Urteil des BSG vom 07.05.2013
BSG: versorgung, änderung der verhältnisse, zahnärztliche behandlung, zahnarzt, bekanntmachung, wirtschaftliche leistungsfähigkeit, ungerechtfertigte bereicherung, wirtschaftliches interesse
BUNDESSOZIALGERICHT Urteil vom 7.5.2013, B 1 KR 5/12 R
Tenor
Auf die Revision des Klägers werden die Urteile des Landessozialgerichts Baden-Württemberg
vom 14. Dezember 2011 sowie des Sozialgerichts Stuttgart vom 24. September 2009 und der
Bescheid der Beklagten vom 15. Mai 2008 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 27.
Oktober 2008 geändert. Die Beklagte wird verurteilt, dem Kläger 15,96 Euro zu zahlen. Im
Übrigen wird die Revision zurückgewiesen.
Kosten des Revisionsverfahrens sind nicht zu erstatten.
Tatbestand
1 Die Beteiligten streiten über die Höhe des befundbezogenen Festzuschusses zu einer
zahnprothetischen Regelversorgung.
2 Der 1999 geborene, bei der beklagten Krankenkasse (KK) familienversicherte Kläger leidet
an einer genetisch bedingten Zahnschmelzbildungsstörung, die die Widerstandsfähigkeit
der Zähne erheblich reduziert und zu einer starken Abrasion führt. Der Heil- und Kostenplan
(HKP) des Zahnarztes Prof. Dr. E. vom 14.3.2008 beschrieb die Zähne 16-14, 12, 11, 21,
22, 24-26, 36, 32-42, 46 als "erhaltungswürdig mit weitgehender Zerstörung". Diese Zähne
sollten Kronen aus Edelstahl mit keramischen Vollverblendungen erhalten (veranschlagte
Kosten: 10 486,67 Euro). Die Beklagte bewilligte den HKP und einen Festzuschuss von
3113,24 Euro (Bescheid vom 15.5.2008, Widerspruchsbescheid vom 27.10.2008). Prof. Dr.
E. erbrachte vom 17.7. bis 13.8.2008 einen Teil der im HKP genehmigten
zahnprothetischen Leistungen (nur Zahnersatz für die Zähne 16, 12, 11, 21, 22, 26, 36, 32-
42, 46) mit einem über die Regelversorgung hinausgehenden Zahnersatz und stellte hierfür
- nach Abzug eines Festzuschusses von 2279,52 Euro - 3800,94 Euro in Rechnung. Das
SG hat die auf Erstattung und Freistellung von weiterer Ratenzahlung (insgesamt: 3710,94
Euro) sowie auf vollständige Übernahme der zukünftigen Behandlungskosten für die Zähne
14, 15, 24 und 25 gerichtete Klage abgewiesen (Urteil vom 24.9.2009). Das LSG hat die
Berufung zurückgewiesen und zur Begründung ausgeführt: Die Bewilligung des
Festzuschusses sei dem Grunde und der Höhe nach rechtmäßig. Beim Kläger bestehe
keine medizinische Notwendigkeit für eine Versorgung mit Edelstahlkronen und
Keramikverblendungen. Der Festzuschuss begrenze den Anspruch des Klägers in
verfassungsrechtlich unbedenklicher Weise. Dem stehe nicht entgegen, dass eine
befundbezogene Härtefallregelung beim Zahnersatz allgemein und für Kinder und
Jugendliche insbesondere fehle. Die mit Wirkung zum 1.7.2008 erfolgte Anhebung der
Festzuschüsse sei hier unbeachtlich, weil die im Genehmigungszeitpunkt des HKP
geltende Festzuschussregelung maßgeblich sei (Urteil vom 14.12.2011).
3 Mit seiner Revision rügt der Kläger die Verletzung von § 27 Abs 1 S 2 Nr 2 und Nr 2a, § 28
Abs 2 iVm § 55 SGB V, Art 3 Abs 1 GG. Die Vorschriften über die Versorgung mit
Zahnersatz wiesen eine Regelungslücke auf, wenn ein Versicherter genetisch bedingt - wie
hier - für sämtliche bleibende Zähne Zahnersatz benötige. Die sich daraus ergebende
finanzielle Belastung verstoße gegen den allgemeinen Gleichheitssatz.
4 Der Kläger beantragt,
die Urteile des Landessozialgerichts Baden-Württemberg vom 14. Dezember 2011 sowie
des Sozialgerichts Stuttgart vom 24. September 2009 aufzuheben und den Bescheid der
Beklagten vom 15. Mai 2008 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 27. Oktober
2008 zu ändern und die Beklagte zu verurteilen, dem Kläger weitere 3715,51 Euro gemäß
der Rechnung des Zahnarztes Prof. Dr. E. vom 18. August 2008 zu erstatten sowie die
Kosten für die Versorgung der Zähne 14, 15, 24 und 25 gemäß dem Heil- und Kostenplan
vom 14. März 2008 in vollem Umfang zu übernehmen.
5 Die Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.
6 Sie hält die angefochtene Entscheidung für zutreffend.
Entscheidungsgründe
7 Die zulässige Revision des Klägers ist zum überwiegenden Teil unbegründet (§ 170 Abs
1 S 1 SGG). Der Kläger hat keinen Anspruch auf Versorgung der Zähne 14, 15, 24 und 25
mit Zahnersatz (dazu 1.). Die Revision des Klägers ist teilweise, nämlich hinsichtlich eines
Anspruchs auf Zahlung von 15,96 Euro begründet (§ 170 Abs 2 S 1 SGG), weil die
Beklagte einen insoweit höheren Festzuschuss auf der Grundlage der Verfügungssätze
der Bewilligung hätte festsetzen müssen. Der Kläger kann auch Zahlung an sich
verlangen, weil er dem grundsätzlich hinsichtlich der Zuschusszahlung berechtigten
Vertragszahnarzt Prof. Dr. E. bereits in einem den Erhöhungsbetrag übersteigenden
Umfang einen Eigenanteil gezahlt hat (dazu 2.). Im Übrigen ist die Klage auf Zahlung des
Eigenanteils an den zahnärztlichen und zahntechnischen Leistungen unbegründet (dazu
3.).
8 1. Die auf die zukünftige Versorgung der Zähne 14, 15, 24 und 25 mit Zahnersatz
gerichtete Anfechtungs- und Leistungsklage ist unbegründet. Der Kläger hat derzeit keinen
Anspruch auf diese Leistungen, weil kein zur Begründung des konkreten
Versorgungsanspruchs notwendiger HKP (dazu a) vorliegt, dessen Genehmigung noch
wirksam ist (dazu b).
9 a) Nach § 27 Abs 1 S 1 SGB V (idF durch Art 1 Nr 14 Buchst a Gesetz zur Sicherung und
Strukturverbesserung der gesetzlichen Krankenversicherung - Gesundheitsstrukturgesetz
Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit zu
erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu
lindern. Die Krankenbehandlung umfasst ua zahnärztliche Behandlung (§ 27 Abs 1 S 2 Nr
2 SGB V idF durch Art 1 Nr 13 Buchst a Gesetz zur Modernisierung der gesetzlichen
Krankenversicherung - GKV-Modernisierungsgesetz vom 14.11.2003, BGBl I
2190 mWv 1.1.2005) und Versorgung mit Zahnersatz einschließlich Zahnkronen und
Suprakonstruktionen (§ 27 Abs 1 S 2 Nr 2a SGB V idF durch Art 1 Nr 13 Buchst b GMG
mWv 1.1.2005). Die zahnärztliche Behandlung ihrerseits umfasst die Tätigkeit des
Zahnarztes, die zur Verhütung, Früherkennung und Behandlung von Zahn-, Mund- und
Kieferkrankheiten nach den Regeln der zahnärztlichen Kunst ausreichend und
zweckmäßig ist; sie umfasst auch konservierend-chirurgische Leistungen und
Röntgenleistungen, die im Zusammenhang mit Zahnersatz einschließlich Zahnkronen und
Suprakonstruktionen erbracht werden (§ 28 Abs 2 S 1 SGB V idF durch Art 1 Nr 15 Buchst
a Doppelbuchst aa GMG mWv 1.1.2005). Der Anspruch auf Zahnersatz einschließlich
Zahnkronen und Suprakonstruktionen (zahnärztliche und zahntechnische Leistungen) ist
in den §§ 55 ff SGB V näher geregelt. Nach § 55 Abs 1 S 1 SGB V haben Versicherte nach
den Vorgaben in S 2 bis 7 Anspruch auf diese Leistungen in den Fällen, in denen eine
zahnprothetische Versorgung notwendig ist und die geplante Versorgung einer Methode
entspricht, die gemäß § 135 Abs 1 SGB V anerkannt ist. Der Gemeinsame
Bundesausschuss (GBA) bestimmt in Richtlinien, erstmalig bis zum 30.6.2004, die
Befunde, für die Festzuschüsse nach § 55 SGB V gewährt werden und ordnet diesen
prothetische Regelversorgungen zu (§ 56 Abs 1 SGB V idF durch Art 1 Nr 36 GMG mWv
1.1.2004). Maßgaben hierfür ergeben sich aus § 56 Abs 2 SGB V (idF durch Art 1 Nr 36
GMG mWv 1.1.2004). Der GBA kann von den Vorgaben der dortigen S 5 bis 8 abweichen
und die Leistungsbeschreibung fortentwickeln (§ 56 Abs 2 S 12 SGB V). Der GBA hat
hierzu die - neu gefassten - Richtlinien für eine ausreichende, zweckmäßige und
wirtschaftliche vertragszahnärztliche Versorgung mit Zahnersatz und Zahnkronen
(Zahnersatz-Richtlinie) vom 8.12.2004 (BAnz 2005 Nr 54 S 4094, mWv 1.1.2005; zuletzt
geändert am 7.11.2007, BAnz 2007 Nr 241 S 8383, mWv 1.1.2008) erlassen.
10 Zudem wird der Anspruch Versicherter auf Zahnersatzleistungen auch durch § 87 Abs 1a
SGB V (idF durch Art 1 Nr 57 Buchst c Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der
gesetzlichen Krankenversicherung vom 26.3.2007,
BGBl I 378) näher geregelt. § 87 Abs 1a S 2 ff SGB V bestimmt, dass im
Bundesmantelvertrag-Zahnärzte (BMV-Z) folgende Regelungen zu treffen sind: Der
Vertragszahnarzt hat vor Beginn der Behandlung einen kostenfreien HKP zu erstellen, der
den Befund, die Regelversorgung und die tatsächlich geplante Versorgung auch in den
Fällen des § 55 Abs 4 und 5 SGB V nach Art, Umfang und Kosten beinhaltet (S 2). Im HKP
sind Angaben zum Herstellungsort des Zahnersatzes zu machen (S 3). Der HKP ist von
der KK vor Beginn der Behandlung zu prüfen (S 4). Die KK kann den Befund, die
Versorgungsnotwendigkeit und die geplante Versorgung begutachten lassen (S 5). Bei
bestehender Versorgungsnotwendigkeit bewilligt die KK die Festzuschüsse gemäß § 55
Abs 1 oder 2 SGB V entsprechend dem im HKP ausgewiesenen Befund (S 6). Nach
Abschluss der Behandlung rechnet der Vertragszahnarzt die von der KK bewilligten
Festzuschüsse mit Ausnahme der Fälle des § 55 Abs 5 SGB V mit der
Kassenzahnärztlichen Vereinigung ab (S 7).
11 Wie der erkennende Senat bereits ausführlich dargelegt hat, ergibt sich aus der
Entstehungsgeschichte, dem Sinn und Zweck sowie dem systematischen Zusammenhang
der §§ 55, 87 Abs 1a SGB V, dass die Bewilligung des Festzuschusses vor der
Behandlung zu erfolgen hat (BSG SozR 4-2500 § 13 Nr 21 RdNr 13 ff mwN). Nach dem
Regelungszusammenhang des § 87 Abs 1a S 2 bis 7 SGB V unterscheidet der
Gesetzgeber zwischen Maßnahmen, die vor und die nach der Behandlung erfolgen
müssen. Nach S 4 der Bestimmung erfolgt die Prüfung des HKP vor der Behandlung,
während nach S 7 die Abrechnung der Festzuschüsse nach der Behandlung zu
geschehen hat. Systematisch stellt sich die Bewilligung des Festzuschusses als Endpunkt
und damit als Teil der Prüfung des HKP dar. Sie hat daher in Anknüpfung an § 87 Abs 1a
S 4 SGB V vor der Behandlung zu erfolgen. Dies allein sichert den mit der Genehmigung
des HKP verfolgten Zweck - die Einhaltung der Grundsätze der Notwendigkeit,
Zweckmäßigkeit und Wirtschaftlichkeit. Der KK soll - anders als bei der ärztlichen
Behandlung im Übrigen - Gelegenheit gegeben werden, die vorgesehene Versorgung mit
Zahnersatz vorab zu überprüfen und gegebenenfalls begutachten zu lassen, um auf
diesem Wege die Inanspruchnahme der in aller Regel mit hohen Kosten verbundenen
Zahnersatzleistungen - auch im Interesse des Versicherten - steuern zu können (vgl BSG
SozR 4-2500 § 13 Nr 21 RdNr 18).
12 Unter Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots gilt im Ergebnis nichts anderes für die
Befristung der Genehmigung des HKP. Denn dem HKP ist immanent, dass er sich auf eine
unmittelbar bevorstehende, nur durch das Genehmigungsverfahren hinausgeschobene
vertragszahnärztliche Behandlung bezieht. Die Befristung der Genehmigung soll
insbesondere dafür Sorge tragen, dass die nach dem HKP geplante vertragszahnärztliche
Behandlung nicht durch einen nach der Genehmigung sich ändernden Zahnbefund ganz
oder teilweise gegenstandslos wird, aber gleichwohl durchgeführt werden kann. Denn die
der KK obliegende Aufgabe der Sicherung der wirtschaftlichen Leistungserbringung
beschränkt sich nicht auf eine punktuelle Prüfung und Genehmigung. Die Befristung trägt
maßgeblich dazu bei, die Effektivität der Prüfung der KK als den
Leistungserbringungsvorgang begleitende Aufgabe in ihrer zeitlichen Dimension
abzusichern und zu stärken.
13 Nr 4 und 5 Anlage 3 zum BMV-Z (idF vom 1.2.2008, gültig bis 31.7.2008 und idF vom
1.8.2008, gültig bis 30.6.2010) regeln die Umsetzung dieser aus dem
Wirtschaftlichkeitsgebot abzuleitenden Anforderungen: Danach ist der HKP der KK
vorzulegen. Sie hat den HKP vor Beginn der Behandlung insgesamt zu prüfen und kann
den Befund, die Versorgungsnotwendigkeit und die geplante Versorgung begutachten
lassen (Nr 4). Bei bestehender Versorgungsnotwendigkeit bewilligt die KK die
Festzuschüsse. Nach der Genehmigung sind Änderungen des Befundes oder der
tatsächlich geplanten Versorgung der KK zur Neufestsetzung der Festzuschüsse
mitzuteilen. Die Festzuschüsse werden gezahlt, wenn der Zahnersatz in der bewilligten
Form innerhalb von sechs Monaten eingegliedert wird. Die Gesamtvertragspartner können
Regelungen zur Vereinfachung des Bewilligungsverfahrens für
Wiederherstellungen/Erweiterungen vereinbaren (Nr 5).
14 Diese im 4. Kapitel des SGB V angesiedelten Vorschriften nebst den ergänzenden
Regelungen im BMV-Z zum Erfordernis der HKP-Genehmigung und ihrer Befristung
regeln nicht nur die Beziehungen zwischen KKn und Leistungserbringern, sondern
gestalten auch das Leistungsrecht. Dies folgt zunächst aus der Entstehungsgeschichte der
Normen. Mit der Einführung der befundbezogenen Festzuschüsse in § 55 SGB V (durch
Art 1 Nr 36 GMG mWv 1.1.2005) wurden die Regelungen zum HKP nicht mehr - wie zuvor
in § 30 SGB V - in die Vorschrift über den Leistungsanspruch, sondern in den neu
geschaffenen Abs 1a des § 87 SGB V aufgenommen. Der Gesetzgeber wollte aber im
Wesentlichen das geltende Recht übernehmen (vgl BSG SozR 4-2500 § 13 Nr 21 RdNr
14 mwN). Auch der dargestellte Sinn und Zweck der Regelungen sprechen für ihre
Auswirkung auf das Leistungsrecht. Diese Zwecke würden unterlaufen, wenn nicht auch
der Leistungsanspruch des Versicherten von der Genehmigung der Behandlung (vgl dazu
BSG SozR 4-2500 § 13 Nr 21 RdNr 18) und deren Befristung abhängig wäre.
15 b) Der Kläger hat nicht innerhalb von sechs Monaten nach Genehmigung des HKP durch
die Beklagte die im HKP des behandelnden Vertragszahnarztes Prof. Dr. E. vom
14.3.2008 vorgesehene Versorgung der Zähne 14, 15, 24 und 25 mit Zahnersatz
durchführen lassen. Denn der Bescheid der Beklagten, mit dem sie den HKP - auch
bezüglich der Zähne 14, 15, 24 und 25 - genehmigte, datiert vom 15.5.2008. Hinsichtlich
der vom 17.7. bis 13.8.2008 durchgeführten vertragszahnärztlichen Versorgung kann sich
der Kläger auf die Genehmigung vom 15.5.2008 stützen. Er ließ im Juli und August 2008
sowie auch in der Zeit danach seine Zähne 14, 15, 24 und 25 nicht mit Zahnersatz
versorgen. Die Genehmigung entfiel insoweit durch Ablauf der sechsmonatigen Frist. Dem
Kläger bleibt unbenommen, die Erteilung einer neuen Genehmigung zu beantragen (zum
weitergehenden Klageziel einer über die Gesetzeskonzeption hinausreichenden
Versorgung vgl unten, II. 3.).
16 2. Der Kläger hat gegen die Beklagte Anspruch auf einen zusätzlichen Teilbetrag des
Festzuschusses in Höhe von 15,96 Euro. Die Beklagte hätte einen höheren Festzuschuss
auf der Grundlage der das Einstufungsgerüst betreffenden Verfügungssätze der
Bewilligung festsetzen müssen (dazu a), weil sich zum 1.7.2008 die Zuschusshöhe
aufgrund einer Rechtsänderung erhöhte (Bekanntmachung des Beschlusses des GBA
über eine Veröffentlichung der Höhe der auf die Regelversorgung entfallenden Beträge -
Befunde und zugeordnete Regelversorgungen 2008/II - vom 4.6.2008, BAnz 2008 Nr 89 S
2103). Der Kläger hat nach sinngemäßer ergänzender Auslegung des § 55 SGB V auch
Anspruch auf Auszahlung des Teilbetrags von 15,96 Euro an sich selbst. Denn er zahlte
bereits in einem diesen Teilbetrag übersteigenden Umfang einen Eigenanteil an seinen
behandelnden Zahnarzt (dazu b).
17 a) Der Bescheid vom 15.5.2008 (dazu aa) wurde durch die fehlende Anpassung des
Festzuschusses an die Sätze der Bekanntmachung des GBA vom 4.6.2008 über die Höhe
der auf die Regelversorgung entfallenden abgestaffelten Beträge rechtswidrig (dazu bb).
Die Beklagte hätte den Bescheid nach § 48 Abs 1 S 1 iVm S 2 Nr 1 SGB X ab dem
Zeitpunkt des Eintritts der Änderung der Verhältnisse unter Heraufsetzung des
Festzuschusses um weitere 22,12 Euro auf 3135,36 Euro anpassen müssen (dazu cc).
Der Betrag verminderte sich auf 15,96 Euro, weil sich der Kläger zulässig nur teilweise mit
Zahnersatz versorgen ließ. Im Übrigen erledigte sich die weitere Bewilligung in Höhe von
6,16 Euro (dazu dd). Die mit Blick auf die nur teilweise durchgeführte
Zahnersatzversorgung bloß anteilig zu gewährende Erhöhung des Festzuschusses um
15,96 Euro ist nicht nach § 48 Abs 3 SGB X abzuschmelzen (dazu ee).
18 aa) Der Bescheid vom 15.5.2008 regelt ausdrücklich die "Kostenzusage" über einen dem
behandelnden Vertragszahnarzt zu zahlenden befundbezogenen Zuschuss für
vertragszahnärztliche Honorar- sowie Material- und Laborkosten auf der Grundlage der
Bekanntmachung des GBA vom 7.11.2007 über die Höhe der auf die Regelversorgung
entfallenden Beträge nach § 57 Abs 1 S 6 und § 57 Abs 2 S 6 und 7 SGB V in den
Abstaffelungen nach § 55 Abs 1 S 2, 3 und 5 SGB V sowie § 55 Abs 2 SGB V, gültig ab
1.1.2008 (BAnz 2007 Nr 240 S 8355; Bekanntmachung - Befunde und zugeordnete
Regelversorgungen 2008/I) in Höhe von 3113,24 Euro. Darin erschöpft sich jedoch der
Regelungsgehalt des Bescheids nicht. Der Bescheid enthält als weiteren Verfügungssatz
die Regelung, dass sich der dem Kläger zustehende Festzuschuss nach § 55 Abs 1 S 2
SGB V (50 vH des Regelversorgungsbetrags) nach § 55 Abs 1 S 3 SGB V (20 vH des
Festzuschussbetrags) und zusätzlich nach § 55 Abs 1 S 5 SGB V (10 vH des
Festzuschussbetrags) erhöht, sodass der zuerkannte Festzuschuss insgesamt 65 vH der
nach § 57 Abs 1 S 6, Abs 2 S 6 und 7 SGB V festgesetzten Beträge ausmacht. Dies folgt
aus der Bezugnahme im Bescheid vom 15.5.2008 auf den genehmigten und vom Kläger
dem behandelnden Vertragszahnarzt auszuhändigenden HKP, der einen ausdrücklich
vermerkten und auch berechneten Bonus von 30 vH zum Festzuschuss vorsieht. Die dort
erteilte Genehmigung erstreckt sich - als dritter Verfügungssatz - auf Art und Umfang der
Zahnersatz-Regelversorgung (Einstufungsgerüst): metallische Vollkronen für 16
erhaltungswürdige Zähne mit weitgehender Zerstörung (Zähne 16-14, 12-22, 24-26, 36,
32-42, 46) gemäß Nr 1.1 Bekanntmachung - Befunde und zugeordnete
Regelversorgungen 2008/I und Verblendungen für 12 Zähne (Zähne 15, 14, 12-22, 24, 25,
32-42) gemäß Nr 1.3 Bekanntmachung - Befunde und zugeordnete Regelversorgungen
2008/I. Auch die Anwendung der Abrechnungsnummern und der Beträge nach der
Bekanntmachung - Befunde und zugeordnete Regelversorgungen 2008/I - auf die
genannten Zähne folgt aus der Inbezugnahme des Bescheides vom 15.5.2008 auf den
Inhalt des genehmigten HKP und der im Bescheid festgesetzten Obergrenze des
Festzuschusses. Darüber hinaus enthält der Bescheid - wiederum durch Bezugnahme auf
den HKP - als vierten Verfügungssatz die Genehmigung der tatsächlich beabsichtigten
Zahnersatzversorgung als eine medizinisch sinnvolle Maßnahme, für die der
Festzuschuss in Anspruch genommen werden darf.
19 bb) Die genannten ersten drei Verfügungssätze des Bewilligungsbescheides wurden als
Verwaltungsakte iS von § 31 S 1 SGB X in ihrem Bewilligungsteil bestandskräftig. Der
Kläger greift sie nur an, soweit sie zugleich höhere Leistungen versagen. Auf der
Grundlage dieser insoweit bestandskräftigen Regelungen hatte der Kläger ab 1.7.2008
Anspruch auf eine erhöhte Zuschussbewilligung von insgesamt 3135,36 Euro, also auf
eine Erhöhung um insgesamt 22,12 Euro.
20 Entgegen der Auffassung des LSG kommt es für die Frage, welche Beträge nach § 57 Abs
1 S 6, Abs 2 S 6 und 7 SGB V in den Abstaffelungen nach § 55 Abs 1 S 2, 3 und 5, Abs 2
SGB V maßgeblich sind, nicht auf die im Zeitpunkt der Bekanntgabe des Bescheides
geltenden Beträge an, sondern auf die zu Beginn der Zahnersatzbehandlung geltenden
Beträge. Dem steht die Genehmigungsbedürftigkeit des HKP nicht entgegen. Durch das
Genehmigungsverfahren soll die KK - zum Schutze der gesetzlichen Krankenversicherung
(GKV) und des einzelnen Versicherten (vgl BSG SozR 4-2500 § 13 Nr 21 RdNr 18) - vorab
die Wirtschaftlichkeit der geplanten Zahnersatzbehandlung prüfen. Nicht hingegen ist es
Ziel der Genehmigung, bei vorab bejahter Wirtschaftlichkeit den Anspruch des
Versicherten während der Dauer der Genehmigung zu verkürzen. Indem § 87 Abs 1a SGB
V iVm Nr 5 Anlage 3 BMV-Z dem Versicherten die Möglichkeit eröffnet, ihn aber auch
zwingt, binnen der kurzen Frist von sechs Monaten nach Bekanntgabe der Genehmigung
die Behandlung durchführen zu lassen, nehmen diese Regelungen auch in Kauf, dass der
Versicherte die Behandlung zu einer Zeit beginnt, in der bereits (geringfügig) höhere
Beträge aufgrund einer neuen nach § 56 Abs 4 SGB V ergangenen Bekanntmachung des
GBA gelten. Ein schutzwürdiges wirtschaftliches Interesse der KKn ist hiergegen nicht zu
erkennen. Das Interesse der Versicherten hat Vorrang, die Leistungen nach Maßgabe der
im Zeitpunkt des Behandlungsbeginns geltenden Bestimmungen entsprechend den
allgemeinen Grundsätzen des Leistungsrechts beanspruchen zu können. Eine
entgegenstehende normative Regelung besteht nicht.
21 cc) Die Beklagte war verpflichtet, die Festzuschussbewilligung hinsichtlich der
zahntechnischen Leistungen zu erhöhen (vgl § 48 Abs 1 S 1 iVm S 2 Nr 1 SGB X). Sie
musste diesen ersten Verfügungssatz über die Höhe des insgesamt zu gewährenden
Festzuschusses an die Änderung der Regelversorgung ab 1.7.2008 anpassen (hier
maßgeblich Regelversorgung nach Nr 1.1 und 1.3 des Beschlusses des GBA vom
4.6.2008). § 48 Abs 1 S 1 iVm S 2 Nr 1 SGB X bestimmt: Soweit in den tatsächlichen oder
rechtlichen Verhältnissen, die beim Erlass eines Verwaltungsaktes mit Dauerwirkung
vorgelegen haben, eine wesentliche Änderung eintritt, ist der Verwaltungsakt mit Wirkung
für die Zukunft aufzuheben. Der Verwaltungsakt soll mit Wirkung vom Zeitpunkt der
Änderung der Verhältnisse aufgehoben werden, soweit die Änderung zugunsten des
Betroffenen erfolgt. Die Genehmigung des HKP iVm der betragsmäßigen Festsetzung des
Zuschusses und der Abstaffelung ist ein Verwaltungsakt mit Dauerwirkung. Sie ermöglicht
dem Versicherten für die Dauer von sechs Monaten die auf Versorgung mit Zahnersatz
gerichtete vertragszahnärztliche Behandlung unter Inanspruchnahme eines
Festzuschusses. Die Beklagte war auch verpflichtet, ihren Bescheid an die geänderten
rechtlichen Verhältnisse ab deren Eintritt anzupassen. Denn § 48 Abs 1 S 2 Nr 1 SGB X
eröffnet der Beklagten nur in einem atypischen Fall Ermessen (vgl zum Ganzen
Steinwedel in Kasseler Komm, Stand Dezember 2012, § 48 SGB X RdNr 37 bis 42).
Umstände, die einen atypischen Fall bedingen könnten, sind weder vom LSG festgestellt
noch ergeben sich dafür aus den Akten Anhaltspunkte.
22 dd) Der Anspruch des Klägers auf den sich insgesamt ergebenden Erhöhungsbetrag
beschränkte sich aufgrund der bloßen Teilverwirklichung des HKP und des Wegfalls
seiner Genehmigung nach Ablauf von sechs Monaten (vgl oben II. 1. b) auf 15,96 Euro.
Dem steht hier nicht entgegen, dass grundsätzlich kein Anspruch auf einen Zuschuss
entsteht, wenn die Versorgung abweichend vom genehmigten HKP erfolgt. Eine
Abweichung vom HKP durch seine nur teilweise Umsetzung birgt die Gefahr
unwirtschaftlicher Behandlung. Um eine Anpassung an eine geänderte, dennoch
wirtschaftliche Planung zu ermöglichen, sind Änderungen der tatsächlich geplanten
Versorgung der KK zur Neufestsetzung der Festzuschüsse nach erfolgter Genehmigung
grundsätzlich vorab mitzuteilen (vgl Nr 5 S 2 Anlage 3 zum BMV-Z in beiden hier
maßgeblichen Fassungen vom 1.2. und 1.7.2008).
23 Der Kläger wich zwar vom HKP (wohl) in zweierlei Weise ab. Einerseits ließ er nach den
den Senat bindenden Feststellungen des LSG (§ 163 SGG) nicht alle Zähne tatsächlich
versorgen, deren Versorgung die Beklagte im HKP genehmigt hatte. Andererseits wählte
er anscheinend entgegen der mit dem vierten Verfügungssatz genehmigten tatsächlichen
Versorgung zwar einen gegenüber der Regelversorgung höherwertigen, aber von der
gemäß HKP tatsächlich geplanten Versorgung teilweise abweichenden Zahnersatz.
Letzteres folgt schon aus den auch unter Berücksichtigung der bloß erfolgten
Teilversorgung erheblich differierenden Kostenansätzen im HKP und der
Rechnungslegung. Die Beklagte genehmigte hier aber die (modifizierte) Teilbehandlung
gemäß Nr 5 S 2 Anlage 3 zum BMV-Z konkludent nachträglich durch ihre Vergütung. Sie
muss sich hieran auch bei der Berücksichtigung der Bekanntmachung - Befunde und
zugeordnete Regelversorgungen 2008/II - festhalten lassen.
24 Aus der ab 1.7.2008 maßgeblichen Bekanntmachung - Befunde und zugeordnete
Regelversorgungen 2008/II - ergibt sich für die tatsächlich erbrachten zahntechnischen
Leistungen ein um 15,96 Euro höherer Festzuschuss auf der Grundlage der im Falle des
Klägers kombiniert zu berücksichtigenden Abstaffelungen nach § 55 Abs 1 S 2, 3 und 5
SGB V und der tatsächlich ausgeführten zahntechnischen Leistungen. Durch die nur
teilweise Verwirklichung der im HKP bewilligten Zahnersatzversorgung innerhalb der
maßgeblichen Sechsmonatsfrist erledigte sich die um insgesamt 22,12 Euro zu erhöhende
Festzuschussbewilligung in Höhe von 6,16 Euro (§ 39 Abs 2 SGB X).
25 ee) Der vorzunehmenden Änderung des ersten Verfügungssatzes (Erhöhung der
bewilligten 3113,24 Euro Festzuschuss um 22,12 Euro) nach § 48 Abs 1 S 2 Nr 1 SGB X
mit Wirkung ab 1.7.2008 steht § 48 Abs 3 SGB X nicht entgegen. Der Senat muss nicht
prüfen, ob der Kläger entsprechend dem zweiten Verfügungssatz Anspruch auf einen
erhöhten Festzuschuss zur Regelversorgung hat und die im dritten Verfügungssatz
festgelegte befundbezogene Regelversorgung das Maß des Notwendigen überschreitet.
26 Nach § 48 Abs 3 SGB X darf die neu festzustellende Leistung für den Fall, dass ein
rechtswidriger begünstigender Verwaltungsakt nach § 45 SGB X nicht zurückgenommen
werden darf und eine Änderung nach § 48 Abs 1 oder Abs 2 SGB X zu Gunsten des
Betroffenen eingetreten ist, nicht über den Betrag hinausgehen, wie er sich der Höhe nach
ohne Berücksichtigung der Bestandskraft ergibt. Die Vorschrift schreibt damit für den Fall,
das ein rechtswidriger begünstigender Verwaltungsakt nicht (mehr) zurückgenommen
werden kann und eine wesentliche Änderung in den tatsächlichen oder rechtlichen
Verhältnissen zu Gunsten des Betroffenen eingetreten ist, zwingend ein "Aussparen" der
an sich aufgrund der wesentlichen Änderung zu Gunsten des Betroffenen zu
gewährenden Erhöhung vor. Sie legt eine zwingende Ausnahme von einer an sich nach §
48 Abs 1 oder Abs 2 SGB X gebotenen Umsetzung einer zu Gunsten des Begünstigten
eingetretenen Änderung der tatsächlichen oder rechtlichen Verhältnisse fest (vgl BSG
SozR 4-3100 § 62 Nr 2 RdNr 25). Die hiernach mögliche sog Abschmelzung setzt aber die
Feststellung der Rechtswidrigkeit des nicht mehr zurücknehmbaren
Ausgangsverwaltungsaktes als eigenständig anfechtbaren Verwaltungsakt voraus. Diese
Feststellung kann als eigenständige Regelung iS des § 31 SGB X zur frühzeitigen Klärung
des Sozialrechtsverhältnisses auch selbstständig und zeitlich vor dem Ausspruch des
"Einfrierens" oder "Abschmelzens" getroffen werden (BSGE 94, 133 = SozR 4-3200 § 81
Nr 2, RdNr 7). An einer solchen Feststellung fehlt es bereits.
27 b) Der Kläger hat Anspruch auf Zahlung des Erhöhungsbetrages von 15,96 Euro an sich
selbst. Ein Versicherter, der eine über die Regelversorgung hinausgehende Versorgung
mit einem der Regelversorgung gleichartigen Zahnersatz erhalten soll, kann von seiner
KK die Auszahlung einer nachträglich vorzunehmenden Erhöhung des Festzuschusses,
die die Höhe des Gesamtbetrags der Vergütung des Zahnarztes unberührt lässt, an sich
verlangen, soweit er - der Versicherte - die KK durch eine Leistung an den
Vertragszahnarzt von einer Verbindlichkeit gegenüber dem Vertragszahnarzt befreite.
Hierzu genügt eine Teilzahlung des Versicherten an den Vertragszahnarzt. Die Regelung
des § 55 SGB V ist insoweit lückenhaft (dazu aa). Sie bedarf ergänzender, lückenfüllender
Auslegung (dazu bb). Der Kläger erfüllte die sich hieraus ergebenden Voraussetzungen
eines ergänzenden Zahlungsanspruchs in Höhe von 15,96 Euro (dazu cc).
28 aa) Das SGB V regelt nur lückenhaft den Zahlungsweg, wenn - wie hier - ein Versicherter
eine über die Regelversorgung hinausgehende Versorgung mit einem der
Regelversorgung gleichartigen Zahnersatz erhalten soll, die Bewilligung des
Festzuschusses nach Abschluss der vertragszahnärztlichen Behandlung und
Rechnungslegung zu ändern ist und die KK einen höheren Zuschuss zu zahlen hat. Das
SGB V begnügt sich vielmehr mit folgenden drei Grundsätzen für die Vergütung von
Zahnersatz: 1. Erhält ein Versicherter ausschließlich eine Regelversorgung (vgl § 56 Abs
2 SGB V), rechnet der Vertragszahnarzt allein mit seiner Kassenzahnärztlichen
Vereinigung (KZV) ab. 2. Erhält der Versicherte eine von der Regelversorgung
abweichende, andersartige Versorgung, rechnet der Zahnarzt allein mit dem Versicherten
ab, der seinerseits die von der KK bewilligten Festzuschüsse unmittelbar erhält (vgl § 55
Abs 5, § 87 Abs 1a S 7 SGB V). 3. Erhält der Versicherte eine - wie hier - über die
Regelversorgung hinausgehende Versorgung mit einem der Regelversorgung
gleichartigen Zahnersatz, rechnet der Vertragszahnarzt nach Abschluss der Behandlung
die von der KK bewilligten Festzuschüsse mit der KZV ab (vgl § 87 Abs 1a S 7 SGB V). Im
Übrigen rechnet er die gegenüber der Regelversorgung anfallenden Mehrkosten mit dem
Versicherten ab, der sie trägt (vgl § 55 Abs 4 SGB V). Dem entsprechend bestimmt Nr 7
Buchst a Anlage 3 zum BMV-Z (in beiden hier maßgeblichen Fassungen) iVm § 87 Abs 1a
S 1 SGB V, dass genehmigte Festzuschüsse im Zusammenhang mit erbrachten
Regelleistungen oder mit gleichartigen Leistungen mit dem HKP/Teil 1 nach
Eingliederung oder Wiederherstellung des Zahnersatzes über die KZV abgerechnet
werden und bei der Rechnungslegung gegenüber dem Versicherten der Betrag für die
Festzuschüsse abzusetzen ist.
29 Der aufgezeigte Wortlaut, Entstehungsgeschichte, Zweck und System der Regelung
fordern nicht, dass die geregelten Zahlungspflichten auch bei einer nachträglichen
Erhöhung des Festzuschusses gelten, wenn eine über die Regelversorgung
hinausgehende Versorgung mit einem der Regelversorgung gleichartigen Zahnersatz zu
leisten ist. Die Abrechnung der bewilligten Festzuschüsse mit der KZV (§ 87 Abs 1a S 7
SGB V) stellt lediglich sicher, dass der Zahnarzt für den Kassenanteil vom Versicherten
keine Zahlung fordern darf und er zugleich die Gewähr erhält, dass ihn der Kassenanteil
zeitnah und in vollem Umfang erreicht (siehe Entwurf der Fraktionen der CDU/CSU, SPD
und F.D.P. eines GSG, BT-Drucks 12/3608 S 80 zu Nr 17 Buchst c iVm S 79 zu Nr 16
Buchst b zu § 30 Abs 3 SGB V, eingeführt durch Art 1 Nr 17 Buchst c GSG vom
21.12.1992, BGBl I 2266; übernommen in § 30 Abs 4 SGB V idF durch Art 1 Nr 3 Gesetz
zur Stärkung der Solidarität in der gesetzlichen Krankenversicherung
Solidaritätsstärkungsgesetz - GKV-SolG> vom 19.12.1998, BGBl I 3853; vgl hierzu
Gesetzentwurf der Fraktionen SPD und BÜNDNIS 90/DIE GRÜNEN eines GKV-SolG, BT-
Drucks 14/24 S 17 Nr 3 zu § 30 Abs 4 SGB V, im Kern fortgeführt in § 87 Abs 1a S 7 SGB
V, eingefügt durch Art 1 Nr 66 Buchst b GMG vom 14.11.2003, BGBl I 2190).
30 bb) Bei Schließung der Regelungslücke für Fälle einer nachträglichen Erhöhung des
Festzuschusses ist unter Berücksichtigung der berührten Interessen danach zu
unterscheiden, wem der Anspruch auf einen höheren Zuschuss letztlich dienen soll. Es
liegt auf der Hand, dass die KK auch bei nachträglicher Bewilligung eines höheren
Festzuschusses diesen mit der KZV zu Gunsten des Zahnarztes abrechnen soll, solange
der Erhöhungsbetrag letztlich dem Zahnarzt gebührt, dies bei der Genehmigung des HKP
und der Abrechnung deutlich geworden ist und der Zahnarzt den korrekten zusätzlichen
Betrag bisher von niemandem erhalten hat. Er bekommt nunmehr zeitversetzt von der KK
lediglich das, was ihm eigentlich von Anfang an von der KK zugestanden hätte.
31 Gebührt der Erhöhungsbetrag dagegen letztlich dem Versicherten, etwa weil eigene
Bemühungen zur Gesunderhaltung der Zähne (§ 55 Abs 1 S 3 SGB V) und regelmäßige
Pflege (§ 55 Abs 1 S 5 SGB V) zu berücksichtigen waren, die KK dies aber zunächst
rechtswidrig unterlassen hat, und hat der behandelnde Zahnarzt vom Versicherten auf der
Grundlage der rechtswidrig zu niedrigen Bewilligung einen deshalb unzutreffend zu hohen
Eigenanteil gezahlt, muss der Versicherte eine direkte Leistung des Zahlbetrags von der
KK an sich fordern können, wenn alle Interessen gewahrt werden. So liegt es, wenn der
Versicherte mit Geltendmachung der Leistung der KK an ihn selbst zugleich zumindest
konkludent erklärt, wegen der Überzahlung vom Zahnarzt keine Erstattung zu fordern,
sondern den überzahlten Betrag als auf die Schuld der KK gegenüber dem Zahnarzt
geleistet anzuerkennen. Damit wird im Ergebnis der Schutz gewahrt, den das
Naturalleistungssystem zu Gunsten des Versicherten bezweckt. Das SGB V vermittelt ihn
bei einer über die Regelversorgung hinausgehenden Versorgung mit einem der
Regelversorgung gleichartigen Zahnersatz grundsätzlich dadurch, dass der Versicherte
dem Zahnarzt lediglich die Mehrkosten schuldet, im Übrigen aber die KK ihm in Natur
leistet. Es fehlt jeglicher innere Grund, zu erzwingen, dass die KK den Erhöhungsbetrag
über die KZV dem Zahnarzt zukommen lässt, der seinerseits seine ungerechtfertigte
Bereicherung dem Versicherten herauszugeben hat (rechtsähnlich im bürgerlichen Recht
BGH NJW 1986, 2700). Der Versicherte kann, muss aber nicht diesen Weg gehen.
Entsprechendes gilt, wenn der Versicherte erst teilweise, aber in einem die nachträgliche
Erhöhung des Festzuschusses übersteigenden Umfang einen Eigenanteil an den
Vertragszahnarzt gezahlt hat. Schutzwürdige Interessen kann der Vertragszahnarzt auch
insoweit nicht geltend machen.
32 cc) Der Kläger kann nach diesen Grundsätzen die Zahlung von 15,96 Euro an sich
fordern. Er machte (auch) diesen Zahlbetrag gegenüber der Beklagten geltend. Er erklärte
damit zugleich zumindest konkludent, wegen dieser Überzahlung vom Zahnarzt keine
Erstattung zu fordern. Der Zahnarzt konnte deshalb keine weitere Zahlung in dieser Höhe
von der Beklagten beanspruchen. Der Kläger befreite die Beklagte durch die im Zeitpunkt
der mündlichen Verhandlung vor dem LSG bereits erfolgte Zahlung von Raten in Höhe
von 2120 Euro von einer Verbindlichkeit in Höhe von 15,96 Euro. Ohne die Zahlung des
Klägers hätte die Beklagte noch diesen Betrag über die KZV an den Vertragszahnarzt
Prof. Dr. E. als ergänzenden Festbetragszuschuss zu den zahntechnischen Leistungen
zahlen müssen.
33 Der Erhöhungsbetrag von 15,96 Euro ergibt sich aus der (geringfügigen) Anhebung der
Regelversorgungsbeträge für zahntechnische Leistungen ab 1.8.2008. Im Umfang dieses
Erhöhungsbetrages befreite der Kläger die Beklagte von ihrer Verpflichtung auf Zahlung
eines weiteren Zuschusses an Prof. Dr. E. über die KZV. Die Anhebung der
Regelversorgungsbeträge hatte keinen Einfluss auf die Höhe der dem Vertragszahnarzt
für die zahntechnischen Leistungen zustehenden Vergütung, wohl aber auf die Anteile der
von Kläger und Beklagter zu tragenden Vergütung des Vertragszahnarztes. Der Anspruch
des Vertragszahnarztes Prof. Dr. E. aus der Versorgung des Klägers mit einem über die
Regelversorgung hinausgehenden Zahnersatz blieb nämlich von der Anhebung der
Regelversorgungsbeträge für zahntechnische Leistungen unberührt. Denn der von ihm für
die zahntechnischen Leistungen in Rechnung gestellte Vergütungsanteil war hinsichtlich
der einzelnen Rechnungsposten entweder (bei über die Regelversorgung
hinausgehenden zahntechnischen Leistungen) frei ausgehandelt oder richtete sich (bei
Regelversorgungsleistungen) nach Höchstpreisen (§ 57 Abs 2 S 1 SGB V). Erhöhungen
der Regelversorgungsbeträge wirken sich nicht automatisch auf den Vergütungsanspruch
für zahntechnische Leistungen aus. Hingegen sind die sich aus der Erhöhung der
Regelversorgungsbeträge ergebenden erhöhten Festzuschussbeträge für zahntechnische
Leistungen Festzuschüsse, die sich an einer fiktiven Regelversorgung zu Höchstpreisen
orientieren (§ 55 Abs 1 S 2 iVm § 57 Abs 2 S 6 und 7 SGB V). Sowohl eine Abweichung
der Kosten für zahntechnische Leistungen oberhalb als auch unterhalb der Höchstpreise
berührt den Anspruch auf den Festzuschuss für zahntechnische Leistungen nicht. Hätte
die Beklagte rechtzeitig - also vor der vertragszahnärztlichen Rechnungslegung - den
Festzuschuss um 15,96 Euro erhöht, hätte der Kläger von vornherein einen insoweit
geringeren Eigenanteil zu zahlen gehabt.
34 3. Soweit der Kläger über 15,96 Euro hinaus Erstattung der zahnärztlichen und
zahntechnischen Leistungen begehrt, ist die Klage unbegründet. Der hier allein wegen
rechtswidriger Leistungsablehnung in Betracht kommende Kostenerstattungsanspruch
nach § 13 Abs 3 S 1 SGB V scheitert daran, dass der Kläger keinen Anspruch auf einen
höheren Zuschuss hat (dazu a). Der Kläger muss nach § 55 Abs 4 SGB V die Mehrkosten,
die ihm dadurch entstanden sind, dass er einen über die Regelversorgung gemäß § 56
Abs 2 SGB V hinausgehenden gleichartigen Zahnersatz gewählt hat, selbst tragen. Die
Begrenzung des Anspruchs auf Festzuschüsse verstößt auch nicht gegen höherrangiges
Recht (dazu b).
35 a) Die Beklagte hat dem Kläger einen Anspruch entsprechend den maximal möglichen
Abstaffelungen nach § 55 Abs 1 S 2, 3 und 5 SGB V der auf die Regelversorgung
entfallenden Beträge nach § 57 Abs 1 S 6, Abs 2 S 6 und 7 SGB V zuerkannt (dazu aa).
Ein darüber hinausgehender Anspruch steht dem Kläger weder nach § 55 Abs 2 SGB V
(dazu bb) noch nach § 55 Abs 3 SGB V (dazu cc) zu. Die von der Beklagten im Übrigen
festgesetzte Regelversorgung begegnet revisionsrechtlich keinen durchgreifenden
Bedenken (dazu dd).
36 aa) § 55 Abs 1 SGB V räumt den Versicherten nur einen Anspruch auf befundbezogene
Festzuschüsse bei einer medizinisch notwendigen Versorgung mit Zahnersatz
einschließlich Zahnkronen und Suprakonstruktionen (zahnärztliche und zahntechnische
Leistungen) ein (S 1). Die Festzuschüsse umfassen 50 vH der nach § 57 Abs 1 S 6 und
Abs 2 S 6 und 7 festgesetzten Beträge für die jeweilige Regelversorgung (S 2). Für eigene
Bemühungen zur Gesunderhaltung der Zähne erhöhen sich die Festzuschüsse nach § 55
Abs 1 S 2 SGB V um 20 vH (S 3). Die Festzuschüsse nach § 55 Abs 1 S 2 SGB V erhöhen
sich um weitere 10 vH, wenn der Versicherte seine Zähne regelmäßig gepflegt und in den
letzten zehn Kalenderjahren vor Beginn der Behandlung, frühestens seit dem 1.1.1989,
die Untersuchungen nach § 55 Abs 1 S 4 Nr 1 und 2 SGB V ohne Unterbrechung in
Anspruch genommen hat (S 5). Hiervon ist die Beklagte im Bescheid vom 15.5.2008
ausgegangen.
37 bb) Nach § 55 Abs 2 SGB V haben Versicherte bei der Versorgung mit Zahnersatz
zusätzlich zu den Festzuschüssen nach § 55 Abs 1 S 2 SGB V Anspruch auf einen Betrag
in jeweils gleicher Höhe, angepasst an die Höhe der für die Regelversorgungsleistungen
tatsächlich anfallenden Kosten, höchstens jedoch in Höhe der tatsächlich entstandenen
Kosten, wenn sie ansonsten unzumutbar belastet würden; wählen Versicherte, die
unzumutbar belastet würden, nach § 55 Abs 4 oder 5 SGB V einen über die
Regelversorgung hinausgehenden gleich- oder andersartigen Zahnersatz, leisten die KK
nur den doppelten Festzuschuss. Eine unzumutbare Belastung liegt alternativ vor, wenn 1.
die monatlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt des Versicherten 40 vH der
monatlichen Bezugsgröße nach § 18 SGB IV nicht überschreiten, 2. der Versicherte Hilfe
zum Lebensunterhalt nach dem SGB XII oder im Rahmen der Kriegsopferfürsorge nach
dem Bundesversorgungsgesetz (BVG), Leistungen nach dem Recht der
bedarfsorientierten Grundsicherung, Leistungen zur Sicherung des Lebensunterhalts nach
dem SGB II, Ausbildungsförderung nach dem BAföG oder dem SGB III erhält oder 3. die
Kosten der Unterbringung in einem Heim oder einer ähnlichen Einrichtung von einem
Träger der Sozialhilfe oder der Kriegsopferfürsorge getragen werden. Als Einnahmen zum
Lebensunterhalt der Versicherten gelten auch die Einnahmen anderer in dem
gemeinsamen Haushalt lebender Angehöriger und Angehöriger des Lebenspartners. Zu
den Einnahmen zum Lebensunterhalt gehören nicht Grundrenten, die Beschädigte nach
dem BVG oder nach anderen Gesetzen in entsprechender Anwendung des BVG erhalten,
sowie Renten oder Beihilfen, die nach dem Bundesentschädigungsgesetz für Schäden an
Körper und Gesundheit gezahlt werden, bis zur Höhe der vergleichbaren Grundrente nach
dem BVG. Der in § 55 Abs 2 S 2 Nr 1 SGB V genannte Vomhundertsatz erhöht sich für
den ersten in dem gemeinsamen Haushalt lebenden Angehörigen des Versicherten um 15
vH und für jeden weiteren in dem gemeinsamen Haushalt lebenden Angehörigen des
Versicherten und des Lebenspartners um 10 vH der monatlichen Bezugsgröße nach § 18
SGB IV.
38 Nach den unangefochtenen, den Senat bindenden Feststellungen (§ 163 SGG) des LSG,
das insoweit auf die Berechnungsgrundlagen der Beklagten verweist, übersteigen die
Einnahmen des Vaters, mit dem der Kläger im Zeitraum der Versorgung mit Zahnersatz in
einem gemeinsamen Haushalt lebte, bei einem monatlichen Bruttoeinkommen von
jedenfalls mehr als 3400 Euro deutlich die sich nach § 55 Abs 2 S 2 Nr 1 iVm S 3 SGB V
hier in Höhe von 1863,75 Euro ergebende Einnahmegrenze.
39 cc) Im Ergebnis nichts anderes gilt für § 55 Abs 3 SGB V, der bestimmt: Versicherte haben
bei der Versorgung mit Zahnersatz zusätzlich zu den Festzuschüssen nach § 55 Abs 1 S 2
SGB V Anspruch auf einen weiteren Betrag. Die KK erstattet den Versicherten den Betrag,
um den die Festzuschüsse nach § 55 Abs 1 S 2 SGB V das Dreifache der Differenz
zwischen den monatlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt und der zur Gewährung
eines zweifachen Festzuschusses nach § 55 Abs 2 S 2 Nr 1 SGB V maßgebenden
Einnahmegrenze übersteigen. Die Beteiligung an den Kosten umfasst höchstens einen
Betrag in Höhe der zweifachen Festzuschüsse nach § 55 Abs 1 S 2 SGB V, jedoch nicht
mehr als die tatsächlich entstandenen Kosten.
40 Hier beträgt der Festzuschuss nach § 55 Abs 1 S 2 SGB V (50 vH) iVm Nr 1.1 und 1.3
Bekanntmachung - Befunde und zugeordnete Regelversorgungen 2008/II - und dem
genehmigten HKP 2411,88 Euro. Subtrahiert man den Differenzbetrag vom Festzuschuss,
verbleibt kein positiver Wert. Eine Aufstockung des Festzuschusses scheidet aus.
41 dd) Im Falle des Klägers hat die Beklagte auf der Grundlage des Beschlusses des GBA
vom 23.6., 30.6., 14.7. und 3.11.2004 zur Bestimmung der Befunde und
Regelversorgungsleistungen, für die Festzuschüsse nach §§ 55, 56 SGB V zu gewähren
sind (Festzuschuss-RL) sowie Höhe der auf die Regelversorgungsleistungen entfallenden
Beträge nach § 57 Abs 1 und 2 SGB V und Höhe der Festzuschüsse gemäß § 55 Abs 1
und 2 SGB V (BAnz 2004 Nr 242 S 24463) idF des Beschlusses des GBA über eine
Änderung der Festzuschuss-RL vom 7.11.2007 (BAnz 2007 Nr 239 S 8327) iVm Befunde
und zugeordnete Regelversorgungen 2008/I (im Folgenden insgesamt bezeichnet als:
Festzuschuss-RL) sowie iVm § 56 Abs 1, 2 und 4 SGB V die Regelversorgung rechtmäßig
festgesetzt.
42 Das LSG hat für den Senat bindend festgestellt (§ 163 SGG), dass es für eine über die in
der Festzuschuss-RL beschriebene und dementsprechend im genehmigten HKP
festgesetzte Regelversorgung hinausgehende gleichartige Versorgung (§ 55 Abs 4 SGB
V) auch nicht ansatzweise erkennbar sei, dass sie medizinisch indiziert sei. Der Senat ist
an die vom LSG getroffene Feststellung gebunden, denn der Kläger hat diesbezüglich
keine zulässigen und begründeten Revisionsgründe vorgebracht (vgl § 163 SGG). Soweit
er nur vorträgt, er benötige spezifische Kronen, fehlt es schon an der Rüge, das LSG habe
es unter Verstoß gegen den Amtsermittlungsgrundsatz (§ 103 SGG) unterlassen, diese
Annahme zu überprüfen. Erst recht bezeichnet er nicht alle Tatsachen iS von § 164 Abs 2
S 3 SGG, die den Mangel ergeben sollen (vgl näher BSGE 111, 168 = SozR 4-2500 § 31
Nr 22, RdNr 27 f; BSGE 102, 149 = SozR 4-1100 Art 85 Nr 1, insoweit wiedergegeben nur
in Juris RdNr 68 ff mwN).
43 b) Entgegen der Auffassung des Klägers verstoßen die Regelungen über die Versorgung
der Versicherten mit Zahnersatz (zahnärztliche und zahntechnische Leistungen) nicht
gegen Grundrechte minderjähriger Versicherter. § 55 SGB V verletzt insbesondere nicht
den allgemeinen Gleichheitssatz (vgl Art 3 Abs 1 GG). Minderjährige haben keinen
Anspruch auf Versorgung mit Zahnersatz jenseits der Regelversorgung und auch keinen
Anspruch auf eine weitergehende Härtefallreglung als die, die sich aus § 55 Abs 2 und 3
SGB V ergibt.
44 Welche Behandlungsmaßnahmen in den GKV-Leistungskatalog einbezogen und welche
davon ausgenommen und damit der Eigenverantwortung des Versicherten (vgl § 2 Abs 1
S 1 SGB V) zugeordnet werden, unterliegt aus verfassungsrechtlicher Sicht einem weiten
gesetzgeberischen Ermessen. Mit dem BVerfG (vgl BVerfGE 115, 25, 45 = SozR 4-2500 §
27 Nr 5 RdNr 26) geht der erkennende Senat davon aus, dass es verfassungsrechtlich
nicht zu beanstanden ist, dass die GKV den Versicherten Leistungen nur nach Maßgabe
eines allgemeinen Leistungskatalogs unter Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots zur
Verfügung stellt, soweit diese Leistungen nicht der Eigenverantwortung der Versicherten
zugerechnet werden (§ 2 Abs 1 S 1 SGB V). Nur das, was in diesen Leistungskatalog fällt,
hat die GKV ihren Versicherten zu leisten. Versicherte können dagegen nicht alles von der
GKV beanspruchen, was ihrer Ansicht nach oder objektiv der Behandlung einer Krankheit
dient. Die gesetzlichen KKn sind auch nicht von Verfassungs wegen gehalten, alles zu
leisten, was an Mitteln zur Erhaltung oder Wiederherstellung der Gesundheit verfügbar ist
(vgl BVerfGE 115, 25, 46 = SozR 4-2500 § 27 Nr 5 RdNr 27; BVerfG Beschluss vom
5.3.1997 - 1 BvR 1071/95 - NJW 1997, 3085; vgl zum Ganzen zB auch BSGE 96, 153 =
SozR 4-2500 § 27 Nr 7, RdNr 23, 29 - D-Ribose; BSGE 100, 103 = SozR 4-2500 § 31 Nr
9, RdNr 46 - Lorenzos Öl). Ist ein gesetzliches Regelungskonzept - wie das, welches der
Gewährung von Zahnersatz durch die GKV dem SGB V zugrunde liegt -
verfassungsrechtlich nicht zu beanstanden, so genügen hinreichende sachliche Gründe,
um eine unterschiedliche Behandlung Betroffener zu rechtfertigen (vgl BSG SozR 4-2500
§ 27a Nr 13 RdNr 27).
45 Der Gesetzgeber erkennt - wie oben dargelegt - den Versicherten bei der Gewährung von
Zahnersatz durch die GKV eine nach zahnmedizinischen Erkenntnissen ausreichende
und wirtschaftliche Regelversorgung zu, überantwortet dagegen Mehrleistungen ihrer
Eigenvorsorge. Er überlässt es im Rahmen eines dichten Normprogramms dem
sachkundigen GBA, mit der Festzuschuss-RL die in § 56 Abs 1 SGB V vorgesehene
Konkretisierung der Regelversorgung im Rahmen seines Normgebungsspielraums in
allen in Betracht kommenden Fallgruppen korrekt zu konkretisieren. Der Kläger kann
daraus schon deswegen keine weitergehenden Ansprüche für sich geltend machen, weil
nach den Feststellungen des LSG die konkret für ihn vorgesehene Regelversorgung
ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich ist.
46 Der vom Kläger bemühte Vergleich insbesondere mit den Regelungen in § 33 Abs 7 und 8
SGB V geht schon deswegen fehl, weil der Gesetzgeber nicht gehindert ist,
unterschiedliche Leistungsbereiche unterschiedlich auszugestalten. Ein
Gleichheitsverstoß kommt danach nur innerhalb der Regelungen zum Zahnersatz und
gegebenenfalls zu den implantologischen Leistungen in Betracht. Regelungen im
Hilfsmittelbereich sind insoweit irrelevant. Es besteht aber ausgehend von der
gesetzgeberischen Entscheidung, keine umfassenden GKV-Leistungen bei Zahnersatz
vorzusehen, ein sachlicher Grund, nicht auf das Alter oder die medizinischen Gründe für
die Behandlungsnotwendigkeit abzustellen, sondern allein auf die wirtschaftliche
Leistungsfähigkeit. Verweist der Gesetzgeber - wie hier - die Versicherten grundsätzlich
auf eine partielle Eigenverantwortung, ist es sachgerecht, nur dort zu differenzieren, wo die
Eigenverantwortung an der wirtschaftlichen Leistungsunfähigkeit scheitert, ohne dass der
Gesetzgeber jedoch von Verfassungs wegen gezwungen ist, die wirtschaftliche
Leistungsunfähigkeit innerhalb des SGB V aufzufangen (vgl BSGE 110, 183 = SozR 4-
2500 § 34 Nr 9, RdNr 34 ff - Neurodermitis). Hier hat sich der Gesetzgeber für diesen Weg
entschieden. § 55 Abs 2 S 1 Halbs 1 SGB V sieht vollständig kostendeckende Leistungen
sogar über den doppelten Festzuschuss iS von § 55 Abs 1 S 2 SGB V hinaus vor, wenn
der Versicherte wirtschaftlich nicht leistungsfähig ist und nur die Regelversorgung in
Anspruch nimmt (vgl dazu Altmiks in juris-PK SGB V, 2. Aufl 2012, § 55 RdNr 90 f).
Zwingende verfassungsrechtliche Gründe für eine darüber hinausgehende
Härtefallregelung sind nicht ersichtlich.
47 4. Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.