Urteil des AG Neuss, Az. 79 C 4084/02

AG Neuss: operation, private krankenversicherung, medizinische indikation, tumor, abrechnung, ausführung, empfehlung, vergütung, exstirpation, sicherheitsleistung
Amtsgericht Neuss, 79 C 4084/02
Datum:
25.05.2005
Gericht:
Amtsgericht Neuss
Spruchkörper:
Richterin am Amtsgericht
Entscheidungsart:
Urteil
Aktenzeichen:
79 C 4084/02
Tenor:
Der Beklagte wird verurteilt, an den Kläger 2.249,47 EUR nebst Zinsen
in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem
15.6.2002 sowie 10 EUR vorgerichtliche Kosten zu zahlen.
Im übrigen wird die Klage abgewiesen.
Der Beklagte trägt die Kosten des Rechtsstreits zu 64 % und der Kläger
zu 36 %.
Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar, für den Kläger jedoch nur gegen
Sicherheitsleistung in Höhe von 110 % des jeweils zu vollstreckenden
Betrages. Der Kläger darf die Zwangsvollstreckung des Beklagten durch
Sicherheitsleistung in Höhe von 110 % des zu vollstreckenden Betrages
abzuwenden, wenn nicht der Beklagte vor der Vollstreckung Sicherheit
in gleicher Höhe leistet.
Tatbestand
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Gegenstand der Klage ist ein ärztlicher Honoraranspruch.
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Der Kläger ist Facharzt für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde und Direktor der Universitäts-
Hals-Ohren-Klinik L2. Er macht gegen den Beklagten eine Forderung aufgrund eines
privatärztlichen Behandlungsvertrages im Rahmen eines stationären Klinikaufenthaltes
des Beklagten geltend.
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Er entfernte beim Beklagten am 30.11.2000 in einer 11-stündigen Operation einen
andernorts anoperierten bösartigen Tumor der rechten Ohrspeicheldrüse. Der Tumor an
der Ohrspeicheldrüse auf der linken Seite hatte sich bis an die Schädelbasis
ausgedehnt. Es bestand weiterhin der Verdacht einer Metastasierung im Hals-
Lymphknoten-Gebiet. Seine Leistungen stellte der Kläger unter dem 9.3.2001 in Höhe
von 5.929,77 EUR in Rechnung. Wegen der Einzelheiten wird auf die Rechnung (Bl.15f
GA) verwiesen. Hiervon zahlte der Beklagte 2.417,68 EUR.
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Die Parteien streiten über die Abrechnungsfähigkeit einzelner Gebührenziffern der GOÄ.
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Insoweit ist der Kläger der Auffassung, dass die von ihm in Ansatz gebrachten
Gebührenziffern (2392a, 2583, 2593, 840, 1598, 2528) jeweils einzeln neben den von
der Beklagten anerkannten Ziffern 2716, 1520 und 1522 abrechnungsfähig sind.
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Der Kläger beantragt,
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den Beklagten zu verurteilen, an ihn 3.512,09 EUR nebst Zinsen in Höhe
von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 15.6.2002 und 10
EUR vorgerichtliche Kosten zu zahlen.
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Der Beklagte beantragt,
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die Klage abzuweisen.
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Der Beklagte ist der Auffassung, dass die vom Kläger unter den genannten Ziffern in
Ansatz gebrachten Leistungen im Sinne des sogenannten Zielleistungsprinzips (§ 4 II
GOÄ) mit übergeordneten Leistungen kompensiert werden müssten. Im übrigen
bezweifelt er, dass eine der Gebührenziffer Nr.1598 entsprechende Leistung tatsächlich
erbracht wurde.
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Das Gericht hat gemäß Beweisbeschluss vom 10.10.2003 (Bl. 182/183 GA) Beweis
erhoben. Wegen des Ergebnisses der Beweisaufnahme wird auf das Gutachten des
Sachverständigen Prof. Dr. med. Heinrich Rudert vom 13.1.2005 (Bl.227ff GA) Bezug
genommen.
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Wegen der weiteren Einzelheiten des Parteivorbringen wird auf die zwischen den
Parteien gewechselten Schriftsätze nebst Anlagen Bezug genommen.
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Entscheidungsgründe
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Der Kläger hat gegen den Beklagten einen Anspruch in zuerkannter Höhe gemäß §§
611, 612 BGB a.F. Da keine Honorarvereinbarung zwischen den Parteien getroffen
wurde, sind die ärztlichen Leistungen über die GOÄ abzurechnen.
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Gemäß § 4 Abs.2 GOÄ darf der Arzt nur Gebühren für selbständige ärztliche Leistungen
berechnen. Präzisierend legt der 1996 in die GOÄ eingeführte § 4 Abs.2a S.1 GOÄ fest,
dass Leistungen, die Bestandteil oder die besondere Ausführung einer anderen
Leistung sind, nicht gesondert in Rechnung gestellt werden dürfen. Maßgebend für eine
derartige Zuordnung ist, ob nach dem technischen Ablauf der Leistungserbringung eine
Leistung nicht erbracht werden kann, ohne den Leistungsinhalt einer anderen
Leistungsposition mitzuerbringen (C2, Kommentar zur GOÄ, 3.Aufl., § 4 Rz 4 mwN). Für
den Bereich der hier in Frage stehenden operativen Leistungen bestimmt § 4 Abs.2a
S.2, dass medizinisch notwendige operative Einzelschritte zur Erbringung einer im
Gebührenverzeichnis genannten operativen Zielleistung nicht neben der Gebühr der
Zielleistung berechnet werden dürfen. In den allgemeinen Bestimmungen zu Abschnitt L
der GOÄ (Chirugie, Orthopädie, vorliegend abgerechnet mit den streitigen Nummern
2392a, 2583, 2593 und 2528) wird dieser unter dem Schlagwort "Zielleistungsprinzip"
bekannte Grundsatz in dem Sinne wiederholt, dass "zur Erbringung der in Abschnitt L
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aufgeführten typischen operativen Leistungen" in der Regel "mehrere operative
Einzelschritte" erforderlich sind. Diese sind dann nicht gesondert abrechnungsfähig,
wenn sie sich als methodisch notwendige Bestandteile der in der jeweiligen
Leistungsbeschreibung genannten Zielleistung darstellen.
Die hinter dem Beklagten stehende private Krankenversicherung des Beklagten hat für
die Operation unter anderem die Gebührenziffern 1520 (Exstirpation der Unterkiefer -
und/oder Unterzungenspeicheldrüsen), 1522 (Parotisexstirpation mit Präparation des
Nervus facialis gegebenenfalls einschließlich Ausräumung des regionären
Lymphstromgebietes) und 2716 (Radikale Halslymphknotenausräumung einer Seite -
einschließlich Darstellung und gegebenenfalls Entfernung von Muskeln, Nerven und
Gefäßen) anerkannt. Das Gericht hält darüber hinaus den Ansatz der Gebührenziffern
2528, 1598, 2593 sowie 2583 (teilweise) für gerechtfertigt.
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Wie der Bundesgerichtshof in seinem von beiden Seiten zitierten Urteil vom 13.5.2004
ausführt (BGH Urteil vom 13.5.2004 III ZR 344/03), ist es Sache des
Verordnungsgebers, darüber zu befinden, wie ärztliche Leistungen gegebenenfalls
unter Berücksichtigung eingetretener Veränderungen des technischen Standards oder
der Fortentwicklung wissenschaftlicher Erkenntnisse zu bewerten sind. Insoweit muss
sich jede neue Methode an den gesetzten Zielleistungen messen lassen. Allerdings
haben neue Operationsmethoden wie im vorliegenden Fall in den letzten Jahren zu
Möglichkeiten geführt, neben der Beseitigung des akuten Krankheitsgeschehens dem
Patienten neben dem Lebenserhalt einen maximalen Funktionserhalt und eine
maximale Funktionswiederherstellung zu gewährleisten. Der Kläger führt an einer T2
aus, dass die Angst der Patienten vor dem eigentlich lebensbedrohlichen Tumor oftmals
geringer ist als die Angst, nach der Operation ein Leben mit Verstümmelungen führen zu
müssen. Das verankerte Ziel der Tumorentfernung ist insoweit zusätzlich um das Ziel
eines Lebens ohne schwere Beeinträchtigungen ergänzt worden. Bei den in den Jahren
der Entstehung 1978 - 1982 bzw. 1988 der fraglichen Ziffern üblichen
Radikaloperationen war diese Zielsetzung mangels medizinischer Möglichkeiten nicht
umsetzbar. Sie findet sich daher in den Leistungsziffern, wie die Formulierung der Nr.
2716 ("Radikale") eindrucksvoll belegt, nicht wieder. Diese Änderung in der Zielsetzung
als Modifikation eines bereits bestehenden Leistungsziels zu qualifizieren, greift zu kurz.
Modifikation im Wortsinn bedeutet Abwandlung, Veränderung Einschränkung, damit ist
der wesentlich weiterreichende Aspekt der Leistung jedoch nicht hinreichend gewürdigt.
Insoweit stellen sich Maßnahmen zum Funktionserhalt und zur
Funktionswiederherstellung durchaus aus selbständige Leistungsziele dar. Sobald sich
in diesem Bereich Regelungslücken ergeben, müssen sie durch eine analoge
Anwendung im Sinne des § 6 II GOÄ geschlossen werden. Diese Möglichkeit bietet die
Verordnung, ohne dass das Gericht Aufgaben der Gesetzgebung übernehmen muss.
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Der Sachverständige hat nachvollziehbar dargelegt, dass die radikale
Halslymphknotenausräumung nach Nr.2716 einen Eingriff darstellt, bei dem am Hals
alle Gewebe und Strukturen, die potentiell zu einem Tumorgeschehen gehören können,
radikal entfernt werden. Lediglich die Halsschlagader bleibt neben den Stützfunktionen
des Halses erhalten. Diesen medizinischen Darstellungen des Sachverständigen ist der
Beklagte nicht entgegen getreten.
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Dieses Leistungsbild wird der durchgeführten Operation nicht gerecht. Mit der Operation
an dem Beklagten wurde ein über die radikale Entfernung des Tumors hinausgehendes
Behandlungsziel verfolgt, dass der Sachverständige mit dem Begriff der konservativern
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neck dissection umschreibt. Hier werden zwar die Lymphknoten entfernt, jedoch die
Muskeln und die Funktionsstrukturen, die Gefäße und Nerven aus den
Bindegewebsfächern des Halses, ausgeschält und erhalten. Nach der Neurolyse
werden die Nerven verlagert und neu eingebettet. Das Gericht schließt sich diesen
Ausführungen, gegen die der Beklagte inhaltlich keine Einwendungen erhoben hat, an.
Lediglich in der Bewertung dieses Geschehens geht der Beklagte vom einem
modifizierten Vorgehen aus. Unter Berücksichtigung oben genannter Grundsätze lässt
sich dies bei der durchgeführten Operation nicht erkennen. Bereits der erforderliche
Zeitaufwand, der das Doppelte bis zum Dreifachen der radikalen Operation beträgt,
indiziert, dass es sich um ein grundsätzlich anderes Vorgehen handelt, das neben der
Beseitigung des Krankheitsgeschehens selbst gerade den maximalen Funktionserhalt
zum Leistungsziel erklärt. Das Gericht vermag insoweit nicht der Auffassung des
Beklagten zu folgen, dass der Zeitaufwand lediglich den besonderen
Schwierigkeitsgrad der individuellen Operation wiedergibt, der über den
Steigerungsfaktor nach § 5 II GOÄ aufzufangen wäre. Diese Bestimmung hat mit der
Frage, ob einzelne Maßnahmen von einer ausgewiesenen Gebührenziffer erfasst sind,
nichts zu tun. Hier geht es vielmehr darum, individuelle Schwierigkeiten, die z.B. auf die
besondere Konstitution des Patienten zurückzuführen sind und während einer Operation
auftreten, aufzufangen und gebührenrechtlich zu berücksichtigen. Würde man § 5 II
GOÄ zur Vergütung nicht umfasster Leistungen heranziehen, verbliebe dem Arzt kein
Spielraum mehr, um eventuell zusätzlich auftretende Schwierigkeiten bei der
Ausführung zu berücksichtigen (vgl. BGH Urteil vom 13.5.2004 III ZR 344/03).
Da in der Terminologie der GOÄ die umfassendere Leistung "Zielleistung" genannt wird,
die alle anderen Einzelschritte konsumiert, lassen sich die einzelnen
Behandlungsschritte einer konservativen Methode nicht unter die Leistungsziffer einer
"radikalen" Operation zusammenfassen. Hierüber könnte man allenfalls dann streiten,
wenn die Gebührenziffer 2716 lediglich die Halslymphknotenausräumung bewertet
würde. Die tatsächlich erbrachte Operationsleistung stellt die umfassendere in der GOÄ
jedoch nicht abgebildete Leistung dar. Daher müssen die vom Kläger erbrachten
zusätzlichen Leistungen zusätzlich honoriert werden. Ein ähnlicher Fall lag im übrigen
dem vom Bundesgerichtshof ergangenen und von beiden Seiten zitierten Urteil vom
13.5.2004 (s.o.) zugrunde. Der in diesem Verfahren tätige Sachverständige hatte die in
einer - von vorliegenden Verfahren abweichenden - Gebührennummer beschriebenen
Leistungen als eine Teilmenge der vorgenommenen Operation bezeichnet. Dort wie
vorliegend fand eine Operationsmethode Anwendung, die dem Verordnungsgeber bei
Erlass der entsprechenden Gebührenziffer noch nicht bekannt gewesen war. Der Senat
ist diesen Feststellungen gefolgt, um sodann die erkannte Regelungslücke durch
Verdopplung der anerkannten Gebührenziffer gemäß § 6 II GOÄ auszugleichen. Dieses
Vorgehen hält das Gericht hier jedoch nicht für angebracht, zumal es zu einem
wesentlich höheren Kostenansatz führen würde. Da bei der konservativen Methode
anders als bei der radikalen Methode zusätzlich die Nerven aus den
Bindegewebsfächern herauspräpariert werden, verlagert und sodann neu eingebettet
werden, ist es gerechtfertigt, die bestehende Regelungslücke - der Empfehlung des
Sachverständigen insoweit folgend - analog durch den 3-maligen Ansatz der
Gebührenziffer 2583 zu füllen. Die ausgeführten Leistungsschritte stellen im
wesentlichen eine Tätigkeit aus dem Rahmen dieser Gebührenziffer dar. Nach den
tatsächlichen nicht angegriffenen Feststellungen des Sachverständigen war es bei den
Nerven auch aufgrund der aus der Voroperation stammenden Narben erforderlich, diese
im Rahmen der Narbenexzision herauszupräparieren. So hat auch der BGH
ausdrücklich für den Fall der Neurolysen hervorgehoben, dass Fälle denkbar seien, in
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denen eine eigenständige Indikation vorliegt.
Auch hinsichtlich der abgerechneten Gebührenziffer 2528 (Exstirpation eines Tumors
der Mittellinie oder der Schädelbasis) gilt, dass die vom Beklagten anerkannte
Gebührenziffer 1522 (Parotisexstirpation mit Präparation des Nervus facialis) die
Leistung des Klägers nur unvollständig abbildet. Insoweit folgt der Beklagte selbst nicht
dem Katalog der GOÄ, nach der die Entfernung eines Speicheldrüsentumors mit der
Ziffer 1521 zu bewerten wäre. Er trägt damit den Veränderungen in den
Operationsverfahren - wenn auch nicht hinreichend - Rechnung. Die Leistungsziffer
bildet die tatsächlich erfolgte Operation nicht zutreffend ab, da der Tumor hier bereits die
Schädelbasis erreicht hatte. Es ist dem Beklagten allerdings zuzugestehen, dass sich
die operativen Leistungen in diesem Bereich als ein Teilschritt darstellen, wenn man als
Zielleistung die Tumorentfernung ansieht, denn der Tumor muss wegen seiner
zusammenhängenden Struktur als Ganzes entfernt werden unabhängig davon, in
welche Regionen er vorgedrungen ist. Die so verstandene Zielleistung der Nr.1522
würde alle Maßnahmen umfassen, die im konkreten Fall nach der individuellen
Konstitution des Patienten zur Erreichung des Operationserfolges medizinisch indiziert
sind (vgl. Miebach, MedR 2003, 88 (89)). Nach der Formulierung des § 4 Abs.2 a GOÄ
gehören zum Leistungsumfang einer Operation jedoch nur die methodisch notwendigen,
dass heißt die standardmäßigen, routinemäßigen Teilschritte (vgl. LG L, MedR 2004,
63). Danach ist als Zielleistung eine typisierende Standardoperation zu bestimmen,
neben der alle Leistungen, die über diese Standardoperation hinausgehen auch
gesondert abgerechnet werden können. Dieser Auslegung folgt das Gericht. Entgegen
der Auffassung des Beklagten dienen die Leistungsziffern der GOÄ nicht dazu, die
Beseitigung eines Krankheitsbildes als jeweilige Zielleistung mit einer Vergütung zu
honorieren, sondern durch sie werden Leistungen standardisiert, um damit eine
leistungsbezogene Abrechnung zu ermöglichen. Nur dies entspricht dem
Verordnungszweck, einen angemessenen Interessenausgleich zwischen
Vertragsparteien eines privatärztlichen Behandlungsvertrages zu ermöglichen (vgl.
Schaub in Münchner Kommentar zum BGB, 3.Auflage, § 612 Rz 196). Würden alle
Behandlungsschritte erfasst, die auf die individuelle Indikation abstellen, wäre dies nicht
zu erzielen. Bezogen auf den Fall bedeutet das, dass neben der Fallnummer 1522 -
ebenfalls der Empfehlung des Sachverständigen folgend - die Nr.2528 analog
abgerechnet werden darf. Die Entfernung des Tumors im Ganzen war medizinisch
notwendig, methodisch jedoch kein erforderlicher Einzelschritt im Rahmen einer
Parotisexstripation mit Präparation des Nervus facialis.
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An der tatsächlichen Erbringung einer Leistung im Sinne der Nr.1598 GOÄ
(Aufmeißelung des Warzenfortsatzes mit Freilegung sämtlicher Mittelohrräume)
bestehen nach Durchführung der Beweisaufnahme keine Zweifel. Der Sachverständige
hat dies in seinem Gutachten auch für medizinische Laien nachvollziehbar und
verständlich erläutert. Diese Ausführung hat nichts mit einer
Ohrspeicheldrüsenentfernung (Nr.1522) oder einer radikalen
Halslymphknotenausräumung (Nr.2716) zu tun, sondern stellt eine ärztliche Leistung an
einem anderen Organ, dem Schläfenbein, dar. Auch dieser zusätzlichen
Abrechnungsziffer steht nicht entgegen, dass es sich um einen einzigen ausgedehnten
Tumor handelte. Auf die obigen Ausführungen kann insoweit verwiesen werden.
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Die mit Nr.2593 abgerechnete Leistung: "Mikrochirugische interfaszikuläre Neurolyse
mit Nervenverlagerung und Neueinbettung, als selbständige Leistung" ist nach den
Ausführungen des Sachverständigen letztlich für die Ausdehnung der Operation auf 11
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Stunden verantwortlich und damit im Sinne obiger Ausführungen über die in den Ziffern
2716, 1520 und 1522 genannten Leistungsziele hinausgehend. Zum einen diente die
Operation nicht nur der Beseitigung des eigentlichen Krankheitsgeschehens, sondern
auch dem Erhalt der Gesichtsfunktionen, zum anderen handelte es sich um eine
operative Leistung an einem anderen Organ, dem Schläfenbein und war damit kein
methodischer Einzelschritt der in den Nummern 2716, 1520 und 1522 aufgeführten
Leistungsziele.
Die bestehenden Regelungslücken sind durch eine analoge Verwendung der Ziffern
1598 und 2593 zu schließen.
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Die Forderung ist damit in Höhe von 1.106,04 DM (3x Ziffer 2583), 2.992,50 DM (Ziffer
2528), 662,34 DM (Ziffer 1598) und 1.105,23 DM (Ziffer 2593), insgesamt 5.866,11 DM,
das entspricht 2.999,29 EUR, abzüglich eines Kürzungsbetrages von 25 % in Höhe von
insgesamt 2249,47 EUR begründet. Darüber hinausgehende Ansprüche des Klägers
bestehen nicht.
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Das Gericht vermag dem Sachverständigen insoweit nicht zu folgen, als er für die
Präparation der Nervenfasern des Nervengeflechts im Rahmen der Abrechnung der
Parotisexstirpation mit Präparation des Nervus facialis zusätzlich noch einmal den 3-
maligen Ansatz der Ziffer 2583 für gerechtfertigt hält. Die operative Leistung ist bereits
durch die analoge Anerkennung der Ziffer 2528 über die Ziffern 2716,1522 und 1520
hinaus abgegolten. In diesem Rahmen stellen sich die durchgeführten Neurolysen -
anders als bei der konservativen Halslymphknotenausräumung - als unselbständige
Teilschritte einer einzigen operativen Leistung dar. Inwieweit eine besondere
medizinische Indikation zwingend die Freilegung der Nerven und Blutgefäße erforderte,
ist den Ausführungen des Sachverständigen nicht zu entnehmen.
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Ebenfalls nicht abrechnungsfähig ist die Leistungsziffer 840. Die Kontrolle der Funktion
des Nervus facialis stellt lediglich eine begleitende Maßnahme ohne eigenständigen
Charakter dar. Sie steht in einem notwendigen Zusammenhang mit den anderen
operativen Maßnahmen. Das angewandte Verfahren ist als technischer Fortschritt zu
sehen, der jedoch, auch wenn er zu Zeiten des Verordnungserlasses noch nicht
bekannt war, ohne eine Aufnahme in die GOÄ keine Berücksichtigung finden kann.
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Hinsichtlich der Gebührenziffer 2392a hält der Sachverständige unter nachvollziehbarer
Begründung eine zusätzliche Abrechnung nicht für möglich. Das Gericht schließt sich
seinen Ausführungen an. Der Kläger selbst ist den Feststellungen des
Sachverständigen zwar zunächst nur im Hinblick auf einen möglichen
Vergleichsabschluss nicht entgegengetreten, hat sich dann aber auch in Folge inhaltlich
nicht mehr damit auseinandergesetzt.
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Die mangelnde Abrechnungsfähigkeit der Nr.2010 wird vom Kläger akzeptiert.
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Der Zinsanspruch ist gemäß §§ 286, 288 BGB begründet. Für mehrmalige
Mahnschreiben hält das Gericht einen Anspruch auf Erstattung von 10 EUR für
begründet, §§ 280, 286 BGB, § 287 ZPO.
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Die Kostenentscheidung ergibt sich aus § 92 I ZPO.
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Die vorläufige Vollstreckbarkeit richtet sich nach §§ 708 Nr.11, 711, 709 ZPO.
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