Urteil des SozG Trier vom 20.11.2008
SozG Trier: leistungserbringer, verordnung, abrechnung, alv, rechtshängigkeit, medikament, kinderarzt, aufwand, krankenversicherung, lieferung
Sozialrecht
SG
Trier
20.11.2008
S 1 KR 55/07
Abrechnung von parenteralen Fertigspritzen
1. Die Beklagte wird verurteilt, an den Kläger 1.245,88 Euro nebst 5 Prozentpunkten über dem
Basiszinssatz ab Rechtshängigkeit zu zahlen.
2. Die Beklagte trägt die Kosten des Rechtsstreits.
Tatbestand:
Die Beteiligten streiten über die Rechtmäßigkeit einer Retaxierung bei der Versorgung mit Arzneimitteln.
Der Kläger betreibt in eine Apotheke. Am 5.1.2006 verordnete Prof. Dr. R. Kinderarzt, dem am
15.12.2005 geborenen, bei der Beklagten krankenversicherten F. sieben Fertigspritzen mit dem
Medikament Clexane 7,5 mg. Am 9.1.2006 verordnete der Kinderarzt Dr. S. nochmals 7 Fertigspritzen mit
dem Medikament Clexane, am 25.1.2006 erfolgte eine weitere Verordnung des gleichen Medikaments für
insgesamt 14 Anwendungen. Clexane enthält den Wirkstoff Enoxaparin, bei dem es sich ähnlich wie bei
Heparin um ein Medikament zur Hemmung der Blutgerinnung handelt. Die Anwendung erfolgt subkutan
(unter die Haut).
Dem Kläger, dem die Verordnungen zur Zubereitung vorgelegt worden waren, erstellte die Fertigspritzen
und rechnete gegenüber der Beklagten gemäß der ab 1.1.2006 geltenden Anlage 3 des Vertrages zur
Hilfstaxe die von ihm hergestellten Fertigspritzen gemäß der "Regelung zur Preisbildung für parenterale
Lösungen" ab. Für die beiden ersten Verordnungen stellte er der Beklagten jeweils nach Abzug des
Rabatt einen Nettobetrag in Höhe von 331,21 Euro in Rechnung, für die dritte Verordnung einen Betrag in
Höhe von 662,43 Euro. Die Beklagte, die den Forderungsbetrag zunächst gezahlt hatte, teilte dem Kläger
mit Schreiben vom 29.1.2007 mit, eine Überprüfung der Apothekenverordnungen habe ergeben, dass ein
Betrag in Höhe von 1.245,88 Euro netto zuviel gezahlt worden sei. Dieser werde nach Ablauf der
Einspruchsfrist mit dem Apothekenrechenzentrum verrechnet. Die Beklagte ging dabei davon aus, dass
die Verordnungen über die in der Anlage 3 des Vertrages zur Hilfstaxe genannten "Rezepturzuschläge"
abrechenbar sei und der Kläger deshalb für die ersten beiden Verordnungen lediglich einen Betrag in
Höhe von 41,57 Euro und für die dritte Verordnung in Höhe von 65,55 Euro hätte abrechnen dürfen.
Der Kläger legte Einspruch gegen die Taxbeanstandung ein und führte zur Begründung aus, bei
subkutanen Fertigspritzen handele es sich um parenterale Lösungen, die nach der Anlage 3 zur Hilfstaxe
abgerechnet würden. Die vorgenommene Abrechnung sei deshalb nicht zu beanstanden. Mit Schreiben
vom 12.4.2007 teilte die Beklagte dem Kläger mit, bei den abgerechneten Clexane-Spritzen handele es
sich eindeutig um keine "parenterale Infusionslösungen" der Untergruppe "sonstige Lösungen". Eine
Berechnung der vom Kläger hergestellten Rezeptur sei nur nach der Hilfstaxe mit 90 %igem Aufschlag
und einem Rezepturzuschlag nach § 5 der Arzneimittelpreisverordnung für die Anfertigung von
Arzneimitteln mit Durchführung einer Sterilisation, Sterifiltration oder aseptischen Zubereitung möglich.
Mit seiner am 27.6.2007 beim Sozialgericht Trier eingegangenen Klage wendet sich der Kläger weiterhin
gegen die Retaxierung. Er trägt vor, bei den von ihm angefertigten subkutanen Fertigspritzen handele es
sich um parenterale Lösungen, die gemäß der Anlage 3 der Hilfstaxe abzurechnen seien. Der die
Verordnung ausstellende Arzt habe mit Schreiben vom 25.2.2007 bestätigt, dass es sich bei den
Rezepturen um eine steril herzustellende parenterale Rezeptur handele, die individuell für den Patienten
angefertigt werden müsse. Die Auffassung der Beklagten, dass die von ihm abgerechneten Spritzen keine
parenterale Infusionslösungen in der Form der Untergruppe "sonstige Lösungen" darstellten, sei falsch.
Der Kläger beantragt,
die Beklagte zu verurteilen, an ihn 1.245,88 EUR nebst 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit
Rechtshängigkeit zu zahlen.
Die Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.
Sie trägt vor, der Kläger gehe von einer falschen Berechnungsgrundlage aus. Bei der Abrechnung der
Fertigspritzen komme zwar die Hilfstaxe zur Anwendung, aber nicht die "Regelung zur Preisbildung für
parenterale Infusionslösungen", sondern die "Rezepturzuschläge". Bei den Clexane-Fertigspritzen
handele es sich nicht um "sonstige parenterale Infusionslösungen", sondern um eine Injektionslösung.
Infusionen seien zum Einbringen von Flüssigkeiten in den Körper vorgesehen und führten dem
Organismus größere Mengen Flüssigkeit zu. Würden kleinere Mengen zugeführt, handele es sich um
Injektionen. Auf Spitzenverbandsebene sei man ebenfalls der Auffassung, dass unter die "sonstigen
parenteralen Lösungen" bei der Preisbildung gemäß Hilfstaxe ausschließlich Infusionslösungen
gerechnet werden könnten. Dies ergebe sich aus einem Schreiben des BKK Bundesverbandes an den
Deutschen Apothekerverband e. V. vom 8.2.2006. Es handele sich um ein grundsätzliches Problem
zwischen Apothekern und Krankenversicherungen. Die Thematik sei bereits Gegenstand der Beratungen
zwischen dem Deutschen Apothekerverband und den Spitzenverbänden der Krankenkassen gewesen,
allerdings seien diese Gespräche ohne Resultat geblieben. Aufgrund der jeweils geringen Menge der
Flüssigkeit und des Umstandes, dass Clexane ein Arzneimittel sei, dessen Anfertigung unter sterilen und
aseptischen Bedingungen erfolgen müsse, finde die Hilfstaxe "Rezepturzuschläge" Anwendung. Die
Fertigspritzen seien schon qua Bezeichnung "Spritzen" eine Injektion, die durchaus parenteral verabreicht
werde, weil dies enteral nicht möglich sei. Berücksichtigt werden müsse zudem, dass die hier streitigen
Clexane-Fertigspritzen unter einfacheren Bedingungen als Infusionen hergestellt würden und daher eine
gleiche Bezahlung wie Infusionslösungen nicht gerechtfertigt sei. Zwar sei in der ab 1.1.2006 gültigen
Hilfstaxe nur noch die Überschrift "Parenterale Lösungen" statt der bis zum 31.12.2005 geltenden
"Parenteralen Infusionslösungen" genannt. Hierbei handele es sich jedoch lediglich um ein redaktionelles
Versehen, eine Änderung sei durch die Neufassung der Hilfstaxe nicht beabsichtigt gewesen.
Hinsichtlich der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird Bezug genommen auf die
Gerichtsakte und die Verwaltungsakte der Beklagten. Der Akteninhalt war Gegenstand der mündlichen
Verhandlung.
Entscheidungsgründe:
Die zulässige Leistungsklage hat in der Sache Erfolg. Die Beklagte ist verpflichtet, die erfolgte
Retaxierung zurückzunehmen und an den Kläger 1.245,88 Euro nebst Zinsen ab Rechtshängigkeit zu
zahlen.
Gemäß § 16 Abs 1 Satz 1 Arzneilieferungsvertrag (ALV), abgeschlossen zwischen dem Verband der
Angestelltenkrankenkassen und dem Deutschen Apothekerverband, werden die Rechnungen der
Apotheken oder der von diesen beauftragten externen Abrechnungsstellen innerhalb von zehn Tagen
nach Erhalt der Rechnung bei dem von den Ersatzkassen benannten Stellen beglichen. Nach Satz 3
dieser Vorschrift erfolgt die Zahlung vorbehaltlich auf später festgestellter Beanstandungen. Das
Beanstandungsverfahren ist in § 21 ALV geregelt. Nach § 21 Abs 1 ALV werden die bei der
Rechnungsprüfung festgestellten rechnerisch und sachlich unrichtig angesetzten Beträge von den
Ersatzkassen innerhalb von zwölf Monaten nach Ende des Kalendermonats berücksichtigt, in dem die
Lieferung erfolgte. Diese Frist hat die Beklagte vorliegend eingehalten.
Grundlage für die Preisberechnung ist vorliegend die Anlage 3 des Vertrages zur Hilfstaxe für Apotheken
in der ab 1.1.2006 geltenden Fassung. Die bis 31.12.2005 geltende Anlage 3 des Vertrages zur Hilfstaxe
enthielt ua die "Regelung zur Preisbildung für parenterale Infusionslösungen". Dort war geregelt, was
unter dem Nettopreis, der Gesamtmenge, dem Aufschlag, der Trägerlösung, der Liste der Gefäße, in die
die Infusionslösungen abgefüllt werden konnten, und dem Arbeitspreis zu verstehen ist und wie sich der
Abrechnungspreis zusammensetzt. Unter Nr 5 waren als Gefäße ausdrücklich genannt: "Pumpen,
Kassetten, sonstige Applikationshilfen".
In der ab 1.1.2006 geltenden Anlage 3 zur Hilfstaxe war eine grundlegende Überarbeitung dieser
Regelung erfolgt. Die Überschrift lautete nunmehr :
"Regelung zur Preisbildung für parenterale Lösungen". Die Liste war aufgegliedert in zytostatikahaltige
Lösungen, antibiotika-/virusstatikahaltige Lösungen, parenterale Ernährungslösungen, Lösungen mit
Schmerzmitteln und sonstige Lösungen. Die Preisgestaltung richtete sich nach dem Nettopreis, der
Gesamtmenge, der Trägerlösung, dem Aufschlag auf Fertigarzneimittel/Stoffe und Trägerlösungen, dem
Leerbeutel und andere Primärpackmittel, dem Zuschlag und dem Abrechnungspreis. Unter Nr 5 ist unter
der Rubrik "Leerbeutel und andere Primärpackmittel" verwiesen auf Ziffer 1.4 der Anlage 3 des Vertrages.
Dort ist geregelt, dass für Leerbeutel und andere Primärpackmittel sowie Pumpen, Kassetten und Spritzen,
wenn sie die Funktion eines Primärpackmittels haben, ein Aufschlagssatz von 15 % auf den
Apothekeneinkaufspreis anzuwenden ist.
Vertragliche Regelungen zwischen Krankenkassen und Leistungserbringern in der gesetzlichen
Krankenversicherung sind grundsätzlich streng am Wortlaut auszulegen. Während aufgrund des
eindeutigen Wortlautes in der Überschrift der Anlage 3 zur Hilfstaxe bis zum 31.12.2005 "parenterale
Injektionslösungen" nicht nach der dort geltenden Abrechnungsmethode abgerechnet werden konnten, ist
dies aufgrund der ab 1.1.2006 geltenden Neufassung möglich. Hierfür spricht zunächst der Umstand, dass
die Überschrift "Infusionslösungen" durch "Lösungen" ausgetauscht worden ist. Hierunter sind somit ab
dem 1.1.2006 nicht mehr nur Infusionslösungen, sondern auch sonstige Lösungen zu subsumieren.
Bestätigt wird die Absicht der Vertragspartner, ab dem 1.1.2006 auch Injektionslösungen nach der
genannten und vom Kläger seinen Abrechnungen zu Grunde gelegten vertraglichen Vereinbarung
abzurechnen, durch die Regelung in Nr 1.4 der Anlage zur Hilfstaxe. Während bis zum 31.12.2005 als
Trägermittel ausdrücklich nur Pumpen, Kassetten und sonstige Applikationshilfen genannt waren, ist ab
1.1.2006 eine Erweiterung der Trägerpackmittel erfolgt. Wie sich aus Ziffer 1.4. der Anlage 3 ergibt, fallen
hierunter nunmehr auch ausdrücklich Spritzen, so dass auch parenterale Spritzen nach der vom Kläger
angewandten Preisregelung abgerechnet werden können.
Etwas Anderes ergibt sich nicht aus dem Vorbringen der Beklagten. Soweit die Beklagte vorgetragen hat,
der Austausch des Begriffes "Infusionslösungen" durch "Lösungen" beruhe auf einem redaktionellen
Versehen, kann dem nicht gefolgt werden. Hierfür spricht bereits die Ziffer 1.4 der Anlage 3 der ab
1.1.2006 geltenden Hilfstaxe. Darüber hinaus hat sich der Deutsche Apothekerverband der von den
Krankenkassen geäußerten Auffassung ersichtlich nicht angeschlossen. Da Verträge primär nach dem
Wortlaut der abgeschlossenen Vereinbarungen auszulegen sind, sind die von der Beklagten geäußerten
angeblichen Absichten der Vertragsparteien unbeachtlich. Es bleibt ihnen unbenommen, den von der
Beklagten als gewollt angesehenen Vertragsinhalt durch entsprechende Änderung der Anlage 3 zur
Hilfstaxe klarzustellen, so dass zukünftig vom Kläger hergestellte Fertigspritzen lediglich noch als
Rezepturzuschläge und nicht als parenterale Lösungen abgerechnet werden können.
Letztlich kann die Beklagte dem auch nicht entgegenhalten, der bei der Herstellung von Clexane-
Fertigspritzen vom Kläger betriebene Aufwand sei nicht vergleichbar mit der Herstellung parenteraler
Infusionslösungen. Im Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung ist für die Leistungserbringer bereits
seit langem anerkannt, dass nicht jede einzelne von ihnen erbrachte Leistung kostendeckend sein muss,
vielmehr gilt insoweit eine Mischkalkulation. Diese beinhaltet, dass vom Leistungserbringer sowohl
Leistungen erbracht werden müssen, die er nicht kostendeckend den Versicherten zur Verfügung stellen
kann, während andere Leistungen bei der Abrechnung mit den Krankenkassen deutlich über den
erforderlichen Aufwand hinaus vergütet werden. Die Vertragsparteien haben offensichtlich ab dem
1.1.2006 beabsichtigt, die Herstellung parenteraler Lösungen über den Anwendungsbereich "Parenterale
Infusionslösungen" hinaus zu erweitern und hierzu den Apothekern höhere Leistungen zu gewähren,
während in sonstigen Bereichen Leistungseinschränkungen erfolgt sind. Daher muss nicht für jede
einzelne von Leistungserbringern erbrachte Leistung detailliert geprüft werden, ob sie kostendeckend
oder darunter bzw darüber vergütet wird, da die Gesamtsumme der erbrachten Leistungen an den
Leistungserbringer eine Mischkalkulation darstellt, welche sowohl den Bedürfnissen der
Leistungserbringer wie auch der gesetzlichen Krankenkassen Rechnung tragen soll.
Der Zinsanspruch beruht auf §§ 286, 288 Zivilprozessordnung (ZPO). Die Berechtigung der nichtärztlichen
Leistungserbringer zur Geltendmachung von Verzugszinsen gegenüber den Krankenkassen entspricht
der höchstrichterlichen Rechtsprechung (BSG, Urteil vom 15.11.2007, B 3 KR 4/07 R).
Nach alledem hat die Klage in der Sache Erfolg.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Sozialgerichtsgesetz (SGG).