Urteil des BSG vom 02.11.2010, B 1 KR 8/10 R

Entschieden
02.11.2010
Schlagworte
Sport, Versorgung, Altersrente, Auskunft, Abschlag, Form, Krankenversicherung, Richtigstellung, Rechtshängigkeit, Behandlung
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BUNDESSOZIALGERICHT - Pressestelle -

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Kassel, den 25. Oktober 2010

Terminvorschau Nr. 59/10

Der 1. Senat des Bundessozialgerichts beabsichtigt, am 2. November 2010 im Elisabeth-Selbert-Saal I in Angelegenheiten der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) auf Grund mündlicher Verhandlung über drei Revisionen zu entscheiden. Ferner steht eine Revision ohne mündliche Verhandlung zur Entscheidung an.

A. Mit mündlicher Verhandlung

1) 10.30 Uhr - B 1 KR 8/10 R - L. ./. AOK Bayern - Die Gesundheitskasse

Der 1975 geborene Kläger leidet an einer Querschnittslähmung mit Spastik der unteren Extremitäten. Er wird krankengymnastisch behandelt und nimmt seit 1998 auf Kosten der beklagten AOK an den Übungsstunden einer Selbsthilfegruppe körperbehinderter Menschen teil. Am 27.11./18.12.2006 wurde dem Kläger, der seit 2007 die Lizenz zum Fachübungsleiter C Rehabilitationssport "Peripheres und zentrales Nervensystem" besitzt, in einer ärztlichen Folgeverordnung weiterer Reha-Sport in der Form von "Bewegungsspielen in Gruppen" verordnet (120 Übungseinheiten innerhalb eines Blocks von 36 Monaten). Dies geschah mit dem Ziel, die Selbstständigkeit der verbliebenen Funktionen zu erhalten und zu erweitern und um einer psychischen Dekompensation entgegenzuwirken. Die Beklagte lehnte die Kostenübernahme für weiteren Reha-Sport ab, weil die in der "Rahmenvereinbarung über den Rehabilitationssport und das Funktionstraining" vom 1.10.2003 festgelegte Leistungshöchstdauer, die nur bei krankheits- /behinderungsbedingt fehlender Motivation überschritten werden dürfe, bereits ausgeschöpft sei.

Das SG hat die hiergegen erhobene Klage abgewiesen. Das LSG die Berufung des Klägers zurückgewiesen: Anspruch auf Reha-Sport in Gruppen gemäß § 27 Abs 1 Nr 6, § 40 SGB V iVm § 44 Abs 1 Nr 3 SGB IX bestehe nicht. Obwohl die Beklagte sich ursprünglich auf eine nichtige Bestimmung der Rahmenvereinbarung über die Höchstdauer (so BSG, Urteil vom 17.6.2008, SozR 4-2500 § 43 Nr 1 in Bezug auf "Funktionstraining") gestützt habe, sei es rechtmäßig, dass sie nun die individuelle Notwendigkeit iS von § 12 Abs 1 SGB V verneine. Reha-Sport sei "Hilfe zur Selbsthilfe" und nicht auf Dauer angelegt. Auch wenn er beim Kläger medizinisch notwendig sei und die Vorgaben der Rahmenvereinbarung insoweit vorlägen, scheitere hier der Anspruch. Das auf die Steigerung oder Erhaltung der körperlichen Leistungsfähigkeit gerichtete Ziel des Reha-Sports könne der Kläger mit seinen Kenntnissen als Übungsleiter nämlich auch allein außerhalb der Gruppe erreichen; er verfüge mit seiner Übungsleiterqualifikation über bessere Kenntnisse und höhere Motivation als "einfache" Teilnehmer.

Mit seiner Revision rügt der Kläger die Verletzung von § 44 Abs 1 Satz 3 SGB IX iVm § 43 SGB V. Das LSG-Urteil verstoße gegen die im zitierten BSG-Urteil aufgestellten Grundsätze, weil es außer Acht lasse, dass die Rahmenvereinbarung den Anspruch auf Funktionstraining und Reha-Sport nicht mengenmäßig oder temporär beschränken dürfe. Das LSG unterstelle trotz bejahter medizinischer Notwendigkeit zu Unrecht die nötige Motivation. Zudem dürfe ein Reha-Gruppensport-Teilnehmer nicht darauf verwiesen werden, Reha-Sport eigenständig durchzuführen.

SG Regensburg - S 2 KR 258/07 - Bayerisches LSG - L 4 KR 156/08 -

2) 11.15 Uhr - B 1 KR 12/10 R - Dr. R. ./. Kassenärztliche Vereinigung Nordrhein

Der Kläger - von 2001 bis Februar 2005 Pflichtmitglied einer Krankenkasse (KK) - bat die KK im Mai 2005 um Auskunft, welche medizinischen Leistungen während seiner Mitgliedschaft für ihn abgerechnet worden seien; er benötige die Angaben ua zur Beantragung einer privaten Berufsunfähigkeitsversicherung. Die KK leitete das Begehren an die beklagte Kassenärztliche Vereinigung (KÄV) weiter. Die Beklagte erteilte dem

Kläger eine Versichertenauskunft zunächst für das Jahr 2004 und später für das Quartal I/2005, lehnte es aber ab, Daten für Zeiten vor 2004 zu übermitteln, obwohl sie Behandlungsdaten des Geschäftsjahres 2003 elektronisch gespeichert habe; denn die abschließende Regelung des § 305 SGB V verpflichte nur dazu, über in Anspruch genommene Leistungen und deren Kosten für das jeweils "letzte" Geschäftsjahr zu informieren.

Das dagegen angerufene SG hat die Beklagte verurteilt, dem Kläger Auskunft über die bei ihr für das Jahr 2003 über ihn gespeicherten Sozialdaten zu geben und die Klage für weitergehende Zeiträume abgewiesen. Die Berufung der Beklagten hat beim LSG keinen Erfolg gehabt: Der für die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) zuständige LSG-Senat - nicht derjenige für das Vertragsarztrecht - sei zur Entscheidung berufen, da die begehrte Rechtsfolge ihre Grundlagen in der GKV habe. Der Kläger habe einen Auskunftsanspruch hinsichtlich der gespeicherten Sozialdaten des Jahres 2003 gemäß § 83 Abs 1 Satz 1 Nr 1 SGB X. Die Regelung werde - wie näher ausgeführt wird - nicht durch die die Informationspflichten des § 305 SGB V verdrängt.

Mit ihrer Revision rügt die Beklagte die Verletzung von § 83 SGB X. Dessen Anwendung sei mit Blick auf § 37 SGB I ausgeschlossen, weil § 305 SGB V zum Datenschutz Abweichendes regele. Danach seien speziell und allein die KKn und diese nur unter bestimmten Voraussetzungen gegenüber den Versicherten auskunftsverpflichtet, zumal zwischen Versicherten und KÄV keine Rechtsbeziehungen bestünden. Auch die Rechtsprechung des 6. Senats des BSG gehe davon aus, dass Vorschriften des SGB X zB durch die Spezialregelungen über sachlich-rechnerische Richtigstellung verdrängt würden. Die allgemeine Gesetzessystematik spreche ebenfalls gegen die Anwendung des § 83 SGB X, wie sich etwa aus den gesonderten Rechtsgrundlagen in § 276 Abs 3, § 284 Abs 1 und 4 SGB V und § 285 Abs 2 SGB V ergebe; solcher Spezialregelungen hätte es nicht bedurft, wenn entsprechende Ansprüche ohnehin aus dem SGB X folgen würden.

SG Düsseldorf - S 14 KA 316/06 - LSG Nordrhein-Westfalen - L 5 KR 153/09 -

3) 12.00 Uhr - B 1 KR 11/10 R - Gesundheitszentrum Bitterfeld/Wolfen GmbH ./. AOK Sachsen-Anhalt - Die Gesundheitskasse

Die Klägerin ist Trägerin eines zur Behandlung der Versicherten zugelassenen Krankenhauses. Ihr schrieb unter dem 7.4.2004 die beklagte AOK, sie habe nunmehr "die technischen Voraussetzungen für den Abschlag für die integrierte Versorgung im Einsatz". Sie habe seit Beginn des Jahres Verträge zur integrierten Versorgung nach § 140a SGB V abgeschlossen und sei somit berechtigt, den Abschlag in Höhe von 1 % einzubehalten. Um der Klägerin die Möglichkeit der Umstellung zu geben, werde sie gebeten, ihre Systeme kurzfristig bis spätestens 1.5.2004 umzustellen. Andernfalls würden entsprechende Beträge automatisch gekürzt. Sie werde die bereits bezahlten Rechnungen betreffend Krankenhausaufnahmen ab 1.1.2004 maschinell zu einem späteren Zeitpunkt rückwirkend kürzen und über ihr Vorgehen noch informieren.

Die Beklagte hielt sich mit Blick auf insgesamt sechs Verträge über integrierte Versorgung für berechtigt, 71.322,88 Euro von einer unstreitig zu bezahlenden Rechnung der Klägerin aus dem Monat Februar 2005 abzuziehen. Der Betrag entsprach 1 % der Rechnungssumme der mit der Beklagten abgerechneten Krankenhausfälle der Klägerin aus dem Zeitraum von Januar bis Ende April 2004. Die Beklagte bezahlte deshalb eine Sammelrechnung der Klägerin nur in gekürztem Umfang. Das SG hat die Beklagte antragsgemäß zur Zahlung des geforderten Betrages nebst 4 % Zinsen verurteilt. Das LSG hat die Berufung der Beklagten unter Verschiebung des Verzinsungsbeginns auf die Zeit ab Rechtshängigkeit zurückgewiesen: Die Beklagte habe den Zahlbetrag nicht von Rechnungen der Klägerin "einbehalten", wozu sie allein berechtigt gewesen sei, sondern die Rechnungen zunächst vollständig beglichen und die Kürzung erst später ohne Rechtsgrundlage geltend gemacht. Sie habe zudem ermessensfehlerhaft Abzüge in Bezug auf Verträge über integrierte Versorgung vorgenommen, die sie noch gar nicht abgeschlossen, sondern deren Abschluss sie bloß geplant habe. Eine Teilung der einheitlichen Ermessensentscheidung komme nicht in Betracht.

Mit ihrer Revision rügt die Beklagte die Verletzung des § 140d SGB V und der Rechtsgedanken des § 812 BGB. Sie habe nachträglich die zunächst unterlassenen Rechnungseinbehalte geltend machen dürfen. Der Vertragsschluss - teilweise erst zum 1.7.2004 - sei unschädlich, da sie jedenfalls überhaupt im Jahr 2004 Verträge über eine integrierte Versorgung abgeschlossen habe, die im Rahmen eines Dreijahreszeitraums die Höhe des Einbehalts von 1 % der Abrechnungen rechtfertigten.

SG Dessau-Roßlau - S 4 KR 70/05 - LSG Sachsen-Anhalt - L 4 KR 33/07 -

B. Ohne mündliche Verhandlung

4) - B 1 KR 9/10 R - DRV Bund ./. DAK

Der 1943 geborene M., bei der klagenden Deutschen Rentenversicherung (RV) renten- und bei der beklagten Ersatzkasse krankenversichert, beantragte während des Bezugs von Arbeitslosengeld (Alg) unter den erleichterten Voraussetzungen des § 428 SGB III (sog "58er Regelung") im November 2006 bei der Klägerin eine medizinische Reha-Maßnahme in Form von Anschlussheilbehandlung. Die Klägerin bewilligte diese Maßnahme "im Auftrag" der Beklagten wegen des Ablaufs der Zwei-Wochen-Frist des § 14 Abs 1 Satz 1 SGB IX zur Weiterleitung des Reha-Antrags. Nach Durchführung der Maßnahme forderte sie von der Beklagten die Erstattung der dadurch entstandenen Kosten: Weil der Bezug von Alg nach § 428 SGB III die Gewährung einer Reha-Maßnahme durch den RV-Träger nach § 12 Abs 1 Nr 4a SGB VI ausschließe, fehle es an der Leistungspflicht der RV und es komme zur Leistungszuständigkeit der GKV. Die Beklagte lehnte eine Zahlung ab.

Die auf Erstattung von 1.917,79 Euro gerichtete Klage ist in den Vorinstanzen ohne Erfolg geblieben. Das LSG hat ausgeführt: In Betracht kommende Erstattungsansprüche nach § § 104, 105 SGB X und nach § 14 Abs 4 Satz 1 SGB IX scheiterten daran, dass die Klägerin nicht als "unzuständiger" Reha-Träger geleistet habe, sondern die Leistungen in eigener Zuständigkeit habe erbringen müssen. Der Bezug von Alg nach § 428 SGB III sei kein Ausschlussgrund iS des § 12 Abs 1 Nr 4a SGB VI. Er bedeute kein dauerhaftes Ausscheiden aus dem Arbeitsleben, weil der Versicherte rechtlich nicht gehindert sei, wieder eine versicherungspflichtige Beschäftigung aufzunehmen.

Mit ihrer Revision rügt die Klägerin die Verletzung von § 12 Abs 1 Nr 4a SGB VI: Dem Alg-Bezug von über 58-Jährigen unter den Bedingungen des § 428 SGB III (früher § 105c AFG) sei immanent, dass er zu einer Altersrente hinführe bzw dem Rentenbezug vorgeschaltet sei. Tatbestandsmerkmal der Norm sei nicht, dass die Leistung "ununterbrochen" bis zur Inanspruchnahme der Altersrente gezahlt werde. Ausreichend sei vielmehr, dass dies "regelmäßig", also "in der Regel" bzw "üblicherweise" bis zum Beginn der Altersrente geschehe. Die tatsächlichen Möglichkeiten der Arbeitslosen, ihre Erklärung nach § 428 SGB III zu widerrufen und sich den Vermittlungsbemühungen der Arbeitsagentur zur Verfügung zu stellen, würden tatsächlich nicht genutzt. Bei der Einführung des § 12 Abs 1 Nr 4a SGB VI seien in den Gesetzesmaterialien ua ältere Arbeitnehmer mit Bezug von Alg nach § 105c AFG ausdrücklich als Beispiel für die Personenkreise aufgeführt worden, für die die Ausschlussregelung gelten solle.

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Anmerkungen zum Urteil