Urteil des BGH vom 18.11.2010, III ZR 239/09

Entschieden
18.11.2010
Schlagworte
Rehabilitation, Behandlung, Medizinische rehabilitation, Bar, Arbeitsgemeinschaft, Krankenhaus, Abschluss, Bayern, Antrag, Abgrenzung
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BUNDESGERICHTSHOF

IM NAMEN DES VOLKES

URTEIL

III ZR 239/09 Verkündet am: 18. November 2010 F r e i t a g Justizamtsinspektor als Urkundsbeamter der Geschäftsstelle

in dem Rechtsstreit

Nachschlagewerk: ja

BGHZ: nein

BGHR: ja

BGB §§ 280, 839 (B, Fc); SGB V §§ 39, 40, 107, 111

Zur Abgrenzung der Krankenhausbehandlung von der medizinischen Rehabilitation für Neurologiepatienten, die nach den Empfehlungen der Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation der Phase B zuzuordnen sind.

BGH, Urteil vom 18. November 2010 - III ZR 239/09 - OLG München

LG München I

Der III. Zivilsenat des Bundesgerichtshofs hat auf die mündliche Verhandlung

vom 18. November 2010 durch den Vizepräsidenten Schlick und die Richter

Dörr, Hucke, Seiters und Tombrink

für Recht erkannt:

Auf die Rechtsmittel der Beklagten werden das Urteil des

1. Zivilsenats des Oberlandesgerichts München vom 23. Juli 2009

aufgehoben und das Urteil der 15. Zivilkammer des Landgerichts

München I vom 19. Dezember 2007 abgeändert.

Die Klage wird abgewiesen.

Die Klägerin hat die Kosten des Rechtsstreits zu tragen.

Von Rechts wegen

Tatbestand

1Die Parteien streiten um Schadensersatzansprüche wegen der Ablehnung eines Antrags auf Abschluss eines Versorgungsvertrags im Sinne des

§ 111 SGB V, der zwischen den Landesverbänden der Krankenkassen und den

Verbänden der Ersatzkassen gemeinsam mit der Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung zu schließen ist.

2Die Klägerin betreibt in F. eine medizinische Rehabilitationsklinik.

Sie gehört zur B. Gruppe, die weitere Kliniken in Bayern und Sachsen unterhält. Die Beklagte ist die Allgemeine Ortskrankenkasse Bayern; sie ist Mitglied der Arbeitsgemeinschaft der Krankenkassenverbände in Bayern (im Folgenden: Arbeitsgemeinschaft).

3Zwischen der Klägerin und den der Arbeitsgemeinschaft angehörenden

Krankenkassenverbänden bestanden seit 1999 ein Versorgungsvertrag für die

Zulassung der Rehabilitation Neurologie Phase C und D und eine hierauf bezogene Vergütungsvereinbarung. Das Phasenmodell zur neurologischen Rehabilitation wurde von der Arbeitsgruppe "Neurologische Rehabilitation" des Verbands Deutscher Rentenversicherungsträger erarbeitet (vgl. DRV 1994, 111,

120 ff) und 1995 - unter Beteiligung des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung und Beratung durch ärztliche Sachverständige - zur Grundlage

von Empfehlungen der Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation (im Folgenden: BAR) gemacht. Die BAR ist die gemeinsame Repräsentanz aller Verbände der gesetzlichen Krankenversicherung, Unfallversicherung, Rentenversicherung, Kriegsopferfürsorge und Sozialhilfe, der Bundesanstalt für Arbeit,

sämtlicher Bundesländer, des Deutschen Gewerkschaftsbundes, der Deutschen Angestelltengewerkschaft, der Bundesvereinigung Deutscher Arbeitgeberverbände sowie der Kassenärztlichen Bundesvereinigung zu dem Zweck,

die Maßnahmen der medizinischen, schulischen, beruflichen und sozialen Rehabilitation zu koordinieren und zu fördern. Nach diesem Modell werden, soweit

hier von Interesse, die Phasen A bis D wie folgt abgegrenzt:

Phase A: Akutbehandlungsphase

Phase B: Behandlungs-/Rehabilitationsphase, in der noch intensivmedizinische Behandlungsmöglichkeiten vorgehalten

werden müssen

Phase C: Behandlungs-/Rehabilitationsphase, in der die Patienten bereits in der Therapie mitarbeiten können, sie aber

noch kurativmedizinisch und mit hohem pflegerischen

Aufwand betreut werden müssen

Phase D: Rehabilitationsphase nach Abschluss der Frühmobilisation (Medizinische Rehabilitation im bisherigen Sinne)

4Die Klägerin stellte am 28. Mai 2003 bei der Arbeitsgemeinschaft den

Antrag, für 20 Betten der Phase B - im Austausch zu den bereits genehmigten

Betten der Phase C - einen Versorgungsvertrag abzuschließen. Die Arbeitsgemeinschaft vertrat in Schreiben vom 29. Juli 2003 und 16. Januar 2004 die Auffassung, dem Antrag könne nicht entsprochen werden, weil die Phase B der

Behandlung im Krankenhaus zuzuordnen sei und dieser Bereich der Landesplanung unterliege. Nach weiterem Schriftwechsel lehnte die Klägerin mit

Schreiben vom 14. Oktober 2004 den Vorschlag der Arbeitsgemeinschaft ab,

den Antrag auf Abschluss eines Versorgungsvertrags in einen solchen mit einem Krankenhaus im Sinne des § 108 Nr. 3, § 109 SGB V umzudeuten.

5Ende November 2004 teilte die Klägerin der Beklagten mit, sie werde

ihre neurologische Abteilung aus wirtschaftlichen Gründen schließen. Mit Bescheid vom 23. Dezember 2004 lehnte die Arbeitsgemeinschaft den Abschluss

eines Versorgungsvertrags nach § 111 SGB V mit der Begründung ab, die neurologische Frührehabilitation (Phase B) sei der Krankenhausbehandlung zuzuordnen. Der Widerspruch der Klägerin vom 26. Januar 2005 wurde durch Be-

scheid der Arbeitsgemeinschaft vom 20. Juni 2005 zurückgewiesen. Ihre zum

Sozialgericht eingereichte Klage nahm die Klägerin mit Schriftsatz vom 30. Mai

2006 zurück.

6Die Klägerin steht auf dem Standpunkt, bei Neurologiepatienten der

Phase B stehe die Rehabilitationsbehandlung, die in Rehabilitationseinrichtungen zu erbringen sei, im Vordergrund; mit ihr hätte deshalb ein entsprechender

Versorgungsvertrag geschlossen werden müssen. Sie begehrt im anhängigen

Verfahren Schadensersatz in Höhe eines Teilbetrags von 1.355.451,80 nebst

Zinsen, weil sie im Fall der Zulassung für die Phase B für die Monate September bis Dezember 2003 durchschnittlich täglich 30 Betten, für das Jahr 2004

täglich 120 Betten und für die Jahre 2005 und 2006 täglich 200 Betten hätte

belegen können. Das Landgericht hat die Klage dem Grunde nach für gerechtfertigt erklärt. Das Oberlandesgericht hat die Berufung der Beklagten zurückgewiesen. Mit ihrer vom Senat zugelassenen Revision verfolgt die Beklagte ihren Klageabweisungsantrag weiter.

Entscheidungsgründe

7Die Revision der Beklagten ist begründet.

I.

8Das Berufungsgericht versteht den Antrag der Klägerin dahin, dass sie

zur Behandlung aller Patienten der Phase B entsprechend den BAR-Empfehlungen in einer Einrichtung nach § 111 SGB V habe zugelassen werden wollen.

Die Beklagte hafte als Mitglied der Arbeitsgemeinschaft nach den Grundsätzen

des Verschuldens bei den Vertragsverhandlungen für die Entscheidung, diesen

Antrag insgesamt abgelehnt zu haben. Der Klägerin hätte die Zulassung zur

Behandlung von solchen Patienten der Phase B entsprechend dem neurologischen BAR-Phasenmodell erteilt werden müssen, die nicht mehr krankenhausbehandlungsbedürftig im Sinne von § 39 SGB V seien. Ob ein Patient Krankenhaus- oder Rehabilitationspatient sei, richte sich nach den Bestimmungen der

§§ 39, 40 SGB V und unterliege insoweit weder einem landesplanerischen Ermessen noch dem bestimmenden Einfluss einer geübten Verwaltungspraxis.

Nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts sei die Abgrenzung zwischen vollstationärer Krankenhausbehandlung und medizinischer Rehabilitation, die beide auf die Behandlung von Krankheiten und die Beseitigung ihrer

Folgen beim Betroffenen gerichtet seien, im Wesentlichen nach der Art der Einrichtung, den Behandlungsmethoden und dem Hauptziel der Behandlung zu

treffen, die sich auch in der Organisation der Einrichtung widerspiegelten. Mit

Blick auf die Beschreibung von Krankenhäusern und Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen in § 107 Abs. 1 und 2 SGB V ist das Berufungsgericht der

Auffassung, die Phase B nach den BAR-Empfehlungen sei nicht mit Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit gleichzusetzen. Dafür spreche auch die unterschiedliche Zuweisungspraxis von Patienten der Phase B. In den Bundesländern Sachsen und Mecklenburg-Vorpommern würden die Phase B-Patienten

- abweichend von der Praxis der übrigen Bundesländer - sowohl Krankenhäusern als auch Rehabilitationseinrichtungen zugeordnet. Berücksichtige man weiter, dass in der Phase B nach den Empfehlungen neben kurativmedizinischen

Maßnahmen umfangreiche Rehabilitationsmaßnahmen bei einer Therapiedichte

von mehreren Stunden am Tag über Zeiträume von in der Regel bis zu sechs

Monaten zu erbringen seien, bestünden erhebliche Bedenken, die Phase B

stets mit einer Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit gleichzusetzen.

9Die Beklagte habe die Pflichtverletzung auch zu vertreten, da ihr der Entlastungsbeweis 280 Abs. 1 BGB) nicht gelungen sei. Ihr hätten der Streitstand und die unterschiedliche Verwaltungspraxis sowie die bundesgesetzlichen Grundlagen der Abgrenzung einer Krankenhausbehandlung von einer Rehabilitationsbehandlung bekannt sein müssen. Sie hätte sich damit umfassend

auseinandersetzen und bei pflichtgemäßer und ergebnisoffener Prüfung zu dem

Ergebnis kommen müssen, dass zumindest in Einzelfällen Patienten der Phase

B nicht krankenhausbehandlungsbedürftig seien oder sein müssten.

II.

10Diese Beurteilung hält der rechtlichen Überprüfung in einem wesentlichen Punkt nicht stand.

111. Zutreffend ist der rechtliche Ausgangspunkt des Berufungsgerichts, dass

die Mitglieder der Arbeitsgemeinschaft, die den Abschluss eines Versorgungsvertrags nach § 111 SGB V nur gemeinsam durchführen können, für (vor-)vertragliche Pflichtverletzungen als Gesamtschuldner nach den §§ 421, 427 BGB

haften. Daneben kommt wegen des Fehlverhaltens eines Bediensteten der als

Körperschaft des öffentlichen Rechts organisierten Beklagten eine deliktische

Haftung nach § 839 BGB i.V.m. Art. 34 GG in Betracht (vgl. Senatsurteil vom

24. Juni 2004 - III ZR 215/03, NVwZ-RR 2004, 804, 806).

12An einer solchen Prüfung sind die Zivilgerichte nicht deshalb gehindert,

weil die Klägerin ihre Klage vor dem Sozialgericht zurückgenommen hat und

der Widerspruchsbescheid der Arbeitsgemeinschaft bestandskräftig geworden

ist. Für den Fall der Geltendmachung von Amtshaftungsansprüchen wegen des

pflichtwidrigen Erlasses eines Verwaltungsakts entspricht es ständiger Rechtsprechung des Senats, dass die Zivilgerichte die Rechtmäßigkeit dieses Verwaltungsakts ohne Rücksicht auf seine Rechtswirksamkeit zu prüfen haben

(vgl. Senatsurteile vom 15. November 1990 - III ZR 302/89, BGHZ 113, 17,

18 ff; vom 13. Oktober 1994 - III ZR 24/94, BGHZ 123, 223, 225; vom 12. Dezember 2002 - III ZR 182/01, DVBl 2003, 460, 461). Diesen Grundsatz hat der

Senat nicht auf Amtshaftungsansprüche beschränkt, sondern auch bei Entschädigungsansprüchen angewandt (vgl. Senatsurteil vom 26. Januar 1984

- III ZR 216/82, BGHZ 90, 17, 23; Senatsbeschluss vom 25. November 1991

- III ZR 7/91, NVwZ 1992, 404, 405). Für eine entsprechende Prüfung im Rahmen von Schadensersatzansprüchen wegen Verschuldens bei den Vertragsverhandlungen gilt nichts anderes.

13Im Übrigen hat die Klägerin auf Ersatzansprüche nach § 839 BGB nicht

dadurch - wie die Revision meint - bewusst verzichtet, dass sie ihre Klage vor

dem Sozialgericht zurückgenommen hat. Denn dem Verfahren auf Primärrechtsschutz kam keine Bedeutung mehr zu; die dort mögliche Feststellung der

Rechtswidrigkeit des den Abschluss eines Versorgungsvertrags ablehnenden

Verwaltungsakts wäre keine Maßnahme gewesen, mit der der Eintritt eines

Schadens nach § 839 Abs. 3 BGB verhindert worden wäre.

142. Für die Frage, ob die Arbeitsgemeinschaft den Abschluss eines Versorgungsvertrags für Neurologiepatienten der Phase B ablehnen durfte, kommt es

entscheidend darauf an, ob die nach dem Phasenmodell beschriebenen Patienten krankenhausbehandlungsbedürftig sind. Denn dann dürfen die Krankenkassen eine Krankenhausbehandlung nur durch zugelassene Krankenhäuser

erbringen lassen 108 SGB V), zu denen auch Krankenhäuser gehören, mit

deren Träger ein Versorgungsvertrag nach § 109 SGB V geschlossen worden

ist. Den Abschluss eines solchen Versorgungsvertrags hat die Klägerin aber

nicht angestrebt.

15a) Zutreffend geht das Berufungsgericht davon aus, dass die Frage, ob

ein Patient der Behandlung in einem Krankenhaus (§§ 39, 107 Abs. 1 SGB V)

oder in einer Rehabilitationseinrichtung (§§ 40, 107 Abs. 2 SGB V) bedarf, Gegenstand bundesrechtlicher Normen ist, für deren Beurteilung nicht darauf abzustellen ist, wie die einzelnen Phasen der neurologischen Rehabilitation nach

der jeweiligen krankenhausplanerischen Kompetenz der Länder zugeordnet

werden oder wie die BAR-Empfehlungen in dem jeweiligen Bundesland durch

die an der Krankenhausplanung beteiligten Verkehrskreise verstanden werden.

16Nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts ist die Abgrenzung

der Krankenhausbehandlung von der medizinischen Rehabilitation bisweilen

schwierig, weil beide Versorgungsformen auf die Behandlung von Krankheiten

und die Beseitigung ihrer Folgen beim Betroffenen gerichtet sind. Es trifft eine

Unterscheidung im Wesentlichen nach der Art der Einrichtung, den Behandlungsmethoden und dem Hauptziel der Behandlung und nimmt in diesem Zusammenhang besonders die Intensität der ärztlichen Tätigkeit und die verfolgten Behandlungsziele in den Blick (vgl. BSGE 94, 139 Rn. 12; BSG GesR 2008,

599, 602). Bei aller Schwierigkeit der Abgrenzung, für die regelmäßig eine Ge-

samtschau unter Berücksichtigung der Verhältnisse des einzelnen Falles erforderlich ist (vgl. BSGE 94, 139 Rn. 12 unter Bezugnahme auf BSGE 81, 189,

193), ist jedoch erkennbar, dass eine genaue Grenzziehung unentbehrlich ist.

Nur Krankenhäuser im Sinne des § 107 Abs. 1 SGB V unterliegen z.B. der von

den Ländern ausgeübten staatlichen Bedarfsplanung (vgl. BSGE 81, 189, 192).

Darüber hinaus hängt von ihr vielfach ab, wer für die Kosten der in Frage stehenden Behandlung aufzukommen hat. Ob daher eine stationäre Krankenhausbehandlung aus medizinischen Gründen notwendig ist, hat das Gericht im

Streitfall uneingeschränkt zu überprüfen, wobei von dem im Behandlungszeitpunkt verfügbaren Wissens- und Kenntnisstand des verantwortlichen Krankenhausarztes auszugehen ist, dem eine "Einschätzungsprärogative" nicht zukommt (vgl. Großer Senat des BSG, BSGE 99, 111). Mit dieser strikten Auslegung der für die stationäre Krankenhausbehandlung maßgebenden Bestimmung des § 39 SGB V wäre es nicht zu vereinbaren, unter Berufung auf eine

landesplanerische Kompetenz die Grenzziehung zwischen der Krankenhausbehandlung und der medizinischen Rehabilitation zu verschieben.

17b) Im vorliegenden Zusammenhang geht es freilich nicht um die Frage,

ob ein einzelner Patient einem Krankenhaus oder einer Rehabilitationseinrichtung zuzuweisen ist, sondern um die Zulassung der Klägerin als Trägerin einer

Rehabilitationseinrichtung im Sinne des § 107 Abs. 2 SGB für Neurologiepatienten der Phase B. Insoweit kommt es darauf an, ob ein Teil dieser Patienten in

einer Rehabilitationseinrichtung behandelt werden kann oder ob sie durchgängig krankenhausbehandlungsbedürftig sind.

18aa) Die Phaseneinteilung in der neurologischen Rehabilitation, die den

BAR-Empfehlungen zugrunde liegt, bedient sich einer Terminologie, die sich

nicht unmittelbar in den gesetzlichen Bestimmungen der sozialen Krankenversicherung findet. Vor dem Hintergrund, dass Rehabilitation als Behandlungsauftrag bereits während der Akutbehandlung einsetzen muss, um die Rehabilitationschancen nicht zu gefährden, und dass in der Rehabilitation von Patienten

mit schweren und schwersten Hirnschädigungen in der Phase zwischen der

Erstversorgung im Akutkrankenhaus und der umfassenden Therapie in der Rehabilitationsklinik erhebliche Versorgungslücken sowie Koordinierungsbedarf

bei den beteiligten Trägern bestanden, lösten sich die Urheber der Empfehlungen von dem für sie als zu eng und dem unterschiedlichen Verlauf beziehungsweise der Krankheitsentwicklung bei neurologischen Patienten nicht gerecht

werdenden Begriff der Frührehabilitation und verwendeten für diesen Behandlungsabschnitt, der in dem Phasenmodell übereinstimmend als Behandlungs-

/Rehabilitationsphase bezeichnet wird, die Begriffe Phase B und Phase C (vgl.

hierzu das Vorwort und die Vorbemerkungen in den BAR-Empfehlungen). Dabei

hatten sie allerdings auch vor Augen, mit der Zuordnung der Phase B zur Krankenhausbehandlung 39 SGB V) und der Phase C zur stationären Behandlung in einer Rehabilitationseinrichtung 40 Abs. 2 SGB V) eine Grundlage für

die Bestimmung der Leistungszuständigkeiten und die Zuweisung der Strukturverantwortung für die Schaffung der erforderlichen Betten zu geben (vgl. Vorwort und Nr. 3.1.7 und 3.2.8 der Empfehlungen). Insoweit wurde für Betten der

Phase B den Ländern sowie der Kranken- und Unfallversicherung die Strukturverantwortung zugewiesen (Vorbemerkungen, S. 5 der Empfehlungen).

19Geht man davon aus, dass es den Urhebern der Empfehlungen zum einen um eine möglichst früh einsetzende Rehabilitation ging, ihnen andererseits

die rechtlichen Rahmenbedingungen des Fünften Buches Sozialgesetzbuch

bekannt waren, gelangt man zu einer gesetzeskonformen Zuweisung von Patienten der Phase B in die Krankenhausbehandlung nur dann, wenn man - gewissermaßen definitionsgemäß - davon ausgeht, die dort näher beschriebenen

Patienten seien nach ihren Charakteristika als krankenhausbehandlungsbedürftig anzusehen. Es liegt nahe, dass die Urheber der Empfehlungen die Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit als Merkmal der Phase B in der Weise haben

zum Ausdruck bringen wollen, dass in dieser Phase, anders als in der Phase C,

noch intensivmedizinische Behandlungsmöglichkeiten vorgehalten werden

müssen. Vor diesem Hintergrund steht die Beklagte auf dem Standpunkt, Patienten, die nicht mehr krankenhausbehandlungsbedürftig seien, seien der Phase C zuzuordnen. Eine Praxis in Bayern, die Patienten der Phase B als krankenhausbehandlungsbedürftig anzusehen, hat auch die Vernehmung einer im

Medizinischen Dienst der Krankenversicherung tätigen Zeugin ergeben.

20bb) Die Beklagte sieht sich in ihrer Auffassung, Patienten der Phase B

seien definitionsgemäß krankenhausbehandlungsbedürftig, durch die im Jahr

2001 vorgenommene Einfügung in § 39 Abs. 1 Satz 3 Halbsatz 2 SGB V bestätigt, wonach die akutstationäre Behandlung auch die im Einzelfall erforderlichen

und zum frühestmöglichen Zeitpunkt einsetzenden Leistungen zur Frührehabilitation umfasst, und meint, die Phase B sei Frührehabilitation im Sinne dieser

Vorschrift. Dem ist jedoch entgegenzuhalten, dass die eingefügte Bestimmung

nicht den Begriff der Krankenhausbehandlung zu Lasten des Begriffs der

Rehabilitationsbehandlung erweitern, sondern nur - klarstellend - sicherstellen

wollte, dass die Chancen der medizinischen Rehabilitation bereits während der

Akutbehandlung im Krankenhaus genutzt werden. Nach den Vorstellungen des

Gesetzgebers kann und soll das Krankenhaus die Rehabilitationseinrichtung

nicht ersetzen, sondern die Ausschöpfung des Rehabilitationspotentials im

Rahmen der Krankenhausbehandlung verbessern (vgl. BT-Drucks. 14/5074

S. 117 f). Frührehabilitative Leistungen im Sinne des § 39 Abs. 1 Satz 3 SGB V

können daher vom Krankenhaus nur als integraler Bestandteil einer stationären

Akutbehandlung innerhalb der für die Akutbehandlung erforderlichen Verweildauer erbracht werden. Dass Patienten, bei denen diese Verweildauer vorüber

ist - im Phasenmodell der neurologischen Rehabilitation ist die Akutbehandlung

der Phase A zugeordnet -, allgemein nicht mehr die für die Phase B charakteristischen Eigenschaften (etwa schwere Bewusstseinsstörungen oder Hirnfunktionsstörungen, nicht fähig zur kooperativen Mitarbeit) besitzen, sondern - wie

die Beklagte meint - ohne weiteres die Eingangskriterien für die Phase C erfüllen, d.h. etwa überwiegend bewusstseinsklar sind, einfachen Anforderungen

nachkommen und deren Handlungsfähigkeit ausreicht, um an mehreren Therapiemaßnahmen täglich von je etwa 30 Minuten Dauer aktiv mitzuarbeiten (vgl.

Nr. 3.2.1 der BAR-Empfehlungen), ist den BAR-Empfehlungen, die eine phasenübergreifende Rehabilitation fördern wollen, so nicht zu entnehmen. Das

Berufungsgericht zieht daher - am Beispiel lang dauernder Behandlungsverläufe mit erheblicher rehabilitativer Therapiedichte und einer abweichenden Zuweisungspraxis in den Bundesländern Sachsen und Mecklenburg-Vorpommern -

nachvollziehbar in Zweifel, dass Patienten der Phase B ausnahmslos krankenhausbehandlungsbedürftig seien und die Phase B mit der Frührehabilitation im

Sinne des § 39 Abs. 1 Satz 3 SGB V gleichzusetzen sei.

213. Ob die ausnahmslose Zuweisung von Patienten der Phase B in die stationäre Krankenhausbehandlung und die darauf beruhende Ablehnung des Abschlusses eines Versorgungsvertrages nach § 111 SGB V unter diesen Umständen mit dem Berufungsgericht als rechtswidrig anzusehen ist, bedarf keiner

abschließenden Entscheidung. Denn nach Auffassung des Senats fehlt es für

einen möglichen Rechtsverstoß an einem Verschulden der Mitglieder der Arbeitsgemeinschaft.

22a) Wie bereits ausgeführt, gehen die BAR-Empfehlungen davon aus,

dass die Behandlung von Neurologiepatienten der Phase B im Krankenhaus

vorzunehmen ist, weil intensivmedizinische Behandlungsmöglichkeiten vorgehalten werden müssen oder weil bestimmte Patienten mit schweren neurologischen Störungen intensivbehandlungspflichtig sind (vgl. Nr. 3.1 und Nr. 3.1.1

2. Spiegelstrich der Empfehlungen). Dem folgen auch Stimmen in der Literatur

(vgl. jurisPK-SGB VI/Stähler, § 13 Rn. 18 <2008>; Rollnik/Janosch, Deutsches

Ärzteblatt 2010, 286, 291; Stier-Jarmer/Koenig/Stucki, Phys Med Rehab Kuror

2002, 260, 263 f). Allerdings wird auch vertreten, die in der Phase B vorzunehmende Behandlung erfordere nicht zwangsläufig die besonderen Mittel des

Krankenhauses und könne daher zumindest grundsätzlich in einer Rehabilitationseinrichtung erbracht werden (vgl. Fuchs, SozSich 2005, 168, 171 f; ders., in:

Frührehabilitation im Krankenhaus, Konsequenzen für die medizinische Rehabilitation Folgenden: DEGEMED 2005> S. 115, 116; Fuhrmann/Heine, KHR

2010, 1, 9; Heine, in DEGEMED 2005, 123, 128; Oehmichen/Pohl/Mehrholz,

Ärzteblatt Sachsen 2009, 490). Ungeachtet dieses Meinungsspektrums fehlt es

bislang jedoch an einer entsprechenden Modifizierung oder Klarstellung der

BAR-Empfehlungen.

23b) Eine hinreichende Klärung hat sich aus Sicht des Senats auch nicht in

einem Abstimmungsprozess ergeben, der zwischen dem Bundesministerium für

Gesundheit und den für die Krankenhausplanung zuständigen Ministerien und

Senatsverwaltungen der Länder stattgefunden hat. In der Anlage 1 zu dem

Schreiben des Bundesministeriums für Gesundheit vom 27. Oktober 2004, in

dem ein vorangegangener Abstimmungsprozess zusammengefasst wird, heißt

es, für die leistungsrechtliche Zuordnung sei der Begriff der Frührehabilitation

im Sinne des § 39 Abs. 1 Satz 3 SGB V vorrangig vor anderen gebräuchlichen

Verwendungen des Begriffs "Frührehabilitation", z.B. vor der Phaseneinteilung

nach den Empfehlungen der Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation

(BAR-Empfehlungen). Rechtlich gesehen sei die Behandlung in Rehabilitationseinrichtungen nicht als Frührehabilitation, sondern als "Rehabilitation" einzustufen. Im Unterschied zur (weiterführenden) Rehabilitation sei die Frührehabilitation dadurch gekennzeichnet, dass bei vordringlich bestehendem akutstationären Behandlungsbedarf gleichzeitig Rehabilitationsbedarf bestehe, die Rehabilitationsfähigkeit erheblich eingeschränkt sein könne und die Rehabilitationsprognose oftmals unsicher sei. Frührehabilitation werde nicht einheitlich untergliedert. Unterteilt werde oftmals nach der geriatrischen frührehabilitativen

Komplexbehandlung, der neurologischen-neurochirurgischen Frührehabilitation

(inklusive Phase B), der fachübergreifenden Frührehabilitation und anderen

Zweigen der Frührehabilitation. Unabhängig von der Untergliederung seien diese Gebiete der Frührehabilitation und damit der Krankenhausbehandlung zuzuordnen, sofern bei einer primär erforderlichen akutstationären Behandlung eine

gleichzeitige (Früh)Rehabilitationsbedürftigkeit und gegebenenfalls eingeschränkte (Früh)Rehabilitationsfähigkeit bestehe.

24Hierzu ist aus Sicht frühzeitiger und durchgängiger Rehabilitationsbemühungen kritisch bemerkt worden, die Bindung der Frührehabilitation an den Zeitraum einer erforderlichen Behandlung im Akutkrankenhaus stelle die für den

neurologischen Versorgungsbereich festgestellte Versorgungslücke im

Übergang zwischen Krankenhaus und Rehabilitationseinrichtung wieder her,

weil ein Eingangskriterium für die Phase B darin bestehe, dass die primäre

Akutversorgung abgeschlossen sei (vgl. Kirchberger, in DEGEMED 2005, 14 f).

Zu der hier im Mittelpunkt stehenden Frage, ob die BAR-Empfehlungen mit ihrer

Zuordnung der Phase B zur Krankenhausbehandlung überholt seien oder differenziert betrachtet werden müssten, lässt sich dem Schreiben vom 27. Oktober

2004 nur wenig entnehmen. Zur Praxis in den Ländern wird mitgeteilt, dass bei

einem Gesamtbestand von rund 3000 Betten diese Kapazitäten zu 89 % dem

Krankenhausbereich und lediglich zu 11 % dem Rehabilitationsbereich zugeordnet seien.

25Dass es sich bei dem Schreiben vom 27. Oktober 2004 nicht nur um eine

"Momentaufnahme" handelt, zeigt das im Verfahren vorgelegte Schreiben des

Bundesministeriums für Gesundheit vom 2. März 2006 an das Sächsische

Staatsministerium für Soziales. In diesem Schreiben wird die Frage angesprochen, ob eine Einrichtung sowohl nach § 108 SGB V (als Krankenhaus) als

auch nach § 111 SGB V zugelassen werden könne. Es heißt dort, dass im Hinblick auf einzelne Anforderungen für die Behandlung von Patientinnen und Patienten, die der Phase B zugeordnet werden, darauf hinzuweisen sei, dass soweit bei der Erbringung frührehabilitativer Leistungen die Vorhaltung intensivmedizinischer Behandlungsmöglichkeiten und/oder die jederzeitige Möglichkeit

zur Beherrschung von lebensbedrohlichen Komplikationen bestehe, diese vor

dem Hintergrund der Legaldefinition des § 107 SGB V als Krankenhausaufgabe

einzustufen seien. Demgegenüber wäre die Zuordnung von solchen Patienten

zur Rehabilitationsbehandlung, die noch nicht in der Lage seien, aktiv an der

Rehabilitation mitzuwirken, oder die laufende Überwachung lebenswichtiger

Funktionen benötigen und die im Rahmen der Phase B auf der Intensiv- oder

Intermediärstation aufgenommen würden, rechtlich nicht gedeckt. Abschließend

heißt es in dem Schreiben, im Ergebnis sei die in Sachsen diskutierte vollständige Zuordnung von Leistungen der Phase B zum Rehabilitationsbereich nicht

mit geltendem Bundesrecht vereinbar, soweit es sich hierbei um die Versorgung

von primär und gleichzeitig akutstationär behandlungsbedürftigen Patientinnen

und Patienten handele. Das Schreiben lehnt sich, auch wenn es die Begrifflichkeit der Frührehabilitation im Sinne des § 39 Abs. 1 Satz 3 SGB V für vorrangig

hält, aus Sicht des Senats eng an die BAR-Empfehlungen an, indem es auf die

Vorhaltung intensivmedizinischer Behandlungsmöglichkeiten Bezug nimmt und

dies als Krankenhausaufgabe einstuft.

26c) Da es an einer höchstrichterlichen Klärung fehlt, wie die neurologische

Behandlung von Patientinnen der Phase B leistungsrechtlich einzuordnen ist,

eine weit überwiegende, keinesfalls auf Bayern beschränkte Praxis Patienten

der Phase B der Krankenhausbehandlung zuweist, nach dem Ergebnis der Beweisaufnahme der Medizinische Dienst der Krankenversicherung in Bayern sich

in dem fraglichen Zeitraum gutachtlich ebenfalls hierfür ausgesprochen hat und

die Abstimmung zwischen dem Bundesministerium für Gesundheit und den

Ländern zu keinem eindeutigen Ergebnis gelangt ist, kann den Mitgliedern der

Arbeitsgemeinschaft kein Verschuldensvorwurf gemacht werden. Es mag zwar

sein, dass sich die Beklagte, wie das Berufungsgericht ausgeführt hat, nicht

hinreichend ergebnisoffen mit den zur Entscheidung stehenden Fragen beschäftigt hat. Es handelt sich jedoch um eine Fragestellung, die weit über die

Zuständigkeit einer einzelnen Krankenkasse oder eines Landesverbands hinausreicht und schwierige Grenzziehungen in einem Bereich betrifft, in dem eine

einheitliche Behandlung von Patienten mit bestimmten Therapieerfordernissen

wünschenswert ist. Wenn sich die Beklagte unter diesen Umständen einer

Handhabung angeschlossen hat, die in der Bundesrepublik weit verbreitet ist,

kann ihr kein Schuldvorwurf gemacht werden.

Schlick Dörr Hucke

Seiters Tombrink

Vorinstanzen:

LG München I, Entscheidung vom 19.12.2007 - 15 O 23905/06 -

OLG München, Entscheidung vom 23.07.2009 - 1 U 1863/08 -

Urteil vom 29.09.2016

X ZR 58/14 vom 29.09.2016

Urteil vom 06.10.2016

I ZR 97/15 vom 06.10.2016

Urteil vom 09.11.2016

5 StR 425/16 vom 09.11.2016

Anmerkungen zum Urteil