Urteil des VG Hannover vom 10.06.2014
VG Hannover: zahnarzt, beihilfe, zahnärztliche behandlung, schwellenwert, überschreitung, zugang, durchschnitt, angemessenheit, vollstreckung, kanal
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Beihilfe, Schwellenwertüberschreitung
VG Hannover 13. Kammer, Urteil vom 10.06.2014, 13 A 8167/13
Nr 5 Abs 2 GOZ, § 5 Abs 1 S 4 BhV ND, § 5 Abs 1 S 3 Nr 2 BhV ND
Tenor
Die Beklagte wird verpflichtet, das berechnete Honorar zu der Gebührenziffer
2180 GOZ auch insoweit als beihilfefähig anzuerkennen und eine Beihilfe zu
gewähren, wie der Schwellenwert überschritten wird. Der Bescheid vom
10.09.2013 und der Widerspruchsbescheid vom 27.11.2013 werden
aufgehoben, soweit sie dieser Verpflichtung entgegenstehen. Im Übrigen wird
die Klage abgewiesen.
Die Klägerin trägt die Kosten des Verfahrens zu 9/10, die Beklagte zu 1/10.
Die Entscheidung ist wegen der Kosten vorläufig vollstreckbar. Die jeweilige
Vollstreckungsschuldnerin darf die Vollstreckung durch Sicherheitsleistung in
Höhe von 110 % des vollstreckbaren Betrags abwenden, wenn nicht die
jeweilige Vollstreckungsgläubigerin vor der Vollstreckung Sicherheit in Höhe
von 110 % des zu vollstreckenden Betrags leistet.
Tatbestand
Die Klägerin begehrt eine weitere Beihilfe auch hinsichtlich des den
Schwellenwert übersteigenden Anteils eines zahnärztlichen Honorars.
Bei der Klägerin handelt es sich um eine beamtete Lehrkraft an einer Schule in
der Wedemark. Sie ist grundsätzlich beihilfeberechtigt mit einem
Bemessungssatz von 50 von Hundert.
Die Klägerin begab sich in zahnärztliche Behandlung. Unter dem 02.09.2013
berechnete ihr der Zahnarzt unter anderem:
Datum Region GOZ-Nr. Leistungsbeschreiben
Faktor Anz. EUR
12.08.13 43 2100 Dreiflächige
Kompositfüllung
2,9 1 104,71 -
Überdurchschnittliche
Schwierig-
keiten
wegen
besonders
schwieriger
Füllungsgestaltung
im Kontaktbe-
reich zum
Nachbarzahn
-
21.08.13 33 2180 Aufbaufüllung
3,0 1 25,31 -
erhöhter Zeitaufwand durch
Mehr-
fachlegung
-
37 2180 Aufbaufüllung
3,1 26,15 -
erhöhter
Zeitaufwand
durch
Mehrfachlegung
wegen
keilförmi-
ger
Defekte
-
30.08.13 35 2440 Füllung eines
Wurzelkanals
3,0 87,06 -
erschwerter Zugang durch
anatomische
Verhältnisse
wegen Krümmung vor der
Wurzelspitze
-
35 2410 Aufbereitung
eines
Wurzelkanals,
3,0 132,28 auch
retrograd
Zahn hat 2 Kanäle, erschwerter
Zugang durch
anatomische
Verhältnisse
wegen Krümmung vor der
Wurzelspitze
-
33 2210 Vollkrone
(Hohlkehl-
oder
3,5 330,31 Stufenpräparation -
überdurchschnittliche
Schwierigkeiten
wegen er-
schwerter
Präparation bei
Zahnengstand
zum Nachbar-
zahn
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37,35
5010
Vollkrone
(Hohlkehl-
oder
3,5 583,84 Stufenpräp.)
o.
Einlagefüll.
als
Brücken- o.
Protthesen-
anker -
erhöhter Zeitaufwand
durch
Pfeilerdivergenzen
und Aus-
gleichsschwierigkeiten
vom
Lückenschluß
34 -
Die Klägerin beantragte für diese Rechnung eine Beihilfe. Mit Bescheid vom
10.09.2013 gewährte die Beklagte der Klägerin auch eine Beihilfe, erkannte
die o.a. Schwellenwertüberschreitungen jedoch nicht als angemessene
Aufwendungen an.
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Hiergegen legte die Klägerin Widerspruch ein und fügte eine Stellungnahme
ihres Zahnarztes vom 13.10.2013 bei, in der jedoch lediglich die
Begründungen aus der Rechnung wiederholt wurden (Bl. 5 der Beiakte A). In
einem weiteren Schreiben vom 17.09.2013 führte die Klägerin aus, der
Widerspruch beziehe sich auf die Kürzungen bei den Gebührenziffern 2100,
2180, 2410, 2440, 2210 und 5010.
Mit Widerspruchsbescheid vom 27.11.2013, zugestellt am 03.12.2013, wies
die Beklagte den Widerspruch der Klägerin zurück.
Die Klägerin hat am 20.12.2013 Klage erhoben.
Sie trägt vor, die Anforderungen nach dem Urteil des Niedersächsischen
Oberverwaltungsgerichts in Lüneburg vom 05.05.2011 - 5 LB 231/10 - seien
auch in ihrem Fall erfüllt.
Mit Schreiben vom 09.05.2014 begründete der behandelnde Arzt die
Schwellenwertüberschreitungen weiter. Wegen der näheren Einzelheiten wird
auf Bl. 30 f. der Gerichtsakte Bezug genommen.
Die Klägerin beantragt,
die Beklagte zu verpflichten, ihr, der Klägerin eine weitere Beihilfe in
Höhe von 199,44 € nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über
dem Basiszins seit Klagzustellung zu zahlen und den Bescheid der
Beklagten vom 10.09.2013 in Gestalt des Widerspruchsbescheides
vom 27.11.2013 aufzuheben, soweit er dem vorstehenden
Verpflichtungsbegehren entgegensteht.
Die Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.
Sie verweist auf die Gründe ihres Widerspruchsbescheides. Umstände, die für
eine bestimmte zahnärztliche Leistung typisch seien, könnten begrifflich schon
keine „besonderen Umstände“ sein. Auch aus der nachgereichten
Begründung des Zahnarztes würden sich keine überdurchschnittlichen
Schwierigkeiten ergeben, die eine Überschreitung des Schwellenwertes
rechtfertigen könnten.
Alle Beteiligten haben sich mit einem Urteil ohne mündliche Verhandlung und
mit einer Entscheidung des Berichterstatters anstelle der Kammer
einverstanden erklärt.
Wegen des weiteren Sachverhalts wird auf den Inhalt der Gerichtsakten und
der beigezogenen Verwaltungsvorgänge Bezug genommen.
Entscheidungsgründe
Im Einverständnis der Beteiligten ergeht die Entscheidung gemäß § 87a Abs. 2
und 3 VwGO durch den Berichterstatter und nach § 101 Abs. 2 VwGO
weiterhin ohne mündliche Verhandlung.
Die zulässige Klage ist nur zum geringen Teil begründet, im Wesentlichen
jedoch unbegründet. Der angefochtene Bescheid ist - bis auf die Beihilfe zur
GOZ Nr. 2180 -rechtmäßig und verletzt die Klägerin nicht in ihren Rechten. Sie
hat Anspruch auf eine weitergehende Beihilfe nur in dem aus dem Tenor
ersichtlichen Umfang.
Die Frage der Angemessenheit der Aufwendungen richtet sich gemäß § 5 Abs.
1 Satz 3 Nr. 2 NBhVO ausschließlich nach dem Gebührenrahmen der
zahnärztlichen Gebührenordnung. Beihilfefähig ist nach alledem eine
Rechnung auf der Basis einer zutreffenden Auslegung des Gebührenrechts.
Es gibt grundsätzlich keine unterschiedliche Angemessenheit hinsichtlich des
Honoraranspruchs einerseits und der Beihilfefähigkeit andererseits.
Angemessen sind regelmäßig die nach § 5 GOZ vom Zahnarzt
rechtmäßigerweise anzusetzenden Gebühren.
Nach § 5 Abs. 2 GOZ bildet der 2,3fache Gebührensatz die nach Schwierigkeit
und Zeitaufwand durchschnittliche Leistung ab; ein Überschreiten dieses
Gebührensatzes ist nur zulässig, wenn Besonderheiten der in Satz 1
genannten Bemessungskriterien (Schwierigkeit und des Zeitaufwandes der
einzelnen Leistung sowie der Umstände bei der Ausführung) dies
rechtfertigen.
Allerdings bestimmt § 5 Abs. 1 Satz 4 NBhVO, dass Aufwendungen, die auf
einer Überschreitung des Schwellenwertes des Gebührenrahmens beruhen,
nur dann angemessen sind, wenn patientenbezogene Besonderheiten, die
eine Ausnahme darstellen, vorliegen.
Das Gericht sieht darin keine über § 5 Abs. 1 Satz 3 Nr. 2 NBhVO
hinausgehende Einschränkung der Beihilfefähigkeit (eine derartige Regelung
dürfte im Hinblick auf die gegenüber dem einzelnen Beamten bestehende
Fürsorgepflicht auch rechtlich sehr bedenklich sein). Denn die bei der
zahnärztlichen Versorgung über den Durchschnitt hinausgehenden
Schwierigkeiten und ein dadurch bedingter erhöhter Zeitaufwand kann seine
Ursache nur in patientenbezogenen Umständen haben. Es ist nicht davon
auszugehen, dass die GOZ auch dann der Zahnarzt ein erhöhtes Honorar
zubilligen wollte, wenn die Schwierigkeiten bzw. der erhöhte Zeitaufwand auf
Umstände zurückzuführen sind, die etwa in seinen unter den Durchschnitt
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liegenden ärztlichen Fähigkeiten oder seiner mangelhaften technischen
Ausstattung zu suchen sind.
Für die Entscheidung, ob nach den Maßstäben des Beihilferechts
Aufwendungen für ärztliche Leistungen angemessen sind, ist die Auslegung
des ärztlichen Gebührenrechts durch die Zivilgerichte maßgebend (OVG
Lüneburg, Urteil vom 05.04.2011 - 5 LB 231/10 - ). Die Entscheidung der
Beihilfestelle, ob die Aufwendungen notwendig und angemessen sind, ist
keine Ermessensentscheidung und unterliegt uneingeschränkter
verwaltungsgerichtlicher Kontrolle (vgl. zum Ganzen: BVerwG, Beschluss vom
v. 19.1.2011 - 2 B 64.10 -, zitiert nach juris-Langtext Rn. 5; Urteil vom
16.12.2009 - 2 C 79.08 -, NVwZ-RR 2010, 365 und zitiert nach juris-Langtext
Rn. 14; Urteil vom 28.10.2004 - 2 C 34.03 -, ZBR 2005, 169 und zitiert nach
juris-Langtext, Rn. 11, 14).
Zwar hat in dem hier zu entscheidenden Fall bislang kein Zivilgericht die
Rechtsfrage geklärt, ob die Zahnärzte der Klägerin ihre ärztlichen Leistungen
hinsichtlich der streitigen Gebührenziffern mit dem 2,3fachen oder abrechnen
oder den Schwellenwert überschreiten durften. Der Bundesgerichtshof hat
aber in seinem Urteil vom 8. November 2007 (- III ZR 54/07 -, BGHZ 174, 101
und juris) die Frage entschieden, unter welchen Voraussetzungen ein Arzt
persönlich-ärztliche Leistungen mit dem Höchstsatz der Regelspanne des
2,3fachen des Gebührensatzes abrechnen darf. Er hat abschließend in
Auseinandersetzung mit der zivilgerichtlichen Judikatur und auch der von dem
Verwaltungsgericht zitierten bundesverwaltungsgerichtlichen Rechtsprechung
sowie insbesondere unter Berücksichtigung der Entwicklung der
Abrechnungspraxis ärztlicher Gebühren festgestellt, dass es nicht als
ermessensfehlerhaft anzusehen ist, wenn persönlich-ärztliche Leistungen, die
sich in einem Bereich durchschnittlicher Schwierigkeiten und einem
durchschnittlichen Zeitaufwand befinden sowie nicht durch Erschwernisse
gekennzeichnet sind, zum Schwellenwert von 2,3 abgerechnet werden (OVG
Lüneburg, a.a.O unter Hinweis auf BGH, a. a. O., zitiert nach juris-Langtext, Rn.
11 ff. <18, 21>).
Ist demnach zivilgerichtlich festgestellt, dass ein Arzt ohne Begründung seine
Leistung mit dem 2,3fachen Gebührenwert abrechnen darf, wenn die
Behandlung mit durchschnittlichen Schwierigkeiten und durchschnittlichem
Zeitaufwand ohne Erschwernisse verbunden war (vgl. auch BVerwG, Beschl.
v. 19.1.2011 - 2 B 70.10 -, juris und Beschl. v. 5.1.2011 - 2 B 55.10 -, juris), folgt
daraus auch für das Beihilferecht, dass der Arzt den Schwellenwert des
2,3fachen Gebührenwertes dann überschreiten kann, wenn er
überdurchschnittliche Schwierigkeiten und einen überdurchschnittlichen
Zeitaufwand der Leistungen und überdurchschnittlich schwierige Umstände
der Ausführung schriftlich begründet (OVG Lüneburg, a.a.O.).
Allerdings muss die Begründung überdurchschnittlicher Schwierigkeiten ie in §
5 Abs. 2 Satz 4 letzter Halbsatz GOZ genannten Besonderheiten der in Satz 1
genannten Bemessungskriterien eindeutig aufzeigen. Die Überschreitung des
2,3fachen Gebührensatzes setzt nämlich nach dieser Vorschrift voraus, dass
Besonderheiten gerade bei der Behandlung des betreffenden Patienten,
abweichend von der großen Mehrzahl der Behandlungsfälle, aufgetreten sind.
Dem Ausnahmecharakter des Überschreitens des Schwellenwertes
widerspräche es, wenn schon eine vom Arzt allgemein oder häufig, jedenfalls
nicht nur bei einzelnen Patienten wegen in ihrer Person liegender
Schwierigkeiten, angewandte Verfahrensweise bei der Ausführung einer im
Gebührenverzeichnis beschriebenen Leistung als eine das Überschreiten des
Schwellenwertes rechtfertigende Besonderheit angesehen würde. Diese
Betrachtungsweise ergibt sich aus der Gegenüberstellung der "in der Regel"
einzuhaltenden Spanne zwischen dem einfachen Gebührensatz und dem
Schwellenwert einerseits mit dem zulässigen Überschreiten dieses Wertes
wegen Besonderheiten der Bemessungskriterien andererseits (§ 5 Abs. 2 Satz
4 GOZ) sowie aus der Anordnung einer schriftlichen Begründung des
Überschreitens des Schwellenwertes, die auf Verlangen näher zu erläutern ist
(§ 10 Abs. 3 Sätze 1 und 2 GOZ). Für eine nähere Erläuterung ist sinnvoll nur
Raum, wenn Besonderheiten gerade des vorliegenden Einzelfalles
darzustellen sind; könnte schon eine bestimmte, vom Einzelfall unabhängige
Art der Ausführung der im Gebührenverzeichnis beschriebenen Leistung das
Überschreiten des Schwellenwertes rechtfertigen, so wäre dies mit einem
kurzen Hinweis auf die angewandte Ausführungsart abschließend dargelegt
(OVG Lüneburg, a.a.O.).
Zwar verkennt das Gericht nicht, dass in der Vergangenheit verschiedentlich
von einigen Beihilfe gewährenden Stellen unzumutbar hohe Anforderungen an
die Begründung der Schwellenwertüberschreitung gestellt wurden. Es kann
nicht angehen, dass der Arzt bzw. Zahnarzt für die Begründung der
Schwellenwertüberschreitung mehr Zeit aufwenden muss als für die
eigentliche Behandlung, zumal es sich oft nur um relativ geringe Beträge
handelt. Ausführliche ärztliche Berichte oder gar Gutachten können nicht
verlangt werden. Allerdings muss sich aus der gegebenen Begründung
andererseits aber auch nachvollziehbar entnehmen lassen, weshalb bei dem
Patienten nun eine überdurchschnittliche Erschwernis vorlag.
Die Begründung zu den streitigen Gebührenziffern entspricht nicht bei allen
Gebührenziffern diesen Voraussetzungen.
Die Klage hat Erfolg, soweit es um die folgende Gebührenziffer geht:
GOZ 2180
Hier wurden die Schwellenwertüberschreitungen mit einem erhöhtem
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Zeitaufwand durch Mehrfachlegung (Zahn 33) bzw. mit erhöhter Zeitaufwand
durch Mehrfachlegung wegen keilförmiger Defekte (Zahn 37, nach der
nachgeschobenen Begründung vom 13.10.2013 auch hinsichtlich Zahn 33)
begründet.
Ein sogenannter "keilförmiger Defekt" bezeichnet den Verlust von
Zahnsubstanz, der in den meisten Fällen an der Wangen- oder Lippen-Seite
der Eckzähne sowie der kleinen Backenzähne seinen Lauf nimmt.
Das Gericht lässt es dahinstehen, ob die ursprüngliche Begründung
ausreichend war. Nach der im Schreiben des Zahnarztes vom 09.05.2014
hierzu gegebenen weiteren Begründung ist aber nunmehr die
Schwellenwertüberschreitung nachvollziehbar, weil der Zahnarzt wegen
mehrerer Defekte hier zwei Aufbaufüllungen am selben Zahn legen musste.
Dass dies ein überdurchschnittlicher Mehraufwand ist, liegt auf der Hand.
In den übrigen Fällen war die Klage jedoch abzuweisen.
Im Einzelnen:
GOZ 2100
Der Zahnarzt begründete hier die Schwellenwertüberschreitungen mit
„überdurchschnittliche Schwierigkeiten wegen besonders schwieriger
Füllungsgestaltung im Kontaktbereich zum Nachbarzahn; in seiner
Stellungnahme vom 13.10.2013 ergänzte er diese Begründung um den
Hinweis „um ein Einbeißen von Speisereste zu vermeiden“.
Weder aus der Rechnung, noch aus der ergänzenden Stellungnahme geht
jedoch hervor, weshalb gerade bei Zahn 43 der Klägerin sich die
Füllungsgestaltung nun besonders schwierig gestaltet hat. In der Regel hat
(bei einem vollständigen Gebiss) ja jeder Zahn mindestens auf einer Seite
einen Kontaktbereich zum Nachbarzahn. Und auch das Einbeißen von
Speiseresten dürfte bei jeder Füllung zu vermeiden sein. Aus der vom
Zahnarzt gegebenen Begründung ergibt sich nach alledem keine
Besonderheiten iSd § 5 GOZ, die ein Überschreiten des Schwellenwertes
rechtfertigen können, auch wenn der Zahnarzt die Begründung nun
dahingehend erweitert hat, der Zahn 43 sei zudem „ausgebaucht“ gewesen.
Es ergibt sich daraus nicht, dass weshalb dadurch ein über den Durchschnitt
liegender Mehraufwand erforderlich gewesen sein soll.
GOZ 2210
Hier heißt es zur Begründung: „überdurchschnittliche Schwierigkeiten wegen
erschwerter Präparation bei Zahnengstand zum Nachbarzahn 32“
Inwieweit weicht der Zahnabstand zwischen 33 und 32 bei Kl. von der Norm
abweicht, ergibt sich aus der Begründung nicht. In der im Mai 2014 zusätzlich
gegebenen Begründung wird zwar nunmehr auf eine „Ausbauchung der Krone
32“ verwiesen, jedoch nicht näher erläutert, weshalb gerade dadurch nun ein
überdurchschnittlicher Mehraufwand erforderlich wurde.
GOZ 2410
Nach der Begründung hat der Zahn 35 zwei Wurzelkanäle, außerdem soll es
einen erschwerten Zugang durch die anatomische Verhältnisse wegen
Krümmung vor der Wurzelspitze gegeben haben.
Hier hat der Zahnarzt bereits aufgrund der Tatsache, dass zwei Wurzelkanäle
vorhanden sind, die Gebührenziffer doppelt abgerechnet („Anz. 2“). Schon
deshalb stellt die Anzahl der Kanal keine überdurchschnittliche Besonderheit
dar, die zusätzlich noch durch eine Überschreitung des Schwellenwertes
honoriert werden müsste.
GOZ 2440
Hier heiß es zur Begründung: „ erschwerter Zugang durch anatomische
Verhältnisse wegen Krümmung vor der Wurzelspitze“ (ebenfalls Zahn 35).
Gekrümmte Wurzelspitzen kommen häufig vor, insoweit sind keine
überdurchschnittlichen Schwierigkeiten gegeben.
Im Schreiben vom 09.05.2014 beruft sich der Zahnarzt darauf, dass auch hier
zwei Wurzelkanäle zu behandeln waren. Dies wurde jedoch bereits dadurch
honoriert, dass der Zahnarzt auch die Leistung nach GOZ 2440 beim Zahn 35
doppelt abgerechnet hat.
GOZ 5010
Zur Rechtfertigung der Schwellenwertüberschreitung bei der Behandlung der
Zähne 35 und 37 wird ausgeführt: „erhöhter Zeitaufwand durch
Pfeilerdivergenzen und Ausgleichsschwierigkeiten vom Lückenschluß 34“.
Da in der Vergangenheit eine Formung des Gebisses durch Zahnspangen und
andere kieferorthopädische Behandlungen noch nicht so verbreitet war, wie es
möglicherweise heute üblich ist, treten Pfeilerdivergenzen bei einer Vielzahl
älterer Patienten auf und stellen jedenfalls keine Besonderheit dar.
Was unter „Ausgleichschwierigkeiten“ zu verstehen ist und wodurch diese
begründet wurden, ergibt sich nicht aus der Rechnung.
Gründe für die Zulassung der Berufung gem. §§ 124a Abs. 1, 124 Abs. 2 Nr. 3
und 4 VwGO sind nicht ersichtlich.
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Die Kostenentscheidung folgt aus § 155 Abs. 1 VwGO. Die Entscheidung über
die vorläufige Vollstreckbarkeit beruht auf § 167 VwGO in Verbindung mit §§
708 Nr. 11, 711 Satz 1 und 2 ZPO.