Urteil des BSG, Az. B 1 KR 17/08 R

BSG (freibetrag, belastungsgrenze, kind, kläger, höhe, haushalt, teleologische reduktion, betrag, restriktive auslegung, krankenversicherung)
BUNDESSOZIALGERICHT Urteil vom 30.6.2009, B 1 KR 17/08 R
Krankenversicherung - Ermittlung der Belastungsgrenze für Zuzahlungen - Minderung
der jährlichen Bruttoeinnahmen um die Freibeträge sowohl für das sächliche
Existenzminimum jedes Kindes des Versicherten und seines Lebenspartners als auch
für den Betreuungs-, Erziehungs- und Ausbildungsbedarf
Leitsätze
Bei der Ermittlung der Belastungsgrenze für Zuzahlungen in der gesetzlichen
Krankenversicherung sind die jährlichen Bruttoeinnahmen um die Freibeträge sowohl für das
sächliche Existenzminimum jedes Kindes des Versicherten und seines Lebenspartners als
auch für den Betreuungs-, Erziehungs- und Ausbildungsbedarf zu vermindern.
Tatbestand
1 Die Beteiligten streiten über die Höhe der Erstattung für geleistete Zuzahlungen und hierbei
über die Berechnung der Belastungsgrenze.
2 Der 1946 geborene Kläger ist bei der beklagten Ersatzkasse versichert, seine chronisch
kranke Ehefrau und zwei im gemeinsamen Haushalt lebende Kinder sind familienversichert.
Der Kläger leistete 2004 Zuzahlungen in Höhe von 442,62 Euro. Er beantragte die Befreiung
von Zuzahlungen, da er 2004 eigene monatliche Bruttoeinnahmen von 2.906 Euro nebst
Sonderzahlungen von 1.100 Euro erziele und seine Ehefrau 400 Euro Arbeitsentgelt brutto
monatlich erhalte. Die Beklagte erstattete ihm 193,02 Euro, da die Belastungsgrenze 249,60
Euro betrage. Der Freibetrag je Kind belaufe sich auf 3.648 Euro (Bescheid vom 22.3.2005;
Widerspruchsbescheid vom 6.10.2005). Dem Klagevorbringen, der Freibetrag sei je Kind mit
5.808 Euro anzusetzen, ist das Sozialgericht (SG) gefolgt und hat die Beklagte unter
Änderung ihrer Bescheide verurteilt, dem Kläger weitere 43,20 Euro (= 1 vH von 4.320 Euro)
zu erstatten (Urteil vom 20.11.2007).
3 Das Landessozialgericht (LSG) hat die - vom SG zugelassene - Berufung der Beklagten
zurückgewiesen: Nach dem eindeutigen Wortlaut des § 62 Abs 2 Satz 3 SGB V iVm § 32 Abs
6 Satz 1 Einkommensteuergesetz (EStG) verminderten sich die jährlichen Bruttoeinnahmen
für jedes Kind des Versicherten und seines Lebenspartners "um den sich nach § 32 Abs. 6
Satz 1 und Satz 2 des Einkommensteuergesetzes ergebenden Betrag". Dieser "Betrag" werde
nach § 32 Abs. 6 Satz 1 EStG aus dem für jedes Kind zu berücksichtigenden Freibetrag
(1.824 Euro) sowie dem Freibetrag von 1.080 Euro gebildet und sei hier wegen der
steuerlichen Zusammenveranlagung der Ehegatten auf 5.808 Euro je Kind zu verdoppeln
(Urteil vom 25.7.2008).
4 Mit ihrer Revision rügt die Beklagte eine Verletzung von § 62 Abs 2 Satz 3 SGB V iVm § 32
Abs 6 Satz 1 und 2 EStG. Der gesetzgeberische Wille sei nach dem in den Materialien zu §
62 SGB V enthaltenen Rechenbeispiel, in dem ein Freibetrag von "3.648 Euro" (unter
Einschluss der Verdoppelung nach § 32 Abs 6 Satz 2 EStG) genannt werde, eindeutig. Die
Gesetzessystematik gebiete ebenfalls eine einschränkende Auslegung, weil die Entlastung je
Kind sonst diejenige für den ersten im gemeinsamen Haushalt lebenden Angehörigen des
Versicherten (2004: 4.347 Euro) überstiege. Schon der 10. Senat des Bundessozialgerichts
(BSG) habe sich hierzu kritisch geäußert (BSG SozR 4-2500 § 62 Nr 1) . Eine derart
weitreichende Besserstellung von Kindern, die sich bei einer noch hinzukommenden
Nichtberücksichtigung von Kindergeld als Einkommen weiter verstärke, sei nicht gewollt. Dies
belege auch der Vergleich mit den Vorgängerregelungen des § 62 SGB V, nach denen die
Minderung der Bruttoeinnahmen für gemeinsame Kinder nur 10 vH der jährlichen
Bezugsgröße betragen habe, während sie für den Ehegatten bei 15 vH dieses Wertes
gelegen habe.
5 Die Beklagte beantragt,
die Urteile des Landessozialgerichts Niedersachsen-Bremen vom 25. Juli 2008 und des
Sozialgerichts Bremen vom 20. November 2007 aufzuheben und die Klage abzuweisen.
6 Der Kläger beantragt,
die Revision zurückzuweisen.
7 Er hält das angefochtene Urteil für zutreffend.
Entscheidungsgründe
8 Die zulässige Revision der beklagten Ersatzkasse ist unbegründet.
9 Zutreffend haben die Vorinstanzen entschieden, dass sie dem Kläger für das Jahr 2004
geleistete Zuzahlungen in Höhe von weiteren 43,20 Euro erstatten muss. Die Beklagte hat
die Belastungsgrenze im Rahmen der Anwendung des § 62 SGB V in Bezug auf die für
seine Kinder geltenden Freibeträge unzutreffend zu hoch angesetzt.
10 1. Die Höhe der vom Kläger im Jahr 2004 nach § 61 SGB V zu leistenden Zuzahlungen
beurteilt sich nach § 62 SGB V in seiner hier anzuwendenden, ab 1.1.2004 gültig
gewesenen Neufassung des Art 1 Nr 40 des Gesetzes zur Modernisierung der gesetzlichen
Krankenversicherung (GKV-Modernisierungsgesetz vom 14.11.2003, BGBl I 2190,
geändert mit Wirkung vom 6.8.2004 durch Art 4 Nr 1 des Kommunalen Optionsgesetzes vom
30.7.2004, BGBl I 2014). Nach § 62 Abs 1 Satz 1 SGB V haben Versicherte während jedes
Kalenderjahres nur Zuzahlungen bis zur Belastungsgrenze zu leisten; wird die
Belastungsgrenze bereits innerhalb eines Kalenderjahres erreicht, hat die Krankenkasse
eine Bescheinigung darüber zu erteilen, dass für den Rest des Kalenderjahres keine
Zuzahlungen mehr zu leisten sind. Die Belastungsgrenze beträgt 2 vH der jährlichen
Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt für chronisch Kranke, die - wie die Ehefrau des
Klägers - wegen derselben schwerwiegenden Krankheit in Dauerbehandlung sind, beträgt
sie 1 vH der jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt (vgl § 62 Abs 1 Satz 2 SGB
V).
11 Das Gesetz geht davon aus, dass der Versicherte eine Zuzahlung über die
Belastungsgrenze hinaus durch eine zeitgerecht erteilte Bescheinigung vermeiden und dass
er diese Bescheinigung gegebenenfalls gerichtlich erwirken kann. Hat er Zuzahlungen
bereits über die maßgebliche Belastungsgrenze hinaus geleistet, weil die Krankenkasse die
Grenze nicht rechtzeitig oder in einer zu großen Höhe bescheinigt hat, sind Zuzahlungen
über die Belastungsgrenze hinaus aufgrund des allgemeinen öffentlich-rechtlichen
Erstattungsanspruchs zu erstatten. Bei Berechnung der Belastungsgrenze für Zuzahlungen
sind nach der Rechtsprechung des BSG die Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt des
laufenden Kalenderjahres zugrunde zu legen . Der hierauf gerichtete Anspruch ist - wie hier
erfolgt - im Wege einer kombinierten Anfechtungs- und Leistungsklage durchzusetzen
(stRspr, vgl zum Ganzen zuletzt BSG SozR 4-2500 § 62 Nr 6 RdNr 11 mwN) .
12 2. Die Vorinstanzen haben zutreffend entschieden, dass der Kläger einen solchen
Erstattungsanspruch in Höhe von weiteren 43,20 Euro hat, weil die Beklagte die
Belastungsgrenze des Klägers für das Jahr 2004 um 4.320 Euro zu hoch ansetzte.
13 a) Nach § 62 Abs 2 Satz 1 SGB V werden bei der Ermittlung der Belastungsgrenze nach Abs
1 die Zuzahlungen und die Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt der mit dem Versicherten
im gemeinsamen Haushalt lebenden Angehörigen des Versicherten und des
Lebenspartners jeweils zusammengerechnet. Hierbei sind nach Satz 2 der Regelung die
jährlichen Bruttoeinnahmen für den ersten in dem gemeinsamen Haushalt lebenden
Angehörigen um 15 vH und für jeden weiteren in dem gemeinsamen Haushalt lebenden
Angehörigen des Versicherten und des Lebenspartners um 10 vH der jährlichen
Bezugsgröße zu vermindern. Nach § 62 Abs 2 Satz 3 SGB V sind "für jedes Kind des
Versicherten und des Lebenspartners … die jährlichen Bruttoeinnahmen um den sich nach §
32 Abs. 6 Satz 1 und 2 des Einkommensteuergesetzes ergebenden Betrag zu vermindern",
wobei die nach Satz 2 bei der Ermittlung der Belastungsgrenze vorgesehene
Berücksichtigung entfällt.
14
Zu dem sich nach § 32 Abs 6 Satz 1 und 2 EStG (hier anzuwenden in der ab 1.1.2004
geltenden Fassung des Gesetzes vom 23.12.2003, BGBl I 2848; gleichlautend auch noch in
der aktuellen, ab 1.1.2009 geltenden Fassung des EStG idF des Gesetzes vom 22.12.2008,
BGBl I 2955) ergebenden "Betrag" wiederum heißt es dort:
"Bei der Veranlagung zur Einkommensteuer wird für jedes zu berücksichtigende Kind des
Steuerpflichtigen ein Freibetrag von 1.824 Euro für das sächliche Existenzminimum des
Kindes (Kinderfreibetrag) sowie ein Freibetrag von 1.080 Euro für den Betreuungs- und
Erziehungs- oder Ausbildungsbedarf des Kindes vom Einkommen abgezogen. Bei
Ehegatten, die nach den §§ 26, 26b zusammen zur Einkommensteuer veranlagt werden,
verdoppeln sich die Beträge nach Satz 1, wenn das Kind zu beiden Ehegatten in einem
Kindschaftsverhältnis steht".
15 b) Aus dem in § 62 SGB V in Bezug genommenen Gesetzeswortlaut des § 32 Abs 6 Satz 1
und 2 EStG ergibt sich, dass dort nicht lediglich ein einziger zahlenmäßig ausgeworfener
"Betrag" von 1.824 Euro benannt wird, sondern dass sich der "Betrag" aus dem für jedes
Kind zu berücksichtigenden Freibetrag von 1.824 Euro sowie zusätzlich einem - allerdings
von bestimmten Voraussetzungen (= Betreuung, Erziehung, Ausbildung des Kindes)
abhängigen - weiteren Freibetrag von 1.080 Euro gebildet wird; dieser Betrag ist sodann
kraft der Anordnung in § 32 Abs 6 Satz 2 EStG bei steuerlich zusammen veranlagten
Ehegatten wie dem Kläger und seiner Ehefrau je gemeinsamem Kind auf 5.808 Euro zu
verdoppeln (<1.824 Euro + 1.080 Euro> x 2). Die demgegenüber von der Beklagten
befürwortete Beschränkung des "Betrages" auf den "Freibetrag für Kinder" und einen
Höchstbetrag von 3.648 Euro je Kind (also unter Außerachtlassung des - zu verdoppelnden -
Freibetrages in Höhe von 1.080 Euro) lässt sich aus dem Gesetzeswortlaut und der
aufgezeigten, vom Gesetzgeber gewählten Regelungssystematik dagegen nicht herleiten.
16 c) Dass diese nach dem Wortlaut und nach der Gesetzessystematik allein in Betracht
kommende Auslegung im Widerspruch zu der Begründung zum Entwurf des § 62 SGB V
steht (Gesetzentwurf der Fraktionen SPD, CDU/CSU und Bündnis 90/Die Grünen zum
Entwurf eines Gesetzes zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung, BT-
Drucks 15/1525 S 95 zu Nr 40 <§ 62 des Entwurfs>) , spricht jedenfalls nicht für die
Richtigkeit und Maßgeblichkeit der von der Beklagten und anderen Krankenkassen
vertretenen Rechtsauffassung zur Höhe der für Kinder in Betracht kommenden Freibeträge
(ebenso: Gerlach in: Hauck/Noftz, SGB V, Stand: Februar 2009, K § 62 RdNr 55; Sichert in:
Becker/Kingreen, SGB V, 2008, § 62 RdNr 23; aA: Gemeinsames Rundschreiben der
Spitzenverbände der Krankenversicherung vom 26.11.2003, Die Leistungen, 2004, 340, 351
unter 2.2.; Baier in: Krauskopf, Soziale Krankenversicherung/ Pflegeversicherung, Stand
Juni 2008, § 62 SGB V RdNr 44; Albers in: jurisPK-SGB V, 1. Aufl 2007, § 62 RdNr 47;
Schomburg in: Brackmann, Handbuch der Sozialversicherung Bd 1/1, Gesetzliche
Krankenversicherung - Soziale Pflegeversicherung, Stand Februar 2009, Kap 2-278
Fußnote 474) .
17 In der Gesetzesbegründung zu § 62 SGB V heißt es:
"Es bleibt bei der bisherigen Orientierung der Überforderungsklausel am
Familieneinkommen; für Kinder wird ein gesonderter Freibetrag (2003 = 3.648 Euro)
eingeführt, der an die Stelle der bisherigen prozentualen Berücksichtigung nach Absatz 2
Satz 1 tritt."
18 Diese Gesetzesbegründung ist mit der Gesetz gewordenen Fassung schlechterdings nicht in
Einklang zu bringen.
19 In den Fällen, in denen lediglich die Verweisung auf § 32 Abs 6 Satz 1 EStG greift, weil die
tatbestandlichen Voraussetzungen des § 32 Abs 6 Satz 2 EStG nicht erfüllt sind, ist der in
der Begründung aufgeführte Freibetrag zu hoch (3.648 Euro statt richtig 2.904 Euro). In den
Fällen der Einbeziehung des § 32 Abs 6 Satz 2 EStG ist der in der Klammer aufgeführte
Freibetrag dagegen zu niedrig (3.648 Euro statt richtig 5.808 Euro). Eine dem Wortlaut des §
62 SGB V widersprechende Berücksichtigung von stets 3.648 Euro je Kind würde auch dem
System und Ziel dieser Regelung nicht mehr gerecht, das auch für die Ermittlung der
Belastungsgrenze im Krankenversicherungsrecht bedeutsame Existenzminimum des Kindes
einschließlich der Bedarfe für Betreuung und Erziehung oder Ausbildung zumindest
entsprechend dem Rahmen der steuerlichen Freistellung des Einkommens zu
berücksichtigen.
20 Die schon im Gesetzentwurf enthaltene und später Gesetz gewordene Textfassung des § 62
Abs 2 Satz 3 SGB V erschöpft sich - wie dargestellt - nicht allein in dem zu verdoppelnden
"Freibetrag für Kinder" (= 1.824 Euro x 2), an den die Begründung anknüpft, sondern nimmt
die Regelung des § 32 Abs 6 Satz 1 und 2 EStG ausdrücklich in ihrer Gesamtheit in Bezug,
indem sie das Tatbestandsmerkmal "Betrag" verwendet. Die SGB V-Regelung beschränkt
sich damit nicht nur auf das eine der beiden in § 32 Abs 6 EStG genannten Elemente, den
"Freibetrag für das sächliche Existenzminimum des Kindes (Kinderfreibetrag)". Wenn allein
dieser Freibetrag hätte einschlägig sein sollen, wäre bei der gewählten Regelungstechnik
offenkundig - ähnlich wie in anderen Regelungsbereichen geschehen - nur eine
Teilverweisung auf die einkommensteuerrechtliche Bestimmung erfolgt. § 62 Abs 2 Satz 3
SGB V verweist aber zweifelsfrei zusätzlich auch auf den Freibetrag von 1.080 Euro für den
Betreuungs- und Erziehungs- oder Ausbildungsbedarf des Kindes. Es kann keinem
vernünftigen Zweifel unterliegen, dass bei einer derartigen offenen Diskrepanz zwischen
dem in einem förmlichen Verfahren zustande gekommenen und im Bundesgesetzblatt
veröffentlichten Gesetzestext einerseits und den in den Gesetzesmaterialien angeführten
Vorstellungen andererseits dem Gesetzeswortlaut der Vorrang zukommen muss.
Anhaltspunkte für ein sich im Gesetzestext niederschlagendes Redaktionsversehen im
Sinne einer offensichtlichen Unrichtigkeit (vgl § 38 SGB X, § 138 Satz 1 SGG), die im
Rahmen der Rechtsanwendung durch "Auslegung" behoben werden könnte, fehlen.
21 Eine Gesetzesbegründung, die mit dem Gesetzeswortlaut, dem Regelungssystem und dem
Regelungsziel nicht in Einklang steht, kann nicht zur Grundlage einer vermeintlichen
authentischen Gesetzesinterpretation gemacht werden. Deshalb hat auch der 10. Senat des
BSG, der sich zwar kritisch zu der Diskrepanz zwischen Kinder- und Angehörigenentlastung
geäußert hat, keinen Zweifel an der Maßgeblichkeit des Freibetrags von 5.808 Euro für ein
Kind geäußert, sondern ihn zugrunde gelegt (vgl BSG SozR 4-2500 § 62 Nr 1 RdNr 14). Der
1. Senat hat hieran in seiner Rechtsprechung angeknüpft und insgesamt auf die
Entscheidung des 10. Senats verwiesen, ohne von einer Abweichung auszugehen (vgl BSG
SozR 4-2500 § 62 Nr 5 RdNr 10). Aus der im Urteil des 1. Senats vorgenommenen
Rechnung lässt sich im Übrigen entgegen der Ansicht der Beklagten nicht herleiten, dass
generell von einem Freibetrag pro Kind in Höhe von nur 3.648 Euro auszugehen sei; im
dortigen Rechtsstreit hatten die Vorinstanzen das Vorliegen der Voraussetzungen für den
weiteren Freibetrag von 1.080 Euro (= Betreuung, Erziehung, Ausbildung der Kinder) nicht
festgestellt, ohne dass dies mit Revisionsrügen angegriffen wurde.
22 d) Angesichts des klaren Gesetzeswortlauts und der klaren Verweisung scheidet auch eine
von der Beklagten befürwortete teleologische Reduktion von § 62 Abs 2 Satz 3 SGB V iVm §
32 Abs 6 Satz 1 und 2 EStG aus.
23 So mag zwar die Folge der Regelung bisweilen als rechtspolitisch unbefriedigend
empfunden werden, weil die Entlastung für den ersten im gemeinsamen Haushalt lebenden
Angehörigen des Versicherten (2004: 4.347 Euro) niedriger ausfällt als diejenige für ein Kind
(2004: 5.808 Euro), wobei hinzukommt, dass nach der Rechtsprechung des BSG (SozR 4-
2500 § 62 Nr 5) das Kindergeld bei der Einkommensberechnung unberücksichtigt bleibt. Aus
den Gesetzesmaterialien zu § 62 SGB V ergibt sich ebenfalls nicht, was den Gesetzgeber
bewogen hat, die Entlastung für Kinder deutlich höher ausfallen zu lassen als in den
Vorgängerregelungen zu § 62 SGB V, nach denen die Minderung der Bruttoeinnahmen für
gemeinsame Kinder nur 10 vH der jährlichen Bezugsgröße betrug, während sie sich für
einen Ehegatten auf 15 vH dieses Wertes belief. Diese Umstände rechtfertigen angesichts
des dem Gesetzgeber zustehenden weiten Entscheidungsspielraums aber keine
abweichende Beurteilung der Rechtslage in Bezug auf die Bemessung der
Entlastungsbeträge für Kinder.
24 Eine zu niedrig oder gleichheitswidrig ausgefallene Entlastung für Ehegatten bzw für den
ersten im gemeinsamen Haushalt lebenden Angehörigen kann nicht bewirken, dass der
Rechtsprechung daraus auf der Rechtsanwendungsebene die Befugnis zuwüchse, für die
Rechtsverhältnisse in einer anderen - begünstigten - Vergleichsgruppe (hier: der Kinder)
eine restriktive Auslegung gegen den klaren Gesetzeswortlaut, das Regelungsziel und die
Regelungssystematik vorzunehmen. Eine aus Rechtsgründen unzureichende Entlastung für
Ehegatten und gleichgestellte Personen müsste im Rahmen von Streitigkeiten über
entsprechende Sachverhalte zur ggf verfassungsrechtlichen Überprüfung gestellt werden.
Hinzu kommt hier indessen, dass die finanzielle Begünstigung, die der Kläger durch die hier
vorgenommene Auslegung erlangt hat, mit 43,20 Euro im Kalenderjahr 2004 von relativ
geringem Gewicht ist. Außerdem erscheint es nicht von vornherein sach- und
gleichheitswidrig, wenn der Gesetzgeber angesichts der oft - gerade auch im Rahmen von
Zuzahlungsstreitigkeiten (vgl zB BSGE 92, 46 = SozR 4-2500 § 61 Nr 1) - in der
Rechtsprechung streitig gewesenen Frage nach der Wahrung des bei der Erziehung von
Kindern maßgeblichen Existenzminimums hier eine zumindest am Steuerrecht orientierte
Begünstigung vornahm: Schließlich wurde zum 1.1.2004 die Möglichkeit einer vollständigen
Befreiung von Zuzahlungen (§ 61 SGB V aF) abgeschafft und sollte nach den Vorstellungen
des Gesetzgebers - entsprechend den allgemeinen Vorgaben des § 6 SGB I - in den
Befreiungs- und Überforderungsregelungen ua bei den Freibeträgen für Kinder "auf Familien
... besonders Rücksicht genommen" werden, "um die soziale Balance sicherzustellen" (vgl
Gesetzentwurf zum GMG, aaO, BT-Drucks 15/1525 S 77 linke Spalte unten/rechts oben,
allerdings auch nicht berufstätige Ehegatten hervorhebend).
25 e) Nach alledem ergibt sich nach den von den Beteiligten im Übrigen nicht beanstandeten
Rechnungsgrößen ausgehend von den jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt
von 36.603 Euro der im gemeinsamen Haushalt mit dem Kläger lebenden Personen
folgende Berechnung für den offenen Erstattungsbetrag:
jährliche Bruttoeinnahmen 36.603,00 Euro
./. von der Beklagten bereits berücksichtigter
Minderungsbetrag für Angehörige 11.643,00 Euro
./. zusätzlich zu berücksichtigende
Freibeträge für Kinder (s. o.) 4.320,00 Euro
anrechenbare Einnahmen 20.640,00 Euro
davon Belastungsgrenze 1 vH 206,40 Euro
Summe der geleisteten Zuzahlungen 442,62 Euro
./. Belastungsgrenze 206,40 Euro
Erstattungsbetrag 236,22 Euro
./. bereits von der Beklagten gezahlt 193,02 Euro
Rest 43,20 Euro
26 3. Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.