Urteil des BSG vom 29.01.2009

BSG: vergütung, gestehungskosten, vergleich, betriebsführung, schiedsstelle, pflegeheim, verpflegung, schiedsspruch, versorgung, aufwand

Bundessozialgericht

Urteil vom 29.01.2009

Sozialgericht Freiburg S 5 P 549/06

Landessozialgericht Baden-Württemberg L 4 P 721/07

Bundessozialgericht B 3 P 7/08 R

Die Revision der Beklagten und des Beigeladenen zu 4. gegen die Urteile des Landessozialgerichts Baden-

Württemberg vom 7. Dezember 2007 - L 4 P 721/07 - und des Sozialgerichts Freiburg vom 23. November 2006

werden mit der Maßgabe zurückgewiesen, dass die Beklagte bei ihrer erneuten Schiedsentscheidung die

Rechtsauffassung des erkennenden Senats zu beachten hat. Die Beklagte und der Beigeladene zu 4. tragen je zur

Hälfte die Kosten des Revisions- verfahrens mit Ausnahme der Kosten der übrigen Beigeladenen; insoweit sind

Kosten nicht zu erstatten. Der Streitwert wird für alle Instanzen auf 135.000 Euro festgesetzt.

Gründe:

Streitig ist ein Schiedsspruch der Beklagten über die leistungsgerechte Vergütung für allgemeine Pflegeleistungen und

über ein angemessenes Entgelt für Unterkunft und Verpflegung bei stationärer Pflege.

Die Klägerin betreibt ein Pflegeheim in R. mit 40 Pflegeplätzen; eine Tarifbindung besteht nicht. Bis Januar 2005

waren als Pflegevergütungen Pflegesätze von 42 Euro (Pflegeklasse I), 54,50 Euro (Pflegeklasse II) und 72 Euro

(Pflegeklasse III) sowie 19 Euro täglich als Entgelt für Unterkunft und Verpflegung vereinbart worden. Für den hier

streitigen Zeitraum vom 17.10.2005 bis 31.10.2006 verlangte die Klägerin von den Beigeladenen Vergütungen und

Entgelte von 48,53 Euro (Pflegeklasse I), 63,21 Euro (Pflegeklasse II), 81,16 Euro (Pflegeklasse III) sowie 21,15 Euro

täglich für Unterkunft und Verpflegung. Zur Begründung trug sie vor, die zuletzt vereinbarten Pflegesätze seien nicht

kostendeckend, weshalb sie den Mitarbeitern vertraglich zugesagtes Weihnachtsgeld nicht habe auszahlen können.

Unter Berücksichtigung der Wettbewerbslage in der Nähe zur Schweiz müsse sie mit höheren

Personaldurchschnittskosten kalkulieren. Auf den Vergleich allein mit anderen nicht tarifgebundenen Einrichtungen

könne sie deshalb nicht verwiesen werden. Verhandlungen zwischen der Klägerin und den Beigeladenen über die

Höhe und Angemessenheit dieser Ansätze blieben erfolglos. Die daraufhin von der Klägerin angerufene Beklagte ist

dem Erhöhungsverlangen nur zum Teil gefolgt und hat mit Schiedsspruch vom 22.11.2005 die Pflegevergütungen auf

42,60 Euro (Pflegeklasse I), 55,15 Euro (Pflegeklasse II) und 73 Euro (Pflegeklasse III) sowie das Entgelt für

Unterkunft und Verpflegung auf 19,30 Euro täglich festgesetzt. Zwar seien die von der Klägerin beanspruchten

Beträge für sich genommen nicht zu beanstanden; insbesondere lägen sie unter den Sätzen tarifgebundener

Einrichtungen, soweit ihr - der Beklagten - das in der Schiedspraxis bekannt geworden sei. Auch bei einem externen

Vergleich mit anderen ebenfalls nicht tarifgebundenen Einrichtungen seien die festgesetzten Werte angemessen.

Jedoch zeige der Vergleich der Kalkulationen für die Jahre 2003 und 2004 mit dem hier zur Entscheidung

anstehenden Zeitraum, dass die Klägerin in der Vergangenheit mit geringeren Kostenansätzen kalkuliert habe und

deshalb die nunmehr beanspruchten höheren Pflegesätze nicht gerechtfertigt erschienen. Bei den Sachkosten sei die

Kalkulation der Klägerin ebenfalls nicht in vollem Umfang begründet, weil sie - die Beklagte - insoweit generell der

Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs folge und geringfügig niedrigere Beträge ansetze.

Das Sozialgericht (SG) hat die zu beteiligenden Pflegekassen (§ 85 Abs 2 Satz 1 SGB XI), den Landkreis L. und den

Kommunalverband für Jugend und Soziales Baden-Württemberg (KVJS) nach § 75 Abs 2 Satz 1, 1. Alt SGG zum

Rechtsstreit beigeladen, den Schiedsspruch aufgehoben und die Beklagte zur Neubescheidung des Schiedsantrags

verurteilt (Urteil vom 23.11.2006). Die Berufung dagegen ist erfolglos geblieben (Urteil des Landessozialgerichts (LSG)

vom 7.12.2007): Den Gestehungskosten komme nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) bei der

Bestimmung der marktgerechten Preise keine besondere Bedeutung zu (Verweis auf Senatsurteil vom 14.12.2000 - B

3 P 19/00 R -, BSGE 87, 199 = SozR 3-3300 § 85 Nr 1). Zu Recht habe die Beklagte aber zunächst eine

Plausibilitätskontrolle der von der Klägerin geltend gemachten prospektiven Kosten vorgenommen. Zu Unrecht habe

die Beklagte indes den externen Vergleich mit anderen Pflegeheimen auf nicht tarifgebundene Einrichtungen

beschränkt. Auch sei ein Verweis auf Erfahrungswerte nur dann zulässig, wenn diese in gerichtlich überprüfbarer Form

in den Entscheidungsgründen nachvollziehbar dargelegt würden; dem genüge der angefochtene Schiedsspruch nicht.

Hiergegen richten sich die Revisionen der beklagten Schiedsstelle und des KVJS. Die Beklagte ist der Auffassung,

dass ein externer Vergleich zur Feststellung der leistungsgerechten Vergütung ungeeignet sei. Maßgeblich müssten

vielmehr die von ihr geprüften prospektiven Gestehungskosten der Einrichtung sein. Auch sei sie im

Schiedsstellenverfahren nicht zu eigenen Ermittlungen verpflichtet. Der KVJS ist der Auffassung, dass in den

externen Vergleich alle Einrichtungen ohne Rücksicht auf ihre Größe, den Personalschlüssel, den Einzugsbereich

sowie die Tarifbindung einzubeziehen seien. Zudem seien die vom LSG aufgestellten Begründungsanforderungen

überspannt.

Die Beklagte und der Beigeladene zu 4. beantragen, die Urteile des LSG Baden-Württemberg vom 7.12.2007 und des

SG Freiburg vom 23.11.2006 zu ändern und die Klage abzuweisen.

Die Klägerin verteidigt das angefochtene Urteil und beantragt, die Revision zurückzuweisen.

Die Revisionen der Beklagten und des Beigeladenen zu 4. sind unbegründet. Im Ergebnis zutreffend haben die

Vorinstanzen entschieden, dass der angefochtene Schiedsspruch rechtswidrig und der Schiedsantrag der Klägerin

neu zu bescheiden ist. Hierbei wird die Rechtsauffassung des erkennenden Senats zu beachten sein.

1. Die auch im Revisionsverfahren von Amts wegen zu beachtenden Sachurteilsvoraussetzungen sind erfüllt. Der

Sachentscheidung steht insbesondere nicht entgegen, dass die auf § 75 Abs 2 Satz 1, 1. Alt SGG gestützte

Beiladung des revisionsführenden KVJS rechtswidrig gewesen ist. Nach dieser Vorschrift ist ein Dritter notwendig

zum Rechtsstreit beizuladen, soweit er an dem streitigen Rechtsverhältnis derart beteiligt ist, dass die Entscheidung

auch ihm gegenüber nur einheitlich ergehen kann. Diese Beteiligtenstellung kommt dem KVJS nach dem

Verfahrensrecht des SGB XI nicht zu. Parteien der Pflegesatzvereinbarung und deshalb im Rechtsstreit über den

Schiedsspruch ggf notwendig beizuladen sind neben dem Träger des Pflegeheims und den Pflegekassen die

sonstigen Sozialversicherungsträger oder von ihnen gebildete Arbeitsgemeinschaften sowie der für den Sitz des

Pflegeheims zuständige - örtliche oder überörtliche - Träger der Sozialhilfe (vgl § 85 Abs 2 Satz 1 Nr 2 SGB XI, hier in

der für den angefochtenen Schiedsspruch maßgeblichen und bis zum 30.6.2008 geltenden Fassung von Art 1 Nr 31

Buchst a des Ersten SGB XI-Änderungsgesetzes vom 14.6.1996, BGBl I 830). Das war für den streitigen Zeitraum

vom 17.10.2005 bis 31.10.2006 nach baden-württembergischem Landesrecht der örtliche Sozialhilfeträger, hier der -

zutreffend beigeladene - Landkreis L. (vgl § 2 Gesetz zur Ausführung des Zwölften Buches Sozialgesetzbuch Baden-

Württemberg vom 1.7.2004, GBl BW 469, 534, iVm §§ 8 Nr 5, 61 ff SGB XII in der Ursprungsfassung vom

27.12.2003, BGBl I 3022). Dagegen war der KVJS als überörtlicher Träger der Sozialhilfe (vgl § 3 Abs 1 Gesetz über

den Kommunalverband für Jugend und Soziales Baden-Württemberg (G-KVJS) vom 1.7.2004, GBl BW 469, 572) nach

der Zuständigkeitszuweisung in Baden-Württemberg und dem Verfahrensrecht des § 85 SGB XI im hier maßgeblichen

Zeitraum weder Partei der Pflegesatzvereinbarung noch Beteiligter des Schiedsverfahrens. Daran ändert auch nichts,

dass er nach baden-württembergischem Landesrecht die örtlichen Sozialhilfeträger ua beim Abschluss von

Vergütungsvereinbarungen nach dem SGB XI zu beraten und zu unterstützen hat und deshalb aufgrund einer

Verwaltungsvereinbarung regelmäßig die Belange der Sozialhilfeträger in Vergütungsverhandlungen nach dem SGB XI

wahrnimmt (vgl § 3 Abs 4 Satz 1 Nr 1 G-KVJS); auch hiernach war er von Gesetzes wegen nicht als Partei, sondern

nur als Vertreter des zuständigen Sozialhilfeträgers an der Vergütungsvereinbarung bzw dem Schiedsverfahren zu

beteiligen (vgl § 85 Abs 4 Satz 3 SGB XI). Dies ist offenbar den Beteiligten bei Pflegekassen, Sozialhilfeträgern und

Leistungserbringern nicht bewusst gewesen. Vielmehr hat der Vorsitzende der beklagten Schiedsstelle in der

mündlichen Verhandlung vor dem Senat angegeben, dass der KVJS regelmäßig als Partei am Schiedsverfahren

beteiligt worden ist. Diese Verfahrensweise toleriert der Senat aus Gründen der Rechtssicherheit für alle bis zur

Verkündung dieses Urteils (29.1.2009) ergangenen Schiedssprüche der Beklagten. Rechtsnachteile entstehen den

übrigen Beteiligten dadurch nicht. Um zu vermeiden, dass der Bestand einer großen Zahl von Schiedssprüchen alleine

aus formellen Gründen angreifbar sein könnte, hält der Senat es aus Vertrauensschutzgründen für angemessen,

Schiedssprüche unter formeller Beteiligung des KVJS nicht allein wegen dieses Zuständigkeitsfehlers als rechtswidrig

einzustufen (vgl zu einer ähnlichen Konstellation: Urteil des erkennenden Senats vom 12.6.2008 - B 3 P 2/07 R -, zur

Veröffentlichung in BSGE und SozR 4 vorgesehen, dort RdNr 17). Daraus folgt vorliegend zum einen, dass die

Beteiligung des KVJS an dem hier streitbefangenen Schiedsstellenverfahren rechtmäßig gewesen ist und er

andererseits auch aufgrund der vom SG beschlossenen Beiladung statthaft und zulässig Revision hat einlegen

können.

2. Rechtsgrundlage der angefochtenen Entscheidung in formeller Hinsicht sind § 76 SGB XI iVm § 85 Abs 5 Satz 1

und § 87 Satz 3 Halbsatz 1 SGB XI - jeweils idF des Pflegeversicherungsgesetzes - PflegeVG - vom 26.5.1994

(BGBl I 1014). Danach setzt die Schiedsstelle mit der Mehrheit ihrer Mitglieder (§ 76 Abs 3 Satz 4 SGB XI) die

Pflegesätze bzw die Entgelte für Unterkunft und Verpflegung auf Antrag einer Vertragspartei unverzüglich fest, wenn

eine Vereinbarung darüber innerhalb von sechs Wochen nach schriftlicher Aufforderung zur Verhandlung nicht

zustande gekommen ist. Angestrebt wird damit eine zügige Konfliktlösung, soweit sich die Vertragsparteien über die

Pflegesätze und die Vergütung für Unterkunft und Verpflegung in der Pflegeeinrichtung nicht verständigen können (vgl

BT-Drucks 12/5262 S 146 zu § 94 Abs 5). Verfahrensziel ist ein weitgehender Interessenausgleich zwischen

Leistungserbringern sowie Leistungsverpflichteten und Pflegeheimbewohnern. Auf der einen Seite hat die

Schiedsstelle dem Interesse der Leistungserbringer an der angemessenen Vergütung ihrer Leistungen und damit

mittelbar auch dem öffentlichen Interesse an einer ausreichenden Versorgung mit Pflegeeinrichtungen Rechnung zu

tragen. Auf der anderen Seite trägt sie die Verantwortung für eine kostengünstige Leistungserbringung; dies betrifft

neben der Solidargemeinschaft aller Beitragszahler insbesondere auch die Heimbewohner, die den von der sozialen

Pflegeversicherung mit den Pauschalbeträgen nach § 43 SGB XI nicht abgedeckten Anteil der Pflegevergütung sowie

das Entgelt für Unterkunft und Verpflegung selbst zu tragen haben. Dies sind erhebliche Belastungen, die etwa im

Jahr 2007 zusammen mit den ebenfalls auf die Pflegebedürftigen entfallenden Investitionskostenanteilen (§ 82 Abs 3

Satz 1 SGB XI) durchschnittlich pro Monat von 1.244 Euro in Pflegestufe I bis zu 1.647 Euro in Pflegestufe III

betragen haben (vgl Statistisches Bundesamt, Pflegestatistik 2007: Pflege im Rahmen der Pflegeversicherung, 4.

Bericht: Ländervergleich: Pflegeheime, S 15 und Rothgang/Borchert/Müller/Unger, GEK-Pflegereport 2008, S 75 mit

FN 26). Mittelbar ist auch das Interesse von Angehörigen und Sozialhilfeträgern betroffen, soweit Heimbewohner die

Lasten nicht tragen können; alleine für die öffentliche Hand ist dadurch im Jahre 2006 eine Nettobelastung von 1.929

Mrd Euro entstanden (vgl Statistisches Bundesamt, Fachserie 13 Reihe 2, Sozialhilfe, Ausgabe 2006, S 1257).

3. Materielle Grundlage der angefochtenen Entscheidung ist § 84 Abs 2 Satz 1 und 4 SGB XI iVm § 82 Abs 1 und 2

sowie § 85 Abs 3 SGB XI - jeweils in der bis Oktober 2006 gültigen Fassung. Nach diesen Vorschriften hat sich das

Vergütungsregime für stationäre Pflegeleistungen bis zum heutigen Stand wie folgt entwickelt:

a) Dem Grundkonzept nach ist das Vergütungsrecht für Pflegeeinrichtungen seit Einführung des SGB XI durch das

PflegeVG maßgeblich von der Erwartung bestimmt, durch eine Wettbewerbsorientierung Anreize für möglichst

kostengünstige Leistungen setzen zu können. Grundlage hierfür ist die mit dem Ersten SGB XI-Änderungsgesetz vom

14.6.1996 (BGBl I 830) eingefügte Regelung des § 85 Abs 2 Satz 2 SGB XI, wonach - anders als im

kollektivvertraglichen System der vertragsärztlichen Versorgung (vgl § 82 Abs 2 SGB V) - für jedes zugelassene

Pflegeheim die Vergütung gesondert festzulegen ist. Hierdurch soll anstelle einer für alle Einrichtungen einheitlichen

Preisgestaltung eine im Preiswettbewerb ausdifferenzierte Preisbildung befördert werden (vgl BT-Drucks 13/3696 S 16

zu § 85). Getragen ist dies von der Erwartung, dass die Einrichtungen ihre Leistungen in einer Wettbewerbssituation

aus eigenem Interesse möglichst kostengünstig anbieten werden (dieser Einschätzung ist auch der Senat in seinen

Entscheidungen vom 14.12.2000 zum bis dahin erreichten Rechtsstand gefolgt, vgl BSGE 87, 199, 203 = SozR 3-

3300 § 85 Nr 1 S 6; dazu näher unter 4.). Dies wird weiter dadurch unterstützt, dass nach Maßgabe des Bundesrechts

die Zulassung ua zur stationären Pflegeversorgung - anders als in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) die

Versorgung durch Vertragsärzte (vgl §§ 99 ff SGB V) und durch Krankenhäuser (vgl § 109 SGB V) - gemäß § 72 Abs

3 Satz 1 Halbsatz 2 SGB XI unabhängig vom Versorgungsbedarf zu erfolgen hat. Deshalb ist - von den faktischen

Zugangsschranken aufgrund der Investitionsförderung auf Landesebene nach § 9 SGB XI einmal abgesehen (vgl § 82

Abs 3 Satz 1 SGB XI) - ungeachtet des tatsächlichen Bedarfs jede Pflegeeinrichtung durch Versorgungsvertrag zur

Erbringung von Pflegeleistungen zuzulassen, wenn sie nur den inhaltlichen Anforderungen nach § 72 Abs 3 Satz 1

Halbsatz 1 SGB XI genügt. Ausdrücklich soll hierdurch ein geschlossener Markt von Pflegeeinrichtungen verhindert

und neuen innovativen Leistungsanbietern der Zugang zum Pflegemarkt offen gehalten und so der Wettbewerb unter

den Pflegeeinrichtungen gefördert werden (vgl BT-Drucks 12/5262 S 136 zu § 81 Abs 3). Als flankierende Maßnahme

hat der Gesetzgeber die Pflegekassen durch das Erste SGB XI-Änderungsgesetz schließlich zusätzlich verpflichtet,

den Versicherten bei Inanspruchnahme von Pflegeleistungen eine Leistungs- und Preisvergleichsliste zur Verfügung

zu stellen (vgl § 72 Abs 5 SGB XI idF des Ersten SGB XI-Änderungsgesetzes seit dem 1.1.2002 geregelt in § 7 Abs

3 SGB XI idF des Pflege-Qualitätssicherungsgesetzes - PQsG - vom 9.9.2001, BGBl I 2320; zu den Motiven vgl BT-

Drucks 13/3696 S 15). Auch das zielte auf die Verstärkung des Wettbewerbs unter den Einrichtungen.

b) Von diesem Wettbewerbskonzept ist auch das Vergütungsregime des SGB XI für die stationäre Pflege maßgeblich

geprägt. Schon nach der Ursprungsfassung des § 82 Abs 1 Satz 1 SGB XI hatten zugelassene Pflegeheime und

Pflegedienste Anspruch auf eine "leistungsgerechte Vergütung" der allgemeinen Pflegeleistungen (Pflegevergütung)

und bei stationärer Pflege auf ein "angemessenes Entgelt" für Unterkunft und Verpflegung; dem entsprechend müssen

die Pflegesätze zur Vergütung der Pflegeleistungen "leistungsgerecht" sein (§ 84 Abs 2 Satz 1 SGB XI) und das

Entgelt für Unterkunft und Verpflegung "in einem angemessenen Verhältnis zu den Leistungen" stehen (§ 87 Satz 2

SGB XI). Vorbild hierfür waren entsprechende Regelungen zur Vergütung von Krankenhäusern und von Einrichtungen

nach dem BSHG. In beiden Bereichen war der Gesetzgeber vor der Verabschiedung des PflegeVG von dem dort bis

dahin geltenden Kostendeckungsprinzip (vgl § 4 Satz 2 KHG in der bis zum 31.12.1992 geltenden Fassung; dies

ausformend § 17 Abs 1 Satz 1 KHG und § 93 Abs 2 Satz 1 BSHG in der bis zum 31.12.1993 geltenden Fassung)

abgerückt und hatte ähnliche Vergütungsvorschriften wie in § 84 Abs 2 Satz 1 und 4 SGB XI eingeführt (vgl § 17 Abs

1 Satz 3 KHG in der bis zum 29.4.2002 geltenden Fassung des Gesundheitsstrukturgesetzes - GSG - vom

21.12.1992 (BGBl I 2266), nunmehr inhaltlich im Wesentlichen gleichlautend § 17 Abs 2 Satz 1 KHG idF des

Fallpauschalengesetzes vom 23.4.2002 (BGBl I 1412); vgl auch § 93 Abs 2 Satz 2 BSHG idF von Art 1 Nr 9 des

Zweiten Gesetzes zur Umsetzung des Spar-, Konsolidierungs- und Wachstumsprogramms - 2. SKWPG - vom

21.12.1993 (BGBl I 2374)). Leitend dafür war die Einschätzung des damaligen Gesetzgebers, dass sich das

Kostendeckungsprinzip nicht bewährt habe und einer wirtschaftlichen Leistungserbringung entgegenstehe. Die bis

dahin geltende Selbstkostendeckungsgarantie habe eine "grundsätzliche Fehlsteuerung" bewirkt; sie habe die

Erstattung nachgewiesener Betriebskosten zur nahezu automatischen Folge und biete keinen Anreiz für eine

wirtschaftliche Betriebsführung. In Zukunft müssten deshalb nicht die Kosten, sondern die Leistungen maßgeblich

sein (vgl BT-Drucks 12/3608 S 130 ff zum GSG; ähnlich BT-Drucks 12/5510 S 10 ff zu § 93 BSHG). Diese

Einschätzung hat sich auch der Gesetzgeber des PflegeVG ausdrücklich zu eigen gemacht. Seine Vorgabe der

leistungsgerechten Vergütung bedeutet deshalb eine "klare Absage an jegliche Form der Kostenerstattung" (vgl BT-

Drucks 12/5262 S 144 zu § 93 Abs 2).

c) Diese Intention des Gesetzgebers zur Vergütung von stationären Pflegeleistungen wird durch Mitwirkungspflichten

der jeweiligen Pflegeheime nach § 85 Abs 3 SGB XI ergänzt. Deren Obliegenheiten waren in der ursprünglichen

Fassung vor allem auf Nachweise zum Leistungsinhalt konzentriert; erforderlich waren Angaben zu "Art, Inhalt und

Umfang der Leistungen" unter Einschluss der personellen und sachlichen Ausstattung des Pflegeheimes (vgl § 85

Abs 3 Satz 2 und 3 SGB XI idF des PflegeVG). Durch das Erste SGB XI-Änderungsgesetz wurden diese

Nachweisobliegenheiten nach Inhalt und der Form ausgeweitet. In dieser - inhaltlich seither im Wesentlichen

unveränderten - Fassung lautet § 85 Abs 3 Satz 2 bis 4 SGB XI: "Das Pflegeheim hat Art, Inhalt, Umfang und Kosten

der Leistungen, für die es eine Vergütung beansprucht, durch Pflegedokumentationen und andere geeignete

Nachweise rechtzeitig vor Beginn der Pflegesatzverhandlungen darzulegen. Soweit dies zur Beurteilung seiner

Wirtschaftlichkeit und Leistungsfähigkeit im Einzelfall erforderlich ist, hat das Pflegeheim auf Verlangen einer

Vertragspartei zusätzliche Unterlagen vorzulegen und Auskünfte zu erteilen. Hierzu gehören auch

pflegesatzerhebliche Angaben zum Jahresabschluss nach der Pflege-Buchführungsverordnung, zur personellen und

sachlichen Ausstattung des Pflegeheims einschließlich der Kosten sowie zur tatsächlichen Stellenbesetzung und

Eingruppierung." Damit sollten die Nachweispflichten über die Personalbesetzung und Personaleingruppierung im

Hinblick auf den hohen Anteil der Personalkosten an den Pflegesätzen erhöht werden (vgl BT-Drucks 13/4091 S 42 zu

Nr 28).

d) Diese Grundsätze zur Vergütung von stationären Pflegeleistungen hat der Gesetzgeber in der Folgezeit noch

mehrfach modifiziert. Im ersten Schritt hat er zunächst durch das PQsG mit Wirkung zum 1.1.2002 als § 80a SGB XI

das Instrument der Leistungs- und Qualitätsvereinbarung (LQV) eingefügt, die nunmehr gemäß § 84 Abs 5 SGB XI idF

des Pflege-Weiterentwicklungsgesetzes - PflegeWEG - vom 28.5.2008 (BGBl I 874) Bestandteil der

Pflegesatzvereinbarung selbst geworden ist. In dieser letzten Fassung gilt nunmehr, dass die Pflegesatzvereinbarung

die wesentlichen Leistungs- und Qualitätsmerkmale einer Einrichtung festzulegen hat. Hierzu gehören insbesondere (§

84 Abs 5 Satz 2 SGB XI idF des PflegeWEG) "1. die Zuordnung des voraussichtlich zu versorgenden

Personenkreises sowie Art, Inhalt und Umfang der Leistungen, die von der Einrichtung während des nächsten

Pflegesatzzeitraums erwartet werden, 2. die von der Einrichtung für den voraussichtlich zu versorgenden

Personenkreis individuell vorzuhaltende personelle Ausstattung, gegliedert nach Berufsgruppen, sowie 3. Art und

Umfang der Ausstattung der Einrichtung mit Verbrauchsgütern (§ 82 Abs 2 Nr 1)." Durch diese gesetzliche

Differenzierung ist die bis dahin in den Pflegesatzverhandlungen - jedenfalls formal - in einem Schritt

zusammengefasste Festlegung der Leistungsinhalte und der Vergütung auf zwei Teilelemente aufgeteilt und die

Festlegung der von dem Pflegeheim erwarteten Leistung verselbstständigt worden. Motiv für die Modifizierungen des

PQsG war zum einen das Ziel, die Vorhaltung des erforderlichen Personals überprüfbar zu machen und dadurch die

Situation der Pflegebedürftigen zu verbessern. Zum anderen zielte die Neuregelung auf Korrekturen bei der

Vergütungsfindung: Maßgebend war für den Gesetzgeber die Einschätzung, dass sich die Kostenträger entgegen der

gesetzlichen Intention häufig an einem "Durchschnittswertemodell" orientieren und auf Vergütungen zu

durchschnittlichen Vergütungssätzen hinwirkten. Dies laufe dem Anspruch der Heime auf eine leistungsgerechte

Vergütung zuwider und sei zudem Kosten treibend. Denn wenn nur Durchschnittswerte maßgebend seien, könne nach

der systemimmanenten Logik auch günstigen Einrichtungen die Anpassung an das arithmetische Mittel nicht verwehrt

werden. Deshalb sei ein Vergleich mit solchen Einrichtungen geboten, die in ihren individuellen Leistungen konkret

vergleichbar seien - ua als Grundlage dafür würden separate LQV benötigt (vgl BT-Drucks 14/5395 S 20).

e) Diese kritische Bewertung der Vergütung stationärer Pflegeleistungen nur anhand von Durchschnittswerten hat den

Gesetzgeber zuletzt auch bei der Änderung der Vergütungsregelungen durch das PflegeWEG geleitet. Demzufolge

können bei der Bemessung der Pflegesätze nun diejenigen Pflegeeinrichtungen "angemessen berücksichtigt werden,

die nach Art und Größe sowie hinsichtlich der in § 84 Abs 5 SGB XI genannten Leistungs- und Qualitätsmerkmale im

Wesentlichen gleichartig sind" (so § 84 Abs 2 Satz 7 SGB XI idF des PflegeWEG). Bezweckt wurde damit die

Klarstellung, dass für den Vergleich von Pflegeeinrichtungen im Hinblick auf die Bemessung der Pflegesätze nur die

in den wesentlichen Vergleichskriterien gleichartigen und nicht auch die wesensfremden Einrichtungen herangezogen

werden können. Dies bedeute - so der Gesetzgeber - eine Einschränkung der Rechtsprechung des erkennenden

Senats vom 14.12.2000 (Hinweis auf BSGE 87, 199 = SozR 3-3300 § 85 Nr 1, dazu nachfolgend 3.). Die dort

entwickelten Grundsätze und Maßstäbe dürften "nicht gegen den Willen einer Vertragspartei, sondern nur noch auf

gemeinsamen Wunsch aller Vertragsparteien zur Anwendung kommen" (vgl BT-Drucks 16/7439 S 71 zu Nr 50

Buchstabe a bb).

4. Mit Urteilen vom 14.12.2000 (vgl BSGE 87, 199 = SozR 3-3300 § 85 Nr 1) hatte der erkennende Senat auf der

Grundlage der damaligen Gesetzeslage entschieden, dass als leistungsgerechte Vergütung iS von § 84 Abs 2 Satz 1

SGB XI in erster Linie der für vergleichbare Leistungen verlangte Marktpreis anzusehen ist. Den Gestehungskosten

hatte er dagegen Bedeutung nur für den Fall beigemessen, dass ein üblicher Marktpreis nicht ermittelt werden kann,

weil entweder eine hinreichend große Zahl von vergleichbaren Angeboten nicht vorliegt oder weil die zu vergleichenden

Einrichtungen Unterschiede der Qualität nach aufweisen. Leitend dafür war die Einschätzung, dass der Gesetzgeber

des PflegeVG einen freien Wettbewerb der Einrichtungen angestrebt habe. Dies sei zwar nicht konsequent

durchgehalten; insbesondere hätten die Kassen eine starke Verhandlungsposition. Der Wettbewerb zwischen den

Pflegeeinrichtungen und das natürliche Gewinnstreben der Unternehmer würden jedoch dafür sorgen, dass die

Pflegeleistungen unter dem Blickwinkel ihrer Gestehungskosten möglichst kostengünstig angeboten würden.

Kontrollinteressen der Kassen könnten nur dahin bestehen, dass die erbrachten Leistungen dem Angebot und den zu

stellenden Qualitätsanforderungen entsprächen. Regelmäßig sei es deshalb ausreichend, zur Bestimmung der

leistungsgerechten Vergütung den jeweiligen Marktpreis zu ermitteln (BSGE 87, 199, 203 = SozR 3-3300 § 85 Nr 1 S

6).

5. In der Literatur ist diese Rechtsprechung auf Kritik gestoßen. Methodisch richtet sie sich vor allem gegen die

Annahme, dass Pflegevergütungen unter Wettbewerbsbedingungen zustande kommen. Ein funktionierender

Pflegemarkt bestehe nicht, deshalb könne die Vergütung nicht nach Angebot und Nachfrage bestimmt werden (vgl zB

Igl in: Igl/Klie, Pflegeversicherung auf dem Prüfstand, 2000, S 29, 54; Pezina, PKR 2002, 23, 25; Riege, SozVers

2001, 292, 293; Bröcheler in: Köbl/Brünner, Die Vergütung von Einrichtungen und Diensten nach SGB XI und BSHG,

2001, S 61, 72 f). Dem stehe bereits das Kräfteungleichgewicht zwischen Pflegeeinrichtungen und Pflegekassen

entgegen (so Neumann, SGb 2007, 521, 524 f; ferner Brünner, Vergütungsvereinbarungen für Pflegeeinrichtungen

nach SGB XI, 2001, S 166 f; skeptisch auch Vogel/Schmäing in: Klie/Krahmer, SGB XI, 3. Aufl 2009, § 84 RdNr 9).

Unvereinbar mit der Annahme eines rein wirtschaftlich agierenden Pflegemarkts seien auch die weitgehende

Ermächtigung der Pflegekassen zu Wirtschaftlichkeitsprüfungen (§ 79 SGB XI) und zur Einholung von

Kostennachweisen (§ 85 Abs 3 SGB XI) sowie die Kartellierung der Pflegekassen beim Vertragsabschluss (§ 85 Abs

2 Satz 1 SGB XI; vgl dazu Mayer, NZS 2008, 639, 642; Neumann, SGb 2001, 405, 409 und 2007, 521, 524 f; ders in:

Köbl/Brünner, aaO, S 25, 33 ff; Neumann/Bieritz-Harder, Die leistungsgerechte Pflegevergütung, 2002, 33 f; Brünner,

aaO, S 167; Riege, ZfS 2001, 268, 273; zurückhaltender Udsching in: Schnapp, Handbuch des sozialrechtlichen

Schiedsverfahrens, 2004, S 171 f RdNr 417). Offen sei des Weiteren, welches die leistungsbezogenen

Vergleichsmerkmale sein sollen (Plantholz, Sozialrecht aktuell 2008, 163, 164 f). Problematisch sei schließlich auch

noch die Bewertung von Tarifbindungen: Insoweit könnte sich eine Schere zwischen Gestehungskosten und

Refinanzierung öffnen, die existenzgefährdend sei; entsprechende Streitigkeiten würden auf dem Rücken der

Mitarbeiter ausgetragen (Mayer, NZS 2008, 639, 644 f; Plantholz, aaO, 163 ff; Bröcheler in: Köbl/Brünner, aaO, 61, 72

f; ähnlich Philipp, Sozialrecht aktuell 2008, 112; Riege, aaO, 268, 270 f; Brünner, aaO, S 178 ff).

6. Die mit den Urteilen vom 14.12.2000 (BSGE 87, 199 = SozR 3-3300 § 85 Nr 1) begründete Rechtsprechung führt

der erkennende Senat nur noch teilweise fort. Allerdings hält er daran fest, dass ausschließlich auf Gestehungskosten

gestützte Vergütungsansprüche im geltenden Recht keine Grundlage finden. Jedoch gibt er die Auffassung auf, dass

sich die Vergütung im Allgemeinen ausschließlich nach Marktpreisen bestimmt und die kalkulatorischen

Gestehungskosten regelmäßig außer Betracht bleiben.

a) Im Ausgangspunkt hält der Senat daran fest, dass die Pflegevergütung auf einem marktorientierten

Versorgungskonzept beruhen muss und Ansprüche nach einem reinen Selbstkostendeckungsprinzip nicht bestehen.

Das belegen Wortlaut, Systematik und Entstehungsgeschichte des § 84 Abs 2 Satz 1 und 4 SGB XI, wonach die

Pflegesätze leistungsgerecht sein und es einem Pflegeheim bei wirtschaftlicher Betriebsführung ermöglichen müssen,

seinen Versorgungsauftrag zu erfüllen. Schon nach dem Wortlaut dieser Vorschrift besteht kein Anspruch auf eine

ausschließlich nach den Gestehungskosten bemessene Vergütung. Maßgeblich ist vielmehr, welche Leistungen die

Einrichtung erbringt und welcher Aufwand "einem" Pflegeheim bei wirtschaftlicher Betriebsführung dafür "im

Allgemeinen" entsteht. Ein Abstellen allein auf die voraussichtlichen Kosten des jeweiligen Trägers reicht dazu nicht

aus, wie sich zudem aus Systematik und Entstehungsgeschichte der Norm ergibt. Die Anlehnung an die Neufassung

des § 17 Abs 1 Satz 3 KHG idF des GSG (dazu oben unter 3.b) besagt nämlich, dass die Pflegevergütung nicht

schlechterdings auf die Erstattung nachgewiesener Selbstkosten gerichtet sein darf (Knittel in: Krauskopf, Soziale

Krankenversicherung, Pflegeversicherung, Stand November 2008, § 84 SGB XI RdNr 4; Mühlenbruch in: Hauck/Noftz,

SGB XI, Stand August 2008, K § 84 RdNr 14; Vogel/Schmäing in: Klie/Krahmer, aaO, § 84 RdNr 8; Wigge in:

Wannagat, SGB XI, Stand Dezember 2003, § 84 RdNr 9; Udsching, SGB XI, 2. Aufl 2000, § 84 RdNr 5). Dies belegen

schließlich auch die Gesetzesmaterialien mit dem Hinweis, dass die Regelung eine "klare Absage" an jegliche Form

der Kostenerstattung bedeute (vgl BT-Drucks 12/5262 S 144 zu § 93 Abs 2). Diese Systementscheidung des

Gesetzgebers wäre missachtet, würde § 84 Abs 2 Satz 1 und 4 SGB XI als Grundlage für Vergütungsansprüche auf

Kostendeckungsbasis verstanden.

b) Der Senat hält aber nicht daran fest, dass die Höhe der Gestehungskosten für die zu vereinbarende Vergütung

grundsätzlich bedeutungslos ist und es regelmäßig nur auf die "Feststellung von Marktpreisen" ankommt (so die

Urteile vom 14.12.2000, vgl BSGE 87, 199, 203 = SozR 3-3300 § 85 Nr 1 S 6). Dem stehen die Regelungen des § 85

Abs 3 Satz 2 bis 4 SGB XI für das Pflegesatzverfahren entgegen, wonach das Pflegeheim vor Beginn der

Pflegesatzverhandlungen geeignete Nachweise für Art, Inhalt, Umfang und Kosten der Leistungen, für die eine

Vergütung beansprucht wird, darzulegen hat, ggf ergänzt durch zusätzliche Unterlagen bis hin zum Jahresabschluss

nach der Pflege-Buchführungsverordnung. Diese Verpflichtung galt zwar im Kern nach Ergänzung des § 85 Abs 3

SGB XI durch das Erste SGB XI-Änderungsgesetz (vgl dazu oben 3.c) bereits zum Zeitpunkt der

Senatsentscheidungen vom 14.12.2000. Ihr musste aus damaliger Sicht jedoch noch keine solch entscheidende

Bedeutung beigemessen werden. Für die Urteile vom 14.12.2000 war vielmehr die Einschätzung des Senats

maßgebend, dass Pflegeleistungen weitgehend standardisiert sind und ein Einrichtungsträger aus Gründen des

Wettbewerbs nur daran interessiert sein kann, seine Leistungen möglichst kostengünstig anzubieten (vgl BSGE 87,

199, 203 = SozR 3-3300 § 85 Nr 1 S 6). Den voraussichtlichen Gestehungskosten hat der Senat damals hingegen

keine wesentlich eigenständige Bedeutung zugemessen, weil die am Markt durchsetzbare Vergütung als Korrektiv für

überhöhte Kosten gesehen wurde und deshalb wohl nicht vorhersehbar war, dass Einrichtungen zB auch bei

unterdurchschnittlichen Gestehungskosten eine durchschnittliche Vergütung beanspruchen würden. Dem

entsprechend schien auch dem Gesetzgeber ursprünglich der Nachweis der voraussichtlichen Gestehungskosten als

entbehrlich (vgl BT-Drucks 12/5262 S 145 zu § 94 Abs 3).

Diese Erwartungen haben sich im weiteren Verlauf so nicht bestätigt. In der Literatur sind sie ohnehin skeptisch

beurteilt worden (dazu oben unter 5.). Auch ist nicht zu übersehen, dass die Anwendung des externen Vergleichs in

der Schiedsstellenpraxis erhebliche Umsetzungsprobleme bereitet hat (Griep, PflR 2008, 153, 162). Vor allem haben

sich die dem Pflegevergütungsrecht zu Grunde liegenden Einschätzungen des Gesetzgebers seither gewandelt.

Zunächst hat er sich bei Einführung der LQV durch das PQsG zum 1.1.2002 (dazu oben unter 3.d) von der Erkenntnis

leiten lassen, dass das bisherige Vergütungsregime in der Praxis der stationären Pflege nicht zu der erwarteten

wettbewerbsorientierten Ausdifferenzierung geführt, sondern nur Kosten treibend gewirkt und eine unerwünschte

Vereinheitlichung der Pflegesätze befördert hat. Zudem wurde festgestellt, dass Heimbewohnern Pflegesätze und

Entgelte in Rechnung gestellt wurden, denen keine entsprechende Personalausstattung zu Grunde lag (vgl BT-Drucks

14/5395 S 19 f zu 4c und 6). Eine ähnlich kritische Wertung des Gesetzgebers liegt den gesetzlichen Modifizierungen

im PflegeWEG zu Grunde (dazu oben unter 3.b; vgl auch BT-Drucks 16/7439 S 71 zu Nr 50 Buchstabe a bb). Hierin

kommt zum Ausdruck, dass sich die ursprünglichen Erwartungen des Gesetzgebers an ein wettbewerbsorientiertes

Leistungserbringungsrecht nicht wie gewünscht bestätigt haben. Unter diesen Umständen kann auch der Senat nicht

unverändert von der - früheren - Einschätzung ausgehen, dass der Markt überhöhten Vergütungsforderungen und

mangelhafter Pflegequalität hinreichend entgegenwirken wird und es deshalb - ohne Berücksichtigung der

prognostischen Gestehungskosten nach Maßgabe von § 85 Abs 3 Satz 2 bis 4 SGB XI - in erster Linie auf die

Feststellung von Marktpreisen ankommen kann.

7. Die spätestens mit Inkrafttreten des PQsG zum 1.1.2002 in das geltende Recht eingeführten Ansätze zu stärker

ausdifferenzierten Pflegevergütungen geben dem Senat Anlass, seine Rechtsprechung zu modifizieren. Grundlage

hierfür sind die Regelung des Pflegesatzverfahrens in § 85 Abs 3 Satz 2 Halbsatz 1, Satz 3 und 4 SGB XI sowie die

Bemessungsgrundsätze des § 84 Abs 2 Satz 1 und 4 SGB XI, jeweils idF des PflegeWEG, die der Sache nach aber

auch schon für den hier streitigen Vergütungszeitraum von Oktober 2005 bis Oktober 2006 entsprechend galten.

Grundsätzlich sind Pflegesatzverhandlungen und evtl nachfolgende Schiedsstellenverfahren nach einem

zweigliedrigen Prüfungsmuster durchzuführen: Grundlage der Verhandlung über Pflegesätze und Entgelte ist zunächst

die Abschätzung der voraussichtlichen Kosten der in der Einrichtung erbrachten Leistungen nach § 85 Abs 3 Satz 2

Halbsatz 1 und Satz 3 SGB XI (Prognose - näher dazu unter 8.). Daran schließt sich in einem zweiten Schritt die

Prüfung der Leistungsgerechtigkeit nach § 84 Abs 2 Satz 1 und 4 SGB XI an. Maßgebend hierfür sind die

Kostenansätze vergleichbarer Leistungen in anderen Einrichtungen (externer Vergleich - näher dazu unter 9.). Im

Ergebnis sind Pflegesätze und Entgelte dann leistungsgerecht iS von § 84 Abs 2 Satz 1 SGB XI, wenn erstens die

voraussichtlichen Gestehungskosten der Einrichtung nachvollziehbar und plausibel dargelegt werden und sie zweitens

in einer angemessenen und nachprüfbaren Relation zu den Sätzen anderer Einrichtungen für vergleichbare Leistungen

stehen. Geltend gemachte Pflegesätze und Entgelte sind dann nicht angemessen, wenn Kostenansätze und erwartete

Kostensteigerungen nicht plausibel erklärt werden können oder wenn die begehrten Sätze im Verhältnis zu anderen

stationären Pflegeeinrichtungen unangemessen sind.

8. Zunächst ist - im ersten Prüfungsschritt - die Plausibilität der einzelnen Kostenansätze festzustellen. Die

Vergütungsforderung einer Einrichtung ist nicht ausreichend belegt, wenn sie nicht auf einer plausiblen und

nachvollziehbaren Darlegung der voraussichtlichen Gestehungskosten beruht.

a) Wie bereits dargestellt, sollen sich die Pflegesätze und Entgelte trotz ihrer Wettbewerbsorientierung nicht nur an der

marktüblichen Vergütung für solche Leistungen orientieren, sondern auch an den voraussichtlichen

Gestehungskosten. Eine Vergütung für stationäre Pflegeleistungen ist deshalb im Grundsatz erst dann

leistungsgerecht (zur wirtschaftlichen Betriebsführung vgl unten unter 9.), wenn sie die Kosten einer Einrichtung

hinsichtlich der voraussichtlichen Gestehungskosten unter Zuschlag einer angemessenen Vergütung ihres

Unternehmerrisikos und eines etwaigen zusätzlichen persönlichen Arbeitseinsatzes sowie einer angemessenen

Verzinsung ihres Eigenkapitals deckt.

Die voraussichtlichen Gestehungskosten müssen plausibel und nachvollziehbar sein, also die Kostenstruktur des

Pflegeheims erkennen und eine Beurteilung seiner Wirtschaftlichkeit und Leistungsfähigkeit im Einzelfall zulassen (§

85 Abs 3 Satz 2 Halbsatz 1 und Satz 3 SGB XI). Deshalb hat das Pflegeheim zunächst geeignete Nachweise

beizubringen; die Vorlage einer reinen Kostenkalkulation ohne weitere Angaben reicht in aller Regel nicht aus. Die

Kostenkalkulation ist vielmehr hinreichend zu belegen und muss tatsächlich nachvollziehbar sein. Diesem

Plausibilitätserfordernis wird etwa genügt, wenn Kostensteigerungen zB auf erhöhte Energiekosten zurückzuführen

sind oder im Personalbereich auf die normale Lohnsteigerungsrate begrenzt bzw durch Veränderungen im

Personalschlüssel oder bei der Fachkraftquote bedingt sind. Nicht von vornherein als unplausibel ausgeschlossen ist

auch die Erhöhung von Kostenansätzen, die in den Vorjahren aufgrund fehlerhafter Kalkulation oder sogar bewusst -

etwa um Marktsegmente zu erobern - zu niedrig angesetzt worden sind; im letzteren Fall besteht allerdings eine

besonders substanziierte Begründungspflicht des Pflegeheims. Für eine erfolgreiche Plausibilitätsprüfung ist es indes

nicht ausreichend, wenn eine erhebliche und nicht durch konkrete Fakten belegte Erhöhung der Personalkosten mit

der Begründung begehrt wird, diese Beträge seien an dem durchschnittlichen tariflichen Arbeitgeberaufwand pro

Vollzeitstelle orientiert, den die beklagte Schiedsstelle ohne Nachweis der konkreten Gestehungskosten regelmäßig

anerkenne (zu einer solchen Begründung vgl Senatsurteil vom 29.1.2009 - B 3 P 6/08 R -, Umdruck S 3 und 12).

Reichen die Angaben des Pflegeheims für eine abschließende Plausibilitätskontrolle der Kostenansätze nicht aus,

sind nach § 85 Abs 3 Satz 3 und 4 SGB XI zusätzliche Unterlagen vorzulegen und/oder Auskünfte zu erteilen. Dies

kann von der weiteren Konkretisierung der zu erwartenden Kostenlast über die Angabe von Stellenbesetzungen und

Eingruppierungen bis zu pflegesatzerheblichen Auskünften zum Jahresabschluss entsprechend den Grundsätzen

ordnungsgemäßer Pflegebuchführung reichen und besteht auf Verlangen einer Vertragspartei (dazu unten unter 10.),

soweit dies zur Beurteilung der Wirtschaftlichkeit und Leistungsfähigkeit eines Pflegeheims im Einzelfall erforderlich

ist. Aber auch insoweit kommt es nur auf eine Plausibilitätsprüfung an, selbst im Hinblick auf die am 1.1.1996 in Kraft

getretene und zuletzt durch das Achte Euro-Einführungsgesetz vom 23.10.2001 (BGBl I 2702) geänderte Pflege-

Buchführungsverordnung vom 22.11.1995 (BGBl I 1528). Nach deren § 7 Satz 1 und 2 haben die zugelassenen

Pflegeeinrichtungen eine Kosten- und Leistungsrechnung zu führen, die ua die Ermittlung und Abgrenzung der Kosten

der jeweiligen Betriebszweige sowie die Erstellung der Leistungsnachweise nach den Vorschriften des Achten

Kapitels des SGB XI ermöglichen muss. Bei Zweifeln über die voraussichtlichen künftigen Gestehungskosten kann

die Nachweispflicht der Einrichtung deshalb bis zum Nachweis der in der Vergangenheit angefallenen Kosten reichen.

Dies folgt mittelbar auch aus der Schutznorm des § 85 Abs 3 Satz 5 SGB XI, wonach personenbezogene Daten zu

anonymisieren sind; die Pflegeeinrichtung kann also im Zweifelsfall zu einer weitgehenden Offenlegung ihrer

betriebswirtschaftlichen Berechnungsgrundlagen verpflichtet sein. Zusammengefasst folgt daraus, dass das

Pflegeheim seine Vergütungsforderung in tatsächlicher Hinsicht so zu belegen hat, dass die für die Zukunft geltend

gemachte Entwicklung seiner Gestehungskosten plausibel und nachvollziehbar ist.

b) Diese Anforderungen an die Plausibilitätsprüfung stehen nicht im Widerspruch zu dem wettbewerbsorientierten

Vergütungsregime des SGB XI. Sie sind vielmehr Rechtfertigung dafür, dass im Pflegesatzverfahren mit der Mehrheit

der Kostenträger (§ 85 Abs 4 Satz 1 SGB XI) bzw der Schiedsstellenmitglieder (§ 76 Abs 3 Satz 4 SGB XI) gemäß §

85 Abs 6 Satz 1 SGB XI verbindliche Entscheidungen zu Lasten der Heimbewohner und aller Kostenträger getroffen

werden können. Dies setzt eine hinreichende Tatsachengrundlage für die Einschätzung voraus, dass die von der

Einrichtung geltend gemachten Pflegesätze und Entgelte angemessen und den Heimbewohnern sowie der

Versichertengemeinschaft bzw der Allgemeinheit deshalb entsprechende Zahlungen zuzumuten sind. Dass der

Gesetzgeber die dafür erforderliche Vergewisserung gemäß § 85 Abs 3 Satz 2 bis 4 SGB XI an die nachvollziehbare

Darlegung der voraussichtlichen Gestehungskosten der Einrichtung geknüpft hat, ist nicht zu beanstanden. Im

Gegenteil liegt eine solche Vorgehensweise nahe, weil die Pflegesatzvereinbarungen gemäß § 85 Abs 2 Satz 2 SGB

XI einrichtungsindividuell auszuhandeln sind und das Vergütungsregime des SGB XI damit - im Interesse von

Kostenträgern und Einrichtungen gleichermaßen - auf möglichst ausdifferenzierte und den Einrichtungsbesonderheiten

Rechnung tragende Vergütungen zielt. Soweit danach Angaben über Kostenstrukturen und betriebswirtschaftliche

Kennzahlen verlangt werden, die im allgemeinen Geschäftsverkehr üblicherweise nicht zu offenbaren sind, hält der

Senat dies wegen der sozialrechtlichen Bindung aller Beteiligter (§ 1 SGB XI) für hinnehmbar. Zu beachten ist jedoch,

dass die Anforderung solch weitgehender Auskünfte durch die Pflegekassen bzw die Schiedsstellen einen besonders

intensiven Eingriff in die Rechtssphäre einer Pflegeeinrichtung darstellt und deshalb auf Ausnahmen zu beschränken

ist, in denen die prognostische Angemessenheit der geltend gemachten Kostenansätze anders nicht ermittelbar ist.

9. Auch nachvollziehbare prognostische Gestehungskosten rechtfertigen den geltend gemachten Vergütungsanspruch

nur, soweit er - im zweiten Prüfungsschritt - dem Vergütungsvergleich mit anderen Einrichtungen standhält und sich

insoweit als leistungsgerecht iS von § 84 Abs 2 Satz 1 SGB XI erweist. Das folgt aus § 84 Abs 2 Satz 4 und Satz 7

SGB XI idF des PflegeWEG (vgl oben unter 3.d und e), wonach die Pflegesätze wirtschaftlicher Betriebsführung

entsprechen müssen und hierbei die Pflegesätze derjenigen Einrichtungen angemessen berücksichtigt werden

können, die im Wesentlichen gleichartig sind; diese Grundsätze galten auch schon in dem hier streitbefangenen

Zeitraum Oktober 2005 bis Oktober 2006. Wirtschaftlicher Betriebsführung entspricht der Vergütungsanspruch danach

regelmäßig ohne weitere Prüfung, wenn der geforderte Pflegesatz nebst Entgelt für Unterkunft und Verpflegung im

unteren Drittel der zum Vergleich herangezogenen Pflegevergütungen liegt. Ist dies nicht der Fall, sind die von der

Einrichtung geltend gemachten Gründe auf ihre wirtschaftliche Angemessenheit zu überprüfen. Die Einhaltung der

Tarifbindung und die Zahlung ortsüblicher Gehälter sind dabei immer als wirtschaftlich angemessen zu werten.

a) Obergrenze der Vergütungsforderung ist - auch bei nachvollziehbar prognostischen Gestehungskosten - das Maß

des auch im Vergleich mit der Vergütung anderer Einrichtungen wirtschaftlich Angemessenen. Das folgt insbesondere

aus § 84 Abs 2 Satz 4 und 7 SGB XI, mit dem der Gesetzgeber die Pflegevergütung in Abkehr vom

Selbstkostendeckungsprinzip am Leitbild der Leistungsgerechtigkeit (§ 84 Abs 2 Satz 1 SGB XI) ausgerichtet hat.

Leistungsgerecht sind die Pflegesätze danach, soweit sie es einem Pflegeheim bei wirtschaftlicher Betriebsführung

ermöglichen, seinen Versorgungsauftrag zu erfüllen (§ 84 Abs 2 Satz 4 SGB XI). Insoweit sind Pflegesätze und

Entgelte einerseits an den individuellen Besonderheiten des Pflegeheims auszurichten, als es um "seinen

Versorgungsauftrag" geht; Bezugspunkt hierfür ist der einrichtungsindividuelle Versorgungsauftrag, wie er sich aus

dem Versorgungsvertrag und weiteren Vereinbarungen - insbesondere den LQV nach § 84 Abs 5 SGB XI idF des

PflegeWEG - im Einzelfall ergibt. Maßstab der Wirtschaftlichkeit der Betriebsführung ist andererseits nicht der im

Einzelfall, sondern der dazu allgemein erforderliche Betriebsaufwand. Augenfälliger Ausdruck dessen ist zunächst,

dass die Pflegesätze nach § 84 Abs 2 Satz 4 SGB XI "einem" Pflegeheim bei wirtschaftlicher Betriebsführung die

Erfüllung seines Versorgungsvertrages ermöglichen müssen. Zum Maßstab erhoben ist dadurch der generalisierte

Vergütungsbedarf eines idealtypischen und wirtschaftlich operierenden Pflegeheimes (ebenso BVerwGE 108, 47, 55

zur inhaltsgleichen Klausel des § 93 Abs 2 Satz 2 BSHG idF des 2. SKWPG). Bestätigt wurde dies zuletzt durch die

mit dem PflegeWEG eingefügte Regelung des § 84 Abs 2 Satz 7 SGB XI, wonach bei Bemessung der

Pflegevergütung die Pflegesätze derjenigen Pflegeeinrichtungen angemessen berücksichtigt werden können, die nach

Art und Größe sowie hinsichtlich der Leistungs- und Qualitätsmerkmale im Wesentlichen gleichartig sind. Das zielt

zwar einerseits auf eine Korrektur der Urteile des erkennenden Senats vom 14.12.2000 (vgl BT-Drucks 16/7439 S 71

zu Nr 50 Buchstabe a bb); andererseits drückt sich darin aber auch aus, dass die Leistungsgerechtigkeit der

Pflegesatzforderung nicht alleine nach einrichtungsindividuellen Kosten zu beurteilen ist, sondern dazu auch ein

Vergleich mit anderen Einrichtungen erforderlich ist. Diese Wertung lag den Vergütungsregelungen des SGB XI schon

vor der Verabschiedung des PflegeWEG zu Grunde (vgl nur BT-Drucks 14/5395 S 20 zu § 80a SGB XI idF des

PQsG).

b) Methode der Wahl zur Beurteilung der Leistungsgerechtigkeit einer Vergütungsforderung für stationäre

Pflegeleistungen ist weiterhin, wie vom Senat bereits mit den Urteilen vom 14.12.2000 entschieden (BSGE 87, 199,

203 f = SozR 3-3300 § 85 Nr 1 S 6 f), der externe Vergleich mit anderen Einrichtungen; allerdings nach dem

modifizierten Prüfungsansatz des Senats nunmehr mit anderer Grundlage und Zielrichtung (dazu unten unter c).

Rechtsgrundlage hierfür ist seit dem Inkrafttreten des PflegeWEG am 1.7.2008 die Regelung des § 84 Abs 2 Satz 7

SGB XI. Für den Zeitraum davor (hier: Oktober 2005 bis Oktober 2006) gilt dies entsprechend; von der Notwendigkeit

des Vergleichs mit den Pflegesätzen anderer Einrichtungen war der Gesetzgeber in Übereinstimmung mit dem

Regelungskonzept einer leistungsgerechten Vergütung schon zuvor ausgegangen (vgl BT-Drucks 14/5395 S 20 zu §

80a SGB XI idF des PQsG). Dem können sich die Einrichtungsträger auch nicht unter Verweis auf die

Gesetzesmaterialien deshalb entziehen, weil die Grundsätze der Senatsentscheidungen vom 14.12.2000 "nicht gegen

den Willen einer Vertragspartei, sondern nur noch auf gemeinsamen Wunsch aller Vertragsparteien zur Anwendung

kommen dürfen" (so BT-Drucks 16/7439 S 71 zu Nr 50 Buchstabe a bb). Damit ist lediglich zum Ausdruck gebracht,

dass die in den Urteilen vom 14.12.2000 herausgestellte Orientierung an durchschnittlichen Marktpreisen nur mit

Zustimmung auch der Kostenträger zur Grundlage der Pflegesatzbemessung erhoben werden darf; an der

gegenteiligen Meinung hält der Senat indes - wie dargelegt - ohnehin nicht fest. Nicht frei sind Einrichtungs- und

Kostenträger hingegen, ob die Pflegesatzforderung auf wirtschaftliche Angemessenheit überprüft und insoweit auch

einem Fremdvergleich unterzogen wird; das ist nach dem Vergütungskonzept des SGB XI mit den Vorgaben

insbesondere des § 84 Abs 2 Satz 1 und 4 SGB XI vielmehr rechtlich geboten (zu den daraus resultierenden

Darlegungsanforderungen vgl unten 10.). Insoweit unterscheidet sich die vorstehende Regelung in ihren rechtlichen

Wirkungen nicht von der vergleichbaren Norm des § 17 Abs 2 Satz 2 KHG, wonach bei der Beachtung des

Grundsatzes der Beitragssatzstabilität die Vergütungen vergleichbarer Krankenhäuser angemessen zu

berücksichtigen sind. Zu einer entsprechenden Pflicht verdichtet sich das nach § 84 Abs 2 Satz 7 SGB XI

eingeräumte Ermessen, weil anders nicht zu beurteilen ist, ob die beanspruchte Vergütung den Grundsätzen

wirtschaftlicher Betriebsführung entspricht.

c) Allerdings bestimmt das Ergebnis des externen Vergleichs die angemessene Pflegevergütung nicht abschließend.

Davon war der Senat noch in den Urteilen vom 14.12.2000 ausgegangen. Danach sollte auf diesem Weg der -

durchschnittliche - Marktpreis als regelmäßig verbindliche Richtgröße der leistungsgerechten Vergütung ermittelt

werden, soweit ein solcher Marktpreis feststellbar und er nicht aus Gründen mangelnder Pflegequalität unverwertbar

war (vgl BSGE 87, 199, 203 = SozR 3-3300 § 85 Nr 1 S 6 f). Diese rechtlich verbindliche Wirkung kann dem externen

Vergleich im Rahmen der modifizierten Senatsrechtsprechung zur leistungsgerechten Pflegevergütung heute nicht

mehr zukommen. Leistungsgerecht ist eine Pflegevergütung - wie dargelegt - nur dann, wenn sie erstens mit

nachvollziehbaren prognostischen Gestehungskosten unterlegt ist und sich zweitens im Hinblick auf die Vergütung

anderer Einrichtungen nicht als unwirtschaftlich erweist. Die Pflegesätze anderer Einrichtungen können demzufolge

nur eine Vergleichsgröße im Rahmen der Angemessenheitskontrolle nach § 84 Abs 2 Satz 4 und 7 SGB XI darstellen,

nicht aber eine unmittelbar verbindliche Bemessungsgröße für Pflegesatz und Entgelt sein. Insoweit ist der externe

Vergleich kein Ersatz für die von den Pflegesatzparteien und ggf der Schiedsstelle vorzunehmende Bewertung der

Pflegesatzforderung auf ihre wirtschaftliche Angemessenheit, sondern Grundlage dieser Bewertung.

d) Materieller Maßstab der auf der Grundlage des externen Vergleichs vorzunehmenden Bewertung ist § 84 Abs 2

Satz 4 SGB XI. Danach ist die Pflegesatzforderung leistungsgerecht iS von § 84 Abs 2 Satz 1 SGB XI, wenn der von

der Vergütung abzudeckende - und hinreichend nachvollziehbare - Aufwand der Einrichtung den Grundsätzen

wirtschaftlicher Betriebsführung entspricht. Das ist dann nicht der Fall, wenn der Aufwand zur Erfüllung des

Versorgungsauftrages gerade dieser Einrichtung und nach Maßgabe der Kriterien des § 84 Abs 2 Satz 7 SGB XI im

Vergleich zu den Pflegesätzen anderer Einrichtungen als unwirtschaftlich anzusehen ist. Insoweit sind drei

Fallgruppen zu unterscheiden:

(1) Stets als leistungsgerecht anzusehen sind Pflegesätze und Entgelte für Unterkunft und Verpflegung, die über die

günstigsten Eckwerte vergleichbarer Einrichtungen nicht hinausreichen. Insoweit ist mit dem niedrigsten

Pflegesatz/Entgelt derjenige Betrag bezeichnet, der zur Erfüllung des Versorgungsauftrages als noch ausreichend

angesehen wird. Entspricht die Pflegesatzforderung dem günstigsten Pflegesatz vergleichbarer Einrichtungen oder

bleibt sie gar darunter, kann der Einrichtung eine unwirtschaftliche Betriebsführung deshalb schon im Ansatz nicht

entgegengehalten werden. Weitere Prüfungen im Hinblick auf die wirtschaftliche Betriebsführung und die

Leistungsgerechtigkeit der Vergütung sind in diesem Fall entbehrlich.

(2) Ebenfalls regelmäßig ohne weitere Prüfung als leistungsgerecht anzusehen sind Pflegesatz- und

Entgeltforderungen im unteren Drittel der vergleichsweise ermittelten Pflegesätze/Entgelte. Das entnimmt der Senat

dem Rechtsgedanken des § 35 Abs 5 Satz 4 SGB V idF von Art 1 Nr 23 Buchstabe d des GKV-

Modernisierungsgesetzes vom 14.11.2003 (BGBl I 2190). Danach soll der Festbetrag für Arzneimittel in einer der

Festbetragsgruppen nach § 35 Abs 1 Satz 2 SGB V "den höchsten Abgabepreis des unteren Drittels des Intervalls

zwischen dem niedrigsten und dem höchsten Preis einer Standardpackung nicht übersteigen". Ziel ist es, hierdurch

Wirtschaftlichkeitsreserven auszuschöpfen, einen wirksamen Preiswettbewerb auszulösen und sich an möglichst

preisgünstigen Versorgungsmöglichkeiten auszurichten (§ 35 Abs 5 Satz 2 Halbsatz 1 SGB V idF von Art 1 Nr 6 des

GKV-Solidaritätsstärkungsgesetzes - GKV-SolG - vom 19.12.1998 (BGBl I 3853)) und dabei zugleich eine im

Allgemeinen ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche sowie in der Qualität gesicherte Versorgung zu

gewährleisten (§ 35 Abs 5 Satz 1 SGB V idF des Gesundheitsreformgesetzes - GRG - vom 20.12.1988 (BGBl I

2477)). Insoweit ist mit der auf das GKV-SolG zurückgehenden Drittel-Regelung die bis dahin geltende Maßgabe

ersetzt worden, wonach die Festbetragsfestsetzung an den preisgünstigen Apothekenabgabepreisen auszurichten war

(§ 35 Abs 5 Satz 3 Halbsatz 1 SGB V idF des GRG). Nach der hierfür maßgeblichen Einschätzung erschien das

Tatbestandsmerkmal "preisgünstig" als nicht hinreichend konkret und deshalb als Hindernis bei der praktischen

Umsetzung der Festbetragsregelung (vgl BT-Drucks 14/24 S 17 zu Nr 6). Getragen ist die Drittel-Regelung danach

von der gesetzlichen Wertung, dass eine Versorgung - dort: mit Arzneimitteln - im unteren Drittel des Preissegments

als "preisgünstig" und damit als hinreichend wirtschaftlich anzusehen ist. Weder Versicherte noch Leistungserbringer

sind danach insoweit - anders hingegen nunmehr etwa bei der Hilfsmittelversorgung nach § 127 Abs 1 Satz 1 SGB V

idF des GKV-OrgWG vom 15.12.2008 (BGBl I 2426) - darauf verwiesen, notwendig die preisgünstigste Versorgung zu

wählen bzw anzubieten, solange sie nur im unteren Drittel des relevanten Preissegments bleiben.

Dieser Rechtsgedanke ist nach Interessenlage und Systematik auf die Beurteilung von Pflegesatzforderungen

übertragbar. Einerseits zielt das Vergütungsrecht des SGB XI mit dem Maßstab der wirtschaftlichen Betriebsführung

auf eine möglichst kostengünstige und Wirtschaftlichkeitsreserven ausschöpfende Versorgung. Das entspricht auch

den Interessen von Heimbewohnern und Kostenträgern. Deshalb ist ein höherer Pflegesatz bei vergleichbarer

Pflegeleistung stets der Rechtfertigung bedürftig und nach § 84 Abs 2 Satz 4 SGB XI nur dann leistungsgerecht iS

von § 84 Abs 2 Satz 1 SGB XI, wenn sich der von der Vergütung abgedeckte Aufwand der Einrichtung im Rahmen

des wirtschaftlich Angemessenen hält. Andererseits ist es den Heimträgern innerhalb dieses Rahmens auch nicht

verwehrt, ihre Pflegeleistungen zu höheren Pflegesätzen anzubieten. Zudem sind zuletzt in das SGB XI eingefügte

Regelungen von dem Bestreben getragen, eine Vergütungsspirale nach unten zu Lasten der Pflegequalität und auf

Kosten einer unter das ortsübliche Maß abgesunkenen Arbeitsvergütung zu vermeiden (vgl §§ 72 Abs 3 Satz 1 Nr 2,

84 Abs 2 Satz 7 SGB XI und hierzu BT-Drucks 16/7439 S 67 zu Nr 40 Buchstabe c aa sowie S 71 zu Nr 50

Buchstabe a bb). Wie bei der Arzneimittelversorgung unter dem Regime von Festbetragsregelungen nach § 35 SGB V

- anders indes bei Rabattverträgen gemäß § 130a Abs 8 SGB V idF von Art 1 Nr 97 Buchstabe i) des GKV-WSG vom

26.3.2007 (BGBl I 378) - lässt das Recht der stationären Pflegevergütung sonach eine Bandbreite von

Pflegevergütungen zu, innerhalb derer sich wirtschaftlich angemessene Pflegesätze ausbilden können und die jeweils

- iS von § 35 Abs 5 Satz 2 Halbsatz 1 SGB V - als hinreichend kostengünstig anzusehen sind. Dies rechtfertigt es,

die Pflegesätze analog § 35 Abs 5 Satz 4 SGB V jedenfalls im unteren Drittel des beim externen Vergleich ermittelten

Vergütungsbereichs in aller Regel ohne weitere Prüfung als wirtschaftlich angemessen und deshalb leistungsgerecht

anzusehen.

(3) Auch oberhalb des unteren Drittels vergleichbarer Pflegevergütungen kann sich eine Forderung als

leistungsgerecht erweisen, sofern sie auf einem - zuvor nachvollziehbar prognostizierten - höheren Aufwand der

Pflegeeinrichtung beruht und dieser nach Prüfung im Einzelfall wirtschaftlich angemessen ist. Das ist der Fall, soweit

die Einrichtung Gründe für einen höheren Pflegesatz oder ein höheres Entgelt für Unterkunft und Verpflegung aufzeigt

und diese den Grundsätzen wirtschaftlicher Betriebsführung entsprechen. Gründe für einen in diesem Sinne als

wirtschaftlich angemessen anzusehenden höheren Aufwand können sich insbesondere aus Besonderheiten im

Versorgungsauftrag der Einrichtung ergeben, etwa aus besonders personalintensiven Betreuungserfordernissen, aus

besonderen Leistungsangeboten zugunsten der Heimbewohner oder einem in der Pflegequalität zum Ausdruck

kommenden höheren Personalschlüssel (vgl BT-Drucks 16/7439 S 71 zu Nr 50 Buchstabe a bb). Rechtfertigende

Gründe für einen höheren Pflegesatz können auch aus Lage und Größe einer Einrichtung folgen, wenn sich daraus

wirtschaftliche Nachteile gegenüber der Lage oder dem Zuschnitt anderer Einrichtungen ergeben und der

Sicherstellungsauftrag der Pflegekassen (vgl § 69 Satz 1 SGB XI idF des PflegeVG) ohne die vergleichsweise teure

Einrichtung nicht erfüllt werden kann. Schließlich genügen auch die Einhaltung einer Tarifbindung und ein deswegen

höherer Personalkostenaufwand stets den Grundsätzen wirtschaftlicher Betriebsführung; dies ergibt sich nunmehr als

ausdrückliche Folge der Regelung des § 72 Abs 3 Satz 1 Nr 2 SGB XI idF des Art 1 Nr 40 Buchstabe c aa des

PflegeWEG, galt aber - als Rechtfertigung für eine höhere Vergütungsforderung - entsprechend schon zuvor, wenn die

Tarifbindung einen höheren Personalkostenaufwand der Einrichtung bedingte. An der auf anderer Grundlage

beruhenden Einschränkung in den Urteilen vom 14.12.2000 (BSGE 87, 199, 203 f = SozR 3-3300 § 85 Nr 1 S 6 f) hält

der Senat nicht mehr fest. Entscheidend kommt es jeweils in der Gesamtbewertung darauf an, ob der von der

Einrichtung geforderte Vergütungssatz im Vergleich mit günstigeren Pflegesätzen und Entgelten anderer

Einrichtungen im Hinblick auf die Leistungen der Einrichtung und die Gründe für ihren höheren Kostenaufwand

(dennoch) als insgesamt angemessen und deshalb leistungsgerecht iS von § 84 Abs 2 Satz 1 SGB XI anzusehen ist.

Ist diese Frage zu bejahen, dann sind Pflegesatz- und Entgeltforderungen auch oberhalb des unteren

Vergleichsdrittels wirtschaftlich angemessen.

e) Der Senat geht davon aus, dass in diesen neu strukturierten externen Vergleich grundsätzlich alle

Pflegeeinrichtungen eines bestimmten Bezirks - Stadt, Landkreis oä - einzubeziehen sind, ohne dass es auf deren

Größe oder sonstige äußere Beschaffenheit ankommt. Er lässt aber ausdrücklich offen, ob sich nicht im Einzelfall

abweichende Kriterien ergeben können, die die Vergleichbarkeit lokal oder regional benachbarter Einrichtungen

gleichwohl beeinträchtigen und denen durch Differenzierungen Rechnung zu tragen ist. Dies könnten etwa

Besonderheiten im Versorgungsauftrag einer Einrichtung sein, aber auch sehr personalintensive

Betreuungserfordernisse oder besondere Leistungsangebote; fehlende oder bestehende Tarifbindungen, die religiöse,

weltanschauliche und sozialpolitische Ausrichtung der Trägerinstitutionen oder deren Organisationsform gehören

jedenfalls nicht dazu.

10. Grundlage der Vergütung von stationären Pflegeeinrichtungen sind die von den Betreibern beizubringenden

Angaben über die voraussichtlichen Gestehungskosten der Einrichtung einerseits und ihrer Einordnung im

Vergütungsgefüge der übrigen Einrichtungen andererseits. Hieraus ergeben sich wechselseitige Darlegungslasten auf

beiden Ebenen der vorstehend skizzierten Prüfung:

a) Für die 1. Prüfungsstufe - Nachvollziehbarkeit der prognostizierten Kostenansätze (vgl oben unter 8.) - hat

zunächst die Einrichtung ihre voraussichtlichen Gestehungskosten zu benennen und ggf durch Unterlagen zu belegen.

Daraus erwächst für die Pflegekassen aus der im Rechtsverhältnis zu den Versicherten bestehenden

Treuhänderstellung (vgl BSGE 87, 199, 201 = SozR 3-3300 § 85 Nr 1 S 4) bereits auf dieser ersten Prüfungsstufe die

Rechtspflicht, die von der Einrichtung vorgelegte Kalkulation in sich und ggf auch im Vergleich mit den Werten

anderer Einrichtungen auf Schlüssigkeit und Plausibilität in dem Sinne zu überprüfen, ob diese Kostenkalkulation eine

nachvollziehbare Grundlage für die vergleichende Bewertung auf der zweiten Prüfungsstufe sein kann. Ist das nicht

der Fall, haben die Pflegekassen den Einrichtungsträger bereits in dieser Phase der Prüfung substanziiert auf

Unschlüssigkeiten im eigenen Vorbringen hinzuweisen oder durch geeignete Unterlagen anderer Einrichtungen mit

Verweis auf deren Kostenstruktur konkret darzulegen, dass die aufgestellte Kalkulation der voraussichtlichen

Gestehungskosten nicht plausibel erscheint. Wird die Kostenprognose der Einrichtung durch ein solch substanziiertes

Bestreiten der Kostenträger erschüttert, muss die Einrichtung wiederum im Nachweisverfahren nach § 85 Abs 3 Satz

3 und 4 SGB XI weitere Belege dafür beibringen, dass ihre Vergütungsforderung auf einer plausiblen Kalkulation der

voraussichtlichen Gestehungskosten beruht. Entsprechendes gilt für das Schiedsstellenverfahren (vgl unten unter

11.).

b) Für die 2. Prüfungsstufe - externer Vergütungsvergleich (vgl oben unter 9.) - haben zunächst die Kostenträger dem

Pflegeheim und - soweit die Schiedsstelle angerufen ist - dieser alle notwendigen Informationen zur Verfügung zu

stellen, die einen Vergleich der von der Einrichtung geforderten Vergütung mit den Pflegesätzen anderer Einrichtungen

nach den vorstehend dargelegten Kriterien erlaubt. Dazu sind die Pflegekassen im Rahmen ihrer Sachwalterstellung

im Verhältnis zu den Versicherten verpflichtet, weil die notwendige Kenntnis über die Pflegevergütungen der

vergleichbaren Einrichtungen ausschließlich bei ihnen anfällt und die Angaben unschwer von ihnen aufbereitet werden

können. Zu erstrecken haben sich die Angaben auf Pflegesätze und Entgelte aller Einrichtungen in dem einschlägigen

räumlichen Markt, also ohne Unterscheidung nach der Tarifbindung. Diese hat für den Vergleich von

Pflegevergütungen als solche keine rechtliche Relevanz; Bedeutung kann der Tarifbindung nur zukommen, soweit

dies höhere Gestehungskosten bedingt und im Rahmen der Angemessenheitskontrolle einen Pflegesatz auch

oberhalb des unteren Preisdrittels rechtfertigen kann (vgl oben unter 9.d - 3. Fallgruppe). Besteht hiernach - auf der

Grundlage des externen Vergleichs - Rechtfertigungsbedarf für einen Pflegesatz und/oder Entgelte oberhalb des

unteren Vergleichsdrittels, so hat zunächst die Einrichtung die Gründe anzugeben und nachvollziehbar zu belegen, die

- aus ihrer Sicht - die höhere Pflegesatzforderung angemessen erscheinen lassen. Dazu haben wiederum die

Kostenträger nach Maßgabe ihrer - notfalls noch zu beschaffenden - Marktkenntnis Stellung zu nehmen, sodass

sowohl dem Einrichtungsträger als auch - bei ihrer Anrufung - der Schiedsstelle eine sachgerechte Beurteilung der

Pflegesatzforderung möglich ist.

11. Im Hinblick auf den im Prüfverfahren bestehenden Beurteilungsspielraum der Schiedsstelle sind die Vorinstanzen

im Anschluss an die Urteile des Senats vom 14.12.2000 (aaO) zutreffend von einer eingeschränkten gerichtlichen

Kontrollmöglichkeit des Schiedsspruchs ausgegangen. Der Schiedsspruch stellt seiner Natur nach einen

Interessenausgleich durch ein sachnahes und unabhängiges Gremium dar. Insbesondere mit der paritätischen

Zusammensetzung, dem Mehrheitsprinzip und der fachlichen Weisungsfreiheit (§ 76 Abs 4 SGB XI) will der

Gesetzgeber die Fähigkeit dieses Spruchkörpers zur vermittelnden Zusammenführung unterschiedlicher Interessen

und zu einer Entscheidungsfindung nutzen, die nicht immer die einzig sachlich vertretbare ist und häufig

Kompromisscharakter aufweist. Gleichwohl haben die Schiedsstellen eine umfassende Aufklärungspflicht und dürfen

Aufklärungsermittlungen auf beiden Seiten durchführen. Sie müssen aber das Beschleunigungsgebot beachten (§ 85

Abs 5 Satz 1 SGB XI) und sollten Auflagen zur Sachverhaltsklärung möglichst schon mit der Ladung zum

Schiedstermin verbinden. Die Möglichkeit zum Erlass von sog Beweislastentscheidungen ist nicht ausgeschlossen,

falls eine der Schiedsparteien den gemachten Auflagen nicht oder nicht rechtzeitig nachkommt, in der Praxis aber

durch den Umstand beschränkt, dass ein Schiedsspruch auch unmittelbare Wirkung für die am Verfahren nicht direkt

beteiligten Heimbewohner besitzt (§ 85 Abs 6 Satz 1 SGB XI) und sie nicht "Opfer" von Beweislastentscheidungen

werden dürfen. Den Abschluss des Verfahrens bildet bei fehlender Einigung der Schiedsspruch, der mit einer

hinreichenden Begründung zu versehen ist (vgl BSGE 87, 199, 202 = SozR 3-3300 § 85 Nr 1 S 5 mwN).

Unter Berücksichtigung der vorstehenden Grundsätze und des Entscheidungsspielraums der Schiedsstelle ist

gerichtlich ausschließlich zu überprüfen, ob die Ermittlung des Sachverhalts in einem fairen Verfahren unter Wahrung

des rechtlichen Gehörs erfolgt ist, ob zwingendes Gesetzesrecht beachtet und ob der bestehende

Beurteilungsspielraum eingehalten worden ist. Dies setzt voraus, dass die gefundene Abwägung durch die

Schiedsstelle Eingang in die Begründung des Schiedsspruchs gefunden hat. Die Anforderungen hieran dürfen im

Hinblick auf Stellung und Funktion der Schiedsstelle jedoch nicht überspannt werden. Die Schiedsstelle unterhält -

jedenfalls im Wesentlichen - keinen eigenen Verwaltungsunterbau und ist deshalb in besonderer Weise auf die

Mitwirkung der Beteiligten angewiesen. Es ist deshalb in der Regel nicht zu beanstanden, wenn sich die

Schiedsstellenbegründung auf die in diesem Rahmen vorgebrachten Angaben der Beteiligten oder von ihren

Mitgliedern selbst eingeführte Hinweise bezieht. Dies kann auch in knapper Form erfolgen, soweit dies für die

Beteiligten verständlich ist und sich nicht auf Tatsachen bezieht, die in der Schiedsstellenverhandlung selbst in

Zweifel gezogen worden sind.

12. Hiervon ausgehend erweist sich der angefochtene Schiedsspruch als rechtswidrig, wie von den Vorinstanzen im

Ergebnis richtig entschieden. Allerdings ist er aus den dargelegten Gründen nicht bereits deshalb aufzuheben, weil die

Beklagte seine Geltung zu Unrecht auch auf den KVJS erstreckt hat (vgl oben unter 1.). Auch ist entgegen der

Auffassung des LSG nicht entscheidend, dass auf der 2. Prüfungsstufe - externer Vergütungsvergleich (vgl oben

unter 9.) - eine Differenzierung zwischen tarifgebundenen und nicht tarifgebundenen Einrichtungen grundsätzlich nicht

zulässig ist. Dies trifft zwar zu; auf die externe Vergleichbarkeit kommt es jedoch zunächst noch nicht an, weil die

beklagte Schiedsstelle die Erhöhung der Pflegesätze bereits auf der 1. Prüfungsstufe - Plausibilität der

Kostenprognose (vgl oben unter 8.) - als nicht hinreichend gerechtfertigt angesehen hat. Diese Einschätzung trägt den

Schiedsspruch indes nicht. Hat einer der Beteiligten der Pflegesatzverhandlungen substantiierte Zweifel an der

Kostenprognose des Pflegeheims nach § 85 Abs 3 Satz 2 SGB XI, muss der Einrichtung Gelegenheit gegeben

werden, ihre Prognose durch Nachweise nach § 85 Abs 3 Satz 3 und 4 SGB XI näher zu unterlegen (vgl oben unter

10.a). Das gilt auch für das Schiedsstellenverfahren. Die Beklagte hätte deshalb dem Vorbringen der Klägerin

nachgehen müssen, dass die vereinbarten Pflegesätze bereits in der Vergangenheit nicht kostendeckend gewesen

seien, weshalb etwa vertraglich zugesagtes Weihnachtsgeld nicht habe ausgezahlt werden können. So hätte

Gelegenheit gegeben werden müssen, die tatsächlichen Gestehungskosten in der Vergangenheit zu belegen, etwa

durch Vorlage von Jahresabschlüssen nach § 85 Abs 3 Satz 4 SGB XI. Erst auf Grundlage und nach Auswertung

solcher Unterlagen hätte entschieden werden dürfen, dass die geltend gemachte Pflegesatzforderung nicht

hinreichend nachvollziehbar ist. Das wird die Beklagte nachzuholen und auf dieser Basis zu entscheiden haben, ob

die geforderten - plausiblen - Pflegevergütungen und Entgelte nach Maßgabe der oa Ausführungen (vgl oben unter 9.)

ggf auf einer 2. Prüfungsstufe dem externen Vergleich mit den Vergütungen und Entgelten anderer Einrichtungen im

maßgeblichen Umkreis entsprechen. Ebenfalls weitere Prüfung und Substantiierung ist erforderlich im Hinblick auf den

Sachkostenansatz, den die Beklagte ohne ausreichende Begründung von 12,99 Euro auf 12,75 Euro gekürzt hat.

Zwar hängt der Begründungsaufwand eines Schiedsspruchs unter Berücksichtigung der spezifischen Besonderheiten

des Schiedsstellenverfahrens von den Einwänden ab, die die Beteiligten in der mündlichen Verhandlung gegen die

tatsächlichen Annahmen der Schiedsstelle erheben. Deshalb kann etwa der Verweis auf Einkaufsmöglichkeiten in

einem bestimmten Ort ausreichen, wenn in der Schiedsstellenverhandlung dazu nichts Abweichendes vorgetragen

wird (vgl Senatsurteil vom 29.1.2009 - B 3 P 6/08 R -, Umdruck S 21). Nicht ausreichend ist jedoch der Hinweis auf

die allgemeine Spruchpraxis der Schiedsstelle, wie dies im vorliegenden Fall geschehen ist.

13. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 SGG iVm § 154 Abs 1 und 2 Verwaltungsgerichtsordnung, die

Streitwertfestsetzung auf § 63 Abs 2 Satz 1, § 52 Abs 1 und § 47 Abs 1 Gerichtskostengesetz. Der Senat folgt der

Streitwertberechnung des LSG, hält aber die Festsetzung nur der Hälfte des Streitwerts für nicht angemessen.