Urteil des BGH vom 21.12.2005
Leitsatzentscheidung
BUNDESGERICHTSHOF
BESCHLUSS
III ZR 333/04
vom
21. Dezember 2005
in dem Rechtsstreit
Nachschlagewerk: ja
BGHZ: nein
BGHR: ja
BGB § 839 Cb; SGB V § 71, § 85 Abs. 3
Zu Ermittlungspflichten einer Kassenärztlichen Vereinigung im Vorfeld von
Verhandlungen über die Veränderung einer Gesamtvergütung durch mit den
Landesverbänden der Krankenkassen und den Verbänden der Ersatzkassen
zu schließenden Vertrag.
BGH, Beschluss vom 21. Dezember 2005 - III ZR 333/04 - OLG Frankfurt a.M.
LG Frankfurt a.M.
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Der III. Zivilsenat des Bundesgerichtshofs hat am 21. Dezember 2005 durch
den Vorsitzenden Richter Schlick und die Richter Dr. Wurm, Dr. Kapsa, Dörr
und Galke
beschlossen:
Die Beschwerde des Klägers gegen die Nichtzulassung der Revi-
sion in dem Urteil des 1. Zivilsenats des Oberlandesgerichts
Frankfurt am Main vom 8. Juli 2004 - 1 U 71/02 - wird zurückge-
wiesen.
Der Kläger hat die Kosten des Beschwerdeverfahrens zu tragen.
Der Streitwert wird auf (abgerundet) 69.000 € festgesetzt.
Gründe:
I.
Der Kläger, ein zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassener Radiolo-
ge, nimmt die beklagte Kassenärztliche Vereinigung aus dem Gesichtspunkt
der Amtshaftung auf Feststellung ihrer Ersatzpflicht in Bezug auf die Quartale III
und IV/1998 in Anspruch, weil sie für das Jahr 1998 mit den Landesverbänden
der Krankenkassen und den Verbänden der Ersatzkassen in Hessen Gesamt-
vergütungen vereinbart habe, die für die Facharztgruppe der Radiologen deren
Praxiskosten, die für die vertragsärztliche Tätigkeit aufzuwendende Arbeitszeit
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sowie Art und Umfang der vertragsärztlichen Leistungen nicht berücksichtigten.
Er wirft der Beklagten vor, sie habe es vor dem Vertragsschluss über die Ge-
samtvergütung versäumt, den tatsächlichen Bedarf für eine typisierte Vergütung
unter Berücksichtigung der einzelnen Facharztgruppen und Praxenbeson-
derheiten zu ermitteln und das Ermittlungsergebnis bei den Vergütungsver-
handlungen dahingehend zu berücksichtigen, dass für eine sparsam und wirt-
schaftlich geführte, voll ausgelastete Vertragsarztpraxis ein angemessener Arzt-
lohn gewährleistet sei. Zum anderen habe sie, wenn und soweit ein entspre-
chendes Verhandlungsergebnis nicht habe erzielt werden können, vorwerfbar
gegen ihre Pflicht verstoßen, das zuständige Schiedsamt anzurufen und gegen
dessen etwaige Negativentscheidung gerichtlich vorzugehen.
Die Klage hatte in den Vorinstanzen keinen Erfolg. Mit seiner Beschwer-
de erstrebt der Kläger die Zulassung der Revision.
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II.
Die Beschwerde ist nicht begründet.
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1.
Die Rechtssache wirft keine grundsätzlichen Fragen auf, die nicht bereits
in der Rechtsprechung des Senats und des für die vertragsärztliche Versorgung
zuständigen Bundessozialgerichts geklärt wären.
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Die Kassenärztlichen Vereinigungen, die nach § 75 Abs. 2 Satz 1 SGB V
die Rechte der Vertragsärzte gegenüber den Krankenkassen wahrzunehmen
haben, müssen die vertragsärztliche Versorgung im Rahmen der gesetzlichen
Vorschriften und der Richtlinien der Bundesausschüsse durch schriftliche Ver-
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träge mit den Verbänden der Krankenkassen so regeln, dass eine ausreichen-
de, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung der Versicherten unter Be-
rücksichtigung des allgemein anerkannten Standes der medizinischen Erkennt-
nisse gewährleistet ist und die ärztlichen Leistungen angemessen vergütet wer-
den (vgl. § 72 Abs. 2 SGB V). Veränderungen der Gesamtvergütung, wie sie
hier in Rede stehen, vereinbaren die Vertragsparteien des Gesamtvertrages
nach § 85 Abs. 3 SGB V unter Berücksichtigung der Praxiskosten, der für die
vertragsärztliche Tätigkeit aufzuwendenden Arbeitszeit sowie der Art und des
Umfangs der ärztlichen Leistungen, soweit sie auf einer gesetzlich oder sat-
zungsmäßigen Leistungsausweitung beruhen. Bei der Vereinbarung der Verän-
derungen der Gesamtvergütungen ist der Grundsatz der Beitragssatzstabilität
(§ 71 SGB V) in Bezug auf das Ausgabenvolumen für die Gesamtheit der zu
vergütenden vertragsärztlichen Leistungen zu beachten. Den Kassenärztlichen
Vereinigungen obliegt bei ihrer Mitwirkung an normsetzenden Verträgen - für
die dem Vertragsschluss zeitlich vorausgehende Phase der Vorbereitung der
Verhandlungen kann grundsätzlich nichts anderes gelten - die Amtspflicht, sich
im Rahmen ihrer Selbstverwaltungstätigkeit zu halten und nicht in unzulässiger
Weise den Zulassungsstatus der Mitglieder zu schmälern (vgl. Senatsurteile
BGHZ 81, 21, 27; 150, 172, 176 f).
Mit der Regelung in § 75 Abs. 2 SGB V wird den Kassenärztlichen Verei-
nigungen nicht ausschließlich die Rolle zugewiesen, bei den Verhandlungen mit
den Verbänden der Krankenkassen über eine Gesamtvergütung die Interessen
ihrer Mitglieder, insbesondere nach einer Vergütung, die neben den Praxiskos-
ten einen angemessenen Arztlohn für jeden Vertragsarzt sicherstellt, zu vertre-
ten. Vielmehr dienen die von den Kassenärztlichen Vereinigungen mit den Ver-
bänden der Krankenkassen über die Durchführung der vertragsärztlichen Ver-
sorgung zu schließenden Verträge nach § 72 Abs. 2 SGB V dem oben bereits
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angeführten weitergehenden Zweck (vgl. zu der Vorgängerregelung in § 368g
Abs. 1 RVO Senatsurteil BGHZ 81, 21, 31 f), der nicht dahin zu verengen ist,
die Kassenärztlichen Vereinigungen hätten die Interessen einzelner Vertrags-
ärzte zu schützen und zu fördern.
Es entspricht auch der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts, dass
aus dem objektiv-rechtlichen Gebot angemessener Vergütung ärztlicher Leis-
tungen regelmäßig kein (subjektiver) Anspruch auf höhere Vergütung der Leis-
tungen hergeleitet werden kann (vgl. BSGE 75, 187, 189 ff und das in dem
Rechtsstreit der Parteien über die Höhe der Vergütung für die Quartale III/1997
bis II/1998 ergangene Urteil BSGE 94, 50 Rn. 117). Lediglich in Fällen, in de-
nen das Kassenärztliche Versorgungssystem als Ganzes und als deren Folge
auch die berufliche Existenz der an dem Versorgungssystem teilnehmenden
ärztlichen Leistungserbringer gefährdet wäre, hat das Bundessozialgericht ein
subjektives Recht des Vertragsarztes auf eine höhere Vergütung in Betracht
gezogen (vgl. BSGE 75, 187, 191; 94, 50 Rn. 117, 122, 140 f), im Fall des Klä-
gers sowie für die Arztgruppe der Radiologen für das dem hier zu beurteilenden
Zeitraum vorangegangene Jahr aber verneint. Nur in dem Rahmen, in dem das
Bundessozialgericht einen subjektiven Anspruch auf eine bestimmte Höhe der
Vergütung annimmt, kann ein Vertragsarzt unter dem Gesichtspunkt, dass eine
ihm gegenüber bestehende Amtspflicht betroffen ist, amtshaftungsrechtlichen
Schutz in Anspruch nehmen.
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2.
Vor diesem Hintergrund hält die Beschwerde vor allem die Frage für
grundsätzlich, welche Ermittlungen die Kassenärztlichen Vereinigungen anzu-
stellen haben, bevor sie die Verhandlungen über den Gesamtvertrag aufneh-
men. Sie steht auf dem Standpunkt, der Beklagten habe es obgelegen, sich
über die Praxiskosten der hessischen Vertragsarztgruppen zu informieren, um
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in der Lage zu sein, unter Berücksichtigung eines angemessenen "Arztlohnes"
in die Honorarverhandlungen mit den Kassen zu gehen.
a) Diese Frage kann durch die ordentlichen Gerichte nicht abstrakt in der
Weise beantwortet werden, dass für den vertragsärztlichen Bereich allgemeine
Leitlinien für ein amtspflichtgemäßes Verhalten der Kassenärztlichen Vereini-
gungen im Vorfeld ihrer Aufgaben zur Aushandlung von Gesamtvergütungen
entwickelt werden. Dies ließe außer Betracht, dass das gesamte vertragsärzt-
liche System auf Vereinbarungen beruht, mit denen - auch unter einem Aus-
gleich widerstreitender Interessen - Kompromisse gefunden werden müssen.
Soweit die Beschwerde daher von der Beklagten eine bestimmte Ermittlungstä-
tigkeit erwartet und von ihr als nicht erfüllt ansieht, kann es im Hinblick auf die
verfolgten amtshaftungsrechtlichen Ansprüche nur darum gehen, ob die Beklag-
te solche Ermittlungen unterlassen hat, die geboten gewesen wären, um einen
auf eine bestimmte Höhe der Vergütung bezogenen subjektiven Anspruch des
Klägers im Rahmen ihrer Möglichkeiten durchzusetzen.
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b) Das Bundessozialgericht hat sich im Zusammenhang mit der Frage,
ob der Honorarverteilungsmaßstab der Beklagten rechtswidrig ist, auch damit
befasst, wie es zu bewerten wäre, wenn die Vertreterversammlung bei seinem
Erlass möglicherweise keine umfassenden Informationen über die Kosten- und
Ertragslage der Radiologen gehabt hätte (BSGE 94, 50 Rn. 43 f). Es hat hierzu
ausgeführt, die Ermittlung entsprechender objektiver Daten hätte eine umfas-
sende Offenlegung der gesamten Einnahme- und Ausgabesituation aller im Be-
zirk der Beklagten niedergelassenen Radiologen vorausgesetzt. Eine Bereit-
schaft der Ärzte, entsprechende Daten offenzulegen, bestehe indessen nur in
sehr eingeschränktem Umfang. Darüber hinaus sei zweifelhaft, ob überhaupt
eine Offenlegungspflicht bestünde. Ungeachtet dessen sei bei Rechtsnormen
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grundsätzlich nur entscheidend, ob die Regelungen objektiv sachlich gerecht-
fertigt seien. Ihnen müssten objektiv ausreichende Erwägungen zugrunde lie-
gen, und die zur Erreichung der verfolgten Ziele gewählten Mittel müssten an-
gemessen sein. Auf die Überlegungen des Normgebers im Einzelnen komme
es nicht an. Ihn treffe grundsätzlich keine Begründungspflicht (BVerfG
mer>, Beschluss vom 22. Oktober 2004 - 1 BvR 528/04 u.a. - Juris <= SozR
4-2500 § 87 Nr. 6>; ebenso BSGE 89, 259, 266 f). Der Normgeber habe
- wenngleich bei Rechtsnormen, denen Prognoseerwägungen zugrunde liegen,
Ermittlungen sinnvoll sein dürften - grundsätzlich auch keine Ermittlungspflicht.
Für die normsetzende Tätigkeit bestehe eine Regelung wie § 20 SGB X, des-
sen Anwendbarkeit ein Verwaltungsverfahren im Sinne des § 8 SGB X voraus-
setze, nicht. Den Normgeber des Honorarverteilungsmaßstabs treffe allerdings
im Falle eines Honorartopfes, dem nur wenige Leistungserbringer zugeordnet
seien, unter bestimmten Voraussetzungen eine verstärkte Beobachtungs- und
Reaktionspflicht (vgl. BSGE 93, 258 Rn. 25 und 31, zur Strahlentherapie in ei-
nem kleinen KÄV-Bezirk). Eine derartige Konstellation liege hier indessen nicht
vor. Das Bundessozialgericht hat auch die Verletzung einer Ermittlungspflicht
des Bewertungsausschusses verneint und ausgeführt, gerade bei Vergütungs-
regelungen sei es nicht ausgeschlossen, Entscheidungen auf der Grundlage
der verfügbaren Erkenntnisse und somit, wo diese keinen vollständigen Über-
blick bieten, unter Inkaufnahme von Ungewissheiten zu treffen (BSGE 94, 50
Rn. 77).
c) Für Schwierigkeiten und den Umfang zu erhebender Ermittlungen im
Vorfeld von Vertragsverhandlungen der Kassenärztlichen Vereinigungen über
die Gesamtvergütung kann grundsätzlich nichts anderes gelten. Speziell zur
Situation bei der hier in Rede stehenden Veränderung einer Gesamtvergütung
nach § 85 Abs. 3 SGB V, bei der die Angemessenheit der Vergütung nur als ein
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Faktor mit zu berücksichtigen ist, hat das Bundessozialgericht ausgesprochen,
die Erzielung einer angemessenen Vergütung - unter Beachtung der Finanzie-
rungsbelastung für die Krankenkassen und dementsprechend nur nach Maßga-
be des Beitragsaufkommens der Krankenkassen - sei Kern und Ziel der Rege-
lung des § 85 Abs. 3 SGB V insgesamt. Dementsprechend gehe das Bundes-
sozialgericht in ständiger Rechtsprechung nach Art einer Vermutung davon aus,
dass die Höhe der vereinbarten Gesamtvergütungen angemessen sei. Diese
Vermutung liege auch dem Konzept der gesetzlichen Regelung des § 85 Abs. 3
SGB V zugrunde, wonach von der vorjährigen Gesamtvergütung auszugehen
sei und nur Veränderungen zu vereinbaren seien. Die Konzeption, die frühere
Gesamtvergütungsvereinbarung als maßgeblichen Ausgangspunkt zugrunde zu
legen und grundsätzlich nicht nachträglich in Frage zu stellen, sei im übrigen
auch in § 85 Abs. 3c SGB V in der Fassung des Gesundheitsstrukturgesetzes
vom 21. Dezember 1992 (BGBl. I Seite 2266) zum Ausdruck gekommen (vgl.
BSGE 91, 153, 159 f).
d) Ausgehend von diesen Grundsätzen zur Ermittlungspflicht, die auch
eine Beobachtungs- und Reaktionspflicht einschließt, und von dem durch § 85
Abs. 3 SGB V gesteckten rechtlichen Rahmen kann der Vorwurf des Klägers,
der frühere Vorsitzende der Beklagten sei völlig ohne Kenntnis der Kosten- und
Ertragssituation der radiologischen Vertragsärzte in die Verhandlungen mit den
Krankenkassenverbänden eingetreten, Amtshaftungsansprüche nicht begrün-
den. Denn es oblag der Beklagten nicht, sich angesichts der bisherigen Ent-
wicklung der Honorare auch für die Vertragsarztgruppe der Radiologen, wie sie
in dem angeführten Urteil BSGE 94, 50 eingehend dargestellt wird, in der vom
Kläger geforderten Art und Weise über die Kostensituation speziell der Radiolo-
gen zu informieren, ehe sie im Frühjahr 1998 in die Vertragsverhandlungen ü-
ber eine Veränderung der Gesamtvergütung 1998 eintrat. Aus diesem Grund
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kommt es auch nicht auf die Rügen der Beschwerde an, das Berufungsgericht
sei nicht auf den Beweisantritt eingegangen, der Verhandlungsleiter der Beklag-
ten habe über die Kostensituation keine Kenntnis gehabt, die Verträge "gewis-
sermaßen blind" unterschrieben, und das Berufungsgericht habe bei seiner
Würdigung der von der Beklagten vorgelegten Unterlagen das Ergebnis einer
durchzuführenden Beweisaufnahme unzulässig vorweggenommen.
e) Dem Weg, sich auf eine von den Kassen vorgeschlagene Vertragsän-
derung nicht einzulassen sowie das Schiedsamt anzurufen und gegen dessen
etwaige Negativentscheidung gerichtlich vorzugehen, stand grundsätzlich das
Interesse der Vertragsärzteschaft insgesamt entgegen, auf einer vertraglich
gesicherten Grundlage ihre Leistungen zu erbringen.
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3.
Auch im Übrigen lässt das Berufungsurteil keine zulassungsbegründen-
den Rechtsfehler erkennen.
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Schlick Wurm Kapsa
Dörr
Galke
Vorinstanzen:
LG Frankfurt/Main, Entscheidung vom 27.03.2002 - 2/4 O 126/01 -
OLG Frankfurt/Main, Entscheidung vom 08.07.2004 - 1 U 71/02 -