Urteil des AG Stuttgart vom 17.01.2003, 13 C 6481/01

Aktenzeichen: 13 C 6481/01

AG Stuttgart: medizinische indikation, bestandteil, stationäre behandlung, vollstreckung, gebühr, resektion, bereicherung, ausnahmefall, verrechnungsstelle, rechtshängigkeit

AG Stuttgart Urteil vom 17.1.2003, 13 C 6481/01

Arzthonorar für endoprothetischen Totalersatz des Kniegelenks: Abrechnungsfähigkeit der gleichzeitigen Entfernung krankhafter Verknöcherungen an der Kniescheibe

Tenor

1. Die Klage wird abgewiesen.

2. Von den Kosten des Rechtsstreits trägt die Klägerin 84% und der Beklagte 16%.

3. Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar. Die Klägerin kann die Vollstreckung wegen der Kosten durch Sicherheitsleistung in Höhe von 150 EUR abwenden, wenn nicht der Beklagte vor der Vollstreckung Sicherheit in gleicher Höhe leistet. Der Beklagte kann die Vollstreckung wegen der Kosten durch Sicherheitsleistung in Höhe von 30 EUR abwenden, wenn nicht die Klägerin vor der Vollstreckung Sicherheit in gleicher Höhe leistet.

4. Die Berufung durch die Klägerin wird zugelassen.

Streitwert: 169,83 EUR

Tatbestand

1 Die Klägerin fordert aus abgetretenem Recht ihrer Versicherungsnehmerin von dem Beklagten Rückerstattung eines Teilbetrags i.H.v. 168,70 EUR von einer durch die Versicherungsnehmerin am 06.06.2000 bezahlten Honorarrechnung des Beklagten über 4550,20 DM.

2 Die Versicherungsnehmerin der Klägerin befand sich in der Zeit vom 10.03.2000 bis 04.04.2000 in stationärer Behandlung in der orthopädischen Klinik P in S.

3 Im Rahmen dieser Behandlung wurde das rechte Knie der Versicherungsnehmerin durch eine Gelenkprothese ersetzt (Position Nr. 2153 der GOÄ). Während dieser Operation wurde ein Teil der krankhafte Verknöcherungen aufweisenden hinteren Kniescheibe entfernt (Position Nr. 2344 der GOÄ). Nicht bei jedem Totalersatz des Kniegelenks bedarf es des Einsetzens einer Patellaprothese bzw. einer damit verbundenen Teilentfernung der Kniescheibenrückfläche.

4 Für diese stationäre Behandlung stellte der Chefarzt der Klinik, der Beklagte ... über die Privatärztliche Verrechnungsstelle Baden-Württemberg e.V. der Versicherungsnehmerin einen Betrag i.H.v. 4550,20 DM in Rechnung.

5 Auf diese Rechnung hat die Versicherungsnehmerin am 06.06.2000 vollständige Zahlung geleistet.

6 Mit Leistungsabrechnung vom 25.08.2000 zahlte die Klägerin jedoch nur einen Teilbetrag i.H.v. 2586,47 DM auf die Liquidation des Beklagten, da in diesem Zeitpunkt einige der angeführten Rechnungsposten umstritten waren (hinsichtlich der Berechnung der geltend gemachten Kürzungen wird auf die Bl. 3 - 7 der Akten verwiesen).

7 Mit Erklärung vom 09.12.2000 hat die Versicherungsnehmerin der Klägerin die Ansprüche, die aufgrund der Behandlung durch den Beklagten entstanden sind, an die Klägerin zur weiteren Geltendmachung abgetreten.

8 Nachdem die Privatärztliche Verrechnungsstelle Baden-Württemberg im Namen des Beklagten auf einige der streitigen Abrechnungspositionen verzichtet und im Gegenzug die Klägerin andere Abrechnungspositionen nachvergütet hatte, verbleibt als streitige Position die vorgenommene Entfernung von Verknöcherungen an der Kniescheibe (Teilexstirpation der Patella, Nr. 2344 der GOÄ) i.H.v. 442,89 DM (= 168,70 EUR). (bezüglich der Nachvergütungen/Verzichtserklärungen der einzelnen Positionen wird auf die Bl. 3-7 sowie Bl. 42 der Akten und das Protokoll der mündlichen Verhandlung, Bl. 46/48 der Akten, verwiesen).

9 Die Klägerin trägt vor,

10 Die Position Nr. 2344 in der Rechnung des Beklagten sei nicht abrechnungsfähig. Die Klägerin bezieht sich hierbei auf ein Urteil des Bundessozialgerichts, wonach das Schultergelenk im gebührenordnungsrechtlichen Sinne als Einheit zu verstehen ist. Diese Entscheidung des Bundessozialgerichts beträfe in gleicher Weise jedes andere Gelenk und somit auch das bei der Versicherungsnehmerin der Klägerin behandelte Kniegelenk. Hieraus leite sich ab, dass operative Leistungen, soweit sie mit einem endoprothetischen Totalersatz des Kniegelenks verbunden sind, nicht mit einer Vielzahl unterschiedlicher Leistungen abgerechnet werden könnten.

11 Die abgerechnete Teilresektion der Kniescheibe sei erforderlich gewesen, um die Patellaprothese zu installieren.

12 Da ein Gelenk nach der zitierten Entscheidung des Bundessozialgerichts nicht in verschiedene Teilgelenke aufgeteilt werden kann, enthielten die Leistungen bezüglich des Totalersatzes des Kniegelenks auch die medizinische Versorgung der Patella.

13 Die Arbeiten an der Rückfläche der Kniescheibe seien somit Bestandteil der Alloarthroplastik des Kniegelenks und damit von der Leistungsziffer Nr. 2153 mit umfasst gewesen.

14 Inhalt des vom Verordnungsgeber in der GoÄ aufgestellten Zielleistungsprinzips sei es gewesen, alle am Kniegelenk vorgenommenen Operationen der Leistungsziffer 2153 zuzuordnen.

15 Die Klägerin hat zunächst die Zahlung von 201,00 EUR nebst Zinsen i.H.v. 5% über dem Basiszinssatz seit Rechtshängigkeit beantragt. In der mündlichen Verhandlung vom. 20.02.2002 erklärten die Parteien den Rechtsstreit hinsichtlich des geltend gemachten Rückzahlungsanspruchs i.H.v. 31,17 EUR zzgl. 1,11 EUR Zinsen aus 31,17 EUR vom 12.09.2001 bis zum 20.02.2002 beiderseits für erledigt.

16 Die Klägerin beantragt zuletzt,

17 der Beklagte wird verurteilt, an die Klägerin 169,83 EUR nebst Zinsen i.H.v. 5% über dem Basiszinssatz seit Rechtshängigkeit zu zahlen.

18 Der Beklagte beantragt,

19 Die Klage wird abgewiesen.

20 Der Beklagte macht geltend, die vollständige Bezahlung der Rechnung durch die Versicherungsnehmerin am 06.06.2000 sei als Anerkenntnis zu werten, welches einem möglichen Rückforderungsanspruch aus ungerechtfertigter Bereicherung entgegenstünde. Dies habe umso mehr zu gelten, als auch durch die Klägerin selbst im Innenverhältnis zu der Patientin eine entsprechende Vergütung vorgenommen worden sei.

21 Abgesehen davon liege der Leistung der Versicherungsnehmerin ein Rechtsgrund zugrunde, der eine Rückforderung aus abgetretenem Recht verhindere.

22 Denn aufgrund der besonderen medizinischen Indikation (Vgl. den OP-Bericht, Bl. 18 der Akten) sei die Resektion der Patella und damit die Abrechnung der Gebührenziffer 2344 geboten gewesen. Entgegen der Auffassung der Klägerin liege insoweit keine unselbständige Leistung vor, die bereits mit der Gebührenziffer 2153 (Endoprothetischer Totalersatz des Kniegelenks) abgegolten sei.

23 Die an der Patellarückseite vorliegenden krankhaften Verknöcherungen seien insoweit ein eigenständiges Leistungsziel gewesen. Bei einem "nur"-endoprothetischen Totalersatz des Kniegelenks habe die Patientin weiter unter Schmerzen gelitten. Bei der Entfernung der Verknöcherungen an der Kniescheibenrückseite habe es sich somit nicht um eine Maßnahme gehandelt, die zum endoprothetischen Totalersatz des Kniegelenks gezählt habe.

24 Zudem sähen die einschlägigen GOÄ-Kommentare auch keinen Ausschluß der Nr. 2153 und 2344 GOÄ vor.

25 Abgesehen davon zähle die Kniescheibe nicht zum Kniegelenk, da sie diesem vorgelagert und anatomisch betrachtet nicht deren Bestandteil

sei.

26 Die Nr. 2344 sei somit abrechnungsfähig, so dass die Versicherungsnehmerin durch Zahlung der gesamten Rechnung am 06.06.2000 nicht rechtsgrundlos geleistet habe.

27 Im übrigen sei die Patella-Prothetik im Zeitpunkt des Erlasses der GoÄ noch gar nicht Stand der Alloarthroplastik des Kniegelenkes gewesen und konnte demnach in Ziffer 2153 weder berücksichtigt noch gemeint gewesen sein.

Entscheidungsgründe

28 1.) Die Klage ist zulässig, aber in der jetzt noch geltend gemachten Höhe unbegründet.

29 a) Es besteht kein Anspruch aus ungerechtfertigter Bereicherung gem. § 812 I S. 1 1. Alt. BGB.

30 Die Klägerin kann den ihr obliegenden Beweis nicht erbringen, dass der Beklagte zur Geltendmachung der Leistungsziffer 2344 nicht berechtigt war und die Zahlung der Rechnung durch die Versicherungsnehmerin somit rechtsgrundlos erfolgte.

31 Der Beklagte war zur Geltendmachung der Leistungsziffer 2344 der GOÄ berechtigt, so dass die Versicherungsnehmerin die Zahlung des streitigen Betrages i.H.v. 169,83 EUR mit Rechtsgrund geleistet hat.

32 Zwar kann für eine Leistung eine Gebühr dann nicht berechnet werden, wenn sie Bestandteil einer anderen Leistung des Gebührenverzeichnisses ist, für die der Arzt eine Gebühr berechnet, § 4 Abs. 2a GOÄ. Die Behandlung der Kniescheibenrückfläche war jedoch nicht Bestandteil des endoprothetischen Totalersatzes des Kniegelenks. Dies ergibt sich aus folgenden Überlegungen des Gerichtes, die sich am objektiven Verordnungsinhalt und nicht an der historischen Auslegung orientieren. Die Einholung einer Stellungnahme des Verordnungsgebers zum intendierten Inhalt der Ziffer 2153 erfolgte nicht, da es auf die Meinung des Verordnungsgebers nach Auffassung des Gerichtes hier nicht ankommt.

33 Zum einen ist der Einsatz einer Patellaprothese bzw. die Exstirpation eines Teils der Patella nicht Bestandteil einer jeden Alloarthroplastik des Kniegelenks, sondern stellt einen Ausnahmefall dar. Dies spricht dafür, dass dieser Ausnahmefall nicht automatisch von der Gebührenziffer 2153 mit umfasst ist. Auch ist die Berechnung der Gebührenziffer 2344 neben der Gebührenziffer 2153 nicht ausgeschlossen (vgl. Der GOÄ- Kommentar: ausführliche Interpretation der neuen Gebührenordnung, hrsg. Von M. Lang).

34 Zudem lag der Teilresektion der Patella eine eigene medizinische Indikation zugrunde, die eine Behandlung erforderlich machten.

35 Der Behandlung der krankhaften Veränderungen an der Kniescheibenrückfläche kommt somit ein eigenes medizinisches und gebührenrechtliches Leistungsziel zu.

36 Als gebührenrechtlich unselbständiger Bestandteil einer anderen Leistung ist eine Leistung grundsätzlich nur dann anzusehen, wenn ohne deren Leistungsinhalt die andere Leistung nach ihrem technischen Ablauf oder anderen für die Leistungserbringung bestimmenden Faktoren nicht erbracht werden kann. Insoweit liegt der Berechnungsfähigkeit von Gebühren das Zielleistungsprinzip zugrunde. Setzt die Erreichung des vollständigen Leistungsziels einer im Gebührenverzeichnis beschriebenen Leistung notwendigerweise flankierende Hilfs- oder Begleitverrichtungen voraus, sind diese mit der Gebühr für die umfassende Leistung grundsätzlich auch dann abgegolten, wenn einzelne dieser Hilfs- oder Begleitverrichtungen als Gebührenpositionen im Gebührenverzeichnis enthalten sind. Dies war hier jedoch nicht der Fall. Nach dem unbestrittenen Vortrag des Beklagten wäre der "Nur"-Endoprothetische Totalersatz des Kniegelenks auch ohne die Arbeiten an der Patellarückfläche möglich gewesen (SS vom 18.2.02, Bl.39 der Akten). Die Versicherungsnehmerin hätte dann jedoch weiterhin unter Schmerzen, ausstrahlend von der Kniescheibe, gelitten.

37 Damit war die Alloarthroplastik selbständiger Bestandteil der durchgeführten Operation.

38 Die Gelenkprothese hätte somit auch ohne die Arbeiten an der Patellarückfläche installiert werden können, sodass diese Arbeiten nicht Bestandteil des von Nr. 2153 (Alloarthroplastik des Kniegelenks) umfassten Leistungsziels waren.

39 Auch wenn man die Kniescheibe als Teil des Kniegelenks sieht (so: Pschyrembel, Klinisches Wörterbuch, 257. Auflage), lässt dies keine andere Bewertung zu. Es kommt nicht darauf an, dass sowohl die Alloarthroplastik als auch die Teilresektion der Patella am selben Kniegelenk durchgeführt wurden. Das Kniegelenk wurde bezüglich der Alloarthroplastik nicht "in einzelne Bestandteile zerlegt", sondern es lag im Gegensatz zu der zitierten Entscheidung des Bundessozialgerichts, bei der es einheitlich um die Vornahme von Arthroskopien im Schulterbereich ging eine eigene medizinische Indikation vor, die das gesonderte Vorgehen an der Patella notwendig machte. Es kann insoweit keinen Unterschied machen, ob bei Vornahme einer Alloarthroplastik des Kniegelenks eine krankhafte, behandlungsbedürftige Veränderung an der Patella festgestellt wird oder z.B. ein Tumor aus dem Gelenk entfernt werden muß. Beiden Fällen kommt neben dem endoprothetischen Totalersatz des Gelenks eine eigenständige Bedeutung i.S.d. § 4 Abs. 2a GOÄ zu.

40 Auch die in der GOÄ vorgenommene Bewertung nach Punktzahlen der einzelnen Eingriffe spricht für eine gesonderte Abrechnungsmöglichkeit.

41 Die Punktzahl für den endoprothetischen Totalersatz des Kniegelenks (Nr. 2153 GOÄ) ist mit 3700 Punkten bewertet. Die Punktzahl für die Teilexstirpation der Patella (Nr. 2344) beträgt 1100 Punkte. Hieraus ergibt sich, dass der Gebührentatbestand der GOÄ selbst auch nicht davon ausgeht, dass die Resektion der Patella Bestandteil der Alloarthroplastik des Kniegelenks ist. Flösse die Punktzahl der Gebührenziffer 2344 voll in die Gebührenziffer 2153 ein, entfielen fast ein Drittel der Punkte auf die "nur vorbereitende Maßnahme" der Patellaresektion.

42 Eine gesonderte Abrechnung der Gebührenziffer 2344 war somit möglich, die Zahlung der Versicherungsnehmerin erfolgte daher mit Rechtsgrund.

43 b) Auf den Einwand des Beklagten, dass die Zahlung der Rechnungssumme durch die Versicherungsnehmerin als Anerkenntnis zu werten ist, kommt es somit nicht an.

44 2.) Die Berufung der Klägerin wird gem. § 511 II Nr. 2, IV Nr. 2 ZPO i.V.m. § 26 Nr. 5 EGZPO zugelassen.

45 Die mündliche Verhandlung erfolgte am 20.02.2002 und wurde somit nach dem 01.01.2002 geschlossen.

46 Die Rechtssache hat insofern grundsätzliche Bedeutung, als die Auslegung der GOÄ uneinheitlich erfolgt und hinsichtlich der dem Urteil zugrunde liegenden entscheidungserheblichen Frage, welche Leistungen neben der Installation einer Prothese am selben Gelenk gebührenrechtlich abrechnungsfähig sind, klärungsbedürftig und klärungsfähig ist.

47 3.) Die prozessualen Nebenentscheidungen folgen aus §§ 91, 91a (i.V.m. dem Anerkenntnis des Beklagten, vgl. Protokoll der mündlichen Verhandlung, Bl. 46/47 der Akten) sowie aus §§ 708 Nr. 11, 711 ZPO.

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