Urteil des SozG Marburg vom 10.11.2010
SozG Marburg: job sharing, innere medizin, rückforderung, versorgung, gemeinschaftspraxis, datum, abrechnung, vertragsarzt, beratung, vertrauensschutz
Sozialgericht Marburg
Urteil vom 10.11.2010 (rechtskräftig)
Sozialgericht Marburg S 12 KA 841/09
1. Der Rückforderungsbescheid Job-Sharing vom 13.01.2009 betreffend die Quartale II/05 bis I/06 (1. Leistungsjahr) in
der Gestalt des Widerspruchsbescheides der Beklagten vom 04.11.2009 wird insoweit aufgehoben, als ein den Betrag
von 82.378,94 EUR brutto übersteigender Berichtigungsbetrag festgesetzt wurde.
2. Der Rückforderungsbescheid Job-Sharing vom 13.01.2009 betreffend die Quartale II/06 bis I/07 (2. Leistungsjahr) in
der Gestalt des Widerspruchsbescheides der Beklagten vom 04.11.2009 wird insoweit aufgehoben, als ein den Betrag
von 193.480,70 EUR brutto übersteigender Berichtigungsbetrag festgesetzt wurde.
3. Der Rückforderungsbescheid Job-Sharing vom 13.01.2009 betreffend die Quartale II/07 bis I/08 (3. Leistungsjahr) in
der Gestalt des Widerspruchsbescheides der Beklagten vom 04.11.2009 wird insoweit aufgehoben, als ein den Betrag
von 206.879,89 EUR brutto übersteigender Berichtigungsbetrag festgesetzt wurde.
4. Im Übrigen wird die Klage abgewiesen.
5. Die Klägerin hat 74 % und die Beklagte 26 % der Gerichtskosten zu tragen. Die Beklagte hat 26 % der notwendigen
außergerichtlichen Kosten der Klägerin zu tragen.
Tatbestand:
Die Beteiligten streiten um eine um eine sachlich-rechnerische Honorarberichtigung wegen Überschreitung des
Praxisumfangs im Rahmen eines sog. Job-Sharings in Höhe von 632.107,38 EUR netto für die zwölf Quartale II/05 bis
I/08 (1. bis 3. Leistungsjahr).
Die Klägerin ist eine Gemeinschaftspraxis mit zwei Ärzten für innere Medizin mit dem Schwerpunkt Lungen- und
Bronchialkunde bzw. Pneumologie, die zur vertragsärztlichen Versorgung mit Praxissitz in A-Stadt zugelassen sind.
Herr Dr. med. AA ist bereits seit 1988 als Vertragsarzt tätig. Er führte vom 26.09.2000 bis zum 31.12.2004 mit Herrn
Dr. AC als sog. Job-Sharing-Partner eine Gemeinschaftspraxis. Herr Dr. med. AB wurde mit Beschluss des
Zulassungsausschusses vom 22.03.2005 zur gemeinsamen vertragsärztlichen Tätigkeit mit Herrn Dr. med. AA gem.
§ 101 Abs. 1 Nr. 4 SGB V i. V. m. § 23a Bedarfsplanungs-Richtlinien-Ärzte zugelassen. In einem weiteren Beschluss
des Zulassungsausschusses vom 22.03.2005 wurde die gemeinsame vertragsärztliche Tätigkeit genehmigt und der
Praxisumfang der Vertragsarztpraxis auf der Grundlage des Gesamtpunktzahlvolumens in den vier vorausgegangenen
Quartalen (IV/03 bis III/04) für Herrn Dr. med. AA wie folgt festgelegt.
Jahresquartal Gesamtpunktzahlvolumen für das 1. Leistungsjahr I 3.592.815,7 II 3.636.619,1 III 3.705.199,9 IV
3.800.673,9
Ab dem 2. Leistungsjahr werde das quartalsbezogene Gesamtpunktzahlvolumen entsprechend den Richtlinien
angepasst. Der Beschluss wurde bestandskräftig.
Die Job-Sharing-Praxis wurde zum 31.03.2008 beendet. Herr Dr. med. AB wurde mit Beschluss des
Zulassungsausschusses vom 29.01.2008 nunmehr als Belegarzt gem. § 107 Abs. 7 SGB V zugelassen. Beide Ärzte
führen wieder eine Gemeinschaftspraxis.
Die Beklagte setzte das Honorar der klägerischen Gemeinschaftspraxis in den streitbefangenen Quartalen wie folgt
fest:
II/05 III/05 IV/05 I/06 Honorarbescheid vom 29.06.2006 12.08.2006 06.08.2007 20.01.2007 Nettohonorar gesamt in
EUR 141.073,39 117.450,79 159.029,75 170.300,61 Bruttohonorar PK + EK in EUR 142.417,21 118.583,89
160.073,47 170.719,70 Fallzahl PK + EK 2.798 2.438 2.508 2.779 Angefordertes Honorar Basis EBM 2005 in EUR
257.461,52 216.024,61 281.230,79 333.989,64 Anerkannte Honorarforderung nach Anw. HVV in EUR 242.002,76
216.024,61 281.230,79 303.844,81
Fallzahlabhängige Quotierung Ziff. 5.2.1 HVV Fallzahlgrenze 2.548 2.391 2.559 2.325 Aktuelle Fallzahl 2.798 2.438
2.508 2.779 Quote in % 93,30 - - 87,75
Regelleistungsvolumen Ziff. 6.3 HVV Praxisbezogenes RLV in Punkten 2.517.459,0 2.244.030,8 2.458.731,6
2.709.082,4 Überschreitung in Punkten 1.995.181,0 1.506.174,2 1.554.678,4 2.103.827,6
Ausgleichsregelung Ziff. 7.5 HVV Auffüllbetrag je Fall EUR 14,1693 8,0575 5,2465 9,7850 Auffüllbetrag gesamt in
EUR 35.791,53 19.104,41 13.158,20 22.544,75
II/06 III/06 IV/06 I/07 Honorarbescheid vom 06.02.2007 17.03.2007 17.04.2007 08.03.2008 Nettohonorar gesamt in
EUR 170.768,40 165.458,72 167.867,66 166.080,33 Bruttohonorar PK + EK in EUR 173.298,88 166.437,06
169.712,66 167.163,13 Fallzahl PK + EK 2.646 2.439 2.597 2.758 Angefordertes Honorar Basis EBM 2005 in EUR
315.520,46 301.838,03 307.853,20 346.767,10 Anerkannte Honorarforderung nach Anw. HVV in EUR 315.520,46
301.838,03 303.702,26 346.767,10
Fallzahlabhängige Quotierung Ziff. 5.2.1 HVV Fallzahlgrenze 2.820 2.457 2.530 2.802 Aktuelle Fallzahl 2.646 2.439
2.597 2.758 Quote in % - - 98,06 -
Regelleistungsvolumen Ziff. 6.3 HVV Praxisbezogenes RLV in Punkten 2.799.692,4 2.441.744,3 2.744.683,5
2.891.511,2 Überschreitung in Punkten 1.602.607,6 1.681.470,7 1.440.126,5 2.048.338,8
Ausgleichsregelung Ziff. 7.5/§ 5 Abs. 4 HVV Auffüllbetrag je Fall EUR - 1,7026 - - Auffüllbetrag gesamt in EUR -
4.150,87 - -
II/07 III/07 IV/07 I/08 Honorarbescheid vom 17.10.2007 17.01.2008 09.05.2008 10.07.2008 Nettohonorar gesamt in
EUR 187.312,03 179.727,67 187.930,56 198.532,33 Bruttohonorar PK + EK in EUR 187.645,58 181.828,50
189.265,29 202.646,31 Fallzahl PK + EK 2.623 2.515 2.783 2.742 Angefordertes Honorar Basis EBM 2005 in EUR
340.217,09 326.838,70 357.015,21 387.151,92 Anerkannte Honorarforderung nach Anw. HVV in EUR 340.217,09
326.838,70 357.015,21 387.151,92
Fallzahlabhängige Quotierung Ziff. 5.2.1 HVV Fallzahlgrenze Aktuelle Fallzahl Quote in %
Regelleistungsvolumen Ziff. 6.3 HVV Praxisbezogenes RLV in Punkten 2.888.970,0 2.628.990,2 2.797.939,5
3.218.737,5 Überschreitung in Punkten 1.655.405,0 1.579.259,8 1.780.130,5 1.774.402,5
Ausgleichsregelung § 5 Abs. 4 HVV Auffüllbetrag je Fall EUR - 3,6632 - - Auffüllbetrag gesamt in EUR - 8.930,80 - -
Die Beklagte teilte der Klägerin als "Vorabinformation im Rahmen Ihrer "Job-Sharing-Tätigkeit" 2./05" unter Datum
vom 25.10.2006 mit, dass für das Quartal II/05 die Honorarobergrenze 3.636.619,1 Punkte, die aktuelle
Honoraranerkennung 4.708.172,3 Punkte betrage. Ergänzt um die Daten für die Folgequartale III bzw. IV/05 gab sie
weitere Vorabinformationen unter Datum vom 20.11.2006 und 26.01.2007. Für das Quartal IV/05 wies die Beklagte die
Klägerin unter Datum vom 15.01.2007 darauf hin, dass die Prüfung, ob die maximalen Punktzahlobergrenzen
eingehalten worden seien, jeweils bezogen auf ein Leistungsjahr erfolge; Überschreitungen könnten sich mit
möglichen Unterschreitungen innerhalb eines (Jahres-)Blocks von vier aufeinander folgenden Quartalen ausgleichen.
Entsprechend informierte die Beklagte unter Datum vom 26.02.2007 für das Quartal I/06 sowie mit weiteren Schreiben
für alle übrigen streitbefangenen Quartale II/06 bis I/08.
Mit Bescheid vom 13.01.2009 nahm die Beklagte eine sachlich-rechnerische Honorarberichtigung für die Quartale
II/05 bis I/06 – 1. Leistungsjahr - wegen Überschreitung des Praxisumfangs vor und forderte Honorar in Höhe von
110.401,55 EUR zurück. Im Rahmen eines Vorstandsbeschlusses führte sie einen Nettohonorarvergleich nach
Einführung des EBM 2005 durch. Die Voraussetzung für die Anwendung des Nettohonorarvergleichs lägen dann vor,
wenn die vom Zulassungsausschuss festgelegten Leistungsobergrenzen (sog. Ausgangsjahr auf Basis des EBM
1996 und nach Aufnahme der Tätigkeit im Job-Sharing das 1. Leistungsjahr auf Basis der Punktzahlanforderung des
EBM 2005) gegenüber gestellt würden. Der Nettohonorarvergleich stelle sicher, dass die Honorarrückforderung nur
insoweit realisiert werde, als die Höhe des Nettohonorars des entsprechenden Basisquartals (IV/03 bis III/04) nicht
unterschritten werde. Somit erfolge eine Belastung nur maximal bis zum Nettohonorar des Ausgangsquartals. Die
Begrenzung reduziere sich von 150.421,66 EUR auf 113.777,32 EUR. Zu berücksichtigen seien anteilige
Verwaltungskosten in Höhe von 3.375,77 EUR.
Mit zwei weiteren Bescheiden vom 13.01.2009 setzte sie eine Rückforderung für das 2. Leistungsjahr – Quartale II/06
bis I/07 in Höhe von 247.451,94 EUR (255.018,33 EUR abzgl. 7.566,39 EUR anteilige Verwaltungskosten) und für das
3. Leistungsjahr – Quartale II/07 bis I/08 in Höhe von 274.253,89 EUR (282.735,97 EUR abzgl. 8.482,08 EUR anteilige
Verwaltungskosten) fest.
Gegen alle drei Bescheide legte die Klägerin am 20.01.2009 Widerspruch ein. Zur Begründung ihres Widerspruchs
führte sie aus, als Basis für die Berechnung des Grenzpunktzahlvolumens seien die Quartale IV/03 bis III/04 aus der
Zeit der ehemaligen Gemeinschaftspraxis von Herrn Dr. AA mit Herrn Dr. AC herangezogen worden. Hierbei sei nicht
beachtet worden, dass aufgrund der sich länger hinziehenden Trennung das abgerechnete Punktzahlvolumen
entgegen der Vorjahresquartale erheblich reduziert gewesen sei. Erschwerend sei hinzugekommen, dass in allen
Quartalen des Jahres 2004 erhebliche Honorarbegrenzungsmaßnahmen durchgeführt worden seien. Als Folge hiervon
sei das Honorarvolumen nochmals um 12 % bis 15 % gesenkt worden. Auf diesen Umstand habe Herr Dr. AA
schriftlich hingewiesen, jedoch sei dies bei der Berechnung des festzulegenden Punktzahlvolumens wohl nicht
berücksichtigt worden, da ansonsten auf andere Quartale entsprechend der allgemein üblichen Praxis der Beklagten
zurückgegriffen worden wäre. Es sei damit ein viel zu niedriges Gesamtpunktzahlvolumen festgelegt worden. Die
Gesamtpunktzahlvolumina für das erste Leistungsjahr seien zudem unter Zuhilfenahme einer intransparenten Formel
errechnet worden, die für sie in keinster Weiser nachvollziehbar sei. Basis für die Berechnung des jeweiligen
Gesamtpunktzahlenvolumens sei die Honoraranforderung der Quartale IV/03 bis III/04 auf Basis des EBM 1996 für
Primär- und Ersatzkassen, dieses werde mit dem Umrechnungsfaktor von 1,95583 multipliziert und damit die DM-
Beträge umgerechnet. Dieser Betrag wiederum werde mit dem Faktor 10 multipliziert, was dem ehemaligen Punktwert
(10 Pfennig pro Punkt) zurzeit der Einführung des Job-Sharings im Jahr 1996 entspreche. Durch die intransparente,
nicht nachvollziehbare Berechnung sei die Punktzahlvolumengrenze also in etwa doppelt so hoch angegeben worden
aufgrund des erfolgten Umrechnungsfaktors, als tatsächlich abgerechnet. Insofern habe sie darauf vertrauen dürfen,
dass ihr ein ca. doppelt so hohes Punktzahlvolumen zur Verfügung stehe als sich tatsächlich aus der Abrechnung
ergebe. Die Berechnungsweise sei weder erläutert noch dargelegt noch sei in irgendeiner anderen Form darauf
hingewiesen worden. Diese Berechnung widerspreche damit ganz eindeutig dem Transparenzgebot. Mit Wirkung zum
Quartal II/05 sei auch eine Umstellung der Gebührenordnung erfolgt. Zahlreiche Leistungen ihres
Schwerpunktbereiches seien anders und überwiegend besser bewertet worden. Soweit für das erste Leistungsjahr ein
Netto-Honorarvergleich vorgenommen worden sei, sei nicht berücksichtigt worden, dass zum einen insgesamt
aufgrund der Daten des Basisjahres sowie der hierbei durchgeführten Honorarbegrenzungen ein viel zu niedriges
Honorarvolumen festgelegt worden sei und zum anderen auch keine Transcodierung des festgelegten
Gesamtpunktzahlvolumens erfolgt sei. Bei Berechnung der Anpassungsfaktoren sei nicht berücksichtigt worden, dass
das festgesetzte Grenzpunktzahlvolumen auf Basis EBM 1996 ins prozentuale Verhältnis zur durchschnittlichen
Punktzahlvolumenanforderung der Fachgruppe auf Basis EBM 2005 ins Verhältnis gesetzt worden sei. Eine korrekt
durchgeführte Anpassungsberechnung könne nur auf gleichen Faktoren beruhen. Es sei daher ein fehlerhafter
Anpassungsfaktor berechnet worden. Mit Wirkung zum 01.01.2005 sei auch erstmals die ambulante
Polysomnographie als vertragsärztliche Leistung anerkannt worden. Diese Leistung sei extrabudgetär vergütet
worden. Sie hätten sich bei der Beklagten beraten lassen, ob sie diese Leistung erbringen sollten, da damit erhebliche
Investitionen verbunden seien. In allen Beratungsgesprächen sei ihnen ausdrücklich bestätigt worden, dass diese
Leistungen extrabudgetär – auch bei Job-Sharing-Partnerschaft – vergütet würden. Es sei Ihnen mitgeteilt worden,
dass eine Änderung des geltenden Punktzahlgrenzvolumens nicht erforderlich sei, da diese Leistungen nicht innerhalb
des Job-Sharings abzurechnen seien. Im Vertrauen hierauf hätten sie die Polysomnograhpie-Leistungen entsprechend
ausgebaut. Im März 2007 sei die Zweigpraxisgenehmigung für den Standort XY. zur Erbringungen von Leistungen der
ambulanten Polysomnographien erteilt worden. Eine Auswertung der Abrechnungsdaten ergebe ganz eindeutig, dass
sie ansonsten keine Leistungsausweitung vorgenommen habe. Auch sei bei Aufnahme der Akupunktur als
vertragsärztliche Leistung diese nicht innerhalb des Punktzahlgrenzvolumens bei den in einem Job-Sharing-Verhältnis
tätigen Ärzten vergütet worden. Ab dem Quartal I/06 habe auch für Job-Sharing-Praxen ein Aufschlag von 130
Punkten auf die Regelleistungsvolumima erfolgen müssen. Auch hier sei keine Anhebung des
Punktzahlgrenzvolumens zur Berücksichtigung dieses Aufschlags wie in anderen Bundesländern gewährt worden.
Aufgrund der hohen Patientenzahlen habe sie in allen Quartalen hohe Abstaffelungen im Regelleistungsvolumen
hinnehmen müssen. Dies sei bei der Berechnung des Rückforderungsbetrages nicht berücksichtigt worden, da die mit
"0" bewerteten Leistungen nicht mit in die Berechnung hätten einfließen dürfen bzw. begünstigend hätten
berücksichtigt werden müssen.
Die Beklagte wies mit Widerspruchsbescheid vom 04.11.2009 alle drei Widersprüche als unbegründet zurück. Sie
führte aus, die Rückforderungsbescheide seien formell rechtmäßig. Sie seien ausreichend begründet worden. Sie
seien auch materiell rechtmäßig. Die Leistungsbegrenzung im Punktzahlvolumen folge aus dem bindenden Beschluss
des Zulassungsausschusses vom 22.03.2005. Das festgelegte Gesamtpunktzahlvolumen sei schriftlich anerkannt
worden. Der Beschluss sei bestandskräftig. Etwaige Einwände bezüglich der Berechnung des Punktzahlvolumens
hätten bei dem Zulassungsausschuss geltend gemacht werden müssen. Im Übrigen sei zu berücksichtigen, dass im
Rückforderungsbescheid für das erste Leistungsjahr die mit den im Zulassungsausschuss festgelegten
Punktzahlgrenzvolumina übereinstimmend und keine Halbierung der Punktzahlvolumina erfolgt sei. Änderungen des
EBM oder vertraglicher Vereinbarungen seien nur auf Antrag des Vertragsarztes zu berücksichtigen. Die
Neubestimmung des Gesamtpunktzahlvolumens falle allein in den Zuständigkeitsbereich des
Zulassungsausschusses. Ab dem zweiten Jahr folgten gem. § 23f die Gesamtpunktzahlvolumina des Praxisumfangs
der Entwicklung des Fachgruppendurchschnitts durch Festlegung eines quartalsbezogenen Prozentwertes
(Anpassungsfaktor). Der Anpassungsfaktor drücke aus, in welchem Verhältnis die Punktzahlobergrenze der Praxis
zum Fachgruppendurchschnitt liege. Dieser Anpassungsfaktor werde dann jeweils mit den aktuellen
Fachgruppenwerten multipliziert, so dass sich die Punktzahlobergrenzen gem. der allgemeinen
Fachgruppenentwicklung mit veränderten. Die EBM-bedingten Steigerungen des Punktzahlniveaus würden demnach
über den Fachgruppenanpassungsfaktor aufgefangen werden. Die Klägerin hätte bei Einführung der ambulanten
Polysomnographie im Rahmen des Antragsverfahrens bei dem Zulassungsausschuss darauf hinweisen können, dass
dadurch ein Anstieg ihres Gesamtpunktzahlenvolumens unvermeidlich sein werde. Die Regelung in der
Bedarfsplanungs-Richtlinie-Ärzte unterscheide nicht nach Art der Leistung bei der Berechnung des
Punktzahlvolumens. Die Begrenzung des Leistungsumfangs sei unabhängig davon, wie und weshalb eine Vergütung
gezahlt werde, sondern folge letztlich der Bedarfsplanung für die vertragsärztliche Versorgung. Soweit die Klägerin
diesbezüglich eine evtl. fehlerhafte Beratung geltend mache, könne dies nicht Gegenstand dieses Verfahrens sein.
Die die Gesamtpunktzahlvolumina überschreitenden Punkte würden mit einem Durchschnittspunktwert
zurückgefordert werden, so dass es auf die Abstaffelung nicht ankomme. Ausweislich des Honorarbescheids für das
Quartal I/06 habe die Klägerin einen Aufschlag von 130 Punkten erhalten.
Hiergegen hat die Klägerin am 20.11.2009 die Klage erhoben. Unter weitgehender Wiederholung ihres Vorbringens im
Verwaltungsverfahren trägt die Klägerin ergänzend vor, die Aussage der Beklagten treffe nicht zu, sie könne keinen
Antrag auf Änderung des Punktzahlvolumens beim Zulassungsausschuss stellen. Schon alleine aufgrund der
Tatsache, dass die Berechnung des Gesamtpunktzahlvolumens fehlerhaft gewesen sei und auch seit Erbringung der
Schlafapnoe-Leistungen fehlerhaft sei, sei die Beklagte von Amts wegen verpflichtet, Antrag auf Neufestsetzung des
Gesamtpunktzahlvolumens zu stellen, wie sie dies auch in anderen Fällen bereits getan habe. Den
Rückforderungsbescheiden sei nicht zu entnehmen, dass bzw. ob die Rückforderungen erhaltener Auffüllungen nach
Ziffer 7.5 HVV mindernd berücksichtigt worden seien. Hinsichtlich der Rückforderungsbeträge für die Quartale II und
III/05 mache sie die Einrede der Verjährung geltend. Sie verweise hierzu ausdrücklich auf § 8.6 des HVV ab dem
Quartal II/05, in dem es heiße, dass die Beklagte innerhalb von zwei Jahren nach Zustellung des Honorarbescheides
eine sachlich-rechnerische Berichtigung der Honorarabrechnung durchführen könne. Der korrigierte Honorarbescheid
für das Quartal II/05 sei im August 2006, der Honorarbescheid für das Quartal III/05 im Oktober 2006 zugestellt
worden. Die Rückforderungsansprüche für diese beiden Quartale seien verwirkt. Es liege bei ihr weder eine
vorsätzliche noch grob fahrlässige Falschabrechnung vor noch eine Verletzung sonstiger vertragsärztlicher
Bestimmungen nach Ziffer 2.4 und 2.5 HVV. Die Überschreitung des Gesamtpunktzahlvolumens komme
ausschließlich durch das Hinzukommen der Schlafapnoe-Leistungen zustande. Die vermehrte Erbringung dieser
Leistungen beruhe auf einer Falschberatung der Beklagten.
Die Klägerin beantragt, die drei Rückforderungsbescheide vom 13.01.2009, alle in der Gestalt des
Widerspruchsbescheids der Beklagten vom 04.11.2009 aufzuheben,
Die Beklagte beantragt, die Klage abzuweisen.
Sie trägt vor, sie habe sich an die Vorgaben des Zulassungsausschusses gehalten. Es sei nicht nachvollziehbar, wie
die Klägerin zunächst die Punktzahlobergrenze des Zulassungsausschusses schriftlich anerkenne und nunmehr
erstmals vortrage, die Berechnung widerspreche dem Transparenzgebot. Der Beschluss des Zulassungsausschusses
sei bestandskräftig und sei bindend. Extrabudgetäre Leistungen seien in die Punktzahlobergrenze einzubeziehen. Die
Vorgaben zur Errechnung eines Honorars nach den Bestimmungen des HVV seien inhaltlich und rechtlich völlig zu
trennen von den Bestimmungen zur Einhaltung der Leistungsobergrenze im Job-Sharing. Insoweit könnten
Bestimmungen, die im Bereich der Honorarverteilung Gültigkeit hätten, nicht alleine deswegen angewandt werden, weil
sie für die Berechnung eines Rückforderungsbetrages infolge Leistungsüberschreitung im Job-Sharing günstig wären.
Eine Festlegung, dass nur die angeforderten Punktzahlen, die in dem Leistungsjahr honorarvertraglich dem
Regelleistungsvolumen zugerechnet werden, rechnerisch für die Überschreitung verantwortlich seien, sei nicht
möglich. Wenn alle Leistungen dem Job-Sharing und damit der Leistungsbegrenzung unterworfen seien, könne eine
Rückforderung nur durch eine Durchschnittsbetrachtung berechnet werden. Die Berechnung des durchschnittlichen
Punktwertes eines Quartals erfolge durch Bereinigung der Honoraranforderung um die LG 14 und auch deren Euro-
Bewertung, so dass ausschließlich Punktzahlen, die dem Job-Sharing unterworfen würden, mit Punktwerten dieses
Bereiches bewertet würden. Bei dieser Berechnung werde die von der Klägerin geforderte Berücksichtigung vor allem
des sog. unteren Punktwertes anteilig beachtet. Dies entspreche letztlich der Rechtsprechung des
Bundessozialgerichts zu Honorarkürzungen bei Wirtschaftlichkeitsprüfungen bzw. sachlich-rechnerischer
Berichtigung. Die im § 8.6 HVV geregelte zweijährige Ausschlussfrist gelte im Falle der Klägerin nicht. Die Klägerin
sei verpflichtet gewesen, während des Bestandes der Gemeinschaftspraxis den zum Zeitpunkt der Antragsstellung
bestehenden Praxisumfang nicht wesentlich zu überschreiten und die dazu nach Maßgabe der Bestimmung der
Bedarfsplanungs-Richtlinie-Ärzte vom Zulassungsausschuss festgelegte Leistungsbeschränkung anzuerkennen.
Unter Verletzung dieser Vorgaben sei durch die Klägerin jedoch eine wesentliche Überschreitung der bestandskräftig
festgelegten Punktzahlobergrenze im Quartal II und III/05 erfolgt. Daher liege eine Verletzung der vertragsärztlichen
Bestimmungen vor. Eine Falschberatung habe die Klägerin in keiner Weise spezifiziert oder überhaupt belegt. Die
Polysomnographie sei extrabudgetär vergütet worden. Insofern wäre auch eine entsprechende Beratung durch sie
nicht fehlerhaft erfolgt, soweit eine solche stattgefunden haben sollte.
Wegen der weiteren Einzelheiten wird auf den übrigen Inhalt der Gerichts- und beigezogenen Verwaltungsakte, der
Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen ist, Bezug genommen.
Entscheidungsgründe:
Die Kammer hat in der Besetzung mit zwei ehrenamtlichen Richtern aus den Kreisen der Vertragsärzte und
Vertragspsychotherapeuten verhandelt und entschieden, weil es sich um eine Angelegenheit der Vertragsärzte und
Vertragspsychotherapeuten handelt (§ 12 Abs. 3 Satz 2 Sozialgerichtsgesetz – SGG -).
Die Klage ist zulässig, denn sie sind insbesondere form- und fristgerecht bei dem zuständigen Sozialgericht erhoben
worden.
Der Rückforderungsbescheid Job-Sharing vom 13.01.2009 betreffend die Quartale II/05 bis I/06 (1. Leistungsjahr) in
der Gestalt des Widerspruchsbescheides der Beklagten vom 04.11.2009 ist insoweit rechtswidrig, als ein den Betrag
von 82.378,94 EUR brutto übersteigender Berichtigungsbetrag, der Rückforderungsbescheid Job-Sharing vom
13.01.2009 betreffend die Quartale II/06 bis I/07 (2. Leistungsjahr) in der Gestalt des Widerspruchsbescheides der
Beklagten vom 04.11.2009 ist insoweit rechtswidrig, als ein den Betrag von 193.480,70 EUR brutto übersteigender
Berichtigungsbetrag und der der Rückforderungsbescheid Job-Sharing vom 13.01.2009 betreffend die Quartale II/07
bis I/08 (3. Leistungsjahr) in der Gestalt des Widerspruchsbescheides der Beklagten vom 04.11.2009 ist insoweit
rechtswidrig, als ein den Betrag von 206.879,89 EUR brutto übersteigender Berichtigungsbetrag festgesetzt wurde.
Insoweit waren diese Bescheide auch aufzuheben und war der Klage stattzugeben. Im Übrigen waren die Bescheide
aber nicht zu beanstanden und war die Klage abzuweisen.
Die angefochtenen Bescheide waren insoweit rechtswidrig, als die Beklagte höhere als die genannten
Kürzungsbeträge festgesetzt hat.
Die Beklagte war grundsätzlich zuständig für die sachlich-rechnerische Berichtigung.
Nach § 75 Abs. 1 SGB V haben die Kassenärztlichen Vereinigungen die vertragsärztliche Versorgung sicher zu
stellen und den Krankenkassen und ihren Verbänden gegenüber die Gewähr dafür zu übernehmen, dass die
vertragsärztliche Versorgung den gesetzlichen und vertraglichen Erfordernissen entspricht. Nach § 75 Abs. 2 Satz 2
1. Halbsatz haben die Kassenärztlichen Vereinigungen die Erfüllung der den Vertragsärzten obliegenden Pflichten zu
überwachen. Zu den Pflichten der Vertragsärzte gehört unter anderem auch eine ordnungsgemäße Abrechnung der
von ihnen erbrachten Leistungen. Die Kassenärztliche Vereinigung stellt die sachliche und rechnerische Richtigkeit
der Abrechnungen der Vertragsärzte fest; dazu gehört auch die Arzt bezogene Prüfung der Abrechnungen auf
Plausibilität sowie die Prüfung der abgerechneten Sachkosten (§ 106a Abs. 2 Satz 1 SGB V). Es obliegt deshalb
nach § 45 des Bundesmantelvertrages-Ärzte (BMV-Ä) bzw. § 34 des Ersatzkassenvertrages-Ärzte (EKV-Ä) der
Beklagten, die vom Vertragsarzt eingereichten Honoraranforderungen rechnerisch und gebührenordnungsmäßig zu
prüfen und ggf. zu berichtigen.
Die Beklagte hat aber für die hier streitbefangenen Leistungsjahre ein zu hohes Punktzahlvolumen abgesetzt. Die
Rückforderung greift unter Berücksichtigung des Anpassungsfaktors in das vom Zulassungsausschuss genehmigte
Leistungsvolumen hinein. Insofern hat die Beklagte den sog. Anpassungsfaktor fehlerhaft berechnet.
Nach den hier noch bis zum Quartal I/07 maßgeblichen Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und
Krankenkassen über die Bedarfsplanung sowie die Maßstäbe zur Feststellung von Überversorgung und
Unterversorgung in der vertragsärztlichen Versorgung (Bedarfsplanungs-Richtlinien-Ärzte) vom 9. März 1993 (BAnz.
Nr. 110 a vom 18. Juni 1993), zuletzt geändert am 21. Februar 2006, veröffentlicht im Bundesanzeiger 2006, S. 2541,
die ab 01. April 2007 durch die in den hier maßgeblichen Bestimmungen unveränderte Neufassung der
Bedarfsplanungs-Richtlinie (Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Bedarfsplanung sowie die
Maßstäbe zur Feststellung von Überversorgung und Unterversorgung in der vertragsärztlichen Versorgung
(Bedarfsplanungs-Richtlinie) in der Neufassung vom 15. Februar 2007, veröffentlicht im Bundesanzeiger 2007, S.
3491, in Kraft getreten am 1. April 2007, zuletzt geändert am 18. Februar 2010, veröffentlicht im Bundesanzeiger
2010, S. 1641, in Kraft getreten am 8. Mai 2010) (im Folgenden: BedarfsplRL-Ä) abgelöst wurde, die
regelungstechnisch Nrn. durch §§ ersetzt, legt der Zulassungsausschuss vor der Zulassung des Antragstellers in
einer verbindlichen Feststellung zur Beschränkung des Praxisumfangs auf der Grundlage der gegenüber dem
Vertragsarzt (den Vertragsärzten) in den vorausgegangenen mindestens vier Quartalen ergangenen
Abrechnungsbescheiden quartalsbezogene Gesamtpunktzahlvolumina fest, welche bei der Abrechnung der ärztlichen
Leistungen im Rahmen der Gemeinschaftspraxis von dem Vertragsarzt sowie dem Antragsteller nach seiner
Zulassung gemeinsam als Leistungsbeschränkung maßgeblich sind (Obergrenze). Diese Gesamtpunktzahlvolumina
sind so festzulegen, dass die in einem entsprechenden Vorjahresquartal gegenüber dem erstzugelassenen
Vertragsarzt anerkannten Punktzahlanforderungen um nicht mehr als 3 v. H. überschritten werden. Das
Überschreitungsvolumen von 3 v. H. wird jeweils auf den Fachgruppendurchschnitt des Vorjahresquartals bezogen.
Das quartalsbezogene Gesamtpunktzahlvolumen (Punktzahlvolumen zuzüglich Überschreitungsvolumen) wird nach
Nr. 23f bzw. § 23f BedarfsplRL-Ä durch die Kassenärztliche Vereinigung angepasst. Bei Internisten ist zur Ermittlung
des Fachgruppendurchschnittes auf die Entscheidung des bereits zugelassenen Vertragsarztes zur hausärztlichen
oder fachärztlichen Versorgung abzustellen. Im Übrigen gilt für Anpassungen Nr. 23e bzw. § 23e. Außergewöhnliche
Entwicklungen im Vorjahr, wie z. B. Krankheit eines Arztes, bleiben außer Betracht; eine Saldierung von Punktzahlen
innerhalb des Jahresbezugs der Gesamtpunktzahlen im Vergleich zum Vorjahresvolumen ist zulässig. Der
Zulassungsausschuss trifft seine Festlegungen auf der Grundlage der ihm durch die Kassenärztliche Vereinigung
übermittelten Angaben (Nr. 23c bzw. § 23c BedarfsplRL-Ä).
Sowohl für die Berechnung des Ausgangspunktzahlvolumens als auch des Vergleichspunktzahlvolumens nach Nr.
23c bzw. § 23c BedarfsplRL-Ä ist das im Zeitpunkt der Abrechnung jeweils geltende Berechnungssystem für die
vertragsärztlichen Leistungen maßgeblich. Auf Antrag des Vertragsarztes sind die Gesamtpunktzahlvolumina neu zu
bestimmen, wenn Änderungen des EBM oder vertragliche Vereinbarungen, die für das Gebiet der Arztgruppe
maßgeblich sind, spürbare Auswirkungen auf die Berechnungsgrundlagen haben. Die Kassenärztlichen Vereinigungen
oder die Landesverbände der Krankenkassen und die Verbände der Ersatzkassen können eine Neuberechnung
beantragen, wenn Änderungen der Berechnung der für die Obergrenzen maßgeblichen Faktoren eine spürbare
Veränderung bewirken und die Beibehaltung der durch den Zulassungsausschuss festgestellten
Gesamtpunktzahlvolumina im Verhältnis zu den Ärzten der Fachgruppe eine nicht gerechtfertigte
Bevorzugung/Benachteiligung darstellen würde (Nr. 23e bzw. § 23e BedarfsplRL-Ä).
Die Gesamtpunktzahlvolumina zur Beschränkung des Praxisumfangs folgen der Entwicklung des
Fachgruppendurchschnitts durch Festlegung eines quartalsbezogenen Prozentwertes (Anpassungsfaktor). Die
Anpassungsfaktoren werden im ersten Leistungsjahr von der Kassenärztlichen Vereinigung errechnet. Die dafür
maßgebliche Rechenformel lautet: PzVol (Quartalsbezogenes Gesamtpunktzahlvolumen der Praxis)./. PzFg
(Quartalsbezogener Punktzahlvolumendurchschnitt der jeweiligen Fachgruppe ) = Fakt (Quartalsbezogener
Anpassungsfaktor). Sie stellen die Grundlage zur Ermittlung der Gesamtpunktzahlvolumina für die Folgejahre dar. Der
jeweilige Anpassungsfaktor wird ab dem zweiten Leistungsjahr mit dem Punktzahlvolumendurchschnitt der
Fachgruppe multipliziert und ergibt die quartalsbezogene Obergrenze für die Praxis (die Saldierungsregelung nach Nr.
23c Satz 6 bzw. § 23c Satz 6 BedarfsplRL-Ä bleibt hiervon unberührt). Die Kassenärztliche Vereinigung teilt dem
Vertragsarzt die für ihn verbindlichen Anpassungsfaktoren mit (Nr. 23f bzw. § 23f BedarfsplRL-Ä).
Damit können die ab dem zweiten Leistungsjahr maßgeblichen Gesamtpunktzahlvolumina erst nach Abschluss der
Honorarverteilung für das letzte Quartal des jeweiligen Leistungsjahrs errechnet werden.
Die Berechnung des Anpassungsfaktors setzt aber voraus, dass das quartalsbezogene Gesamtpunktzahlvolumen der
Praxis und der quartalsbezogene Punktzahlvolumendurchschnitt der jeweiligen Fachgruppe jedenfalls dann gleichen
Zeiträumen entnommen werden müssen, wenn wesentliche Umstrukturierungen im EBM vorgenommen werden. Fehlt
es an solchen Veränderungen, so trägt einem allgemeinen Wachstum im Regelfall der Zuschlag von 3 % Rechnung.
Die Einführung des EBM 2005 ab dem Quartal II/05 hat aber zu erheblichen Änderungen geführt, die alle Mitglieder
einer Fachgruppe und alle Fachgruppen betreffen. Von daher kann die Klägerin nicht auf die Ausnahmeregelung nach
Nr. 23e bzw. § 23e BedarfsplRL-Ä verwiesen werden. Die Beklagte hat den Anpassungsfaktor aufgrund der
quartalsbezogenen Gesamtpunktzahlvolumina der Praxis für die Quartale I bis IV/04 einerseits und der
quartalsbezogenen Punktzahlvolumendurchschnitte der Fachgruppe für die Quartale III/05 bis II/06, dem 1.
Leistungsjahr, berechnet. Die Einführung des EBM 2005 hat aber zu erheblichen strukturellen Änderungen durch die
vermehrte Einführung von Komplexleistungen und auch Höherbewertung von Leistungen geführt. Deutlich wird dies an
der Entwicklung des Fachgruppendurchschnitts für die Fachgruppe der Klägerin. Nach den von der Beklagten mit
Schriftsatz vom 16.07.2010 übersandten, quartalsbezogenen "Durchschnittspunktzahlen Fachgruppe Innere Medizin
SP Lungen/Bronchialheilk" stieg das durchschnittliche Gesamtpunktzahlvolumen von 7.100.787,8 Punkten im
Zeitraum IV/03 bis III/04 auf 8.317.790,2 Punkte im Zeitraum II/05 bis I/06 und damit um 14,1 %. Der
Anpassungsfaktor der Klägerin wird aber nach der Berechnungsweise der Beklagten auf der Grundlage der
Abrechnungswerte der Praxis ohne das EBM-bedingte Wachstum und der EBM-bedingten höheren Durchschnittswerte
der Fachgruppe berechnet. Von daher ergibt sich zwangsläufig ein zu geringer Anpassungsfaktor, der nicht die
tatsächliche Relation zwischen Abrechnungsvolumen der Praxis zum Fachgruppendurchschnitt widerspiegelt. Ohne
Ausweitung der Leistungen kommt es demzufolge zu einer Überschreitung des Punktezahlvolumens, das zugleich
Anknüpfungspunkt für die Berechnung einer Leistungsüberschreitung ist. Der Anpassungsfaktor soll aber gerade
solche EBM-bedingten, von der Leistungserbringung der Job-Sharing-Praxis unabhängigen Punktezahlausweitungen
ermöglichen und – ungerechtfertigte – Kürzungen verhindern. Aufgrund der ungleichzeitigen Berechnung des
Anpassungsfaktors kommt es aber zu einer Fehlberechnung. Dieser strukturelle Fehler setzt sich zudem in allen
folgenden Leistungsjahren fort. Dies führt aber zu einer gleichheitswidrigen Benachteiligung der Job-Sharing-Praxis der
Klägerin mit den Job-Sharing-Praxen, deren Anpassungsfaktor vor dem Quartal II/05 berechnet wird oder deren
Aufsatzquartale nach dem Quartal I/05 liegen. Von daher ist Nr. 23f bzw. § 23f BedarfsplRL-Ä dahingehend
verfassungskonform auszulegen, dass die Berechnung des Anpassungsfaktors auf der Grundlage identischer
Aufsatzquartale, hier der Quartale I bis IV/04 vorzunehmen ist, also das vom Zulassungsausschuss festgesetzte
Leistungsvolumen in Verhältnis zu setzen ist mit der Durchschnittspunktzahl der Fachgruppe, ebenfalls in den
genannten Aufsatzquartalen.
Die Beklagte hat zwar grundsätzlich diese Problematik zu einem Teil erkannt, indem sie für das 1. Leistungsjahr nach
Einführung des EBM 2005 den auf einem Vorstandsbeschluss beruhenden sog. Nettohonorarvergleich durchführt,
dessen Rechtsgrundlage die Beklagte nicht angegeben hat und der insoweit fehlerhaft am Honorar selbst ansetzt, als
nach den Vorgaben der Richtlinien ein Leistungsvolumen, nicht aber unmittelbar ein von weiteren Faktoren abhängiges
Honorarvolumen garantiert werden soll. Dieser gilt jedoch nur für das erste Leistungsjahr nach Einführung des EBM
2005. Im Übrigen ist sie der Auffassung, die EBM-bedingten Steigerungen des Punktzahlniveaus würden für die
Folgezeit über den Fachgruppenanpassungsfaktor aufgefangen werden. Die Beklagte ist auch nach Hinweis auf die
strukturellen Mängel des Anpassungsfaktors und ihres – insofern inkonsequenten – Vorgehens bei ihrer Auffassung
geblieben, ohne für ihre Auffassung eine nachvollziehbare Begründung abzugeben.
Auf Aufforderung des Gerichts hat die Beklagte auf der vom Gericht aufgezeigten Grundlage den Anpassungsfaktor
neu errechnet und für das strittige Leistungsjahr eine Vergleichsberechnung im Hinblick auf die dann entstehende
Honorarrückforderung vorgelegt. Die Berechnung ergab für die Jahresquartale I bis IV (auf der Grundlage der Quartale
II, III, IV und I/04) die Anpassungsfaktoren 2,0538 (zuvor 1,7768), 2,2211 (zuvor 2,0225), 2,1016 (zuvor 1,7596) und
1,9384 (zuvor 1,5845), die durchweg über den ursprünglich von der Beklagten berechneten Anpassungsfaktoren lagen,
und im Ergebnis für das strittige 2. Leistungsjahr eine Überschreitung von 193.480,70 EUR und für das strittige 3.
Leistungsjahr eine Überschreitung von 206.879,89 EUR. Hieraus folgte die tenorierte Stattgabe der Klage in Bezug auf
das 2. und 3. Leistungsjahr.
Für das 1. Leistungsjahr ist aber entsprechend zu verfahren. Das erste Leistungsjahr ist ebf. von den Veränderungen
des EBM betroffen. Unter verfassungskonformer Anwendung der BedarfsplRL-Ä hat gleichfalls eine Anpassung
anhand des Anpassungsfaktors zu erfolgen, um eine Transcodierung der Werte der Aufsatzquartale unter die Geltung
des EBM 2005 zu erreichen. Nach den auf Anforderung des Gerichts vorgelegten Berechnungen verbleibt dann noch
ein Kürzungsbetrag in Höhe von 82.378,94 EUR brutto. Den rechnerischen Kürzungsbetrag in Höhe von ursprünglich
113.777,32 EUR brutto hat die Beklagte zwar bereits selbst unter Anwendung der von ihr erfundenen sog.
Nettohonorarentwicklung auf 113.777,32 EUR brutto reduziert. Der Sache nach erkennt die Beklagte hier die
unzulässigen Verzerrungen aufgrund unterschiedlicher EBM-Systeme. Im Fall der Klägerin hat sie dem aber nur
teilweise abgeholfen. Insofern war der Klage auch bzgl. des 1. Leistungsjahrs im tenorierten Umfang stattzugeben.
Die Klage war aber im Übrigen abzuweisen.
Soweit die Klägerin rügt, sowohl die Festlegung der Gesamtpunktzahlvolumina der Basisquartale als auch die
Beschränkung des zweiten Leistungsjahres seien anhand einer intransparenten Formel errechnet worden, die für sie in
keiner Weise nachvollziehbar sei, vermochte dem die Kammer nicht zu folgen. Nr. 23f bzw. § 23f BedarfsplRL-Ä und
Nr. 23c bzw. § 23c BedarfsplRL-Ä geben an, wie die Leistungsbeschränkung berechnet wird. Im Übrigen ist die
Festsetzung mit Beschluss des Zulassungsausschusses für Ärzte vom 22.03.2005, der bestandskräftig geworden ist,
für alle Beteiligten und das Gericht bindend erfolgt (vgl. LSG Hessen, Urt. v. 12.12.2007 – L 4 KA 62/06 –
www.sozialgerichtsbarkeit.de = juris, Nichtzulassungsbeschwerde zurückgewiesen durch BSG, Beschl. vom
28.01.2009 – B 6 KA 17/08 B – BeckRS). Gleiches gilt für die Einlassung der Klägerin, aufgrund der sich länger
hinziehenden Trennung sei das abgerechnete Punktzahlvolumen entgegen der Vorjahresquartale erheblich reduziert
gewesen sei. Erschwerend sei hinzugekommen, dass in allen Quartalen des Jahres 2004 erhebliche
Honorarbegrenzungsmaßnahmen durchgeführt worden seien. Es sei damit ein viel zu niedriges
Gesamtpunktzahlvolumen festgelegt worden.
Im Übrigen kommt es hierauf aber letztlich nicht an, da mit der bestandskräftigen Festsetzung durch den
Zulassungsausschuss die Punktzahlenobergrenze festgelegt ist. Es wäre Sache der Klägerin gewesen, im Verfahren
vor dem Zulassungsausschuss auf eine ggf. andere Aufteilung hinzuwirken oder ggf. nachträglich einen
Änderungsantrag zu stellen. Letzteres gilt gerade für die geplante und dann auch ausgeführte Leistungsausweitung
durch das Schlaflabor.
Nicht zu beanstanden war auch die Berechnung der Honoraranforderung. Die Beklagte hat dies im Einzelnen
nochmals mit Schriftsatz vom 14.07.2010 dargelegt. Eine fehlerhafte Berechnung ist nicht zu erkennen.
Nicht zu beanstanden war ferner die Berechnung des praxisbezogenen Punktwerts, mit der die zunächst in Punkten
festgestellte Leistungsüberschreitung in Euro-Beträge umgerechnet wurde. Die Beklagte hat dies im Einzelnen im
Gerichtsverfahren dargelegt. Zutreffend hat die Beklagte einen durchschnittlichen Punktwert ermittelt. Das ist der
Punktwert, mit dem letztlich die Leistungen der Klägerin vergütet wurden. Es besteht kein Anspruch darauf, dass
zunächst die – im Rahmen der Honorarberechnung - geringer vergüteten Leistungen als Maßstab genommen werden.
Für die Berechnung der Rückforderung aufgrund sachlich-rechnerischer Richtigstellung im Falle von Budgetierungen
bleibt der praxisindividuelle Punktwert maßgebend, der sich auf der Grundlage des vom Arzt in Ansatz gebrachten
Punktzahlvolumens ergeben hat. Es erfolgt keine Neuberechnung des Punktwerts auf der Grundlage des korrigierten
Punktzahlvolumens. Eine andere Berechnungsweise kann in Ausnahmefällen zur Vermeidung eines Verstoßes gegen
den Verhältnismäßigkeitsgrundsatz in Betracht kommen (vgl. BSG, Urt. v. 11.03.2009 – B 6 KA 62/07 R - BSGE 103,
1 = SozR 4-2500 § 106a Nr. 7 = USK 2009-11). Ein solcher Ausnahmefall setzt aber voraus, dass die fehlerhafte
Honoraranforderung durch eine missverständliche oder unzutreffende Information o. ä. seitens der Kassenärztlichen
Vereinigung mit verursacht wurde. Ein derartiger Sonderfall ist auch dann in Betracht zu ziehen, wenn ein Arzt in
offenem Dissens mit der Kassenärztlichen Vereinigung eine Gebührennummer ansetzt, weil er die Frage ihrer
Abrechenbarkeit einer gerichtlichen Klärung zuführen will (vgl. BSG, Urt. v. 11.03.2009 – B 6 KA 62/07 R -, aaO., juris
Rdnr. 27 f.). Diese Voraussetzungen liegen hier nicht vor. In diesem Sinne handelt es sich auch nicht um eine
fehlerhafte Abrechnung einzelner Leistungen und kann die Leistungsüberschreitung erst nachträglich festgestellt
werden. Im Übrigen dienen Budgetierungsmaßnahmen nur neben ihrer Steuerungsfunktion – der Berechnung des
Honorars, bedeuten aber keine Wertigkeit der einzelnen Leistungen. Der tatsächliche Wert der Leistung kann nur
praxisbezogen mit Hilfe des praxisindividuellen Punktwerts berechnet werden.
Die Klägerin kann sich nicht auf Vertrauensschutz berufen.
Nach den genannten Regelungen der BedarfsplRL-Ä können die ab dem zweiten Leistungsjahr maßgeblichen
Gesamtpunktzahlvolumina erst nach Abschluss der Honorarverteilung für das letzte Quartal des jeweiligen
Leistungsjahrs errechnet werden.
Von daher scheidet die Begründung eines Vertrauensschutzes allein aufgrund der Untätigkeit der Beklagten aus.
Aufgrund des Job-Sharing-Verhältnisses war der Klägerin das Bestehen einer Leistungsbegrenzung grundsätzlich
bekannt und musste sie davon ausgehen, dass ihr eine darüber hinausgehende Leistungsvermehrung nicht möglich
war. Soweit ihr die aktuellen Gesamtpunktzahlobergrenzen nicht bekannt waren, muss sie sich an den bisherigen
Festsetzungen orientieren bzw. an der Festsetzung für das Vorjahr. Ggf. hätte sie die Beklagte hierzu um Auskunft
ersuchen können. Insofern kommt dem Anpassungsfaktor eine Schutzwirkung zugunsten einer Job-Sharing-Praxis
zu. Der Anpassungsfaktor ermöglicht der Job-Sharing-Praxis grundsätzlich so zu wachsen, wie auch die Fachgruppe
insgesamt wächst. Es kann hier dahinstehen, ob bereits insofern Vertrauensschutz dahingehend besteht, dass trotz
einer möglicherweise stärkeren Leistungsbegrenzung aufgrund eines "negativen" Wachstums der Fachgruppe der Job-
Sharing-Praxis immer die im ersten Leistungsjahr bzw. später im Vorjahr festgesetzte Leistungsgrenze zuzugestehen
ist, da die Leistungsgrenze des ersten Leistungsjahrs hier nicht unterschritten wird und die Klägerin Vertrauen
aufgrund der Festsetzungen der Folgejahre nicht aufbauen konnte, da ihr diese nicht bekannt waren. Im Übrigen
nimmt die Beklagte aufgrund des Vorstandsbeschlusses vom 28.04.2008 jedenfalls bis zur Bekanntgabe des
Anpassungsfaktors keine Kürzungen unterhalb der ursprünglich festgesetzten Punktzahlobergrenze vor.
Die Beklagte hat allen quartalsmäßig ergehenden Honorarbescheiden ein Schreiben beigefügt, in dem sie u. a.
ausführte:
"Die Prüfung, ob die im Bescheid des Zulassungsausschusses für Ärzte angegebenen maximalen
Punktzahlobergrenzen eingehalten worden sind, erfolgt jeweils bezogen auf ein Leistungsjahr. Hierbei ist jedoch zu
beachten, dass sich Überschreitungen mit möglichen Unterschreitungen jeweils innerhalb eines (Jahres-)Blocks von
vier aufeinanderfolgenden Quartalen ausgleichen. Anbei erhalten Sie Ihre Honorarunterlagen des o. g. Quartals
vorbehaltlich eventueller Honorarrückforderungen durch die Job-Sharing-Berechnung. Bezüglich der Prüfung ihrer
Abrechnung im Hinblick auf die Einhaltung der Punktzahlobergrenze im Rahmen des Job-Sharings werden wir Sie
jeweils nach Ablauf eines kompletten Leistungsjahres mit einem gesonderten Schreiben informieren."
Soweit die Kammer in ihrem Urteil vom 09.09.2010 - S 12 KA 126/10 -, Berufung anhängig beim LSG Hessen - L 4 KA
71, 72 u 73/10 – aufgrund dieser Schreiben Vertrauensschutz zugebilligt hat, hat sie wesentlich darauf abgestellt,
dass die Beklagte gerade trotz Ankündigung einer Überprüfung über Jahre hinweg untätig geblieben war. Im Fall der
dortigen Klägerin lagen jedenfalls wenigstens auch im dritten und vierten Leistungsjahr nicht unerhebliche
Überschreitungen der Leistungsbegrenzung vor, die die Beklagte nicht zu einer Rückforderung veranlasst hat, bzw. es
war bei einer Überprüfung dann wegen Überschreitens der vierjährigen Verjährungsfrist eine Rückforderung nicht mehr
möglich. Damit habe die Beklagte auch für die Job-Sharing-Praxis einen Vertrauenstatbestand gesetzt, als sie eine –
letztlich unmittelbare – Prüfung nach Ablauf eines kompletten Leistungsjahres angekündigt habe. Soweit die Beklagte
aber dann untätig geblieben sei, habe sich das Vertrauen bilden können, die Prüfung der Beklagten habe ergeben,
dass eine Leistungsüberschreitung nicht vorliege oder aber die Beklagte werde von einer Rückforderung absehen.
Dies gelte insbesondere für die Klägerin, die über Jahre bzw. 28 Quartale hinweg solche Schreiben erhalten habe,
ohne dass eine weitere Reaktion der Beklagten erfolgt sei.
Diese Voraussetzungen liegen hier aber nicht vor. Von daher war der Klägerin im Hinblick auf die genannten
Schreiben, auf die sich die Klägerin im Übrigen auch nicht, jedenfalls nicht bereits im Widerspruchsverfahren berufen
hat, kein Vertrauensschutz zuzubilligen. Hinzu kommt, dass die Beklagte gerade im 1. Leistungsjahr mit Datum vom
25.10.2006 bereits für das Quartal II/05 auf die erhebliche Leistungsüberschreitung Honorarobergrenze: 3.636.619,1
Punkte; aktuelle Honoraranerkennung: 4.708.172,3 Punkte – hingewiesen hat. Einen weiteren Hinweis erhielt die
Klägerin mit Datum vom 26.01.2007. Darin werden die entsprechenden Werte nochmals für das Quartal II/05
aufgeführt und um die Werte für die Quartale III und IV/05 ergänzt. Diese Schreiben wurden von der Klägerin in der
mündlichen Verhandlung selbst vorgelegt, sind ihr daher auch zugegangen. Gerade auch in Kombination mit dem
allgemeinen Hinweisschreiben zur Überprüfung der Job-Sharing-Praxis konnte damit kein Vertrauen darauf entstehen,
Gründe für eine Beanstandung seitens der Beklagten lägen nicht vor. Auch setzte die Klägerin ihr
Abrechnungsverhalten in der Folgezeit fort und weitete das Leistungsvolumen sogar weiter aus, so dass ihr eindeutig
klar sein musste, dass eine Überschreitung auch in den Folgequartalen vorlag.
Soweit die Klägerin auf die Beratung der Bezirksstelle in A-Stadt verweist, trägt sie vor, es sei kein Hinweis erfolgt,
dass eine nachträgliche Rückforderung erfolgen könne. Damit wird aber nicht vorgetragen, es sei ihr versichert
worden, eine nachträgliche Rückforderung werde nicht erfolgen. Eines ausdrücklichen Hinweises bedurfte es aber
nicht. Bereits aus den genannten Regelungen folgt, dass eine Rückforderung erst nach Abschluss eines
Leistungsjahres erfolgen kann. Hinzu kommt, dass die Klägerin durch die genannten Schreiben ausdrücklich auf eine
nachträgliche Überprüfung hingewiesen worden sind. Im Übrigen wird seitens der von der Beklagten vorgelegten
dienstlichen Stellungnahmen der von der Klägerin genannten Mitarbeiter der Beklagten dieser Sachvortrag der
Klägerin ausdrücklich bestritten. Diese Frage einer evtl. Falsch- oder unzureichenden Beratung kann hier aber letztlich
dahinstehen, da auch bei einer solch unterstellten Falschberatung hieraus keine Zusicherung erfolgt, die Beklagte
werde von einer Honorarrückforderung absehen. Hierfür ist ferner eine Schriftform erforderlich (§ 34 Satz 1 SGB X).
Auch bei "richtiger" Beratung hätte die vom Zulassungsausschuss festgesetzte Obergrenze weiter gegolten. Allenfalls
hätte die Klägerin dann einen Antrag auf Festsetzung einer höheren Obergrenze beim Zulassungsausschuss stellen
können. Von daher kommt aufgrund einer hier unterstellten Falschberatung allenfalls ein Amtshaftungsanspruch in
Betracht, der aber im Hinblick auf die Bindung an die vom Zulassungsausschuss festgesetzten Obergrenzen eine
Rechtswidrigkeit der Rückforderung nicht zu begründen vermag.
Insofern handelt es sich um einen Irrtum der Klägerin über die Folgen des Job-Sharings, der von fehlerhaften
Vorstellungen ihrerseits herrührt und insbesondere auf der Annahme beruht, sog. extrabudgetäre Leistungen fielen
nicht unter die Leistungsobergrenze. Warum der jedenfalls klärende Antrag beim Zulassungsausschuss seinerzeit
nicht gestellt wurde, erschloss sich der Kammer auch nach der mündlichen Verhandlung nicht vollständig. Aus den
genannten Rechtsgründen konnte die Kammer aber von einer weiteren Aufklärung absehen.
Soweit die Beklagte verpflichtet ist, den Anpassungsfaktor von Amts wegen mitzuteilen, und dieser Verpflichtung erst
im Rückforderungsbescheid nachgekommen ist, folgt daraus nicht zwingend die Rechtswidrigkeit der Rückforderung.
Der Anpassungsfaktor dient, auch nicht in Zusammenhang mit der vom Zulassungsausschuss festgesetzten
Obergrenze, einer Steuerungsfunktion in dem Sinne, dass eine Job-Sharing-Praxis von einem vermehrten
Leistungsgeschehen abgehalten werden soll. Diese Funktion kommt nur der Obergrenze selbst zu. Demgegenüber
dient der Anpassungsfaktor, wie bereits ausgeführt, dem Schutz der Job-Sharing-Praxis, an allgemeinen
Leistungsveränderungen innerhalb der Fachgruppe gleichberechtigt teilzunehmen. Von daher ist weder die
grundsätzlich auch nur rückwirkend mögliche Mitteilung des Anpassungsfaktors zu beanstanden noch folgt aus der
zunächst unterbliebenen Mitteilung die Rechtswidrigkeit des Rückforderungsbescheids.
Nach allem war der Klage lediglich im tenorierten Umfang stattzugeben und war sie im Übrigen abzuweisen.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a SGG i. V. m. § 155 Abs. 1 Satz 1 VwGO. Die Kosten des Verfahrens
waren nach den Teilen des Obsiegens und Unterliegens aufzuteilen.