Urteil des AG Köln vom 21.07.2010

AG Köln (private krankenversicherung, vergütung, treu und glauben, leistung, zahnärztliche behandlung, behandlung, liste, tarif, erstattung, höhe)

Amtsgericht Köln, 118 C 118/10

Datum:

21.07.2010

Gericht:

Amtsgericht Köln

Spruchkörper:

Abteilung 118

Entscheidungsart:

Urteil

Aktenzeichen:

118 C 118/10

Tenor:

1.Die Klage wird abgewiesen.

2.Die Kosten des Rechtsstreits trägt die Klägerin.

3.Dieses Urteil ist vorläufig vollstreckbar. Die Klägerin darf die

Vollstreckung gegen Sicherheitsleistung in Höhe von 110 % des

beizutreibenden Betrages abwenden, wenn nicht die Gegenseite vor der

Vollstreckung Sicherheit in Höhe des auf Grund des Urteils

vollstreckbaren Betrages leistet.

Tatbestand:

Die Klägerin ist Versicherungsnehmerin, die Beklagte ist ihre private

Krankenversicherung. Die Klägerin ist bei ihr gemäß der Tarife Z100 und Z80 für die

zahnärztliche Behandlung und Zahnersatz versichert. Vorliegend kommt die 80 %-ige

Tarifbeschränkung zum Tragen. Im Zuge einer zahnärztlichen Behandlung,

vorgenommen bis zum 12.11.2009, waren der Klägerin von den zur Erstattung

vorgelegten Fremdlaborkosten (Rechnung Fa. T. GmbH vom 05.11.2009) zu insgesamt

2.258,53 € seitens der Beklagten ein Betrag von insgesamt 928,08 € von der Erstattung

ausgenommen worden, weil die dortigen Kosten nicht dem Bundeseinheitlichen

Leistungsverzeichnis zahntechnischer Leistungen (BEL) entsprächen. Die Beklagte

hatte der Klägerin vor der Behandlung mit Schreiben vom 25.09.2009 eine Kostenliste

vorgelegt; erstattet hat sie indes nicht allein nach der BEL, sondern unstreitig über den

Sätzen der BEL. Wendet man den versicherten Tarif zu 80 % auf den unerledigten

Betrag von insgesamt 928,08 € an, so verbleiben für die Klage noch 742,46 €.

Die Klägerin erachtet die in Rechnung gestellten Kosten für üblich. Das BEL sei

vorliegend nicht anwendbar, weil die Qualitätserwartung privat Versicherter auf eine

höherwertige Leistung gehe. Im übrigen unterschieden sich die gesetzliche und die

private Krankenversicherung dahin, dass Beiträge und Leistungen nach jeweils

unterschiedlichen Gesichtspunkten errechnet und erbracht würden. Zudem bilde das

BEL die Besonderheiten örtlicher Abweichungen nicht hinreichend ab.

Sie beantragt, die Beklagte zu verurteilen,

an sie 742,46 € nebst Zinsen in Höhe von fünf Prozentpunkten über

dem Basiszinssatz seit dem 16.12.2009 nebst vorgerichtlichen

Anwaltskosten zu 120,67 € zu zahlen.

Die Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Das Gericht hat die Sach- und Rechtslage mit den Parteien nicht nur vor der

Rechtsprechung hiesiger Berufungskammer – insbesondere deren Entscheidung vom

29.09.2004 – 23 S 42/04 –, sondern zu der gesamten von der Beklagten reichlich

angezogenen Judikatur erörtert.

Einer vergleichsweisen Einigung auf einen Betrag von immerhin 120 % der BEL-Tarife,

wie von dem Abteilungsrichter vorgeschlagenen und im Termin zur mündlichen

Verhandlung vom 09.06.2010 unter Widerruf zunächst vorgenommen, hat sich die

Klägerin im Zuge erklärten Vergleichswiderrufs nicht zu öffnen vermocht.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den

vorgetragenen Inhalt der gewechselten Schriftsätze nebst deren Anlagen Bezug

genommen.

Entscheidungsgründe:

Die Klage ist nicht begründet.

Der Klägerin steht gegen die Beklagte aus dem privaten Krankenversicherungsvertrag

in Verbindung mit dem vereinbarten Tarif Z80 zu 80 %-iger Erstattung der Kosten für

Zahnersatz in Hinblick auf §§ 9 GOZ, 612 Abs. 2 BGB kein Anspruch auf weiteren

anteiligen Ausgleich der Zahntechnikerkosten zu weiteren 742,46 € zur Seite.

Die Beklagte hat in dem Umfange liquidiert, zu dem sie zur Erstattung aus dem Vertrage

verpflichtet war.

Dabei musste sich die Klägerin zunächst nicht auf ein Leistungsverzeichnis der

Beklagten verweisen lassen. Dazu könnte sie allenfalls gehalten sein, wenn ein solches

(Sachkostenliste) in den AVB oder im Tarif geregelt wäre (vgl. BGH, Urteil vom

18.01.2006 – IV ZR 244/04 - ). Diesbezügliche Regelungen finden sich indes weder in

den vorliegend maßgeblichen AVB noch in dem abgeschlossenen Tarif.

Gleichwohl unterliegt die Klage der Abweisung.

Entsprechend der Rechtsnatur eines privaten Krankenversicherungsvertrages als

Passivenversicherung ist der Versicherer gegenüber dem Versicherungsnehmer nur

zum Ersatz derjenigen Aufwendungen verpflichtet, die ihm in Bezug auf das versicherte

Risiko zur Ablösung von Verpflichtungen aus berechtigten Ansprüchen z.B. des

Krankenhauses, des Arztes wie des Apotheker sowie des Heilmittelverkäufers

erwachsen sind. Folglich hatte die Beklagte der Klägerin die Sachkosten nur in solchem

Umfange zu erstatten, die ihr Zahnarzt von der Klägerin berechtigterweise fordern durfte.

Dies sind nur solche Kosten, die entsprechend § 9 GOZ angemessen waren.

In Ermangelung besonderer Umstände und Vereinbarungen ist als angemessen das

anzusehen, was gemäß § 612 Abs. 2 BGB als üblich gelten darf.

Als Maßstab hierfür darf wiederum mit der Entscheidung hiesiger Berufungskammer

vom 29.09.2004 – 23 S 42/04 – herangezogen werden, dass die Üblichkeit einer

Vergütung auf die jeweilige Leistung und auf Qualität des Produktes bezogen ist. Es

mag mit der dortigen Auffassung auch noch angehen, dass der Privatversicherte eine

höhere Qualität der Leistungen erwarten dürfe. Die hieraus gezogenen Schlüsse seiner

Kammer vermag der Abteilungsrichter indes vor den Umständen des vorliegenden

Falles nicht zu teilen.

Zunächst also darf aber im Einklang mit hiesiger Berufungsrechtsprechung gelten, dass

für Leistungen, die bei privaten und gesetzlich Versicherten identisch sind, die hierfür

übliche Vergütung zu zahlen ist, § 612 Abs. 2 BGB. Darunter ist die gewöhnlich

gewährte Vergütung, die für gleiche oder ähnliche Dienstleistungen der betreffenden Art

geleistet wird, zu verstehen.

Nun werden unstreitig immerhin 90 % aller zahntechnischen Leistungen im Bereich der

Laborarbeiten nach dem BEL abgerechnet. Dann aber richtet sich die üblicherweise

gewährte Vergütung grundsätzlich nach den Preisen eben dieser so genannten BEL-

Liste, da es nämlich zur Ermittlung der Üblichkeit auf den Kreis aller Versicherter, also

auch auf den der gesetzlich Krankenversicherten ankommt.

Die auf hiesige Berufungsrechtsprechung gestützte Ansicht der Klägerin, ein

Privatpatient müsse sich nicht auf den Standard einer lediglich ausreichenden und

zweckmäßigen Mindestversorgung, wie sie die Leistungen der so genannten BEL-Liste

vorsehen, verweisen lassen, und die unterschiedliche Berechnungshöhe bei

gesetzlicher und privater Krankenversicherung sei auf Grund unterschiedlicher Tarif-

und Leistungsstrukturen nur konsequent, ist zwar von ihrem generellen Ansatz her nicht

zu beanstanden. Sie überzeugt jedoch vor den einzelnen Umständen des hier

vorliegenden Falles letztlich nicht.

Mit der – auch von dem Abteilungsrichter für zutreffend erachteten – Prämisse hiesiger

Berufungsrechtsprechung, dass für unterschiedliche Leistungen eine unterschiedlich

hohe Vergütung gezahlt werden soll, korreliert nämlich zugleich deren Umkehrung:

gleiche Leistungen dürfen nicht unterschiedlich vergütet werden. Unterschiedlich hohe

Vergütungen für Sachleistungen sind vor den Rechtsgrundsätzen der §§ 9 GOZ, 612

Abs. 2 BGB nämlich allein bei Vorliegen eines sachlichen Grundes zu rechtfertigen. Das

Recht auf eine höhere Vergütung allein auf bloßen Zuruf hin, stellt demgegenüber nichts

Angemessenes und Übliches, sondern nicht mehr als bloße Willkür dar.

Die Differenzierung der Vergütung allein nach dem Versichertenstatus des Patienten –

unabhängig von der Betrachtung der für diesen konkret erbrachten Leistung - ist damit

bereits kein sachlicher Grund für eine höhere Vergütung für eine einem

Privatversicherten erbrachte Leistung. Insbesondere ist die mögliche bloße

Erwartungshaltung eines Privatversicherten, er erhielte eine bessere Leistung als ein

Kassenpatient, unerheblich, wenn diese Erwartung in der jeweiligen Leistung keinen

tatsächlichen Widerhall fände. Ein solcher rein affektiver Wert, der in der tatsächlichen

Leistung, deren Vergütung zu beurteilen ist, objektiv durch nichts zu belegen ist, ändert

an der Üblichkeit einer Vergütung nichts. Diesen Umstand kann man nicht sehen, man

kann ihn nicht fühlen, nicht messen und nicht wiegen; er fände seine Grundlage allein

im Kopf des Versicherten. Im Mund bzw. im Zahnersatz des Versicherten findet er

demgegenüber keinen Niederschlag.

Ein solch objektiver Mehrwert wäre aber etwa dann zu bejahen und konsequent höher

zu vergüten, wenn die Heilbehandlung dieses Versichertenkreises weit umfangreicher

ausfiele als bei den Versicherten öffentlicher Kassen. Ein objektiver Ansatz für eine

höhere Vergütung läge also vor, wenn gerade kein identischer Leistungsumfang bei

privaten und gesetzlich Versicherten bestünde. Medizinisch notwendige Leistungen, die

nicht identisch mit denjenigen der so genannten BEL-Liste wären, insbesondere weil sie

qualitätsverbessernden Charakter haben oder hinsichtlich der angewandten Mittel, in

zeitlicher Hinsicht oder vom Arbeitsergebnis her einen höheren Leistungsstandard nach

Präzision, Passgenauigkeit, Funktionalität usw. usf. darstellen könnten, wären dann

allerdings nach den für diese üblichen, die BEL-Liste dann übersteigenden Preisen

erstattungsfähig.

Es ist allerdings vorliegend nichts dafür ersichtlich und auch von der Klägerin nichts

dafür vorgetragen, die Klägerin hätte bei ihrer zahnärztlichen Behandlung im Zuge der

Arbeiten des Fremdlabors gerade solche Leistungen erhalten, die sich auch nur in

irgendeiner Weise qualitativ von entsprechenden Leistungen für Kassenpatienten

abhöben. Dann ist es selbst jenseits eines hier nicht einmal konkret, sondern nur im

Kontext hiesiger Berufungsrechtsprechung eingewandten - nicht zu honorierenden -

Affektivinteresses nicht nachvollziehbar, warum das Labor berechtigt sein dürfte, bei

gleicher Leistung anders, d.h. erheblich höher als bei 90 % der Versicherten

abzurechnen.

Nichts Anderes kann vom Ergebnis her gelten, wenn man mit der Auffassung hiesiger

Kammer von einer sekundären Darlegungslast der Versicherung arbeiten wollte (Urteil

der Kammer vom 17.06.2009 – 23 O 380/08). Die Kammer will verschiedentlich den

Versicherungen eine aus dem "Kürzungsrecht" der Versicherungen abgeleitete

sekundäre Darlegungslast aufbürden, wie dies ebenso unbestreitbar wie vereinzelt

auch andere Gerichte tun. Die Kammer ist der Auffassung, dass sich ein Versicherer,

der sich auf § 612 Abs. 2 BGB stützen will, hinreichend darzulegen hätte, in welcher

Höhe eine Vergütung üblich und angemessen wäre. Ob deshalb sogar – wie in dem

genannten Rechtsstreit (LG Köln - 23 O 380/08 - ) von der dortigen

Versicherungsnehmerin vertreten - eine Darlegungs- und Beweislastumkehr

anzunehmen sein könnte, muss hier nicht geklärt werden. Denn nach hiesiger Ansicht

bedarf es bereits der Konstruktion einer solchen sekundären Darlegungslast nicht. Erst

recht erscheint dann eine Beweislastumkehr nicht angezeigt. Einem Kläger muss es

nämlich gestattet sein, unter Beweiserbieten die Ortsüblichkeit der ihm berechneten

Preise zu behaupten. Die behauptete Üblichkeit der berechneten Kosten mag dann von

der Versicherung einfach – oder aber kraft überlegenen Wissens in Hinblick auf die bei

dieser vor zahlreich eingereichten Abrechnungen bestehenden Kenntnissen der

Abrechnungssätze örtlicher Zahntechniker – substantiiert bestritten werden. Allein aber

der Umstand, dass eine Versicherung nur einfach anstatt substantiiert bestreitet, kann

vor den allgemeinen Grundsätzen der Darlegungslast zu § 612 Abs. 2 BGB nicht zur

schärfsten Rechtsfolge, das heißt vor allem nicht zum Prozessverlust führen.

Dieser Einwand ist vorliegend aber auch deshalb nicht gegen die Beklagte fruchtbar zu

machen, weil diese der Klägerin vor der zahnärztlichen Behandlung mit Schreiben vom

25.09.2009 ihre Kostenliste übersandt gehabt hatte. Damit hat sie unmissverständlich

zum Ausdruck gebracht, was sie für Üblich hält. Selbst also dann, wenn man der

Kammer zur Frage der sekundären Darlegungslast folgen wollte, hätte die Beklagte

diese bereits vorab erfüllt gehabt.

Ein Anderes gilt deshalb auch nicht aus dem Gesichtspunkt von Treu und Glauben, §

242 BGB. Die Beklagte hatte der Klägerin vor der Behandlung ihre Kostenliste

vorgelegt. Damit war der Klägerin einerseits der Umfang späterer Leistung hinreichend

deutlich gemacht. Andererseits war die Klägerin damit in die Lage versetzt, diese Liste

dem behandelnden Zahnarzt vorzulegen und diesen anzuhalten, sich auf dem lokalen,

mag sein regionalen Markt der Zahntechniker einen zu diesen Preisen tätig werdenden

Zahntechniker zu suchen bzw. mit ihm bekannten und sonst von beauftragten

Zahntechnikern vor der Liste entsprechende Preise zu vereinbaren.

Ist also nichts dafür ersichtlich, insbesondere auch nichts dafür vorgetragen, die

Klägerin hätte bessere Leistungen als nach der BEL erhalten, dann ist sie auch nicht

verpflichtet gewesen, dem Zahnlabor höhere Preise als nach BEL zu zahlen. War sie

hierzu bereits nicht verpflichtet, dann ist aber auch die Beklagte als ihre Versicherung

nicht im Urteilswege anzuhalten, die Klägerin bezüglich solcher unberechtigten

Forderungen schadlos zu stellen. Unerheblich ist dann schließlich auch, dass die

Beklagte der Klägerin bereits mehr leistete als nach der BEL geschuldet.

Folglich muss die Klage der Abweisung unterfallen.

Die Nebenentscheidungen folgen aus §§ 91 Abs. 1, 708 Nr. 11, 711 ZPO.

Streitwert:

742,46 €