Urteil des BGH vom 21.10.2002

III ZR 389/02

Verkündet am:

18. September 2003

Freitag

Justizamtsinspektor

als Urkundsbeamter

der Geschäftsstelle

in dem Rechtsstreit

Nachschlagewerk:

ja

BGHZ:

nein

BGHR:

ja

GOÄ Gebührenverzeichnis Nr. 5489

Bei der PET-Untersuchung mehrerer Körperregionen - hier: Abdomen, Thorax

und Extremitäten - darf die Nummer 5489 des Gebührenverzeichnisses auch

dann nur einmal in Rechnung gestellt werden, wenn aufgrund der Beschaf-

fenheit des verwendeten PET-Scanners für die Untersuchung jeder Region

eine eigene Aufnahme erstellt werden muß.

BGH, Urteil vom 18. September 2003 - III ZR 389/02 - OLG Bamberg

LG Bayreuth

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Der III. Zivilsenat des Bundesgerichtshofs hat auf die mündliche Verhandlung

vom 18. September 2003 durch den Vorsitzenden Richter Dr. Rinne und die

Richter Schlick, Dr. Kapsa, Dörr und Galke

für Recht erkannt:

Die Revision der Klägerin gegen das Urteil des 4. Zivilsenats des

Oberlandesgerichts Bamberg vom 21. Oktober 2002 wird zurück-

gewiesen.

Die Klägerin hat die Kosten des Revisionsrechtszuges zu tragen.

Von Rechts wegen

Tatbestand

Die Klägerin ist eine Apparategemeinschaft, zu der sich mehrere Ge-

meinschaftspraxen für Radiologie und Nuklearmedizin in Form einer Gesell-

schaft bürgerlichen Rechts zusammengeschlossen haben. Sie führte im Sep-

tember 2000 sowie im Januar und April 2001 bei dem Beklagten, der sich bei

Vornahme der Untersuchungen jeweils in stationärer Behandlung befand, unter

anderem eine Tumorszintigraphie des Ganzkörpers und Positronen-Emissions-

Tomographien (PET) mit quantifizierender Auswertung des Abdomens, des

Thorax und der Extremitäten durch. Die Klägerin stellte dem Beklagten mit

Schreiben vom 11. Oktober 2000 sowie vom 6. Februar und vom 4. Mai 2001

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die Tumorszintigraphien, Nummer 5431 des Gebührenverzeichnisses, je ein-

mal mit dem 1,8-fachen des Gebührensatzes (461,70 DM) und die PET-

Abdomen, PET-Thorax und PET-Extremitäten, Nummer 5489 des Gebühren-

verzeichnisses, je dreimal mit dem 1,8-fachen (1.539 DM) bzw. dem 2,3-fachen

(1.966,50 DM) des Gebührensatzes in Rechnung.

Nach Klageerhebung hat der Beklagte von den Rechnungsbeträgen

über insgesamt 6.127,66 DM, 6.982,66 DM und 7.410,16 DM Teilbeträge von

5.347,96 DM, 2.731,66 DM und 3.095,03 DM anerkannt. Aufgrund dieses An-

erkenntnisses, bei dem der Beklagte bei allen Rechnungen wegen des Zu-

sammenhangs der Untersuchungen mit der stationären Behandlung eine Min-

derung um 15 v.H. nach § 6a Abs. 1 Satz 2 GOÄ vorgenommen und darüber

hinaus in den Rechnungen vom 6. Februar und 4. Mai 2001 die Nummer 5489

des Gebührenverzeichnisses nur einmal berücksichtigt hatte, hat das Landge-

richt den Beklagten durch Teilanerkenntnisurteil vom 9. Oktober 2001 zur

Zahlung von 11.174,65 DM nebst Zinsen verurteilt.

Die Klägerin ihrerseits hat sich nach Erlaß des im schriftlichen Verfahren

ergangenen Teilanerkenntnisurteils, aber noch vor Beginn der mündlichen

Verhandlung dazu bereitgefunden, sich hinsichtlich der Rechnungen vom

6. Februar und 4. Mai 2001 mit der zweimaligen Veranschlagung der Num-

mer 5489 des Gebührenverzeichnisses zu begnügen, und demzufolge die Kla-

ge in Höhe eines Teilbetrags von 3.505,50 DM zurückgenommen.

Das Landgericht hat den Beklagten durch Endurteil vom 11. Januar

2002 unter Abweisung der Klage im übrigen dazu verurteilt, an die Klägerin

(weitere) 3.427,53 DM nebst Zinsen zu zahlen. Dabei ist das Landgericht da-

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von ausgegangen, daß in den Rechnungen der Klägerin vom 6. Februar und

4. Mai 2001 die Nummer 5489 des Gebührenverzeichnisses zweimal habe in

Ansatz gebracht werden dürfen, jedoch bei allen Rechnungen eine Minderung

um 15 v.H. des Rechnungsbetrages gemäß § 6a Abs. 1 Satz 2 GOÄ vorzu-

nehmen sei.

Gegen dieses Urteil haben beide Parteien Berufung eingelegt. Nachdem

die Klägerin im Laufe des Berufungsverfahrens von dem Senatsurteil vom

13. Juni 2002 (BGHZ 151, 102) Kenntnis erlangt hatte, in dem der Senat eine

Minderungspflicht nach § 6a Abs. 1 Satz 2 GOÄ bei der Behandlung von Kran-

kenhauspatienten auch für den Fall bejaht hat, daß der niedergelassene Arzt

seine Leistungen in der eigenen Praxis und ohne Inanspruchnahme von Ein-

richtungen, Mitteln und Diensten des Krankenhauses erbracht hat, hat sie ihre

Berufung zurückgenommen.

Das Oberlandesgericht hat die Klage, soweit über sie nicht bereits durch

das Teilanerkenntnisurteil des Landgerichts vom 9. Oktober 2001 entschieden

worden ist, in vollem Umfang abgewiesen. Mit der - vom Berufungsgericht zu-

gelassenen - Revision strebt die Klägerin die Wiederherstellung des landge-

richtlichen Urteils an.

Entscheidungsgründe

Die Revision bleibt ohne Erfolg. Das Berufungsgericht hat zu Recht an-

genommen, daß die Klägerin in den Rechnungen vom 6. Februar und 4. Mai

2001 die bei dem Beklagten im Januar und Februar 2001 durchgeführten PET-

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Untersuchungen, die sich jeweils auf mehrere Körperregionen (Abdomen, Tho-

rax, Extremitäten) erstreckt hatten, die Nummer 5489 des Gebührenverzeich-

nisses nur einmal hätte in Ansatz bringen dürfen (im Ergebnis wohl ebenso

Brück, GOÄ, 3. Aufl. [Stand: 1. Januar 2002], vor Nr. 5486; Lang/Schäfer/Stiel/

Vogt, GOÄ, vor Nr. 5486; insoweit unklar Hoffmann, GOÄ, 3. Aufl. [Stand: Ja-

nuar 2003], Nr. 5400 bis 5607 Rn. 5).

Da die Legende der Nummer 5489 sich zu der Frage, ob diese Gebüh-

renziffer einmal oder mehrfach berechnungsfähig ist, wenn sich eine PET-

Untersuchung nicht nur auf ein Organ oder eine Körperregion, sondern auf

mehrere Organe oder Regionen erstreckt, nicht ausdrücklich verhält, steht der

Wortlaut dieser Nummer des Gebührenverzeichnisses für sich genommen ei-

ner mehrfachen Abrechnung für den Fall, daß - wie hier - mehrere Körperre-

gionen untersucht werden, nicht zwingend entgegen. Unter Berücksichtigung

von Wortlaut und Systematik des Abschnitts O sowie von Sinn und Zweck der

Bestimmung als Bestandteil einer gesetzlichen Preisvorschrift ist jedoch davon

auszugehen, daß auch in einem solchen Fall die Nummer 5489 nur einmal in

Ansatz gebracht werden darf. Dabei spielt es keine Rolle, ob bei der Untersu-

chung mehrerer Körperregionen eine einzige PET-Aufnahme - so liegt der Fall

in dem ebenfalls mit Urteil vom heutigen Tage entschiedenen Verfahren III ZR

416/02 - oder aber - wie hier - mehrere PET-Aufnahmen erstellt werden.

1.

Die in Abschnitt O (Strahlendiagnostik, Nuklearmedizin, Magnetreso-

nanztomographie und Strahlentherapie) Unterabschnitt II (Nuklearmedizin)

Nr. 1 (diagnostische Leistungen [In-vivo-Untersuchungen]) Buchst. o (Emissi-

ons-Computer-Tomographie) unter den Nummern 5486 bis 5489 erfaßten Lei-

stungen (SPECT- und PET-Untersuchungen) erfassen ergänzende Untersu-

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chungen, die im Zusammenhang mit einer anderen Basisleistung der Szinti-

graphie erbracht werden (vgl. Brück aaO, Lang/Schäfer/Stiel/Vogt aaO, Hoff-

mann aaO). Bei der - hier vorliegenden - Basisleistung Tumorszintigraphie

(Buchst. f der Untergliederung O II 1) unterscheidet das Gebührenverzeichnis

danach, ob sich die Szintigraphie auf eine Region (Nummer 5430) oder auf den

Ganzkörper (Stamm und/oder Extremitäten) erstreckt (Nummer 5431). In den

Erläuterungen zu Buchst. f hat der Verordnungsgeber ausdrücklich klargestellt,

daß die Leistungen nach den Nummern 5430 und 5431 nicht nebeneinander

berechnungsfähig sind und bei der Untersuchung mehrerer Regionen die Lei-

stung nach Nummer 5430 nicht mehrfach berechnungsfähig ist. Bei anderen

Basisleistungen wird demgegenüber auf das zu untersuchende Organ (vgl. et-

wa die Untergliederung O II 1 a, b, c usw. = Schilddrüse, Gehirn, Lunge usw.)

abgestellt. Angesichts dieser Zusammenhänge legt der Umstand, daß die all-

gemein gehaltene Legende zu den Nummern 5488 und 5489 keine Differenzie-

rung hinsichtlich der betroffenen Organe und Körperregionen vornimmt, den

Schluß nahe, daß es bei der Abrechnung von Leistungen nach den Num-

mern 5488 und 5489, die mit 6.000 und 7.500 Punkten im Vergleich zu den in

Betracht kommenden Basisleistungen hoch bewertet werden, keine Rolle

spielt, welches Organ oder welche Region Gegenstand der PET-Untersuchung

ist, und ob sich die Untersuchung nur auf ein Organ bzw. eine Körperregion

oder aber auf mehrere Organe bzw. Regionen oder sogar auf den Ganzkörper

erstreckt, also selbst im letzteren Falle diese Nummer nur einmal in Ansatz ge-

bracht werden darf.

2.

Die von der Revision gegen diese bereits vom Wortlaut nahegelegte

Auslegung vorgebrachten Einwände greifen nicht durch.

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a) Nach der Nummer 2 Satz 1 der Allgemeinen Bestimmungen zum Un-

terabschnitt O II sind Ergänzungsleistungen nach den Nummern 5480 bis 5485

je Basisleistung oder zulässiger Wiederholungsuntersuchung nur einmal be-

rechnungsfähig. Aus dieser von der Revision angeführten Bestimmung ergibt

sich indes nur, daß eine Mehrfachberechnung von Leistungen nach den Num-

mern 5488 oder 5489 im Zusammenhang mit einer Basisleistung nicht von

vornherein ausgeschlossen ist. Die Vorschrift zwingt jedoch keineswegs zu

dem Umkehrschluß, die Beschreibung müsse so eng verstanden werden, daß

bei Erbringung derartiger Leistungen hinreichend Raum für Mehrfachberech-

nungen verbleibt. Insbesondere wird hierdurch eine Auslegung der Leistungs-

beschreibung der Nummern 5488 und 5489, die dazu führt, daß im Regelfalle

je Untersuchung oder Sitzung ein mehrfacher Ansatz dieser Gebührennum-

mern zu unterbleiben hat, nicht in Frage gestellt.

Der Hinweis der Revision auf die Nummer 6 der Allgemeinen Bestim-

mungen zum Unterabschnitt I geht schon deshalb fehl, weil diese Bestimmung

lediglich den Unterabschnitt Strahlendiagnostik und nicht den vorliegend allein

in Rede stehenden Unterabschnitt Nuklearmedizin betrifft.

b) Vergeblich macht die Revision unter Hinweis auf eine Stellungnahme

der Bundesärztekammer geltend, bei der Auslegung der Legende der Num-

mern 5488 und 5489 sei entscheidend zu berücksichtigen, daß nach dem bei

Aufnahme des PET-Untersuchungsverfahrens in das Gebührenverzeichnis im

Jahre 1996 gegebenen technischen Entwicklungsstand ausschließlich Unter-

suchungen kleinerer Körperregionen möglich gewesen seien. Selbst wenn

dies, was unterstellt werden kann, zutreffen sollte, so erlaubt dieser Befund

noch nicht den Schluß, wegen der fehlenden Differenzierung der Untersuchung

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nach Körperregionen bzw. Organen oder des Ganzkörpers seien nach dem

Willen des Verordnungsgebers organ- oder körperregionübergreifende Unter-

suchungen in jedem Falle mehrfach abrechnungsfähig, und zwar selbst dann,

wenn - dem heutigen Entwicklungsstand entsprechend - PET-Scanner zur

Verfügung stehen, die auch bei Ganzkörperuntersuchungen nur eine einzige

PET-Aufnahme erforderlich machen. Aus der Amtlichen Begründung zum Ge-

bührenverzeichnis (BR-Drucks. 211/94 S. 91 f; vgl. auch BR-Drucks. 688/95)

ergeben sich insoweit keinerlei Anhaltspunkte.

3.

Auch die Rüge der Revision, das Berufungsgericht habe bei seiner Ent-

scheidung nicht hinreichend berücksichtigt, daß bei den berechneten PET-Un-

tersuchungen des Abdomens, des Thorax und der Extremitäten nicht nur eine

einzige, sondern jeweils drei Aufnahmen erstellt wurden, greift nicht durch.

Darauf kommt es nicht an.

Die Gebührenordnung für Ärzte soll als gesetzliche Preisvorschrift ge-

währleisten, daß (im wesentlichen) gleichartige bzw. gleichwertige ärztliche

Leistungen (im wesentlichen) gleich vergütet werden. Aufgrund dessen ist es

geboten, daß eine PET-Untersuchung von Abdomen, Thorax und Extremitäten

unabhängig davon nach denselben Kriterien zu vergüten ist, ob hierfür eine

oder drei PET-Aufnahmen erstellt werden müssen. Andernfalls würde die Höhe

der Vergütung von dem aus Sicht des Patienten zufälligen und damit zu will-

kürlichen Ergebnissen führenden Umstand abhängen, ob der ihn behandelnde

Arzt über einen modernen leistungsfähigen PET-Scanner verfügt, bei dem nur

ein Untersuchungsgang erforderlich ist, oder aber ein herkömmliches Gerät,

bei dem diese Untersuchung drei Aufnahmen notwendig macht. Dies ist auch

die Auffassung der Bundesärztekammer, deren Gebührenordnungsausschuß

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beschlossen hat, daß bei einer Ganzkörper-Tumor-PET die Gebührenpositio-

nen Nummer 5488 oder 5489 unabhängig davon zweimal in Ansatz kommen

sollen, wie viele Einzelaufnahmen in Abhängigkeit von dem jeweils zur Verfü-

gung stehenden PET-Scanner im Einzelfall erforderlich waren (abgedruckt im

Deutschen Ärzteblatt 2002, B 121 unter Nr. 9).

4.

Allein die Auslegung, daß bei PET-Untersuchungen mehrerer Organe

bzw. Körperregionen oder des Ganzkörpers die Nummer 5488 oder 5489 nur

einmal abgerechnet werden darf, führt zu einer (noch) angemessenen Vergü-

tung der in Rede stehenden ärztlichen Leistung. Dabei kann dahinstehen, ob

die im Gebührenordnungsausschuß der Bundesärztekammer für richtig befun-

dene zweimalige Berücksichtigung der Nummer 5488 oder 5489 in Anbetracht

des entstehenden sachlichen und personellen (Mehr-)Aufwands sachgerechter

wäre; dieser vom Gebührenordnungsausschuß eingeschlagene "Mittelweg" ist

mit dem Gesetz nicht zu vereinbaren.

a) Müssen aufgrund der Beschaffenheit des verwendeten PET-Scanners

bei der Untersuchung mehrerer Körperregionen oder des Ganzkörpers mehre-

re Aufnahmen gefertigt werden, so liegt auf der Hand, daß damit ein höherer

Aufwand verbunden ist als bei Anfertigung einer einzigen Aufnahme. Weiter

kann davon ausgegangen werden, daß auch bei Einsatz eines modernen, lei-

stungsfähigeren

- und

wesentlich

teureren -

Positronen-Emissions-

Tomographen, bei dem auch Ganzkörper-Untersuchungen nur eine Aufnahme

notwendig machen, eine derartige Untersuchung einen nennenswerten zeitli-

chen - und damit auch sachlichen und personellen - Mehraufwand erforderlich

macht als die Untersuchung eines einzigen Organs oder einer einzigen Körper-

region.

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Bei der Beantwortung der Frage, ob und wie diesem Mehraufwand auf

der Grundlage des geltenden Rechts Rechnung getragen werden könnte, ist

indes zu berücksichtigen, daß nach dem Vorbringen der Klägerin, die sich in-

soweit in Übereinstimmung mit einer von ihr zu den Akten gereichten Stellung-

nahme der Deutschen Gesellschaft für Nuklearmedizin e.V. befindet, bei einer

Ganzkörperuntersuchung fünf bis sechs PET-Aufnahmen erforderlich sind.

Daraus folgt, daß auf der Grundlage der von der Revision für richtig be-

fundenen Auslegung unter maßgeblicher Berücksichtigung des technischen

Entwicklungsstands des Jahres 1996 jeder Durchschnittspatient, der sich einer

PET-Untersuchung des Ganzkörpers unterzieht, zu gewärtigen hätte, daß ihm

die Gebührennummer 5488 oder 5489 fünf- oder sechsmal berechnet wird.

Daß eine derartige Abrechnungsweise zu einem auffälligen Mißverhält-

nis zwischen Leistung und Gegenleistung führen würde, kann schon aufgrund

der Beschlußlage des - fachkundigen - Gebührenordnungsausschusses der

Bundesärztekammer angenommen werden, der eine zweimalige Veranschla-

gung für angemessen hält.

b) Der bei Berücksichtigung des personellen, sachlichen und zeitlichen

Mehraufwands verständliche Beschluß des Gebührenordnungsausschusses

entspricht nicht dem Gesetz. Auf der Grundlage des geltenden Gebührenrechts

kommen bei Anwendung allgemeiner Auslegungskriterien nur die Alternativen

in Betracht, bei einer Ganzkörper-Tumor-PET-Untersuchung die Nummer 5488

oder 5489 nur einmal für abrechnungsfähig zu erachten - was aus Sicht der

behandelnden Ärzte unbefriedigend sein mag - oder aber den fünf- oder

- 11 -

sechsfachen Ansatz dieser Gebührennummer - was in jedem Falle eine völlig

unangemessene finanzielle Mehrbelastung vieler Patienten zur Folge hätte -

zuzulassen. Für die Lösung des Gebührenordnungsausschusses, wonach un-

abhängig von der Zahl der Aufnahmen und der verwendeten PET-Scanner ein-

heitlich eine zweimalige Veranschlagung der Nummer 5488 oder 5489 vorge-

nommen werden soll, bietet der Verordnungstext keinerlei Anhalt. Es ist aber

allein Sache des Verordnungsgebers, nicht Angelegenheit der Vertretungen

der Ärzte, darüber zu befinden, wie ärztliche Leistungen, gegebenenfalls auch

unter Berücksichtigung nach Erlaß der Verordnung eingetretener Veränderun-

gen des technischen Standards oder der Leistungsfähigkeit der verwendeten

Apparate, zu bewerten sind.

c) Eine Bestimmung der Leistung nach §§ 315 Abs. 1, 316 BGB nach

billigem Ermessen durch den behandelnden Arzt, der die Revision ausdrücklich

das Wort redet, kommt nicht in Betracht. Ein derartiges Ermessen ist nur bei

der Bestimmung der Gebühr innerhalb des vorgegebenen Gebührenrahmens

- der sich im allgemeinen zwischen dem Einfachen bis Dreieinhalbfachen des

Gebührensatzes, bei den hier in Rede stehenden Leistungen nach Abschnitt O

zwischen dem Einfachen bis Zweieinhalbfachen des Gebührensatzes bewegt

(§ 5 Abs. 1 Satz 1, Abs. 3 Satz 1 GOÄ) - anzuerkennen (vgl. § 5 Abs. 2 Satz 1

GOÄ). Darum geht es hier nicht.

d) Auch die Gerichte sind grundsätzlich nicht dazu befugt, die Entschei-

dung des Verordnungsgebers zu korrigieren. Soweit die Revision eine derarti-

ge Befugnis unter Hinweis auf eine Regelungslücke bejaht, die sich daraus

ergeben soll, daß das Gebührenverzeichnis wegen einer wesentlichen Ände-

rung der Verhältnisse so wenig sachgerecht ist, daß der Regelungscharakter

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verlorengegangen ist (vgl. auch OLG Düsseldorf, MedR 2002, 310), ist ihr nicht

zu folgen.

Eine Verordnung ist dann für den Richter unverbindlich, wenn sie wegen

Verstoßes gegen höherrangiges Recht - etwa Art. 3 oder 12 GG - nichtig ist,

was der Richter selbst feststellen kann (vgl. Art. 100 Abs. 1 GG). Demgegen-

über ist die These der Revision schon deshalb bedenklich, weil sie dem Richter

die Möglichkeit geben würde, sich schon unter Berufung auf den Gesichtspunkt

der fehlenden Sachgerechtigkeit über den bei Anwendung allgemeiner Ausle-

gungskriterien gewonnenen Inhalt einer - wenn auch untergesetzlichen, so

doch für den Rechtsanwender verbindlichen - Norm hinwegzusetzen. Der Se-

nat braucht dies nicht abschließend zu entscheiden. Aufgrund des Sach- und

Streitstandes und der Äußerungen der Bundesärztekammer kann vorliegend

allenfalls davon ausgegangen werden, daß ein zweifacher Ansatz der Num-

mer 5489 sachgerechter wäre als die nur einmalige Berücksichtigung. Daß

letztere Verfahrensweise - ebenso wie aus Sicht des Patienten die fünf- oder

sechsfache Veranschlagung - so unsachgemäß wäre, daß selbst unter Berück-

sichtigung der durch § 5 Abs. 2 Satz 1 GOÄ ausdrücklich eröffneten Möglich-

keit, auch und gerade wegen eines höheren Zeitaufwands eine höhere Gebühr

(wie erwähnt bis zum Zweieinhalbfachen des Gebührensatzes) zu bestimmen,

nur der Verlust des Regelungscharakters und eine dadurch eröffnete Neube-

wertung durch den Richter zu einem aus Sicht des behandelnden Arztes (noch)

hinnehmbaren Ergebnis führen könnte, ist nicht ersichtlich oder dargetan.

e) Mangels Regelungslücke kommt auch eine Analogberechnung nach

§ 6 Abs. 2 GOÄ nicht in Betracht.

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Rinne Schlick Kapsa

Dörr Galke