Urteil des BSG vom 02.11.2010
BSG: sport, versorgung, altersrente, auskunft, abschlag, form, krankenversicherung, richtigstellung, rechtshängigkeit, behandlung
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Kassel, den 25. Oktober 2010
Terminvorschau Nr. 59/10
Der 1. Senat des Bundessozialgerichts beabsichtigt, am 2. November 2010 im Elisabeth-Selbert-Saal I in
Angelegenheiten der
gesetzlichen Krankenversicherung
drei Revisionen zu entscheiden. Ferner steht eine Revision ohne mündliche Verhandlung zur Entscheidung
an.
A. Mit mündlicher Verhandlung
1) 10.30 Uhr - B 1 KR 8/10 R - L. ./. AOK Bayern - Die Gesundheitskasse
Der 1975 geborene Kläger leidet an einer Querschnittslähmung mit Spastik der unteren Extremitäten. Er
wird krankengymnastisch behandelt und nimmt seit 1998 auf Kosten der beklagten AOK an den
Übungsstunden einer Selbsthilfegruppe körperbehinderter Menschen teil. Am 27.11./18.12.2006 wurde dem
Kläger, der seit 2007 die Lizenz zum Fachübungsleiter C Rehabilitationssport "Peripheres und zentrales
Nervensystem" besitzt, in einer ärztlichen Folgeverordnung weiterer Reha-Sport in der Form von
"Bewegungsspielen in Gruppen" verordnet (120 Übungseinheiten innerhalb eines Blocks von 36 Monaten).
Dies geschah mit dem Ziel, die Selbstständigkeit der verbliebenen Funktionen zu erhalten und zu erweitern
und um einer psychischen Dekompensation entgegenzuwirken. Die Beklagte lehnte die Kostenübernahme
für weiteren Reha-Sport ab, weil die in der "Rahmenvereinbarung über den Rehabilitationssport und das
Funktionstraining" vom 1.10.2003 festgelegte Leistungshöchstdauer, die nur bei krankheits-
/behinderungsbedingt fehlender Motivation überschritten werden dürfe, bereits ausgeschöpft sei.
Das SG hat die hiergegen erhobene Klage abgewiesen. Das LSG die Berufung des Klägers
zurückgewiesen: Anspruch auf Reha-Sport in Gruppen gemäß § 27 Abs 1 Nr 6, § 40 SGB V iVm § 44 Abs
1 Nr 3 SGB IX bestehe nicht. Obwohl die Beklagte sich ursprünglich auf eine nichtige Bestimmung der
Rahmenvereinbarung über die Höchstdauer (so BSG, Urteil vom 17.6.2008, SozR 4-2500 § 43 Nr 1 in
Bezug auf "Funktionstraining") gestützt habe, sei es rechtmäßig, dass sie nun die individuelle
Notwendigkeit iS von § 12 Abs 1 SGB V verneine. Reha-Sport sei "Hilfe zur Selbsthilfe" und nicht auf
Dauer angelegt. Auch wenn er beim Kläger medizinisch notwendig sei und die Vorgaben der
Rahmenvereinbarung insoweit vorlägen, scheitere hier der Anspruch. Das auf die Steigerung oder
Erhaltung der körperlichen Leistungsfähigkeit gerichtete Ziel des Reha-Sports könne der Kläger mit seinen
Kenntnissen als Übungsleiter nämlich auch allein außerhalb der Gruppe erreichen; er verfüge mit seiner
Übungsleiterqualifikation über bessere Kenntnisse und höhere Motivation als "einfache" Teilnehmer.
Mit seiner Revision rügt der Kläger die Verletzung von § 44 Abs 1 Satz 3 SGB IX iVm § 43 SGB V. Das
LSG-Urteil verstoße gegen die im zitierten BSG-Urteil aufgestellten Grundsätze, weil es außer Acht lasse,
dass die Rahmenvereinbarung den Anspruch auf Funktionstraining und Reha-Sport nicht mengenmäßig
oder temporär beschränken dürfe. Das LSG unterstelle trotz bejahter medizinischer Notwendigkeit zu
Unrecht die nötige Motivation. Zudem dürfe ein Reha-Gruppensport-Teilnehmer nicht darauf verwiesen
werden, Reha-Sport eigenständig durchzuführen.
SG Regensburg - S 2 KR 258/07 -
Bayerisches LSG - L 4 KR 156/08 -
2) 11.15 Uhr - B 1 KR 12/10 R - Dr. R. ./. Kassenärztliche Vereinigung Nordrhein
Der Kläger - von 2001 bis Februar 2005 Pflichtmitglied einer Krankenkasse (KK) - bat die KK im Mai 2005
um Auskunft, welche medizinischen Leistungen während seiner Mitgliedschaft für ihn abgerechnet worden
seien; er benötige die Angaben ua zur Beantragung einer privaten Berufsunfähigkeitsversicherung. Die KK
leitete das Begehren an die beklagte Kassenärztliche Vereinigung (KÄV) weiter. Die Beklagte erteilte dem
Kläger eine Versichertenauskunft zunächst für das Jahr 2004 und später für das Quartal I/2005, lehnte es
aber ab, Daten für Zeiten vor 2004 zu übermitteln, obwohl sie Behandlungsdaten des Geschäftsjahres
2003 elektronisch gespeichert habe; denn die abschließende Regelung des § 305 SGB V verpflichte nur
dazu, über in Anspruch genommene Leistungen und deren Kosten für das jeweils "letzte" Geschäftsjahr zu
informieren.
Das dagegen angerufene SG hat die Beklagte verurteilt, dem Kläger Auskunft über die bei ihr für das Jahr
2003 über ihn gespeicherten Sozialdaten zu geben und die Klage für weitergehende Zeiträume
abgewiesen. Die Berufung der Beklagten hat beim LSG keinen Erfolg gehabt: Der für die gesetzliche
Krankenversicherung (GKV) zuständige LSG-Senat - nicht derjenige für das Vertragsarztrecht - sei zur
Entscheidung berufen, da die begehrte Rechtsfolge ihre Grundlagen in der GKV habe. Der Kläger habe
einen Auskunftsanspruch hinsichtlich der gespeicherten Sozialdaten des Jahres 2003 gemäß § 83 Abs 1
Satz 1 Nr 1 SGB X. Die Regelung werde - wie näher ausgeführt wird - nicht durch die die
Informationspflichten des § 305 SGB V verdrängt.
Mit ihrer Revision rügt die Beklagte die Verletzung von § 83 SGB X. Dessen Anwendung sei mit Blick auf
§ 37 SGB I ausgeschlossen, weil § 305 SGB V zum Datenschutz Abweichendes regele. Danach seien
speziell und allein die KKn und diese nur unter bestimmten Voraussetzungen gegenüber den Versicherten
auskunftsverpflichtet, zumal zwischen Versicherten und KÄV keine Rechtsbeziehungen bestünden. Auch
die Rechtsprechung des 6. Senats des BSG gehe davon aus, dass Vorschriften des SGB X zB durch die
Spezialregelungen über sachlich-rechnerische Richtigstellung verdrängt würden. Die allgemeine
Gesetzessystematik spreche ebenfalls gegen die Anwendung des § 83 SGB X, wie sich etwa aus den
gesonderten Rechtsgrundlagen in § 276 Abs 3, § 284 Abs 1 und 4 SGB V und § 285 Abs 2 SGB V ergebe;
solcher Spezialregelungen hätte es nicht bedurft, wenn entsprechende Ansprüche ohnehin aus dem SGB
X folgen würden.
SG Düsseldorf - S 14 KA 316/06 -
LSG Nordrhein-Westfalen - L 5 KR 153/09 -
3) 12.00 Uhr - B 1 KR 11/10 R - Gesundheitszentrum Bitterfeld/Wolfen GmbH
./. AOK Sachsen-Anhalt - Die Gesundheitskasse
Die Klägerin ist Trägerin eines zur Behandlung der Versicherten zugelassenen Krankenhauses. Ihr schrieb
unter dem 7.4.2004 die beklagte AOK, sie habe nunmehr "die technischen Voraussetzungen für den
Abschlag für die integrierte Versorgung im Einsatz". Sie habe seit Beginn des Jahres Verträge zur
integrierten Versorgung nach § 140a SGB V abgeschlossen und sei somit berechtigt, den Abschlag in
Höhe von 1 % einzubehalten. Um der Klägerin die Möglichkeit der Umstellung zu geben, werde sie
gebeten, ihre Systeme kurzfristig bis spätestens 1.5.2004 umzustellen. Andernfalls würden entsprechende
Beträge automatisch gekürzt. Sie werde die bereits bezahlten Rechnungen betreffend
Krankenhausaufnahmen ab 1.1.2004 maschinell zu einem späteren Zeitpunkt rückwirkend kürzen und über
ihr Vorgehen noch informieren.
Die Beklagte hielt sich mit Blick auf insgesamt sechs Verträge über integrierte Versorgung für berechtigt,
71.322,88 Euro von einer unstreitig zu bezahlenden Rechnung der Klägerin aus dem Monat Februar 2005
abzuziehen. Der Betrag entsprach 1 % der Rechnungssumme der mit der Beklagten abgerechneten
Krankenhausfälle der Klägerin aus dem Zeitraum von Januar bis Ende April 2004. Die Beklagte bezahlte
deshalb eine Sammelrechnung der Klägerin nur in gekürztem Umfang. Das SG hat die Beklagte
antragsgemäß zur Zahlung des geforderten Betrages nebst 4 % Zinsen verurteilt. Das LSG hat die
Berufung der Beklagten unter Verschiebung des Verzinsungsbeginns auf die Zeit ab Rechtshängigkeit
zurückgewiesen: Die Beklagte habe den Zahlbetrag nicht von Rechnungen der Klägerin "einbehalten",
wozu sie allein berechtigt gewesen sei, sondern die Rechnungen zunächst vollständig beglichen und die
Kürzung erst später ohne Rechtsgrundlage geltend gemacht. Sie habe zudem ermessensfehlerhaft
Abzüge in Bezug auf Verträge über integrierte Versorgung vorgenommen, die sie noch gar nicht
abgeschlossen, sondern deren Abschluss sie bloß geplant habe. Eine Teilung der einheitlichen
Ermessensentscheidung komme nicht in Betracht.
Mit ihrer Revision rügt die Beklagte die Verletzung des § 140d SGB V und der Rechtsgedanken des § 812
BGB. Sie habe nachträglich die zunächst unterlassenen Rechnungseinbehalte geltend machen dürfen. Der
Vertragsschluss - teilweise erst zum 1.7.2004 - sei unschädlich, da sie jedenfalls überhaupt im Jahr 2004
Verträge über eine integrierte Versorgung abgeschlossen habe, die im Rahmen eines Dreijahreszeitraums
die Höhe des Einbehalts von 1 % der Abrechnungen rechtfertigten.
SG Dessau-Roßlau - S 4 KR 70/05 -
LSG Sachsen-Anhalt - L 4 KR 33/07 -
B. Ohne mündliche Verhandlung
4) - B 1 KR 9/10 R - DRV Bund ./. DAK
Der 1943 geborene M., bei der klagenden Deutschen Rentenversicherung (RV) renten- und bei der
beklagten Ersatzkasse krankenversichert, beantragte während des Bezugs von Arbeitslosengeld (Alg)
unter den erleichterten Voraussetzungen des § 428 SGB III (sog "58er Regelung") im November 2006 bei
der Klägerin eine medizinische Reha-Maßnahme in Form von Anschlussheilbehandlung. Die Klägerin
bewilligte diese Maßnahme "im Auftrag" der Beklagten wegen des Ablaufs der Zwei-Wochen-Frist des § 14
Abs 1 Satz 1 SGB IX zur Weiterleitung des Reha-Antrags. Nach Durchführung der Maßnahme forderte sie
von der Beklagten die Erstattung der dadurch entstandenen Kosten: Weil der Bezug von Alg nach § 428
SGB III die Gewährung einer Reha-Maßnahme durch den RV-Träger nach § 12 Abs 1 Nr 4a SGB VI
ausschließe, fehle es an der Leistungspflicht der RV und es komme zur Leistungszuständigkeit der GKV.
Die Beklagte lehnte eine Zahlung ab.
Die auf Erstattung von 1.917,79 Euro gerichtete Klage ist in den Vorinstanzen ohne Erfolg geblieben. Das
LSG hat ausgeführt: In Betracht kommende Erstattungsansprüche nach § § 104, 105 SGB X und nach §
14 Abs 4 Satz 1 SGB IX scheiterten daran, dass die Klägerin nicht als "unzuständiger" Reha-Träger
geleistet habe, sondern die Leistungen in eigener Zuständigkeit habe erbringen müssen. Der Bezug von
Alg nach § 428 SGB III sei kein Ausschlussgrund iS des § 12 Abs 1 Nr 4a SGB VI. Er bedeute kein
dauerhaftes Ausscheiden aus dem Arbeitsleben, weil der Versicherte rechtlich nicht gehindert sei, wieder
eine versicherungspflichtige Beschäftigung aufzunehmen.
Mit ihrer Revision rügt die Klägerin die Verletzung von § 12 Abs 1 Nr 4a SGB VI: Dem Alg-Bezug von über
58-Jährigen unter den Bedingungen des § 428 SGB III (früher § 105c AFG) sei immanent, dass er zu einer
Altersrente hinführe bzw dem Rentenbezug vorgeschaltet sei. Tatbestandsmerkmal der Norm sei nicht,
dass die Leistung "ununterbrochen" bis zur Inanspruchnahme der Altersrente gezahlt werde. Ausreichend
sei vielmehr, dass dies "regelmäßig", also "in der Regel" bzw "üblicherweise" bis zum Beginn der
Altersrente geschehe. Die tatsächlichen Möglichkeiten der Arbeitslosen, ihre Erklärung nach § 428 SGB III
zu widerrufen und sich den Vermittlungsbemühungen der Arbeitsagentur zur Verfügung zu stellen, würden
tatsächlich nicht genutzt. Bei der Einführung des § 12 Abs 1 Nr 4a SGB VI seien in den
Gesetzesmaterialien ua ältere Arbeitnehmer mit Bezug von Alg nach § 105c AFG ausdrücklich als
Beispiel für die Personenkreise aufgeführt worden, für die die Ausschlussregelung gelten solle.
SG Berlin - S 36 KR 1543/08 -
LSG Berlin-Brandenburg - L 1 KR 231/09 -