Urteil des OLG Hamm vom 11.12.2009

OLG Hamm (kläger, private krankenversicherung, wichtiger grund, verhältnis zu, leistungsausschluss, auszahlung der versicherungsleistung, eingriff, ausschluss, obiter dictum, freie arztwahl)

Oberlandesgericht Hamm, 9 U 105/09

Datum:

11.12.2009

Gericht:

Oberlandesgericht Hamm

Spruchkörper:

9. Zivilsenat

Entscheidungsart:

Urteil

Aktenzeichen:

9 U 105/09

Vorinstanz:

Landgericht Dortmund, 1 O 154/08

Tenor:

Die Berufung des Klägers gegen das am 17. Februar 2009 verkündete

Urteil der

1. Zivilkammer des Landgerichts Dortmund wird zurückgewiesen.

Die Kosten des Berufungsverfahrens werden dem Kläger auferlegt.

Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar.

Gründe

Der Kläger verlangt von der Beklagten – einer privaten Krankenversicherung – die

Aufhebung eines Leistungsausschlusses. Dieser Leistungsausschluss führt dazu, dass

bei der Beklagten versicherte Patienten des Klägers gegen die Beklagten keinen

Anspruch auf Erstattung der vom Kläger in Rechnung gestellten Arztkosten haben.

Der Kläger führt seit 1989 in einer Privatklinik – einer Tagesklinik mit 14 Betten – im

Wesentlichen Behandlungen von multimorbiden Patienten durch. In der Vergangenheit

gab es zwischen mehreren privaten Krankenversicherungen - u.a. auch der Beklagten -

und dem Kläger Meinungsverschiedenheiten über die Erstattungsfähigkeit von

Behandlungskosten. Mit Schreiben vom 26.01.2004 teilte der Prozessbevollmächtigte

des Klägers der Beklagten mit, dass im Falle von Auseinandersetzungen über die

Abrechnungsfähigkeit von Leistungen die Gutachter zwischen 60 % und 80 % der

Leistungen anerkennen würden. In einer Patienteninformation teilte der Kläger mit, dass

ihn 5 von 42 privaten Krankenversicherungen von der Leistungserstattung

ausgeschlossen haben.

Im September 2007 schloss die Beklagte aus wichtigem Grund, gestützt auf eine

Vertragsklausel, die § 5 Abs. 1 lit. c MB/KK entspricht, die Erstattungsfähigkeit der

Kosten von Behandlungen des Klägers für die Zukunft aus. Die Beklagte teilte dem

Kläger mit Schreiben vom 19.09.2007 diesen Leistungsausschluss mit. Von dem

Leistungsausschluss waren zwei Patienten des Klägers betroffen, die bei der Beklagten

versichert waren.

Der Kläger ist der Ansicht, bei diesem Leistungsausschluss handele es sich um einen

unzulässigen Eingriff in seinen Gewerbebetrieb. Ein wichtiger Grund dafür liege nicht

vor. Ferner sei die Vorschrift des § 5 Abs. 1 lit. c MB/KK 94, auf die die Beklagte den

Leistungsausschluss stützt, unwirksam, da sie zu unbestimmt sei.

Erstinstanzlich hat der Kläger beantragt,

1. die Beklagte zu verurteilen, den gegen ihn, Kläger, erklärten Leistungsausschluss

der Beklagten vom 19.09.2007 aufzuheben;

2. die Beklagte zu verurteilen, die Mitteilung über seinen Ausschluss von der

Leistungserstattung an ihre Versicherten zu unterlassen.

Die Beklagte hat beantragt,

die Klage abzuweisen.

Das Landgericht hat die Klage – gestützt auf das Urteil des Senates vom 05.12.2008,

Az. I-9 U 89/08 – abgewiesen. Dem Kläger stehe kein Anspruch gem. §§ 823 Abs. 1 i.V.

mit 1004 BGB zu. Der ausgesprochene Leistungsausschluss sei kein unmittelbar

betriebsbezogener Eingriff, da der Leistungsausschluss im Verhältnis der Beklagten zu

ihren Versicherten wirke. Ferner sei – ein Eingriff unterstellt – dieser wegen der

Wahrnehmung von berechtigten Interessen durch die Beklagte nicht rechtswidrig. Die

Beklagte habe gestützt auf § 5 Abs. 1 lit. c MB/KK den Leistungsausschluss erklären

dürfen. Gegen die Wirksamkeit dieser Vorschrift bestünden keine Bedenken.

Dagegen wendet sich der Kläger mit seiner Berufung, mit der er nur seinen Klageantrag

zu 1. weiter verfolgt. Zur Begründung vertieft er seinen erstinstanzlichen Vortrag. Die

Beklagte verteidigt die angefochtene Entscheidung.

Die zulässige Berufung hat keinen Erfolg. Das Landgericht hat die Klage zu Recht

abgewiesen. Der Senat hat bereits im Urteil vom 05.12.2008 (Az I-9 U 89/08), der eine

rechtlich vergleichbare Fallgestaltung betraf, einen Anspruch des Klägers abgelehnt.

Der Senat (a.a.O.) hat ausgeführt, dass die Arztpraxis des Klägers zwar durch das Recht

des eingerichteten und ausgeübten Gewerbetriebes geschützt sei, einen Eingriff in

dieses Recht durch einen Leistungsausschluss einer Krankenkasse aber verneint und

daher Folgendes ausgeführt:

"Es ist jedoch nur dann verletzt, wenn ein unmittelbar betriebsbezogener Eingriff

gegeben ist. Das Landgericht hat dies zutreffend unter Hinweis auf die einschlägige

obergerichtliche Rechtsprechung, der sich auch der Senat anschließt, verneint (vgl.

OLG Hamm, VersR 1988, 687; OLG Köln, VersR 1996, 234; OLG München, VersR

1999, 960; VersR 1977, 43; OLG Düsseldorf, VersR 2004; 984; ebenso Bach/Moser,

Private Krankenversicherung, § 5 MB/KK Rn. 96). Für einen unmittelbar

betriebsbezogenen Eingriff wäre erforderlich, dass die Beklagte gezielt zum Zwecke der

Einengung, Behinderung oder Verhinderung der beruflichen Tätigkeit des Klägers

gehandelt hat. Denn geschützt ist nur der spezifische betriebliche Organismus oder die

unternehmerische Entscheidungsfreiheit (OLG München, VersR 1999, 960). Ein

zielgerichtetes Handeln der Beklagten zum Nachteil des Klägers ist auch mit der

Berufung nicht schlüssig dargelegt worden. Vielmehr ging es der Beklagten bei der

Mitteilung in erster Linie um die Wahrnehmung ihrer Rechte und Verpflichtungen aus

dem Versicherungsverhältnis mit den Patienten des Klägers. Es beruht auf einer

eigenen Entscheidung der Versicherungsnehmer, entweder keine Leistungen mehr bei

dem Kläger in Anspruch zu nehmen, oder die Behandlung künftig auf eigene Kosten

fortzusetzen. Darin ist aber lediglich eine mittelbare Folge der Information über den

Ausschluss zu sehen. Allein der Umstand, dass der Verdienst des Klägers dadurch

geringer ausfällt, reicht für eine Verletzung des Rechts am eingerichteten und

ausgeübten Gewerbebetrieb nicht hin (OLG Düsseldorf, VersR 2003, 984). Die vom

Kläger angeführte Entscheidung des OLG Rostock (Urt. v. 25.6.2007, 3 U 70/07) betraf

ersichtlich einen nicht vergleichbaren Sachverhalt, in dem der Störer mit dem Ziel

handelte, den Betrieb der Klägerin zu beeinträchtigen und zu unterbinden."

Ferner hat der Senat in einem obiter dictum ausgeführt, dass selbst wenn ein

unmittelbarer Eingriff angenommen werden könnte, es an der erforderlichen

Rechtswidrigkeit fehle. Die Rechtswidrigkeit eines Eingriffs in den eingerichteten und

ausgeübten Gewerbebetrieb setze eine umfassende Interessenabwägung voraus, bei

der sowohl die berechtigten Interessen des Klägers als auch diejenigen der Beklagten

berücksichtigt und gegeneinander abgewogen werden müssten. Zu der

Interessenabwägung hat der Senat Folgendes ausgeführt:

"Die Beklagte kann sich auf die berechtigte Wahrnehmung ihrer Interessen und

Verpflichtungen aus dem Versicherungsvertrag mit den Patienten des Klägers berufen.

Die Regelung des § 5 Abs. 1 lit. c AVB ist wirksam. Sie hält der Inhaltskontrolle nach §

307 BGB stand (vgl. OLG München, VersR 1999, 960; NVersZ 2000, 23; Bach/Moser,

a.a.O., § 5 MB/KK Rn. 29 m.w.N.; Prölss/Martin, VVG, § 5 MB/KK Rn. 7). Es besteht

insbesondere ein berechtigtes Interesse der Beklagten daran, einen generellen

Ausschluss, der nicht für jede einzelne Abrechnung überprüft werden muss,

herbeizuführen. Denn der Beklagten kann schon aufgrund ihrer Verpflichtung zur

sparsamen Mittelverwendung nicht zugemutet werden, jede einzelne Rechnung mit

aufwändigen und kostenträchtigen Gutachten überprüfen zu lassen.

…

Es ist anerkannt, dass die Berechtigung zum Ausschluss im Verhältnis zu allen

Versicherten der Beklagten so lange feststeht und nicht in jedem Einzelfall erneut

geprüft werden muss, bis entweder der Versicherer den Ausschluss aufgrund einer

geänderten Sachlage aufhebt oder sich anderweitig mit dem Arzt verständigt (OLG Köln,

VersR 2000, 23; OLG Koblenz, Urt. v. 26.5.2000, 10 U 847/99; Bach/Moser, a.a.O., § 5

MB/KK Rn. 35). Auf den festgestellten wichtigen Ausschlussgrund kann sich die

Beklagte sogar dann berufen, wenn ein durch andere Versicherungsunternehmen

erklärter Ausschluss gerichtlich überprüft und für wirksam gehalten wurde (OLG

Koblenz, Urt. v. 26.5.2000, 10 U 847/99). Denn es kommt nicht auf eine förmliche

Rechtskrafterstreckung der ergangenen Entscheidungen an. Die Beklagte handelte

jedenfalls dann in berechtigter Wahrnehmung ihrer Rechte und Pflichten aus dem

Versicherungsverhältnis mit den Patienten, wenn sie auf Grund der bestehenden

gerichtlichen Entscheidungen von der Rechtmäßigkeit der Ausschlussentscheidung

ausgehen durfte. Das war ersichtlich der Fall.

…

Der Kläger hat keine Umstände dargelegt, aus denen sich ergeben könnte, dass die

Beklagte von geänderten Umständen ausgehen und nach erneuter Überprüfung der

Voraussetzungen des Ausschlusses zu einer anderen Entscheidung hätte gelangen

müssen.

…

Die Beklagte war auch nicht verpflichtet, nach Ablauf einer bestimmten Zeit nach

Erklärung des Ausschlusses in die erneute Überprüfung der Rechmäßigkeit einzutreten.

Der Ausschluss wirkt vielmehr zeitlich unbegrenzt (Prölss/Martin, VVG, § 5 MB/KK Rn.

8). Der Kläger macht auch nicht geltend, dass er an seiner beanstandeten Behandlungs-

und Abrechnungspraxis irgendwelche Änderungen vorgenommen habe.

…

Die vom Kläger angeführte Entscheidung des BGH vom 13.10.1998 (VI ZR 357/97;

NJW 1999, 2534) zu geschäftsschädigenden Äußerungen eines Haftpflichtversicherers

gegenüber Unfallgeschädigten, die bei dem klagenden Autovermieter einen

Ersatzwagen angemietet hatten, ist mit dem hier zu entscheidenden Sachverhalt nicht

vergleichbar. Denn der BGH hat die Rechtswidrigkeit des Eingriffs gerade darin

gesehen, dass die dortige Beklagte sich auf eine unzutreffende Rechtsauffassung

gestützt hatte und durch deren Verbreitung die Kunden des Autovermieters gezielt

verunsichert hat. Demgegenüber beruft sich die Beklagte dieses Rechtsstreits auf eine

Rechtsauffassung, die durch eine Vielzahl rechtskräftiger Entscheidungen als zutreffend

bestätigt worden ist.

…

Darüber hinaus kann der Kläger auch nicht auf eine gegebenenfalls im Rahmen der

Abwägung zu seinen Gunsten zu berücksichtigende besonders einschneidende

Wirkung der Mitteilung durch die Beklagte auf den Betrieb seiner Praxis bzw.

Tagesklinik verweisen. … Eine erdrosselnde Wirkung für den Betrieb seiner Praxis

ergibt sich daraus nicht. Der Vermutung des Klägers, die Beklagte handele auf

Grundlage eines abgestimmten Verhaltens sämtlicher bzw. der großen

Krankenversicherungsunternehmen, ist bereits dadurch der Boden entzogen, weil der

Kläger selbst ausgeführt hat, dass lediglich fünf von 40 Unternehmen einen Ausschluss

erklärt hätten."

II.

Der Senat sieht auch nach erneuter Prüfung keinen Anlass, von diesen auch die

Entscheidung dieses Falles tragenden Erwägungen abzuweichen. Die leichten

Abweichungen bei den Klageanträgen, über die mit dem Urteil vom 05.12.2008 zu

entscheiden war, im Verhältnis zu der vorliegenden Klage, gebieten keine andere

Bewertung. In dem Urteil vom 05.12.2008 begehrte der Kläger, dass eine andere private

Krankenversicherung verurteilt werden sollte, es zu unterlassen, im Rechtsverkehr

Dritten gegenüber zu behaupten, der Kläger sei von der Leistungserstattung

ausgeschlossen worden. Ferner wurde die Feststellung begehrt, dass die

Krankenversicherung nicht berechtigt sei, mit der Begründung, der Kläger sei von der

Leistungserstattung ausgeschlossen, die Auszahlung der Versicherungsleistung zu

verweigern. Auch bei diesen – leicht anderen Anträgen – konnte sich der Kläger

ausschließlich auf §§ 823, 1004 BGB unter dem Gesichtspunkt eines Eingriffs in den

eingerichteten und ausgeübten Gewerbebetrieb stützen. Warum nach Auffassung des

Klägers die Erwägungen des Senates in der angegebenen Entscheidung vorliegend

nicht greifen sollen, wird seitens des Klägers nicht begründet.

Soweit der Kläger sich darauf beruft, dass ein zielgerichteter Eingriff vorliege, weil die

Ausschlussmitteilung ihm unmittelbar und persönlich zugestellt wurde, hilft ihm dies

nicht weiter. Zutreffend ist nur, dass der Leistungsausschluss nur mit Benachrichtigung

an den Versicherungsnehmer wirksam wird (Bach/Moser, Private Krankenversicherung,

§ 5 Rn. 16). Das Schreiben vom 19.09.2007 ist aber kein zielgerichteter Eingriff, sondern

erschöpft sich in einer Information des Klägers aufgrund einer vorangegangenen

Korrespondenz mit der Beklagten. Die Parteien haben vor dem Schreiben unstreitig

über die Abrechnungen des Klägers korrespondiert. Die Beklagte hat dem Kläger den

Leistungsausschluss angedroht. Die Information über die Durchführung des

Leistungsausschlusses, der primär im Verhältnis Versicherungsnehmer und Versicherer

wirkt, führt nicht zu einer Zielgerichtetheit des Leistungsausschlusses in Bezug auf den

Kläger.

Soweit der Kläger versucht eine Parallele zur Frage der Bestimmtheit von

gemeindlichen Satzungen zu ziehen (z.B. über die Entscheidung BVerwG, NVwZ 1990,

867) verkennt er, dass es vorliegend um eine zivilrechtliche Problematik geht. Eine

Unwirksamkeit von § 5 Abs. 1 lit. c MB/KK könnte sich nur aus § 305 c BGB ergeben,

wenn diese Klausel – im Verhältnis zum Versicherungsnehmer – überraschend oder

mehrdeutig ist. Dies ist aber nicht der Fall, da aus Sicht des Versicherungsnehmers

hinreichend klar ist, was ein wichtiger Grund ist. Ein durchschnittlicher

Versicherungsnehmer muss damit rechnen, dass der Versicherer die

Versichertengemeinschaft vor unrichtigen Abrechnungen von Ärzten oder vor

Übermaßbehandlungen schützen muss. Auch die freie Arztwahl des Versicherten wird

nicht überraschend eingeschränkt. Ein Versicherungsnehmer kann nicht erwarten, dass

seine Versicherung die Kosten eines Arztes bezahlt, der regelmäßig unrichtige oder

überhöhte Leistungen abrechnet.

Im Hinblick auf das Vorliegen eines wichtigen Grundes ist zusätzlich zu berücksichtigen,

dass der Kläger mit Schreiben vom 26.01.2004 selbst eingeräumt hat, dass er in

beachtlichem Umfang nicht abrechenbare Leistungen abgerechnet hat. Er hat

gegenüber der Beklagten angegeben, dass Gutachter seine Leistungen zu 60 % bis 80

% anerkennen würden. Wenn aber teilweise 20 bis 40 % der Leistungen nicht anerkannt

werden können, sind durchgreifende Zweifel an der Verlässlichkeit seiner

Abrechnungen begründet. Dann aber liegt auch ein wichtiger Grund für einen

Leistungsausschluss vor, weil das quantitative Maß der Beanstandungen den

Krankenversicherer überfordert. Der Kontrollaufwand belastet das

Versicherungsverhältnis mehr als notwendig und muss deshalb auf Dauer nicht

hingenommen werden.

III.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 97 Abs. 1 ZPO. Die Entscheidung zur vorläufigen

Vollstreckbarkeit hat ihre Grundlage in § 708 Nr. 10 ZPO. Gründe für die Zulassung der

Revision sind nicht ersichtlich.