Urteil des SozG Marburg vom 15.12.2010
SozG Marburg: ambulante behandlung, verordnung, ärztliche behandlung, stationäre behandlung, stadt, klinikum, versorgung, beratung, verpflegung, gesellschafter
Sozialgericht Marburg
Urteil vom 15.12.2010 (nicht rechtskräftig)
Sozialgericht Marburg S 10 KA 597/09
1. Der Bescheid der Beklagten vom 29.07.2009 wird aufgehoben.
2. Die Beklagte hat die Kosten des Verfahrens zu tragen.
Tatbestand:
Die Klägerin wendet sich gegen eine Schadensersatzforderung, die die Beklagte im Rahmen einer
Wirtschaftlichkeitsprüfung für das 1. bis 3. Quartal 2007 festgesetzt hat.
Die Klägerin ist eine Gemeinschaftspraxis für Nuklearmedizin. Sie nahm im streitgegenständlichen Zeitraum durch
ihre Gesellschafter, die niedergelassene Ärzte sind, kraft deren Zulassung in A-Stadt, also im Bezirk der Beklagten,
an der vertragsärztlichen Versorgung teil. Zugleich wurden belegärztliche Tätigkeiten für das Klinikum A-Stadt
erbracht.
Mit Schreiben vom 27.11.2007 beantragte die Beigeladene zu 1) bei dem seinerzeit zuständigen Prüfungsausschuss
der Ärzte und Krankenkassen Hessen die Prüfung der Arzneimittelverordnungsweise der Klägerin in Einzelfällen.
Dabei bemängelte sie die Verordnung von Thyrogen zugunsten ihrer Versicherten XY. im 1. Quartal 2007, durch die
ihr Kosten in Höhe von insgesamt 1.004,80 Euro (netto) entstanden seien. Im vorliegenden Fall seien aber die
Voraussetzungen für eine Übernahme der Kosten dieses Arzneimittels nicht erfüllt. Es sei zur Vorbereitung einer
stationären Ganzkörperszintigraphie verordnet worden. Die Kosten seien daher dem Krankenhausaufenthalt der
Versicherten vom 15.03.2007 bis 18.03.2007 zuzuordnen. Am 11.01.2008 wurde die Klägerin von der Beklagten zu
dem Prüfantrag angehört. Sie wies unter dem 16.01.2008 darauf hin, dass die betreffende Krankenhausbehandlung im
Klinikum A-Stadt belegärztlich durch die Klägerin durchgeführt worden sei. Da es sich um eine reine Belegstation
handele, sei eine vorstationäre Behandlung der Patientin dort nicht möglich gewesen.
Mit Schreiben vom 16.01.2008 beantragte die Beigeladene zu 1) bei der Beklagten wiederum die Prüfung der
Arzneimittelverordnungsweise der Klägerin in Einzelfällen. Dabei bemängelte sie (aus den gleichen Gründen) die
Verordnung von Thyrogen zugunsten ihrer Versicherten F und G. im 2. Quartal 2007, durch die ihr Kosten in Höhe von
insgesamt 2.009,00 Euro (netto) entstanden seien. Am 24.01.2008 wurde die Klägerin von der Beklagten zu dem
Prüfantrag angehört. Sie nahm in gleicher Weise wie für das Vorquartal Stellung.
Mit Schreiben vom 05.06.2008 beantragte die Beigeladene zu 1) bei der Beklagten wiederum die Prüfung der
Arzneimittelverordnungsweise der Klägerin in Einzelfällen. Dabei bemängelte sie (aus den gleichen Gründen) die
Verordnung von Thyrogen zugunsten ihrer Versicherten H, I und J im 3. Quartal 2007, durch die ihr Kosten in Höhe
von insgesamt 3.023,50 Euro (netto) entstanden seien. Am 22.07.2008 wurde die Klägerin von der Beklagten zu dem
Prüfantrag angehört. Sie wies in Ergänzung ihrer für das Vorquartal abgegebenen Stellungnahme darauf hin, dass das
Klinikum A-Stadt bei seinen Abrechnungen die Gabe von Thyrogen nicht im Rahmen der Codierung berücksichtige.
Die Fallpauschale sei daher geringer.
Mit Bescheid der Beklagten vom 29.07.2009, der aufgrund des entsprechenden Beschlusses aus der Sitzung vom
09.04.2009 erging, wurde dem Antrag der Beigeladenen zu 1) in vollem Umfang stattgegeben und für das 1. bis 3.
Quartal 2007 eine Schadensersatzpflicht in Höhe von 6.037,30 Euro festgesetzt. Zur Begründung wurde ausgeführt,
man habe einen Verstoß nach § 16 der Prüfvereinbarung ("Feststellung eines sonstigen Schadens") festgestellt. Die
betreffende Verordnung sei unzulässig gewesen, da die Gabe von Thyrogen bereits in den Fallpauschalen für die
stationäre Behandlung enthalten sei. Letztere sei für die streitgegenständliche Radiojodtherapie auch vorgeschrieben.
Dagegen hat die Klägerin am 26.08.2009 (Eingangsdatum) Klage zum Sozialgericht Marburg erhoben, die zunächst
unter dem Aktenzeichen S 11 KA 597/09 geführt worden ist. Mit Beschluss vom 28.09.2009 hat das Gericht die aus
dem Rubrum ersichtlichen Personen zum Verfahren beigeladen. Nach einem geschäftsplanmäßigen Kammerwechsel
zum 01.07.2010 ist die 10. Kammer des Sozialgerichts Marburg für das Verfahren zuständig geworden.
Die Klägerin ist der Ansicht, die streitgegenständliche Verordnung sei medizinisch indiziert und notwendig gewesen.
Schon aus diesem Grund könne ihr nicht der Vorwurf der Unwirtschaftlichkeit gemacht werden. In der Sache habe
keine vorstationäre Behandlung vorgelegen, da das Klinikum A-Stadt diese im Fall der bei der Beigeladenen zu 1)
versicherten Patienten nicht durchgeführt habe. Dies sei einem reinen Belegkrankenhaus auch gar nicht möglich.
Schließlich könne der Klägerin kein Verschulden bezüglich eines eventuellen Fehlverhaltens vorgeworfen werden, da
sie alle Möglichkeiten genutzt habe, um die Rechtmäßigkeit ihrer Vorgehensweise aufzuklären. Unabhängig hiervon
sei der angegriffene Bescheid rechtswidrig, da die Beklagte gegen den Grundsatz "Beratung vor Regress" verstoße
und die Berechnung der Schadenshöhe nicht nachvollziehbar sei.
Die Klägerin beantragt, den Bescheid der Beklagten vom 29.07.2009 aufzuheben.
Die Beklagte beantragt, die Klage abzuweisen.
Die Beigeladenen stellen keinen Antrag.
Wegen des weiteren Sach- und Streitstands und insbesondere wegen des weiteren Vorbringens der Beteiligten wird
auf die Gerichtsakte und die beigezogene Verwaltungsakte der Beklagten verwiesen. Diese sind Gegenstand der
mündlichen Verhandlung gewesen.
Entscheidungsgründe:
Die Klage ist zulässig und begründet.
Der Zulässigkeit der Klage steht nicht entgegen, dass die Klägerin unmittelbar gegen den Bescheid der Beklagten
vom 29.07.2009 Klage zum Sozialgericht Marburg erhoben hat. Die vorherige Durchführung eines als Vorverfahren
nach dem Sozialgerichtsgesetz (SGG) geltenden Verfahrens vor dem Beschwerdeausschuss der Ärzte und
Krankenlassen in Hessen war im vorliegenden Fall gemäß § 106 Abs. 5 Satz 8 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch –
Gesetzliche Krankenversicherung (SGB V) entbehrlich. Dies ist nach der genannten Vorschrift der Fall, wenn in einem
Bescheid eine Ausgleichspflicht für den Mehraufwand bei solchen Leistungen festgesetzt worden ist, die durch das
Gesetz oder die Richtlinien nach § 92 SGB V ausgeschlossen sind. Diese Regelung ist als Ausnahmevorschrift
grundsätzlich eng auszulegen. Die Kammer folgt insoweit dem Urteil des SG Berlin vom 17.03.2010 – S 83 KA 651/08
– juris (Revision beim BSG anhängig unter dem Aktenzeichen B 6 KA 13/10 R). Danach beschränkt sich das
abgekürzte Verwaltungsverfahren auf Fälle, in denen die betroffenen Leistungen als solche generell bereits unmittelbar
durch das Gesetz oder die Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses aus dem Leistungskatalog der
gesetzlichen Krankenversicherungen ausgeschlossen sind. Dagegen erscheint es in Fällen, in denen die
medizinischen Besonderheiten des Einzelfalls zu berücksichtigen und für die Entscheidung ausschlaggebend sind –
in denen also eben gerade keine gleichartig zu bewertenden Vorgänge vorliegen – weiterhin sachgerecht, dass der
aufgrund seiner Besetzung mit Vertretern der Kassenärztlichen Vereinigung (typischerweise Vertragsärzte) und der
Krankenkassen (§ 106 Abs. 4 Satz 2 SGB V) mit besonderer medizinischer Fachkunde ausgestattete
Beschwerdeausschuss die Entscheidung der Prüfungsstelle überprüft. Auch erschiene andernfalls eine einheitliche,
klare und sachgerechte Abgrenzung der Fälle, die dem Grundsatz des § 106 Abs. 5 Satz 3 SGB V unterfallen, von
denen, die der Ausnahme des § 106 Abs. 5 Satz 8 SGB V unterfallen, kaum möglich. Diese engen Voraussetzungen
der Ausnahmevorschrift sind im vorliegenden Fall indes erfüllt. Die Beklagte stützt ihren streitgegenständlichen
Bescheid auf die Annahme, die Kosten für das von der Klägerin verordnete Thyrogen hätten als Bestandteil der
stationären bzw. vorstationären Behandlung von dem Krankenhausträger abgerechnet werden müssen bzw. seien in
dessen Fallpauschalen enthalten. Damit geht es – unabhängig von den medizinischen Einzelheiten der betroffenen
Patienten – um die Rechtsfrage, ob das zur Vorbereitung einer Krankenhausbehandlung verabreichte Thyrogen auf
Kassenrezept verordnet werden darf bzw. ob die Klägerin insoweit eine ambulante vertragsärztliche oder eine
vorstationäre belegärztliche Tätigkeit durchführt.
Die Klage ist begründet, weil der angegriffene Bescheid der Beklagten vom 29.07.2009 rechtwidrig ist und die Klägerin
in ihren Rechten verletzt. Die Beklagte hat zu Unrecht eine Schadensersatzpflicht der Klägerin in Höhe von insgesamt
6.037,30 Euro festgestellt. Der Klägerin fällt im Hinblick auf die streitgegenständlichen Arzneimittelverordnungen keine
schuldhafte Verletzung ihrer vertragsärztlichen Pflichten zur Last, wie es § 16 der Prüfvereinbarung in der
maßgebenden Fassung (Geltung ab 01.01.2004) für die Feststellung eines sonstigen Schadens voraussetzt.
Die Klägerin war im streitgegenständlichen Zeitraum nicht gehindert, ihren bei der Beigeladenen zu 1) versicherten
Patienten zur Vorbereitung einer stationären Ganzkörperszintigraphie Thyrogen auf Kassenrezept zu verordnen. Diese
Vorgehensweise der Klägerin war rechtmäßig, da es sich um eine ambulante Behandlung der betreffenden Patienten
und nicht um eine vorstationäre Krankenhausbehandlung gehandelt hat.
Dabei kann im Ergebnis dahinstehen, ob die betreffenden, bei der Beigeladenen zu 1) versicherten Patienten zum
Zeitpunkt der streitgegenständlichen Arzneimittelverordnungen überhaupt die tatsächlichen Voraussetzungen für eine
vorstationäre Behandlung im Krankenhaus erfüllt haben. Dies setzt gemäß § 115a Abs. 1 SGB V voraus, dass den
Versicherten Krankenhausbehandlung verordnet worden ist. Am Vorliegen dieser tatsächlichen Voraussetzung
bestehen in den streitgegenständlichen Behandlungsfällen aufgrund der Angaben der Klägerin und der Beigeladenen
zu 1) im Termin zur mündlichen Verhandlung vom 15.12.2010 erhebliche Zweifel. Denn der Gesellschafter der
Klägerin, Herr K, hat auf Befragen des Gerichts erklärt, die Verordnung von Krankenhausbehandlung erfolge bei den
betreffenden Patienten regelmäßig erst am Aufnahmetag. Auch der Vertreter der Beigeladenen zu 1) ging aufgrund der
ihm vorliegenden Unterlagen eher davon aus, die Arzneimittelverordnung sei jeweils vor der Verordnung von
Krankenhausbehandlung erfolgt.
Darauf kommt es jedoch zur Entscheidung des vorliegenden Rechtsstreits nicht an, weil schon aus Rechtsgründen
kein Hinderungsgrund für eine ambulante Behandlung der betreffenden Patienten durch die Klägerin und eine
dementsprechende Verordnung von Thyrogen auf Kassenrezept bestand. Zunächst wendet sich die gesetzliche
Regelung des § 115a SGB V allein an Krankenhäuser. Gemäß § 115a Abs.1 SGB V kann ein Krankenhaus bei
Verordnung von Krankenhausbehandlung Versicherte in medizinisch geeigneten Fällen ohne Unterkunft und
Verpflegung behandeln, um etwa eine vollstationäre Krankenhausbehandlung vorzubereiten. Eine solche vorstationäre
Behandlung ist nach § 115a Abs. 2 Satz 1 SGB V auf längstens 3 Behandlungstage innerhalb von 5 Tagen vor
Beginn der stationären Behandlung begrenzt. Diese Regelung richtet sich ersichtlich an Krankenhäuser. Ihnen
gestattet der Gesetzgeber, nicht nur vollstationäre, sondern auch vorstationäre Leistungen zu erbringen. Da es sich
dabei um eine Behandlung ohne Unterkunft und Verpflegung handelt, wird den Krankenhäusern durch die Regelung
des § 115a SGB V in begrenztem Ausmaß gestattet, an der ambulanten Versorgung teilzunehmen. Die Entscheidung
über die Aufnahme einer vorstationären Behandlung gemäß § 115a SGB V obliegt (ebenso wie bei der vollstationären
Behandlung gemäß § 39 SGB V) allein dem Krankenhaus, das dazu durch seinen zuständigen Krankenhausarzt die
medizinischen Voraussetzungen zu prüfen hat. Unerheblich ist für den vorliegenden Fall, ob man dem Krankenhaus
wegen der gesetzgeberischen Formulierung "kann" in § 115a Abs. 1 SGB V einen Ermessenspielraum für diese
Entscheidung zubilligen möchte oder ob man den Wortlaut der Norm als reines "Kompetenz-kann" versteht und davon
ausgeht, dass das Krankenhaus bei Vorliegen der gesetzlichen Voraussetzungen vorstationäre Behandlung zu
erbringen hat. Denn in jedem Fall bleibt es eine autonome Entscheidung des Krankenhauses, auf die der ambulant
behandelnde Vertragsarzt naturgemäß keinen Einfluss hat.
Im vorliegenden Fall hat das für die vollstationäre Behandlung der betreffenden Versicherten zuständige Klinikum A-
Stadt keine Entscheidung über die Gewährung vorstationärer Leistungen getroffen. Es kann unentschieden bleiben, ob
eine solche Entscheidung auch einem reinen Belegkrankenhaus bzw. einer Belegabteilung überhaupt möglich wäre.
Denkbar wäre aus Sicht des Gerichts, dass das Krankenhaus insoweit durch seine Belegärzte handelt. Dies ist im
vorliegenden Fall indes nicht erfolgt. Wollte man darin eine Pflichtverletzung erkennen, so wäre diese allein dem
Klinikum A-Stadt und nicht der Klägerin zur Last zu legen.
Auf der anderen Seite ist für die Kammer maßgebend gewesen, dass nach ihrer Ansicht mit der Regelung des § 115a
SGB V ohnehin keine Einschränkung der vertragsärztlichen Versorgung verbunden sein soll. Zunächst lassen sich der
Gesetzgebungsgeschichte keinerlei Hinweise auf eine entsprechende Intention des Gesetzgebers entnehmen. Auch
spricht die Vorschrift in § 115a Abs. 2 Satz 5 SGB V ausdrücklich davon, dass eine notwendige ärztliche Behandlung
außerhalb des Krankenhauses selbst während einer vorstationären Behandlung im Rahmen des
Sicherstellungsauftrags durch die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte gewährleistet wird. Eine
andere Lösung wäre auch deshalb sinnwidrig, weil sie evident den Versorgungsanspruch der Versicherten aus § 11
SGB V i.V.m. § 27 SGB V gefährden würde. Aus Sicht der Kammer kann kein Zweifel daran bestehen, dass
gesetzlich krankenversicherte Patienten Anspruch auf die Gewährung ambulanter vertragsärztlicher Leistungen auch
dann haben, wenn sie an sich einer stationären Behandlung bedürften und diese ihnen von einem Krankenhaus
pflichtwidrig versagt worden ist. In der Erfüllung eines solchen Leistungsanspruchs durch einen Vertragsarzt ist
keineswegs eine Verletzung (sondern vielmehr die Befolgung) seiner vertragsärztlichen Pflichten zu erblicken.
Gleiches muss für den Fall der vorstationären Krankenhausbehandlung gelten – sowohl wenn sie dem Versicherten
gewährt wird (so ausdrücklich § 115a Abs. 2 Satz 5 SGB V) als auch erst recht dann, wenn sie einem Versicherten
pflichtwidrig nicht gewährt wird.
Da der angegriffene Bescheid der Beklagten vom 29.07.2009 bereits aus dem genannten Grund aufzuheben war,
brauchte die Kammer den weiteren Einwendungen der Klägerin nicht mehr nachzugehen. Bedenken gegen die
Rechtmäßigkeit des streitgegenständlichen Bescheids der Beklagten bestehen insoweit aus Sicht der Kammer vor
allem, weil die Beklagte entgegen der Vorschrift des § 106 Abs. 5 Satz 2 SGB V davon abgesehen hat, vor der
Verhängung eines Regresses eine gezielte Beratung der Klägerin vorzunehmen. Eine Ausnahme von der Pflicht zur
vorherigen Beratung gestattet die höchstrichterliche Rechtsprechung nur, wenn das Fehlverhalten des Vertragsarztes
von vornherein unzweifelhaft war. Dies dürfte im vorliegenden Fall kaum anzunehmen sein, selbst wenn man die
Rechtsansicht der Beklagten zugrunde legen wollte. Bedenken bestehen aus Sicht der Kammer darüber hinaus, ob
der Klägerin ein Verschulden vorzuwerfen wäre. Insoweit erfordert § 16 Abs. 2 Satz 1 der Prüfvereinbarung
mindestens fahrlässiges Verhalten. Die Klägerin hat jedoch einiges unternommen, um die Rechtslage bezüglich der
Verordnung von Thyrogen zur Vorbereitung einer stationären Ganzkörperszintigraphie aufzuklären. Die
Kostenentscheidung beruht auf § 197a Sozialgerichtsgesetz (SGG) i.V.m. § 154 Abs. 1 Verwaltungsgerichtsordnung
(VwGO). Danach hat der unterliegende Teil die Kosten des Verfahrens zu tragen.