Urteil des BSG vom 13.11.2012
BSG: Krankenversicherung, Träger der Landesschiedsstelle für Verträge über Krankenhausbehandlung, Schiedsspruch, Anfechtungsklage, Neubescheidungsklage
BUNDESSOZIALGERICHT Urteil vom 13.11.2012, B 1 KR 27/11 R
Krankenversicherung - Träger der Landesschiedsstelle für Verträge über
Krankenhausbehandlung - Schiedsspruch - Anfechtungsklage - Neubescheidungsklage - keine
materiellen Einwendungsausschlüsse im Widerspruch zum Wirtschaftlichkeitsgebot - Beachtung
- Sechs-Wochen-Frist für Einleitung MDK-Überprüfungsverfahren
Tenor
Auf die Revisionen der Beklagten sowie der Beigeladenen zu 1) und 2) wird das Urteil des
Landessozialgerichts Baden-Württemberg vom 9. März 2011 geändert, soweit es die Beklagte
zur Neubescheidung verpflichtet hat. Insoweit wird die Berufung der Kläger gegen das Urteil des
Sozialgerichts Stuttgart vom 28. Mai 2009 zurückgewiesen. Im Übrigen werden die Revisionen
der Beklagten sowie der Beigeladenen zu 1) und 2) zurückgewiesen.
Die Beklagte und die Beigeladenen zu 1) und 2) tragen die Kosten des Revisionsverfahrens.
Kosten der Beigeladenen zu 3) sind nicht zu erstatten.
Der Streitwert wird für alle Rechtszüge auf 2 500 000 Euro festgesetzt.
Tatbestand
1 Die Beteiligten streiten über einen Einwendungsausschluss nach sechs Monaten und ein
MDK-Prüferfordernis bezüglich Krankenhausvergütungen als Teilregelungen eines
Schiedsspruchs der beklagten Schiedsstelle nach § 114 SGB V.
2 Der Kläger zu 2) ist ein Landesverband der Krankenkassen (KKn), der Kläger zu 1) ein
Verband der Ersatzkassen. Er nimmt ebenso die Aufgaben eines Landesverbandes der
KKn wahr wie die Kläger zu 3) und 4) und die Beigeladenen zu 2) und 3), die alle KKn sind.
Sie alle vereinbarten mit der Baden-Württembergischen Krankenhausgesellschaft, der
Beigeladenen zu 1), einen Landesvertrag (LV nach § 112 Abs 2 S 1 Nr 1 SGB V über die
allgemeinen Bedingungen der Krankenhausbehandlung), der bis 31.12.2003 galt. Nach
gescheiterten Verhandlungen über einen Anschlussvertrag beantragten einerseits die
Kläger und andererseits die Beigeladene zu 2) im späteren Einvernehmen mit den
Beigeladenen zu 1) und 3), die Beklagte solle den umstrittenen Inhalt des LV festsetzen.
Die Beklagte stellte die unstreitigen Vertragsregelungen fest, hörte die Beteiligten des
Schiedsverfahrens an und setzte den Inhalt des Vertrages fest (Beschluss vom 21.9.2005).
Danach hat die KK ua "die Rechnung innerhalb von 30 Tagen nach Übermittlung des
Rechnungssatzes zu bezahlen ..." (§ 19 Abs 1 LV). "Bei Beanstandungen sachlicher oder
rechnerischer Art kann der Differenzbetrag verrechnet werden. Einwendungen gegen die
Notwendigkeit und Dauer der Krankenhausbehandlung sowie gegen die Art der
Abrechnung können nur innerhalb von sechs Monaten nach Rechnungszugang geltend
gemacht werden. Voraussetzung für Einwendungen gegen die Notwendigkeit und Dauer
der Krankenhausbehandlung ist außerdem die Durchführung des MDK-
Überprüfungsverfahrens gemäß des Landesvertrages zu § 112 Abs. 2 Nr. 2 SGB V, das
innerhalb der Zahlungsfrist nach Abs. 1 einzuleiten ist" (§ 19 Abs 2 LV). Das SG hat die
Klage ua gegen den Einwendungsausschluss nach sechs Monaten und das MDK-
Prüferfordernis (§ 19 Abs 2 S 2 und 3 LV) abgewiesen (Urteil vom 28.5.2009). Das LSG hat
die Beklagte unter Aufhebung der Regelung des Einwendungsausschlusses nach sechs
Monaten (§ 19 Abs 2 S 2 LV) zur Neubescheidung verpflichtet, die Regelung des MDK-
Prüferfordernisses (§ 19 Abs 2 S 3 LV) mit Wirkung ab 1.4.2007 aufgehoben und im
Übrigen die Berufung der Kläger zurückgewiesen. Das LSG hat zur Begründung ua
ausgeführt: Die Regelung des Einwendungsausschlusses nach sechs Monaten (§ 19 Abs 2
S 2 LV) sei mit dem Wirtschaftlichkeitsgebot nicht vereinbar. Bei der Neubescheidung
bestünden keine Bedenken, für den letzten Verfahrensabschnitt nach der Prüfung durch
den MDK den KKn Handlungsfristen vorzugeben. Die Regelung des MDK-
Prüferfordernisses (§ 19 Abs 2 S 3 LV) widerspreche § 275 Abs 1c S 2 SGB V mit Wirkung
ab 1.4.2007 (Urteil vom 9.3.2011).
3 Mit ihren Revisionen rügen die Beklagte und die Beigeladene zu 1) die Verletzung
formellen und materiellen Rechts (§§ 54, 55 SGG, § 31 SGB X, §§ 12, 112 SGB V). Die
Schiedsstellenentscheidung sei kein Verwaltungsakt, sondern setze einen Landesvertrag
fest. Dieser könne nicht im Wege der Anfechtungs- und Verpflichtungsklage, sondern nur im
Wege einer allgemeinen Feststellungsklage und ggf durch eine Normenkontrollklage
analog § 47 VwGO überprüft werden. Daraus ergebe sich eine eingeschränkte gerichtliche
Kontrolle. Das Gericht dürfe den Schiedsspruch nur darauf überprüfen, ob er der Abwägung
unterliegende Strukturprinzipien wie das der Wirtschaftlichkeit im Recht der gesetzlichen
Krankenversicherung (GKV) als Abwägungsbelang berücksichtigt habe. Das Gericht dürfe
die Beklagte dagegen nicht verpflichten, dem Wirtschaftlichkeitsprinzip einseitig Vorrang
vor allen anderen Abwägungsbelangen einzuräumen. Die Verpflichtung zur
Neubescheidung widerspreche dem Wesen der Schiedsstellenentscheidung selbst dann,
wenn man sie als Verwaltungsakt ansehe. Die Unterschreitung der Sechs-Wochen-Frist
des § 275 Abs 1c SGB V entspreche dem Gestaltungsspielraum nach § 112 Abs 2 S 1 SGB
V.
4 Die Beklagte und die Beigeladene zu 1) beantragen,
das Urteil des Landessozialgerichts Baden-Württemberg vom 9. März 2011 abzuändern
und die Berufungen der Kläger gegen das Urteil des Sozialgerichts Stuttgart vom 28. Mai
2009 insgesamt zurückzuweisen.
5 Die Beigeladene zu 2) rügt mit ihrer Revision die Verletzung materiellen Rechts (Art 20 Abs
3 GG; § 2 Abs 4, § 12 Abs 1, § 70 Abs 1 S 2, § 112 Abs 1, § 275 Abs 1c SGB V). Das LSG
habe sich über seine nur eingeschränkte Befugnis zur Kontrolle der
Schiedsstellenentscheidung hinweggesetzt und § 19 Abs 2 S 2 LV ohne Berücksichtigung
des vertraglichen Kompromissgefüges unter fehlerhafter Heranziehung des
Wirtschaftlichkeitsgebotes willkürlich ausgelegt. Es sei daher zu erwarten, dass die
Beigeladene zu 1) die ihr ungünstige Regelung zu § 19 Abs 1 S 1 LV im Falle einer
Änderung der Festsetzung zu § 19 Abs 2 S 2 LV nicht hinnehme und den Landesvertrag
kündige. Dies sei für die Kassenseite mit dem Verlust erheblicher finanzieller Vorteile
verbunden, der schwerer wiege als das vage einzuschätzende Risiko der Vergütung einer
unwirtschaftlichen Behandlung infolge der Regelung des § 19 Abs 2 S 2 LV.
6 Die Beigeladene zu 2) beantragt,
das Urteil des Landessozialgerichts Baden-Württemberg vom 9. März 2011 abzuändern,
soweit es den Beschluss der Beklagten vom 21. September 2005 zu § 19 Abs 2 S 2 des
Landesvertrags nach § 112 Abs 2 S 1 Nr 1 SGB V aufhebt, und die Berufungen der Kläger
gegen das Urteil des Sozialgerichts Stuttgart vom 28. Mai 2009 auch insoweit
zurückzuweisen.
7 Die Kläger beantragen,
die Revisionen zurückzuweisen.
8 Die Kläger halten die angefochtene Entscheidung für zutreffend.
9 Die Beigeladene zu 3) hat sich nicht geäußert.
Entscheidungsgründe
10 Die zulässigen Revisionen der Beklagten und der Beigeladenen zu 1) und 2) sind nur
teilweise begründet (§ 170 Abs 2 S 1 SGG). Das Urteil des LSG ist aufzuheben, soweit es
die Beklagte zur Neubescheidung verpflichtet hat. Insoweit ist die Berufung der Kläger
zurückzuweisen, denn ihre diesbezügliche Klage ist unbegründet. Statthaft ist lediglich
eine Anfechtungsklage (dazu 1.). Im Übrigen sind die Revisionen unbegründet (§ 170 Abs
1 S 2 SGG). Zu Recht hat das LSG auf die Berufung der Kläger das SG-Urteil geändert
und die Regelung des Einwendungsausschlusses nach sechs Monaten (§ 19 Abs 2 S 2
LV) und - nur insoweit Gegenstand des Revisionsverfahrens - die Regelung des MDK-
Prüferfordernisses (§ 19 Abs 2 S 3 LV) mit Wirkung ab 1.4.2007 aufgehoben. Die
Anfechtungsklage gegen diese Regelungen des Schiedsspruchs ist nämlich zulässig und
begründet (dazu 2.).
11 1. Die Revisionen der Beklagten und der Beigeladenen zu 1) und 2) haben lediglich mit
ihrem Angriff gegen den Teil der Entscheidung des LSG Erfolg, welcher die Beklagte zur
Neubescheidung verpflichtet.
12 a) Gegenstand der Revisionen der Beklagten und der Beigeladenen zu 1) und 2) ist
übereinstimmend das Erkenntnis des LSG, die Regelung des Einwendungsausschlusses
nach sechs Monaten (§ 19 Abs 2 S 2 LV; Beschluss vom 21.9.2005) aufzuheben und die
Beklagte zur Neubescheidung zu verpflichten. Die Beigeladene zu 2) hat ihren Antrag
zulässig allein auf diesen Teil der Entscheidung beschränkt (zur Teilbarkeit des
Streitgegenstands vgl BSGE 107, 287 = SozR 4-2500 § 35 Nr 4, RdNr 17 mwN; zur
Beschränkung der Revision bei selbstständigen Streitteilen vgl zB BSG SozR 4-3100 § 1
Nr 3 RdNr 12). Die Revisionen der Beklagten und der Beigeladenen zu 1) richten sich -
weitergehend - zudem gegen die Entscheidung des LSG, die Regelung des MDK-
Prüferfordernisses (§ 19 Abs 2 S 3 LV; Beschluss vom 21.9.2005) mit Wirkung ab 1.4.2007
aufzuheben.
13 b) Das LSG durfte die Beklagte - ungeachtet der Erfüllung der übrigen
Sachurteilsvoraussetzungen (vgl dazu II 2 a) - nicht zur Neubescheidung verpflichten (§
131 Abs 3 SGG). Klagt eine der an der Normsetzung beteiligten Institutionen nach § 112
SGB V gegen einen Schiedsspruch nach § 114 SGB V, ist allein die Anfechtungsklage (§
54 Abs 1 S 1 Fall 1 und 2 SGG), nicht aber eine hiermit verknüpfte Verpflichtungs- oder
Bescheidungsklage (§ 54 Abs 1 S 1 Fall 3 SGG) statthaft. Denn der Schiedsspruch nach §
114 SGB V hat rechtlich eine Doppelnatur. Er wirkt, soweit er einen Vertrag ersetzt, wie ein
Normenvertrag nach § 112 SGB V. Gegenüber den an der Normsetzung beteiligten
Institutionen nach § 112 SGB V ist er Verwaltungsakt iS von § 31 SGB X (vgl rechtsähnlich
für alle Entscheidungen des Erweiterten Bewertungsausschusses im Bereich der
Normsetzung BSG Urteil vom 27.6.2012 - B 6 KA 28/11 R - RdNr 20 mwN, zur
Veröffentlichung in SozR vorgesehen; zur Qualifikation anderer, ähnlicher Schiedssprüche
nach dem SGB XI und der RVO als Verwaltungsakt vgl auch zB BSGE 20, 73, 75 = SozR
Nr 1 zu § 368h RVO; BSGE 87, 199, 200 f = SozR 3-3300 § 85 Nr 1 S 3 f; BSG SozR 4-
3300 § 89 Nr 1 RdNr 11; BSGE 105, 126 = SozR 4-3300 § 89 Nr 2 RdNr 20 und 41; zur
anders ausgestalteten Konzeption einer Schiedsperson BSGE 107, 123 = SozR 4-2500 §
132a Nr 5, RdNr 16 ff; vgl auch Roos in von Wulffen, SGB X, 7. Aufl 2010, § 1 RdNr 9 ff).
Sind die an der Normsetzung beteiligten Institutionen mit dem Schiedsspruch nicht
einverstanden, steht ihnen lediglich die Anfechtungsklage offen.
14 Die Statthaftigkeit der Anfechtungsklage trägt dem Selbstverwaltungsrecht der
Vertragspartner nach § 112 SGB V und dementsprechend der Kompetenz der
Schiedsstelle nach § 114 SGB V Rechnung (vgl entsprechend BSGE 20, 73, 75 = SozR
Nr 1 zu § 368h RVO; Becker in Becker/ Kingreen, SGB V, 3. Aufl 2012, § 114 RdNr 9
mwN). Es bleibt der Schiedsstelle überlassen, ob sie es nach einer gerichtlichen
Teilaufhebung eines Schiedsspruchs bei der danach verbleibenden Restregelung
belassen oder eine abweichende Gesamtregelung treffen will. Bei einer vollständigen
gerichtlichen Aufhebung eines Schiedsspruchs wegen Missachtung wesentlicher
Grundlagen ist die Schiedsstelle ohnehin gesetzlich verpflichtet, erneut zu entscheiden.
Insoweit bedarf es keiner zusätzlichen Bescheidungs-Tenorierung iS von § 131 Abs 3
SGG.
15 Die Statthaftigkeit der Anfechtungsklage vermeidet zudem Probleme der
beteiligtenbezogenen Teilrechtskraft bei Bescheidungsurteilen, die für Entscheidungen
über Normenverträge Unzuträglichkeiten und Rechtsunsicherheit verursachen (vgl zur
Teilrechtskraft bei Bescheidungsurteilen zB BSG SozR 4-1500 § 141 Nr 1 RdNr 22 mwN).
Insbesondere ist es mit der gerichtlichen Kontrollfunktion der Schiedssprüche nach § 114
SGB V wegen ihrer Doppelfunktion als Verwaltungsakt und Normenvertrag nicht
vereinbar, höherrangigem Recht widersprechende Rechtsauffassungen einer Vorinstanz
in Rechtskraft erwachsen zu lassen, wenn nur Teile der Rechtsauffassung im Streit
verbleiben oder durch die Rechtsauffassung der Vorinstanz begünstigte Rechtsmittelführer
lediglich noch darüber hinausgehende Ansprüche verfolgen. Dies wäre aber Folge der
Qualifikation als Bescheidungsbegehren (stRspr bei Bescheidungsbegehren, vgl zB
BSGE 88, 215, 225 = SozR 3-3300 § 9 Nr 1 S 11; ebenso BVerwGE 84, 157, 164 = NJW
1990, 2700, 2702 mwN). Weil die Rechtskraftwirkung auf die Verfahrensbeteiligten
beschränkt wäre, nämlich auf die an der Normsetzung beteiligten Institutionen, könnten
hieraus erwachsende Fehler - etwa aufgrund Unvereinbarkeit der instanzgerichtlichen
Auffassung mit höherrangigem Recht - erst in weiteren Gerichtsverfahren im Rahmen
gerichtlicher Inzidentkontrolle korrigiert werden, welche Beteiligte betreiben, die dem
Normenvertrag unterworfen sind. Im Ergebnis würde das Gerichtsverfahren gegen einen
Schiedsspruch nach § 114 SGB V - funktionswidrig - auf ein Rechtsgutachten zu
Teilaspekten des Rechtsstreits reduziert.
16 Es bedarf hier keiner Vertiefung, ob vor dem Hintergrund der Doppelnatur des
Schiedsspruchs als Verwaltungsakt und normenvertragliche Regelung zum Schutz der
normunterworfenen Adressaten ausnahmsweise ein am Schiedsverfahren Beteiligter die
in der gerichtlichen Entscheidung niedergelegte Rechtsauffassung trotz einer formal
erfolgreichen Anfechtungsklage mit einem weiteren Rechtsmittel angreifen kann, wenn die
Rechtsauffassung des Gerichts einen unzutreffenden, verhaltenslenkenden Rechtsschein
gegenüber den dem Normenvertrag Unterworfenen erzeugt.
17 2. Im Übrigen sind die Revisionen unbegründet, denn die Anfechtungsklage gegen die
Regelung des Einwendungsausschlusses nach sechs Monaten (§ 19 Abs 2 S 2 LV) und -
nur insoweit Gegenstand des Revisionsverfahrens (vgl oben, II 1 a) - die Regelung des
MDK-Prüferfordernisses (§ 19 Abs 2 S 3 LV) mit Wirkung ab 1.4.2007 im Schiedsspruch ist
zulässig (dazu a) und begründet (dazu b).
18 a) Die Kläger sind nach Maßgabe des § 70 Nr 1 SGG beteiligtenfähig. Die gilt auch für den
Kläger zu 1) und Landesverband der BKK als Körperschaft des öffentlichen Rechts (vgl §
207 Abs 1 S 2 SGB V). Jeder für sich ist befugt (dazu aa), sich ohne Vorverfahren (dazu
bb) gegen den Festsetzungsbeschluss der beklagten und als gemeinsames
Entscheidungsgremium von Leistungserbringern und KKn iS von § 114 SGB V ihrerseits
nach § 70 Nr 4 SGG beteiligtenfähigen Landesschiedsstelle (hierzu Leitherer in Meyer-
Ladewig/Keller/Leitherer, SGG, 10. Aufl 2012, § 70 RdNr 5) zu wenden. Das
Rechtsschutzbedürfnis hierfür ist nicht zwischenzeitlich entfallen (dazu cc).
19 aa) Die Kläger sind als Verband der Ersatzkassen, als Landesverband und als mit den
Aufgaben eines Landesverbandes betraute Krankenversicherungsträger (vgl zur IKK
classic § 207 Abs 4 S 1 SGB V iVm § 1 Abs 5 der Satzung der IKK classic, Stand
1.8.2012, abrufbar unter www.ikk-classic.de; zur Rechtsnachfolge bei
kassenartenübergreifender Vereinigung vgl BSG Urteil vom 11.9.2012 - B 1 A 2/11 R - zur
Veröffentlichung in BSGE und SozR 4-2500 § 171a Nr 1 vorgesehen; zur Deutsche
Rentenversicherung Knappschaft-Bahn-See vgl § 212 Abs 3 SGB V) die an der damaligen
Vertragsschließung beteiligten Vertragspartner nach § 112 SGB V (idF des
Gesundheitsreform-Gesetzes vom 20.12.1988, BGBl I 2477; zur Bevollmächtigung
der Ersatzkassenverbände mit Abschlussbefugnis nach Änderung des Kreises der
Vertragspartner durch § 112 Abs 1 idF des GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetzes vom 24.11.2003, BGBl I 2190). Allerdings schließen die Landesverbände der KKn
WSG> vom 26.3.2007, BGBl I 378 mWv 1.7.2008 vgl § 212 Abs 5 S 7 SGB V).
20 Als solche sind sie befugt, jeder einzeln den Rechtsstreit gegen die beklagte
Landesschiedsstelle auch ohne die mit ihnen nach § 112 Abs 1 SGB V handelnden
weiteren mit Aufgaben von Landesverbänden betrauten KKn, nämlich die Beigeladenen
zu 2) und 3) zu führen (vgl zur AOK Baden-Württemberg § 207 Abs 4 S 1 SGB V iVm § 3
Abs 5 der Satzung der AOK Baden-Württemberg, Stand 1.10.2012, abrufbar unter
www.aok.de/baden-wuerttemberg/; zur Landwirtschaftlichen KK § 36 S 1 Zweites Gesetz
über die Krankenversicherung der Landwirte idF des GKV-Modernisierungsgesetzes
und die Verbände der Ersatzkassen "gemeinsam" mit der Landeskrankenhausgesellschaft
oder mit den Vereinigungen der Krankenhausträger im Land "gemeinsam" Verträge, um
sicherzustellen, dass Art und Umfang der Krankenhausbehandlung den Anforderungen
des SGB V entsprechen (§ 112 Abs 1 SGB V idF des GRG bis zum Inkrafttreten des GKV-
WSG mWv 1.7.2008). Das Gesetz verpflichtet die Vertragspartner aus diesem Grund
insbesondere auch zur vertraglichen Regelung der in § 112 Abs 2 SGB V näher
genannten Regelungsbereiche (offener Regelungskatalog), ua zu - hier teilweise
streitbefangenen - Regelungen über Aufnahme und Entlassung der Versicherten sowie
Kostenübernahme, Abrechnung der Entgelte, Berichte und Bescheinigungen (Nr 1 Buchst
a und b).
21 Weder Wortlaut und Systematik noch Entstehungsgeschichte und Normzweck legen indes
nahe, dass die materiell-rechtliche Verpflichtung der Vertragspartner zum Abschluss von
Sicherstellungsverträgen auf prozessualer Ebene zwangläufig ein gemeinsames Handeln
im Aktivprozess nach sich zieht. Ziel des Auftrags an die Vertragsparteien ist es, durch (für
zugelassene Krankenhäuser und KKn gleichermaßen verbindliche) Verträge eine
bedarfsgerechte, leistungsfähige und wirtschaftliche Krankenhausbehandlung der
Versicherten zu gewährleisten (BT-Drucks 11/2237 S 199 zu § 120). Die Norm bezweckt
dementsprechend eine einheitliche Sicherstellung der Versorgung der Versicherten mit
Krankenhausleistungen iS von § 39 SGB V auf Landesebene (Wahl in jurisPK-SGB V, 2.
Aufl 2012, § 112 RdNr 12 ff). Kommt ein Vertrag ganz oder teilweise nicht zustande, wird
sein Inhalt durch die Landesschiedsstelle nach § 114 SGB V für alle Beteiligten einheitlich
festgesetzt (§ 112 Abs 2 S 2 iVm Abs 3 SGB V). Dem entspricht auf prozessualer Ebene
die Notwendigkeit einer einheitlichen Sachentscheidung, die durch Streitgenossenschaft
auch ohne die gesteigerte Verpflichtung der Vertragspartner zu "gemeinsamen und
einheitlichen" Vorgehen (zur notwendigen Streitgenossenschaft in den Fällen des § 213
Abs 2 S 1 SGB V idF des GRG vgl jetzt § 211a S 1 SGB V, vgl BSGE 87, 14 = SozR 3-
2500 § 40 Nr 3 mwN; BSGE 97, 133 = SozR 4-2500 § 139 Nr 2) hergestellt werden kann
(§ 74 SGG iVm § 62 Abs 1 Alt 1 ZPO).
22 Auch wenn danach die Vertragspartner als notwendige Streitgenossen auftreten können,
ist eine notwendige Streitgenossenschaft für Aktivprozesse gegen die Festsetzung der
Schiedsstelle dergestalt, dass sie zulässig nur im Wege einer gemeinsamen Klage geführt
werden können, nicht zwingend (§ 74 SGG iVm § 62 Abs 1 Alt 2 ZPO; Hüßtege in
Thomas/Putzo, ZPO, 33. Aufl 2012, § 62 RdNr 22; Hartmann in BLAH, ZPO, 70. Aufl 2012,
§ 62 RdNr 6 ff, der insoweit aber auf die fehlende Sachbefugnis abstellt). Ausreichend ist
ein prozessualer Rahmen, der die notwendig einheitliche Sachentscheidung durch das
Gericht gewährleistet. Sind an dem streitigen Rechtsverhältnis Dritte derart beteiligt, dass
die Entscheidung auch ihnen gegenüber nur einheitlich ergehen kann, wird eine
einheitliche Sachentscheidung im Sozialrechtsstreit insoweit auch durch eine echte
notwendige Beiladung sichergestellt (§ 75 Abs 2 Alt 1 SGG). Hiervon hat das SG
Gebrauch gemacht und die weiteren in Betracht kommenden KKn (vgl SG, Beschlüsse
vom 19.1.2006, 27.7.2006) und zudem die Landeskrankenhausgesellschaft als
Vertragspartnerin (SG Beschluss vom 4.1.2006) beigeladen.
23 bb) Eines Vorverfahrens bedurfte es nicht. Das Vorverfahrenserfordernis entfällt nicht nur
für Versicherungsträger und ihre Verbände nach Maßgabe des § 78 Abs 1 S 2 Nr 3 SGG
idF des 6. SGGÄndG vom 17.8.2001 (BGBl I 2144, hierzu BT-Drucks 14/6335 S 32 zu Nr
31a), sondern für alle Verfahrensbeteiligten einheitlich nach § 78 Abs 1 S 2 Nr 1 SGG. Es
gibt keine Hinweise darauf, dass der im Geltungsbereich der RVO noch vorhandene
ausdrückliche Verzicht auf ein Vorverfahren (§ 374 Abs 3 RVO, Vorverfahrensfiktion) mit
der Neuregelung im SGB V aufgegeben werden sollte (vgl Hess in KassKomm, SGB V,
Stand Juni 2012, § 114 RdNr 7; vgl Becker in Becker/Kingreen, SGB V, 3. Aufl 2012, § 114
RdNr 9; aA Hänlein in LPK-SGB V, 4. Aufl 2012, § 114 RdNr 2).
24 cc) Das allgemeine Rechtsschutzbedürfnis für die erhobene Anfechtungsklage ist nicht
deshalb (partiell) entfallen, weil nach dem Vortrag der Beigeladenen zu 2) die
Beigeladene zu 1) unter dem 13.6.2007 ein Rundschreiben versandt hat, wonach aus ihrer
Sicht die 30-Tages-Frist des § 19 Abs 2 S 3 LV zugunsten der ab dem 1.4.2007 geltenden
Sechs-Wochen-Frist des § 275 Abs 1c S 2 SGB V keine Anwendung mehr finde. Die
Vorinstanz hat nicht für das Revisionsgericht verbindlich (§ 163 SGG) festgestellt, dass die
Vertragspartner zwischenzeitlich eine von der Festsetzung abweichende Regelung (vgl §
112 Abs 4 S 3 SGB V) getroffen hätten, noch sind Anhaltspunkte sonst dafür ersichtlich.
25 b) Die Anfechtungsklage gegen die Regelung des Einwendungsausschlusses nach sechs
Monaten (§ 19 Abs 2 S 2 LV; Beschluss vom 21.9.2005) und die Regelung des MDK-
Prüferfordernisses (§ 19 Abs 2 S 3 LV; Beschluss vom 21.9.2005) ist auch begründet. Der
erkennende Senat ist zu einer Überprüfung des Schiedsspruchs befugt (dazu aa). Der
Schiedsspruch der Beklagten ist zwar nicht formell (dazu bb), wohl aber materiell
rechtswidrig (dazu cc).
26 aa) Gegenstand der rechtlichen Überprüfung ist nicht der Landesvertrag, dessen
Geltungsbereich sich gegebenenfalls nicht über den Bezirk des Berufungsgerichts iS des
§ 162 SGG hinaus erstreckt und der dann grundsätzlich nicht revisibel ist (vgl zu einer
Regelung gemäß § 112 Abs 2 S 1 Nr 1 SGB V BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 19 RdNr 14; zu
den Anforderungen allgemein BSGE 105, 1 = SozR 4-2500 § 125 Nr 5, RdNr 19), sondern
der Schiedsspruch vom 21.9.2005. Zwar bindet der Schiedsspruch als Verwaltungsakt
nicht nur seine Adressaten. Vielmehr setzt er zugleich den Inhalt des Landesvertrags nach
§ 112 Abs 2 S 1 Nr 1 SGB V fest, der als Normenvertrag (hierzu BSGE 105, 1 = SozR 4-
2500 § 125 Nr 5, RdNr 28) wiederum für die KKn und die zugelassenen Krankenhäuser im
Land unmittelbar verbindlich ist (§ 112 Abs 1 S 2 SGB V; vgl Becker in Becker/Kingreen,
SGB V, 3. Aufl 2012, § 112 RdNr 14). Der Einwand der fehlenden Revisibilität des
Landesrechts kann indessen allein in Rechtsstreitigkeiten erhoben werden, die auf der
Grundlage der (festgesetzten) landesrechtlichen Normen geführt werden, etwa im
Erstattungsstreit zwischen einer KK und einem Krankenhausträger, nicht hingegen im
Verhältnis zu den Vertragsparteien, deren Rechtsetzung durch den Schiedsspruch ersetzt
wird. Für die Festsetzung gilt hinsichtlich der Zweiteilung des Rechtsschutzes - trotz des
abweichenden Wesensgehalts - insoweit nichts anderes als bei der Ersatzvornahme, mit
der die Rechtsetzung einer Aufsichtsbehörde an die Stelle der Rechtsetzung originär
berufener Normgeber tritt (vgl BSGE 100, 103 = SozR 4-2500 § 31 Nr 9, RdNr 40 f -
Lorenzos Öl).
27 Der Schiedsspruch unterliegt in dem Umfang der Kontrolle der Gerichte wie der Vertrag,
den er ersetzt. Die Festsetzung des Vertragsinhalts durch den Schiedsspruch ist eine
Form der Schlichtung, nicht der Rechtsfindung; der Schiedsspruch hat die Rechtswirkung
einer vertraglichen Vereinbarung iS des § 112 Abs 3 SGB V. Was die Beteiligten in freier
Vereinbarung hätten regeln können, wird im streitschlichtenden Schiedsverfahren durch
den Schiedsspruch ersetzt. Daraus folgt, dass die Landesschiedsstelle bei der
Festsetzung des Vertragsinhalts nach § 112 Abs 2 Nr 1 SGB V die gleiche
Gestaltungsfreiheit hat, wie sie für die Vertragsparteien bei der gütlichen Vereinbarung
besteht. Soweit nicht zwingendes höherrangiges Recht Schranken errichtet, besteht für die
Beteiligten, die sich über den Landesvertrag gütlich einigen, Vertragsfreiheit und für die
Landesschiedsstelle ein dementsprechendes Gestaltungsermessen. Die gerichtliche
Kontrolle der Festsetzung von Vergütungsvereinbarungen durch die Landesschiedsstelle
ist dementsprechend beschränkt. In formeller Hinsicht ist zu prüfen, ob die
Landesschiedsstelle den von ihr zugrunde gelegten Sachverhalt in einem fairen Verfahren
unter Wahrung des rechtlichen Gehörs ermittelt hat und ihr Schiedsspruch die Gründe für
das Entscheidungsergebnis ausreichend erkennen lässt. Die inhaltliche Kontrolle ist
darauf beschränkt, ob der von der Landesschiedsstelle zugrunde gelegte Sachverhalt
zutrifft und ob die Landesschiedsstelle den ihr zustehenden Gestaltungsspielraum
eingehalten, dh insbesondere die maßgeblichen Rechtsmaßstäbe beachtet hat. Das
Wesen des Schiedsspruchs der Landesschiedsstelle entspricht insoweit dem der
Schiedssprüche der Schiedsämter und sonstigen Schiedsstellen im SGB V und SGB XI
(vgl BSGE 20, 73, 75 = SozR Nr 1 zu § 368h RVO = Juris RdNr 48; BSG SozR 3-2500 §
85 Nr 20 = Juris RdNr 25; BSGE 87, 199, 200 f = SozR 3-3300 § 85 Nr 1 S 3 f = Juris RdNr
22; BSG SozR 4-3300 § 89 Nr 1 RdNr 19; BSGE 105, 126 = SozR 4-3300 § 89 Nr 2, RdNr
69; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 56 RdNr 13; BSG Urteil vom 21.3.2012 - B 6 KA 21/11 R -
RdNr 23 mwN, zur Veröffentlichung in SozR 4-2500 § 87a Nr 1 vorgesehen).
28 bb) Die Beklagte hat den Schiedsspruch vom 21.9.2005 im Rahmen ihrer Zuständigkeit
unter Einhaltung der für sie verbindlichen Verfahrensvorschriften formal fehlerfrei erlassen.
Die Landesschiedsstelle entscheidet in den ihr nach dem SGB V zugewiesenen Aufgaben
(§ 114 Abs 1 S 2 SGB V). § 112 Abs 3 SGB V bestimmt insoweit, dass die
Landesschiedsstelle auf Antrag einer Vertragspartei den Inhalt festsetzt, wenn ein Vertrag
nach Absatz 1 bis zum 31.12.1989 ganz oder teilweise nicht zustande kommt. Schon nach
dem Wortlaut erschöpft sich die Vorschrift zeitlich nicht in einer Übergangsbestimmung,
sondern regelt unabhängig vom Zeitpunkt der Aufnahme der Vertragsverhandlungen die
Zuständigkeit der Landesschiedsstelle zur Festsetzung des Inhalts aller Verträge, für die
nach dem 31.12.1989 eine Einigung nicht zustande kommt. Nur auf diese Weise kann,
nicht zuletzt wegen der den Vertragspartnern nach § 112 Abs 4 SGB V eingeräumten
Möglichkeit zur Kündigung geschlossener Verträge, die vom Gesetzgeber angestrebte
Einheitlichkeit der Versorgung mit Krankenhausleistungen iS von § 39 SGB V auf
Landesebene (s oben II 2 a aa) gewährleistet werden (vgl BSG SozR 4-2500 § 112 Nr 3
RdNr 7; auch Wahl in jurisPK-SGB V, 2. Aufl 2012, § 112 RdNr 88; zu Streitpunkten bei
Altverträgen vgl Klückmann in Hauck/Noftz, SGB V, Stand November 2012, § 112 RdNr 39
mwN).
29 War danach eine Einigung über den hier allein streitbefangenen Landesvertrag nach §
112 Abs 2 S 1 Nr 1 SGB V in Teilen nicht zu erzielen, konnte sein Inhalt auf Antrag einer
Vertragspartei durch die Landesschiedsstelle festgesetzt werden. Der Festsetzung steht
nicht entgegen, dass die Kläger und die Beigeladenen voneinander abweichende
Vorschläge unterbreitet haben. Das Gesetz beschränkt das Antragsrecht nicht auf alle
Vertragspartner, die nach § 112 Abs 1 S 1 SGB V den Vertrag "gemeinsam" schließen; ein
ausschließliches Antragsrecht der "Krankenkassenbank" anstelle der einzelnen KKn-
Verbände gibt es nicht. Das Gesetz sieht bei der hier bestehenden Verpflichtung zu
"gemeinsamen" Vorgehen kein Konfliktmanagement für den Fall vor, dass die Einigung
über die Antragstellung scheitert (Wahl in jurisPK-SGB V, 2. Aufl 2012, § 112 RdNr 85).
Anders als bei Entscheidungen, zu denen die Verbände "gemeinsam und einheitlich"
verpflichtet sind, ist kein Verfahren zur Beschlussfassung nach Mehrheit oder ein
anderweitiges Verfahren der Konfliktlösung auf dieser Handlungsstufe bestimmt (vgl § 213
Abs 2 S 1 SGB V idF des GRG; jetzt § 211a S 1 SGB V, s oben II 2 a aa). Auch auf der
Ebene des Kreises der Antragsberechtigten wird die beabsichtigte Einheitlichkeit der
Versorgung auf Landesebene durch die nachfolgenden Handlungsstufen wirksam
gewährleistet, wenn der Antrag von jedem einzelnen Landesverband gestellt werden
kann.
30 Die Beklagte hat den Schiedsspruch in formell nicht zu beanstandender Weise erlassen.
Das nähere Verfahren bestimmt sich nach § 114 Abs 5 SGB V iVm der Verordnung der
Landesregierung über die Schiedsstelle nach § 114 Abs 5 SGB V (SchiedVO) vom
20.7.2004 (GBl BW 587). Danach ist der Antrag auf Einleitung des Schiedsverfahrens bei
der Geschäftsstelle der Schiedsstelle (§ 2 SchiedVO) schriftlich einzureichen (§ 7 Abs 1 S
1 SchiedVO). Der Sachverhalt ist zu erläutern, ein zusammenfassendes Ergebnis der
vorangegangenen Verhandlungen ist darzulegen und es sind die Teile zu benennen, über
die eine Einigung nicht zustande gekommen ist. Im Falle des § 112 Abs 2 SGB V ist der
Vertragsinhalt anzugeben, der festgesetzt werden soll, und die begehrte Festsetzung ist zu
begründen (§ 7 Abs 1 S 2 und 3 SchiedVO). Auch die Schiedsstelle soll sodann nochmals
auf eine Einigung hinwirken (§ 8 SchiedVO). Die Schiedsstelle entscheidet aufgrund
mündlicher Verhandlung, zu der die Vertragsparteien unter Einhaltung einer Frist von
mindestens zwei Wochen zu laden sind (§ 7 Abs 2 S 1 und 2 SchiedVO). Die Verhandlung
ist nicht öffentlich (§ 7 Abs 3 S 1 SchiedVO). Die Schiedsstelle ist beschlussfähig, wenn
außer dem Vorsitzenden mindestens sechs seiner fünfzehn Mitglieder anwesend sind. Die
Entscheidung wird mit der Mehrheit der erschienenen Mitglieder getroffen (§§ 1, 9 Abs 1 S
1, Abs 3 S 1 SchiedVO). Die Entscheidung ist schriftlich zu begründen und zuzustellen (§
7 Abs 9 SchiedVO). Die Niederschrift vom 21.9.2005 und ergänzend die Akten, auf die das
LSG Bezug genommen hat, weisen aus, dass den verfahrensrechtlichen Bedingungen für
die Einleitung und Durchführung des Verfahrens sowie für die Entscheidung und ihre
Begründung Genüge getan worden ist. Einer Beteiligung der Seekasse bis zu ihrer
Auflösung (mWv 28.12.2007 durch Gesetz vom 19.12.2007, BGBl I 3024 iVm Bek vom
28.12.2007, BGBl I 3305) bedurfte es im Übrigen nicht, weil diese zu keiner Zeit die
Rechte eines Landesverbandes innehatte (zu § 109 SGB V BSGE 78, 233 = SozR 3-2500
§ 109 Nr 1).
31 cc) Der Schiedsspruch zu § 19 Abs 2 S 2 und 3 LV ist materiell rechtswidrig. Der
Schiedsspruch ist anhand der für die Krankenhausbehandlung in der GKV maßgeblichen
Rechtsmaßstäbe zu überprüfen (dazu <1>). Danach hat die Beklagte die Regelung zu §
19 Abs 2 S 2 und 3 LV unter Verletzung des Wirtschaftlichkeitsgebots festgesetzt (dazu
<2>). Die Festsetzung zu § 19 Abs 2 S 3 LV widerspricht zudem dem
Beschleunigungsgebot des § 275 Abs 1c SGB V (dazu <3>).
32 (1) Der Schiedsspruch der Landesschiedsstelle nach § 114 SGB V unterliegt
uneingeschränkt der Kontrolle seiner Vereinbarkeit mit den für die
Krankenhausbehandlung in der GKV geltenden unabdingbaren Rechtsmaßstäben. Dies
folgt daraus, dass mit ihm eine vertragliche Regelung ersetzt wird, mit der sichergestellt
werden soll, dass Art und Umfang der Krankenhausbehandlung den Anforderungen des
SGB V entsprechen (§ 112 Abs 1 SGB V; vgl BSGE 99, 111 = SozR 4-2500 § 39 Nr 10,
RdNr 31). Nur innerhalb dieser gesetzlichen Rahmenbedingungen können die Verträge
auf Landesebene - wie hier der Landesvertrag - deshalb die allgemeinen Bedingungen
der Krankenhausbehandlung einschließlich der Aufnahme und Entlassung der
Versicherten, Kostenübernahme, Abrechnung der Entgelte, Berichte und
Bescheinigungen regeln (§ 112 Abs 2 S 1 Nr 1 Buchst a und b SGB V). Nur soweit die
Vertragskompetenz reicht, besteht deshalb auch Gestaltungsspielraum der
Landesschiedsstelle (zur Möglichkeit der Verletzung durch untergesetzliche Normen vgl
BSGE 105, 1 = SozR 4-2500 § 125 Nr 5, RdNr 26 mwN).
33 Das Regelungssystem des SGB V begründet Ansprüche auf eine erforderliche
Krankenhausbehandlung (§ 27 Abs 1, § 39 Abs 1 S 2 SGB V) unter Beachtung des
Wirtschaftlichkeitsgebots nach objektiven Kriterien (vgl BSGE 99, 111 = SozR 4-2500 § 39
Nr 10, RdNr 30 f; BSG SozR 4-2500 § 13 Nr 20 RdNr 19 ff mwN). Dies bedeutet, dass die
Krankenhausbehandlung ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein muss und das
Maß des Notwendigen nicht überschreiten darf. Nur unter diesen Voraussetzungen
schuldet die KK dem Versicherten eine Krankenhausbehandlung und dem
Leistungserbringer korrespondierend die vereinbarte Vergütung (§ 2 Abs 1 S 1, § 12 Abs 1
S 1, § 70 Abs 1 SGB V). Ein Anspruch auf Vergütung stationärer Krankenhausbehandlung
setzt dementsprechend ua voraus, dass die Behandlung unter Berücksichtigung des
Wirtschaftlichkeitsgebots erforderlich war und die Voraussetzungen der gesetzlichen und
vertraglich vorgesehenen Vergütungsregelungen erfüllt sind (vgl § 109 Abs 4 S 3 iVm § 39
Abs 1 S 2 SGB V). Über die Erforderlichkeit der Behandlung entscheidet allein die KK und
im Streitfall das Gericht, ohne dass beide an die Einschätzung des Krankenhauses oder
seiner Ärzte gebunden sind (BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr 13, RdNr 20, 26
unter Bezugnahme auf BSGE 99, 111 = SozR 4-2500 § 39 Nr 10, RdNr 27 f). Die
Voraussetzungen des Vergütungsanspruchs haben die KKn ggf erst durch eine Prüfung
festzustellen. Auch die Einführung des diagnose-orientierten Fallpauschalensystems für
Krankenhäuser hat hieran nichts geändert (BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr 17,
RdNr 23). Neben der Möglichkeit der verdachtsunabhängigen Stichprobenprüfung nach §
17c Krankenhausfinanzierungsgesetz steht den KKn die anlassbezogene
Einzelfallprüfung nach § 275 Abs 1 SGB V zu (s unten <2>). In beiden Fällen ist der MDK
zur Prüfung der medizinischen Voraussetzungen einzuschalten (BSG SozR 4-2500 § 275
Nr 4 RdNr 16).
34 Das Vorgehen der KKn nach § 275 Abs 1 SGB V hat dabei seinen Ursprung darin, dass
es zu den elementaren Aufgaben einer KK gehört, auf die Einhaltung des
Wirtschaftlichkeitsgebots Acht zu geben. Der Anspruch des Versicherten auf
Krankenhausbehandlung, die Pflicht der KK zu ihrer Bewilligung sowie die Pflicht des
Krankenhausträgers zu ihrer Bewirkung hängen von der Beachtung des
Wirtschaftlichkeitsgebots ab. Das Wirtschaftlichkeitsgebot verknüpft die Erforderlichkeit der
Krankenhausbehandlung, ihre Vergütung und die Kontrolle des Vorliegens ihrer
Voraussetzungen durch KKn und MDK untrennbar miteinander (BSGE 106, 214 = SozR 4-
2500 § 275 Nr 3, RdNr 19). Verpflichtungen zu rechtsgrundlosen Zahlungen der KK an
Leistungserbringer sind danach mit dem Wirtschaftlichkeitsgebot grundsätzlich nicht zu
vereinbaren.
35 (2) Vertragspartner und an ihrer Stelle die Landesschiedsstelle sind hiernach zwar
berechtigt, Modalitäten zur Abrechnung von Vertragsleistungen, zB Abrechnungsfristen
und die Folgen bei Nichteinhaltung, durch Vereinbarung oder an ihrer Stelle durch
Schiedsspruch zu regeln, welche die hieran gebundenen KKn und Krankenhäuser
gleichermaßen anhalten, ihren Verpflichtungen nachzukommen (vgl Wahl in jurisPK-SGB
V, 2. Aufl 2012, § 112 RdNr 41 ff). Dazu gehören Zahlungsfristen (§ 19 Abs 1 LV),
Verrechnungsmodalitäten (§ 19 Abs 2 S 1 LV) sowie Verzugszinsen bei Überschreitung
des Zahlungsziels (§ 19 Abs 3 S 1 LV). Die Regelungen des § 17 Abs 1 S 1
Bundespflegesatzverordnung (idF bis zum Inkrafttreten des Gesetzes zur Einführung eines
pauschalierenden Entgeltsystems für psychiatrische und psychosomatische Einrichtungen
vom 21.7.2012, BGBl I 1613, mWv 1.1.2013) und § 11 Abs 1 S 3
Krankenhausentgeltgesetz, auf die § 19 Abs 4 LV ausdrücklich Bezug nimmt, erwähnen
insoweit im Interesse einer zeitnahen Zahlung auch noch die Möglichkeit von
Teilzahlungen (zu Vorbehaltszahlungen vgl BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr 17,
RdNr 30; BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 47). Zu Lasten der
Versichertengemeinschaft wirkende materiell-rechtliche Ausschlussfristen sind indessen
hiervon grundsätzlich nicht erfasst. Materiell-rechtliche Ausschlussfristen führen zum
Erlöschen des davon erfassten Anspruchs durch Zeitablauf (vgl Ellenberger in Palandt,
BGB, 71. Aufl 2012, Überbl v § 194 RdNr 13). Materiell-rechtliche Ausschlussfristen zu
Lasten der Versichertengemeinschaft haben zur Folge, dass KKn verpflichtet werden, im
Widerspruch zum Wirtschaftlichkeitsgebot Vergütungen auch für nicht erforderliche
Krankenhausbehandlungen zu zahlen, und zudem gehindert sind, eigene
Erstattungsansprüche im Falle von ungerechtfertigten Überzahlungen geltend zu machen.
Um eine solche materiell-rechtliche Ausschlussfrist handelt es sich, wenn Einwendungen
gegen die Notwendigkeit und Dauer der Krankenhausbehandlung sowie gegen die Art der
Abrechnung nur innerhalb von sechs Monaten nach Rechnungszugang geltend gemacht
werden können (§ 19 Abs 2 S 2 LV).
36 Allerdings geht der 6. Senat im Vertragsarztrecht davon aus, dass die Kassenärztlichen
Vereinigungen im Rahmen der Honorarverteilungsmaßstäbe (vgl § 85 Abs 4 S 2 SGB V
aF) befugt sind, Regelungen über die Modalitäten der Abrechnung durch die Vertragsärzte
zu treffen und in diesem Zusammenhang auch im Hinblick auf das Grundrecht aus Art 12
Abs 1 GG Abrechnungsfristen vorgeben und diese als Ausschlussfristen ausgestalten
dürfen (BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 19 RdNr 13 ff). In Übereinstimmung hiermit erkennt
auch der 3. Senat an, dass Landesverträge über die Einzelheiten der Versorgung mit
Hilfsmitteln (vgl § 127 SGB V) Fristen für die Erhebung von Forderungen der
Hilfsmittelerbringer aus Vertragsleistungen in Gestalt materiell-rechtlicher
Ausschlussfristen setzen dürfen (BSG SozR 4-2500 § 33 Nr 14 RdNr 12 ff). Der
erkennende 1. Senat bejaht ebenfalls die Zulässigkeit von vertraglichen Ausschlussfristen
in Arznei-Lieferverträgen nach § 129 SGB V (vgl BSG SozR 4-2500 § 130 Nr 2 RdNr 31).
37 Diese Rechtsprechung ist indessen auf Zahlungsverpflichtungen und Regressforderungen
der KKn nicht übertragbar, die der Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots dienen. Für
die am Wirtschaftlichkeitsgebot ausgerichtete Wirtschaftlichkeitsprüfung im
Vertragsarztrecht (§ 106 SGB V) nimmt dementsprechend auch der 6. Senat an, dass
Prüfantragsfristen, die der Verfahrensbeschleunigung und dem Interesse an effektiver
Verfahrensdurchführung dienen, im Falle ihrer Versäumung keineswegs dazu führen, dass
Prüf- und Regressverfahren überhaupt nicht durchgeführt werden können. Die Annahme
eines Verfahrenshindernisses liefe hier der Zielrichtung der Regelungen und im Übrigen
auch dem hohen Rang des Wirtschaftlichkeitsgebots mit dem daraus folgenden Ziel
möglichst effektiver Verhinderung unwirtschaftlicher Behandlungs- oder
Verordnungsweise zuwider. Dem Interesse des Vertragsarztes, nicht damit rechnen zu
müssen, dass noch nach Jahr und Tag ein Prüf- und Regressverfahren gegen ihn
eingeleitet wird, dient stattdessen eine andere Frist, nämlich die generell für
vertragsärztliche Prüf- und Regressverfahren anstelle einer Verjährungsfrist bestehende
Ausschlussfrist von vier Jahren, die den sonst im Sozialrecht geltenden vierjährigen
Fristen (vgl zB § 45 Abs 1 SGB I) angeglichen ist (näher dazu BSG Urteil vom 13.11.2012
- B 1 KR 24/11 R - RdNr 35, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen). Würde
bereits aus der Versäumung der Prüfantragsfristen ein Verfahrenshindernis abgeleitet,
würde ihr die Funktion beigemessen, die allein der Vier-Jahres-Frist zukommt (BSG SozR
4-2500 § 106 Nr 26 RdNr 19 ff; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 29 RdNr 25 ff). Diese
Überlegungen treffen in vergleichbarer Weise auf die Ausschlussfrist des § 19 Abs 2 S 2
LV zu, die von den Vertragspartnern bzw von der Schiedsstelle allein zur Umsetzung des
Gebots einer zeitnahen Erledigung gedacht ist (Beschlussbegründung S 9). Auch im
Bereich der Krankenhausbehandlung besteht keine weitergehende Befugnis der
Vertragspartner und an ihrer Stelle der Landesschiedsstelle, Einwendungen der KK
gegenüber Vergütungsansprüchen der Krankenhäuser über die allgemeinen gesetzlichen
Rahmenvorgaben zeitlich einzuschränken.
38 Die gesetzliche Konzeption zur Überprüfung der Leistungsvoraussetzungen bei
Krankenhausbehandlung (§ 39 SGB V) durch die KKn in § 275 SGB V lässt keinen Raum
für weitergehende vertraglich vereinbarte oder durch die Schiedsstelle festgesetzte
materiell-rechtlich wirkende Ausschlussfristen zu Lasten der Versichertengemeinschaft in
Abkehr vom Wirtschaftlichkeitsgebot. Die KKn sind danach in den gesetzlich bestimmten
Fällen oder wenn es nach Art, Schwere, Dauer oder Häufigkeit der Erkrankung oder nach
dem Krankheitsverlauf erforderlich ist, verpflichtet, bei Erbringung von Leistungen,
insbesondere zur Prüfung von Voraussetzungen, Art und Umfang der Leistung, sowie bei
Auffälligkeiten zur Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung, eine gutachtliche
Stellungnahme des MDK einzuholen (§ 275 Abs 1 Nr 1 SGB V idF des
Fallpauschalengesetzes vom 23.4.2002, BGBl I 1412). Die dem Wirtschaftlichkeitsgebot
verpflichtete Prüfpflicht der KKn (hierzu BSGE 106, 214 = SozR 4-2500 § 275 Nr 3, RdNr
19) präzisiert § 275 Abs 1c SGB V bei Krankenhausbehandlung nach § 39 SGB V
dahingehend, dass eine Prüfung nach Absatz 1 Nr 1 zeitnah durchzuführen ist (S 1). Die
Prüfung nach Satz 1 ist spätestens sechs Wochen nach Eingang der Abrechnung bei der
KK einzuleiten und durch den MDK anzuzeigen (S 2). Falls die Prüfung nicht zu einer
Minderung des Abrechnungsbetrags führt, hat die KK dem Krankenhaus eine
Aufwandspauschale in Höhe von 100 Euro (§ 275 Abs 1c SGB V idF des GKV-WSG mWv
1.4.2007) zu entrichten, jetzt 300 Euro (§ 275 Abs 1c S 3 SGB V idF des
Krankenhausfinanzierungsreformgesetzes vom 17.3.2009, BGBl I 534, mWv 25.3.2009).
39 Die bereichsspezifische Ausgestaltung des Prüfverfahrens bei Krankenhausbehandlung
dient der Verfahrensbeschleunigung. Der Gesetzgeber sah im Krankenhausbereich
Handlungsbedarf, weil nach seiner Wahrnehmung von einzelnen KKn die
Prüfungsmöglichkeit in unverhältnismäßiger und nicht sachgerechter Weise zur
Einzelfallsteuerung genutzt werde und dies in der Regel zu hohen und nicht
gerechtfertigten Außenständen und Liquiditätsproblemen führe … sowie … auch zu
Unsicherheiten bei Erlösausgleichen und Jahresabschlüssen (BT-Drucks 16/3100 S 171).
§ 275 Abs 1c S 1 SGB V normiert den allgemeinen Beschleunigungsgrundsatz. Allein §
275 Abs 1c S 2 SGB V konkretisiert ihn durch die Einführung einer Frist (vgl zB BSG SozR
4-2500 § 275 Nr 4 RdNr 10 ff; BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 24 RdNr 12 ff, auch zur
Veröffentlichung in BSGE vorgesehen). Durch Satz 2 wird nach Eingang des
Rechnungsdatensatzes bei der KK eine Ausschlussfrist von sechs Wochen eingeführt,
innerhalb derer die KK die Prüfung einzuleiten und der MDK dem Krankenhaus die
Prüfung anzuzeigen hat. Prüfungen, die nach Ablauf dieses Zeitraums dem Krankenhaus
angezeigt werden, sind nicht zulässig (BT-Drucks 16/3100 S 171). In der Rechtsprechung
der in Angelegenheiten der GKV zuständigen Senate des BSG ist geklärt, dass diese
durch den Gesetzgeber ausdrücklich als Ausschlussfrist bezeichnete Frist nur Bedeutung
erlangt, wenn dem MDK über eine Anzeige nach § 301 SGB V und die Vorlage eines
Kurzberichtes hinausgehend weitere Angaben zu erteilen und Unterlagen vorzulegen sind
(vgl zu den verschiedenen Ebenen der Auskunfts- und Prüfpflichten auch BSG SozR 4-
2500 § 109 Nr 24 RdNr 18 ff, auch zur Veröffentlichung in BSGE vorgesehen). Der
ungenutzte Ablauf der Frist führt deshalb lediglich dazu, dass KK und MDK bei
einzelfallbezogenen Abrechnungsprüfungen nach Ablauf der Ausschlussfrist des § 275
Abs 1c S 2 SGB V auf die Daten beschränkt sind, die das Krankenhaus der KK im
Rahmen seiner Informationsobliegenheiten bei der Krankenhausaufnahme und zur
Abrechnung - deren vollständige Erfüllung vorausgesetzt - jeweils zur Verfügung gestellt
hat. Die Regelung des § 275 Abs 1c S 2 SGB V hindert hingegen nicht, die Abrechnung
des Krankenhauses auf dieser Grundlage überhaupt sachlich und rechnerisch zu prüfen;
insoweit bewirkt § 275 Abs 1c S 2 SGB V schon vom rechtlichen Ansatz her keinen
Einwendungsausschluss (BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 24 RdNr 17, auch zur
Veröffentlichung in BSGE vorgesehen; BSG Urteil vom 13.11.2012 - B 1 KR 24/11 R RdNr
45, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen). Gibt es aber selbst für die Zeit
der bereichsspezifischen Ausgestaltung des Beschleunigungsgebots ab dem 1.4.2007 im
Geltungsbereich des § 275 Abs 1c S 2 SGB V keine Hinweise auf eine normativ für
möglich gehaltene Einschränkung des Wirtschaftlichkeitsgebots durch materiell-rechtlich
wirkende Ausschlussfristen, gilt dies erst recht für die Zeit vor dem 1.4.2007. Eine
materiell-rechtliche Ausschlussfrist zu Lasten der KKn jenseits der sechswöchigen
Ausschlussfrist des § 275 Abs 1c S 2 SGB V steht nicht zur Disposition der
Vertragspartner oder ersatzweise der Landesschiedsstelle (offen gelassen in BSGE 98,
142 = SozR 4-2500 § 276 Nr 1, RdNr 21; BSG Urteil von 13.11.2012 - B 1 KR 14/12 R -
RdNr 28 ff, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen).
40 Einwendungsausschlüsse zu Lasten der KKn durch Zeitablauf kommen allein nach den
hier nicht einschlägigen allgemeinen Vorschriften über die Verjährung in Betracht (zur
Verwirkung vgl BSG Urteil vom selben Tage - B 1 KR 24/11 R - RdNr 37, zur
Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen).
41 (3) Aus den aufgezeigten Grundsätzen ergibt sich, dass auch die Regelung des MDK-
Prüferfordernisses (§ 19 Abs 2 S 3 LV) bereits dem Wirtschaftlichkeitsgebot widerspricht.
Sie beachtet nicht, dass Prüfverfahren zur Achtung des Wirtschaftlichkeitsgebots auf der
ersten und zweiten Stufe (vgl oben) nach der gesetzlichen Konzeption des SGB V in
Betracht kommen, die in Verträgen nach § 112 SGB V nicht ausgeschlossen werden
dürfen.
42 Es kommt hinzu, dass die Regelung der Frist von 30 Tagen für die Einleitung von MDK-
Überprüfungsverfahren als weitere Voraussetzung für Einwendungen der KKn gegen die
Notwendigkeit und Dauer der Krankenhausbehandlung ab 1.4.2007 auch nicht in
Einklang mit § 275 Abs 1c S 2 SGB V steht. Danach ist die Prüfung nach Satz 1
"spätestens sechs Wochen" nach Eingang der Abrechnung bei der KK einzuleiten und
durch den MDK anzuzeigen. Die Norm dient zwar der Zielsetzung, eine
unverhältnismäßige Anzahl von Einzelfallprüfungen zum Schutz der Krankenhäuser
einzudämmen (BT-Drucks 16/3100 S 171). Der Gesetzgeber sah aber lediglich bei
missbräuchlichem Vorgehen von KKn bzw bei nahezu routinemäßig erfolgender
Prüfungseinleitung im Grenzbereich hin zum Rechtsmissbrauch die Zahlung einer
Aufwandspauschale als gerechtfertigt an (vgl BSGE 106, 214 = SozR 4-2500 § 275 Nr 3,
RdNr 24).
43 § 275 Abs 1c S 2 SGB V schließt - in Harmonie mit dem Gesamtsystem - als
abschließende normative Ausgestaltung der Ausschlussfrist von sechs Wochen
Dispositionsmöglichkeiten auf Vertragsebene oder durch Schiedsspruch aus. Mehr
Beschleunigung als durch die vorgegebene Sechs-Wochen-Frist hat der Gesetzgeber in
Abwägung mit dem elementaren Wirtschaftlichkeitsgebot nicht für geboten und zulässig
erachtet. Der Auffassung in der Literatur ist nicht zu folgen, wonach eine landesvertraglich
vereinbarte oder festgesetzte kürzere Frist dem Schutzzweck umso mehr Rechnung trägt
(so aber Gerlach in Hauck/Noftz, SGB V, Stand November 2012, § 275 RdNr 40). Eine
solche Betrachtungsweise ließe die Einbettung des Prüfverfahrens in den Kontext des
Wirtschaftlichkeitsgebots außer Betracht. Nur ausnahmsweise räumt der Gesetzgeber der
Beschleunigung des Verfahrens durch das allgemeine Gebot der zeitnahen Prüfung (S 1)
und die konkrete Sechs-Wochen-Frist zur Einleitung des Prüfverfahrens (S 2) Vorrang vor
dem Grundsatz der Wirtschaftlichkeit ein.
44 3. Die Kostenentscheidung folgt aus § 197a Abs 1 S 1 Halbs 3 SGG iVm § 154 Abs 2 und
3, § 155 Abs 1 S 3, § 159 S 1 VwGO iVm § 100 Abs 1 ZPO. Für eine abweichende
Beteiligung der Revisionskläger iS von § 100 Abs 2 ZPO besteht mangels erheblicher
Verschiedenheit keine Veranlassung. Die Entscheidung über den Streitwert beruht nach
Ermessen des Gerichts auf dem der Bedeutung für die Rechtsmittelführer entsprechenden
Höchststreitwert (§ 197a Abs 1 S 1 Halbs 1 SGG iVm § 47 Abs 1 S 1, § 52 Abs 1 und 4
GKG; zur umfassenden Befugnis der Korrektur der Nebenentscheidungen der
Vorinstanzen vgl BSGE 98, 267 = SozR 4-3250 § 14 Nr 4, RdNr 38 mwN; BSGE 62, 131,
136 = SozR 4100 § 141b Nr 40; Hauck in Zeihe, SGG, Stand 1.11.2010, § 154 VwGO
nach § 197a SGG, Anm 7 mwN).