Urteil des BSG vom 24.05.2006
BSG: rollstuhl, behinderung, wohnung, fortbewegung, krankenkasse, zubehör, versorgung, gebrauchsgegenstand, form, krankenversicherung
Bundessozialgericht
Urteil vom 24.05.2006
Sozialgericht Freiburg S 11 KR 3551/03
Landessozialgericht Baden-Württemberg L 11 KR 4607/04
Bundessozialgericht B 3 KR 16/05 R
Auf die Revision der Klägerin werden die Urteile des Landessozialgerichts Baden-Württemberg vom 15. Februar 2005
und des Sozialgerichts Freiburg vom 29. Juli 2004 geändert. Der Bescheid der Beklagten vom 21. Januar 2003 in der
Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 6. Oktober 2003 wird teilweise aufgehoben. Die Beklagte wird verurteilt, an
die Klägerin 284 Euro zu zahlen. Im Übrigen wird die Revision zurückgewiesen.
Die Beklagte hat der Klägerin 1/8 der außergerichtlichen Kosten in allen Rechtszügen zu erstatten. Im Übrigen sind
Kosten nicht zu erstatten.
Gründe:
I
Die 1961 geborene, bei der beklagten Krankenkasse versicherte Klägerin leidet an multipler Sklerose und kann mit
Gehhilfen noch etwa 200 m selbstständig gehen. Ein gewöhnliches Fahrrad kann sie wegen der Sturzgefahr nicht
mehr benutzen. Einen Rollstuhl besitzt sie bisher nicht.
Im November 2002 beantragte die Klägerin bei der Beklagten die Versorgung mit einem vertragsärztlich verordneten
Liegedreirad. Sie hatte sich ein Liegedreirad der Marke "Kett Wiesel" ausgesucht, das einschließlich von ihr
gewünschter behinderungsgerechter Anpassungen (abgesenkter Vorbau, Lenkerendschalter und Haltegriff an der
Sitzlehne) 2.234 Euro kosten sollte. Da durch die Nutzung eines Liegedreirads die krankengymnastische Behandlung
der Spastik unterstützt sowie die Muskulatur und der Kreislauf trainiert werde, sei es einem ansonsten benötigten
Elektrorollstuhl vorzuziehen. Die Beklagte lehnte den Antrag nach Einholung einer Stellungnahme des Medizinischen
Dienstes der Krankenversicherung (MDK) ab, weil ein Liegedreirad zu den allgemeinen Gebrauchsgegenständen des
täglichen Lebens zähle, die nach § 33 Abs 1 Satz 1 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) von der Leistungspflicht
der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) ausgeschlossen seien. Außerdem gehöre das Radfahren bei
Erwachsenen nicht zu den Grundbedürfnissen, die von der GKV zu sichern seien (Bescheid vom 21. Januar 2003,
Widerspruchsbescheid vom 6. Oktober 2003).
Nachdem die Beklagte während des Widerspruchsverfahrens unter Hinweis auf eine erneute negative Stellungnahme
des MDK eine Kostenübernahme abgelehnt und angefragt hatte, ob der Widerspruch aufrecht erhalten werde
(Schreiben vom 15. April und 29. April 2003), was bejaht wurde (Schreiben vom 6. Mai 2003), kaufte sich die Klägerin
im Juli 2003 das Liegedreirad für 2.200 Euro (Rechnung des Fahrradhandels R. vom 2. Juli 2003; Rabatt 34 Euro).
Im Klageverfahren hat die Klägerin geltend gemacht, das Liegedreirad erschließe ihr wegen ihrer nur noch
eingeschränkten Gehfähigkeit wie ein Elektrorollstuhl den Nahbereich. Darüber hinaus biete es ihr die einzige
Möglichkeit, sich mit Familienmitgliedern außerhalb der Wohnung gemeinsam zu bewegen.
Das Sozialgericht (SG) hat die Klage nach Beweisaufnahme abgewiesen (Urteil vom 29. Juli 2004). Das
Landessozialgericht (LSG) hat die Berufung der Klägerin zurückgewiesen (Urteil vom 15. Februar 2005). Es hat
ausgeführt, für die Erschließung des Nahbereiches könne die Klägerin auf den von der Beklagten angebotenen
Elektrorollstuhl zurückgreifen. Bei größeren Entfernungen ersetze das Liegedreirad lediglich ein Fahrrad und diene
damit nicht mehr der Erfüllung von Grundbedürfnissen. Die Kräftigung von Kreislauf und Muskulatur lasse sich besser
durch krankengymnastische Übungen erreichen.
Mit der vom erkennenden Senat zugelassenen Revision rügt die Klägerin die Verletzung des § 33 SGB V. Sie macht
geltend, das Liegedreirad sei wesentlich kostengünstiger als ein Elektrorollstuhl. Dieser wäre auch deshalb weniger
geeignet als ein Liegedreirad, weil durch die Schonung der Beine das restliche Gehvermögen noch schneller verloren
gehe. Deshalb hätte die Beklagte das Liegedreirad auch unter Berücksichtigung ihres Wahlrechts nach § 33
Allgemeiner Teil Sozialgesetzbuch (SGB I) gewähren müssen.
Die Klägerin beantragt, die Urteile des LSG Baden-Württemberg vom 15. Februar 2005 und des SG Freiburg vom 29.
Juli 2004 zu ändern, den Bescheid der Beklagten vom 21. Januar 2003 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids
vom 6. Oktober 2003 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, an sie 2.200 Euro zu zahlen.
Die Beklagte beantragt, die Revision zurückzuweisen.
Sie verteidigt das angefochtene Urteil.
Die Beteiligten haben sich mit einer Entscheidung des Senats durch Urteil ohne mündliche Verhandlung nach §§ 165,
153 Abs 1, 124 Abs 2 Sozialgerichtsgesetz (SGG) einverstanden erklärt.
II
Die Revision der Klägerin ist teilweise begründet. Zwar hat die Beklagte zu Recht die Kostenübernahme für ein
gewöhnliches Liegedreirad abgelehnt. Sie hätte aber die anteiligen Kosten für die behinderungsrechte
Zusatzausstattung bzw Umrüstung übernehmen müssen (284 Euro).
Anspruchsgrundlage ist § 13 Abs 3 Satz 1 SGB V. Danach hat die Krankenkasse notwendige Kosten in der
entstandenen Höhe zu erstatten, wenn sie eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen konnte (1.
Alternative) oder wenn sie eine Leistung zu Unrecht abgelehnt hat (2. Alternative) und dadurch dem Versicherten für
die selbst beschaffte Leistung Kosten entstanden sind. Hier geht es um die 2. Alternative. Deren Voraussetzungen
sind erfüllt, weil die Beklagte die in dem umfassenden Leistungsantrag vom 15. November 2002 enthaltene
Teilleistung der behinderungsgerechten Anpassung eines konventionellen Liegedreirads zu Unrecht abgelehnt hatte
und die Klägerin sich daraufhin die Leistung selbst beschafft hat. Es reichte dabei aus, dass die Klägerin erst tätig
geworden ist, nachdem sie den Ablehnungsbescheid vom 21. Januar 2003 und zwei weitere ablehnende Mitteilungen
der Beklagten (Schreiben vom 15. und 29. April 2003) erhalten hatte. Sie war nicht verpflichtet, auch noch den
Widerspruchsbescheid abzuwarten (BSGE 79, 125 = SozR 3-2500 § 13 Nr 11 und 22; BSGE 85, 287 = SozR 3-2500
§ 33 Nr 37 und 45; stRspr).
Die Beklagte hat die ihr obliegende Sachleistung "behinderungsgerechte Ausstattung eines konventionellen
Liegedreirads" zu Unrecht abgelehnt. Versicherte haben nach § 33 Abs 1 Satz 1 SGB V in der hier maßgeblichen
Fassung des Art 5 Nr 9 iVm Art 67 des Gesetzes vom 19. Juni 2001 (BGBl I S 1046) Anspruch auf Versorgung mit
Seh- und Hörhilfen, Körperersatzstücken, orthopädischen und anderen Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind,
um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern (1. Variante), einer drohenden Behinderung vorzubeugen (2.
Variante) oder eine Behinderung auszugleichen (3. Variante), soweit die Hilfsmittel nicht als allgemeine
Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen oder nach § 34 Abs 4 SGB V ausgeschlossen sind. Wie in
allen anderen Bereichen der Leistungsgewährung der GKV auch, müssen die Leistungen nach § 33 SGB V
ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten.
Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die
Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen (§ 12 Abs 1 SGB V).
Im vorliegenden Fall geht es um die Frage eines Behinderungsausgleichs, der von der 3. Variante des § 33 Abs 1
Satz 1 SGB V erfasst wird. Nach dieser Vorschrift besteht ein Anspruch auf das begehrte Hilfsmittel, wenn es
erforderlich ist, um das Gebot eines möglichst weit gehenden Behinderungsausgleichs zu erfüllen. Gegenstand des
Behinderungsausgleichs sind zunächst solche Hilfsmittel, die auf den Ausgleich der Behinderung selbst gerichtet
sind, also zum unmittelbaren Ersatz der ausgefallenen Funktionen dienen (BSGE 37, 138, 141 = SozR 2200 § 187 Nr
1; BSG SozR 3-2500 § 33 Nr 18 und 20). Der in § 33 Abs 1 Satz 1 SGB V genannte Zweck des
Behinderungsausgleichs umfasst jedoch auch solche Hilfsmittel, die die direkten und indirekten Folgen einer
Behinderung ausgleichen. Ein Hilfsmittel ist von der GKV immer dann zu gewähren, wenn es die Auswirkungen der
Behinderung im täglichen Leben beseitigt oder mildert und damit ein Grundbedürfnis betrifft. Nach der ständigen
Rechtsprechung (vgl BSGE 93, 176 = SozR 4-2500 § 33 Nr 7, jeweils RdNr 12 und BSGE 91, 60 RdNr 9 = SozR 4-
2500 § 33 Nr 3 RdNr 10 mwN; vgl auch Höfler in Kasseler Kommentar, Stand Dezember 2004, § 33 SGB V RdNr 11 ff
mwN aus der Rspr) gehören zu den Grundbedürfnissen des täglichen Lebens das Gehen, Stehen, Greifen, Sehen,
Hören, die Nahrungaufnahme, das Ausscheiden, die (elementare) Körperpflege, das selbstständige Wohnen sowie das
Erschließen eines körperlichen Freiraums im Nahbereich der Wohnung und das Bedürfnis, bei Krankheit oder
Behinderung Ärzte und Therapeuten aufzusuchen. Zum Grundbedürfnis der Erschließung eines geistigen Freiraums
gehört ua die Aufnahme von Informationen, die Kommunikation mit anderen Menschen sowie das Erlernen eines
lebensnotwendigen Grundwissens bzw eines Schulwissens (BSG SozR 3-2500 § 33 Nr 29 und 46).
Im Falle der Klägerin ist das allgemeine Grundbedürfnis der "Bewegungsfreiheit" betroffen, das bei Gesunden durch
die Fähigkeit des Gehens, Laufens, Stehens usw sichergestellt wird (vgl BSG SozR 3-2500 § 33 Nr 7 - Rollstuhlboy).
Ist diese Fähigkeit durch eine Behinderung beeinträchtigt, so richtet sich die Notwendigkeit eines Hilfsmittels in erster
Linie danach, ob dadurch der Bewegungsradius in einem Umfang erweitert wird, den ein Gesunder üblicherweise noch
zu Fuß erreicht. Die Bewegung im Nahbereich der Wohnung ist der Klägerin wegen ihrer MS-Erkrankung auch mit
Gehhilfen nur noch in sehr begrenztem Umfang möglich, weil sie nur noch etwa 200 m zu Fuß zurücklegen kann. Sie
bedarf daher zur Erschließung ihres über einen Umkreis von 200 m hinausreichenden körperlichen Freiraums entweder
eines Elektrorollstuhls oder eines - an die besonderen Bedürfnisse der Klägerin angepassten - Liegedreirads. Das
Liegedreirad ist geeignet, weil es der Klägerin in ebenso bequemer und sicherer Weise wie ein Rollstuhl den
Nahbereich der Wohnung erschließt und die Klägerin in der Lage ist, das Fahrzeug mit Muskelkraft zu bewegen. Sie
benutzt das Liegedreirad nach den nicht angegriffenen und daher für den Senat bindenden Feststellungen des LSG (§
163 SGG) nunmehr seit drei Jahren und kommt damit zurecht, sodass sich seine Eignung auch aus nachträglicher
Sicht bestätigt hat.
Der Klägerin kann nicht entgegengehalten werden, das Liegedreirad diene - wie das Radfahren - im Vergleich zum
Rollstuhlfahren der schnelleren, bequemeren, sportlicheren und weiträumigeren Fortbewegung, und das Radfahren sei
bei Erwachsenen nicht als Grundbedürfnis anerkannt. Das Liegedreirad dient hier nicht der Erschließung eines
Bereichs, der über denjenigen hinausgeht, der üblicherweise zu Fuß erreicht wird. Es geht auch nicht um eine höhere
Geschwindigkeit oder um eine bequemere, sportlichere Fortbewegung. Die Ermöglichung des Radfahrens ist vom
Senat immer nur dort nicht als Grund für eine Hilfsmittelversorgung durch die GKV anerkannt worden, wo ein
Versicherter schon mit einem zur Bewegung im Nahbereich und zum Erreichen von Ärzten und Therapeuten
ausreichenden Hilfsmittel (zB Rollstuhl) versorgt war und es deshalb in erster Linie um eine dem Radfahren
vergleichbare Art und Weise der Fortbewegung ging (BSG SozR 3-2500 § 33 Nr 31 - Handbike für den Rollstuhl eines
Erwachsenen). Nur das Radfahren als spezielle Art der Fortbewegung ist vom Senat nicht als Grundbedürfnis
anerkannt worden. Das schließt aber nicht aus, dass einem Versicherten ein Hilfsmittel, das eine dem Radfahren
vergleichbare Art der Mobilität ermöglicht, zu gewähren ist, wenn damit zugleich auf andere Weise ein Grundbedürfnis
erfüllt wird (BSG SozR 3-2500 § 33 Nr 27 - Handbike für den Rollstuhl eines Jugendlichen zur Integration in den Kreis
von Gleichaltrigen). Das ist hier der Fall; denn es geht gerade darum, der Klägerin mit dem Liegedreirad anstatt des
ansonsten erforderlichen Rollstuhls in erster Linie den körperlichen Freiraum im Nahbereich zu erschließen, nicht aber
eine spezielle Form des Radfahrens zu ermöglichen.
Die Leistungspflicht der Beklagten gilt jedoch nur mit der Einschränkung, dass sie nicht zur Bereitstellung des
Liegedreirads selbst, sondern nur zur Übernahme der Kosten für die behinderungsgerechte Zusatzausrüstung (284
Euro) verpflichtet war, weil das von der Klägerin ausgewählte Liegedreirad eine nicht speziell für die Bedürfnisse
behinderter Menschen konzipierte Konstruktion darstellt, die in der Grundausstattung zum Gebrauch durch
nichtbehinderte Menschen bestimmt ist und daher einen allgemeinen Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens
bildet, der von der Leistungspflicht der GKV nach § 33 Abs 1 Satz 1 SGB V nicht umfasst wird. Das Liegedreirad des
Typs "Kett Wiesel" wird seit 1996 von dem Unternehmer Hase ("Hasebikes") für den Gebrauch durch Jedermann
("Trike-Fans") hergestellt und auch so beworben ("Der Favorit aller Trike-Fans", "Das leichte Dreirad zum
Spaßhaben"). Zusätzlich wird zahlreiches "Reha-Zubehör" für dieses Liegedreirad angeboten, darunter insbesondere
auch ein "abgesenkter Vorbau". Nur dieses Zubehör kann im Einzelfall in die Leistungspflicht der GKV fallen, nämlich
dann, wenn es dazu dient, das konventionelle Liegedreirad "Kett Wiesel" so umzurüsten und anzupassen, dass es
von einem behinderten Menschen sicher und möglichst ohne fremde Hilfe beim Auf- und Absitzen benutzt werden
kann, und wenn die Benutzung - wie hier - in erster Linie dazu dient, dem Betroffenen den Nahbereich der Wohnung zu
erschließen und nicht das Radfahren selbst zu ermöglichen. Mit der Aufspaltung in einen von der Leistungspflicht der
GKV ausgeschlossenen Teil, der den allgemeinen Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens bildet (§ 33 Abs 1
Satz 1 letzter Satzteil SGB V), und einen dem Behinderungsausgleich dienenden Teil, der als Hilfsmittel einzustufen
ist und von der Leistungspflicht der GKV umfasst wird, knüpft der Senat an frühere Entscheidungen an, in denen es
um die behinderungsgerechte Umrüstung bzw Zusatzausstattung von Personalcomputern und Notebooks ging (BSG
SozR 3-2500 § 33 Nr 16, 22, 40 und BSGE 88, 204 = SozR aaO Nr 41). Den speziellen Bedürfnissen der Klägerin
dienen hier der abgesenkte Vorbau (195 Euro) und der Lenkerendschalter (89 Euro). Der zusätzliche Haltegriff an der
Sitzlehne ist nicht gesondert in Rechnung gestellt worden. Die Zusatzkosten von 284 Euro für das "Reha-Zubehör" hat
die Beklagte zu erstatten.
Der Leistungspflicht der Beklagten steht nicht entgegen, dass die behinderungsgerechte Zusatzausstattung eines
konventionellen Liegedreirads nicht im von den Spitzenverbänden der Krankenkassen erstellten Hilfsmittelverzeichnis
(§ 128 SGB V) aufgeführt ist, weil es sich dabei nicht um eine abschließende, die Leistungspflicht der Krankenkassen
im Sinne einer "Positivliste" beschränkende Regelung handelt (BSG SozR 3-2500 § 33 Nr 27; stRspr). Ein
Ausschluss ergibt sich ferner nicht aus der auf der Grundlage von § 34 Abs 4 SGB V erlassenen Rechtsverordnung
über Hilfsmittel von geringem oder umstrittenem therapeutischen Nutzen oder geringem Abgabepreis in der GKV, weil
die behinderungsgerechte Zusatzausstattung eines Liegedreirads dort nicht aufgeführt ist.
Da hier nur die Zusatzausrüstung, nicht aber das Liegedreirad in seiner konventionellen Form zu gewähren war und
deshalb von der Beklagten nur ein relativ geringer Betrag zu tragen ist, stellt sich nicht die von der Klägerin in den
Vordergrund gerückte Frage eines Wahlrechts zwischen dem Liegedreirad und einem Rollstuhl (§ 33 SGB I), sondern
allenfalls die Frage des Wahlrechts zwischen der behinderungsgerechten Zusatzausrüstung des Liegedreirads und
dem Rollstuhl, den die Beklagte zu gewähren bereit war. Sind bei verschiedenartigen, aber gleichermaßen geeigneten
und wirtschaftlichen Hilfsmitteln nach § 33 SGB I und § 2 Abs 2 iVm § 4 Abs 2 Nr 1 SGB I schon die Wünsche der
Versicherten zu berücksichtigen, soweit sie angemessen sind (vgl BSG SozR 3-1200 § 33 Nr 1 zum Wahlrecht eines
gehbehinderten Versicherten zwischen Elektromobil und Elektrorollstuhl), so gilt dies erst recht, wenn die gewählte Art
der Versorgung - wie hier - für die Krankenkasse deutlich kostengünstiger ist als die im Raum stehende Alternative.
Der Wunsch der Klägerin war angemessen und berechtigt, weil das Liegedreirad objektive gesundheitliche Vorteile bot
(Unterstützung der Krankengymnastik durch Stärkung des Kreislaufs, Aktivierung der Beinmuskulatur und Lösung der
Spasmen). Die umstrittene Frage einer größeren Wendigkeit des Rollstuhls berührt nicht die grundsätzliche Eignung
des Liegedreirads; im Zweifel muss auch hier der Nutzer entscheiden können.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.