Urteil des BSG vom 19.02.2014
BSG: rlv, innere medizin, arztpraxis, anteil, ermächtigung, rechtfertigung, vergütung, rechtsgrundlage, berechtigung, leitbild
BUNDESSOZIALGERICHT Urteil vom 19.2.2014, B 6 KA 16/13 R
Tenor
Auf die Revision der Beklagten wird das Urteil des Landessozialgerichts Niedersachsen-Bremen
vom 27. Februar 2013 aufgehoben und die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des
Sozialgerichts Hannover vom 15. September 2010 zurückgewiesen.
Die Klägerin trägt die Kosten des Verfahrens in allen Rechtszügen.
Der Streitwert für das Revisionsverfahren wird auf 5000 Euro festgesetzt.
Tatbestand
1 Im Streit steht die Höhe vertragsärztlichen Honorars für die Quartale II/2005 und III/2005,
insbesondere die Rechtmäßigkeit des der Berechnung zugrundeliegenden
Honorarverteilungsvertrages (HVV).
2 Die Klägerin nimmt als Fachärztin für Allgemeinmedizin an der vertragsärztlichen
Versorgung teil. Mit Bescheiden vom 10.10.2005 sowie vom 6.1.2006 setzte die Beklagte
das Honorar der Klägerin für die Quartale II/2005 und III/2005 fest. Dabei legte sie den am
1.4.2005 in Kraft getretenen HVV zugrunde, welcher in seiner Anl 2 die Bildung von
Regelleistungsvolumen (RLV) vorsah. Nach § 3 Abs 2 Nr 2 der Anl 2 waren für die dort
genannten Arztgruppen mit mehr als 20 Mitgliedern jeweils drei Untergruppen mit
unterschiedlichen Fallpunktzahlen (FPZ) zur Berechnung der RLV zu bilden. Maßstab für
die Bestimmung der FPZ war der durchschnittliche Fallwert einer Arztpraxis in Punkten für
RLV-relevante Leistungen in den Referenzquartalen III/2003 bis II/2004. Arztpraxen mit
Fallwerten von bis zu 15 % über bzw unter dem Arztgruppendurchschnitt bildeten die
Untergruppe U 2, Arztpraxen mit höheren Fallwerten die Untergruppe U 3 und die Praxen
mit niedrigeren Fallwerten die Untergruppe U 1. Für die Fachgruppe der Klägerin
(Fachärzte für Allgemeinmedizin, Praktische Ärzte, Fachärzte für Innere Medizin, die dem
hausärztlichen Versorgungsbereich angehören) ergaben sich je nach Untergruppe sowie
nach Alter des Patienten (0 - 5 Jahre/6 - 59 Jahre/ab 60 Jahre) folgende FPZ: U 1 =
420,1/464,1/872,1, U 2 = 453,6/550,6/996,5 und U 3 = 514,1/705,6/1165,6.
3 Widersprüche und Klage der in die Untergruppe U 1 eingestuften Klägerin sind erfolglos
geblieben (Widerspruchsbescheid vom 8.3.2006, Urteil des SG vom 15.9.2010). Auf die
Berufung der Klägerin hat das LSG das Urteil des SG sowie die angefochtenen Bescheide
aufgehoben und die Beklagte verurteilt, über den Honoraranspruch der Klägerin für die
Quartale II/2005 und III/2005 unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts erneut
zu entscheiden (Urteil des LSG vom 27.2.2013). Zur Begründung hat das LSG ausgeführt,
der HVV der Beklagten sei rechtswidrig, weil eine Unterteilung homogener Arztgruppen
bei der Verteilung der Gesamtvergütungen weder mit den gesetzlichen Vorgaben in § 85
Abs 4 Satz 7 SGB V noch mit den Bestimmungen im Beschluss des
Bewertungsausschusses (BewA) vom 29.10.2004 ( DÄ 2004, A-3129) vereinbar
sei. Die vordergründige (Teil-)Umsetzung der gesetzlichen und vertraglichen Vorgaben im
HVV werde durch gesonderte Berechnungsvorgaben für die FPZ unterlaufen. Die Bildung
von Untergruppen führe im Ergebnis zu einer Binnendifferenzierung der von dieser
Regelung betroffenen Arztgruppen, weil die Größe des jeweiligen RLV neben der
Behandlungsfallzahl im Abrechnungsquartal zusätzlich von einer
vergangenheitsbezogenen Fallwertbetrachtung abhänge. Der Umfang des einer
Arztpraxis zustehenden RLV bestimme sich nicht allein anhand arztgruppeneinheitlicher
Grenzwerte, sondern vielmehr maßgeblich nach dem Umfang der Abweichung vom
durchschnittlichen Fallwert der jeweiligen Arztgruppe in zurückliegenden
Referenzquartalen. Demgegenüber sehe der Beschluss des BewA in Teil III Nr 3.2 BRLV
vor, dass sich die FPZ einer Arztpraxis oder eines medizinischen Versorgungszentrums
(MVZ) ausschließlich aus der Zugehörigkeit zu einer Arztgruppe gemäß der Anl 1 und der
zum jeweiligen Zeitpunkt gültigen Berechnungsvorgabe in der Anl 2 zum Teil III BRLV
bestimme. Hiervon weiche der HVV ab.
4 Eine Berechtigung der Beklagten zur Abweichung von den (gesetzlichen bzw
vertraglichen) Vorgaben bestehe nicht. Die Einführung von Untergruppen stelle keine
Ergänzung der Steuerungsinstrumente im Sinne der Rechtsprechung des BSG dar, wie
bereits aus der strukturellen Ausrichtung folge, die mit der Binnendifferenzierung
verbunden sei. Durch die Einführung von Untergruppen nach Abschaffung der Praxis- und
Zusatzbudgets solle eine individualisierte Leistungsbewertung anhand des spezifischen
Leistungsspektrums einer Arztpraxis gewährleistet und so deren Status quo erhalten
werden. Die im HVV der Beklagten vorgesehenen RLV bauten demnach maßgeblich auf
den praxisindividuellen Abrechnungsergebnissen vergangener Zeiträume auf. Damit
werde der vom Gesetzgeber mit der Einführung von RLV bezweckte Vorteil für die
Vertragsärzte konterkariert und damit abgewandelt. Im Ergebnis führten die hier
beanstandeten HVV-Bestimmungen dazu, dass die Größe des RLV einer Arztpraxis im
aktuellen Abrechnungsquartal maßgeblich von deren Fallwerten in den zurückliegenden
Referenzquartalen abhänge. Je stärker der Fallwert einer Arztpraxis in der Vergangenheit
von dem durchschnittlichen Fallwert der jeweiligen Arztgruppe abgewichen sei, umso
kleiner bzw größer sei die der Arztpraxis zuzuweisende FPZ. Unter Berücksichtigung der
Abstaffelungsregelung bedeute dies, dass die Arztpraxen der Untergruppe U 1 auch durch
eine Steigerung ihrer Fallzahlen um den Faktor 3 kein RLV erhielten, dass dem einer in
die Untergruppe U 3 eingestuften Arztpraxis mit einer nur durchschnittlichen Fallzahl
entspreche.
5 Vor diesem Hintergrund sei nicht erkennbar, dass die Honorarverteilung der Beklagten auf
arztgruppeneinheitlichen FPZ bzw Grenzwerten aufbaue. Eine Berechtigung zur
Einführung von Untergruppen könne auch nicht aus der in Satz 2 der Anl 1 zu Teil III
BRLV eingeräumten Differenzierungsmöglichkeit hergeleitet werden, da sich diese nicht
auf eine Modifizierung der arztgruppeneinheitlichen FPZ für die Bestimmung der RLV
beziehe, sondern lediglich auf die Berücksichtigung regionaler Besonderheiten bei der
Zusammensetzung der Facharztgruppen.
6 Mit ihrer Revision rügt die Beklagte die Verletzung von Bundesrecht. Das Urteil beruhe auf
Verfahrensfehlern. Zudem sei die inhaltliche Ausgestaltung des HVV mit den Vorgaben in
§ 85 Abs 4 Satz 7 SGB V aF sowie dem BRLV vereinbar. Die im HVV vorgesehene
Differenzierung der in der Anl 1 zum Teil III BRLV genannten Arztgruppen in drei
"Unterarztgruppen" beruhe auf der Rechtsgrundlage des Satzes 2 der Anl 1 zum Teil III
BRLV. Diese Differenzierung konterkariere auch nicht die arztgruppenbezogene
Durchschnittsbetrachtung der RLV, sondern biete ebenfalls eine ausschließlich an
arztgruppenbezogenen Durchschnittswerten orientierte Kalkulationssicherheit für die
Praxis bzw das MVZ. Sie sei auch nicht mit Individualbudgets vergleichbar, denn im
Gegensatz zu diesen errechne sich das RLV gemäß § 3 Abs 2 der Anl 2 des HVV nicht
anhand arztindividueller in der Vergangenheit abgerechneter Punktzahlvolumina, sondern
anhand der für die Arztgruppe der Klägerin maßgeblichen durchschnittlichen und
einheitlichen FPZ.
7 Die Differenzierung innerhalb der Arztgruppen sei zudem sachgerecht gewesen. Bei der
Betrachtung des Leistungsbedarfs der Arztgruppen zeige sich für die Fachärzte für
Allgemeinmedizin, Praktischen Ärzte, Ärzte für Innere Medizin, die dem hausärztlichen
Versorgungsbereich angehören, ein abfallender Anteil der "Standardleistungen" (Kap
3.3.1, 3.3.2 und 1.4 Einheitlicher Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen )
von U 1 zu U 3, während sich bei den spezialisierten Leistungen ein stark ansteigender
Anteil zeige. So betrage der Anteil des gewichtigsten Leistungsbereichs der
"Hausärztlichen Grundleistungen" (Kap 3.3.1 EBM-Ä), der "Besuche, Visiten, Prüfung der
häuslichen Krankenpflege, Verwaltungsgebühr, Verweilen" (Kap 1.4 EBM-Ä) und der
"Hausärztlichen Betreuungsleistungen bei chronischen Erkrankungen" (Kap 3.3.2 EBM-Ä)
in der Arztgruppe "Praktische Ärzte, Allgemeinärzte, hausärztliche Internisten U 1" ca 76 %
und in der Arztgruppe "Praktische Ärzte, Allgemeinärzte, hausärztliche Internisten U 3" ca
70 %. Demgegenüber betrage der Anteil der "Diagnostischen und therapeutischen
Leistungen" (Kap 3.3.3 EBM-Ä), der "Gastroenterologischen Leistungen" (Kap 13.3.3
EBM-Ä), der "Schmerztherapie" (Kap 30.7 EBM-Ä), der "Ultraschalldiagnostik" (Kap 33
EBM-Ä) sowie der "Nicht antragspflichtigen Leistungen der Psychotherapie" (Kap 35.1
EBM-Ä) in der Arztgruppe "Praktische Ärzte, Allgemeinärzte, hausärztliche Internisten U 1"
nur 13 %, in der Arztgruppe "Praktische Ärzte, Allgemeinärzte, hausärztliche Internisten U
3" hingegen insgesamt 21,4 %. Ärzte der Arztgruppe "Praktische Ärzte, Allgemeinärzte,
hausärztliche Internisten U 3" erbrächten zudem bestimmte Leistungen, die die Ärzte der
beiden anderen Untergruppen gar nicht bzw fast nicht abrechneten. Als Beispiel seien die
"Hämato-/Onkologischen Leistungen" (Kap 13.3.4 EBM-Ä), die "Phlebologie" (Kap 30.5
EBM-Ä) sowie die "Proktologie" (Kap 30.6 EBM-Ä) genannt, welche in der Arztgruppe
"Praktische Ärzte, Allgemeinärzte, hausärztliche Internisten U 3" im Quartal II/2005
insgesamt ca 3000-mal, in der Arztgruppe "Praktische Ärzte, Allgemeinärzte, hausärztliche
Internisten U 1" hingegen nur 350-mal erbracht worden seien.
8 Es gehe bei der differenzierten Betrachtung der Arztgruppen im HVV demnach nicht um
die Bewahrung von Besitzständen in Form von Individualbudgets, sondern um eine
typisierende Einteilung nach dem Leistungsspektrum der Praxen, gemessen anhand der
nach dem EBM-Ä abgerechneten Punkte je Behandlungsfall. Es erfolge zudem lediglich
eine am Versorgungsbedarf orientierte feinere Differenzierung der Arztgruppen: Die so
ermittelten RLV bildeten gerade Durchschnittswerte ab, die den Versorgungsbedarf der
Versicherten zuverlässig widerspiegelten. Durch die typisierende Ermittlung der
Arztgruppen würden die in den differenzierten Arztgruppen bestehenden
unterschiedlichen Praxisausrichtungen durch unterschiedliche Qualifikationen oder
sachliche und personelle Ausstattungen berücksichtigt.
9 Die Schlussfolgerung des LSG, je stärker der Fallwert der Arztpraxis in der Vergangenheit
von dem durchschnittlichen Fallwert der Arztgruppe abgewichen sei, umso kleiner bzw
größer sei das der Arztpraxis zuzuweisende RLV, sei nicht zutreffend, denn eine niedrige
FPZ sei nicht grundsätzlich gleichzusetzen mit einem geringeren RLV. Ärzte der
Untergruppe U 1 wiesen in der Regel einen eher unterdurchschnittlichen Leistungsbedarf
bei überdurchschnittlich hoher Fallzahl auf, während sich die Situation bei der
Untergruppe U 3 genau umgekehrt darstelle. Nicht haltbar sei auch die Darstellung des
LSG, Ärzte der Untergruppe U 1 könnten selbst bei einer starken Steigerung ihrer
Fallzahlen kein RLV erhalten, das dem eines durchschnittlichen Arztes der Untergruppe U
3 entspreche. Zunächst ermittele sich die Fallzahlabstaffelungsgrenze gemäß § 3 Abs 3
der Anl 2 zum HVV unter Berücksichtigung der vorgenommenen Differenzierung der
Arztgruppen gemäß Anl 1 zum Teil III BRLV. Nach dem HVV werde die für eine Arztpraxis
bzw für ein MVZ zutreffende FPZ für jeden über 150 % der durchschnittlichen Fallzahl der
Arztgruppen hinausgehenden Fall um 25 % gemindert. Insofern werde die
Fallzahlabstaffelungsgrenze zunächst ausschließlich für die der Praxis zugeordnete
Arztgruppe ermittelt. Da sich das RLV letztlich als Produkt aus FPZ und Fallzahl darstelle,
zeige sich die grundsätzlich zutreffende Berechnung der Fallzahlabstaffelungsgrenze auf
der Grundlage der durchschnittlichen Fallzahl der jeweiligen differenzierten Arztgruppe.
Einer im Einzelfall erforderlichen Durchlässigkeit der differenzierten Arztgruppen trage der
HVV dadurch Rechnung, dass auf Antrag eine Änderung der Arztgruppenzuordnung
möglich sei. Darüber hinaus seien Erweiterungen des RLV aus Sicherstellungsgründen
möglich gewesen.
10 Die Beklagte beantragt,
das Urteil des LSG Niedersachsen-Bremen vom 27.2.2013 aufzuheben und die Berufung
der Klägerin gegen das Urteil des SG Hannover vom 15.9.2010 zurückzuweisen.
11 Die Klägerin beantragt,
die Revision zurückzuweisen.
12 Sie hält die angefochtene Entscheidung für zutreffend. Eine Untergruppenbildung
innerhalb der vom BewA benannten Arztgruppen könne allenfalls an fachliche
Besonderheiten anknüpfen, nicht aber an Fallwerte aus der Vergangenheit. Den
unterschiedlichen Versorgungsbedarf, den die Beklagte habe auffangen wollen, habe der
BewA bereits bei der Arztgruppenbildung berücksichtigt. Auch der EBM-Ä berücksichtige
den Versorgungsauftrag der jeweiligen Arztgruppe. Die Untergruppenbildung im HVV
verhindere die Anknüpfung an das typische Leistungsgeschehen in einer Arztgruppe. Sie
verstoße gegen den Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit, weil die ärztlichen
Leistungen in den einzelnen Untergruppen ungleich bezahlt würden.
13 Die Beteiligten haben sich mit einer Entscheidung des Senats durch Urteil ohne
mündliche Verhandlung einverstanden erklärt (§ 124 Abs 2 SGG).
Entscheidungsgründe
14 Die Revision der Beklagten ist begründet.
15 Das LSG hat der Berufung der Klägerin gegen das klageabweisende Urteil des SG zu
Unrecht stattgegeben und die Beklagte zu Unrecht zur erneuten Entscheidung über den
Honoraranspruch der Klägerin für die Quartale II/2005 und III/2005 verpflichtet. Die
angefochtenen Honorarbescheide beruhten auf einer wirksamen Rechtsgrundlage, da die
Honorarverteilungsregelungen, auf deren Grundlage diese ergingen, nicht gegen
höherrangiges Recht verstießen. Der Senat hat bereits mit Urteilen vom 5.6.2013 (B 6 KA
32/12 R - zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen - sowie B 6 KA 31/12 R und
B 6 KA 33/12 R) entschieden, dass der HVV, den die Beklagte und die Krankenkassen(-
Verbände) mit Wirkung ab dem 1.4.2005 vereinbart hatten, den Vorgaben des § 85 Abs 4
Satz 7 SGB V (in der seinerzeit maßgeblichen, vom 1.1.2004 bis zum 31.12.2011
geltenden Fassung des Gesetzes zur Modernisierung der gesetzlichen
Krankenversicherung vom 14.11.2003, BGBl I 2190) ebenso wie den Regelungen im
BRLV entsprach. Der Vortrag der Klägerin gibt keinen Anlass zu einer abweichenden
Beurteilung. Der Senat hält daher an seiner in diesen Urteilen gegebenen Begründung
fest:
16 Die umstrittene differenzierende Zuweisung von FPZ an Arztpraxen derselben Arztgruppe
je nach bisher abgerechneten Fallwerten fand ihre Rechtsgrundlage in § 85 Abs 4 Satz 7
SGB V aF, welcher die Partner der HVV ermächtigte, neben den RLV ergänzende
Steuerungsmaßnahmen vorzusehen (1.). Die Untergruppenbildung stellt eine ergänzende
Steuerungsmaßnahme in diesem Sinne dar (2.). Die entsprechenden Regelungen des
HVV waren auch im Übrigen mit den Vorgaben des § 85 Abs 4 Satz 7 SGB V aF wie des
BRLV vereinbar (3.).
17 1. Die Partner des maßgeblichen HVV (in der ab dem 2. Quartal 2005 geltenden Fassung)
waren berechtigt, die im BRLV genannten Arztgruppen für die Zwecke der Zuweisung von
FPZ als Element des RLV weiter auszudifferenzieren. Hierzu bedurfte es wegen des
grundsätzlichen Vorrangs des BRLV einer ausdrücklichen Ermächtigung (a.), welche sich
aus § 85 Abs 4 SGB V aF ergab (b.). Dahingestellt bleiben kann, ob die Regelung ihre
Rechtfertigung auch in Satz 2 der Anl 1 zum Teil III BRLV fand (c.).
18 a. Grundsätzlich gilt, dass die Regelungen des BewA - also auch der BRLV - denjenigen
des HVV vorgehen (BSGE 105, 236 = SozR 4-2500 § 85 Nr 53, RdNr 21; BSG SozR 4-
2500 § 85 Nr 58 RdNr 19). Dies folgt nach der Senatsrechtsprechung (aaO) daraus, dass
in § 85 Abs 4 Satz 6 bis 8 iVm Abs 4a Satz 1 letzter Teilsatz SGB V aF vorgesehen war,
dass "der Bewertungsausschuss … den Inhalt der nach Absatz 4 Satz 4, 6, 7 und 8 zu
treffenden Regelungen" zu bestimmen hatte; zudem war in § 85 Abs 4 Satz 10 SGB V aF
normiert, dass die "vom Bewertungsausschuss nach Absatz 4a Satz 1 getroffenen
Regelungen … Bestandteil der Vereinbarungen nach Satz 2" waren. Durch diese beiden
Bestimmungen war klargestellt, dass der Inhalt des HVV sich nach den vom BewA
normierten Vorgaben zu richten hatte und dass diese Regelungen des BewA Bestandteil
des HVV waren. Aus beidem folgte jeweils, dass die Bestimmungen des HVV nachrangig
gegenüber den Vorgaben des BewA waren, sodass der HVV zurücktreten musste, soweit
ein Widerspruch zwischen ihm und den Vorgaben des BewA vorlag (BSG aaO); nach den
allgemeinen Grundsätzen der Normengeltung und -hierarchie sind dem zuwiderlaufende
Regelungen des im Verhältnis zu den höherrangigen Regelungen des BewA
nachrangigen HVV rechtswidrig und damit unwirksam (BSGE 105, 236 = SozR 4-2500 §
85 Nr 53, RdNr 24). Dies gilt nur dann nicht, sofern der BRLV bzw höherrangiges Recht
Spielräume für die Vertragspartner des HVV belässt (BSGE 105, 236 = SozR 4-2500 § 85
Nr 53, RdNr 21; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 58 RdNr 19).
19 Mit der Untergliederung der Arztgruppen (mit mehr als 20 Mitgliedern) in drei Bereiche je
nach Abweichung vom durchschnittlichen Fallwert der Arztgruppe im Referenzzeitraum
um mehr als 15 % nach oben oder unten gingen die Partner des HVV über die in der Anl 1
zum Teil III BRLV festgelegte Benennung der Arztgruppen hinaus. Darüber hinaus wich
die Untergruppenbildung vom gesetzlichen Leitbild einer für alle Praxen einer Arztgruppe
gleichen FPZ ab und führte bei gleicher Fallzahl zu unterschiedlich hohen RLV je
nachdem, in welche Untergruppe die einzelne Praxis eingestuft war. Eine solche
weitergehende Differenzierung durch die Partner des HVV bedurfte daher einer
Ermächtigung, wie das LSG zutreffend dargestellt hat.
20 b. Eine solche Ermächtigung enthielt - insoweit entgegen der Auffassung des LSG - § 85
Abs 4 SGB V aF. Die HVV mussten nach § 85 Abs 4 Satz 7 SGB V aF "insbesondere"
arztgruppenspezifische Grenzwerte im Sinne von RLV festlegen. Damit war die Befugnis
der (früheren) Partner der HVV zur Steuerung der Vergütung aber nicht erschöpft. Sie
blieben vielmehr berechtigt, ergänzende Steuerungsmaßnahmen vorzugeben, soweit
damit das Instrument der RLV als gesetzgeberisches Leitbild der Vergütung ab dem
Quartal II/2005 nicht in Frage gestellt wurde. Der Senat hat wiederholt (BSGE 106, 56 =
SozR 4-2500 § 85 Nr 54, RdNr 15 aE; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 19; BSG SozR
4-2500 § 85 Nr 70 RdNr 16; BSG SozR 4-2500 § 83 Nr 73 RdNr 17) ausgeführt: "Die
Formulierung 'insbesondere' in § 85 Abs 4 Satz 7 SGB V relativiert die Verbindlichkeit
nicht etwa im Sinne eines lediglich möglichen Regelungsinhalts; wie der Kontext ergibt,
wird damit vielmehr die Notwendigkeit solcher Festlegungen nochmals hervorgehoben
und zugleich klargestellt, dass darüber hinaus auch noch weitere Steuerungsinstrumente
vorgesehen werden können, die allerdings das System aus RLV und abgestaffelten
Punktwerten nicht schwächen, sondern nur ergänzen dürften."
21 Schon unter der Geltung der Praxisbudgets hatte der Senat den Normgebern der
Honorarverteilungsmaßstäbe (HVM) das Recht eingeräumt, etwa für nicht in die
Praxisbudgets einbezogene Fachgruppen Honorartöpfe zu schaffen und/oder individuelle
Budgetierungen vorzunehmen oder andere honorarbegrenzende Regelungen zu treffen,
und dies damit begründet, die Praxisbudgets hätten grundsätzlich nichts an der
Berechtigung der Kassenärztlichen Vereinigung (KÄV) geändert, im HVM auch
mengensteuernde Regelungen zu treffen (BSGE 94, 50 = SozR 4-2500 § 72 Nr 2, RdNr
51; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 17 RdNr 12). Nichts anderes gilt für RLV, nicht zuletzt
deswegen, weil auch sie nur einen Teil der Leistungen erfassen, woraus zwangsläufig
Bedarf für ergänzende Regelungen resultieren kann.
22 Die in § 85 Abs 4 Satz 7 SGB V aF enthaltene Ermächtigung zur Einführung weiterer
Steuerungsinstrumente wendete sich nicht allein an den BewA, sondern galt
gleichermaßen für die Partner der HVV. Zwar war der BewA gemäß § 85 Abs 4a Satz 1
Halbsatz 1 SGB V aF zur Konkretisierung der Regelungen nach § 85 Abs 4 Satz 6 und 7
SGB V aF aufgerufen. Dies änderte aber nichts daran, dass Satz 6 aaO allgemein
bestimmte, dass der HVV Regelungen zur Verhinderung einer übermäßigen Ausdehnung
der Tätigkeit des Vertragsarztes zu enthalten hatte. Die Vertragspartner des HVV waren
auch dazu berechtigt, die Vorgaben des BRLV in dem vom Senat angeführten Sinne zu
ergänzen.
23 c. Ob die Regelung im HVV ihre Rechtfertigung auch in Satz 2 der Anl 1 zum Teil III BRLV
fand, wie die Beklagte meint, bedarf daher keiner Entscheidung. Der Senat weist
allerdings darauf hin, dass vieles für die Sicht des LSG spricht, dass mit der dort
geregelten Ermächtigung, im HVV "weitere Differenzierungen oder Zusammenfassungen
der nachfolgenden Arztgruppen" zu vereinbaren, nicht eine weitere Differenzierung der
Arztgruppen nach Fallwerten, sondern eher nach der fachlichen Subspezialisierung
gemeint sein dürfte.
24 2. Die Regelung über die Untergliederung der Arztgruppen in drei Untergruppen stellt eine
ergänzende Steuerungsmaßnahme iS des § 85 Abs 4 Satz 7 SGB V aF dar.
25 a. Nach den Vorgaben des BRLV wurde die KÄV-bezogene, arztgruppenspezifische FPZ
im Wesentlichen so berechnet, dass der arztgruppenspezifische Leistungsbedarf der dem
RLV unterliegenden Leistungen in Punkten im Zeitraum vom 2. Halbjahr 2003 bis zum 1.
Halbjahr 2004 durch die KÄV-bezogene, arztgruppenspezifische Anzahl der kurativ-
ambulanten Behandlungsfälle im Zeitraum vom 2. Halbjahr 2003 bis zum 1. Halbjahr 2004
geteilt und mit 0,8 multipliziert wurde. Dem entsprach § 3 Abs 2 Nr 1 der Anl 2 zum HVV.
Die Besonderheit der HVV-Regelung besteht darin, dass danach die vorgegebene
Berechnung nicht einheitlich für die gesamte Arztgruppe iS der Anl 1 zu Teil III BRLV
durchgeführt, sondern die jeweilige Arztgruppe zunächst in drei Untergruppen unterteilt
wurde, für die diese Berechnung jeweils getrennt erfolgte (vgl § 3 Abs 2 Nr 2 der Anl 2 zum
HVV). Die der Berechnung zugrundeliegenden Faktoren - Leistungsbedarf und
Behandlungsfälle - wurden daher "unterarztgruppenspezifisch" ermittelt ("Für jede
Untergruppe … erfolgt anschließend die Berechnung der FPZ gemäß Nr 1 dieses Abs").
Die Einstufung in eine der drei Untergruppen richtete sich nach dem durchschnittlichen
Fallwert der Arztpraxis in Punkten im Zeitraum vom 2. Halbjahr 2003 bis zum 1. Halbjahr
2004 für RLV-relevante Leistungen. Arztpraxen, deren Fallwert ungefähr dem
Arztgruppendurchschnitt - bezogen auf die noch undifferenzierte Arztgruppe - entsprach,
wurden in die Untergruppe U 2 eingestuft; dies waren die Praxen mit Fallwerten in der
Bandbreite bis zu 15 % unter bzw über dem Durchschnitt. Ärzte mit höherem Fallwert
wurden der Untergruppe U 3 zugeordnet, Ärzte mit niedrigerem Fallwert der Untergruppe
U 1.
26 Begründet wurde die Bildung von Untergruppen damit, man habe der Kritik Rechnung
getragen, dass frühere Regelungen, die eine Differenzierung innerhalb der Fachgruppe
nach verschiedenen Leistungsschwerpunkten ermöglichten, wie zB die verschiedenen
Zusatzbudgets, nicht mehr vorgesehen seien und der "Einheits-Arzt" das Aus für
spezialisierte Praxen bedeute (Niedersächsisches Ärzteblatt 3/2005 S 59, 60/61). Mit der
weitergehenden Differenzierung werde die bisherige Versorgungsrealität weitaus besser
abgebildet (aaO S 61). Auf diese Weise werde erreicht, dass "als Ersatz für die bisherigen
Praxisbudgets, Zusatzbudgets und die alte 4.3.-Regelung auch weiterhin eine
differenzierte Abrechnung nach dem jeweiligen Leistungsspektrum und Leistungsbedarf
der einzelnen Praxis" ermittelt werden könne (Niedersächsisches Ärzteblatt 5/2005 S 60,
62).
27 b. Die weitere Untergliederung der im BRLV aufgeführten Arztgruppen in drei
"fallwertbezogene" Untergruppen ergänzt als weitere Steuerungsmaßnahme im Sinne der
Rechtsprechung des Senats die Regelungen über die RLV. Sie findet ihre sachliche
Rechtfertigung darin, dass arztgruppenspezifische Grenzwerte naturgemäß
unterschiedlichen Praxisstrukturen nur unzureichend Rechnung tragen (aa.), sodass die
HVV Regelungen über eine abweichende Festsetzung der RLV oder jedenfalls
entsprechende Härtefallregelungen enthalten müssen (bb.). In diesem Zusammenhang ist
nicht zu beanstanden, wenn der Normgeber diesen Umstand im Rahmen seines
Gestaltungsspielraums bereits bei den Vorgaben für die Berechnung der RLV
berücksichtigt (cc.); dies schließt die Möglichkeit ein, in typisierender Berücksichtigung der
unterschiedlichen Strukturen nach dem Fallwert zu differenzieren (dd.).
28 aa. Die einer Arztgruppe im Sinne des BRLV angehörenden Praxen können je nach
Spezialisierung und apparativer Ausrichtung ein sehr unterschiedliches
Leistungsspektrum aufweisen. Praxen mit eher begrenztem Behandlungsspektrum und
hohen Fallzahlen stehen solche mit sehr hohem diagnostischem oder therapeutischem
Potential bei eher geringer Fallzahl gegenüber. Dieser Umstand ist dem BewA seit Jahren
bekannt, weshalb in der Vergangenheit Regelungen über arztgruppenspezifische
Praxisbudgets stets durch Zusatzbudgets ergänzt wurden und - zumindest im Kern - auch
ergänzt werden mussten. Bezüglich dieser Zusatzbudgets war den KÄVen zudem eine
Differenzierungs- und Verfeinerungsbefugnis der Art eingeräumt worden, anstelle einer
einheitlichen FPZ eine Differenzierung in zwei FPZ vorzunehmen und dabei die
berechtigten Ärzte in zwei Untergruppen - Ärzte mit unter- bzw mit überdurchschnittlicher
Fallzahl aus den Leistungen des Zusatzbudgets - zu unterteilen (Abs 3 der Anl 4 zu den
Allg Bestimmungen A I.Teil B des EBM-Ä idF vom 1.7.1997, DÄ 1997, A-872; s dazu BSG
SozR 3-2500 § 87 Nr 30 S 162; BSG Urteil vom 2.4.2003 - B 6 KA 38/02 R - Juris RdNr 23
= USK 2003-138; BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 1 RdNr 14).
29 Der die Regelungen des § 85 Abs 4 Satz 7 SGB V aF konkretisierende BRLV
berücksichtigt diese unterschiedlichen Praxisstrukturen nur ansatzweise. Zwar hat der
BewA in der Anl 1 zum Teil III BRLV insbesondere die Gruppe der Ärzte für Innere Medizin
nicht einheitlich betrachtet, sondern in zehn Untergruppen unterteilt und hierbei auf den
(Versorgungs-)Schwerpunkt abgestellt und damit den unterschiedlichen Praxisstrukturen
der einzelnen (Unter-)Gruppen Rechnung getragen. Auch hat er dort zB die Gruppe der
Fachärzte für Diagnostische Radiologie unter Berücksichtigung des Umstandes, ob diese
bestimmte medizinisch-technische Geräte (CT, MRT) vorhalten, weiter ausdifferenziert.
Für die hier relevante Gruppe der Fachärzte für Allgemeinmedizin, Praktischen Ärzte und
Fachärzte für Innere Medizin, die dem hausärztlichen Versorgungsbereich angehören
bleibt jedoch - wie gleichermaßen für andere Arztgruppen - unberücksichtigt, dass auch
innerhalb dieser Gruppe gewachsene, unterschiedliche Praxisstrukturen bestehen.
30 bb. Aufgrund dieser unterschiedlichen Strukturen müssen die HVV Regelungen für
abweichende Festsetzungen des RLV bei bestimmten besonderen Praxisausrichtungen
oder zumindest entsprechende Härteregelungen enthalten. Das hat der Senat in vier
Urteilen vom 29.6.2011 näher dargelegt (vgl BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 66 ua). Es liegt auf
der Hand, dass die Umstellung des Vergütungssystems von einem über Praxis- und
Zusatzbudgets stärker auf die einzelne Praxis ausgerichteten System hin zu einer
(weitgehenden) Begrenzung des regelhaft vergüteten Leistungsvolumens auf die
durchschnittlichen Werte der Arztgruppe bei spezialisierten Praxen zu erheblichen
Verwerfungen führen kann. Daher war von vornherein absehbar, dass in einer Vielzahl
von Einzelfällen eine Anpassung der RLV oder einer Änderung der Honorarfestsetzung
auf der Grundlage von Ausnahme- und ggf Härteregelungen erforderlich werden würde.
31 cc. Die Vertragspartner des HVV durften im Rahmen des ihnen zustehenden
Gestaltungsspielraums aus diesem Befund auch den Schluss ziehen, die ohnehin
unvermeidliche besondere Behandlung von Praxen mit einer vom Regelfall
abweichenden Praxisstruktur nicht auf einer späteren Stufe - über Sonderregelungen zum
RLV für bestimmte Leistungen oder über Härtefallentscheidungen - zu realisieren, sondern
bereits vorab bei der Ausgestaltung der Regelungen über die Bemessung der FPZ. Nach
ständiger Rechtsprechung des Senats (vgl BSGE 94, 50 = SozR 4-2500 § 72 Nr 2, RdNr
50 mwN; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 50 RdNr 22) steht den Partnern der HVV ein weiter
Gestaltungsspielraum zu. Diese Gestaltungsfreiheit gilt nicht allein für die
Honorarverteilung im engeren Sinne, sondern umfasst insbesondere auch die Art und
Weise der Ausformung von Honorarbegrenzungsregelungen (vgl BSG SozR 4-2500 § 85
Nr 32 RdNr 15). Den zur Normsetzung befugten Körperschaften ist es somit nicht verwehrt,
im Interesse der Überschaubarkeit und Praktikabilität zu verallgemeinern, zu typisieren
und zu pauschalieren (stRspr des BVerfG wie des BSG, vgl BVerfGE 111, 115, 137 =
SozR 4-8570 § 6 Nr 3 RdNr 39; BVerfGE 116, 164, 182 f; BSGE 93, 258 = SozR 4-2500 §
85 Nr 12, RdNr 13; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 28 RdNr 21 mwN; BSGE 100, 144 = SozR
4-2500 § 85 Nr 41, RdNr 28).
32 dd. Schließlich ist es jedenfalls nicht offensichtlich verfehlt, abweichenden
Praxisstrukturen wie geschehen durch eine Unterteilung der vom BewA vorgegebenen
Arztgruppen in fallwertbezogene Untergruppen - als Ausdruck einer typisierten Anpassung
an die Versorgungssituation - sowie durch eine getrennte Berechnung der maßgeblichen
FPZ für die jeweilige Untergruppe Rechnung zu tragen. Der Ansatz des hier zu
beurteilenden HVV zur Lösung der Problematik signifikant vom Durchschnitt
abweichender Praxisstrukturen besteht darin, von vornherein Praxen mit hohen Fallwerten
höhere FPZ zuzuweisen als solchen, die in der Vergangenheit durchschnittliche oder
unterdurchschnittliche Fallwerte aufzuweisen hatten. Zur Rechtfertigung dieser - relativ
groben - Typisierung hat die Beklagte angeführt, hohe Fallwerte korrelierten ganz
regelmäßig mit dem Angebot bestimmter medizinisch-technischer Leistungen, die im
EBM-Ä hoch bewertet sind.
33 Dass die Höhe des Fallwerts einen Hinweis auf die Struktur einer Praxis geben kann, liegt
auf der Hand. Der EBM-Ä bestimmt nicht nur den Inhalt der abrechenbaren Leistungen,
sondern auch ihr wertmäßiges, in Punkten ausgedrücktes Verhältnis zueinander (§ 87 Abs
2 Satz 1 Teilsatz 1 SGB V). Mag im Einzelfall ein hoher Fallwert auch daraus resultieren,
dass eine Vielzahl gering bewerteter Leistungen erbracht wird, indiziert eine Häufung
hoher Fallwerte in einer Praxis, dass dort regelhaft höher bewertete - speziellere -
Leistungen erbracht werden. Der Fallwert ist daher grundsätzlich geeignet, typisierend das
Leistungsspektrum bzw die Leistungsstruktur einer Praxis wiederzugeben.
34 Die Beklagte hat den Zusammenhang zwischen Fallwert und Praxisstruktur auch für die
hier zu beurteilende Gruppe der Fachärzte für Allgemeinmedizin, Praktischen Ärzte und
Fachärzte für Innere Medizin, die dem hausärztlichen Versorgungsbereich angehören,
nachvollziehbar belegt. Dabei wird nicht verkannt, dass in gewissen Grenzen hohe
Fallwerte auch mit tendenziell unwirtschaftlicher Leistungserbringung verbunden sein
können. Dies entwertet jedoch nicht die erwähnte Indizwirkung des Fallwerts; zudem
belegen die Darstellungen der Beklagten, dass dieser Zusammenhang hier von allenfalls
untergeordneter Bedeutung ist.
35 Die Beklagte hat weiter dargestellt, dass der Anteil des Honorars, den Ärzte der drei
Untergruppen mit dem fachgruppenbezogenen Ordinationskomplex erwirtschaften,
deutlich differiert. Damit sind die Leistungen erfasst, die mutmaßlich jeder Arzt einer
Arztgruppe erbringt und erbringen muss, wenn er seinen Versorgungsauftrag erfüllen will.
Je höher dieser Anteil ist, desto weniger zusätzliche, in der Regel medizinisch-technische
Leistungen bietet der Arzt an. Zudem korreliert die Zuweisung einer Praxis insbesondere
in die Untergruppe U 3 in der Regel mit einer bestimmten apparativen Ausstattung, die die
Erbringung von Leistungen des EBM-Ä ermöglicht, die für das jeweilige Fach erforderlich
sind, aber nicht von allen Angehörigen des Fachs erbracht werden.
36 All dies lässt die getroffene Regelung trotz ihres relativ groben Ansatzes als noch
vertretbar erscheinen. Dass auch feiner und vor allem zielgenauer hätte differenziert
werden können - etwa unter Berücksichtigung spezieller, von der Praxis abgerechneter
Leistungen oder der Nutzung spezieller medizinisch-technischer Geräte -, macht die
getroffene - normativ wirkende - Entscheidung der Vertragspartner im Hinblick auf die
ihnen zustehende Gestaltungsfreiheit nicht rechtswidrig.
37 Auch überzeugt der Einwand nicht, dass alternative Ansätze, insbesondere in Form von
Konvergenz- und Härtefallregelungen, bestanden hätten. Zum einen schließt dies den
gefundenen Lösungsansatz nicht aus; zum anderen sind den Alternativen ebenfalls
mögliche Fehlwirkungen eigen. Namentlich Konvergenzregelungen beinhalten die Gefahr,
dass sie die gesetzliche Regelung ad absurdum führen und diese in nicht geringerem
Maße "unterlaufen", als dies gegen die Bildung von Untergruppen eingewandt wurde.
38 3. Die streitgegenständlichen Regelungen des HVV waren entgegen der Auffassung des
Berufungsgerichts auch im Übrigen mit den Vorgaben des § 85 Abs 4 Satz 7 SGB V aF
sowie den Bestimmungen des BRLV vereinbar. Ergänzende Steuerungsmaßnahmen sind
nur zulässig, soweit sie sich im Rahmen der gesetzlichen und vertraglichen Vorgaben
halten und damit das Instrument der RLV als gesetzgeberisches Leitbild der Vergütung ab
dem Quartal II/2005 nicht in Frage gestellt wird; insbesondere dürfen sie keine
Regelungen enthalten oder Auswirkungen haben, die den übrigen Regelungen des BRLV
zuwider laufen. Diesen Anforderungen wird die - umfangmäßig begrenzte -
Differenzierung der FPZ je nach Fallwert der einzelnen Praxis noch gerecht.
39 a. Nach § 85 Abs 4 Satz 7 SGB V aF waren in der Honorarverteilung "insbesondere …
arztgruppenspezifische Grenzwerte festzulegen, bis zu denen die von einer Arztpraxis
erbrachten Leistungen mit festen Punktwerten zu vergüten sind
(Regelleistungsvolumina)". Kernpunkt dieser Bestimmung waren zwei Vorgaben, nämlich
die Festlegung arztgruppenspezifischer Grenzwerte und fester Punktwerte; gemäß § 85
Abs 4 Satz 8 SGB V aF waren außerdem für die darüber hinausgehenden
Leistungsmengen abgestaffelte Punktwerte vorzusehen (stRspr seit BSGE 106, 56 = SozR
4-2500 § 85 Nr 54, RdNr 14; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 58 RdNr 40; BSG SozR 4-2500 §
85 Nr 66 RdNr 16; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 18; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 70
RdNr 15; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 73 RdNr 16).
40 Das Erfordernis der Festlegung fester Punktwerte (anstelle sog floatender Punktwerte)
stellte eine zentrale Vorgabe dar (BSG Urteil vom 6.2.2013 - B 6 KA 13/12 R - SozR 4-
2500 § 85 Nr 73 RdNr 17; vgl hierzu schon BSGE 106, 56 = SozR 4-2500 § 85 Nr 54,
RdNr 15; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 58 RdNr 40; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 19;
BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 70 RdNr 16: "zentrale und strikte Vorgabe"). Zu der weiteren -
ebenfalls zentralen - Vorgabe der Festlegung "arztgruppenspezifischer Grenzwerte" hat
der Senat ausgeführt, dass diese nicht notwendigerweise arztgruppen"einheitliche"
Festlegungen in dem Sinne fordert, dass der gesamten Arztgruppe dieselben RLV
zugewiesen werden müssten. Vielmehr entsprach dem Erfordernis
arztgruppenspezifischer Grenzwerte auch eine Regelung, die eine arztgruppeneinheitliche
Festlegung nur bei den FPZ vorgab, dann deren Multiplikation mit den individuellen
Behandlungsfallzahlen vorsah und so zu praxisindividuellen Grenzwerten führte (BSGE
106, 56 = SozR 4-2500 § 85 Nr 54, RdNr 15; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 66 RdNr 16; BSG
SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 19; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 70 RdNr 16; BSG SozR 4-
2500 § 85 Nr 73 RdNr 17).
41 Die zentrale Bedeutung der Vorgaben des § 85 Abs 4 Satz 6 bis 8 SGB V aF hatte der
Gesetzgeber dadurch zusätzlich deutlich gemacht, dass er die bis dahin bestehenden
bloßen Soll- und Kann-Vorschriften (Satz 6: "… soll sicherstellen …" und Satz 7:
"Insbesondere kann …" sowie Satz 8: "… kann …") mit Wirkung ab 1.1.2004 zu
verbindlichen Regelungen umgestaltet hatte ("… hat … vorzusehen" und "… sind …
festzulegen …" sowie "… ist vorzusehen …"). Diese Änderung wurde in den
Begründungen zum Gesetzentwurf auch ausdrücklich hervorgehoben (BT-Drucks 15/1170
S 79 und BT-Drucks 15/1525 S 101). Die Formulierung "insbesondere" in § 85 Abs 4 Satz
7 SGB V aF relativierte die Verbindlichkeit nicht etwa im Sinne eines lediglich möglichen
Regelungsinhalts; wie der Kontext ergibt, wurde damit vielmehr die Notwendigkeit solcher
Festlegungen nochmals hervorgehoben und zugleich klargestellt, dass darüber hinaus
auch noch weitere Steuerungsinstrumente vorgesehen werden können, die allerdings das
System aus RLV und abgestaffelten Punktwerten nicht schwächen, sondern nur ergänzen
dürften (BSGE 106, 56 = SozR 4-2500 § 85 Nr 54, RdNr 15 aE; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr
68 RdNr 19; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 70 RdNr 16; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 73 RdNr
17).
42 b. Diesen sich aus dem Gesetz ergebenden Anforderungen sowie deren Präzisierung
durch den BRLV entsprach der HVV.
43 aa. Nach den Feststellungen des LSG sah der HVV die Bildung praxisindividueller RLV
sowie die Vergütung der innerhalb des RLV liegenden ärztlichen Leistungen mit einem
festen Punktwert vor (§ 2 Anl 2 HVV), genügte also grundsätzlich den genannten
Vorgaben. Der Annahme eines "festen" Punktwerts steht auch nicht entgegen, dass der
HVV in § 14 Abs 3 der Anl 3 eine Quotierung des in § 14 Abs 1 Buchst a aaO
vorgegebenen RLV-Punktwerts von 3,4424 Cent vorsah, falls die im Arztgruppentopf
vorhandenen Mittel nicht ausreichten. Der Senat hatte bislang die Frage nicht explizit
entschieden, ob derartige Quotierungen mit den gesetzlichen und vertraglichen Vorgaben
zu vereinbaren sind (vgl BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 40-41; BSG SozR 4-2500 §
85 Nr 70 RdNr 32; BSG Urteil vom 6.2.2013 - B 6 KA 13/12 R - SozR 4-2500 § 85 Nr 73
RdNr 23), jedoch in diesen Entscheidungen bereits zu erkennen gegeben, dass eine
gewisse Quotierung unausweichlich ist und die Forderung eines absolut festen
Punktwerts bei begrenzter Gesamtvergütung lebensfremd wäre.
44 Nunmehr beantwortet der Senat die Frage ausdrücklich dahingehend, dass die
gesetzliche Vorgabe "fester" Punktwerte einschränkend dahingehend zu interpretieren ist,
dass es ausreicht, wenn die Gewährung eines festen Punktwerts dem Grunde nach
sichergestellt ist und es nicht regelhaft zu einer Abweichung von diesem Grundsatz
kommt. Der Senat hat wiederholt dargelegt, dass die Festlegung "absolut" fester
Punktwerte unter der Geltung einer gedeckelten Gesamtvergütung von vornherein
ausgeschlossen ist, weil bei gedeckelter Gesamtvergütung die Vorgabe fester Punktwerte
nur dadurch ermöglicht wird, dass entweder die RLV bzw Grenzwerte so (niedrig)
bemessen werden, dass die gezahlten Gesamtvergütungen immer ausreichen, um alle
erfassten Leistungen mit dem vorgesehenen Punktwert zu vergüten, oder dass dies zu
einem immer weiter sinkenden Punktwert für die "freien Leistungen" führen müsste (BSG
SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 40-41; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 70 RdNr 33). Ein
gewisses Floaten der Punktwerte ist nicht zu vermeiden; das System der RLV bei
begrenzter Gesamtvergütung setzt vielmehr eine Quotierung voraus (BSG SozR 4-2500 §
85 Nr 68 RdNr 40-41 unter Hinweis auf BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 61 RdNr 16; ebenso
BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 70 RdNr 33).
45 Da die mit festen Punktwerten zu vergütenden Leistungen durch den BewA vorgegeben
sind, bestünde für die Partner des HVV als einzige ernsthafte Alternative zur Quotierung
die Möglichkeit, den festen Punktwert von vornherein so niedrig anzusetzen, dass er
ungeachtet der Entwicklung der Leistungsmenge mit den zur Verfügung stehenden
Geldmitteln finanziert werden kann. Dass dies nicht der Kalkulationssicherheit dient, liegt
auf der Hand. Eine strikte Beachtung der gesetzlichen Vorgaben hätte daher zur Folge,
dass der mit der gesetzlichen Regelung verfolgte Zweck, den Ärzten
Kalkulationssicherheit zu geben, verfehlt würde. Dementsprechend hat der Senat seine
(frühere) Aussage, dass die Vorgabe "feste Punktwerte" strikt und ohne jeden Spielraum
sei (vgl BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 70 RdNr 16 mwN), modifiziert und in seinem Urteil vom
6.2.2013 (B 6 KA 13/12 R - SozR 4-2500 § 85 Nr 73 RdNr 17) die Wendung, dass die
Vorgabe "feste Punktwerte" eine "zentrale und strikte Vorgabe" darstelle, auf die Formel
"zentrale Vorgabe" reduziert.
46 bb. Die Umsetzung der gesetzlichen und vertraglichen Vorgaben im HVV wird entgegen
der Auffassung des Berufungsgerichts auch nicht durch gesonderte
Berechnungsvorgaben für die FPZ "unterlaufen". Das LSG geht davon aus, dass die
Regelung, die Mitglieder der Arztgruppe in drei Untergruppen mit unterschiedlich großen
FPZ zur Bestimmung des RLV einzustufen, unzulässigerweise dazu führt, dass die Größe
des jeweiligen RLV neben der Behandlungsfallzahl im Abrechnungsquartal zusätzlich von
einer "vergangenheitsbezogenen Fallwertbetrachtung" abhängt. Dem folgt der Senat nicht.
47 (1) Der "vergangenheitsbezogene" Bezugszeitraum für die Ermittlung der Fallwerte und
damit für die Einstufung in die jeweilige Untergruppe ist als solcher nicht zu beanstanden,
weil er dem Zeitraum entspricht, der durch den BRLV für die Berechnung der FPZ
vorgegeben wurde; auch ohne die weitere Differenzierung beruhten die FPZ auf den
Werten aus dem Zeitraum 2003/2004. Daher träfe auch bei einer arztgruppeneinheitlichen
FPZ der Einwand zu, dass die Praxen an den Werten aus der Vergangenheit (2003/2004)
"festgehalten" würden.
48 (2) Der Senat vermag auch nicht der Auffassung des LSG zu folgen, dass die
Differenzierung bei den FPZ die Regelung des HVV unzulässig einem Individualbudget
annäherte. Zutreffend ist, dass der Senat in ständiger Rechtsprechung davon ausgeht,
dass Individualbudgets nicht den Anforderungen des § 85 Abs 4 Satz 7 und 8 SGB V aF
genügten, weil es an - auf (arztgruppen)durchschnittlichen Werten beruhenden -
Grenzwerten fehlte, wenn das Honorarvolumen des Arztes im Sinne eines typischen
Individualbudgets durch praxisindividuelle Werte aus vorangegangenen
Vergütungszeiträumen bestimmt wurde (BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 35 f; BSG
SozR 4-2500 § 85 Nr 70 RdNr 27 f; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 73 RdNr 30).
49 Dies trifft auf die in Rede stehende Regelung des HVV hingegen nicht zu. Nicht der
Fallwert der einzelnen Praxis wird über die FPZ prolongiert und geschützt, sondern es
werden - wie unter 2.b. dargestellt - unterschiedliche Spezialisierungen, die in der
unterschiedlichen Ansatzfrequenz bestimmter, hoch bewerteter Leistungen ihren Ausdruck
gefunden haben, typisierend in das neue System der RLV transformiert. Die
Untergliederung lässt den Grundgedanken der Arztgruppenorientierung unangetastet;
arztgruppenspezifischen FPZ kommt weiterhin - wenn auch auf die jeweilige Untergruppe
bezogen - prägende Bedeutung zu. Dass damit in bestimmten Konstellationen auch
besitzstandsschützende Effekte verbunden sein können, trifft zu. Diese sind aber nicht so
gravierend, dass die Entscheidung der Vertragspartner, zur Reduzierung einer Vielzahl
von Ausnahme- und Härteregelungen, die bei einer einheitlichen FPZ für alle Ärzte einer
Gruppe unvermeidlich gewesen wären, eine begrenzte Variation bei den FPZ vorzugeben,
nicht hinzunehmen wäre.
50 4. Die von der Beklagten erhobenen Verfahrensrügen greifen hingegen nicht durch. Ein
Verstoß gegen den Grundsatz des rechtlichen Gehörs ist weder - im Sinne einer
Überraschungsentscheidung - darin zu sehen, dass das LSG der Beklagten nicht durch
einen vorab gegebenen gerichtlichen Hinweis die Möglichkeit eingeräumt hat, zu seiner
Annahme vorzutragen, die Fallzahlabstaffelungsregelung in § 3 Abs 3 der Anl 2 zum HVV
beruhe auf der Grundlage der undifferenzierten Arztgruppen aus Anl 1 zum Teil III BRLV,
noch ist dieser Grundsatz dadurch verletzt, dass das Berufungsgericht zentrales
Vorbringen der Beklagten entweder nicht zur Kenntnis genommen oder bei der
Entscheidungsfindung nicht berücksichtigt hätte. Da keine absoluten Revisionsgründe
geltend gemacht werden, erübrigt sich ein weiteres Eingehen auf diese vermeintlichen
Verfahrensfehler (§ 170 Abs 3 SGG).
51 Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG iVm einer
entsprechenden Anwendung der §§ 154 ff VwGO. Danach hat die Klägerin die Kosten des
Verfahrens in allen Rechtszügen zu tragen, weil sie unterlegen ist (§ 154 Abs 1 VwGO).
Die Festsetzung des Streitwerts beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 1 SGG iVm § 63
Abs 2 Satz 1, § 52 Abs 2, § 47 Abs 1 GKG.