Urteil des LSG Nordrhein-Westfalen vom 21.05.2003
LSG NRW: vergütung, rka, rechtliches gehör, satzung, krankenversicherung, örtliche zuständigkeit, berufliche tätigkeit, verfügung, auflage, vertreter
Landessozialgericht NRW, L 10 KA 47/02
Datum:
21.05.2003
Gericht:
Landessozialgericht NRW
Spruchkörper:
10. Senat
Entscheidungsart:
Urteil
Aktenzeichen:
L 10 KA 47/02
Vorinstanz:
Sozialgericht Düsseldorf, S 14 (25) KA 102/99
Nachinstanz:
Bundessozialgericht, B 6 KA 73/03 R
Sachgebiet:
Vertragsarztangelegenheiten
Rechtskraft:
nicht rechtskräftig
Tenor:
Die Berufung der Kläger gegen das Urteil des Sozialgerichts Düsseldorf
vom 05.06.2002 wird zurückgewiesen. Die Kläger tragen die
außergerichtlichen Kosten der Beklagten für beide Rechtszüge. Die
Revision wird zugelassen.
Tatbestand:
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Die Beteiligten streiten über die Rechtmäßigkeit des Honorarabrechnungsbescheides
für das Quartal III/1998.
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Die in einer Gemeinschaftspraxis tätigen Kläger sind als Ärzte für Pathologie in B ...
niedergelassen; sie nehmen an der vertragsärztlichen Versorgung teil.
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Der ihnen für das Quartal III/1998 erteilte Abrechnungsbescheid vom 20.01.1999 weist
einen Gesamthonorar-Saldo in Höhe von (i.H.v.) 408.606,75 DM auf. Ihren gegen
diesen Bescheid erhobenen Widerspruch begründeten die Kläger unter Übersendung
einer Gewinn- und Verlustrechnung damit, dass ihnen keine angemessene Vergütung
gewährt werde. Sie betrieben eine sparsam und wirtschaftlich geführte, voll
ausgelastete Vertragsarztpraxis. Infolgedessen schulde die Beklagte vollen
Kostenausgleich und einen Quartals-"Arztlohn" von 45.000,00 DM. Nach Auffassung
der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) sei nämlich ein jährlicher Arztlohn von
180.000 DM (vor Steuern) angemessen. Nach Abzug der anteiligen Kosten der
vertragsärztlichen Praxis verbleibe lediglich ein "Arztlohn" i.H.v. 27.623,77 DM. Damit
ergebe sich eine Forderung von 107.376,23 DM (3 x 45.000 DM./. 27.623,77 DM). Im
Übrigen sei der angefochtene Bescheid auch deshalb aufzuheben, weil er auf
rechtswidrigen Grundlagen beruhe. Einheitlicher Bewertungsmaßstab (EBM) und
Honorarverteilungsmaßstab der Beklagten (HVM) verstießen gegen den Parlaments-
und Gesetzesvorbehalt, beruhten auf nicht hinreichend bestimmten gesetzlichen
Ermächtigungen, genügten nicht den verfassungsrechtlichen Mindestanforderungen an
eigenständige Rechtsnormen und verstießen gegen die Gebote der Verteilungs-, Sach-
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und Systemgerechtigkeit.
Nachdem der Kläger am 07.05.1999 Untätigkeitsklage erhoben hatte, wies die Beklagte
den Widerspruch mit Widerspruchsbescheid vom 30.08.1999 mit der Begründung
zurück, dass der angefochtene Bescheid im Einklang mit den für die Abrechnung
geltenden Regeln - insbesondere des HVM - stehe.
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Daraufhin haben die Kläger die Untätigkeitsklage in eine Anfechtungs- und
Verpflichtungsklage umgewandelt und zu deren Begründung im wesentlichen
ausgeführt: Ihr Anspruch auf angemessene Vergütung leite sich aus Artikel 12 Abs. 1
Grundgesetz (GG) sowie aus §§ 72 Abs. 2, 85 Abs. 3 Satz 1 und 4 Fünftes Buch
Sozialgesetzbuch (SGB V) - Gesetzliche Krankenversicherung - sowie aus Richterrecht
her. Durch zu niedrige Vergütung der ambulanten pathologischen vertragsärztlichen
Leistungen sei das Kassenärztliche Versorgungssystem in diesem fachärztlichen Sektor
und infolgedessen die berufliche Existenz der an ihm teilnehmenden ärztlichen
Leistungserbringer gefährdet. Die Grundlagen des Honorarbescheides - EBM und HVM
- beruhten auf nicht hinreichend bestimmten gesetzlichen Ermächtigungen und
stammten von unzureichend demokratisch legitimierten untergesetzlichen Normgebern.
Sie seien weder als Teile von Normsetzungsverträgen noch infolge gesetzlicher
Zulassung und Verweisung geeignete Rechtsquellen zur Bestimmung des Leistungs-
und Honorarvolumens der Vertragsärzte. Sie verstießen gegen die Gebote der Sach-,
System- und Verteilungsgerechtigkeit. Die Punktzahlen im EBM seien nicht sachgerecht
und die fallzahlabhängige Budgetierung weise zahlreiche Fehler auf. Soweit der HVM
einen Honorartopf für Pathologen vorsehe, sei auch dies nicht sachgerecht; die
Bemessung des Topfes sei zu undifferenziert und irreal. Zwischen 1996 und 1998 sei es
zu massiven Leistungsausweitungen der vertragsärztlichen Pathologen gekommen;
sowohl die Leistungszahl als auch die Anzahl der Leistungserbringer seien erheblich
gestiegen. Seit 1996 seien neue EBM-Ziffern für Pathologen eingeführt und zudem
verschiedene Leistungen von anderen Arztgruppen auf die Pathologen verlagert
worden. Die Vorjahreswerte könnten deshalb im Quartal III/1998 nicht mehr zugrunde
gelegt werden. Auch der Fremdkassenausgleich sei unzutreffend geregelt. Eine
Kürzung nach § 7 HVM sei bei Pathologen unzulässig. Im Übrigen könnten
Verwaltungskosten nicht erhoben werden; es fehlten eine Beitragssatzung und die nach
§ 108 Abs. 1 Satz 2 Landeshaushaltsordnung zwingend vorgeschriebene Genehmigung
des Finanzministeriums. Darüber hinaus sei der Widerspruchsbescheid unter
Verletzung des rechtlichen Gehörs (§ 24 Zehntes Buch Sozialgesetzbuch (SGB X))
ergangen; der Vorstand habe ihre Widerspruchsbegründung nämlich nicht zur Kenntnis
genommen. Schließlich seien sowohl der Honorarbescheid als auch der
Widerspruchsbescheid nicht ausreichend begründet (§ 35 Abs. 1 SGB X).
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Die Kläger haben beantragt,
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1. den Honorarbescheid der Beklagten vom 20.01.1999 in der Gestalt des
Widerspruchsbescheides vom 30.08.1999 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen,
die Vergütung der vertragsärztlichen Leistungen der Kläger in dem Quartal III/1998 unter
Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu festzusetzen,
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2. hilfsweise festzustellen, dass der in dem Quartal III/1998 Geltung beanspruchende
einheitliche Bewertungsmaßstab und der Honorarverteilungsmaßstab der Beklagten
nichtig, hilfsweise rechtswidrig sind,
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3. der Beklagten die außergerichtlichen Kosten der Kläger einschließlich derjenigen für
den erledigten Untätigkeitsantrag aufzuerlegen.
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Zudem haben die Kläger acht Beweisanträge gestellt:
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1. Der Bewertungsausschuss vertritt die Ansicht, angemessen sei ein Quartals"arztlohn"
je Arzt von 45.000,00 DM nach Kostenausgleich Beweis: amtliche Auskunft des
Bewertungsausschusses. 2. Die den Vertragsärzten für Pathologie in den streitigen
Quartalen von der Beklagten gezahlten Vergütungen haben weit überwiegend bei
(unterstellt) sparsam und wirtschaftlich geführten, voll ausgelasteten Vertragsarztpraxen
keinen "Arztlohn" übriggelassen und nicht einmal die Kosten der vertragsärztlichen
Praxen gedeckt. Beweis: Einholung eines Sachverständigengutachtens. 3. Der
Vorstand der Beklagten hat vor seiner Beschlussfassung über die Widersprüche der
Kläger deren Widerspruchsbegründungen weder im Original noch inhaltlich - sei es
durch eine Vorlage - sei es durch mündlichen Vortrag der Geschäftsführung - zur
Kenntnis genommen. Der Inhalt des Widerspruchsbescheides ist zwar von einem
Vorstandsmitglied der Beklagten unterzeichnet; er ist aber nicht von deren Vorstand
beschlossen worden. Beweis: Parteivernehmung des ersten Vorsitzenden der
Beklagten 4. Bei den Sozialwahlen 1993 hat es 27 Wahlen mit Wahlhandlung und
1.284 so genannte Friedenswahlen gegeben. Beweis: amtliche Auskunft des
Bundesministeriums für Gesundheit. 5. Der Bewertungsausschuss hat den Punktzahlen
desjenigen EBM, der in den streitigen Quartalen Geltung beansprucht, in Bezug auf die
Leistungen der Pathologen keinerlei betriebswirtschaftliche Ermittlungen zugrunde
gelegt. Beweis: Beiziehung der Aufstellungsakten des Bewertungsausschusses. 6. Die
Vertreterversammlung der Beklagten hatte bei der Verabschiedung der in dem streitigen
Zeitraum Geltung beanspruchenden Fassungen des HVM keinerlei Kenntnis über die
Praxiskosten und die Ertragssituation der Vertragsärzte für Pathologie in ihrem Bezirk.
Sie hatte auch keinerlei Informationen über die wirtschaftlichen Auswirkungen des von
ihr beschlossenen HVM für diese Vertragsarztpraxen. Beweis: Zeugnis des damaligen
Vorsitzenden der Vertreterversammlung, von der Beklagten zu benennen. 7. Die im
Quartal III/1998 von der Beklagten gezahlten rechnerischen Punktwerte haben für
Frauenärzte einen Arztlohn von 2,74 Pf, für Orthopäden einen solchen von 2,2 Pf und für
Pathologen eines solchen von 0,4 Pf übriggelassen. Dies ergibt für Frauenärzte
gegenüber 1994 einen Ertragsrückgang von 29 %, für Orthopäden von 31 % und für
Pathologen von 81 %. Beweis: 1. Sachverständige G ... K ... 2. weiterer vom Gericht zu
bestellender Sachverständiger. 8. Wegen der hohen Dichte der Pathologen und der
darunter vertretenen hochspezialisierten Vertreter des Faches werden in Nordrhein-
Westfalen mehr Fälle auswärtiger Patienten behandelt, als von Überweisern außerhalb
des Landes geschickt werden. Infolgedessen werden zwar die Leistungen von der
Fachgruppe Pathologie und von dem Kläger erbracht; die Pathologen behalten von dem
von den anderen KVen erhaltenen Zahlungsausgleich aber nur den - zu niedrigen -
allgemeinen Prozentsatz von 0,5356 v.H. Alle anderen Fachgruppen erhalten
demgegenüber vergleichsweise hohe Rückläufe aus den Zahlungen anderer
Kassenärztlichen Vereinigungen. Beweis: 1. Sachverständige G ... K ... 2.
erforderlichenfalls ein weiterer vom Gericht zu bestellender Sachverständiger.
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Die Beklagte hat beantragt,
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die Klage abzuweisen.
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Sie hat die Auffassung vertreten: Selbst wenn die angefochtenen Bescheide nicht
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ausreichend begründet wären, käme deren Aufhebung allein wegen formeller Mängel
nicht in Betracht (§ 42 SGB X). Über Kürzungen nach § 7 HVM sei nicht entschieden
worden. Arztgruppen, die ärztliche Leistungen nur auf Überweisung erbringen können,
dürften in das System der Honorarverteilung nach auf feste Fachgruppen bezogenen
Leistungskontingenten einbezogen werden. Hinsichtlich des Punktwertes obliege ihr
nur dann eine Korrekturpflicht, wenn dieser in einzelnen Bereichen deutlich stärker
abfalle als bei dem größten Teil der sonstigen Leistungen und dafür keine von den
jeweiligen Leistungserbringern selbst verursachten Mengenausweitungen
verantwortlich seien. Eine solche erhebliche Abweichung bestehe vorliegend nicht. Der
Punktwert für Pathologen i.H.v. 7,74 Pfennigen (Pf.) / Ersatzkassen (EK) und 6,7312 Pf. /
Primärkassen (PK) liege im streitigen Quartal im durchschnittlichen Bereich. Im Übrigen
sei der EBM für sie verbindlich.
Das SG Düsseldorf hat die Akten des Rechtsstreits S 17 KA 239/99 SG Düsseldorf, in
dem ebenfalls die vertragsärztliche Honorierung für Pathologen streitig ist, beigezogen.
In diesem Verfahren hat die Geschäftsführung des Bewertungsausschusses bei der
KBV auf Anfrage des Gerichts zu den Grundlagen der Bewertung histologischer und
zytologischer Leistungen im EBM 1996 dargelegt: Für die großen Arztgruppen gebe das
statistische Bundesamt auf die Gesamtpraxis bezogene Kostenstrukturanalysen heraus;
derartige Analysen fehlten für Spezialgebiete wie Pathologie und für Einzelleistungen.
Bei ihren Entscheidungen stützten sich die Mitglieder des Bewertungsausschusses und
des vorbereitenden Arbeitsausschusses, soweit sie Ärzte seien, auf ihre eigenen
beruflichen Erfahrungen und die verfügbaren einschlägigen Informationsquellen; bei
Bedarf würden sachkundige Ärzte hinzugezogen. Hinsichtlich histologischer und
zytologischer Leistungen werde auch der Sachverstand des Berufsverbandes
Deutscher Pathologen e.V. einbezogen. Dieser Verband vertrete nachhaltig die
Interessen der eigenen Gruppe, bringe regelmäßig Änderungsvorschläge ein und strebe
Verbesserungen an; die Bewertungen des Abschnitts P I und P II des EBM seien jedoch
in der Vergangenheit nicht Gegenstand tief greifender Meinungsverschiedenheiten
gewesen. Da die KBV einen Interessenausgleich zwischen allen Vertragsärzten
herbeiführen müsse, seien die Punktzahlbewertungen des EBM
Verhandlungsergebnisse und einer Preisaushandlung zwischen Käufer und Verkäufer
vergleichbar.
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Der 11. Senat des Landessozialgerichts Nordrhein - Westfalen (LSG NRW) hat die
Auskunft des Berufsverbandes Deutscher Pathologen e.V. (10.04.2002) übersandt, der
Empfehlungen der KBV an die Kassenärztlichen Vereinigungen der Länder
(18.04.1995), eine Zusammenstellung der beschlossenen Grundsätze zu den
Änderungen des EBM 95 sowie ein Referat des Dr. O ... (06.12.1986) beigefügt waren.
Der Berufsverband hat mitgeteilt, er habe sich in die Beratungen zur EBM-Reform 1987
eingeschaltet und punktuelle Forderungen erhoben. Bei den Beratungen zur EBM-
Reform 1996 sei der Verband nicht gefragt worden. Seinen Erkenntnissen nach seien
weder zur EBM-Reform 1978/87 noch 1996 betriebswirtschaftliche Ermittlungen für
Pathologen angestellt worden.Deshalb habe er die Firma H ...-C ... mit der Erstellung
einer betriebswirtschaftlichen Analyse beauftragt, die der KBV im Februar 1998
übergeben worden sei. Darin sei festgestellt worden, dass die betriebswirtschaftlichen
Arztkosten ohne kalkulatorisches Arztgehalt bei dem zugrundegelegten Punktwert von
10 Pfennigen 67 % betragen.
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Mit Urteil vom 05.06.2002 hat das SG die Klage abgewiesen und in den
Entscheidungsgründen im Wesentlichen ausgeführt: Die angefochtenen Bescheide
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seien formell und materiell rechtmäßig. Der Honorarbescheid nebst beigefügten
Anlagen enthalte die nach den Vorgaben des HVM erforderlichen Angaben und
Berechnungen. Die nur formelhafte Begründung des Widerspruchsbescheides allein
führe nicht zur Aufhebung des Bescheides. Es liege auch kein Verstoß gegen das
Gebot, rechtliches Gehör zu gewähren, vor. Ein Honorarbescheid, mit dem die Höhe der
Vergütung festgesetzt werde, greife nämlich nicht in den Rechtskreis des Vertragsarztes
ein. Konkrete Anhaltspunkte dafür, dass der Vorstand der Beklagten die
Widerspruchsbegründung der Kläger nicht zur Kenntnis genommen habe oder der
Widerspruchsbescheid nicht vom Vorstand beschlossen worden sei, seien nicht
dargelegt. Es bestehe damit auch keine Veranlassung, dem Beweisantrag zu 3)
nachzugehen. Die dem angefochtenen Bescheid zugrunde liegenden Regelungen des
HVM und EBM stünden mit höherrangigem Recht in Einklang. Über die Zulässigkeit von
Kürzungen gemäß § 7 HVM wegen übermäßiger Ausdehnung der vertragsärztlichen
Tätigkeit sei nicht zu entscheiden, da die Kläger von einer solchen Kürzung nicht
betroffen seien. Die Honorarverteilung auf der Grundlage fachgruppenspezifischer
Honorartöpfe sei nicht zu beanstanden. Nach der Rechtsprechung (Rspr.) des
Bundessozialgerichts (BSG) sei es sachgerecht und vom Gestaltungsspielraum der
Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) bei der Honorarverteilung gedeckt, die auf die
einzelnen Fachgruppen entfallenden Honorarkontingente auf der Grundlage eines
bestimmten Basisjahres festzuschreiben und damit prinzipiell zu verhindern, dass
Leistungsausweitungen einer Fachgruppe Einflüsse auf die Honorierung ärztlicher
Leistungen in anderen Fachgruppen haben. Außer gesonderten Honorartöpfen nach
Arztgruppen oder Versorgungsgebieten seien darüber hinaus auch die Bildung von
Honorartöpfen nach Leistungsbereichen oder Mischsysteme mit Honorartöpfen sowohl
für bestimmte Leistungsbereiche als auch nach Arztgruppen zulässig. In dieses System
der Honorarverteilung dürften auch Arztgruppen einbezogen werden, die ihre
Leistungen nur auf Überweisung erbringen. Mit der Bildung von Honorartöpfen sei eine
Beobachtungs- und Reaktionspflicht der KVen verbunden. Das BSG habe Anlass zur
Korrektur der Honorarverteilung aber nur dann gesehen, wenn der Punktwert der aus
dem Honorartopf vergüteten Leistungen um 15 oder mehr Prozent niedriger sei als der
Punktwert für den größten Teil der sonstigen Leistungen. Im Quartal III/1998 habe der
Punktwert für die von den Klägern erbrachten Leistungen mit 7,74 Pf. / EK und 6,7312
Pf. / PK jedoch deutlich höher gelegen; der Durchschnittspunktwert des roten Bereiches
habe 6,681 Pf. / EK und 6,133 Pf. / PK betragen. Für eine fehlerhafte Regelung des
Fremdkassenausgleichs in § 6 HVM bestehe kein Ansatz; die Stellungnahme von K ...
vom 03.06.1999 beruhe lediglich auf Mutmaßungen. Der Abzug der
Verwaltungskostenbeiträge stehe in Einklang mit dem HVM und der auf der Grundlage
von § 81 Abs. 1 Satz 3 Nr. 5 SGB V ergangenen Satzung der Beklagten. Auch die
gegen den EBM erhobenen Einwände würden nicht geteilt. Nach ständiger BSG-Rspr.
sei es Gerichten nur ausnahmsweise und in engen Grenzen gestattet, in das
Bewertungsgefüge der vertragsärztlichen Gebührenordnungen einzugreifen. Etwas
anderes könne nur in den seltenen Ausnahmefällen gelten, in denen sich zweifelsfrei
feststellen lasse, dass der Bewertungsausschuss seinen Regelungsspielraum
überschritten oder seine Bewertungskompetenz missbräuchlich ausgeübt habe. Dies
sei jedoch nicht ersichtlich. Es sei auch nicht willkürlich, dass bei der Bewertung
histologischer und zytologischer Leistungen betriebswirtschaftliche Berechnungen nicht
berücksichtigt worden seien. Nach Auskunft des Bewertungsausschusses habe nämlich
deshalb eine unzureichende Datenlage bestanden, weil die Pathologen bei der
Auskunft über ihre Einnahme- und Ausgabesituation Zurückhaltung geübt hätten.
Betriebswirtschaftliche Aspekte und/oder fachmedizinische Argumente allein führten
ohnehin nicht zur Rechtswidrigkeit einer EBM-Regelung. Der Bewertungsausschuss
müsse als Normgeber seinen Entscheidungsfindungsprozess auch nicht in allen
Einzelheiten offen legen. Da Hinweise auf eine bewusste Benachteiligung von
Pathologen durch den EBM nicht zu erkennen seien, bestehe auch kein Anlass zur
Einholung weiterer Auskünfte. Ebenfalls erübrigten sich Ausführungen dazu, ob die
Budgetregelungen des EBM rechtmäßig sind; Pathologen seien im streitigen Quartal
nicht budgetiert worden. Den sonstigen Einwendungen der Kläger gegen die
Honorarfestsetzung auf der Grundlage des EBM und HVM (sowie den übrigen
Beweisanträgen), insbesondere hinsichtlich der Legitimation der Normgeber und der
Unzulänglichkeit der gesetzlichen Grundlagen, sei angesichts der gefestigten Rspr. des
BSG und des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen (LSG NRW) keine Bedeutung
beizumessen.
Gegen das am 25.06.2002 zugestellte Urteil richtet sich die Berufung der Kläger vom
10.07.2002, mit der sie u.a. unter Bezugnahme auf ein Rechtsgutachten ihres
Prozessbevollmächtigten vom November 1999, einer gutachtlichen Stellungnahme von
G. Kempny (03.06.1999) sowie auf zwei Schreiben der KBV (28.09.1999 und
22.12.2000) und das Gutachten "Politische Entscheidungen zu Lasten der gesetzlichen
Krankenversicherung" von F ... B ..., T ... D ... und C ... M ... vom Mai 2002 im
Wesentlichen vortragen: Das Urteil verstoße gegen prozessuales Verfassungsrecht und
sei deshalb aufzuheben. Der Rechtsstreit sei an das SG zurückzuverweisen. Dieses
habe gegen den Grundsatz des rechtlichen Gehörs und des gesetzlichen Richters
verstoßen. Es habe außer der Klagebegründung einschließlich Rechtsgutachten weder
den sonstigen Akteninhalt noch ihren Sach- und Rechtsvortrag in der mündlichen
Verhandlung zur Kenntnis genommen. Die Urteilsbegründung sei extrem lückenhaft und
habe ihnen deswegen eine Gerichtsinstanz und den gesetzlichen Richter entzogen.
Das SG habe in seinem Urteil nur 9 von 33 ihrer Einwendungen zur Kenntnis
genommen und sich nicht mit allen Beweisanträgen befasst. Ebenso sei das SG seiner
Rechtspflicht, sich mit ihren substantiierten Einwendungen gegen die Rspr. des BSG zu
befassen, nicht gerecht geworden. Dies wäre aber umso notwendiger, als die Ansicht
des BSG Mindermeinung sei. Ihr Ziel sei es, auf eine Änderung der höchstrichterlichen
Rechtsprechung in dieser Frage hinzuwirken. Der Rechtsanspruch der Vertragsärzte auf
angemessene Vergütung ergebe sich Artikel 12 Abs. 1 GG. Die Tätigkeit als
Vertragsarzt sei ein eigener Beruf. Die Freiheit, einen Beruf auszuüben, sei untrennbar
mit einem Anspruch auf eine angemessene Vergütung verbunden. Das GG mute den
Inhabern freier Berufe nicht zu, unter Selbstkosten oder bloß gegen Ausgleich der
entstehenden Kosten, aber ohne Entgelt für die erbrachte Tätigkeit zu arbeiten. Die in §§
72, 85 SGB V enthaltene Regelung, die Gesamtvergütung und die Zahlungen nach dem
HVM müssten angemessen sein und die Praxiskosten, die aufzuwendende Arbeitszeit
sowie Art und Umfang der ärztlichen Leistungen berücksichtigen, begründe einen
subjektiven Anspruch auf eine angemessene Vergütung. Entgegen der Auffassung des
BSG sei das bestehende Sozialleistungssystem kein Gemeinwohlbelang, das den
Gesetzgeber legitimieren könne, den vertragsärztlichen Anspruch auf angemessene
Vergütung einzuschränken. Eine Einschränkung sei allenfalls unter Berücksichtigung
der Art. 2 Abs. 2, 20 Abs. 1, 28 Abs. 1 GG möglich. Dem Gesetzgeber und den Partnern
der Gesamtverträge stünden jedoch zahlreiche die Vertragsärzte weniger belastende
Regelungsvarianten zur Verfügung, z.B. Beitragserhöhung, Absenkung des
gegenwärtigen Leistungsniveaus, höhere Selbstbeteiligung der Versicherten an
bestimmten Krankheitskosten, Reduzierung der Zahl der KVen, Befreiung der GKV von
versicherungsfremden Leistungen. Eine gewisse und zeitlich limitierte Einschränkung
des "Arztlohns" könne zwar zumutbar sein, nicht aber ein Verzicht auf Entgelte für die
berufliche Tätigkeit. Die vertragsärztliche Vergütung sei angemessen, wenn sie die
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Kosten einer sparsamen und wirtschaftlich betriebenen vollausgelasteten
Vertragsarztpraxis decke und einen "Arztlohn" übrig lasse. Die Praxiskosten seien in
dem Gutachten der Firma H ...-C ... bei einem fiktiven Punktwert von 10 Pf mit 6,7 Pf
ermittelt worden. Mit der KBV sei ein Arztlohn von 45,000,00 DM / Quartal angemessen.
Daraus folge, dass ihr Arztlohn für das Quartal III/1998 nicht angemessen sei. Der
Honorarbescheid verstoße auch gegen die guten Sitten und sei deshalb gemäß § 40
Abs. 2 Nr. 5 SGB X nichtig. Eine monatliche Vergütung von rund 3.000,- DM Brutto sei
für einen Arzt nicht zumutbar. Das Missverhältnis zwischen Lohn und Arbeitsleistung sei
auffällig. Honorar- und Widerspruchsbescheid seien rechtsfehlerhaft. Der
Honorarbescheid sei objektiv unverständlich (§ 33 Abs. 1 SGB X) und damit nichtig. Die
Begründung des Bescheides sei unzulänglich (§ 35 Abs. 1 SGB X). Dies gelte auch für
den Widerspruchsbescheid.
Die Beklagte habe sich nicht mit ihrem Vortrag auseinandergesetzt und damit gegen
den Grundsatz des rechtlichen Gehörs verstoßen (§ 24 SGB X). Die Versagung des
rechtlichen Gehörs im Widerspruchsverfahren sei kein Verfahrens- und Formfehler i.S.
des § 43 SGB X, schon deshalb sei der Bescheid aufzuheben. Für den Abzug von
Verwaltungskosten fehle die Rechtsgrundlage. Daher werde § 85 Abs. 4 Satz 1 SGB V
verletzt, nach dem die Gesamtvergütung ungeschmälert an die Vertragsärzte verteilt
werden müsse. § 81 Abs. 1 Satz 5 SGB V reiche als Rechtsgrundlage für den Eingriff
nicht aus, ebenso nicht § 9 Abs. 2 der Satzung der Beklagten, da dieser nicht den
jährlichen Vomhundertsatz enthalte. Für dessen Festsetzung bedürfe es einer
förmlichen Satzung, der Ausfertigung und der Bekanntmachung im Rheinischen
Ärzteblatt (§ 13 Abs. 2 der Satzung). Der Honorarbescheid beruhe auch auf fehlerhaften
untergesetzlichen Rechtsquellen. Zunächst seien die KVen sowie die Krankenkassen
und deren Verbände keine untergesetzlichen, verfassungsrechtlichen
Mindestanforderungen genügende Rechtsnormgeber. Die ihre Normgebungsbefugnis
regelnden Vorschriften des SGB IV und V stünden mit dem GG nicht in Einklang. Die
Vertreterversammlung sei als Rechtsnormgeber nicht hinreichend demokratisch
legitimiert. Neben den gewählten Vertretern der Vertragsärzte gehörten der
Vertreterversammlung außerordentliche Mitglieder an, die Nichtvertragsärzte seien,
dennoch aber mehrheitsentscheidend sein könnten. Vertreterversammlungen, denen
Nichtvertragsärzte angehörten, könnten aber niemals Honorarnormgeber sein. In der
Vertreterversammlung bestehe auch kein hinreichender Minderheitenschutz. Die
wirtschaftlichen und rechtlichen Interessen der kleineren Facharztgruppen (Radiologen,
Pathologen) seien bei Beschluss des in Frage stehenden HVM nicht vertreten gewesen.
Das Fehlen jeglichen Minderheitenschutzes in § 80 SGB V führe dazu, dass die
Vertreterversammlung der Beklagten als untergesetzlicher grundrechtseinschränkender
Rechtsnormgeber ungeeignet sei. Auch die Verwaltungsräte der gesetzlichen
Krankenkassen und die Mitgliederversammlungen der Ersatzkassen seien als
Rechtsnormgeber von Verfassungswegen ungeeignet. Ihre Tätigkeit beruhe weit
überwiegend auf sog. "Friedenswahlen", die als fiktive Wahlen keine demokratische
Legitimation vermitteln könnten. Ersatzkassenverbände, die keine Körperschaften
öffentlichen Rechts seien, schieden als Rechtsnormgeber aus. Insbesondere seien sie
nicht beliehene Unternehmer, die auch nur darauf beschränkt seien, an der öffentlichen
Verwaltung mitzuwirken. Es fehle zudem an einer ausreichenden Rechtsgrundlage für
eine Beleihung von Ersatzkassen. Die Verwaltungsräte der gesetzlichen
Krankenversicherungen seien keine Vertreter der Versicherten. Sie bestünden nur zur
Hälfte aus (angeblichen) Vertretern der Versicherten, im Übrigen aus
Arbeitgebervertretern. Die (angeblichen) Versichertenvertreter könnten deshalb aus
eigener Kraft niemals eine Mehrheit in den Verwaltungsräten bilden. Der Gedanke, die
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gesetzlichen Krankenversicherungen "vertreten" die Versicherten, sei im Übrigen eine
Fiktion. Ferner sei der EBM rechtswidrig, weil er gegen den Parlaments- und
Gesetzesvorbehalt verstoße. Er sei nicht nur eine reine Berufsausübungsregelung und
bedürfe deshalb der Form eines Gesetzes oder einer Rechtsverordnung. Der als
Ermächtigungsgrundlage verstandene § 87 Abs. 2 Satz 1 SGB V sei für die
grundrechtseinschränkenden Regelungen des EBM unzulänglich, weil er Wesentliches
ungeregelt ließe. So sei es dem Bewertungsausschuss außerhalb einer gesetzlichen
Regelung möglich, nach unbekannten und nicht nachprüfbaren Kriterien zu bestimmen,
welche Leistungen Versicherte erhielten und wie diese den Vertragsärzten vergütet
würden. Die ab dem Quartal III/1997 erfolgende Budgetierung bzw. Nicht-Budgetierung
bestimmter Arztgruppen finde in § 87 Abs. 2 und 2 a SGB V keine Grundlage. Budgets
dienten nicht der Bewertung eines Leistungskomplexes und auch nicht der Steuerung
des ärztlichen Leistungsverhaltens. Ihr Zweck beschränke sich darauf, eine
unzulängliche Gesamtvergütung zu bewirtschaften. Die Rechtswidrigkeit der
Budgetierung habe auch Auswirkungen auf die nicht-budgetierten Pathologen. Ohne
den die Budgetierung bestimmenden Teil sei der Rest-EBM nämlich nicht vollzugsfähig.
Die Normgeber des EBM seien zudem nicht rechtsstaatlich-demokratisch legitimiert,
denn bereits die Partner des Bundesmantelvertrages-Ärzte - die KBV und die
Spitzenverbände der Krankenkassen - genügten rechtsstaatlichen Anforderungen nicht.
Auch der Bewertungsausschuss sei rechtsstaatswidrig und undemokratisch gebildet
und zusammengesetzt. Er gehe auf nicht hinreichend rechtsstaatlich-demokratische
Vertreterversammlungen und Verwaltungsräte zurück. Unter seinen Mitgliedern könnten
Ersatzkassen"vertreter" und Arbeitgeber"vertreter" sein. Diese seien aber keine
demokratischen Vertreter. Könne der Bewertungsausschuss keine einstimmigen
Beschlüsse erzielen, so werde er um fünf weitere unparteiische Mitglieder, die weder
gewählte Versicherte noch überhaupt Mitglieder einer KV oder einer gesetzlichen
Krankenkasse oder Ersatzkasse sein müssen, erweitert. Rechtswidrig sei auch das
Verfahren, nach dem der Bewertungsausschuss tätig werde. Dessen Geschäftsordnung
regele nicht, wie die Entscheidungen im Einzelnen zu Stande kämen. Undurchschaubar
sei auch, wer im Vorfeld mitwirke, ob und welche Gutachten den Entscheidungen zu
Grunde gelegt würden, ob überhaupt betriebswirtschaftliche Untersuchungen angestellt
würden und welche Vorgaben die Gutachter erhielten. Vor allem sei unklar, welches die
"zahlreichen nicht nur betriebswirtschaftlichen Gesichtspunkte" seien, die nach dem
BSG den Entscheidungen des Bewertungsausschusses zu Grunde lägen. Sein
"Arbeitsausschuss", in dem die meisten Entscheidungen fielen, sei gesetzlich nicht
vorgeschrieben. Die Tätigkeit eines derartigen Geheimgremiums sei jedenfalls dann
nicht rechtsstaatskonform, wenn tief in Grundrechte der Versicherten und der
Vertragsärzte eingegriffen werde. Dem Bewertungsausschuss seien bei der Bewertung
der vertragsärztlichen pathologischen Leistungen Fehler unterlaufen, weil er keine
betriebswirtschaftlichen Ermittlungen angestellt habe. Dies beruhe auf Desinteresse.
Selbst aus dem vorgelegten Henker-Gutachten habe der Ausschuss keine Folgerungen
gezogen. Die Ungleichbehandlung budgetierter und nichtbudgetierter Arztgruppen
verstoße gegen Art. 3 Abs. 1 GG. Es sei rechtswidrig, die Leistungen von Pathologen im
Gegensatz zu den Leistungen der übrigen Vertragsärzte zu bewerten, ohne den
Kostensatz ermittelt zu haben. Ebenso sei der HVM rechtswidrig. Er sei nicht wirksam in
Kraft gesetzt worden. Bestritten werde, dass zu den Sitzungen, in denen der vorliegend
relevante HVM beschlossen worden sein soll, ordnungsgemäß geladen worden sei und
dass es Ausfertigungen dieses HVM gebe, die mit den angeblich gefassten
Beschlüssen übereinstimmten. Bestritten werde auch, dass eine ordnungsgemäße
Benehmungsherstellung mit den Verbänden der Krankenkassen gemäß § 85 Abs. 4
Satz 2 SGB V erfolgt sei und dass die angeblich beschlossenen und ausgefertigten
HVM-Bestandteile einschließlich Datum und Unterschrift veröffentlicht worden seien.
Auch der HVM verstoße aus gleichen Gründen wie der EBM gegen den Parlaments-
und Gesetzesvorbehalt. Er genüge den rechtsstaatlichen Mindestanforderungen nicht;
denn die Vertreterversammlung der Beklagten habe keinerlei Erkenntnisse über die
Kosten vertragsärztlicher Praxen von Pathologen gehabt. Sie habe auch keine
Prognosen über die Auswirkungen des HVM für die Pathologen und - im Hinblick auf
das Gebot der Verteilungsgerechtigkeit - zwischen den einzelnen Vertragsarztgruppen
angestellt. Zwischen HVM-Punktwertabsenkung und Punktzahl des EBM bestehe eine
Kollision. In dem Gutachten Kempny werde nachgewiesen, dass die tatsächlichen
Punktwertabsenkungen (von gedachten 8,82 Pf im EBM) zu so massiven
Ungleichheiten zwischen kostenträchtigen und mit geringen Kosten belasteten
Arztgruppen führe, dass dies die Punktbewertung des EBM geradezu auf den Kopf
stelle. Dies führe zu einer dramatischen Ungleichbehandlung der Pathologen. Selbst
wenn ihr gemittelter Punktwert von 7,1 über dem Durchschnittspunktwert aller
Arztgruppen liege, hätten Pathologen wegen der hohen Kostensätze nur einen Arztlohn
von 0,4 Pf. Die Budgetierung der Honoraranforderung der Pathologen im HVM verstoße
gegen A I. Teil B 1. EBM, nach dem nur die unter Ziffer 1.5 genannten Arztgruppen
budgetiert werden. Ebenso seien die Bemessung des Honorartopfs für Pathologen, die
unterschiedlichen Verteilungspunktwerte zwischen den Fachgruppen, die Kürzung
wegen übermäßiger Ausdehnung der Kassenpraxis und der Fremdkassenausgleich
rechtswidrig.
Die Kläger beantragen,
21
1. das Urteil des Sozialgerichts Düsseldorf vom 05.06.2002 aufzuheben und die Sache
zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das Sozialgericht zurückzuverweisen,
2. hilfsweise a. das angefochtene Urteil sowie den Honorarbescheid der Beklagten vom
20.01.1999 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 30.08.1999 aufzuheben
und die Beklagte zu verurteilen, die Vergütung der vertragsärztlichen Leistungen der
Kläger im Quartal III/98 unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu
festzusetzen, b. weiter hilfsweise festzustellen, dass der in dem Quartal III/98 Geltung
beanspruchende Einheitliche Bewertungsmaßstab und der Honorarverteilungsmaßstab
der Beklagten nichtig, hilfsweise rechtswidrig sind. 3. der Beklagten die
außergerichtlichen Kosten der Kläger - einschließlich derjenigen für den erledigten
Untätigkeitsantrag - aufzuerlegen.
22
Sie stellen zudem die Beweisanträge aus erster Instanz (Schriftsatz vom 05.06.2002) mit
Ausnahme des Antrags zu 1.
23
Die Beklagte beantragt,
24
die Berufung zurückzuweisen.
25
Sie hält die angefochtene Entscheidung, die sich mit den von den Klägern
vorgetragenen Gesichtspunkten tatsächlicher und rechtlicher Art umfassend und
zutreffend auseinandergesetzt habe, für zutreffend.
26
Wegen des Sach- und Streitstandes im Übrigen wird auf den Inhalt der Gerichtsakte,
den Verwaltungsvorgang der Beklagten sowie der Prozessakten L 10 KA 52/02 und L
10 KA 03/03 Bezug genommen. Diese waren Gegenstand der mündlichen
Verhandlung.
27
Entscheidungsgründe:
28
Die zulässige Berufung ist nicht begründet.
29
Das SG hat die Klage zu Recht abgewiesen, denn die angefochtene Entscheidung der
Beklagten ist nicht rechtswidrig und beschwert die Kläger nicht im Sinne des § 54 Abs. 2
Sozialgerichtsgesetz (SGG). Die Kläger haben keinen Anspruch auf eine höhere
Vergütung der von ihnen im Quartal III/1998 erbrachten vertragsärztlichen Leistungen.
Dies hat das Sozialgericht mit zutreffender Begründung entschieden.
30
I. Entgegen der Auffassung der Kläger liegen die Voraussetzungen für eine
Zurückverweisung des Rechtsstreits an das SG (§ 159 SGG) nicht vor. Selbst wenn das
der Fall wäre, stünde es im Ermessen des Senats, ob er von der
Zurückverweisungsmöglichkeit Gebrauch macht oder dennoch in der Sache
entscheidet. Dieses Ermessen ist auch dann nicht eingeschränkt, wenn
Verfahrensfehler von erheblichem Gewicht gerügt werden und vorliegen (BSG vom
09.09.1998 - B 6 KA 34/98 B -)
31
Soweit die Kläger wesentliche Mängel des sozialgerichtlichen Verfahrens rügen (§ 159
Abs. 1 Nr. 2 SGG), ist zunächst von folgenden Grundsätzen auszugehen:
32
Nach § 62 SGG ist den Beteiligten vor jeder Entscheidung rechtliches Gehör zu
gewähren. Hierdurch soll sichergestellt werden, dass jeder Beteiligte zum jeweiligen
Verfahren herangezogen wird und Gelegenheit hat, sich vor Erlass der Entscheidung
zum Prozessstoff zu äußern und gehört zu werden (Meyer/Ladewig, SGG, 7. Auflage, §
62 Rn. 2; Düring in Jansen, Berliner Kommentare, SGG, 1. Auflage, 2003, § 62 Rdn. 2
ff.). Das Gericht ist verpflichtet, den Vortrag der Beteiligten zu berücksichtigen, d.h. zur
Kenntnis zu nehmen und bei seiner Entscheidung in Erwägung zu ziehen. Ein Verstoß
hiergegen ist nur dann anzunehmen, wenn im Einzelfall besondere Umstände deutlich
machen, dass tatsächliches Vorbringen entweder überhaupt nicht zur Kenntnis
genommen oder bei der Entscheidung ersichtlich nicht erwogen worden ist. Besondere
Umstände liegen etwa vor, wenn das Gericht auf den wesentlichen Kern des Vortrages
einer Partei zu einer zentralen Frage des Verfahrens nicht in den
Entscheidungsgründen eingeht (Pieroth in Jarass/Pieroth, GG, 6. Auflage, Art. 103 Rn.
23).
33
Nach § 136 Abs. 1 Ziff. 5 SGG muss das Urteil "die gedrängte Darstellung des
Tatbestandes" enthalten. Der Tatbestand beurkundet das schriftliche und mündliche
Vorbringen der Beteiligten (Zöller/Vollkommer, ZPO, 19. Auflage, § 313a Rdn. 11). Er
beweist, dass wiedergegebene Tatsachen vorgetragen und nicht wiedergegebene nicht
vorgetragen worden sind (BGH, NJW 1983, 885; Meyer-Ladewig, a.a.O. § 136 Rdn. 6).
Nach § 136 Abs. 2 Satz 1 SGG kann die Darstellung des Tatbestandes durch eine
Bezugnahme auf den Inhalt der vorbereitenden Schriftsätze und auf die zur
Sitzungsniederschrift erfolgten Feststellungen ersetzt werden, soweit sich aus ihnen der
Sach- und Streitstand richtig und vollständig ergibt. Als Mindestanforderung verlangt §
136 Abs. 2 Satz 2 SGG, dass die erhobenen Ansprüche genügend zu kennzeichnen
und die dazu vorgebrachten Angriffs- und Verteidigungsmittel ihrem Wesen nach
hervorzuheben sind. Bezugnahmen dürfen keine Unklarheiten zur Folge haben; der
Tatbestand muss noch in sich verständlich sein (Meyer-Ladewig, § 136 Rdn. 6c).
Angriffs- und Verteidigungsmittel im Sinn des § 136 Abs. 2 Satz 2 SGG sind die des §
34
282 Abs. 2 ZPO. Dabei handelt es sich um die zur Begründung des Sachantrags oder
zur Verteidigung gegen diesen vorgebrachten tatsächlichen und rechtlichen
Behauptungen, Einwendungen, Bestreiten, Einreden und Beweisanträge, nicht aber um
allgemeine Rechtsausführungen (vgl. nur Senatsurteile vom 22.01.2003 - L 10 SB 11/02
- und vom 20.02.2002 - L 10 SB 54/01 -; Zöller/Greger, ZPO, 22. Auflage, § 282 Rdn. 2 ff;
Humpert in Jansen, Berliner Kommentare, SGG, 2003, § 136 Rdn. 7 f).
Nach § 136 Abs. 1 Ziff. 6 SGG muss das Urteil "die Entscheidungsgründe" enthalten. In
Ermangelung weiterer Reglungen ist über § 202 SGG die Vorschrift des § 313 Abs. 3
Zivilprozessordnung (ZPO) heranzuziehen. Danach sollen die Beteiligten Kenntnis
erhalten, von welchen Feststellungen, Erkenntnissen und rechtlichen Überlegungen das
Gericht ausgegangen ist (Meyer-Ladewig, a.a.O. § 136 Rdn. 7c). Eine kurze
Begründung für jeden einzelnen für den Urteilsausspruch rechtlich erheblichen
Streitpunkt in tatsächlicher und rechtlicher Hinsicht ist geboten und ausreichend
(Senatsurteil vom 20.02.2002 - L 10 SB 141/01 - m.w.N.). Hierzu sind die
entscheidungserheblichen Erwägungen des Gerichts in den Entscheidungsgründen
kurz zu formulieren (BSGE 76, 233; Meyer-Ladewig, a.a.O. § 136 Rdn. 7;
Baumbach/Hartmann, ZPO, 60. Auflage, § 313 Rdn. 14). Verfahrensfehlerhaft ist nur,
wenn in keiner Weise erkennbar ist, welche Gründe für die richterliche Überzeugung
maßgebend waren (BGHZ 39, 333 ff.) oder wenn den Entscheidungsgründen nicht zu
entnehmen ist, aufgrund welcher Tatsachen und Erwägungen das Gericht zu seinen
Tatsachenfeststellungen und rechtlichen Folgerungen gekommen ist (BGH vom
07.03.2001 - X ZR 176/99; BFHE 86, 219; Senatsurteil vom 05.09.2001 - L 10 SB 70/01
-). Das Gericht muss sich dabei nicht mit jedem Beteiligtenvorbringen
auseinandersetzen, insbesondere wenn es offensichtlich unerheblich ist oder wenn sich
aus dem Urteil zweifelsfrei ergibt, dass das Gericht das Vorbringen auch ohne
ausdrückliche Erwähnung für unerheblich hält. Mindestinhalt ist aber eine ausreichende
Angabe der angewandten Rechtsnormen, der für erfüllt oder nicht erfüllt gehaltenen
Tatbestandsmerkmale und der dafür ausschlaggebenden tatsächlichen oder rechtlichen
Gründe (BSG, SozR 1500 § 136 Nr. 10; Senatsurteile vom 05.09.2001 - L 10 SB 70/01 -
und vom 23.01.2002 - L10 SB 150/01 -; Meyer-Ladewig, a.a.O. § 136 Rdn. 7a;
Baumbach/Hartmann, a.a.O. § 313 Rdn. 14 ff; Humpert, a.a.O. § 136 Rdn. 13).
35
Schließlich bestimmt Art. 101 Abs. 1 Satz 2 GG, dass niemand seinem gesetzlichen
Richter entzogen werden darf. Ein Verstoß gegen diese Garantie des gesetzlichen
Richters ist u.a. anzunehmen, wenn ein Gericht willkürliche Maßnahmen oder
Entscheidungen trifft. Darunter fällt auch, dass ein Gericht die Verpflichtung zur Vorlage
an ein anderes Gericht willkürlich außer Acht lässt (Bundesverfassungsgericht (BVerfG),
Beschluss vom 26.02.1994 - 1 BvR 537/93 -, BVerfGE 3, 359 ff; Beschluss vom
29.06.1976 - 2 BvR 148/75 -, BVerfGE 42, 237 ff; Beschluss vom 03.11.1992 - 1 BvR
137/92 -, BVerfGE 87, 282 ff; Beschluss vom 10.07.1990 - 1 BvR 984/87, 1 BvR 985/87 -
).
36
Das erstinstanzliche Verfahren entspricht einschließlich des angefochtenen Urteils
diesen Anforderungen.
37
Die Kläger hatten ausreichend Gelegenheit vorzutragen und haben diese auch
wahrgenommen. Das folgt aus den zahlreichen umfangreichen Schriftsätzen und aus
der mehr als dreistündigen Dauer der mündlichen Verhandlung, die das SG
durchgeführt hat. Auch der Termin vor dem Senat in der Parallelsache L 10 KA 52/02
dauerte länger als drei Stunden (13.40 Uhr bis 16.59 Uhr). Der Bevollmächtigte der
38
Kläger hat unter Überreichung einer Gliederung von 13.40 Uhr bis 15 Uhr vorgetragen.
Anschließend hat der Senat bis 15.37 Uhr eine Zwischenberatung durchgeführt.
Sodann hat der Senatsvorsitzende die Auffassung des Senats bis ca. 16.30 dargelegt.
Der Senat hat nicht den Eindruck gewonnen, dass die Kläger daran gehindert gewesen
wären, ihre Position eingehend darzulegen. Er sieht es deswegen als ausgeschlossen
an, dass die Kläger bei einer mehr als dreistündigen mündlichen Verhandlung vor dem
SG nicht auch in der Lage gewesen sein sollen, ihr Anliegen in konzentrierter Form
vorzutragen und dem SG - über das schriftliche Vorbringen hinaus - nochmals zur
Kenntnis zu geben. Von einem Verstoß gegen den Grundsatz des rechtlichen Gehörs
kann bei dieser Sachlage keine Rede sein.
Die im Tatbestand des sozialgerichtlichen Urteils wiedergegebene "wesentliche"
Klagebegründung gibt auch das tatsächlich wesentliche Vorbringen der Kläger wieder,
nämlich: Die angefochtenen Bescheide seien weder formell (fehlende Anhörung,
fehlende bzw. nicht ausreichende Begründung, Unbestimmtheit) noch materiell (formelle
und materielle Rechtswidrigkeit des EBM und des HVM, angemessene Vergütung,
formelle Fehlerhaftigkeit der Verwaltungskostenerhebung) rechtmäßig. Auch das von
den Klägern als relevant erachtete Beweisvorbringen, das in wesentlichen Teilen mit
ihren Rechtsausführungen identisch ist, wird aufgeführt. Mit all diesen Punkten hat sich
das SG in den Entscheidungsgründen auseinandergesetzt, in denen die wesentlichen
tatsächlichen bzw. rechtlichen Gründe für die getroffene Entscheidung im Einzelnen
dargelegt sind. Soweit die Kläger meinen, das SG hätte sich noch ausführlicher mit
ihren Einwendungen bzw. Rechtsauffassungen auseinandersetzen müssen, verkennen
sie, dass diese ganz überwiegend bereits Gegenstand höchstrichterlicher
Entscheidungen waren. Es ist nicht Aufgabe eines sich nach eigener Meinungsbildung
dieser Rspr. anschließenden Gerichts, den Beteiligten, denen diese Entscheidungen -
wie hier - bekannt sind, deren Inhalt nochmals ausführlich zur Kenntnis zu geben. Zu
Recht hat sich das SG deswegen darauf beschränkt, auf diese Rspr. hinzuweisen und
sie lediglich in gedrängter Form wiederzugeben.
39
Ähnliches gilt soweit die Kläger meinen, dass SG habe ihre Beweisanträge nicht
beachtet bzw. sei diesen nicht nachgekommen. Die Kläger verkennen, dass Beweis nur
über entscheidungserhebliche Tatsachen zu erheben ist. Die Tatsachen, über die
Beweis erhoben werden soll, müssen zudem bestimmt bezeichnet werden, sie müssen
den von der antragstellenden Partei erhobenen Anspruch oder ihre Einwendungen auch
rechtfertigen, und die Parteivernehmung darf nicht lediglich einer Ausforschung dienen
(vgl. nur BGHZ 33,63 und BGHZ 56,256 ). Maßgebend für die Frage, welche Tatsachen
entscheidungserheblich sind, ist weder die Ansicht eines Beteiligten noch die des
Berufungsgerichts. Insoweit kommt es allein auf die Rechtsauffassung des SG an (vgl.
Meyer-Ladewig, § 159 Rdn. 3a). Zu den aus Sicht des SG entscheidungserheblichen
Tatsachen haben die Kläger aber keinen Beweisantrag gestellt. Die tatsächlich
gestellten Beweisanträge waren damit nach Auffassung des SG rechtlich unbeachtlich.
Einer vertiefenden Erörterung bedurfte dies nicht, denn die Entscheidungsgründe
belegen, dass das SG den Beweisanträgen der Kläger allein deswegen nicht gefolgt ist,
weil es das jeweilige Beweisthema nicht als entscheidungserheblich angesehen hat.
40
Das SG war auch nicht verpflichtet, den Rechtsstreit dem BVerfG vorzulegen (Art. 100
Abs. 1 GG). Dies setzt voraus, dass das Gericht ein Gesetz, auf dessen Gültigkeit es bei
der Entscheidung ankommt, für verfassungswidrig hält. Das war jedoch nicht der Fall.
Ungeachtet des Vorbringens der Kläger hat das SG die Überzeugung gewonnen, dass
die für die Entscheidung relevanten gesetzlichen und untergesetzlichen Normen
41
verfassungsgemäß sind.
Letztlich geht auch der Hinweis der Kläger auf § 131 Abs. 3 SGG fehl. Aus welchen
Gründen das SG die Unterlassung eines Verwaltungsakts für rechtswidrig hätte halten
sollen, ist nicht ansatzweise erkennbar. Zusammenfassend hat das SG den Streitstoff
unter der gebotenen Abwägung zwischen Qualität und Quantität auf das Wesentliche
konzentriert (vgl. § 136 SGG) und dabei dennoch das Vorbringen der Kläger umfassend
erfasst und gewürdigt. Angesichts dessen besteht keinerlei Anhaltspunkt dafür, dass die
angefochtene Entscheidung willkürlich und Artikel 101 Abs. 1 Satz 2 GG verletzt sein
könnte.
42
II.
43
Der Bescheid vom 20.01.1999 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom
30.08.1999 ist rechtmäßig.
44
1. Die Kläger haben keinen Anspruch auf Neubescheidung unter dem Gesichtspunkt,
dass die Beklagte gegen das Verwaltungsverfahren regelnde Vorschriften verstoßen
haben könnte.
45
Die Beklagte hat weder vor Erlass des Honorar- noch des Widerspruchsbescheides den
Grundsatz des rechtlichen Gehörs verletzt (§ 24 SGB X). Denn eine Anhörungspflicht
besteht lediglich für den Fall, dass unanfechtbar zuerkannte Rechte auf Grund späterer
Veränderungen wieder entzogen werden (so bereits BSG, Urteil vom 01.03.1979 - 6
RKa 17/77 -; Schroeder-Printzen, SGB X, 3. Auflage, 1996, § 24 Rdn. 3 m.w.N.).
Nichtanhörungspflichtig sind Verwaltungsakte, die über Bestehen und Umfang eines
vom Antragssteller lediglich behaupteten Rechtes entscheiden, insbesondere einen von
ihm erhobenen Zahlungsanspruch nach Grund und Höhe feststellen (so für
Honorarbescheide BSG a.a.O.).
46
Der angefochtene Honorarbescheid ist auch hinreichend bestimmt (§ 33 Abs. 1 SGB X).
Er ist objektiv verständlich. In dem angegriffenen Bescheid werden Gesamthonorar-
Saldo, Abzüge (z.B. Verwaltungskosten) und die bereits geleisteten
Abschlagszahlungen festgestellt. Der Wille des Beklagten ist aus diesen
"Verfügungssätzen" erkennbar. Die Anlagen (Frequenztabelle pp.) dienen dazu, die
Honorarhöhe zu begründen. Sie enthalten außerdem die für die Honorarberechnung
erforderlichen Faktoren und legen den Berechnungsweg dar (z.B. die geltend
gemachten und anerkannten EBM-Positionen, Punktwerte pp.). Der Senat hat nicht den
geringsten Zweifel daran, dass Verfügungssatz und Begründung für den verständigen
Erklärungsempfänger, also einen Arzt, der vierteljährlich derartige Bescheide enthält
und über die Honorarverteilungsmaßstäbe der Beklagten im Rheinischen Ärzteblatt in
Kenntnis gesetzt wird, nachvollziehbar ist.
47
Der Bescheid ist hinreichend begründet (§ 35 Abs. 1 SGB X). Die Begründung soll den
Betroffenen in die Lage versetzen, seinen Rechten nachzugehen, d.h. die Entscheidung
nachzuvollziehen und ggf. sachgemäß anzugreifen (Schroeder-Printzen, a.a.O. § 35
Anm. 5). Dazu reicht es aus, dass sich die Begründung auf die wesentlichen, die
Entscheidung tragenden Gründe konzentriert. Diesen Anforderungen genügt der
angefochtene Honorarbescheid. Denn er enthält die für die Berechnung des Honorars
maßgeblichen Faktoren.
48
Dahingestellt bleiben kann, ob auch der Widerspruchsbescheid zureichend begründet
ist. Denn selbst eine fehlende Begründung würde nicht zur Nichtigkeit sondern nur zur
Rechtswidrigkeit dieses Bescheides führen (z.B. BSGE 27, 38; 48,116). Der
Widerspruchsbescheid könnte dennoch nicht aufgehoben werden, denn die Aufhebung
eines Verwaltungsaktes, der nicht nach § 40 SGB X nichtig ist, kann nicht allein deshalb
beansprucht werden, weil er unter Verletzung von Vorschriften über das Verfahren, die
Form oder die örtliche Zuständigkeit zustande gekommen ist, wenn - wie hier -
offensichtlich ist, dass dies die Entscheidung in der Sache nicht beeinflusst hat (§ 42
SGB X).
49
Die Auffassung der Kläger, die angefochtenen Bescheide seien wegen Verstoßes
gegen die guten Sitten (§ 40 Abs. 2 Nr. 5 SGB X) deswegen nichtig, weil ihnen nur eine
monatliche Vergütung von 3.000 DM Brutto verbleibe, ist verfehlt. Ob es gegen die
herrschende Rechts- und Sozialmoral verstößt (vgl. BVerwG NJW 1990, 2572), wenn
die Kläger auf ein derartiges Einkommen reduziert wären, erscheint schon als
zweifelhaft. Selbst wenn dies bejaht würde und der angefochtene Bescheid deswegen
nichtig wäre, würde heraus kein Anspruch auf eine bestimmte (höhere) Vergütung
folgen.
50
Soweit die Kläger vortragen, der Vorstand habe ihre Widerspruchsbegründung nicht zur
Kenntnis genommen, hat bereits das SG zutreffend ausgeführt, dass die Kläger dazu
keinerlei konkrete Anhaltspunkte benannt haben. Dies wäre aber angesichts der
Beweiskraft des Widerspruchsbescheids vom 30.08.1999, von dessen Richtigkeit der
Senat überzeugt ist und an der selbst die Kläger keine Zweifel geäußert haben,
unerlässlich. Als Urkunde i.S.d. §§ 415 ff ZPO belegt der Widerspruchsbescheid, dass
der Vorstand der Beklagten über den Widerspruch der Kläger befunden und diesen
damit zur Kenntnis genommen hat. Der dazu gestellte Beweisantrag der Kläger ist
unbeachtlich; er zielt auf einen unzulässigen Ausforschungsbeweis (Behauptungen
"aufs Geratewohl" oder "ins Blaue hinein", s. dazu BGH NJW 1995, 2111; BGHZ 33,63;
BGHZ 74,383).
51
2. Auch in der Sache sind der Honorarbescheid der Beklagten und die ihm zugrunde
liegenden Regelungen rechtmäßig.
52
Das SG hat insbesondere zu Recht festgestellt, dass die Kläger einen Anspruch auf
eine höhere Vergütung ihrer Leistungen weder auf das Gebot der Angemessenheit der
Vergütung vertragsärztlicher Leistungen gemäß § 72 Abs. 2 SGB V noch auf den sich
aus Art. 12 und 3 GG ergebenden Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit
stützen können.
53
Nach § 85 Abs. 4 SGB V verteilt die KV unter Anwendung des im Benehmen mit den
Verbänden der Krankenkassen festgesetzten Verteilungsmaßstabes die
Gesamtvergütungen an die Vertragsärzte.
54
Dementsprechend hat die Beklagte das Honorar der Kläger für das Quartal III/1998 in
Anwendung ihres HVM i.d.F. vom 01. April 1998 (Rheinisches Ärzteblatt 4/98, S. 52 f)
berechnet. Dieser sah in § 6 für die Verteilung der Gesamtvergütung vor, dass aus dem
sich aus den Gesamtvergütungen der Kassen (einschließlich Bundesknappschaft und
Zahlungen anderen KV�en - Fremdkassenfälle -) zur Honorarverteilung zur
Verfügung stehenden Betrag eines Vierteljahres im Einzelnen aufgeführte Leistungen (§
6 Abs. 3 HVM) - darunter Zahlungen an andere KVen für Fremdarztfälle (§ 6 Abs. 3
55
Buchst. b HVM) - vorweg zu berücksichtigen sind. Für den nach Abzug der
Vorwegzahlungen verbleibenden Gesamtvergütungsbetrag regelte § 6 Abs. 4 a) HVM,
dass dieser nach einem Schlüssel für Polikliniken, Institute, Krankenhäuser und die
einzelnen Arztgruppen zur Verfügung gestellt und zur Honorierung der nach Prüfung
anerkannten, nach den Bestimmungen des HVM berichtigten Honoraranforderung auf
im einzelnen aufgeführte Bereiche ("Honorartöpfe") verteilt wird. Weiter sah § 6 Abs. 4 a)
HVM vor, dass die Höhe der fachgruppenspezifischen Budgets "(Honorartöpfe)" ab
1/1998 quartalsweise durch den Vorstand der KV nach Anhörung des HVM-
Ausschusses geprüft und für das Folgequartal entsprechend der Veränderung der
Arztzahl je Arztgruppe zum Basiszeitraum I und II/1996 in der Weise verändert wird,
dass das durchschnittwliche Honorar je Arzt und Arztgruppe aus den Quartalen I und
II/1996 getrennt nach PK und EK für das abzurechnende Quartal angepasst wird. Das
einer Arztgruppe im Abrechnungsquartal zustehende Honorarkontingent wurde danach
auf der Grundlage des prozentualen Anteils der Arztgruppe am Honorarvolumen des
Vergleichsquartals ermittelt. Der Punktwert im Quartal ergab sich aus der Division des
jeweiligen Honorarvolumens durch die jeweils in der Fachgruppe insgesamt
angeforderten Punktzahlen. Für Pathologen ergab sich auf dieser Basis im Quartal
III/1998 ein Arztgruppenanteil von 0,5356% und ein Punktwert von 7,74 Pf. EK und von
6,7312 Pf. PK.
Sowohl dieses Verfahrensweise als auch die zugrunde liegenden Regelungen sind
rechtmäßig.
56
a) Es bestehen keine Anhaltspunkte dafür, dass Wahl und Zusammensetzung der den
HVM beschließenden Vertreterversammlung nicht den gesetzlichen Anforderungen
entsprechen (§ 80 Abs. 1 SGB V). Sowohl diese Frage als auch die Frage nach der
Rechtmäßigkeit der personellen Zusammensetzung der Mitglieder des
Bewertungsausschusses und des Verfahrens zur Bestellung dieser Mitglieder waren
bereits mehrfach Gegenstand gerichtlicher Überprüfung (vgl. z.B. BSG, Urteile vom
29.09.1993 - 6 RKa 65/91 -; vom 26.01.1994 - 6 RKa 66/91 -; vom 28.01.1998 - B 6 KA
98/96 - = BSGE 82, 268 ff.; vom 18.03.1998 - B 6 KA 37/96 R - B 6 KA 78/96 R -).
Vertreterversammlung und Bewertungsausschuss sind hiernach ausreichend legitimiert.
Insbesondere bestehen keine Bedenken gegen eine Einbeziehung von
Nichtvertragsärzten, also im Arztregister eingetragenen, nicht zugelassenen Ärzte und
Psychotherapeuten (§ 3 Abs. 2 und § 6 Abs. 1 Satz 2 Buchst. b) der Satzung der
Beklagten) als außerordentliche Mitglieder in die Vertreterversammlung. Mit der
Registereintragung wird der Arzt außerordentliches Mitglied der KV (§ 77 Abs. 3 Satz. 2
SGB V). Er ist zu deren Vertreterversammlung - gesetzlich begrenzt - aktiv und passiv
wahlberechtigt (§ 80 Abs. 1 SGB V) und berechtigt, sich um eine Zulassung (§ 95 Abs. 2
Satz 1 SGB V) und um eine Praxisnachfolge (§ 103 Abs. 5 SGB V) zu bewerben. Vor
allem aber ist die mit der Registereintragung erworbene Rechtsposition insoweit
besonders geschützt, als sie nur noch unter den besonderen Voraussetzungen des § 7
Ärzte-ZV beseitigt werden kann. Diese den Nichtvertragsärzten eingeräumte
Rechtsstellung rechtfertigt es, sie begrenzt (§ 6 Abs. 1 Satz 2 Buchst. b) der Satzung der
Beklagten) an der Vertreterversammlung zu beteiligen. Nicht deren Beteieligung,
sondern deren Ausschluss würde Bedenken begegnen. Ansonsten gilt auch für die
Wahlen zu den Selbstverwaltungsorganen der KVen nach Art. 3 Abs. 1 GG i.V.m. den
Wahlrechtsgrundsätzen des Art. 38 Abs. 1 Satz 1 GG der Grundsatz der
Wahlrechtsgleichheit. Der Minderheitenschutz ist hinreichend gewährleistet. Die
Auffassung der Kläger, die personellen Zusammensetzungen müssten der
unterschiedlichen Interessenlage der an der vertragsärztlichen Versorgung beteiligten
57
Gruppen Rechnung tragen, etwa die jeweils betroffenen Arztgruppen widerspiegeln,
entbehrt einer rechtlichen Grundlage. § 80 Abs. 1 SGB V regelt, dass die ordentlichen
und außerordentliche Mitglieder (§ 77 Abs. § SGB V) ihre Vertreter in die
Vertreterversammlung getrennt wählen. Zudem soll das praktizierte
Persönlichkeitswahlrecht gewährleisten, dass Ärzte gewählt werden, die nach der Wahl
nicht mehr die eigene Berufsgruppe sondern den Beruf des Vertragsarztes in diesem
Organ insgesamt vertreten. Fühlten sich Mitglieder der Vertreterversammlung vorrangig
den Interessen ihrer Arztgruppe verpflichtet, würden sie den gesetzlichen
Anforderungen nicht gerecht. Dies belegte indessen nur persönliche Defizite, rechtfertigt
hingegen nicht die Annahme, die Wahlregelungen zur Vertreterversammlung könnten
gegen höherrangiges Recht verstoßen.
b) Die Rüge der Kläger, bei der Festsetzung des HVM sei das Benehmen mit den
Verbänden der Krankenkassen nicht ordnungsgemäß hergestellt worden, geht fehl. Die
Herstellung des Benehmens i.S. des § 85 Abs 4 Satz 2 SGB V erfordert, dass die KV die
betroffenen Krankenkassenverbände über die anstehenden Änderungen des HVM
informiert, diesen die Möglichkeit der Stellungnahme gibt und die KV die von den
Krankenkassenverbänden erhobenen Einwände oder Bedenken vor der
Beschlussfassung über den HVM zur Kenntnis nimmt und ggf. berücksichtigt (BSG,
Urteil vom 24.08.1994 = BSGE 75, 37 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 7). Dieses Benehmen
war ausweislich des im Rheinischen Ärzteblatt 4/98, S. 52 f, amtlich bekannt gemachten
HVM zum Zeitpunkt der Bekanntmachung lediglich hinsichtlich einzelner, gesondert
gekennzeichneter Textpassagen nicht hergestellt worden. Diese stehen mit den
vorliegenden Rechtsfragen weder in Zusammenhang noch berühren sie die übrigen -
hier relevanten - bereits ab 01.07.1997 geltenden HVM-Regelungen, die durch den ab
01.04.1998 geltenden HVM lediglich fortgeschrieben wurden.
58
c) Ebenso ist der Vorwegabzug der in § 6 Abs. 3 HVM aufgeführten Leistungen zulässig.
Dabei handelt es sich um Leistungen, die kraft gesetzlicher Anordnung oder zur
Sicherstellung der Honorarverteilungsgerechtigkeit vorab bzw. gesondert zu vergüten
sind. An diese Vorgaben, die auf höherrangigem Recht beruhen, ist die Beklagte bei der
Ausgestaltung ihres HVM gebunden (Urteil des LSG NRW vom 20.11.2002 - L 11 KA
85/02 -). Für eine Ausnahmeregelung zu Gunsten der Arztgruppe der Pathologen
besteht keine Notwendigkeit. Es kann auch dahin stehen, ob den Pathologen im
Zuständigkeitsbereich der Beklagten - wie die Kläger mutmaßen - übermäßig Patienten
bereichsfremder Krankenkassen überwiesen werden und ob daraus eine Belastung der
Pathologen dadurch entsteht, dass Fremdkassenleistungen in die zu verteilende
Gesamtvergütung einfließen, statt vorrangig den angeblich übermäßig im
Fremdkassenbereich tätigen Pathologen zu Gute zu kommen. Eine ähnliche
Problematik kann bei Vertragsärzten gegeben sein, die in Grenzgebieten des
Zuständigkeitsbereichs ihrer KV einen höheren Anteil von Fremdkassen-Patienten
aufweisen. Eine daraus ggf. resultierende, allenfalls geringfügige Ungleichgewichtung
ist im Rahmen pauschalierender und schematischer Regelung eines HVM
hinzunehmen (vgl. LSG NRW, Urteil vom 10.01.1996 - L 11 Ka 176/95 -). Im Übrigen
läuft die Vorstellung der Kläger darauf hinaus, dass ein und dieselbe vertragsärztliche
Leistung unterschiedlich vergütet wird, und zwar je nachdem, ob der behandelte
Versicherte einer Krankenkasse angehört, die ihren Sitz im Bezirk der Beklagten hat,
oder ob er Mitglied einer bereichsfremden Krankenkasse ist. Das würde gegen den
Grundsatz der leistungsproportionalen Verteilung verstoßen, nach der alle ärztlichen
Leistungen prinzipiell gleichmäßig zu vergüten sind und wäre nur zulässig, wenn dafür
eine besondere sachliche Rechtfertigung bestünde. Diese ist aber weder ersichtlich
59
noch von den Klägern dargetan (s. dazu BSG; Urteil vom 13. 11.1996 - 6 RKa 15/96 -).
d) Auch die Bildung von Honarartöpfen verstößt nicht gegen höherrangiges Recht.
60
Nach ständiger Rspr. des BSG müssen die Honorarverteilungsregelungen einer
Kassenärztlichen Vereinigung (KV) mit den gesetzlichen Vorgaben des § 85 SGB V
i.V.m. dem aus Art. 12 und 3 Abs. 1 GG folgenden Grundsatz der
Honorarverteilungsgerechtigkeit im Einklang stehen. § 85 Abs. 4 Satz 3 SGB V
bestimmt, dass bei der Verteilung der Gesamtvergütung Art und Umfang der Leistungen
des Kassenarztes zugrunde zu legen sind. Dieser Vorschrift kann nicht entnommen
werden, dass alle Leistungen stets nach Art und Umfang gleichmäßig, d. h. nach einem
einheitlichen Punktwert, honoriert werden müssten. Das Gesetz schließt danach eine
Aufteilung der Gesamtvergütung in Teilbudgets mit der Folge nicht grundsätzlich aus,
dass die kassen- und vertragsärztlichen Leistungen nicht mehr entsprechend dem EBM
im selben Verhältnis, sondern, abhängig von der Mengenentwicklung im jeweiligen
Leistungsbereich, unterschiedlich hoch vergütet werden. Zwar darf die KV wegen der
berufsregelnden Tendenz von Honorarverteilungsvorschriften die Verteilung nicht nach
freiem Ermessen gestalten und ist an den Grundsatz der leistungsproportionalen
Verteilung gebunden. Indes bleibt ihr als normsetzende Körperschaft ein Spielraum für
sachlich gerechtfertigte Abweichungen, der es ihr ermöglicht, ihrem
Sicherstellungsauftrag und ihren sonstigen gesetzlichen und vertraglichen
Verpflichtungen gerecht zu werden ( BSG, Urteil vom 29.09.1993 -6 RKa 65/91 - =
BSGE 73, 131; Urteil vom 28.01.1998 - B 6 KA 96/96 R - = SozR 3-2500 § 85 Nr.24;
Urteil vom 09.09.1998 - B 6 KA 55/97 R - = BSGE 83, 1 ff.; Urteile vom 03.03.1999 - B 6
KA 56/97 R - = USK 99 102 = SozSich 1999, 226 und - B 6 KA 8/98 R - = SozR § 85
Nr.30).
61
Daran gemessen sind die umstrittenen Regelungen des HVM der Beklagten
rechtmäßig.
62
Sie setzen zunächst bei einzelnen Leistungsbereichen an, indem sie das hierfür zur
Verfügung stehende Honorarvolumen begrenzen. Die maßgebliche Differenzierung, die
im Ergebnis unterschiedliche Verteilungspunktwerte bei den einzelnen Arztgruppen
nach sich zieht, erfolgt nicht nach Leistungsbereichen, sondern nach Arztgruppen.
Dieser im Verhältnis zur Differenzierung nach Leistungsbereichen unterschiedliche
Ansatz bewirkt in der rechtlichen Bewertung aber kein anderes Ergebnis und hält sich
innerhalb des gesetzlich vorgegebenen Rahmens. Ziel der Beklagten war es, die
Gesamtvergütung gleichmäßig für alle Arztgruppen zu begrenzen. Das Wachstum der
Gesamtvergütung wird an die Entwicklung der Grundlohnsumme gebunden. Dies kann
unter bestimmten Voraussetzungen - wie z.B. der allgemeinen Zunahme der
abgerechneten Leistungen - eine Minderung des Punktwertes und als dessen Folge
eine Verringerung des für die einzelne Leistung zur Verfügung stehenden Honorars
nach sich ziehen. Das wiederum fördert Bestrebungen der Vertragsärzte, durch
Leistungsausweitung die Punktzahlanforderungen zu erhöhen und die mit dem
Absinken des Punktwertes einhergehenden Honorarminderungen aufzufangen. Mit der
Bildung fachgruppen(-arztgruppen)bezogener Teilbudgets begegnet die Beklagte in
zulässiger Weise der Gefahr, dass sich durch eine unterschiedliche Mengendynamik in
den verschiedenen Fachgruppen das Honorargefüge ungerechtfertigt zugunsten
einzelner und zum Nachteil anderer Arztgruppen verändert. Es ist sachgerecht und vom
Gestaltungsspielraum der KV bei der Honorarverteilung gedeckt, die auf die einzelnen
Fachgruppen entfallenden Honorarkontingente auf der Grundlage eines bestimmten
63
Basisjahres festzuschreiben und damit prinzipiell zu verhindern, dass
Leistungsausweitungen einer Fachgruppe Einfluss auf die Honorierung ärztlicher
Leistungen in anderen Fachgruppen haben. Insoweit ist es gerechtfertigt, auch solche
Arztgruppen in dieses Honorarverteilungssystem einzubeziehen, die ihre Leistungen
nur auf Überweisung von anderen Vertragsärzten erbringen können. Zu diesen Ärzten
gehören neben Radiologen, Laborärzten und Nuklearmedizinern auch Pathologen. Die
unter dem Gesichtspunkt der Honorarverteilung relevanten Unterschiede zwischen
diesen Arztgruppen und anderen Vertragsärzten sind nicht von solchem Gewicht, dass
sie eine völlige Freistellung der ausschließlich auf Überweisung tätigen Ärzte von
mengensteuernden Regelungen im HVM gebieten (so schon für die Fachgruppe der
Laborärzte: BSG, Urteil vom 28.01.1998 - B 6 KA 96/96 R - a.a.O., und für die der
Radiologen: BSG, Urteil vom 03.03.1999 - B 6 KA 56/97 R -a.a.O.). Die Forderung nach
einem festen bzw. einem am durchschnittlichen Punktwert der übrigen Fachgruppen
orientierten Punktwert für alle Leistungen, die ein Vertragsarzt auf Überweisung von
anderen Ärzten erbringt, ist weder rechtlich geboten noch praktisch umsetzbar. Kein
Vertragsarzt hat Anspruch auf Vergütung seiner Leistungen mit einem bestimmten
Punktwert, also weder darauf, dass sie mit dem gleichen Punktwert wie Grundleistungen
oder ebenso wie die Leistungen anderer Ärzte vergütet werden (BSG, Urteil vom
29.09.1993 - 6 RKa 65/91 - = BSGE 73, 131; Urteil vom 07.02.1996 - 6 RKa 68/94 - =
BSGE 77, 288), noch darauf, dass alle auf Überweisung erbrachten Leistungen mit
einem festen Punktwert vergütet werden müssten (BSG, Urteile vom 09.09.1998 - B 6
KA 55/97 R - = SozR 3-2500 § 85 Nr. 26 und vom 03.03.2999 - B 6 KA 56/97- a.a.O.) Bei
einer vom Mengenwachstum ganz oder teilweise unabhängigen Garantie eines festen
Punktwertes für Auftragsleistungen bzw. zumindest für die in § 21 Abs. 7 Nr. 1 BMV-Ä
a.F. beschriebenen Zielaufträge besteht andernfalls angesichts des Anreizes, in
Absprache mit anderen Ärzten bestimmte kostenintensive Leistungen möglichst nur auf
Überweisung zu erbringen, bei einer begrenzten Gesamtvergütung die konkrete Gefahr
der massiven Entwertung des Punktwertes für alle nicht auf Überweisung erbrachten
Leistungen. Dies könnte dann dazu führen, insbesondere die hausärztliche
Grundversorgung der Versicherten zu gefährden (BSG, Urteil vom 09.09.1998 - B 6
35/97 R - a.a.O.).
e) Soweit die Kläger geltend machen, gerade die Honorierung der pathologischen
Leistungen mit dem sich auf der Grundlage des HVM ergebenden Punktwert sei verfehlt,
denn ihnen stehe ein Rechtsanspruch auf einen höheren Punktwert zu, weil ansonsten
die von ihnen erbrachten Leistungen nicht mehr angemessen vergütet würden, greift
dies nicht.
64
Rechtsgrundlage hierfür kann allenfalls das aus Art 12 Abs. 1 GG i.V.m. Art. 3 Abs. 1 GG
abzuleitende Gebot der Honorarverteilungsgerechtigkeit sein (z.B. BSG, Urteil vom
29.09.1993 - 6 RKa 65/91 - a.a.O.; Urteil vom 28.01.1998 - 6 KA 96/96 R - a.a.O.).
Dagegen kann ein solcher Anspruch nicht auf das objektiv-rechtliche Gebot der
angemessenen Vergütung ärztlicher Leistungen (§ 72 Abs. 2 SGB V) gestützt werden,
das im Allgemeinen keine subjektiven Rechte des Vertragsarztes begründet (BSG,
Urteil vom 07.02.1996 - 6 RKa 68/94 - = BSGE 77, 279; BSG SozR 3-2500 § 85 Nr. 12;
BSG SozR 3-5533 Nr. 763 Nr. 1). Soweit die Kläger dem entgegenhalten, der
Vertragsarzt könne für die von ihm im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung
erbrachten Leistungen Vergütung in einer bestimmten Höhe beanspruchen und dies aus
Art. 12 Abs. 1 GG herleiten, ist dies unzutreffend. Dem steht schon das vom Gesetz
vorgegebene Vergütungssystem entgegen. Die Krankenkassen honorieren danach
nicht gesondert jede einzelne ärztliche Leistung, sondern entrichten mit befreiender
65
Wirkung für die gesamte vertragsärztliche Versorgung eine zwischen ihren
Landesverbänden und der KV vertraglich vereinbarte Vergütung. Die Partner des
Gesamtvertrages, KV einerseits und Landesverbände bzw. Verbände der
Krankenkassen andererseits, vereinbaren die Höhe der Gesamtvergütung sowie deren
Veränderung unter Berücksichtigung von Praxiskosten, Arbeitszeit sowie Art und
Umfang der vertragsärztlichen Leistungen im Gesamtvertrag (§ 85 Abs. 1 und 3 SGB V).
Dabei haben sie den Grundsatz der Beitragsstabilität in Bezug auf das
Ausgabenvolumen für die Gesamtheit der zu vergütenden vertragsärztlichen Leistungen
zu beachten (§ 85 Abs. 3 Satz 2 SGB V). Die Höhe der Gesamtvergütung ist das auf der
Grundlage der gesetzlichen Vorschriften erzielte Ergebnis der Verhandlungen der
Partner der vertragsärztlichen Versorgung. Zu den für die Gesamtvertragsparteien
bindenden Vorgaben zählt u. a. auch die gesetzlich normierte Verpflichtung zur
Wahrung der Beitragssatzstabilität (§ 85 Abs. 3 Satz 2, § 71 Abs. 1, § 141 Abs. 2 SGB
V), die wiederum der Sicherung der finanziellen Stabilität der gesetzlichen
Krankenversicherung dient. Steigende Beitragssätze gefährden deren Finanzierbarkeit
und das System der Gesundheitsvorsorge insgesamt. Die Sicherung der finanziellen
Stabilität der gesetzlichen Krankenversicherung ist nach der ständigen Rspr. des
BVerfG ein Gemeinwohlbelang von besonders hohem Rang (BVerfGE 68, 193; 70, 1;
82, 209). Ihm gegenüber muss der Anspruch des einzelnen Vertragsarztes auf eine
höhere Vergütung als diejenige, die nach der vorhandenen Gesamtvergütung möglich
ist, zurücktreten. Soweit die Kläger hierzu die Auffassung vertreten, dem Gesetzgeber
stünden zahlreiche sie und die übrigen Vertragsärzte weniger belastende
Regelungsvarianten zur Verfügung, ist dies zwar faktisch zutreffend. Denn der
Gesetzgeber könnte durchaus - wie die Kläger vorschlagen - die Beitragssätze für die
Mitglieder der Krankenkassen anheben, das Leistungsniveau absenken, höhere
Selbstbeteiligungen einzuführen oder KVen zusammenzulegen, um Vertragsärzten ein
Mindesthonorar von 45.000 DM/Quartal zu gewähren. Der diesen Überlegungen
zugrundeliegende rechtliche Ansatz der Kläger ist indessen verfehlt. Die Kläger sehen -
einseitig - nur den sie betreffenden Eingriff und ihre Individualinteressen. Sie übersehen,
dass das mildere Mittel nicht der von ihnen favorisierte Eingriff bei den Versicherten ist.
Das Recht der gesetzlichen Krankenversicherung existiert nicht, um Vertragsärzten ein
bestimmtes Einkommen zu sichern, es ist vornehmlich als Ausfluss des
Sozialstaatsgebotes (Art. 20 Abs. 1 GG) geschaffen worden. Dem Gesetzgeber ist ein
weiter Entscheidungsspielraum eingeräumt ist, wenn es um die Stabilität der
gesetzlichen Krankenversicherung geht. Hierzu muss er Gemeinwohlbelange
unterschiedlichster Art und vielfältige Interessen ausgleichen. Dabei ist es vielfach nicht
erkennbar, dass die Gesamtheit der vom Gesetzgeber verfolgten Ziele mit einem die
Interessen einzelner Betroffener weniger beeinträchtigenden Mittel erreicht werden
könnte. Im Rahmen der Prüfung, ob der Eingriff verhältnismäßig ist, kommt es darauf an,
ob Eingriffszweck und Eingriffsintensität in einem angemessenen Verhältnis stehen. Die
Bewertung dieses Verhältnisses richtet sich in Bereichen, in denen ein sehr allgemein
gehaltenes Ziel durch eine Vielzahl von Maßnahmen verfolgt wird, die Rechtspositionen
verschiedener Grundrechtsträger berühren, nach dem Maß der jeweiligen individuellen
Betroffenheit. Verfolgt der Gesetzgeber ein komplexes Ziel - wie die Stabilität der
gesetzlichen Krankenversicherung - mit vielfältigen Mitteln, ist eine Maßnahme nicht
ungeeignet, weil der Betroffene anderenorts größeres Einsparpotential sieht. Auch ist
eine bestimmte Maßnahme nicht deshalb als erforderlich anzusehen, weil es andere
Mittel innerhalb des Systems gibt, die andere Personen weniger belasten würden. Eine
einzelne Maßnahme ist zur Erreichung des gesetzgeberischen Zwecks auch nicht
deshalb unverhältnismäßig, weil nicht alle Betroffenen durch die gesetzlichen
Vorkehrungen gleichmäßig belastet werden (so BVerfGE 103,172, 183 ff; zum weiten
Gestaltungsspielraum des Gesetzgebers bei vielschichtigen Interessenlagen vgl. auch
Senatsurteil vom 31.01.2001 - L 10 VS 28/00 - in NWVBl. 2001, 401 ff.). Ausgehend
hiervon lässt sich aus grundgesetzlichen Regelungen keinerlei Anspruch des
Vertragsarztes auf eine bestimmte Vergütung herleiten. Etwa anderes kann nur dann in
Betracht kommen, wenn der Punktwert für ärztliche Leistungen extrem verfällt (vgl. BSG
SozR 3-2500 § 85 Nr. 29, 33, 35 und 41). Davon kann vorliegend - wie noch
auszuführen sein wird - keine Rede sein.
Im Übrigen stehen weder der Umfang der in der ambulanten vertragsärztlichen
Versorgung erbringbaren Leistungen, die Höhe der von den Versicherten in einzelnen
Leistungsbereichen aufzubringenden Zuzahlungen oder die gesetzlich geregelte
Ermittlung der beitragspflichtigen Einnahmen der Versicherten (§§ 226 ff SGB V) zur
Disposition der Vertragspartner bei der Vereinbarung der Gesamtvergütungshöhe. Auch
allgemeine Vermutungen darüber, ob der stationäre Sektor über- und der ambulante
Sektor der medizinischen Versorgung unterfinanziert sind (vgl. Wimmer, MedR 1998,
533, 536), bleiben im Zusammenhang mit der Vereinbarung der Gesamtvergütung ohne
rechtliche Relevanz, so dass die KV darauf beschränkt ist, lediglich der rechtmäßig
vereinbarten Gesamtvergütung zu verteilen. Steht sonach der für die Honorierung aller
vertragsärztlichen Leistungen maximal zur Verfügung stehende Geldbetrag unabhängig
von der Zahl der ärztlichen Leistungserbringer und der erbrachten ärztlichen Leistungen
als Ergebnis der Vereinbarungen der Gesamtvertragspartner fest, kann sich für den
einzelnen Arzt von vornherein kein Anspruch auf ein Honorar in bestimmter Höhe,
sondern nur ein Anspruch auf einen seiner Leistung entsprechenden Anteil an dieser
Gesamtsumme ergeben.
66
Das also als Prüfungsmaßstab allein in Betracht kommende Gebot der
Honorarverteilungsgerechtigkeit ist verletzt, wenn vom Prinzip der gleichmäßigen
Vergütung abgewichen wird, obwohl zwischen den betroffenen Ärzten bzw. Arztgruppen
keine Unterschiede von solcher Art und solchem Gewicht bestehen, dass eine
ungleiche Behandlung gerechtfertigt ist. Das Gleichbehandlungsgebot des Art 3 Abs. 1
GG enthält jedoch nicht nur das Verbot sachwidriger Differenzierung, sondern ebenso
das Gebot, wesentlich Ungleiches ungleich zu behandeln (ständige Rspr, z.B. BVerfGE
98, 365). Zu einer Differenzierung bei ungleichen Sachverhalten ist der Gesetzgeber
allerdings nur verpflichtet, wenn die tatsächliche Ungleichheit so groß ist, dass sie bei
einer am Gerechtigkeitsgedanken orientierten Betrachtungsweise nicht unberücksichtigt
bleiben darf (BVerfGE a.a.O.; vgl. auch BSG, Urteil vom 21.10.1998, - B 6 KA 71/97 R -
= SozR 3-2500 § 85 Nr. 28). Dieses dem Gleichheitssatz innewohnende
Differenzierungsgebot kann verletzt sein, wenn die Honorierung aller ärztlicher
Leistungen nach einem einheitlichen Punktwert infolge eines starken Anstiegs der
Menge der abgerechneten Punkte zu einem massiven Absinken des Punktwertes und
als dessen Konsequenz zu einer schwerwiegenden Benachteiligung einer Arztgruppe
führt, die - etwa wegen der strikten Zeitgebundenheit der von ihr erbrachten Leistungen -
die Leistungsmenge im Unterschied zu anderen Arztgruppen nicht ausweiten kann (vgl.
hierzu im einzelnen für bestimmte psychotherapeutische Leistungen BSG, Urteil vom
20.01.1999 - B 6 KA 46/97 R - = SozR 3-2500 § 85 Nr. 29 = BSGE 83, 205). Maßgebend
für die Beurteilung, ob gegen das Gebot der Honorarverteilungsgerechtigkeit verstoßen
wurde, ist nicht die Situation des einzelnen Arztes, sondern die der jeweiligen
Arztgruppe im Bereich der KV, deren Honorarverteilung angegriffen wird.
67
Davon ausgehend ist nicht zu erkennen und von den Klägern auch nicht schlüssig
vorgetragen, dass das Gebot der Honorarverteilungsgerechtigkeit verletzt sein könnte.
68
Die Beklagte hat insbesondere nicht dadurch gegen den Grundsatz der
Verteilungsgerechtigkeit verstoßen, dass sie den der Gruppe der Pathologen
zustehenden Honoraranteil, der sich in Anknüpfung an das Honorarvolumen der
Ausgangsquartale des Jahres 1996 ergab, nicht erhöht hat. Soweit die Kläger darauf
verweisen, eine Leistungsmengenausweitung und ein mit ihr einhergehender
Punktwertverfall sei maßgeblich durch die Zunahme der Zahl der Pathologen im
Bereich der Beklagten verursacht worden, kann dem nicht gefolgt werden. Insbesondere
sind keine Anhaltspunkte dafür ersichtlich, dass Pathologen deshalb oder wegen der
Einführung eines Honorartopfes für Pathologen generell nicht in der Lage gewesen
wären, bei einer mit vollem persönlichen Einsatz und unter optimaler wirtschaftlicher
Praxisausrichtung ausgeübten vertragsärztlichen Tätigkeit existenzfähige Praxen zu
führen. Die Anzahl der 1996 niedergelassenen und zur vertragsärztlichen Versorgung
zugelassenen Pathologen ist zwar von (durchschnittlich) 58 im Jahr 1996 auf 63 im 3.
Quartal 1998 (Durchschnitt 1998 = 63,75 %), also um über 8 % gestiegen. Ebenso hat
der Leistungsbedarf eine Steigerung von über 11 % erfahren (von 73.900.796,6 im
Durchschnitt des Jahres 1996 auf 83.172.054,2 Punkte im 3. Quartal 1998; Durchschnitt
1998 = 85.013.957,9 Punkte). Zu einem - deutlichen - Absinken des Punktwertes hat
dies aber nicht geführt. 1996 lagen die Durchschnittspunktwerte aller Arztgruppen im
Bereich PK bei durchschnittlich bei 6,5516 Pf. und im Bereich EK bei 7,7414 Pf. Die
Punktwerte für Pathologen lagen im Quartal III/1998 bei 6,7312 Pf. / PK und bei 7,7400
Pf. / EK. Etwas anderes ergibt sich auch nicht aus dem Vergleich mit den anderen
Arztgruppen; vielmehr lag - wie das SG zu Recht ausgeführt hat - der Punktwert für
Pathologen im Quartal III/1998 sogar über dem Durchschnittswert des Bereichs der
unbudgetierten Leistungen aller Arztgruppen.
f. Soweit die Kläger mit ihrem Begehren auch auf eine ihnen günstigere Bewertung der
von ihnen erbrachten Leistungen im EBM abzielen, steht dem die in ständiger Rspr.
(z.B. BSG, Urteil vom 24.08.1994 - 6 RKa 8/93 - = SozR 3-1500 § 96 SGG Nr. 3; Urteil
vom 07.02.1996 - 6 RKa 6/95 -; Urteil vom 20.01.1999 - B 6 KA 46/97 - = BSGE 83, 205;
LSG NRW , Urteil vom 31.08.1994 - L 11 KA 88/93 -; Urteil vom 14.01.1998 - L 11 KA
147/97 -) betonte eingeschränkte Überprüfbarkeit der vom Bewertungsausschuss
getroffenen Entscheidungen entgegen.
69
Dem liegt zugrunde: Die KBV vereinbaren mit den Spitzenverbänden der
Krankenkassen durch Bewertungsausschüsse als Bestandteil der
Bundesmantelverträge einen einheitlichen Bewertungsmaßstab für die ärztlichen und
einen Bewertungsmaßstab für die zahnärztlichen Leistungen (§ 87 Abs. 1. Satz 1
SGBV). Der Beschluss des Bewertungsausschusses ist rechtlich als vertragliche
Vereinbarung der Vertragspartner der Bundesmantelverträge zu werten und als
Rechtsnorm einzuordnen (BSG, Urteil vom 01.07.1992 - 14a/6 RKa 1/90 = BSGE 71, 42;
Urteil vom 29.09.1993 - 6 RKa 65/91 - = BSGE 73, 131 ff; Urteil vom 20.01.1999 - B 6 Ka
16/98 R - = MedR 1999, 432-434; Urteil vom 25.08.1999 - B 6 KA 38/98 R - = BSGE 84,
247; Urteil vom 15.05.2002 - B 6 KA 21/00 R -). Der EBM bestimmt den Inhalt der
abrechnungsfähigen Leistungen und ihr wertmäßiges, in Punkten ausgedrücktes
Verhältnis zueinander. Die Bedeutung des EBM beschränkt sich nicht auf die Funktion
eines bloßen Leistungs- und Bewertungsverzeichnisses. Er enthält Regelungen, die
über eine zur Leistungsbewertung notwendige Regelung hinaus die Leistungsstrukturen
betreffen (BSG, Urteil vom 20.03.96 - 6 RKa 51/95 - = BSGE 78, 98; Urteil vom
17.09.1997 - 6 RKa 36/97 - = BSGE 81, 86 ff.). Dazu gehören auch die Regelungen über
die Budgetierung. Die Rechtmäßigkeit arztgruppenbezogener fallzahlabhängiger
Praxisbudgets und leistungsbezogener fallzahlabhängiger Zusatzbudgets war mehrfach
70
Gegenstand von Entscheidungen des BSG. Sie sind sowohl von der Rechtsgrundlage
als auch der Höhe nach als rechtmäßig beurteilt worden (BSG, Urteil vom 08.03.2000 -
B 6 KA 7/99 R -, BSGE 86, 16 ff.; Urteil vom 15.05.2002 - B 6 KA 33/01 R -; Urteil vom
06.09.2000 - B 6 KA 40/99 R -, BSGE 87, 112 ff.). Das BSG hat auch die im EBM - Anl. 3
zu A I. Teil B - enthaltenen Kostensätze, die einen Faktor bei der Berechnung der
Fallpunktzahlen für die Budgetierung (Praxis-, Zusatzbudget) für - noch - rechtmäßig
gehalten (BSG, Urteil v. 15.05.2002 - B 6 KA 133/01 R - = SGb 2002, 440). Die
Festlegung der Kostensätze hat es ebenfalls als Normsetzung qualifiziert und auch
insoweit dem Normsetzer Gestaltungsfreiheit eingeräumt, die grundsätzlich auch von
der Rechtsprechung zu respektieren sei und von dieser nur in Ausnahmefällen korrigiert
werden dürfe. Eine Begrenzung des Gestaltungsspielraums und eine strengere
gerichtliche Kontrolle hat es jedoch hinsichtlich der Kostenansätze gesehen, weil damit
auf tatsächliche Verhältnisse Bezug genommen wird. Diese strengere Kontrolle
erstreckt sich in verfahrensrechtlicher Hinsicht darauf, ob der Bewertungsausschuss bei
der Festlegung der Kostensätze für alle Arztgruppen nach denselben Maßstäben
verfahren ist, und inhaltlich darauf, ob seine Festsetzung frei von Willkür ist. Die im EBM
festgelegten Kostensätze sind indes für den vorliegenden Fall insoweit ohne
Bedeutung, als die Leistungen der Pathologen nicht budgetiert sind. Der Vortrag der
Kläger, der Bewertungsausschuss habe bezüglich der Kosten keinerlei Ermittlungen
angestellt, kann sich deshalb nur darauf beziehen, dass für die von den Pathologen zu
erbringenden Leistungen (EBM Nrn. 4900 - 4905) höhere Punktzahlen festzusetzen
seien. Denn mit den Punkten sollen nicht nur die ärztlichen Leistungen sondern auch
die Kosten abgegolten werden (EBM A I Teil A). Die Bewertungsausschüsse haben die
Aufgabe, die punktzahlenmäßige Bewertung festzulegen und deren Überprüfung in
bestimmten Zeitabständen daraufhin vorzunehmen, ob die Leistungsbeschreibungen
und ihre Bewertungen noch dem Stand der medizinischen Wissenschaft und Technik
sowie dem Erfordernis der Rationalisierung im Rahmen wirtschaftlicher
Leistungserbringung entsprechen (§ 87 Abs. 2 SGB V). Durch die personelle
Zusammensetzung des Bewertungsausschusses und den vertraglichen Charakter der
Bewertungsmaßstäbe wird gewährleistet, dass die unterschiedlichen Interessen der
Ärzte und der gesetzlichen Krankenkassen ausgeglichen werden und auf diese Weise
eine sachgerechte Abgrenzung und Bewertung der ärztlichen Leistungen erreicht wird.
Dies erfordert die Berücksichtigung zahlreicher, nicht nur betriebswirtschaftlicher
Gesichtspunkte. Das vom Bewertungsausschuss erarbeitete System autonomer
Leistungsbewertung kann seinen Zweck nur erfüllen, wenn Eingriffe von außen
grundsätzlich unterbleiben. Den Gerichten ist es deshalb verwehrt, eine im EBM-Ä
vorgenommene Bewertung als rechtswidrig zu beanstanden, weil sie den eigenen,
abweichenden Vorstellungen von der Wertigkeit der Leistung und der Angemessenheit
der Vergütung nicht entspricht. Der im Bewertungsausschuss herbeizuführende
Ausgleich zwischen den Interessen der Ärzte und der Krankenkassen erfordert die
Berücksichtigung zahlreicher, nicht nur betriebswirtschaftlicher Gesichtspunkte. Es kann
deshalb nicht Aufgabe der Gerichte sein, mit punktuellen Entscheidungen zu einzelnen
Gebührenpositionen in ein umfassendes, als ausgewogen zu unterstellendes
Tarifgefüge einzugreifen und dadurch dessen Funktionsfähigkeit in Frage zu stellen. Ein
Eingreifen der Gerichte ist nur dann zulässig, wenn sich zweifelsfrei feststellen lässt,
dass der Bewertungsausschuss seinen Regelungsspielraum überschritten oder seine
Bewertungskompetenz missbräuchlich ausgeübt hat, indem er etwa eine ärztliche
Minderheitengruppe bei der Honorierung benachteiligt oder sich sonst erkennbar von
sachfremden Erwägungen hat leiten lassen (BSG, Urteil vom 20.01.1999 - B 6 KA 46/97
- a.a.O.; Urteil vom 15.05.2002 - B 6 KA 33/01 R - a.a.O.).
Ein solcher Fall liegt nicht vor.
71
Ein unsachgemäßes Vorgehen bei der Beurteilung des pathologischen
Leistungsspektrums ist nicht erkennbar. Zwar hat den Beschlüssen des
Bewertungsausschusses eine auf die Gesamtpraxis bezogene Kostenstrukturanalyse
für die Arztgruppe der Pathologen offensichtlich nicht zugrundegelegen. Dafür indes,
dass sich der Bewertungsausschuss von sachfremden Erwägungen hat leiten lassen
und hinsichtlich des hier maßgeblichen EBM sogar Vorschläge bzw. Einwände des
Berufsverbandes Deutscher Pathologen e.V. nicht beachtet hat, ergibt sich kein Anhalt,
insbesondere nicht aus der im Rechtsstreit L 11 KA 243/01 eingeholten Auskunft des
Berufsverbandes. Diesem sind nämlich konkrete Vorschläge zur Bewertung des EBM
01.07.1997 nicht zu entnehmen. Die betriebswirtschaftliche Analyse Fa. H ... H ...-C ... ist
erst im April 1998 erschienen und der KBV im Februar 1999 übergeben worden. Dass
der Bewertungsausschuss in der Vergangenheit auch seiner Verpflichtung, die
Punktbewertungen zu überprüfen und ggf. neu festzulegen, nachgekommen ist, folgt aus
der Erhöhung der Gebührennummern 4915, 4903, 4951, 155 und 4905 EBM.
72
Im Übrigen ist der Normsetzer zur Begründung der Norm nicht verpflichtet. Eine
derartige Verpflichtung besteht ausnahmsweise nur dann, wenn sachliche Gründe für
eine Regelung nicht ohne weiteres erkennbar sind und diese daher als willkürlich
erscheinen könnte (BSG, Urteil vom 15.05.02 - B 6 KA 33/01 R -). Das ist hier - wie oben
dargelegt - nicht der Fall. g) Die Regelung des § 6 Abs. 8 Satz 1 HVM ("Von der
Zahlung an die Ärzte und die anderen an der Honorarverteilung Teilnehmenden werden
die von der Vertreterversammlung beschlossenen Verwaltungskostenbeiträge in Abzug
gebracht."), die sich mit § 6 Abs. 9 Buchst. j) und § 9 Abs. 2 der Satzung der Beklagten
(Satzung) deckt, ist nicht zu beanstanden. Sie verstößt nicht gegen Gesetzesrecht. Die
KV ist eine Körperschaft des öffentlichen Rechts mit Satzungsautonomie; ihr ist die
Sicherstellung der kassenärztlichen Versorgung übertragen und damit auch die
Befugnis, die zur Erfüllung dieser Aufgabe erforderlichen Maßnahmen, insbesondere
auch normative Regelungen, zu treffen. Hinsichtlich der Mittelaufbringung ist ihr sogar
ausdrücklich vorgeschrieben, hierzu Regelungen in ihre Satzung aufzunehmen (§ 81
Abs. 1 Nr. 5 SGB V). Dem ist Genüge getan, wenn die Satzung die grundlegenden
Bestimmungen über die Aufbringung der Mittel enthält und die betragsmäßige
Festsetzung der Unkostenumlagen - schon im Hinblick auf die Flexibilität bei der
Umsetzung und Handhabung - einer anderen normativen Regelung der
Vertreterversammlung überlässt (BSG, Urteil vom 19.08.1984 - 6 RKa 9/83 -, MedR
1985, 283 ff.; Krauskopf, Soziale Krankenversicherung - Pflegversicherung, § 3 SGB V,
Anm. 16). Der Einwand der Kläger, es fehle an einer Bekanntmachung der Beklagten
entsprechend § 13 der Satzung, greift - unabhängig davon, ob der Beitragssatz nun
veröffentlicht bzw. bekannt gemacht worden ist - nicht, da sich § 13 der Satzung auf
Änderungen des Satzungsrechts bezieht, nicht aber auf die Festlegung des
Umlagesatzes, die durch "einfachen" Beschluss der Vertreterversammlung erfolgen
kann.
73
3. Der Feststellungsantrag der Kläger (Antrag zu 2 b) ist offenkundig unzulässig.
74
4. Den Beweisanträgen der Kläger brauchte der Senat alledem nicht nachzugehen.
75
5. Eine Vorlage an das Bundesverfassungsgericht nach Art. 100 GG kommt nicht in
Betracht. Der Senat hat - wie ausführlich dargelegt - die Überzeugung gewonnen, dass
weder §§ 72 Abs. 2, 85 Abs. 2 Satz 4, Abs. 3 Satz1 und Absatz 4 SGB V noch sonstige
76
für die Entscheidung relevanten Rechtsnormen gegen Art. 12 Abs. 1 GG und/oder Art. 3
GG verstoßen.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG. Zwar ist der Widerspruch nicht
innerhalb von drei Monaten (§ 88 Abs. 2 SGG), sondern erst nach etwa sieben Monaten
beschieden worden. Unter Abwägung der Bedeutung der Untätigkeitsklage, mit der die
Kläger obsiegt hätten, und der Anfechtungs- und Verpflichtungsklage, mit der sie
unterlegen sind, hat der Senat dem Obsiegen keine für die Kostenentscheidung
wesentliche Bedeutung beigemessen.
77
Die Revision ist wegen grundsätzlicher Bedeutung zuzulassen (§ 160 Abs. 2 Nr. 1
SGG). Zwar sind die von den Klägern aufgeworfenen Rechtsfragen ganz überwiegend
vom BSG bereits geklärt. Angesichts der fortdauernden Diskussion über mehrere der
streitentscheidenden Rechtsfragen, sieht es der Senat dennoch als geboten an, wenn
das BSG hierüber nochmals (grundsätzlich) befindet.
78