Urteil des AG Düsseldorf vom 13.01.2009, 58 C 13729/08

Entschieden
13.01.2009
Schlagworte
Pos, Eingliederung, Wechsel, Begriff, Implantat, Versorgung, Kaufmann, Gebühr, Versicherungsvertrag, Zahnbehandlung
Urteil herunterladen

Amtsgericht Düsseldorf, 58 C 13729/08

Datum: 13.01.2009

Gericht: Amtsgericht Düsseldorf

Spruchkörper: Richter

Entscheidungsart: Urteil

Aktenzeichen: 58 C 13729/08

Tenor: hat das Amtsgericht Düsseldorf

im schriftlichen Verfahren gem. § 128 Abs. 2 ZPO

nach abschließender Fristsetzung zum 16.12.2008

durch den Richter am Amtsgericht X

für Recht erkannt:

Die Klage wird abgewiesen.

Die Kosten des Rechtsstreits trägt der Kläger.

Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar.

Der Streitwert wird festgesetzt auf:

bis zum 01.09.2008: 869,40

ab dem 01.09.2008: 738,99

Tatbestand: 1

2Der Kläger unterhält bei der Beklagten eine Krankenversicherung, in der unter anderem auch Zahnbehandlungen seiner Ehefrau mit 85% der erforderlichen Kosten versichert sind.

3Die Ehefrau des Klägers ließ im Jahre 2007 eine umfängliche implantologische Zahnbehandlung durchführen. Zu Beginn der Behandlung waren an den Zähnen 16, 14, 36, 34, 43, 44 und 46 die im Knochen verankerten unteren Implantate eingebracht worden. Nach der Einheilphase und vor Eingliederung der Suprakonstruktion wurden an den vorgenannten Zähnen folgende Behandlungsschritte durchgeführt:

02.08.07: 4

5Abschrauben der Abdeckkappen an den o.g. Zähnen, Aufschrauben von Abformpfosten, Funktionsabformung, Abschrauben der Abformpfosten und Aufschrauben der Abdeckkappen

15.08.07 6

Abschrauben der Abdeckkappen an den o.g. Zähnen, Abutmenteinprobe, Ausschrauben der Abutments, Einschrauben der Abdeckkappen 7

27.08.07 8

9wie 15.08.07 und zusätzlich Kroneneinprobe, anschließend wieder Einschrauben der Abdeckkappen

10Für diese Leistungen wurde mit Rechnung vom 17.09.2007 (Bl. 8 f. d.A.) jeweils die Pos. 905 GOZ mit dem 2,3-fachen Satz berechnet, mithin 3 Tage á 7 Zähne á 41,40 = 869,40 €.

11Am 13.09.07 kam es dann zur lediglich mit den Pos. 220 bzw. 500 berechneten Versorgungen der v.g. Zähne durch Vollkrone bzw. Brücken/Prothesen.

12Die Beklagte kürzte die Rechnung um die mit Pos. 905 GOZ berechneten Leistungen mit ihrer Leistungsabrechnung vom 28.09.07 und leistete auch nach weiterem Schriftverkehr keine Zahlungen mehr.

13Der Kläger ist unter Berufung auf diverse Urteile der Auffassung, für die vorgenommenen Einzelschritte sei jeweils die Pos. 905 GOZ anzusetzen, da es sich bei den beschriebenen Vorgängen um ein "Auswechseln" im Sinne dieser Gebührenposition handle und die Pos. 905 GOZ nicht bloße Hilfsposition bei Suprakonstruktionen sei.

14Nachdem der Kläger mit der Klage zunächst mit der Klageschrift 869,40 €, demnach 100% der mit Pos. 905 GOZ abgerechneten Leistungen verlangt hatte, hat er mit Schriftsatz vom 01.09.08 die Klage um 130,41 zurück genommen, so dass er nunmehr beantragt,

15die Beklagte zu verurteilen, an ihn 738,99 nebst Zinsen in Höhe von 5%-Punkten über dem Basiszinssatz seit dem 20.08.2007 zu zahlen.

Die Beklagte beantragt, 16

die Klage abzuweisen. 17

18Sie ist der Auffassung, dass aufgrund des Wortlautes des Leistungstextes zur Pos. 905 GOZ sowie des sog. Zielleistungsprinzips das bloße Aus- und Wiedereinschrauben desselben Sekundärteils im Zuge von Abformungen und Einproben nicht gesondert abrechenbar ist.

Hinsichtlich des weiteren Parteivortrages wird auf den Akteninhalt verwiesen. 19

Entscheidungsgründe: 20

Die zulässige Klage ist, soweit nach teilweiser Klagerücknahme noch in der Sache zu entscheiden ist, unbegründet. 21

I. 22

23Dem Kläger steht gegen die Beklagte ein Anspruch auf Erstattung von 85% der in der streitgegenständlichen Rechnung mit Pos. 905 GOZ berechneten Leistungen aus dem allein in Betracht kommenden § 1 VVG i.V.m. dem Versicherungsvertrag nicht zu.

24Erstattungsfähig sind unstreitig nur Kosten einer medizinisch notwendigen Heilbehandlung, soweit sie nach den Regelungen der GOZ abrechenbar sind.

25Dass die berechneten Leistungen als solche medizinisch notwendig waren steht außer Streit.

26Die Beklagte hat jedoch zurecht den insgesamt dreimaligen Ansatz der Pos. 905 GOZ beanstandet.

27Ob bei den unstreitig durchgeführten Leistungen die Pos. 905 GOZ angesetzt werden darf, ist in der Rechtsprechung umstritten. Zum Teil wird vertreten, dass mit Abschluss der Implantationsphase das für die weitere Behandlung notwendige Aus- und wieder Einschrauben desselben Sekundärteils (i.d.R. Abdeckkappenn bzw. Gingivaformer) als eigenständige Leistungen unter Pos. 905 GOZ zu fassen sei (vgl. z.B. OLG Hamm U. v. 06.02.06 3 U 26/00; OLG Karlsruhe VersR 2002, 743; LG Dortmund BeckRS 2007, 12837 = U.v. 18.10.01 4 S 15/01; VG Düsseldorf v. 22.10.04 26 K 2900/03; so auch GOZ-Beschlusskatalog der BZÄK, weitere Nachweise der Empfehlungen der Verbände bei BZB Oktober 2007 S. 34).

28Die Gegenansicht hält das Aus- und Wiedereinschrauben desselben Sekundärteils im Zuge der weiteren Behandlung schon nicht für unter den Wortlaut der Pos. 905 GOZ subsummierbar und daneben auch nicht mit dem Zielleistungsprinzip vereinbar, soweit diese Leistungen zwingend notwendiger Bestandteil bzw. Zwischenschritt zu weiteren Leistungen ist (vgl. z.B. LG Köln RuS 2005, 426; AG Köln RuS 2005, 426; LG Hagen VersR 02, 744, LG Kleve v. 18.9.03 6 S 110/03; LG Köln 25 S 50/99 v. 28.06.00; wohl auch LG Heidelberg v. 25.01.08 7 O 303/05 = VersR 2008, 911, sowie Kaufmann in VersR 02, 744).

Das Gericht schließt sich im Ergebnis der letztgenannten Auffassung an. 29

Maßgebend ist zunächst der Wortlaut. 30

31Unter dem Begriff Auswechseln wird landläufig das Ersetzen eines Teils durch ein anderes verstanden, nicht das kurzfristige Herausnehmen und wieder Einsetzen desselben Teils. Dieses Verständnis scheint auch der Gesetzgeber gehabt zu haben wenn er an anderer Stelle explizit von einem "Wiedereingliedern" spricht (z.B. Pos. 514 GOZ).

32Nach dem nach Auffassung des Gerichts daher eindeutigen Wortlaut kann unter Auswechseln i.S.d. Pos. 905 GOZ nur der Ersatz eines Sekundärteils durch ein anderes Sekundärteil verstanden werden, wobei dies durchaus bereits in der rekonstrutiven Phase erfolgen kann, so dass die Annahme, die Pos. 905 Pos. greife nur bei Reparaturfällen verfehlt erscheint.

33Ein anderes Sekundärteil ist dabei nach richtigem Verständnis allerdings nur ein Teil, welches analog zum Behandlungsfortschritt phasenweise permanente Liegezeiten hat (so auch AG Bergisch Gladbach U. v. 27.05.1997 24 C 140/97; ähnlich im Grundsatz auch Beschluss des GOZ-Ausschusses der LZK-BW v. 06.03.1998: "Es muss sich dabei aber um den Wechsel von Sekundärteilen am enossalen Implantat handeln, die analog zum Fortschreiten der Versorgung phasenweise permanente Liegezeiten haben."). Darunter fällt nicht ein nur zur Abdrucknahme kurzzeitig für eine Sitzung eingebrachter Abformpfosten und auch nicht ein lediglich zur Einprobe für eine Sitzung vorübergehend eingesetztes Abutment.

34Ein solches anderes Teil ist mithin an den streitgegenständlichen Behandlungstagen nicht (permanent) eingesetzt worden, sondern jeweils nur zur Abformung oder Einprobe, so dass ein Auswechseln nicht vorliegt.

35Die Arbeiten an den streitgegenständlichen Behandlungstagen stellen daneben keine selbständige Leistung dar, sondern sind notwendige Schritte für zum einen das Auswechseln der Abdeckkappe gegen das endgültige Abutment im Zuge der Eingliederung der Suprakonstruktion und zum anderen das Einbringen der Suprakonstruktionen (Krone bzw. Brücken). Sie sind daher grundsätzlich gem. § 4 Abs. 2 S. 2 GOZ nicht gesondert abrechenbar, wenn für die andere, die Zielleistung, eine Gebühr berechnet wurde.

36Soweit die Arbeiten das Abformen und Einproben der Suprakonstruktion, also der Kronen und Brücken beinhalteten, sind sie neben den für den 13.09.07 berechneten Positionen 220 bzw. 500 nicht abrechnungsfähig, wie sich aus dem eindeutigen Zusatz im Text der GOZ zur Leistungsbeschreibung zu diesen beiden Positionen ergibt, wenn es heißt

Durch die Leistungen nach den Nummern 500 bis 504 [bzw. 220 bis 222] sind 37

folgende zahnärztliche Leistungen abgegolten: Präparieren 38

der Zähne oder Implantate, Bestimmung der Kieferrelation, 39

Abformungen, Einproben, provisorisches Eingliedern, festes 40

Einfügen der Kronen oder Einlagefüllungen, Nachkontrolle 41

und Korrekturen. 42

43Nicht anders muss es sich bei wertender Betrachtung verhalten, wenn die streitgegenständlichen Leistungen daneben als Leistungen zur Vorbereitung des endgültigen Auswechselns des Sekundärteils vorgenommen werden. In derartigen Fällen fehlt den Vorbereitungsmaßnahmen schon der Charakter des nach dem Wortlaut erforderlichen Auswechselns.

44Abrechenbar ist daher gem. Pos. 905 GOZ nach der Auffassung des Gerichts während der Rekonstruktionsphase nur der Austausch eines Sekundärteils mit permanenter Liegezeit gegen ein anderes mit permanenter Liegezeit, hier also z.B. der Ersatz der Abdeckkappen durch das Abutment. Eine solche Leistung ist jedoch in der streitgegenständlichen Abrechnung nicht in Rechnung gestellt worden.

45Zusammengefasst ist an den streitgegenständlichen Behandlungstagen kein Auswechseln i.S.d. Pos. 905 GOZ erbracht worden, so dass die diesbezüglichen Leistungen zu Unrecht abgerechnet wurden.

Die Klage war daher abzuweisen. 46

II. 47

Die prozessualen Nebenentscheidungen beruhen auf §§ 91, 269, 708 Nr. 11, 711 ZPO. 48

AG Düsseldorf: arbeitskraft, vergütung, einspruch, aktiengesellschaft, verfügung, provision, vollstreckbarkeit, stillschweigend, form, anstellung

51 C 8004/04 vom 25.08.2005

AG Düsseldorf: zahnärztliche behandlung, private krankenversicherung, gerichtsakte, prothese, zahnarzt, versorgung, krankenkasse, dokumentation, anhörung, behandlungsfehler

41 C 147/07 vom 04.04.2008

AG Düsseldorf: versicherungsnehmer, aufklärungspflicht, arbeitslosigkeit, sorgfalt, tarif, initiative, treuepflicht, datum, unterlassen, versicherer

51 C 15000/06 vom 03.05.2007

Anmerkungen zum Urteil