Urteil des SozG Mainz vom 31.05.2006
SozG Mainz: innere medizin, gemeinschaftspraxis, verfügung, rechtswidrigkeit, behandlung, wachstum, gerichtsakte, bestandteil, rechtsverletzung, zahl
Sozialrecht
SG
Mainz
31.05.2006
S 2 KA 18/04
Problemkreis: Bestimmung der Basisvolumina
1. Die Klage wird abgewiesen.
2. Die Kläger haben die Kosten des Verfahrens als Gesamtschuldner zu tragen.
Tatbestand:
Streitig ist die Begrenzung vertragsärztlicher Honoraransprüche auf der Grundlage der Ermittlung des so
genannten Basisvolumens.
Die Kläger sind als Fachärzte für Allgemeinmedizin und Innere Medizin in Gemeinschaftspraxis zur
vertragsärztlichen Versorgung zugelassen. Die Neugründung der Gemeinschaftspraxis erfolgte zum 1.
Dezember 2001.
Zum 1. Juli 2003 führte die Beklagte für ihren Zuständigkeitsbereich neue
Honorarbegrenzungsregelungen ein. Hintergrund der Änderungen ihres Honorarverteilungsmaßstabes
(im Folgenden: HVM) war die Abschaffung der Praxis- und Zusatzbudgetierung nach den Bestimmungen
des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes zum 30. Juni 2003. Nach den vor diesem Hintergrund neu
gestalteten Bestimmungen des HVM der Beklagten werden jeder Arztpraxis zur Bestimmung ihres
Vergütungsanteils an dem von gesetzlichen Krankenkassen angeforderten Leistungsbedarf so genannte
Basisvolumina zugewiesen. Nach den Erläuterungen, die dem in Ausführung des neu gestalteten HVM
erstmals ergangenen Bescheid der Beklagten vom 31. Juli 2003 über die Festsetzung des Basisvolumina
für die Gemeinschaftspraxis der Kläger beigefügt waren, wurde dieses ab dem 3. Quartal 2003
maßgebliche Basisvolumina auf folgender Grundlage errechnet:
"Je Arztgruppe wurde eine durchschnittliche Fallzahl und eine durchschnittliche Fallpunktzahl je Arzt und
Quartal auf der Basis des Jahres 2001 berechnet (siehe Anhang 1 der Anlage 2 zu § 6 HVM).
Bei Gemeinschaftspraxen wurde für diese beiden Faktoren das arithmetische Mittel entsprechend der
beteiligten Arztgruppen gebildet. Auf die Fallpunktzahl der Gemeinschaftspraxen wird ein Zuschlag von
10% gewährt.
Für jede im Jahr 2001 tätige Praxis wurden diese Arztgruppen-Durchschnittswerte durch drei
Korrekturfaktoren (Fallpunktzahl-, Fallzahl-, Qualifikations-Korrekturfaktor) an die praxisindividuellen
Gegebenheiten angepasst.
Die Berechnung der drei vorgenannten Korrekturfaktoren entnehmen Sie bitte den Ziffern 4.1. bis 4.3 der
Anlage 2 zu § 6 HVM.
Aus der Multiplikation der Arztgruppen-Durchschnittswerte mit den drei praxisindividuellen
Korrekturfaktoren sowie der Arztzahl wurde das individuelle Punktzahlvolumen der Praxis ermittelt. Dies
wurde mit 75% quotiert und bildet das individuelle Basisvolumen je Praxis im Abrechnungsquartal.
Die darüber hinaus angeforderten Punktzahlen werden im so genannten Restvolumen vergütet."
Von diesen Vorgaben der Bestimmung des HVM der Beklagten ausgehend, wurde der Praxis der Kläger
ab dem 1. Juli 2003 für das 1. Quartal eines Jahres ein individuelles Basisvolumen von 968.111,7
Punkten, für das 2. Quartal eines jeden Jahres ein individuelles Basisvolumen von 705.942,9 Punkten, für
das 3. Quartal eines jeden Jahres ein individuelles Basisvolumen von 703.575,6 Punkten und für das 4.
Quartal eines jeden Jahres ein individuelles Basisvolumen von 726.571,9 Punkten zugewiesen,
allerdings mit der Maßgabe, dass eine Neuberechung auf der Basis der Quartale II/03, III/03 und IV/03
erfolgen wird, sobald die diesbezüglichen Honorarbescheide vorliegen.
Die Kläger haben zunächst gegen den erstmaligen Bescheid mit der Festsetzung der Basisvolumina vom
31. Juli 2003 mit Schreiben vom 15. August 2003 Widerspruch eingelegt und vorgetragen, dass die seit
dem 1. Dezember 2001 gegründete Gemeinschaftspraxis sich noch in der Neugründungsphase befände
und die auf der Grundlage der nach vier vollständigen Quartalen ab Neuniederlassung bestimmten
Festsetzung der Basisvolumina erhebliche Einkommenseinbußen mit sich bringe. Auch eine
antragsabhängige Neufestsetzung nach Ablauf von acht vollständigen Quartalen bringe hinsichtlich der
Einkommensverhältnisse keine Verbesserung mit sich. Im Zeitpunkt der Praxisneugründung sei man
davon ausgegangen, dass es zu keinen Wachstumsbegrenzungen komme und habe auch entsprechende
Investitionen getätigt. Der Widerspruch der Kläger wurde mit Widerspruchsbescheid der Beklagten vom
16. Dezember 2003 zurückgewiesen. Im Rahmen der rechtlichen Erwägungen in diesem
Widerspruchsbescheid hat die Beklagte die Regelungszusammenhänge gemäß Anlage 2.6.2 zu § 6 HVM,
der Berechnungsvorgabe für die ab dem 1. Quartal des Jahres 2001 neu niedergelassenen Praxen,
dargestellt. Überdies hat sie auf einen Vorstandsbeschluss vom 15. Oktober 2003 hingewiesen, wonach
unter gewissen Voraussetzungen auf Antrag die Neuberechnung der Basisvolumina auf der Grundlage
des dritten Tätigkeitsjahres vorgenommen werden könne.
Die Kläger haben daraufhin am 14. Januar 2004 gegen die vorgenannten Bescheide Klage erhoben, mit
der sie eine Neufestsetzung der Basisvolumina erreichen wollen.
Sie haben in einer ersten Klagebegründung über ihre Prozessbevollmächtigten geltend gemacht, dass es
rechtswidrig sei, die Berechnung der praxisindividuellen Basisvolumina auf der Grundlage von
Abrechnungswerten vorzunehmen, die nachweislich in der Gründungsphase, dh in die ersten zwei bzw
unter bestimmten Voraussetzungen in die ersten drei Jahre seit der Praxisgründung fielen. Von daher
seien auch die Regelungen gemäß Anlage 2.6.2 zu § 6 des ab dem 1. Juli 2003 gültigen HVM der
Beklagten rechtswidrig.
Die Beklagte hat im weiteren Klageverlauf zunächst mit Bescheid vom 9. Januar 2004 auf der Grundlage
der Abrechnungswerte der Kläger für das 2. Quartal 2003 das für das 2. Quartal eines jeden Jahres
maßgebliche Basisvolumen auf 903.419,72 Punkte und mit weiterem Bescheid vom 21. Januar 2004 auf
der Grundlage diesbezüglicher Abrechnungswerte das für das 3. Quartal eines jeden Jahres maßgebliche
Basisvolumen auf 874.859,23 Punkte festgesetzt. Die Kläger haben hiergegen jeweils Widerspruch
eingelegt, die die Beklagte durch zusammenfassenden Widerspruchsbescheid vom 1. April 2004
beschieden hat. Dabei setzte sie auf der Grundlage eines Vorstandsbeschlusses vom 24. März 2004 die
Basisvolumina für die Honorarabrechnung der Kläger für die Quartale III/03 und IV/03 und die
entsprechenden Quartale der Folgejahre auf 1.758.930,00 bzw 1.816.294,74 Punkte fest. Zugleich wurde
von dem Widerspruchsbescheid vom 16. Dezember 2003 Abstand genommen.
Durch weiteren Bescheid vom 29. April 2004 setzte die Beklagte sodann für das 4. Quartal eines jeden
Jahres das Basisvolumina für die Gemeinschaftspraxis der Kläger auf 892.679,1 Punkte fest.
Das Gericht hat durch gerichtliche Verfügung vom 30. Juli 2004 gegenüber den Verfahrensbeteiligten klar
gestellt, dass der Widerspruchsbescheid vom 1. April 2004, der nur eine teilweise Rücknahme bzw
Korrektur des ursprünglich streitgegenständlichen Bescheides vom 31. Juli 2003 in Gestalt des
Widerspruchsbescheides vom 16. Dezember 2003 darstelle, in Anwendung von § 96 Abs 1
Sozialgerichtsgesetz (SGG) Gegenstand des anhängigen Klageverfahrens geworden ist. Weiter hat es die
Verfahrensbeteiligten auf entsprechenden Antrag der Beklagten mit gerichtlicher Verfügung vom 18. Juli
2005 darauf hingewiesen, dass es die zum 1. Juli 2003 in Kraft getretenen HVM-Regelungen wegen
unzureichender Berücksichtigung von Arztpraxen in der so genannten Gründungsphase für rechtswidrig
erachtet. Eine sachliche Rechtfertigung für diesen Rechtsumsetzungsfehler stellten auch die von der
Beklagten in diesem Zusammenhang bemühten Rechtsgrundsätze des Bundessozialgerichts zu Anfangs-
und Erprobungsregelungen nicht dar.
Die Beklagte hat daraufhin mit Schriftsatz vom 8. September 2005 unter Beifügung einer entsprechenden
tabellarischen Übersicht dargelegt, dass die Kläger in den Quartalen III/03 bis I/05 zwar jeweils einen
unterdurchschnittlichen Fallzahl-Korrekturfaktor von 0,6 bzw für das Quartal I/05 von 0,8 zugeordnet
worden sei. Dennoch seien die Kläger in diesem Zeitraum mit ihren praxisindividuellen Fallzahlen unter
diesen Wertgrenzen geblieben, so dass die über die Fallzahlen zur Verfügung gestellten
Wachstumsmöglichkeiten während des genannten Zeitraums von den Klägern gerade nicht genutzt
worden seien.
Die Prozessbevollmächtigten der Kläger haben daraufhin vorgetragen, dass nach der ständigen
Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (zuletzt BSG, Urteil vom 10.12.2003; Az.: B 6 KA 54/02 R) neu
gegründeten Praxen, die regelmäßig umsatzmäßig unterdurchschnittlich abrechnen würden, die
Möglichkeit haben müssten, durch Erhöhung der Zahl der von ihnen behandelten Patienten den
durchschnittlichen Umsatz der Arztgruppe zu erreichen. Der von der Beklagten gemäß HVM
zugestandene Zeitrahmen von zwei bis zu drei Jahren sei dabei zu kurz gegriffen. Nach dem
vorgenannten Urteil des Bundessozialgerichts dürften die Wachstumsraten nur insoweit begrenzt werden,
dass die durchschnittlichen Umsatzzahlen innerhalb von fünf Jahren erreicht werden können. Im
maßgeblichen HVM sei aber den Neupraxen ein solcher Zeitraum zum Wachstum rechtswidrig nicht zur
Verfügung gestellt worden.
Die Kläger beantragen,
die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 31. Juli 2003 in Gestalt des Widerspruchsbescheids
vom 16. Dezember 2003 sowie der Änderungsbescheide vom 9. Januar 2004, 21. Januar 2004, 1. April
2004 und vom 29. April 2004 zu verpflichten, die Basisvolumina der Gemeinschaftspraxis der Kläger unter
Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu festzusetzen.
Die Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.
Sie hat sich auf den Standpunkt gestellt, dass für den Fall, dass die Regelungen des maßgeblichen HVM
in Bezug auf die Behandlung von Anfängerpraxen tatsächlich Regelungsdefizite aufweisen sollten, dies
ohne Rechtsfolge bleibe, sofern daraus keine nachteiligen Folgen für die Kläger erwachsen würden. In
Bezug auf die Kläger des vorliegenden Streitverfahrens komme, was die Umsetzung der
Fallzahlregelungen für Praxen in der Aufbauphase angehen, die Annahme einer Beschwer im
vorstehenden Sinne nicht in Betracht. Die Kläger hätten in den Abrechnungsquartalen III/03 bis I/05 mit
den von ihnen individuell erreichten Fallzahlen bzw dem sich daraus ergebenden individuellen Fallzahl-
Korrekturfaktor jeweils unter dem in den Honorarbescheiden festgelegten Fallzahl-Korrekturfaktoren von
0,6 bis 0,8 gelegen und demzufolge die diesbezüglichen Wachstumsmöglichkeiten nicht ausgeschöpft.
Eine Beschwer im Rechtssinne könne deshalb nicht angenommen werden.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die zwischen den Beteiligten
gewechselten Schriftsätze und den sonstigen Inhalt der Gerichtsakte sowie auf den Inhalt der
beigezogenen und zum Verhandlungsgegenstand gemachten Verwaltungsvorgänge der Beklagten
Bezug genommen.
Entscheidungsgründe:
Die zulässige Klage führt in der Sache nicht zum Erfolg.
Was dabei das bereits im Verlaufe des Klageverfahrens durch die Vielzahl der in diesem Zeitraum von der
Beklagten erlassenen Korrekturbescheide aufgeworfene Problem des Streitgegenstandes des
gerichtlichen Verfahrens angeht, so bleibt die Kammer dabei, wobei im Übrigen die Verfahrensbeteiligten
seitens des Kammervorsitzenden mit gerichtlicher Verfügung vom 30. Juli 2004 frühzeitig hingewiesen
worden sind, dass sämtliche vom Klageantrag der Kläger erfassten Bescheide über eine (entsprechende)
Anwendung von § 96 Sozialgerichtsgesetz tatsächlich auch im Rechtssinne Gegenstand des
vorliegenden Klageverfahrens geworden sind.
Weiterhin geht die Kammer davon aus, dass der hier maßgebliche, zur Prüfung anstehende HVM der
Beklagten vom 1. Juli 2003, was die Regelungen der Fallzahlen und dabei insbesondere der so genannte
Fallzahl-Korrekturfaktor als ein wesentlicher Bestandteil für die Bestimmung des praxisindividuellen
Basisvolumens angeht, über die Vorgaben in Anlage 2.6.2 des HVM für die ab dem 1. Quartal des Jahres
2001 neu niedergelassenen Arztpraxen nur eine fragmentarische und damit unzureichende
Regelungsdichte erfahren haben, die den in ständiger Rechtsprechung des Bundessozialgerichts
entwickelten Grundsätzen (vgl etwa BSG, Urteil vom 13.3.2002, Az.: B 6 kA 1/01 R und BSG, Urteil vom
21.10.1998, Az.: B 6 KA 71/97 R) über Fallzahlbegrenzungsregelungen für Arztpraxen in der Aufbau- bzw
Gründerphase nicht in ausreichendem Maße entspricht.
Diese Regelungsdefizite werden auch weder über die für Anfängerpraxen gleichfalls unzureichenden
Sonderregelungen gemäß Anlage 2.6.10 aufgefangen noch sind sie vor dem Hintergrund der
Rechtsprechung des Bundessozialgerichts zu Anfangs- und Erprobungsregelungen in rechtlicher Hinsicht
hinzunehmen. Die Problematik der Fallzahlbegrenzungsregelungen in Honorarverteilungsmaßstäben
gehört nach den hierzu entwickelten Rechtsprechungsgrundsätzen des Bundessozialgerichts sozusagen
zu den unverrückbaren, höchstrichterlich bereits geklärten Standards, die im Rahmen von Regelungen
zur Honorarverteilung zwingend zu beachten sind, so dass Umsetzungsfehler unter dem Blickwinkel von
Anfangs- und Erprobungsregelungen nicht entschuldbar sind.
Trotz der insoweit gegebenen Teilrechtswidrigkeit des angegriffenen HVM der Beklagten vom 1. Juli 2003
ist die Kammer dennoch zu der Einschätzung gelangt, dass die Klage der Sache nach nicht zum Erfolg
führt.
Worauf insbesondere die Beklagte zutreffend hingewiesen hat, reicht es insoweit nicht aus, die
Rechtswidrigkeit von Regelungen des HVM auszumachen, sondern es muss, damit ein entsprechendes
Klageverfahren zum Erfolg führt, in diesem Zusammenhang zugleich festgestellt werden können, dass die
aufgezeigte Rechtswidrigkeit bei dem betreffenden Kläger tatsächlich eine Rechtsverletzung im Sinne
einer Beschwer nach sich gezogen hat.
Hiervon ist entgegen der Prozessbevollmächtigten der Kläger indes nicht auszugehen. Die Beklagte hat
mit Schriftsatz vom 8. September 2005 nebst der als Anlage beigefügten Zusammenstellung der HVM-
relevanten Abrechnungsdaten aufgezeigt, dass die Kläger die ihnen über die Festsetzung der Fallzahl-
Korrekturfaktoren in den Quartalen III/03 bis IV/04 von 0,6 und für das Quartal I/05 von 0,8 (ab dem 2.
Quartal 2005 hat der streitgegenständliche HVM seine Gültigkeit verloren) und damit über die
Fallzahlregularien eröffneten Wachstumsmöglichkeiten gerade nicht ausgenutzt haben, sondern auf
Grund der tatsächlich erreichten individuellen Fallzahlen und des sich hieraus ergebenden individuellen
Fallzahl-Korrekturfaktors unter dem für das Basisvolumina festgesetzten Fallzahl-Korrekturfaktor
geblieben sind.
Soweit die Prozessbevollmächtigten der Kläger in diesem Zusammenhang auf ein Urteil des
Bundessozialgerichts vom 10. Dezember 2003; Az: B 6 KA 54/02 R hingewiesen haben und einen
Zusammenhang zur Problematik von Fallzahlbegrenzungsregelungen und den insoweit gebotenen
Sonderregelungen für Arztpraxen in der Gründungs- und Aufbauphase angenommen haben, so greift
diese versuchte sachliche Verknüpfung gerade nicht.
In der vorgenannten Entscheidung hatte das Bundessozialgericht über einen HVM zu entscheiden, der
unmittelbar am Honorarzuwachs orientierten Begrenzungsregelungen enthielt oder anders ausgedrückt,
Steigerungsmöglichkeiten gemessen am Umsatz der jeweiligen Fachgruppe nur bis zum
Fachgruppendurchschnitt zugelassen hat. Das Bundessozialgericht hat in diesem Zusammenhang die
Auffassung vertreten, dass solche am Durchschnittsumsatz der Fachgruppe anknüpfenden
Höchstbegrenzungen für unterdurchschnittlich abrechnende - typischerweise insbesondere neu
gegründeten Praxen - innerhalb einer fünfjährigen Aufbauphase keine Geltung beanspruchen könne.
Somit hat das Bundessozialgericht aber über einen besonders gelagerten Einzelfall entschieden und
Rechtsgrundsätze aufgestellt, die zu der hier zu Grunde liegenden Problematik betreffend die
Rechtmäßigkeit von Fallzahlbegrenzungsregelungen für Praxen in der Gründungs- und Aufbauphase
gerade keinen sachlichen Bezug haben und deshalb auch für die Problemlösung im zu Grunde liegenden
Rechtsstreit nicht zur Anwendung kommen können.
So gesehen war die Klage mit der aus § 197a Abs 1 SGG iVm § 154 Abs 1 VwGO folgenden
Kostenentscheidung abzuweisen.