Urteil des BGH vom 12.07.2006

BGH (künstliche befruchtung, allgemeine versicherungsbedingungen, ivf, ehefrau, geburt, behandlung, tochter, kind, krankheit, versicherungsfall)

BUNDESGERICHTSHOF

IM NAMEN DES VOLKES

URTEIL

IV ZR 173/05

Verkündet

am:

12. Juli 2006

Heinekamp

Justizhauptsekretär

als

Urkundsbeamter

der Geschäftsstelle

in dem Rechtsstreit

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Der IV. Zivilsenat des Bundesgerichtshofes hat durch den Vorsit-

zenden Richter Terno, die Richter Seiffert, Wendt, die Richterin

Dr. Kessal-Wulf und den Richter Felsch auf die mündliche Verhandlung

vom 12. Juli 2006

für Recht erkannt:

Auf die Revision des Klägers wird das Urteil des 25. Zi-

vilsenats des Oberlandesgerichts München vom 19. Juli

2005 aufgehoben.

Die Sache wird zu neuer Verhandlung und Entschei-

dung, auch über die Kosten des Revisionsverfahrens,

an das Berufungsgericht zurückverwiesen.

Von Rechts wegen

Tatbestand:

Der Kläger, der zusammen mit seiner Ehefrau mit Hilfe künstlicher

Befruchtung bereits ein erstes Kind gezeugt hat, begehrt die Feststel-

lung, dass der beklagte private Krankenversicherer ihm wegen des Wun-

sches nach einem zweiten Kind die Kosten für vier weitere Behandlungs-

zyklen einer homologen In-vitro-Fertilisation (IVF) mit intracytoplasmati-

scher Spermieninjektion (ICSI) zu ersetzen hat.

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Der Kläger ist beihilfeberechtigt und daneben beim Beklagten zu

einem Tarif privat krankenversichert, der für ambulante Behandlungen

eine Kostenerstattung zu 50% vorsieht. Dem Krankenversicherungsver-

trag liegen Allgemeine Versicherungsbedingungen für die Krankheitskos-

ten- und Krankenhaustagegeldversicherung des Beklagten zugrunde, die

in ihrem Teil I die Musterbedingungen 1994 des Verbandes der privaten

Krankenversicherung für die Krankheitskosten- und Krankenhaustage-

geldversicherungen (MB/KK 94) einschließen.

Im Jahre 2002 gelang es im seinerzeit dritten Behandlungszyklus

einer kombinierten IVF/ICSI-Behandlung, deren Kosten überwiegend der

gesetzliche Krankenversicherer der Ehefrau und zu einem geringen Teil

der Beklagte getragen hat, mit Spermien des Klägers bei seiner im Au-

gust 1964 geborenen Ehefrau eine Schwangerschaft herbeizuführen, die

im April 2003 mit der Geburt einer Tochter endete.

Die Eheleute wünschen sich ein zweites Kind. Deshalb wollen sie

sich bis zu vier weiteren IVF/ICSI-Behandlungszyklen unterziehen. Der

Kläger begehrt die Feststellung, dass die Beklagte auch deren Kosten

jeweils zum tariflich festgelegten Prozentsatz (50%) erstatten müsse. Er

behauptet, er leide an einer schweren Asthenozoospermie und einem

Oligo-Astheno-Teratozoospermie-Syndrom (OAT-Syndrom), das heißt ei-

ner verminderten Spermiendichte bei gleichzeitig verminderter Sper-

mienbeweglichkeit und erhöhter Spermienfehlformenrate. Er könne des-

halb auf natürlichem Wege keine Kinder zeugen. Bei seiner Ehefrau be-

stünden keine körperlichen Einschränkungen der Fertilität.

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Der Beklagte bestreitet das Krankheitsbild des Klägers mit Nicht-

wissen und meint, er müsse die Kosten für die künstliche Zeugung eines

zweiten Kindes ohnehin nicht tragen. Die Krankheit des Klägers sei je-

denfalls bereits mit Geburt seiner Tochter gelindert.

Die Vorinstanzen haben die Klage abgewiesen. Mit der Revision

verfolgt der Kläger sein Feststellungsbegehren weiter.

Entscheidungsgründe:

Das Rechtsmittel führt zur Zurückverweisung der Sache an das

Berufungsgericht.

Das

Berufungsgericht

hält die Beklagte für leistungsfrei, weil es

in ständiger Rechtsprechung die Auffassung vertrete, dass bei krank-

heitsbedingter "Ehesterilität" als Versicherungsfall lediglich die medizi-

nisch notwendige Behandlung zur Linderung der Krankheitsfolge "Kinder-

losigkeit" in Betracht komme. Eine solche Linderung sei hier aber schon

wegen der Geburt der Tochter des Klägers nicht mehr erforderlich, so

dass den geplanten weiteren Behandlungen kein Versicherungsfall mehr

zugrunde liege. Die künstliche Befruchtung ziele nicht etwa darauf ab,

pathologische Folgen körperlicher oder seelischer Art unmittelbar abzu-

mildern. Ohne Kinderwunsch bestünde sogar keine Veranlassung, den

regelwidrigen Zustand der Sterilität zu behandeln. Deshalb sei die Indi-

kation für die künstliche Befruchtung bei Sterilität "ersichtlich nur nach-

geordnet medizinischer Natur."

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II. Das hält rechtlicher Überprüfung nicht stand.

1. Die Feststellungsklage ist zulässig, weil das Begehren nach der

Behauptung des Klägers auf bereits aktualisierte, ärztlich für notwendig

erachtete, bevorstehende Behandlungen gerichtet und durch ein Fest-

stellungsurteil eine sachgemäße und erschöpfende Lösung des Streits

über die Erstattungspflichten zu erwarten ist (vgl. dazu Senatsurteile vom

8. Februar 2006 - IV ZR 131/05 - VersR 2006, 535 unter II 1; vom

17. Dezember 1986 - IVa ZR 275/85 - VersR 1987, 280 unter I betreffend

den ersten Behandlungszyklus einer IVF-Behandlung; vom 23. Septem-

ber 1987 - IVa ZR 59/86 - VersR 1987, 1107 betreffend weitere Behand-

lungszyklen einer IVF-Behandlung).

2. Der Auffassung des Berufungsgerichts, die Geburt der gemein-

samen Tochter der Eheleute im Jahre 2003 schließe die Annahme eines

Versicherungsfalls für die Zukunft aus, folgt der Senat nicht, wie er be-

reits im Urteil vom 21. September 2005 (BGHZ 164, 122 ff.) dargelegt

hat. Das Berufungsgericht hätte stattdessen Beweis darüber erheben

müssen, ob der Kläger an der behaupteten Fertilitätsstörung leidet und

ob sich die ins Auge gefassten IVF/ICSI-Behandlungszyklen mit Blick auf

diese Erkrankung als notwendig erweisen. Insoweit muss die Sache neu

verhandelt werden.

a) Versicherungsfall einer Krankheitskostenversicherung, der § 1

(2) Satz 1 MB/KK 94 zugrunde liegt, ist die medizinisch notwendige Heil-

behandlung der versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen.

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Die Krankheit des Klägers ist nach seinem Sachvortrag allein die auf

körperlichen Ursachen beruhende Unfähigkeit, auf natürlichem Wege

Kinder zu zeugen. Das schließt es aus, das Vorliegen eines Versiche-

rungsfalls allein mit dem Hinweis darauf zu verneinen, dass der Kläger

und seine Ehefrau bereits Eltern eines gemeinsamen Kindes sind (vgl.

dazu BGHZ aaO 125).

b) Wird eine In-vitro-Fertilisation in Kombination mit einer intracy-

toplasmatischen Spermieninjektion vorgenommen, um die organisch be-

dingte Unfruchtbarkeit eines Mannes zu überwinden, so ist die Maßnah-

me eine insgesamt auf dieses Krankheitsbild abgestimmte Heilbehand-

lung (BGHZ 158, 166, 171).

c) Soweit § 5 (1.3) der Versicherungsbedingungen davon spricht,

eine Leistungspflicht für künstliche oder extrakorporale Befruchtung be-

stehe, wenn eine organbedingte Sterilität der Frau vorliege und die Be-

fruchtung nach objektiver medizinischer Feststellung das einzige Mittel

zur Herbeiführung einer Schwangerschaft sei, enthält diese Klausel - wie

das Berufungsgericht zutreffend sieht - weder einen Ausschluss noch ei-

ne Einschränkung der Erstattungsfähigkeit von Heilbehandlungskosten,

die durch eine körperlich bedingte Unfruchtbarkeit eines versicherten

Mannes bedingt sind.

d) Für den Fall, dass die Beweisaufnahme die behauptete Erkran-

kung des Klägers ergibt, kommt es im Weiteren darauf an, ob die ins Au-

ge gefassten IVF/ICSI-Behandlungszyklen medizinisch notwendig sind.

Insbesondere ist dabei zu prüfen, ob die ins Auge gefassten Behand-

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lungszyklen ausreichend Erfolg versprechen (vgl. dazu BGHZ 164, 122,

128 ff.; 133, 208, 215; 99, 228, 235).

Für diese Prüfung gelten die vom Senat in der Entscheidung BGHZ

164, 122 ff. näher dargelegten Maßstäbe.

Terno Seiffert Wendt

Dr. Kessal-Wulf Felsch

Vorinstanzen:

LG München I, Entscheidung vom 17.02.2005 - 26 O 15499/04 -

OLG München, Entscheidung vom 19.07.2005 - 25 U 2196/05 -