Urteil des BGH, Az. IV ZR 28/08

Leitsatzentscheidung
BUNDESGERICHTSHOF
BESCHLUSS
IV ZR 28/08
vom
11. Februar 2009
in dem Rechtsstreit
Nachschlagewerk: ja
BGHZ: nein
BGHR: ja
AVB Private Krankenversicherung
1. Die Klausel in den Tarifbedingungen eines Krankenversicherers, wonach sich der
Versicherungsschutz auch auf die Psychotherapie sowie eine logopädische Be-
handlung erstreckt, soweit erstere durch Ärzte oder Diplompsychologen, letztere
durch Ärzte oder Logopäden durchgeführt wird, kann nicht dahin ausgelegt wer-
den, dass der zugesagte Versicherungsschutz auch die therapeutische Behand-
lung einer Lese-Rechtschreib-Schwäche (LRS) durch Pädagogen umfasst.
2. Die genannte Klausel hält der Inhaltskontrolle insoweit stand.
BGH, Beschluss vom 11. Februar 2009 - IV ZR 28/08 - OLG Saarbrücken
LG Saarbrücken
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Der IV. Zivilsenat des Bundesgerichtshofes hat durch den Vorsit-
zenden Richter Terno, die Richter Dr. Schlichting, Wendt, Felsch und
Dr. Franke
am 11. Februar 2009
beschlossen:
Der Senat weist die Parteien gemäß §§ 552a Satz 2, 522
Abs. 2 Satz 2 ZPO darauf hin, dass er beabsichtigt, die
- nur hinsichtlich des Zahlungsantrags zugelassene - Re-
vision des Klägers gegen das Urteil des 5. Zivilsenats
des Saarländischen Oberlandesgerichts in Saarbrücken
vom 16. Januar 2008 im Beschlusswege nach § 552a
Satz 1 ZPO zurückzuweisen.
Die Parteien erhalten Gelegenheit, hierzu binnen
drei Wochen
Stellung zu nehmen.
Gründe:
Die Parteien streiten darum, ob die Beklagte als privater Kranken-
versicherer des Klägers die Kosten für eine von Pädagogen durchgeführ-
te Behandlung der Lese-Rechtschreib-Schwäche (sog. LRS-Therapie)
des Sohnes des Klägers erstatten muss.
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I. Die Auslegung der vom Berufungsgericht ausgesprochenen Re-
visionszulassung ergibt, dass sie sich nur auf die Abweisung des Lei-
stungsantrags des Klägers bezieht. Soweit das Berufungsgericht den
Feststellungsantrag des Klägers mangels Bestimmtheit als unzulässig
abgewiesen hat, ist es für diese prozessuale Entscheidung unerheblich,
wie sich die dem Feststellungsbegehren zugrunde liegende materielle
Rechtslage darstellt; insbesondere spielt es keine Rolle, wie die im Streit
befindliche Tarifklausel auszulegen ist und ob sie wirksam vereinbart
werden konnte.
Die Entscheidung des Berufungsgerichts über die Zulassung der
Revision unterliegt der Auslegung. Obwohl der Tenor des Berufungsur-
teils keine Einschränkung der Zulassung der Revision enthält, ergibt sich
eine wirksame Beschränkung aus den Entscheidungsgründen (vgl. BGH,
Beschluss vom 14. Mai 2008 - XII ZB 78/07 - NJW 2008, 2351 LS und
Tz. 15 m.w.N.). Das Berufungsgericht hat die Revisionszulassung dort
allein mit dem Bedürfnis nach einer Klärung der Frage begründet, ob die
Leistungsbeschränkung in der Tarifklausel der Beklagten auch mit Blick
auf die Kosten einer Legasthenie-Behandlung wirksam ist. Auf diese ma-
teriell-rechtliche Frage kam es dem Berufungsgericht aber nur bei der
Bescheidung des Leistungsantrags des Klägers an. Für die Abweisung
des Feststellungsantrags als unzulässig spielte sie dagegen keine Rolle.
Einen Zulassungsgrund dafür, auch diese prozessuale Entscheidung
höchstrichterlich überprüfen zu lassen, zeigt das Berufungsurteil nicht
auf. Es ist auch ansonsten nichts dafür ersichtlich, dass das Berufungs-
gericht die Revision insoweit zulassen wollte.
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II. Das Oberlandesgericht hat den auf Zahlung gerichteten Klage-
antrag abgewiesen und die Zulassung der Revision damit begründet,
dass es zwar die hier vereinbarte Beschränkung der Erstattung von Kos-
ten einer psychotherapeutischen Behandlung auf Fälle der Behandlung
durch Ärzte und Diplom-Psychologen für wirksam erachte, jedoch grund-
sätzlich zu klären sei, ob das auch mit Blick auf die Kosten einer Legast-
henie-Behandlung gelte.
Die Voraussetzungen für die Zulassung der Revision liegen aber
deshalb nicht vor, weil die vom Berufungsgericht aufgeworfene Rechts-
frage insbesondere durch die Urteile des Senats vom 27. Oktober 2004
(IV ZR 141/03 - VersR 2005, 64) und 15. Februar 2006 (IV ZR 192/04 -
VersR 2006, 641 und IV ZR 305/04 - VersR 2006, 643), auf welche sich
das Berufungsurteil zu Recht stützt, hinreichend geklärt ist. Die Revision
hat auch keine Aussicht auf Erfolg.
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III. Der Umfang des dem Kläger in der Krankheitskostenversiche-
rung zu gewährenden Versicherungsschutzes (vgl. dazu Senatsurteile
vom 19. Mai 2004 - IV ZR 29/03 - VersR 2004, 1035 unter II 1; vom
17. März 1999 - IV ZR 137/98 - VersR 1999, 745 unter II 1 a) ergibt sich
aus seinem mit der Beklagten geschlossenen Versicherungsvertrag, den
zugrunde liegenden Versicherungsbedingungen (AVB), den diese ergän-
zenden Tarifen mit Tarifbedingungen sowie aus gesetzlichen Vorschrif-
ten (§ 1 (3) AVB). Hier liegen als AVB die MB/KK 94 i.V. mit den Tarifbe-
dingungen der Beklagten zugrunde. Letztere ergänzen die in § 4 Abs. 2
MB/KK 94 geregelte sog. freie Arztwahl wie folgt:
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"Sofern der Tarif Leistungen bei Psychotherapie vorsieht,
werden diese auch gewährt, wenn die Behandlung auf Ver-
anlassung eines Facharztes durch einen Diplom-Psycho-
logen vorgenommen wird."
Nach dem hier vereinbarten Tarif VA 100 sind unter I. 2. bei ambu-
lanter Heilbehandlung erstattungsfähig
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"die nachstehenden Aufwendungen für
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ärztliche Leistungen ...
-
psychotherapeutische Behandlungen durch Ärzte und
Diplom-Psychologen sowie logopädische Behandlun-
gen durch Ärzte und Logopäden jeweils bis 30 Sit-
zungen im Kalenderjahr. Darüber hinausgehende
Leistungen werden nur nach vorheriger schriftlicher
Zusage des Versicherers gewährt.
-
Leistungen des Heilpraktikers ..."
1. Das Oberlandesgericht hat diese Tarifbestimmung zutreffend
dahin ausgelegt, dass die für den Sohn des Klägers benötigte LRS-The-
rapie nicht unter die erstattungsfähigen Leistungen fällt.
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Allgemeine
Versicherungsbedingungen sind aus der Sicht eines
durchschnittlichen, um Verständnis bemühten Versicherungsnehmers
auszulegen (vgl. BGHZ 123, 83, 85 und ständig; zuletzt Senatsurteil vom
25. Juni 2008 - IV ZR 233/06 - VersR 2008, 1207 Tz. 12). Dem Wortlaut
der Tarifklausel I. 2., 2. Spiegelstrich kann der durchschnittliche Versi-
cherungsnehmer entnehmen, dass nicht von einem Arzt, Diplom-Psycho-
logen oder Logopäden durchgeführte Leistungen nicht erstattungsfähig
sind.
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Auch ein Vergleich der LRS-Therapie mit einer logopädischen Be-
handlung führt zu keinem anderen Auslegungsergebnis. Nach dem Wort-
laut der Tarifbestimmung sind nur Aufwendungen für logopädische Be-
handlungen, nicht aber solche für eine davon zu unterscheidende LRS-
Therapie - also die Behandlung von Lese- und Rechtschreibstörungen -
erstattungsfähig.
Diese Auslegung entspricht ständiger Senatsrechtsprechung zu
vergleichbaren Tarifklauseln (vgl. dazu Senatsurteile vom 15. Februar
2006 - IV ZR 192/04 - VersR 2006, 641 unter II 1 m.w.N.; 27. Oktober
2004 - IV ZR 141/03 - VersR 2005, 64 unter II 2).
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2. Mit zutreffenden und ebenfalls im Einklang mit ständiger Senats-
rechtsprechung stehenden Erwägungen hat das Berufungsgericht (BU S.
11 f.) dargelegt, dass die Tarifklausel nicht überraschend im Sinne von
§ 305c Abs. 1 BGB ist (vgl. dazu Senatsurteil vom 27. Oktober 2004 aaO
unter II 2 a m.w.N.). Das gilt auch, soweit das Berufungsgericht eine Un-
klarheit der Tarifklausel i.S. von § 305c Abs. 2 BGB verneint hat (vgl. da-
zu Senatsurteile vom 15. Februar 2006 aaO unter II 1 b; 22. Mai 1991
- IV ZR 232/90 - VersR 1991, 911 unter 2 b).
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3.
Schließlich
gründen sich auch im Übrigen die Ausführungen des
Berufungsurteils zur Kontrollfähigkeit und zur Inhaltskontrolle der Tarif-
klausel nach § 307 Abs. 1 und 2 BGB zutreffend auf die Senatsrecht-
sprechung.
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a) Anders als die Revision meint, verstößt die Klausel nicht gegen
das Transparenzgebot i.S. von § 307 Abs. 1 Satz 2 BGB. Danach ist der
Verwender Allgemeiner Versicherungsbedingungen gehalten, Rechte und
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Pflichten seines Vertragspartners möglichst klar und durchschaubar dar-
zustellen. Es kommt insoweit nicht nur darauf an, dass eine Klausel in ih-
rer Formulierung für den durchschnittlichen Versicherungsnehmer ver-
ständlich ist. Vielmehr gebieten Treu und Glauben auch, dass sie die
wirtschaftlichen Nachteile und Belastungen so weit erkennen lässt, wie
dies nach den Umständen gefordert werden kann (zuletzt Senatsurteil
vom 30. April 2008 - IV ZR 241/04 - VersR 2008, 816 Tz. 15 m.w.N.).
Diesen Anforderungen genügt die Klausel. Der durchschnittliche
Versicherungsnehmer kann schon ihrem Wortlaut entnehmen, dass Ver-
sicherungsschutz nur für logopädische Behandlungen, nicht aber für die
davon zu unterscheidende Behandlung der Legasthenie besteht. Daran
ändert auch eine mögliche anderweitige Vergleichbarkeit beider Thera-
pien nichts. Aus Gründen der Transparenz ist es nicht geboten, dass der
Versicherer neben der abschließenden Aufzählung von Behandlern, de-
ren Leistungen erstattungsfähig sind, auf die fehlende Erstattungsfähig-
keit von Legastheniebehandlungen durch Pädagogen besonders hinwei-
sen muss. Das Berufungsgericht hat insoweit zutreffend dargelegt, dass
die Klausel - für den durchschnittlichen Versicherungsnehmer erkenn-
bar - den Versicherungsschutz auf therapeutische Interventionen solcher
- abschließend aufgezählter - Behandler beschränkt, die einem definier-
ten und anerkannten Berufsbild der Heilkunde zuzuordnen sind.
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b) Der Revision ist insbesondere auch nicht darin zu folgen, dass
wegen der (unter I. 2., 2. Spiegelstrich, Satz 2 der Tarifklausel eröffne-
ten) Möglichkeit einer Erstattungszusage des Versicherers für "darüber
hinausgehende Leistungen" unklar bleibe, ob damit nur die Sitzungszahl
über 30 Sitzungen hinaus erhöht oder auch der in Satz 1 eingeschränkte
Kreis der Behandler erweitert werden könne. Bezugspunkt dieser Leis-
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tungserweiterung ist - für den durchschnittlichen Versicherungsnehmer
erkennbar - allein die Beschränkung der zuvor näher eingegrenzten Be-
handlungen auf "bis zu 30 Sitzungen im Kalenderjahr". Dieser inhaltliche
Bezug wird dadurch hergestellt, dass sich die beiden unmittelbar aufein-
ander folgenden Satzteile auch aufeinander beziehen: Mit "bis zu 30 Sit-
zungen im Kalenderjahr" endet Satz 1 und mit "darüber hinausgehende
Leistungen" beginnt Satz 2. Dass der Versicherer damit auch die Erstat-
tung qualitativ anderer Leistungen, insbesondere Leistungen anderer als
in Satz 1 aufgezählter Behandler zusagen wolle, kann der Klausel nicht
entnommen werden.
c) Dass - wie das Berufungsgericht angenommen hat - die Be-
schränkung auf die in der Tarifklausel aufgezählten Behandlungsformen
und Behandler nicht gegen ein gesetzliches Leitbild verstößt und insbe-
sondere den Regelungen des Sozialgesetzbuches (SGB) über die Ein-
trittspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung ein solches Leitbild
nicht entnommen werden kann, entspricht ebenfalls den Grundsätzen
ständiger Senatsrechtsprechung. Schon wegen der grundlegenden
Strukturunterschiede beider Systeme können Versicherte einer privaten
Krankenversicherung nicht erwarten, in gleicher Weise versichert zu sein
wie die Mitglieder der gesetzlichen Krankenversicherung (vgl. u.a. Se-
natsurteile vom 15. Februar 2006 - IV ZR 192/04 - VersR 2006, 641 unter
II 3; 21. Februar 2001 - IV ZR 11/00 - VersR 2001, 576 unter 3 b aa
m.w.N; vom 22. Mai 1991 - IV ZR 232/90 - VersR 1991, 911 unter 2 b).
Vielmehr haftet der Versicherer in der privaten Krankheitskostenversi-
cherung nach § 178b Abs. 1 VVG a.F./§ 192 Abs. 1 VVG n.F. nur "im
vereinbarten Umfang".
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d) Auch bei der Prüfung der Frage, ob die Tarifklausel wesentliche
Rechte des Versicherungsnehmers in einer die Erreichung des Vertrags-
zwecks gefährdenden Weise einschränkt (§ 307 Abs. 2 Ziff. 2 BGB), ist
das Berufungsgericht den grundsätzlichen Vorgaben aus der Senats-
rechtsprechung gefolgt.
Danach
bedeutet
eine Leistungsbegrenzung für sich genommen
noch keine Vertragszweckgefährdung, sondern bleibt zunächst grund-
sätzlich der freien unternehmerischen Entscheidung des Versicherers
überlassen, soweit er nicht mit der Beschreibung der Hauptleistung beim
Versicherungsnehmer falsche Vorstellungen erweckt (BGHZ 141, 137,
143; Senatsurteil vom 19. Mai 2004 aaO unter II 3 b aa).
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Das ist hier nicht der Fall. Mit dem Abschluss eines Krankenversi-
cherungsvertrages bezweckt der Versicherungsnehmer eine Abdeckung
seines krankheitsbedingten Kostenrisikos (Senatsurteil vom 17. März
1999 aaO unter II 4 b bb). Dem wird - wie das Berufungsgericht ohne
Rechtsfehler dargelegt hat - die hier in Rede stehende Tarifbedingung
trotz der darin enthaltenen Einschränkung gerecht.
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Eine Gefährdung des Vertragszwecks liegt erst dann vor, wenn die
Einschränkung den Vertrag seinem Gegenstand nach aushöhlt und in
Bezug auf das zu versichernde Risiko zwecklos macht (BGHZ 137, 174,
176; Senatsurteil vom 15. Februar 2006 - IV ZR 305/04 - VersR 2006,
643 unter II 4 = juris Tz. 13 m.w.N.). Eine Vertragszweckgefährdung in
der Krankheitskostenversicherung scheidet danach aus, wenn das primä-
re Leistungsversprechen der Kostenübernahme für medizinisch notwen-
dige ärztliche Heilbehandlung unangetastet bleibt (vgl. Senatsurteile vom
19. Mai 2004 - IV ZR 29/03 - VersR 2004, 1035 unter II 3 b, aa = juris
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Tz. 27; 27. Oktober 2004 - IV ZR 141/03 - VersR 2005, 64 unter II 2 b =
juris Tz. 31). So liegt der Fall hier. Denn eine Legasthenie-Therapie des
Sohnes des Klägers bleibt versichert, wenn es sich dabei um eine medi-
zinisch notwendige ärztliche Heilbehandlung handelt. Einschränkungen
bestehen insoweit nur bei der beruflichen Qualifikation des jeweiligen
Behandlers. Dass die Beschränkung der Kostenerstattung für psychothe-
rapeutische Behandlungen auf Behandlungen durch Ärzte oder Diplom-
Psychologen wirksam ist, hat der Senat bereits geklärt (Senatsurteile
vom 15. Februar 2006 - IV ZR 305/04 - VersR 2006, 643 und IV ZR
192/04 - VersR 2006, 641 jeweils zur Wirksamkeit der Beschränkung des
Versicherungsschutzes für Psychotherapie auf Behandlungen durch nie-
dergelassene approbierte Ärzte oder in einem Krankenhaus). Gleiches
gilt für die in der so genannten "Logopädenklausel" vorgenommenen Be-
schränkung auf ärztliche Behandler (Senatsurteil vom 27. Oktober 2004
aaO).
Der Senat hat dabei jeweils ein berechtigtes Interesse des Versi-
cherers anerkannt, sicherzustellen, dass die in Betracht kommenden Be-
handler auch zur Beurteilung körperlicher Leiden ihrer Patienten und
Wechselwirkungen mit anderweitigen, etwa seelischen Beschwerden in
der Lage sind. Weiter ist in der Senatsrechtsprechung anerkannt, dass
der private Krankheitskostenversicherer mit Blick auf die Überschaubar-
keit der von ihm zu erbringenden Leistungen und seine Tarifkalkulation
- und damit letztlich auch im Interesse der Versicherten - ein berechtig-
tes Interesse hat, einer für ihn unüberschaubaren Ausweitung des Versi-
cherungsschutzes entgegenzutreten (vgl. dazu Senatsurteile vom
19. Mai 2004 - IV ZR 29/03 - VersR 2004, 1035 unter II 3 b, bb = juris
Tz. 29; 16. Juni 2004 - IV ZR 257/03 - VersR 2004, 1037 unter II 3 b =
juris Tz. 19; 18. Januar 2006 - IV ZR 244/04 - VersR 2006, 497 unter II 3
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b (3) = juris Tz. 17). Das Berufungsgericht hat insoweit ohne Rechtsfeh-
ler angenommen, dass dieses Interesse berührt ist, wenn auch pädago-
gische Maßnahmen dem Leistungskatalog des Versicherers unterfallen
sollten.
4. Die in den genannten Senatsurteilen dargelegten Grundsätze
tragen mithin die vom Berufungsgericht getroffene Entscheidung, ohne
dass es einer weitergehenden grundsätzlichen Klärung bedarf, ob die in
der streitigen Tarifklausel vorgegebene Beschränkung auf bestimmte
Behandler gerade auch mit Blick auf eine von Pädagogen durchgeführte
Legasthenie-Therapie wirksam ist. Besonderheiten, die es erforderten,
die oben genannten Maßstäbe im Rahmen einer Grundsatzentscheidung
zu modifizieren oder zu ergänzen, sind insoweit nicht ersichtlich.
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IV. Die Revision erweist sich auch im Übrigen nicht als begründet.
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1. Das Berufungsgericht hat nicht gegen § 286 ZPO verstoßen.
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a) Der Kläger macht entgegen der Revisionsbegründung keine
Aufwendungen für "ärztliche Leistungen" oder "psychotherapeutische Be-
handlungen durch Ärzte und Diplom-Psychologen" geltend. Das Beru-
fungsgericht geht vielmehr zutreffend davon aus, dass insoweit schon
nicht hinreichend dargetan ist, dass sein Sohn im Rahmen der LRS-The-
rapie durch einen Arzt oder Diplom-Psychologen behandelt wurde. Die
Behauptung, der Direktor des Klinikums für Kinder- und Jugendmedizin
habe die LRS-Therapie "begleitet", dieser sei nicht nur gut informiert be-
zogen auf den Forschungsstand zur Legasthenie, sondern auch mit der
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Betreuung des Falles betraut gewesen, reicht dafür nicht aus, zumal eine
Abrechnung seiner Leistungen fehlt.
b) Mit der Behauptung des Klägers, er selbst und seine Ehefrau
- beide Gynäkologen - hätten die Therapie ihres Sohnes betreut, ist eine
versicherte "ärztliche Leistung" oder "psychotherapeutische Behandlung"
ebenso wenig dargetan.
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c) Das Berufungsgericht durfte davon absehen, Beweis über die
Behauptung des Klägers zu erheben, dass die Behandlung seines Soh-
nes in einem Legasthenie-Zentrum, welches mit einer psychologischen
Praxis zusammenarbeite, maßgeblich durch einen Diplom-Psychologen
ausgeführt worden sei. Angesichts des Bestreitens der Beklagten war
dieses pauschale Vorbringen nicht ausreichend. Der Kläger hätte inso-
weit konkret darlegen müssen, worin der Beitrag des - namentlich noch
nicht einmal benannten - Diplom-Psychologen im Einzelnen bestand.
Das Schreiben des Legasthenie-Zentrums vom 20. Januar 2004, das le-
diglich Therapieinhalte wiedergibt, konnte entsprechenden Klägervortrag
nicht ersetzen.
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2. Der Beklagten war es nach Treu und Glauben (§ 242 BGB) nicht
versagt, sich auf die in der Tarifklausel enthaltenen Einschränkungen zu
berufen. Zwar hat sie ihre Leistungsablehnung vom 29. Januar 2004 zu-
nächst allein damit begründet, die Lese- und Rechtschreibschwäche sei
keine versicherte Krankheit und die LRS-Therapie keine versicherte Heil-
behandlung. Wie das Berufungsgericht jedoch zutreffend darlegt, hat sie
damit kein Vertrauen des Klägers darauf begründet, sie werde die Kos-
ten der LRS-Therapie tragen, und war deshalb in der Folgezeit nicht ge-
hindert, die Leistungsablehnung auf weitere Gründe zu stützen.
Terno Dr. Schlichting Wendt
Felsch Dr. Franke
Vorinstanzen:
LG Saarbrücken, Entscheidung vom 19.04.2007 - 14 O 74/05 -
OLG Saarbrücken, Entscheidung vom 16.01.2008 - 5 U 287/07-26 -