SozR 3-2200 § 368n Nr 6 S 17). Das ist hier
der Fall. Im Urteil des LSG ist § 2 Abs 1 Buchst a der Satzung der Beklagten außer Betracht geblieben, obwohl die
Klägerin diese Bestimmung als Grundlage für den behaupteten Anspruch auf angemessene Vergütung angeführt
hatte.
Nach der genannten Vorschrift gehört zu den Aufgaben der beklagten KÄV unter anderem "die Wahrnehmung der
Rechte der Vertragsärzte, insbesondere die Verwirklichung des Anspruchs auf eine angemessene Vergütung der
ärztlichen Leistungen". Mit dieser Aufgabenbeschreibung werden den Vertragsärzten im Bezirk der beklagten KÄV
ebenso wenig wie durch § 72 Abs 2 SGB V subjektive Rechte auf eine bestimmte Vergütung eingeräumt. Die
Wahrnehmung der Rechte der Vertragsärzte ist eine Aufgabe, die bereits das Gesetz den KÄVen zuweist (§ 75 Abs 2
Satz 1 SGB V). Auch mit der sodann als Beispiel aufgeführten "Verwirklichung des Anspruchs auf eine angemessene
Vergütung der ärztlichen Leistungen" nimmt die Satzung Bezug auf das Gesetz, das in § 72 Abs 2 SGB V die
Angemessenheit der Vergütung als einen Gesichtspunkt aufführt, der von den KÄVen und den Verbänden der
Krankenkassen bei der Ausgestaltung des Vertragsrechts zu berücksichtigen ist (dazu oben unter 7a). Die Satzung
der Beklagten macht daher nicht ohne Bedacht nur die "Verwirklichung" einer angemessenen Vergütung der ärztlichen
Leistungen der KÄV zur Aufgabe. Ihrer Tätigkeit wird damit zwar ein Ziel gewiesen, die Art und Weise seiner Erfüllung
aber nicht konkret vorgegeben. Wie auch sonst bei Aufgabenzuweisungen ergeben sich aus § 2 Abs 1 Buchst a der
Satzung der Beklagten keine konkreten Handlungsbefugnisse oder -pflichten der KÄV. Als Anspruchsgrundlage taugt
diese satzungsrechtliche Bestimmung folglich - entgegen der Auffassung der Revision - nicht.
8. Ein Anspruch der Klägerin auf höhere Vergütung der von ihr in den Quartalen III/1997, IV/1997 und II/1998
erbrachten vertragsärztlichen Leistungen ergibt sich schließlich auch nicht unmittelbar aus Art 12 Abs 1 GG.
Bei der Prüfung, ob normative Regelungen der Honorarverteilung insoweit den Anforderungen des Art 12 Abs 1 GG
genügen, ist primär auf die generelle Situation der betroffenen Arztgruppe und nicht auf die Ertragssituation einer
einzelnen vertragsärztlichen Praxis abzustellen (vgl BVerfGE 70, 1, 30 = SozR 2200 § 376d Nr 1 S 11 mwN zum
Abstellen auf den Wirtschaftszweig insgesamt; ebenso BVerfGE 77, 84, 105). Dementsprechend ist unerheblich, in
welcher Höhe der einzelne Vertragsarzt Honoraransprüche erwerben und ob seine Praxis einen ausreichenden Gewinn
abwerfen kann. Dies hängt nicht nur von der Höhe der insgesamt zur Verfügung stehenden Gesamtvergütungen und
der Ausgestaltung der normativen Regelungen über die Honorarverteilung ab, sondern wird von einer Vielzahl von
Faktoren beeinflusst, die der Verantwortungssphäre des einzelnen Vertragsarztes zuzurechnen sind. Solche
Umstände sind zB die Ausrichtung seiner Praxis, die Qualität seines Dienstleistungsangebotes, die Qualität seiner
medizinischen Leistungen, aber auch strukturelle Faktoren wie zB die Infrastruktur des Praxisstandortes
(Erreichbarkeit mit öffentlichen Verkehrsmitteln, Parkplatzsituation), die Größe des Einzugsbereichs der Praxis, die
Patientenstruktur (Verhältnis von Primärkassen- und Ersatzkassenpatienten und Privatpatienten) und nicht zuletzt die
Konkurrenzsituation.
Die Berücksichtigung der generellen Situation einer Arztgruppe schließt zugleich aus, dass ein Anspruch auf höhere
Vergütung mit Erfolg für nur einen kurzen Zeitraum oder für beliebig herausgegriffene Quartale geltend gemacht
werden kann. Zur Erfassung der generellen Lage ist die Gesamtsituation der betroffenen Arztgruppe über einen
längeren Zeitraum, nämlich über mindestens vier zusammenhängende Quartale, zu betrachten. Demgemäß kann ein
Anspruch auf höhere Vergütung nicht auf niedrigere Umsätze eines Arztes und damit zusammenhängend auf eine
schlechtere Ertragslage in nur einem Quartal gegründet werden, zumal nicht auf die Erträge lediglich im dritten Quartal
eines Jahres, weil dieses Quartal - bedingt durch Ferienzeiten - typischerweise nicht aussagekräftig ist. Ob nicht
überhaupt auch der privatärztliche Einnahmebereich in die Betrachtung einbezogen werden müsste (vgl hierzu BVerfG
(Kammer), NJW 2000, 3413 unter b), sei dahingestellt.
a) Auf diesem Hintergrund gehen das BVerfG und das BSG davon aus, dass der Schutz der vertragsärztlichen
Tätigkeit aus Art 12 Abs 1 GG grundsätzlich den Anspruch des Arztes auf Honorierung seiner vertragsärztlichen
Leistungen umfasst (hierzu zB BVerfGE 88, 145, 159; 101, 331, 346 f; 110, 226, 251; BVerfG (Kammer), Beschlüsse
vom 17. August 2004 - 1 BvR 378/00 - MedR 2004, 680, 681 und vom 25. Oktober 2004 - 1 BvR 1437/02, RdNr 19;
ebenso stRspr des BSG, das den Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit aus Art 12 Abs 1 GG ableitet: dazu
zuletzt BSG, Urteil vom 20. Oktober 2004 - B 6 KA 30/03 R - zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4 vorgesehen;
BSGE 92, 10 = SozR 4-2500 § 85 Nr 5, jeweils RdNr 6, und BSGE 92, 233 = SozR aaO Nr 9, jeweils RdNr 7). Dieser
Schutz kann jedoch gemäß Art 12 Abs 1 Satz 2 GG auf gesetzlicher Grundlage eingeschränkt werden, wie das hier
durch die Regelungen des § 72 Abs 2 und des § 85 Abs 3 SGB V erfolgt ist (vgl dazu insbesondere BSG SozR 3-
5555 § 10 Nr 1 S 5 f). Diese ergeben spezifisch vertragsarztrechtliche Begrenzungen der Honorierung. Die Vorschrift
des § 85 Abs 3 SGB V enthält Vorgaben für die Bemessung der Gesamtvergütungen und die Zuweisung dieser
Aufgabe an die dort genannten Vertragsparteien. Das so festgelegte Gesamtvergütungsvolumen haben die KÄVen
und die Krankenkassen-Verbände zu beachten, wenn sie gemäß § 72 Abs 2 SGB V ("im Rahmen der gesetzlichen
Vorschriften und der Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses" bzw früher: des Bundesausschusses der
Ärzte und Krankenkassen) die weiteren Regelungen für die vertragsärztliche Versorgung treffen. Dabei haben sie zwei
Ziele zu realisieren. Sie müssen zum einen eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung unter
Berücksichtigung des allgemein anerkannten Standes der medizinischen Erkenntnisse gewährleisten und zum
anderen für eine angemessene Vergütung der ärztlichen Leistungen Sorge tragen. Die uU bestehenden
Schwierigkeiten, im Rahmen des begrenzten Gesamtvergütungsvolumens diesen beiden Zielen zugleich in vollem
Umfang gerecht zu werden, können es notwendig machen, diese in einen verhältnismäßigen Ausgleich zueinander zu
bringen. Hierfür hat der Gesetzgeber des SGB V ineinander greifende Zuständigkeiten verschiedener Institutionen
vorgesehen, wie in den Senatsurteilen vom 3. März 1999 - B 6 KA 6/98 R und B 6 KA 8/98 R - dargelegt ist (Letzteres
veröffentlicht in SozR 3-2500 § 85 Nr 30). Der Senat hat dort ausgeführt, dass die Festlegung der Angemessenheit
einer Vergütung vorrangig den Kompetenzen von Bewertungsausschuss (§ 87 Abs 2 SGB V - Bestimmung von Inhalt
und Punktzahlen der abrechenbaren Leistungen), Gesamtvertragsparteien (§ 85 Abs 3 SGB V - Bemessung der
Gesamtvergütungen) und KÄVen (§ 85 Abs 4 SGB V - Verteilung der Gesamtvergütungen) überantwortet ist (vgl dazu
die ausführliche Darstellung in BSG SozR 3-2500 § 85 Nr 30 S 228). Das BSG verneinte die geltend gemachten
Ansprüche auf höheres Honorar. Das BVerfG hat die gegen diese Urteile gerichteten Verfassungsbeschwerden nicht
zur Entscheidung angenommen (BVerfG (Kammer), Beschlüsse vom 30. März 2001 - 1 BvR 1491/99 - NZS 2001, 486
f und 1 BvR 1496/99 -, Letzteres zu BSG SozR 3-2500 § 85 Nr 30).
Das vom Gesetz festgelegte und zuletzt durch das GMG vom 14. November 2003 weiter ausdifferenzierte
Vergütungssystem vermeidet grundsätzlich unmittelbare Rechtsbeziehungen zwischen den Krankenkassen als
Leistungsträgern und den Vertragsärzten als Leistungserbringern. Es verzichtet zwar nicht darauf, dass die Vergütung
der vertragsärztlichen Leistungen ausgehandelt wird. Dies wird aber nicht durch Marktkräfte, sondern durch Verbände
gesteuert. Ein derartiges Vergütungssystem ist grundsätzlich mit Art 12 Abs 1 GG vereinbar. Das Grundrecht der
Berufsfreiheit gebietet nicht unmittelbare Rechtsbeziehungen zwischen Arzt und Krankenkasse, in denen die Preise
für Güter und Leistungen unter Wettbewerbsbedingungen ausgehandelt werden. Vielmehr erlaubt Art 12 Abs 1 GG -
insbesondere um Marktungleichgewichte zu beseitigen - die Aushandlung der Preise zwischen den Verbänden der
Ärzte und den Krankenkassen.
Nicht nur die Strukturen dieses Vergütungssystems, sondern auch die Ziele, die das Gesetz den Verbänden der Ärzte
und den Krankenkassen für die Bestimmung der Vergütung der vertragsärztlichen Leistungen vorgibt, sind mit dem
Grundrecht aus Art 12 Abs 1 GG vereinbar. Dies gilt nicht nur für das grundsätzliche Ziel der Sicherstellung der
vertragsärztlichen Versorgung (§ 72 Abs 1 Satz 1 SGB V), sondern auch für die allgemeinen Vorgaben hinsichtlich der
Qualität und Wirtschaftlichkeit dieser Versorgung (§ 70, § 72 Abs 2 SGB V) und ebenso für die besondere
Ausprägung, die das Wirtschaftlichkeitsprinzip durch den Grundsatz der Beitragssatzstabilität (§ 71 SGB V) erfahren
hat (zu diesem Grundsatz vgl BSGE 86, 126, 135 ff = SozR 3-2500 § 85 Nr 37 S 296 ff). Diese Ziele dienen der
Sicherung der Funktionsfähigkeit der gesetzlichen Krankenversicherung.
b) Entgegen der Auffassung der Revision ist in diesem Zusammenhang ohne Bedeutung, ob das gegenwärtig geltende
System der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) insgesamt verfassungsrechtlich geschützt ist. Der Revision
liegt die Vorstellung zu Grunde, wenn das geltende, wesentlich im SGB V und in zahlreichen untergesetzlichen
Regelwerken niedergelegte System der gesetzlichen Krankenversicherung nicht vom GG geschützt sei, könne sein
Erhalt und die Sicherung seiner finanziellen Stabilität kein Gemeinwohlbelang sein, der einen unmittelbar
grundrechtlich legitimierten Anspruch von Vertragsärzten auf eine von ihnen als angemessen bewertete Vergütung
beschränken dürfe (ähnlich Sodan, GesR 2004, 305, 306). Diese Erwägung trifft indessen nicht zu.
Zunächst ermöglicht Art 12 Abs 1 Satz 2 GG Regelungen der Berufsausübung. Das schließt Regelungen der
Vergütung beruflicher Tätigkeiten ein. Der Gesetzgeber darf in diesem Rahmen Festlegungen treffen, die durch
vernünftige Gründe des Gemeinwohls gerechtfertigt sind. Er ist nicht darauf beschränkt, mit
Berufsausübungsregelungen iS des Art 12 Abs 1 Satz 2 GG Ziele zu verfolgen, die ihrerseits unmittelbar im GG
vorgegeben sind. Ihm ist vielmehr durch den Gesetzesvorbehalt des Art 12 Abs 1 Satz 2 GG von Verfassungs wegen
die Befugnis eingeräumt, im Wege einfacher Gesetze im Gemeinwohlinteresse - ohne Bindung an im GG vorgegebene
Ziele - berufsbezogene Regelungen zu treffen. Selbst wenn also die Sicherung der finanziellen Stabilität der GKV kein
verfassungsrechtlich strikt vorgegebener Handlungsauftrag an den Gesetzgeber wäre, dürfte er um ihretwillen
Begrenzungen der Vergütung der an dem Versorgungssystem der GKV beteiligten Ärzte vorschreiben, soweit diese
zur Erreichung der genannten Ziele geeignet und erforderlich sind und die betroffenen Ärzte nicht unzumutbar
belasten.
Im Übrigen bedarf die verfassungsrechtliche Verankerung der finanziellen Stabilität der GKV im hier relevanten
Kontext als Legitimationsgrundlage für einfach-gesetzliche Regelungen im Schutzbereich des Art 12 Abs 1 Satz 2 GG
einer differenzierenden Beurteilung. Der Gesetzgeber ist von Verfassungs wegen nicht frei, ob er ein System errichten
und erhalten will, das allen oder zumindest der großen Mehrzahl der Bürger eine angemessene Versorgung im
Krankheitsfall gewährleistet. Die Sicherung einer solchen angemessenen Versorgung zu bezahlbaren Konditionen (vgl
Jaeger, NZS 2003, 225, 232) ist ein Gemeinwohlbelang von überragender Wichtigkeit. Ungeachtet seiner
Ausgestaltung im Einzelnen kann kein System der Gesundheitsversorgung für nahezu alle Bürger auf Regelungen
hinsichtlich der Preise von ärztlichen und nichtärztlichen Behandlungsleistungen verzichten. Wenn der Gesetzgeber
den Bürgern eine angemessene gesundheitliche Versorgung nicht in einem staatlich organisierten Gesundheitswesen
anbietet, sondern sich für ein Versicherungssystem entscheidet, in dem der Einzelne als Gegenleistung für seinen
Versicherungsbeitrag entweder eine angemessene Gesundheitsversorgung grundsätzlich im Wege von
Sachleistungen zur Verfügung gestellt (gesetzliche Krankenversicherung) oder die notwendigen Behandlungskosten
ersetzt bekommt (private Krankenversicherung), müssen die Vergütungen für die Behandlungsleistungen von Ärzten,
Krankenhäusern und nichtärztlichen Leistungserbringern geregelt werden (s EBM-Ä und Bema-Z iVm HVM bzw GOÄ
und GOZ). Andernfalls wären diese Leistungen nach den Grundsätzen eines lohn- und beitragsabhängigen
Sozialversicherungssystems nicht mehr versicherbar oder die Versicherungsprämien würden - bei einem
privatrechtlich organisierten Kostenerstattungssystem - in einer Weise wachsen, dass zahlreiche Bürger die Prämien
aus eigener Kraft nicht mehr zahlen könnten. Insoweit liegt unabhängig von der Ausgestaltung des
Krankenversicherungssystems im Einzelnen ein struktureller Gegensatz zwischen dem Ziel einer qualitativ hoch
stehenden Gesundheitsversorgung zu bezahlbaren Konditionen und den Interessen der Leistungserbringer an
möglichst hohen Einkünften aus ihrer Tätigkeit vor. Da aber jedes Krankenversicherungssystem auf
Preisregulierungen im Hinblick auf seine finanzielle Stabilität im Kontext der gesamten Volkswirtschaft nicht
verzichten kann, ist der Einwand, nicht jede der für die Vergütung der Vertragsärzte maßgeblichen Regelungen im
SGB V, im EBM-Ä und im HVM einer KÄV sei vom GG unmittelbar gefordert oder durch dieses in besonderer Weise
geschützt, irrelevant.
(1) Der Gesetzgeber entscheidet über die Art und Weise, in der er das Ziel einer qualitativ hochwertigen,
wirtschaftlichen und zugleich bezahlbaren Gesundheitsversorgung realisiert und in diesem Zusammenhang die
(partiell) gegenläufigen Interessen von Patienten, Versicherten und Leistungserbringern zum Ausgleich bringt (vgl
BVerfGE 103, 172, 185 = SozR 3-5520 § 25 Nr 4 S 27; s auch BVerfGE 101, 331, 348). Soweit sich der deutsche
Gesetzgeber dabei in der Kontinuität einer mehr als hundertjährigen Entwicklung und gestärkt durch Gesetzgebungs-
und Verwaltungskompetenztitel des GG (Art 74 Abs 1 Nr 12, Art 87 Abs 2 GG) für eine Sozialversicherungslösung
entscheidet, steht dies mit dem GG in Einklang (so auch Leisner, in: Sodan (Hrsg), Finanzielle Stabilität der
gesetzlichen Krankenversicherung und Grundrechte der Leistungserbringer, 2004, S 19). Mit dieser
verfassungskonformen Entscheidung für eine Absicherung des Krankheitsrisikos durch eine nach den Prinzipien der
Sozialversicherung organisierte Krankenversicherung sind sowohl für die Versicherten als auch für die
Leistungserbringer bestimmte Vorteile und Nachteile verbunden. Arbeitnehmer ohne Familienangehörige mit einem
Einkommen in der Nähe der Versicherungspflichtgrenze des § 6 Abs 1 Nr 1 iVm Abs 6 SGB V müssen hinnehmen,
dass sie relativ hohe Beiträge für ihren Krankenversicherungsschutz bezahlen müssen, obwohl sie aus eigener Kraft
möglicherweise einen günstigeren Schutz in der privaten Krankenversicherung erreichen könnten. Die
Leistungserbringer müssen hinnehmen, in ein relativ dichtes Geflecht von gesetzlichen und untergesetzlichen
Regelungen hinsichtlich der Art und Weise ihrer Leistungserbringung und ihrer Vergütung eingebunden zu sein, damit
landesweit eine flächendeckende Versorgung auf qualitativ hohem Niveau für alle Versicherten vorgehalten werden
kann, ohne dass die Beiträge der Versicherten und der Arbeitgeber unzumutbar ansteigen. Auf der anderen Seite
haben die Versicherten und ihre Familienangehörigen auch bei geringen Einkommen und in schlechten
wirtschaftlichen Verhältnissen umfassende Leistungsansprüche, sodass die Ungleichheit der Lebensverhältnisse in
der Bundesrepublik Deutschland sich auf die existenziellen Bedürfnisse der Gesundheitsversorgung nur sehr begrenzt
auswirken kann. Die zur Leistungserbringung im System der GKV berechtigten Vertragsärzte sind - anders als viele
andere freiberuflich tätige Berufsgruppen - durch ihre öffentlich-rechtlichen Vergütungsansprüche gegen die KÄVen
davor geschützt, ihre erbrachten Leistungen nicht, nicht vollständig oder nicht in angemessener Zeit honoriert zu
bekommen, was ihnen ein hohes Maß an Planungssicherheit gewährleistet. Das BVerfG hat mehrfach ausgeführt,
dass Leistungserbringer innerhalb der vertragsärztlichen Versorgung von den Vorteilen des öffentlich-rechtlichen
Systems des Vertragsarztrechts profitieren, im Interesse der Funktionsfähigkeit und Finanzierbarkeit dieses Systems
unter Umständen aber auch Einschränkungen hinnehmen müssen, die ihnen das Berufsrecht nicht abverlangt (zuletzt
Beschluss vom 16. Juli 2004 - 1 BvR 1127/01 - NVwZ 2004, 1347, 1349 = SozR 4-2500 § 135 Nr 2 RdNr 29). Im
Unterschied zu den pflichtversicherten Arbeitnehmern haben sie zudem die Möglichkeit, sich für oder gegen die
Eingliederung in das System der GKV in Kenntnis der damit für sie verbundenen Vor- und Nachteile zu entscheiden.
Angesichts dieses Umstandes und der Tatsache, dass speziell den Vertragsärzten aus ihrer Tätigkeit für die
Versicherten der Krankenkassen seit Jahrzehnten und bis heute ein Einkommen ermöglicht wird, das weit über dem
Durchschnittseinkommen der pflichtversicherten Arbeitnehmer liegt, kann schlechterdings nicht angenommen werden,
dass prinzipiell das Vergütungssystem der GKV für die beteiligten Ärzte eine unverhältnismäßige bzw unzumutbare
Beschränkung der Ausübung ihrer beruflichen Tätigkeit zur Folge hat.
Vor diesem Hintergrund ist es - anders als die Revision nahe legt - kein sprachliches Versehen, wenn das BVerfG in
ständiger Rechtsprechung formuliert, die Sicherung der finanziellen Stabilität der gesetzlichen Krankenversicherung
sei eine Gemeinwohlaufgabe, welche der Gesetzgeber nicht nur verfolgen könne, sondern der er sich nicht einmal
entziehen dürfe (stRspr seit BVerfGE 68, 193, 218). In seinem Beschluss vom 20. März 2001 hat das BVerfG den
Zusammenhang zwischen der Entscheidung des Gesetzgebers für die Gewährleistung der Gesundheitsversorgung mit
Hilfe eines Sozialversicherungssystems und der Stabilität der GKV noch einmal verdeutlicht: "Soll die
Gesundheitsversorgung der Bevölkerung mit Hilfe eines Sozialversicherungssystems erreicht werden, stellt auch
dessen Finanzierbarkeit einen überragend wichtigen Gemeinwohlbelang dar, von dem sich der Gesetzgeber bei der
Ausgestaltung des Systems und der damit verbundenen Steuerung des Verhaltens der Leistungserbringer leiten
lassen darf" (BVerfGE 103, 172, 185 = SozR 3-5520 § 25 Nr 4 S 27). An anderer Stelle formuliert das BVerfG, die
Leistungs- und Funktionsfähigkeit der gesetzlichen Krankenversicherung müsse erhalten und deren finanzielle
Stabilität als Voraussetzung ihrer Funktionsfähigkeit gesichert bleiben (vgl BVerfG (Kammer), NJW 1997, 2444, 2445
= SozR 3-2500 § 47 Nr 8 S 19). Daraus ergibt sich zunächst, dass es für die Frage, ob Vergütungsansprüche von
Leistungserbringern im Hinblick auf die Sicherung der Stabilität der gegenwärtig bestehenden GKV beschränkt und
eingeschränkt werden können, nicht darauf ankommt, ob der Gesetzgeber das gegenwärtig praktizierte
Krankenversicherungssystem von Verfassungs wegen einführen und unverändert beibehalten musste. Verfolgt der
Gesetzgeber im Rahmen eines insgesamt verfassungsmäßigen Sozialversicherungssystems das von der Verfassung
vorgegebene Ziel einer gesundheitlichen Versorgung der Bevölkerung, kann die Verfassungskonformität gesetzlicher
Vergütungsregelungen nicht mit dem Hinweis in Frage gestellt werden, das Ziel einer angemessenen
Gesundheitsversorgung sei nach den Vorgaben des GG auch auf anderem Wege als im Rahmen des gegenwärtig
praktizierten GKV-Systems erreichbar. Ohne Bedeutung ist in diesem Zusammenhang auch, ob allein mit den
gesetzlichen und untergesetzlichen Vorschriften über die Vergütung der ärztlichen Leistungen die finanzielle Stabilität
der gesetzlichen Krankenversicherung in notwendigem Maße gesichert werden kann oder nicht. Das BVerfG hat
ausgeführt, dass jeder einzelne Schritt, mit dem der Gesetzgeber die Sicherung von Leistungsfähigkeit und
finanzieller Stabilität der GKV zu erreichen sucht, von erheblicher Bedeutung ist, auch wenn eine einzelne Maßnahme
immer nur einen Teilbetrag zur Verwirklichung des Gesamtziels leisten kann. Die öffentlichen Belange verlieren nicht
an Gewicht, wenn sie sich nur durch eine Vielzahl kleiner Schritte verwirklichen lassen (BVerfGE 103, 172, 192 f =
SozR 3-5520 § 25 Nr 4 S 33).
(2) Der Einwand der Revision, wegen Finanzierung versicherungsfremder Leistungen sei das gegenwärtige
Krankenversicherungssystem kein gegenüber "Vergütungsgrundrechten" der Leistungserbringer vorgreiflich
schutzwürdiger Gemeinwohlbelang, greift nicht durch. Dabei kann offen bleiben, ob in der gesetzlichen
Krankenversicherung mit Beiträgen versicherungsfremde Leistungen finanziert werden. Denn selbst wenn dies der Fall
und die entsprechende Belastung der Beitragszahler verfassungswidrig wäre, könnte ein Vertragsarzt hieraus für sein
Begehren nach einer bestimmten Vergütung der von ihm erbrachten Leistungen nichts herleiten. Vertragsärzte sind
nicht "Wächter über die objektive Verfassungsordnung" (vgl BVerfGE 67, 26, 37 = SozR 1500 § 54 Nr 60 S 54). Die
Abwehr von Eingriffen in die Grundrechte der Beitragszahler obliegt allein diesen, nicht aber den Vertragsärzten. Zu
etwas anderem führt auch nicht der bei Maßnahmen mit Relevanz für die Berufsfreiheit der Vertragsärzte gebotene
Ausgleich vielfältiger Grundrechtspositionen und Gemeinwohlbelange (vgl dazu BVerfGE 103, 172, 185 = SozR 3-
5520 § 25 Nr 4 S 27). Es gibt keinen Verfassungssatz, wonach den Leistungserbringern ein bestimmtes
Beitragsaufkommen oder jedenfalls das jeweilige Beitragsaufkommen garantiert ist. Vielmehr ist es Sache des
Gesetzgebers im Rahmen der ihm bei Vergütungsregelungen obliegenden Interessenabwägung, für einen
verhältnismäßigen Ausgleich zwischen dem Begehren der Leistungserbringer nach hohen Vergütungen aus einem
hohen Beitragsaufkommen und dem Anliegen möglichst geringer Belastung für die Beitragszahler Sorge zu tragen.
Ein Anspruch auf höhere Vergütung könnte nicht aus der verfassungswidrigen Verwendung von Beitragsmitteln für
versicherungsfremde Zwecke hergeleitet werden. Aus einem Verfassungsverstoß durch Verwendung von Beiträgen für
verfassungswidrige Zwecke ergäbe sich vielmehr zunächst nur die Folge, die Beitragsbelastung der Versicherten
entsprechend zurückzuführen, nicht aber ein Anspruch der Leistungserbringer darauf, dass das Beitragsniveau
beibehalten und das überschießende Beitragsaufkommen für sie verwendet werde.
Daher kann dahinstehen, ob die von der Revision angeführten Leistungen krankenversicherungsfremd und die
Erhebung entsprechender Beiträge verfassungswidrig sind. Nach Auffassung der Revision sollen auf der
Einnahmenseite krankenversicherungsfremde Leistungen darin bestehen, dass bestimmte Versichertengruppen aus
sozial- oder familienpolitischen Gründen keine oder nur ermäßigte Beiträge entrichten - wie Personen während des
Erziehungsurlaubs, Studenten und Praktikanten, Personen in Einrichtungen der Jugendhilfe und im Strafvollzug,
Teilnehmer an berufsfördernden Maßnahmen, Bezieher von Leistungen der Arbeitsförderung, Härtefall-Patienten und
Familienversicherte. Die Revision lässt dabei unberücksichtigt, dass die gesetzliche Krankenversicherung ganz
wesentlich auf dem Gedanken der Solidarität ihrer Mitglieder sowie des sozialen Ausgleichs beruht (vgl BVerfGE 76,
256, 301; siehe auch BVerfG (Kammer) SozR 4-2500 § 5 Nr 1 RdNr 20, 28). Der Gesetzgeber ist daher nicht nur
berechtigt, die Erhebung von Sozialversicherungsbeiträgen nach den Prinzipien der Solidarität und des sozialen
Ausgleichs auszugestalten (BVerfGE 79, 223, 236 f = SozR 2200 § 180 Nr 46 S 198 f). Er kann vielmehr von
Verfassungs wegen zu Maßnahmen des sozialen Ausgleichs sogar verpflichtet sein (dazu BVerfGE 103, 242, 257 ff =
SozR 3-3300 § 54 Nr 2 S 12 ff; s aber auch BVerfGE 107, 205, 212 ff = SozR 4-2500 § 10 Nr 1 RdNr 26 ff). Soweit
die Revision auf der Ausgabenseite bestimmte Leistungen als krankenversicherungsfremd bezeichnet - wie das
Sterbegeld, die Schwangerschafts- und Mutterschaftsleistungen nach §§ 195 ff der Reichsversicherungsordnung
(RVO), die Leistungen zur Empfängnisverhütung, zur Sterilisation und zum Schwangerschaftsabbruch, die
Haushaltshilfe nach § 38 SGB V, das Krankengeld bei Erkrankung des Kindes sowie die Finanzierung der
allgemeinmedizinischen Weiterbildung nach Art 8 des Gesetzes zur Stärkung der Solidarität in der gesetzlichen
Krankenversicherung (GKV-SolG) vom 19. Dezember 1998 (BGBl I S 3853; letzteres mangels Rückwirkung für den
streitigen Zeitraum irrelevant) -, unterstellt sie, dass die Verfassung Vorgaben dafür enthält, welche Aufgaben der
gesetzlichen Krankenversicherung übertragen werden dürfen. Dies ist indessen nicht der Fall. Wie das BSG bereits
für die Rentenversicherung entschieden hat, lässt sich die Frage, ob eine Aufgabe der Sozialversicherung
zulässigerweise zur Finanzierung durch Beiträge zugewiesen ist, nur formal nach der Einbeziehung der Leistungen in
ein System der Sozialversicherung, nicht aber inhaltlich nach einem Versicherungsprinzip beurteilen (vgl BSGE 81,
276, 282 = SozR 3-2600 § 158 Nr 1 S 7 f; zur Nichtannahme der Verfassungsbeschwerde s BVerfG (Kammer), SozR
aaO Nr 2). Die Abgrenzung zwischen den Aufgaben der Sozialversicherung und denen der Gesamtgesellschaft ist
verfassungsrechtlich nicht im Einzelnen vorgegeben, sondern politischer Natur und vom Gesetzgeber zu treffen (vgl
BSGE 81, 276, 285 = SozR aaO Nr 1 S 10). Vor diesem Hintergrund ist es nicht zu beanstanden, dass der
Gesetzgeber auch Leistungen in die gesetzliche Krankenversicherung einbezogen hat, die keinen (unmittelbaren)
Bezug zur Morbidität haben (zu diesem Gesichtspunkt vgl das Gutachten des Sachverständigenrates für die
Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen 2003, Bundestags-Drucksache 15/530 S 55). Daran ändert sich auch
dadurch nichts, dass das Gesetz nunmehr in § 221 Abs 1 Satz 1 SGB V idF des GMG den Begriff der
versicherungsfremden Leistungen selbst verwendet. Denn dieser Gesetzesbegriff hat keinen Verfassungsrang.
(3) Die Ausführungen des BVerfG zur überragend wichtigen Gemeinwohlaufgabe der Sicherung der finanziellen
Stabilität der GKV in den zahlreichen Entscheidungen zum Recht der GKV seit derjenigen vom 31. Oktober 1984
(BVerfGE 68, 193 ff) gehören zu den "tragenden Gründen" der jeweiligen Urteile bzw Beschlüsse. Sie binden deshalb -
nicht anders als die jeweils entschiedene Rechtsfrage der Verfassungsmäßigkeit der einzelnen zur Überprüfung
gestellten Normen - auf der Grundlage des § 31 Abs 1 Bundesverfassungsgerichtsgesetz auch die Gerichte. Die
Bindungswirkung dieser Vorschrift erfasst nach der ständigen Rechtsprechung des BVerfG neben dem Tenor auch die
tragenden Entscheidungsgründe (BVerfGE 40, 88, 93 f; 70, 242, 249 f; 96, 375, 404 f). Auch deshalb ist die in der
wissenschaftlichen Diskussion aufgeworfene Frage, ob das BVerfG zu Recht bei der verfassungsgerichtlichen
Prüfung von Regelungen im Bereich der GKV weniger strenge Anforderungen an die Rechtfertigung von Eingriffen in
die Berufsausübungsfreiheit stellt als in anderen Bereichen, zB bei berufsrechtlichen Regelungen (so vor allem Hufen,
in Sodan (Hrsg), aaO, S 37), für die Rechtspraxis derzeit ohne Relevanz. Im Übrigen beantwortet sich diese Frage
zwanglos dahingehend, dass zum einen die Ausübung der vertragsärztlichen Tätigkeit auch die Teilhabe an einem
umfassenden Leistungssystem der gesetzlichen Krankenversicherung ermöglicht, das aus Beiträgen anderer
Personen (Versicherte und Arbeitgeber) finanziert wird, von dem auch die Leistungserbringer profitieren und für dessen
Funktionsfähigkeit der Staat die Verantwortung trägt (BVerfGE 103, 172, 185 f = SozR 3-5520 § 25 Nr 4 S 28).
Vergleiche ua mit den rechtlichen Vorgaben für erlaubte Werbung von Rechtsanwälten und dem Betrieb einer
Spielbank (vgl Hufen, aaO, S 27 ff) werden dem hier zu leistenden Interessenausgleich schon im Ansatz nicht
gerecht. Zum anderen sind Rang und Gemeinwohlbedeutung der Funktionsfähigkeit der gesetzlichen
Krankenversicherung von solchem Gewicht, dass denjenigen, die ihre berufliche Tätigkeit in diesem System und unter
seinem Schutz ausüben, stärkere Reglementierungen zugemutet werden können als anderen freiberuflich tätigen
Personen, die in einem allein durch die Marktkräfte gesteuerten System arbeiten.
Wie dargestellt, erfordern die als verfassungskonform zu bewertenden gesetzlichen Grundstrukturen über die
Vergütung der vertragsärztlichen Leistungen einen Ausgleich ua zwischen dem Ziel der Gewährung angemessener
Vergütungen und dem besonders hochrangigen Ziel der Gewährleistung einer ordnungsgemäßen Versorgung. Dieser
Ausgleich ist nach ständiger Rechtsprechung des BSG - erst - dann nicht mehr verhältnismäßig realisiert (mit der
Folge eines Anspruchs der Ärzte auf höheres Honorar bzw eine Honorarstützung aus dem Gesichtspunkt
angemessener Vergütung), wenn in einem - fachlichen und/oder örtlichen - Teilbereich kein ausreichender finanzieller
Anreiz mehr besteht, vertragsärztlich tätig zu werden, und dadurch in diesem Bereich die Funktionsfähigkeit der
vertragsärztlichen Versorgung gefährdet ist (dazu zuletzt: BSG, Urteil vom 20. Oktober 2004 - B 6 KA 30/03 R - zur
Veröffentlichung in BSGE und SozR 4 vorgesehen; s weiter BSGE 75, 187, 189 ff = SozR 3-2500 § 72 Nr 5 S 6 ff;
BSG SozR 3-5555 § 10 Nr 1 S 5 f; BSGE 88, 20, 24 = SozR 3-2500 § 75 Nr 12 S 70; BSGE 88, 126, 136 = SozR 3-
2500 § 87 Nr 29 S 155). Greifbare Anhaltspunkte dafür, dass die von der Klägerin angeführten Honorarrückgänge die
Funktionsfähigkeit der vertragsärztlichen Versorgung im Bereich der radiologischen Diagnostik gefährdet haben
könnten, bestehen nicht.
Es ist nichts dafür ersichtlich, dass Radiologen in den Jahren 1997 und 1998 generell nicht in der Lage gewesen
wären, bei einer mit vollem persönlichen Einsatz und unter optimaler wirtschaftlicher Praxisausrichtung ausgeübten
vertragsärztlichen Tätigkeit existenzfähige Praxen zu führen, wie schon oben (unter 7a am Ende) ausgeführt worden
ist. Bei ihnen betrug in den Jahren 1996 bis 1998 der durchschnittliche Überschuss pro Jahr aus vertragsärztlicher
Tätigkeit ca 163.000 DM bei durchschnittlichen Honorareinnahmen für vertragsärztliche Leistungen von ca 830.000
DM; hinzu kamen durchschnittliche Überschüsse aus sonstiger ärztlicher Tätigkeit von ca 50.300 DM (Grunddaten zur
Vertragsärztlichen Versorgung, aaO, 2000, Tabelle D 9; s auch Zentralinstitut für die kassenärztliche Versorgung,
Kurzzusammenfassung der Ergebnisse der Kostenstrukturanalyse in der Arztpraxis 1998, Tabelle A), mithin
insgesamt ein Überschuss von 213.300 DM pro Jahr. Die von der Revision gegen die Kostenstrukturanalyse des
Zentralinstituts erhobenen Einwände überzeugen nicht. Dies gilt insbesondere auch für die von der Klägerseite
vorgelegte Stellungnahme der Geschäftsführerin des Berufsverbandes der Pathologen - Frau Kempny - zum HVM der
Beklagten vom 2. November 1998. Sie geht darin selbst von der Kostenstrukturanalyse des Zentralinstituts aus,
nimmt aber an, radiologische Leistungen könnten nur dann kostendeckend erbracht werden, wenn der Punktwert der
einzelnen Leistung nicht unter einen Wert falle, der sich aus der Multiplikation des bundesdurchschnittlichen
Punktwerts von 1994 mit dem durchschnittlichen Betriebskostenanteil von 1994 ergebe. Gegen eine derartige
Vorgehensweise spricht schon, dass der vom Zentralinstitut ermittelte Betriebskostenanteil sich nur auf den
Gesamtumsatz aus der ärztlichen Tätigkeit bezieht. Er kann nicht als feste Kostenquote für jede einzelne Leistung zu
Grunde gelegt werden mit der Schlussfolgerung, dass bei entsprechend geringerer Vergütung nicht einmal mehr die
Kosten gedeckt seien. Dies kann aus der Kostenstrukturanalyse, die nur prozentuale Anteile bezogen auf
Gesamtumsätze angibt, nicht abgeleitet werden.
Auch die Situation im Bereich der Beklagten spricht dagegen, dass eine mit vollem persönlichen Einsatz und unter
optimaler wirtschaftlicher Praxisausrichtung ausgeübte vertragsärztliche Tätigkeit als Radiologe keine existenzfähige
Praxisführung mehr ermöglichte. Insbesondere ist nicht nachvollziehbar, dass sich, wie von der Revision betont, eine
dramatische Verschlechterung der Einkommenssituation der Radiologen im Bereich der Beklagten ab dem Quartal
III/1997 - mit dem Inkrafttreten eines neuen HVM - ergeben haben soll. Dagegen sprechen die objektiven Daten. Die
Beklagte zahlte an die voll zugelassenen radiologischen Vertragsärzte in den Quartalen I/1997 bis II/1998 32.522.000
DM, 32.964.000 DM, 30.352.000 DM, 33.894.000 DM, 35.494.000 DM und 33.396.000 DM an Honorar aus. Damit
lagen die Gesamthonorarzahlungen ab dem Inkrafttreten des neuen HVM - abgesehen von dem typischerweise
umsatzschwächeren dritten Quartal des Jahres 1997 (s dazu oben unter 8. vor a) - in den Quartalen IV/1997 bis
II/1998 zum Teil deutlich über den Honorarzahlungen für die Quartale I und II/1997. Allein dies belegt, dass sich eine
dramatische Verschlechterung der Honorarsituation der Radiologen im Bereich der Beklagten ab dem Quartal III/1997
nicht ergeben haben kann. Dies wird durch das von der Beklagten je Radiologen ausgezahlte Quartalshonorar
bestätigt, das in den Quartalen IV/1997 und I/1998 über dem Honorar der Quartale I und II/1997 und auch im Quartal
II/1998 immer noch über dem des Quartals I/1997 lag.
Vor diesem Hintergrund ist nicht ersichtlich, dass im Rahmen des verfassungsrechtlich gebotenen
Interessenausgleichs dem Einkommensinteresse der Klägerin der Vorrang gebühren und ihr daher über die nach
einfachem Recht bestehenden Honoraransprüche hinaus unmittelbar aus Art 12 Abs 1 GG ein Vergütungsanspruch in
bestimmter Höhe zustehen könnte. Dass die Klägerin nach den von ihr vorgelegten Gewinnermittlungen nach § 4 Abs
3 Einkommensteuergesetz für die Jahre 1997, 1998 und 1999 in den Quartalen III/1997, IV/1997 und I/1998 nur
Verluste erzielt hat, lässt für sich allein einen derartigen Schluss nicht zu. Dabei kann dahinstehen, wieweit die in den
Gewinnermittlungen angegebenen Kosten überhaupt für die Höhe der Vergütung vertragsärztlicher Leistungen relevant
sein können; soweit steuerrechtliche Gestaltungen bei Gewinnermittlungen die tatsächliche Kostenstruktur
verfälschen können, haben diese von vornherein außer Betracht zu bleiben. Die von der Klägerin zu den Akten
gereichten Kostenaufstellungen enthalten etwa ohne nähere Aufschlüsselungen Posten für Praxisbedarf in Höhe von
ca. 88.000 DM, Kraftfahrzeugkosten von ca 16.000 DM, Finanzierungskosten von ca 116.000 DM und Gerätekosten
von ca 126.000 DM (jeweils für 1997). Zudem hat die Klägerin in den streitbefangenen Quartalen nur Leistungen der
konventionellen Radiologie angeboten; insbesondere computertomographische Leistungen hat sie nicht durchgeführt.
Ob diese weitgehende Beschränkung auf konventionelle Radiologie zu dem von der Klägerin als unbefriedigend
angesehenen wirtschaftlichen Ergebnis ihrer vertragsärztlichen Tätigkeit beigetragen hat, entzieht sich der Beurteilung
durch den Senat. Die Klägerin kann jedenfalls nicht beanspruchen, dass wirtschaftlich problematische
Entscheidungen und ihre Auswirkungen über die Erhöhung ihres Honorars durch die Gesamtheit der Ärzte einer KÄV
getragen werden. Im Übrigen hatte der Senat der Klägerin freigestellt, eine wirtschaftlich schwierige Entwicklung ihrer
radiologischen Praxis zu belegen. Die Klägerin hat hiervon Abstand genommen.
Darüber hinaus zeigen mit diesem Verfahren zeitgleich verhandelte Revisionsverfahren, deren Akten zum Verfahren
beigezogen worden sind, dass im Bereich der Beklagten auch in den streitigen Quartalen mit einer radiologischen
Tätigkeit ein Gewinn erzielt werden konnte, der über den von der Klägerin geltend gemachten Anspruch auf einen
Quartalsgewinn vor Steuern von 45.000 DM je Radiologe lag (s B 6 KA 40/03 R; vgl auch B 6 KA 42/03 R). Im
Hinblick hierauf haben die Kläger dieser Verfahren den von ihnen bis dahin erhobenen Anspruch auf eine
angemessene Vergütung im Revisionsverfahren nicht weiter verfolgt.
(4) Entgegen der Auffassung der Revision gebietet Verfassungsrecht auch nicht, dem Vertragsarzt im Einzelfall
unabhängig von den Ursachen wenigstens alle Kosten zu erstatten, die ihm bei der Erbringung vertragsärztlicher
Leistungen entstanden sind. Der Vertragsarzt hat das Risiko einer unwirtschaftlich betriebenen Praxis und
unternehmerischer Fehleinschätzungen selbst zu tragen.
Auch diejenigen Autoren, die dem einzelnen Vertragsarzt aus Art 12 Abs 1 GG einen Anspruch auf eine angemessene
Vergütung in einer bestimmten Höhe - jedenfalls im Sinne einer Erstattung der Praxiskosten - zubilligen wollen, setzen
stets eine voll ausgelastete und wirtschaftlich arbeitende vertragsärztliche Praxis voraus (Wimmer, MedR 1998, 533,
535; Isensee, VSSR 1995, 321, 341). Auslastung und Wirtschaftlichkeit sind wertungsoffene Kriterien. Von Wertungen
abhängig ist insbesondere, welche variablen Kosten je Leistung als angemessen gelten sollen und welche
Leistungsmenge in welchem Zeitraum erbracht werden muss, um die Fixkosten zu decken, die bei dem geforderten
Qualitätsstandard anfallen (vgl Ludwig, Die Vergütung ärztlicher Leistungen auf der Grundlage von "Sozialtarifen" in
der gesetzlichen Krankenversicherung, 2000, S 74 ff). Stellt sich damit die Feststellung der Kosten einer voll
ausgelasteten und wirtschaftlich betriebenen Praxis nicht als ein rein empirisches Problem, sondern auch als eine
Wertungsaufgabe dar, so haben Statistiken nur eine beschränkte Aussagekraft. Sie können nur Durchschnittswerte
über die tatsächlich vorkommenden Kosten der Praxen wiedergeben, nicht aber beurteilen, ob diese auch den
Anforderungen an eine voll ausgelastete und wirtschaftlich arbeitende Praxis entsprechen.
Noch deutlicher wertungsabhängig ist, welchen Gewinn ein Vertragsarzt aus seiner vertragsärztlichen Tätigkeit
erwarten darf. Einen allgemeinen verfassungsrechtlichen Maßstab hierfür gibt es nicht. Die Verfassung verlangt nicht,
dass die Vergütung selbstständiger Tätigkeiten der Entlohnung vergleichbarer abhängiger Beschäftigungen entspricht.
Der Vertragsarzt hat daher keinen verfassungsrechtlichen Anspruch darauf, wenigstens einen Gewinn in der Höhe des
(Brutto-)Einkommens von Krankenhausärzten zu erzielen (dahingehend aber Schmiedl, MedR 2002, 116, 119).
Selbstständige Tätigkeit eröffnet die Möglichkeit zur Gewinnerzielung, garantiert sie aber nicht.
(5) Schließlich kann bei der Prüfung des von der Klägerin erhobenen Anspruchs auf "angemessene Vergütung" nicht
außer Betracht gelassen werden, dass im HVM der Beklagten Vorkehrungen dafür getroffen sind, dass in ganz
besonders gelagerten Situationen zusätzliche Zahlungen an die Vertragsärzte geleistet werden können. LZ 607 HVM
enthält eine Ermächtigung des Vorstandes der Beklagten zu Abweichungen von den allgemeinen Bestimmungen über
die Honorarverteilung für den Fall, dass die Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung dies erfordert. Mit dem
auf dieser Rechtsgrundlage zu leistenden Sonderhonorar trägt die Beklagte speziellen Versorgungssituationen
Rechnung, etwa wenn in einem bestimmten Zeitraum nur eine einzige radiologische Praxis in einem Landkreis die
vertragsärztliche Versorgung hat gewährleisten müssen (vgl das Verfahren B 6 KA 44/03 R). Es kann Situationen
geben, in denen die KÄV unter Sicherstellungsgesichtspunkten gehalten ist, über einen gewissen Zeitraum eine im
Grundsatz wirtschaftlich arbeitende Praxis mit Sonderzahlungen zu stützen, soweit diese wegen ihrer örtlichen Lage
den von durchschnittlichen Praxen erzielten Umsatz, zB wegen zu niedriger Fallzahlen, nicht erreichen kann. Eine
vergleichbare Stützungsnotwendigkeit kann bestehen, wenn eine radiologische Praxis die Computertomographie für
sich genommen wirtschaftlich anbieten kann, die Aufgabe der nach rein ökonomischen Erwägungen nicht sinnvollen
konventionellen Radiologie aber im Hinblick auf eine ortsnahe Versorgung der Versicherten und ein fehlendes Angebot
an chirurgischer und/oder internistischer Teilradiologie unerwünscht wäre. Dass solche Lagen entstehen können, stellt
die Funktionsfähigkeit der vertragsärztlichen Versorgung insgesamt und die verfassungsrechtliche Unbedenklichkeit
der gesetzlichen Regelungen über die Vergütung der vertragsärztlichen Leistungen nicht in Frage. Die Praxis der
Beklagten zeigt im Gegenteil, dass zur Bewältigung solcher Situationen gerade in Phasen des Übergangs von einem
seit Jahrzehnten bekannten Verfahren, auf das noch nicht verzichtet werden kann (konventionelle Radiologie), zu
neueren diagnostischen Verfahren (CT, MRT) ein angemessenes Instrumentarium zur Verfügung steht und auch
genutzt wird.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 Abs 1 und 4 SGG in der bis zum 1. Januar 2002 geltenden und hier noch
anzuwendenden Fassung (vgl BSG SozR 3-2500 § 116 Nr 24 S 115 ff).