Urteil des SozG Würzburg vom 26.02.2008, S 4 KR 136/07

Entschieden
26.02.2008
Schlagworte
Krankenversicherung, Behinderung, Rollstuhl, Sicherheit, Besuch, Eingliederung, Beförderung, Eltern, Schule, Wechsel
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Sozialgericht Würzburg

Urteil vom 26.02.2008 (nicht rechtskräftig)

Sozialgericht Würzburg S 4 KR 136/07

I. Der Bescheid der Beklagen vom 30.01.2006 (korrekt 20.10.2006) und der Widerspruchsbescheid vom 30.03.2007 werden aufgehoben. II. Die Beklagte hat die Kosten für die beantragte Sicherungsweste zu tragen. III. Die Beklagte hat die außergrichtlichen Kosten des Klägers zu tragen.

Tatbestand:

Zwischen den Beteiligten ist zuletzt streitig, ob die Beklagte die Kosten für die von der Klägerseite selbst beschaffte Sicherheitsweste zu erstatten hat.

Der 1994 geborene Kläger ist im Rahmen der Familienversicherung bei der Beklagten krankenversichert. Laut einem Gutachten des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung in Bayern zur Feststellung von Pflegebedürftigkeit vom 04.12.2002 liegen beim Kläger ein cerebrales Anfallsleiden mit geistiger Behinderung und cerebral bedingter Sehminderung sowie eine Harn- und Stuhlinkontinenz vor. Der Kläger besucht werktäglich das Blindeninstitut in W. mit einem Hol- und Bringdienst.

Die Beklagte hatte dem Kläger in der Vergangenheit einen GS-Spezialautositz bewilligt gehabt und mit Bescheid vom 09.09.2002 eine Fixierweste (= Sicherheitsweste).

Bei der Beklagten gingen eine Verordnung des Dr. K. vom 26.09.2006 über ein PKW-Rückhaltesystem Sanitor und ein zugehöriger Kostenvoranschlag des Orthopädiehauses S. vom 17.10.2006 ein. Das PKW-Rückhaltegurtsystem bestand demnach aus Grundgurt mit Schloss, Sicherheitsweste mit Schrittbändern nach Körpermaß gefertigt, Hosenlatzgurt zur Beckenfixierung und Schlossgürtel zur Aufnahme der Beckenfixierung. Als Bemerkung auf dem Kostenvoranschlag ist ausgeführt, dass das 2002 genehmigte gleiche Sitzsystem verwachsen und verbraucht sei.

Die Beklagte entsprach dem Antrag des Klägers nicht. Dies teilte sie mit Schreiben vom 20.10.2006 der als Hilfsmittelerbringer vorgesehenen Firma S. GmbH & Co. KG mit. Ein weiteres Schreiben an den gesetzlichen Vertreter des Klägers trägt das Datum 30.01.2006. Ein handschriftlicher Vermerk weist darauf hin, dass ein falsches Datum ausgedruckt worden sei und das Schreiben ebenfalls am 20.10.2006 erstellt worden sei. Inhaltlich wird ausgeführt, dass ein Anspruch auf Hilfsmittel zum Ausgleich einer Behinderung bestehe, wozu auch Mittel zählen würden, die Grundbedürfnisse wie die Teilnahme am Straßenverkehr und das Verlassen der Wohnung betreffen. Sie müssten jedoch wirtschaftlich und notwendig, d.h. zum Ausgleich der Behinderung unentbehrlich sein. Für die Sicherheit beim Behindertentransport sei das jeweilige Transportunternehmen zuständig. Eine Kostenübernahme für ein Rückhaltegurtsystem sei zum Ausgleich der Behinderung daher nicht möglich. Eine Rechtsbehelfsbelehrung trug dieses Schreiben nicht.

Mit Schreiben vom 20.11.2006 legte der Kläger durch seine Bevollmächtigten hiergegen Widerspruch ein. Während der Laufzeit des Widerspruchsverfahrens wurde am 09.02.2007 ein erneutes Gutachten des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung in Bayern erstellt.

Die Klägerseite legte nunmehr eine Rechnung über ein Westenteil (=Sicherheitsweste) für ein Sanitor-Autogurtsystem vor. Die Rechnung datierte vom 11.12.2006 und belief sich auf einen Betrag von 279,85 Euro brutto. Es wurde darum gebeten, die Kosten für das Hilfsmittel zu übernehmen, da die Bereitstellung spezieller, individuell angepasster Hilfsmittel nach Auskunft des ASB-Bundesverbandes nicht in den Verantwortungsbereich der Transportunternehmen gehöre.

Die Beklagte verwies daraufhin auf umfangreiche Rechtsprechung zu sog. "Kraftknotensystemen" und führte aus, dass der Behinderungsausgleich durch die Bereitstellung eines Aktivrollstuhles erreicht werde und der Transport mit einem PKW nicht zum Basisausgleich gehöre, für den eine Leistungspflicht der Krankenversicherung bestehe.

Mit Widerspruchsbescheid vom 30.03.2007, der am gleichen Tag zur Post gegeben wurde, wies die Beklagte den Widerspruch zurück. Sie nahm hierbei insbesondere auf ein Urteil des Bayerischen Landessozialgerichts vom 09.01.2007 (Az. L 5 KR 41/06) Bezug, wonach die intensive ganzheitliche Förderung in einer Schule mit verbundener heilpädagogischen Tagesstätte keine Aufgabe der gesetzlichen Krankenversicherung, sondern des Staates sei, dem

durch Art. 34 des Bayerischen Schulfinanzierungsgesetzes entsprochen werde. Der Besuch einer derartigen Einrichtung diene daher nicht den der Krankenversicherung zugeordneten genannten Grundbedürfnissen. Es stehe nicht die Grundschulbildung, sondern die Eingliederung im Vordergrund. Weiter führt das Urteil aus, dass durch die Rückhaltesysteme für Behinderte im Rollstuhl keine vergleichbare Sicherheit wie für das PKW-Fahren eines Gesunden gewährleistet sei. Die Beklagte verweist zudem darauf, dass im Hilfsmittelverzeichnis nur ein Autokindersitz für behinderte Kinder - unter Abzug der Kosten für einen handelsüblichen Autokindersitz -, nicht jedoch ein PKW-Rückhaltesystem aufgeführt sei. Der Kläger sei mit einem GS-Spezialautositz versorgt. Das nun beantragte Rückhaltesystem sei speziell für den Transport im Rollstuhl durch den Behindertenfahrdienst von der Wohnung in K. in das Blindeninstitut in W. gedacht.

Daraufhin erhoben die Bevollmächtigten des Klägers mit Telefax vom 27.04.2007 Klage zum Sozialgericht Würzburg.

In der mündlichen Verhandlung wird der Sachverhalt dahingehend geklärt, dass der GS-Spezialautositz für den Kläger schon seit einiger Zeit viel zu klein sei und nach Rücksprache mit dem Hilfsmittelerbringer entsorgt worden sei. Auch die im Jahr 2002 für den Privat-PKW bewilligte Fixierweste sei zu klein geworden. Mittlerweile habe die Familie des Klägers zwei neue Sicherheitswesten gekauft und im Einsatz, da ein ständiger Wechsel der Weste zwischen dem Privat-PKW und dem Fahrzeug des Behindertendienstes vermieden werden sollte: Die Weste müsse so nicht jedes Mal neu verankert werden, sondern könne in den jeweiligen Fahrzeugen verbleiben, so dass ein einfacheres und reibungsloseres Einsteigen möglich sei. Bei den Fahrten des Fahrdienstes handele es sich um regelmäßige Fahrten zur Schule, d.h. zum Blindeninstitut in W.

Der Bevollmächtigte des Klägers beantragt: Die Beklagte wird unter Aufhebung des Bescheides vom 30.01.2006 (korrekt 20.10.2006) in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 30.03.2007 verurteilt, die Kosten für die beantragte Fixierweste voll umfänglich zu erstatten. Ferner wird die Beklagte verurteilt, dem Kläger die zur zweckentsprechenden Rechtsverfolgung notwendigen außergerichtlichen Kosten sowie die Kosten im Widerspruchsverfahren nach § 63 des Zehnten Buches Sozialgesetzbuch (SGB X) zu erstatten.

Die Beklagte beantragt, die Klage abzuweisen.

Zur Ergänzung des Tatbestands wird auf den Inhalt der Gerichtsakte und der beigezogenen Akte der Beklagten Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:

Die Klage ist zulässig. Sie wurde form- und fristgerecht beim örtlich und sachlich zuständigen Sozialgericht erhoben (§§ 51, 54, 57, 87, 90 Sozialgerichtsgesetz - SGG -).

Die Klage ist auch begründet, da der Kläger einen Anspruch auf das beantragte Hilfsmittel hatte und nunmehr die Kosten dafür zu erstatten sind.

Die Beklagte hat die angefallenen Kosten des selbstbeschafften Hilfsmittels zu erstatten, da § 13 Abs. 3 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch (SGB V) vorsieht, dass in Abweichung vom an sich geltenden Sachleistungsprinzip Kosten in der entstandenen Höhe zu erstatten sind, wenn die Krankenversicherung eine Leistung zu Unrecht abgelehnt hat und dadurch Versicherten für die selbst beschaffte Leistung Kosten entstanden sind. Im vorliegenden Fall wurde die Sicherheitsweste erst nach der Ablehnung der Leistung durch die Beklagte beschafft. Unerheblich ist aus Sicht des Gerichtes, wann die zweite - von der Klägerseite nicht geltend gemachte - Sicherheitsweste beschafft wurde. Der Preis für die Sicherheitsweste entspricht der notwendigen Ausstattung, so dass die Kostenerstattung ausschließlich davon abhängig ist, dass die Beklagte das beantragte Hilfsmittel zu Unrecht abgelehnt hatte.

Nach § 33 Abs. 1 SGB V haben Versicherte Anspruch auf Versorgung mit Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen, soweit die Hilfsmittel nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen oder nach § 34 Abs. 4 SGB V ausgeschlossen sind.

Für den Kläger ist ein Rückhaltesystem unter Einsatz einer Sicherheitsweste zum Behinderungsausgleich erforderlich, weil er aufgrund des krankheitsbedingten Bewegungsdrangs und der unkontrollierten Bewegungen mit einem normalen Gurtsystem nicht hinreichend für die Beförderung in einem Kraftfahrzeug gesichert werden kann. Aus dem ermittelten Sachverhalt ergibt sich für das Gericht, dass derzeit von der Beklagten keine Hilfsmittel, die sich auf PKW- Beförderung beziehen, dem Kläger zur Verfügung gestellt sind, da die in der Vergangenheit bewilligten Hilfsmittel Kindersitz und Sicherungsweste nicht mehr passen. Zudem ist aus der Akte der Beklagten nicht ersichtlich, dass hinsichtlich der Sicherheitsweste im Antrag ausschließlich auf eine Nutzung im Behindertenfahrdienst Bezug genommen worden wäre. Dieser irrige Eindruck ist möglicherweise bei der Beklagten dadurch entstanden, dass sie - wie auch dem Widerspruchsbescheid zu entnehmen ist - davon ausgegangen ist, dass es sich bei dem Rückhaltesystem um ein System für den Transport im Rollstuhl handele.

Anders als in dem vom Bayerischen Landessozialgericht in seiner Entscheidung vom 09.01.2007 (L 5 KR 41/06) beschriebenen Kraftknotensystem, geht es bei diesem Rückhaltesystem nicht um die Beförderung eines Behinderten in seinem Rollstuhl, sondern um eine Sicherung des auf einem Autositz sitzenden Behinderten. Deshalb kommt hier auch die in einem Kfz bereits vorhandene Sicherheitsausstattung wie hohe Rückenlehne, Kopfstütze und ggf. Frontund Seitenairbags zum Tragen. Diese ist allein jedoch nicht hinreichend, da nur durch die zusätzliche Fixierung mittels Sicherheitsweste ein korrekter Gebrauch der übrigen Sicherungsmittel ermöglicht wird. Aus Sicht des Gerichts ist im vorliegenden Fall - im Unterschied zu dem im o.g. Urteil behandelten Fall - nicht nur ein Plus an Sicherheit zu erzielen, sondern ein sicherer Transport wie bei einem Gesunden und damit ein Behinderungsausgleich.

Das Gericht sieht auch im vorliegenden Fall die zusätzliche Bedingung als gegeben an, dass der Behinderungsausgleich zur Befriedigung allgemeiner Grundbedürfnisse dienen muss. Zwar ist die Kfz-Nutzung allgemein und die Sicherstellung einer Mobilität über den Nahbereich hinaus, vielfach als nicht in den Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenkassen fallend angesehen worden (vgl. z.B. Wagner in Krauskopf, Kommentar zur Sozialen Krankenversicherung und Pflegeversicherung, § 33 SGB V, Rn. 28 m.w.N.). Jedoch wird bei Kindern und Jugendlichen - zumindest bis zur Vollendung des 15. Lebensjahres - von einer Erforderlichkeit der Teilnahme an den sozialen Lebensvorgängen ausgegangen (vgl. z.B. BSG, Urteile vom 16.04.1998 - SozR 3-2500 § 33 Nr. 27 - und vom 23.07.2002 - SozR 3-2500 § 33 Nr. 46 -); der Kläger war zum Zeitpunkt des Antrags und der Beschaffung zwölf Jahre alt. Ein derartiges Hilfsmittel kann ferner deshalb erforderlich sein, um den Transport von Kranken zu Ärzten und Therapeuten zu erleichtern (BSG, Urteil vom 16.09.04, SozR 4-2500 § 33 Nr. 7). Für diese Zwecke und aus diesen Gründen wäre die Nutzung einer Sicherheitsweste im Privat-PKW als erforderlich anzusehen und dem Leistungskatalog der Beklagten zuzurechnen. Eine ausdrückliche Nennung im Hilfsmittelverzeichnis ist nicht erforderlich, da dieses nur der Verwaltungserleichterung dient, einen gesetzlichen Anspruch jedoch nicht entfallen lässt; es handelt sich dabei nicht um eine abschließende, die Leistungspflicht der Krankenkassen im Sinne einer "Positivliste" beschränkende Regelung (vgl. ständige Rechtsprechung z.B. BSG, Urteil vom 16.04.1998,SozR 3-2500 § 33 Nr. 27). Die von den Eltern des Klägers beschaffte Sicherheitsweste ist auch nicht ausschließlich für die Nutzung im Behindertenfahrdienst geeignet, auch wenn die Eltern des Klägers durch eine zusätzliche Beschaffung den Aufwand beim Wechsel des Einsatzortes herabsetzen wollten.

Ebenfalls als elementares Grundbedürfnis und damit den Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung eröffnend wird der Besuch einer Schuleinrichtung zum Erwerb einer elementaren Schulbildung anerkannt (vgl. z.B. BSG, Urteil vom 30.01.2001, SozR 3-2500 § 33 Nr. 40). Die Kommentierung von Höfler (in: Kasseler Kommentar, § 33 SGB V, Rn. 12c) deutet mit der Erwähnung der Sonderschulpflicht in Richtung einer Einbeziehung von Förderschulen, ohne diesen Begriff ausdrücklich zu benutzen. Dagegen wird vom Bayerischen Landessozialgericht im Rahmen seiner Entscheidung vom 09.01.2007 (L 5 KR 41/06) der Besuch einer Förderschule nicht den der Krankenversicherung zugehörigen Grundbedürfnissen, sondern der "Fürsorge bei der Entwicklung eines Kindes im Verhältnis zu seiner Person und Umwelt" zugeordnet. Ziel sei es, eine geistige Entwicklung in Gang zu setzen, um einen möglichen Verfall aufzuhalten. Damit stehe nicht die Grundschulbildung, sondern die Eingliederung im Vordergrund eines solchen Schulbesuchs. Diese Abgrenzungsregelung sah das Bayerische Landessozialgericht jedoch als von der höchstrichterlichen Rechtsprechung noch ungeklärt an, weshalb es eine Revisionsmöglichkeit eröffnet hatte, von der jedoch im seinerzeitigen Fall nicht Gebrauch gemacht worden war. Die vom Kläger besuchte Einrichtung im Blindeninstitut W. ist nach ihrem Konzept (vgl. www.blindeninstitut.de) eine Förderschule für mehrfachbehinderte Blinde und Sehbehinderte; es wird auf die Anwendung von Art. 20 des Bayerischen Gesetzes über das Erziehungsund Unterrichtswesen (BayEUG) und die sonderpädagogische Unterrichtsgestaltung Bezug genommen. Aus Sicht des Gerichts liegt hier nicht nur eine Eingliederung zur Aufrechterhaltung des mentalen Status vor, sondern erfolgt eine Beschulung im Rahmen einer Förderschule, die zur Abdeckung der Sonderschulpflicht gehört.

Dementsprechend kam das Gericht zum Ergebnis, dass sich im vorliegenden Fall eine Leistungsverpflichtung der Beklagten ergeben hatte und die Beklagte zu Unrecht die beantragte Beschaffung einer Fixierweste abgelehnt hatte. Die angefochtenen Bescheide der Beklagten waren daher aufzuheben und die Beklagte hat dem Kläger die für die Sicherheitsweste aufgewendeten Kosten zu erstatten.

Nachdem der Kläger mit seiner Klage Erfolg hatte, war die Beklagte auch zur Tragung der außergerichtlichen Kosten des Klägers zu verurteilen 193 SGG).

Da die Entscheidung des Sozialgerichts Würzburg, zumindest in der Bewertung der Frage der Förderschulen, von der Entscheidung des Bayerischen Landessozialgerichts vom 09.01.2007 abweicht, war die Berufung zuzulassen 144 Abs. 2 Nr. 2 SGG). In allen übrigen Punkten ist aus Sicht des Gerichtes ein anders gelagerter Sachverhalt vorhanden gewesen, so dass insofern kein Abweichen von der genannten Entscheidung vorlag. Auch sähe das Gericht selbst unter Berücksichtigung der Rechtsauffassung des Bayerischen Landessozialgerichts eine andere Möglichkeit, die Beklagte zur Kostenübernahme zu verpflichten, als erfüllt an, da alternativ auch der Einsatz im Privat-PKW zu prüfen war. Gleichwohl ist auch wegen der grundsätzlichen Bedeutung der Streitsache für eine Vielzahl ähnlicher Fälle eine Zulassung der Berufung angezeigt 144 Abs. 2 Nr. 1 SGG).

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