Urteil des BGH vom 13.05.2009, IV ZR 217/08

Entschieden
13.05.2009
Schlagworte
Treu und glauben, Implantat, Versicherungsnehmer, Herzschrittmacher, Zpo, Klausel, Bach, Versicherungsvertrag, Interesse, Auslegung
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BUNDESGERICHTSHOF

BESCHLUSS

IV ZR 217/08

vom

13. Mai 2009

in dem Rechtsstreit

Nachschlagewerk: ja

BGHZ: nein

BGHR: ja

MB/KK 94 §§ 1 (1) a) 1. Alt., 4 (3)

Die Batteriekosten für ein Hörgerät (hier: Cochlea Implantat) sind nach den

MB/KK 94 nicht erstattungsfähig. Die reinen Betriebskosten sind insbesondere weder Kosten der ärztlichen Behandlung noch Reparaturkosten für Hilfsmittel. Tarifvertraglichen Regelungen für eine Kostenerstattung bei Herzschrittmachern ist ein allgemeines Leistungsversprechen zur Übernahme von Energiekosten für einen Geräteeinsatz nicht zu entnehmen.

BGH, Hinweisbeschluss vom 13. Mai 2009 - IV ZR 217/08 - LG Lüneburg AG Lüneburg

Der IV. Zivilsenat des Bundesgerichtshofes hat durch den Vorsitzenden

Richter Terno, die Richter Seiffert, Wendt, die Richterin Dr. Kessal-Wulf

und den Richter Felsch

am 13. Mai 2009

beschlossen:

Die Parteien werden darauf hingewiesen, dass der Senat

beabsichtigt, die Revision gegen das Urteil des 5. Zivilsenats des Landgerichts Lüneburg vom 26. August 2008

durch Beschluss nach § 552 a ZPO zurückzuweisen.

Gründe:

1. Die Voraussetzungen für eine Zulassung liegen insgesamt nicht 1

vor.

2a) Grundsätzliche Bedeutung i.S. von § 543 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1

ZPO kommt einer Rechtssache nicht schon deshalb zu, weil die Entscheidung von der Auslegung einer Klausel in Allgemeinen Versicherungsbedingungen abhängt. Erforderlich ist weiter, dass deren Auslegung über den konkreten Rechtsstreit hinaus in Rechtsprechung und

Rechtslehre oder in den beteiligten Verkehrskreisen umstritten ist (BGH,

Beschluss vom 10. Dezember 2003 - IV ZR 319/02 - r+s 2004, 166 unter

II 2) und dass die Rechtssache damit eine Rechtsfrage im konkreten Fall

als entscheidungserheblich, klärungsbedürftig und klärungsfähig aufwirft

und deshalb das abstrakte Interesse der Allgemeinheit an der einheitlichen Entwicklung und Handhabung des Rechts berührt (BGHZ 154, 288,

291; 152, 182, 191).

3Das ist nach den hier zugrunde liegenden MB/KK und TB/KK für

die Frage, ob die Kosten für Batterien eines Cochlea-Implantats vom

Versicherer zu erstatten sind, nicht der Fall. Anderes vermag auch das

Berufungsurteil oder die Revisionsbegründung nicht aufzuzeigen.

4b) Gleiches gilt für den vom Berufungsgericht in Betracht gezogenen Zulassungsgrund zur Sicherung einer einheitlichen Rechtsprechung

gemäß § 543 Abs. 2 Satz 1 Nr. 2 Alt. 2 ZPO. Eine entscheidungserhebliche Divergenz, die Anlass zur Zulassung der Revision geben könnte, ist

mit dem bloßen Hinweis auf eine Entscheidung des LG München I, das

"offensichtlich anders entschieden hat", weder dargetan noch sonst

ersichtlich.

52. Der Senat hat - was auch die Revision nicht verkennt - das den

vereinbarten Krankheitskostenversicherungsschutz des Klägers bestimmende Vertragskonzept bestehend aus dem geschlossenen Versicherungsvertrag, den zugrunde gelegten Versicherungsbedingungen, den

diese ergänzenden Tarife mit Tarifbedingungen sowie den gesetzlichen

Vorschriften 1 Abs. 3 MB/KK) grundsätzlich gebilligt (vgl. Senatsurteile

vom 19. Mai 2004 - IV ZR 29/03 - VersR 2004, 1035 und 18. Januar

2006 - IV ZR 244/04 - VersR 2006, 497; vgl. auch Senatsurteil vom

27. Oktober 2004 - IV ZR 141/03 - VersR 2005, 64 und Beschluss vom

11. Februar 2009 - IV ZR 28/08 - VersR 2009, 533). Der begehrte Batteriekostenersatz ist von dem darin festgelegten vertraglichen Leistungs-

versprechen offensichtlich nicht erfasst; weiterer höchstrichterlicher Klärung bedarf es dafür nicht.

6a) Der Versuch der Revision, diese Aufwendungen als erstattungsfähige Behandlungskosten i.S. von § 1 (1) Satz 1 Nr. 2 a 1. Alt. MB/KK

anzusehen, geht fehl. Dieses Leistungsversprechen bezieht sich für den

durchschnittlichen Versicherungsnehmer erkennbar nach ständiger, einhellig anerkannter Rechtsprechung auf ärztliche Behandlungsmaßnahmen zum Zwecke der Heilung, Besserung oder auch nur Linderung eines

Leidens (vgl. nur Senatsurteile vom 10. Juli 1996 - IV ZR 133/95 - VersR

1996, 1224 unter II 2 und 17. Dezember 1986 - IVa ZR 78/85 - VersR

1987, 278 unter II 3; jeweils m.w.N.), die zudem einen entsprechenden

Vergütungsanspruch des behandelnden Arztes oder Krankenhauses voraussetzen, nicht aber auf Leistungen, die nicht in direktem Zusammenhang mit ärztlichem Handeln stehen, für deren Ersatz dagegen der Vereinbarungsvorbehalt in der zweiten Alternative dieser Klausel gilt (vgl.

statt aller Bach/Moser, PKV 2. Aufl. § 1 MB/KK Rdn. 3 ff., 12 ff; Bach/

Moser/Schoenfeldt/Kalis, PKV 3. Aufl. § 4 MB/KK Rdn. 29 m.v.w.N.).

7Wie auch die Revision einräumt, betrifft das Ersatzbegehren des

Klägers dagegen Kosten für die Energieversorgung eines technischen

Gerätes, um dessen Betriebsbereitschaft sicher zu stellen. Dass dies

keine Aufwendungen für ein ärztliches Handeln sind, liegt auf der Hand.

8Der von der Revision demgegenüber gezogene Vergleich zum

Herzschrittmacher greift nicht. Eine Ausdehnung des in dem Tarif 201

- Krankenhauskostentarif für Ärzte - unter I a Unterpunkt 7 gesondert

aufgenommenen Leistungsversprechens für Herzschrittmacher auf die

Energieversorgungskosten von - jedweden - medizinischen Geräten

- jedenfalls aber dem Cochlea-Implantat -, erschließt sich einem um Verständnis bemühten Versicherungsnehmer gerade nicht. Die Sach- und

Rechtslage ist insoweit leicht erkennbar völlig verschieden. Die Teilimplantierung dieses medizinischen Gerätes ändert daran nichts. Aus der

Sonderregelung für Herzschrittmacher dürfte sich dem Versicherungsnehmer vielmehr der Schluss aufdrängen, dass ohne eine solche Regelung eine Leistungsübernahme nicht vereinbart ist. Ein allgemeines Leistungsversprechen zur Übernahme von Energiekosten für einen Geräteeinsatz kann der durchschnittliche Versicherungsnehmer der Leistungszusage für Herzschrittmacher keinesfalls entnehmen.

9Ebenso wenig verfängt die Überlegung der Revision, eine Kostenübernahme rechtfertige sich aus der Funktionsweise des Cochlea-Implantats, das Hörvermögen durch Stimulierung des Hörnervs mit elektrischen Impulsen wiederherzustellen, was es von den in Nr. 2 d) TB/KK zu

§ 4 (3) MB/KK geregelten Hilfsmitteln unterscheide. Dabei wird übersehen, dass das Cochlea-Implantat nicht etwa die Funktionsfähigkeit des

kranken Organs "Ohr" wiederherstellen - wie die Revision meint -, sondern lediglich für den krankheitsbedingten Ausfall der Haarzellen durch

die Umwandlung von Schallwellen in elektrische Impulse und deren Weiterleitung an den Hörnerv einen gewissen Ausgleich schaffen soll. Damit

unterfällt das Cochlea-Implantat den Hilfsmitteln, die - wie die Revision

wiederum zutreffend wiedergibt - nach der Rechtsprechung des Senats

gerade dadurch gekennzeichnet sind, dass sie körperliche Defekte über

längere Zeit auszugleichen suchen und damit unmittelbar eine Ersatzfunktion für ein krankes Organ wahrnehmen sollen, ohne dessen Funktionsfähigkeit wiederherzustellen (Senatsurteil vom 19. Mai 2004 aaO unter II 2 b). Der Ausfall der Flimmerhärchen ist irreparabel; durch das

Cochlea-Implantat kann er weder geheilt oder auch nur gelindert werden.

Diese Grunderkrankung wird nicht behandelt oder therapiert.

10Eine Kostenerstattung scheidet unter diesem Gesichtspunkt aus.

Streitfragen bestehen darüber in Rechtsprechung und Literatur nicht.

Auch die Revision vermag nichts Gegenteiliges aufzuzeigen.

11b) Schließlich führt auch ihre Hilfserwägung zu keinem anderen

Ergebnis: Ordnet man das Cochlea-Implantat den in Nr. 2 d) TB/KK zu

§ 4 (3) MB/KK aufgezählten Hilfsmitteln zu, scheidet eine Kostenerstattung ebenfalls aus. Zwar drängt sich für den durchschnittlichen Versicherungsnehmer bei unbefangener Betrachtung auf, das Cochlea-Implantat

als (aufwendungsersatzfähiges) Hörgerät im Sinne dieser Klausel zu

verstehen. Die Energiekosten (Batterien) sind in dieser abschließenden

Regelung jedoch nicht aufgeführt. Sie können ersichtlich auch nicht als

Reparaturkosten verstanden werden; das medizinische Gerät "Cochlea-

Implantat" weist keinen reparaturfähigen Defekt auf, wenn lediglich für

die den Betrieb erst ermöglichende Energie gesorgt werden muss. Dass

dies bei dem Cochlea-Implantat in kurzen Zeitabständen zu geschehen

hat, ändert daran nichts.

12c) Die Ausgrenzung dieser Betriebskosten gefährdet weder den

Vertragszweck noch benachteiligt es den Versicherungsnehmer entgegen den Geboten von Treu und Glauben unangemessen. Durch diese

Einschränkung wird der Versicherungsvertrag nicht in dem Sinne ausgehöhlt, dass er in Bezug auf das zu versichernde Risiko zwecklos würde.

Eine Tarifkalkulation mit vertretbarer Prämiengestaltung, der solche Begrenzungen dienen sollen, liegt auch im Interesse des einzelnen Versi-

cherungsnehmers (vgl. dazu nur Senatsurteil aaO unter II 3 b bb;

Bach/Moser/Schoenfeldt/Kalis aaO § 4 MB/KK Rdn. 43).

13d) Ob im Einzelfall nach den Grundsätzen von Treu und Glauben

gemäß § 242 BGB eine Erstattungspflicht für an sich nicht vorgesehene

Hilfsmittel geboten sein kann, um einen Leistungsanspruch des Versicherungsnehmers zu begründen, kann offen bleiben. Der Vortrag der insoweit darlegungs- und beweispflichtigen Klägerseite genügt dafür nicht.

14Die Parteien erhalten Gelegenheit zur Stellungnahme bis zum

10. Juni 2009.

Terno Seiffert Wendt

Dr. Kessal-Wulf Felsch

Hinweis: Das Revisionsverfahren ist durch Revisionsrücknahme erledigt

worden.

Vorinstanzen:

AG Lüneburg, Entscheidung vom 19.03.2008 - 9 C 630/07 - LG Lüneburg, Entscheidung vom 26.08.2008 - 5 S 23/08 -

Urteil vom 17.10.2001

2 ARs 278/01 vom 17.10.2001

Urteil vom 17.10.2001

2 ARs 245/01 vom 17.10.2001

Leitsatzentscheidung

NotZ 39/02 vom 31.03.2003

Anmerkungen zum Urteil