Urteil des SozG Münster vom 11.08.1999, S 9 KR 15/97

SozG Münster: ermittlung des sachverhaltes, auskunft, behandlung, psychiatrie, neurologie, klinik, training, gerichtsakte, entlastung, familie

Download / Drucken

Sozialgericht Münster, S 9 KR 15/97

Datum: 11.08.1999

Gericht: Sozialgericht Münster

Spruchkörper: 9. Kammer

Entscheidungsart: Urteil

Aktenzeichen: S 9 KR 15/97

Sachgebiet: Krankenversicherung

Rechtskraft: rechtskräftig

Tenor: Die Klage wird abgewiesen. Außergerichtliche Kosten sind nicht zu erstatten.

Tatbestand:

Die Beteiligten streiten um die Gewährung von psychiatrischer Behandlungspflege. 2

3Der 0000 geborenen Klägerin wurde von der Westfälischen Klinik für Psychiatrie und Neurologie M wegen vaskulärer Demenz und familiärer Belastungssituation psychiatrische Behandlungspflege verordnet. Die Beklagte übernahm zunächst die Kosten der Psychiatrischen Behandlungspflege bis 27.02.1996.

4Mit Bescheid vom 21.02.1996 teilte sie der Klägerin mit, die beantragte Leistung werde mit dem 27.02.1996 eingestellt, da nach Auffassung des medizinischen Dienstes eine medizinische Notwendigkeit für die psychiatrische Pflege nicht gegeben sei. Ab 01.04.1995 seien der Klägerin rückwirkend Leistungen im Rahmen der Schwerpflegebedürftigkeit nach Pflegestufe I bewilligt worden.

5Die Klägerin legte hiergegen am 28.02.1996 Widerspruch ein. Die Beklagte holte daraufhin eine gutachterliche Stellungnahme von Dr. T vom medizinischen Dienst der Krankenkassen Westfalen-Lippe ein. Dr. T kam in seinem Gutachten vom 28.05.1996 zu dem Ergebnis, die Maßnahmen der Pflegeversicherung seien ausreichend. Es handle sich um eine psychosoziale Betreuungsmaßnahme, die nicht in die Leistungspflicht der Krankenkasse falle.

6Mit Widerspruchsbescheid vom 04.07.1996 wies die Beklagte den Widerspruch der Klägerin zurück. Sie führte zur Begründung aus, sie schließe sich der Beurteilung des medizinischen Dienstes an, wonach die Voraussetzungen für eine weitere Kostenübernahme psychiatrischer Behandlungspflege nicht vorlägen.

Die Klägerin hat am 17.07.1996 Klage erhoben. 7

8

Die Klägerin trägt zur Begründung ihrer Klage vor, aufgrund ihres Gesundheitszustandes seien die beantragten Leistungen zu bewilligen. Sie nimmt Bezug auf eine Stellungnahme 1

der psychiatrischen Ambulanz M vom 14.11.1996.

Die Klägerin beantragt,

10die Beklagte zur Aufhebung des Bescheides vom 21.02.1996 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 04.07.1996 zu verurteilen, die Kosten der psychiatrischen Behandlungspflege bis 29.10.1997 zu übernehmen.

Die Beklagte beantragt, 11

die Klage abzuweisen. 12

13Die Beklagte hält an der von ihr im Vorverfahren vertretenen Auffassung fest. Bei der beantragten Maßnahme handle es sich um eine dauerhafte Bereitstellung bzw. Förderung von sozialen Kontakten, welche nicht Inhalt einer psychiatrischen Behandlungspflege gem. § 37 Sozialgesetzbuch (SGB) V sei.

14Das Gericht hat zur Ermittlung des Sachverhaltes eine Auskunft der Westfälischen Klinik für Psychiatrie und Neurologie M, einen Befundbericht von dem behandelnden Arzt der Klägerin Dr. T a. d. H sowie eine Auskunft des Zentrum Mobiler Dienste eingeholt.

15Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten wird auf die Gerichtsakte, die Verwaltungsakte der Beklagten, die beigezogene Krankenakte sowie die Pflegejournale Bezug genommen.

Entscheidungsgründe: 16

17Die Klage ist unbegründet. Die Beklagte hat zu Recht die Gewährung von psychiatrischer Behandlungspflege über den 27.02.1996 hinaus abgelehnt.

18Gem. § 37 Abs. 2 Satz 1 SGB V erhalten Versicherte in ihrem Haushalt oder ihrer Familie als häusliche Krankenpflege Behandlungspflege, wenn sie zur Sicherung des Ziels der ärztlichen Behandlung erforderlich ist. Nach Auskunft des Zentrum Mobiler Dienste (ZMD) wurde im Falle der Klägerin psychiatrische Behandlungspflege in der Zeit vom 24.05.1995 bis Dezember 1996 durchgeführt. Die psychiatrische Behandlungspflege wurde zwar ärztlich verordnet von der Westfälischen Klinik für Psychiatrie und Neurologie in M. Anhand der beigezogenen ärztlichen Berichte und Pflegejournale konnte jedoch nicht festgestellt werden, dass die verordnete psychiatrische Behandlungspflege über den 27.02.1996 hinaus zur Sicherung des Ziels der ärztlichen Behandlung erforderlich war.

19Ein Behandlungsplan, der im Falle der Klägerin die Behandlungsziele formuliert und die zu ergreifenden Behandlungsmaßnahmen zur Verwirklichung des Behandlungszieles festlegt, existiert nicht. Das Zentrum Mobiler Dienste konnte lediglich einen formularmäßigen Behandlungsplan vorlegen, der allgemein Tätigkeitsinhalts von psychiatrischer Behandlungspflege aufführt. Es handelt sich hierbei nicht um einen individuell auf die Klägerin abgestimmten Behandlungsplan, der im übrigen auch nicht erkennen lässt, dass er von einem Arzt aufgestellt worden ist. In dem formularmäßigen Behandlungsplan wurden folgende Pflegeinhalte bei der Klägerin angekreuzt:

20

Aufbau einer Beziehung zur Patientin bei spezifischen Krankheitsbildern wegen krankheitsbedingter fehlender Motivation, Aktivierung zur elementaren Verrichtungen und Training elementarer Fertigkeiten, psychische Entlastung im Alltag, geistiges und psychisches Training, Hilfe beim Erkennen beeinträchtigter Gefühle, Wahrnehmungen und 9

Verhaltensweisen, Erarbeitung krankheitsangemessener Sicht- und Verhaltensweisen und Hilfe bei der Planung und Durchführung der Tages- und Wochenstrukturierung.

21Bei diesen Maßnahmen handelt es sich um solche, die der Klägerin alterspraktische Fertigkeiten vermitteln sollten, bzw. ihre Selbständigkeit bei Alltagsverrichtungen fördern sollten. Derartige Behandlungsmaßnahmen lassen sich einem ärztlichen Behandlungsziel nicht zuordnen und bedürfen auch keiner ärztlichen Überwachung. Es handelt sich um Maßnahmen, die dem pflegerischen Bereich zuzuordnen sind. Auch den Pflegejournalen ist nicht zu entnehmen, dass Behandlungsmaßnahmen zur Sicherung des Ziels einer ärztlichen Behandlung durchgeführt worden sind. Es wurden Spaziergänge mit der Klägerin unternommen und Gespräche geführt, die unter anderem auch die familiären Schwierigkeiten thematisierten. Die Beklagte weist zu Recht darauf hin, dass es sich bei diesen Maßnahmen um eine dauerhafte Bereitstellung bzw. Förderung von sozialen Kontakten gehandelt hat. Diese waren zwar sicherlich sinnvoll, können aber nicht Inhalt einer psychiatrischen Behandlungspflege im Sinne von § 37 Abs. 2 SGB V sein.

Die Klage war daher abzuweisen. 22

Die Kostenentscheidung folgt aus § 193 des Sozialgerichtsgesetzes. 23

Anmerkungen zum Urteil S 9 KR 15/97

Folgende Inhalte könnten Sie ebenfalls interessieren

vertretenen Auffassung fest. Bei der beantragten Maßnahme handle es sich um eine dauerhafte Bereitstellung bzw. Förderung von sozialen Kontakten, welche nicht Inhalt einer psychiatrischen Behandlungspflege gem. § 37 Sozialgesetzbuch (SGB) V sei. Das Gericht hat zur Ermittlung des Sachverhaltes eine Auskunft der Westfälischen Klinik für Psychiatrie und Neurologie M, einen Befundbericht von dem behandelnden
anhand des Akteninhaltes, insbesondere der eingeholten Auskünfte und des Sachverständigengutachtens von Prof. Dr. P ... überprüft und ist zu dem Ergebnis gekommen, daß dem Sozialgericht weder bei der Ermittlung des Sachverhaltes noch bei dessen rechtlicher Würdigung Fehler unterlaufen sind. Deshalb schließt sich der Senat diesen Entscheidungsgründen an. Er verweist zur Vermeidung von Wiederholungen
anhand des Akteninhaltes, insbesondere der eingeholten Auskünfte und des Sachverständigengutachtens von Prof. Dr. P ... überprüft und ist zu dem Ergebnis gekommen, daß dem Sozialgericht weder bei der Ermittlung des Sachverhaltes noch bei dessen rechtlicher Würdigung Fehler unterlaufen sind. Deshalb schließt sich der Senat diesen Entscheidungsgründen an. Er verweist zur Vermeidung von Wiederholungen
Gemeinschaftspraxis in L. ist, gestützt. Es sei nicht ersichtlich, inwiefern für diesen Vertreter ein Interessenkonflikt bestanden habe. Zwar seien nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) die Auskünfte bereits niedergelassener Ärzte zum Bestehen eines Sonderbedarfs kritisch zu würdigen, und die Ermittlung des entscheidungserheblichen Sachverhalts dürfe sich nicht typischerweise in der Befragung
Gemeinschaftspraxis in L. ist, gestützt. Es sei nicht ersichtlich, inwiefern für diesen Vertreter ein Interessenkonflikt bestanden habe. Zwar seien nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) die Auskünfte bereits niedergelassener Ärzte zum Bestehen eines Sonderbedarfs kritisch zu würdigen, und die Ermittlung des entscheidungserheblichen Sachverhalts dürfe sich nicht typischerweise in der Befragung
Mehr...