Urteil des SozG Lüneburg vom 17.09.2009
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Sozialgericht Lüneburg
Urteil vom 17.09.2009 (nicht rechtskräftig)
Sozialgericht Lüneburg S 22 SO 249/08
Die Klage wird abgewiesen. Die Beteiligten haben einander keine Kosten zu erstatten. Die Berufung wird zugelassen.
Tatbestand:
Der Kläger erstrebt vom Beklagten die Gewährung von Zahnarztkosten in Höhe von 586,49 Euro als Beihilfe im
Rahmen der Sozialhilfe.
Der H. geborene Kläger bezieht Grundsicherungsleistungen im Alter und bei Erwerbsminderung nach dem SGB XII.
Der Kläger beantragte am 18. August 2008 (Bl. 242 der Verwaltungsakte) die Übernahme eines Anteiles für
Zahnersatz. Dabei beliefen sich die von der privaten Krankenkasse nicht übernommenen Kosten auf 586,49 Euro (Bl.
263 der Verwaltungsakte).
Der Beklagte lehnte den Antrag mit Bescheid vom 19. August 2008 ab (Bl. 244 der Verwaltungsakte) und begründete
dies damit, dass die Kosten für Zahnersatz aus dem Regelsatz zu tragen seien.
Dagegen legte der Kläger am 16. September 2008 Widerspruch ein (Bl. 247 der Verwaltungsakte), den er damit
begründete, dass die private Krankenkasse eine Härtefallregelung ablehne. Er legte eine zahnärztliche
Kostenrechnung in Höhe von 1.582,19 Euro vor, von der die private Krankenkasse 995,70 Euro übernahm. Es wurden
folgende Leistungen abgerechnet:
• Funktionelle Abformung des Oberkiefers, • Totalprothese Oberkiefer, • Teleskopkronen für 3 Zähne, •
Entsprechende provisorische Kronen, • Entsprechende Verbindungselemente, • Heil- und Kostenplan nach
Auswertung von Modellen, • Planungsmodell eines Kiefers, • Beseitigung grober Vorkontakte und • Zahntechnische
Materialkosten.
Der Beklagte wies den Widerspruch mit Widerspruchsbescheid vom 20. November 2008 zurück (Bl. 267 bis 269 der
Verwaltungsakte) und begründete dies im Wesentlichen folgendermaßen:
Der Kläger habe keinen Anspruch auf Krankenhilfe oder aufstockende Leistungen. Leistungen seien nur entsprechend
dem SGB V zu erbringen.
Der Kläger hat am 25. Dezember 2008 Klage erhoben.
Er trägt vor:
Er könne den Betrag nicht aufbringen. Es gebe keine privatversicherungsrechtliche Härtefallklausel, und er könne den
Betrag auch nicht aus der Regelleistung ansparen. Es sei der Regelsatz zu erhöhen oder eine sonstige Bedarfslage
anzunehmen. Der Regelsatzanteil für Gesundheitspflege sei zu erhöhen.
Der Kläger beantragt,
den Beklagten unter Aufhebung des Bescheides vom 19. August 2008 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom
20. November 2008 zu verurteilen, dem Kläger als Beihilfe die nicht übernommenen Kosten einer Zahnbehandlung in
Höhe von 586,49 Euro im Rahmen der Sozialhilfe zu übernehmen.
Der Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.
Er trägt unter Bezugnahme auf die erlassenen Bescheide vor:
Die Kosten seien vom Regelsatz erfasst und im Rahmen der Gesundheitspflege abgegolten. Eine unbenannte,
sonstige Bedarfslage bestehe nicht, und ein Darlehensantrag sei nicht gestellt worden. Der Kläger sei auf Selbsthilfe
zu verweisen. Der Beklagte könne nicht über Anspruchsinhalte nach dem SGB V hinausgehen.
Hinsichtlich des weiteren Vorbringens der Beteiligten wird auf das Protokoll der mündlichen Verhandlung, den Inhalt
der Gerichtsakte und die beigezogenen Verwaltungsvorgänge Bezug genommen.
Entscheidungsgründe:
Die Klage hat keinen Erfolg.
Der Bescheid des Beklagten vom 19. August 2008 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 20. November 2008
erweist sich als rechtmäßig und verletzt den Kläger nicht in eigenen Rechten.
(1) Der Kläger vermag seinen Klageanspruch nicht auf § 48 SGB XII zu stützen.
Nach § 48 SGB XII werden Leistungen zur Krankenbehandlung entsprechend dem Dritten Kapitel Fünften Abschnitt
Ersten Titel des SGB V erbracht, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder
Krankheitsbeschwerden zu lindern. Die Regelungen zur Krankenbehandlung nach § 264 SGB V gehen den Leistungen
der Hilfe bei Krankheit nach Satz 1 vor.
Nach § 52 SGB XII entsprechen die Hilfen nach den §§ 47 bis 51 den Leistungen der gesetzlichen
Krankenversicherung. Soweit Krankenkassen in ihrer Satzung Umfang und In halt der Leistungen bestimmen können,
entscheidet der Träger der Sozialhilfe über Umfang und Inhalt der Hilfen nach pflichtgemäßem Ermessen.
§ 264 SGB V ist nicht einschlägig, weil der Kläger privat versichert ist Grundsicherung im Alter und bei
Erwerbsminderung nach dem SGB XII bezieht, was einen Ausschlusstatbestand darstelle (vgl. LPK/SGB XII/Bieritz-
Harder/Birk, Kommentar zum SGB XII, § 48, Rd.9).
Privat Versicherte, welche grundsätzlich nach § 48 SGB XII (ergänzend) leistungsberechtigt sein könnten, werden den
Leistungsberechtigten nach dieser Norm gleich gestellt, da heißt sie werden wie gesetzlich Versicherte behandelt (vgl.
Schellhorn/Schellhorn/Hohm, Kommentar zum SGB XII, § 48, Rd.22). Daraus folgt, dass aufgrund des klaren und
unmissverständlichen Wortlautes des § 52 Satz 1 SGB XII auch die Ansprüche privat Krankenversicherter am SGB V
zu messen sind, was dem Willen des Gesetzgebers entspricht (vgl. Beschluss des Landessozialgerichtes Berlin-
Brandenburg vom 16. Dezember 2008 - L 23 B 128/08 SO RKH -). Dies führt zu einer gleichmäßigen
Rechtsanwendung, welche den Anforderungen des Artikels 3 Grundgesetz entspricht. Im Übrigen steht diese
Regelung im grundsätzlich im weitem, sozialpolitischen Ermessen des Gesetzgebers, der die Norm im März 2005 neu
regelte und somit eine Abkehr von den Regelungen im BSHG, insbesondere § 38 Absatz 2, vornahm. Nunmehr lag
der gesetzlichen Konzeption nicht mehr das Modell der Vollversorgung zugrunde (vgl. Grube/Wahrendorf, Kommentar
zum SGB XII, § 52, Rd.1), so dass der Gesetzgeber vom Bedarfsdeckungsprinzip der Sozialhilfe insoweit abgerückt
ist (vgl. Schellhorn/Schellhorn/Hohm § 52, Rd.2).
Bei einer Krankheit handelt es sich um einen regelwidrigen Körper- oder Geisteszustand, der entweder
Behandlungsbedürftigkeit oder zugleich oder allein Arbeitsunfähigkeit nach sich zieht (vgl. Urteil des
Bundessozialgerichtes vom 23. November 1971 - 3 RK 20/70 -)
Eine zahnärztliche Behandlung besteht in der Verhütung, Früherkennung und Behandlung von Zahn, Mund- und
Kieferkrankheiten, zu denen der Gemeinsame Bundesausschuss die Einzelheiten in Richtlinien geregelt hat (vgl.
Grube/Wahrendorf, § 48, Rd.14).
§ 52 Satz 1 SGB XII normiert die Bindung an den Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung, welche
ohne Bedingungen für das gesamte Leistungsspektrum gilt (vgl. Grube/Wahrendorf § 52, Rd.18).
Vorliegend ist auf § 55 SGB V abzustellen, der die Modalitäten der Übernahme von Kosten für Zahnersatz regelt. Aber
auch nach dieser Norm ergebe sich für den Kläger kein höherer Anspruch als gegenüber der privaten Krankenkasse.
Nach § 55 SGB V haben Versicherte Anspruch auf Festzuschüsse im Rahmen des Zahnersatzes. Diese werden für
regelprothetische Leistungen nach § 55 Absatz 1 Satz 2 SGB V pauschal berechnet (vgl. LPK/SGB XII/Bieritz-
Harder/Birk, Kommentar zum SGB XII, § 48, Rd.24). Nach Satz 3 erhöhen sich diese um 20 Prozent bei regelmäßiger
Zahnpflege und prophylaktischen Zahnarztbesuchen in bestimmten Rhythmen. Eine weitere Erhöhung um 10 Prozent
erfolgt nach Satz 5.
Nach § 55 Absatz 2 Satz 1 SGB V haben Versicherte bei Versorgung wegen Zahnersatz Anspruch auf den doppelt
Festbetrag.
Der einfache Festzuschuss betrug nach den maßgeblichen Festzuschuss-Richtlinien des Gemeinsamen
Bundesausschusses 2008 pro Zahn 150,04 Euro (vgl. Punkt 6.10). Der doppelte Zuschuss für drei Zähne belief sich
somit auf 930,32 Euro. Dieser Betrag übersteigt nicht den von der privaten Versicherung geleisteten Umfang von
995,70 Euro.
Ein höherer Festbetrag ergibt sich nicht aus § 55 Absatz 3 SGB V. Demnach erstattet die Krankenkasse dem
Versicherten den Betrag, um den die Festzuschüsse nach § 55 Absatz 1 Satz 2 SGB V das Dreifache der Differenz
zischen den monatlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt und der zur Gewährung des zweifachen
Festzuschusses nach Absatz 2 Satz 2 Nr.1 maßgebenden Einkommensgrenze übersteigen. Letztere betrug im
vorvergangenen Jahr vor dem Leistungsfall 29.951 Euro, also monatlich 2457,83 Euro (§ 18 SGB IV). 40 Prozent
davon sind 983,13 Euro. Dem steht der durch Sozialleistungen Bedarf des Klägers von 594,98 Euro gegenüber, wobei
die Differenz 338,15 Euro bzw. multipliziert mit 3 1164,45 Euro ausmacht. Der Festzuschuss in Höhe von 900,24 Euro
übersteigt diesen Betrag aber nicht.
Eine kumulative Betrachtung der Kostenübernahme der privaten Krankenkasse und einer Zahlung des
Sozialhilfeträgers ist abzulehnen, weil diese eine Ungleichbehandlung zu gesetzlich oder nicht Versicherten darstellt.
Der Kläger kann allenfalls verlangen, mit einem gesetzlichen Versicherten gleichgestellt zu werden. Dieser müsste
aber auch einen erheblichen Eigenanteil erbringen. Soweit die Krankenkassen keine Leistungen für die
Inanspruchnahme bestimmter medizinischer Versorgung zu erbringen haben, können die Leistungen auch nicht im
Rahmen der Krankenhilfe erbracht werden (vgl. Beschluss des Landessozialgerichtes Nordrhein-Westfalen vom 16.
Januar 2009 - L 20 B 116/08 SO -). Insoweit ist der Betroffene nach der zitierten Entscheidung auf Ansparungen zu
verweisen. Eine zusätzliche Gewährung über die Versicherungsleistungen und den maximalen Versicherungsbetrag
eines gesetzliche Versicherten hinaus findet im Gesetz keine Stütze, konterkariert den Willen des
Gesetzgesetzgebers und verstieße gegen das Nachrangigkeitsprinzip der Sozialhilfe (§ 2 Absatz 1 SGB XII).
(2) Der Kläger hat keinen Anspruch aus § 73 SGB XII.
Nach § 73 Satz 1 SGB XII können Leistungen auch in sonstigen Lebenslagen erbracht werden, wenn sie den Einsatz
öffentlicher Mittel rechtfertigen. Nach Satz 2 dieser Norm können Geldleistungen als Beihilfe oder als Darlehen
erbracht werden. Dabei handelt es sich um eine generalsklauselartig formulierte Auffangvorschrift, die für die Deckung
atypischer Bedarfe subsidiär Anwendung finden soll, wobei der unbestimmte Rechtsbegriff der sonstigen Lebenslage
gerichtlich voll überprüfbar ist (vgl. LPK-SGB XII/Bieritz/Harder, § 73, Rd. 1). Es muss eine unbenannte
Bedarfssituation vorliegen, welche der Gesetzgeber nicht abschließend geregelt hat (vgl. Urteil des
Bundessozialgerichtes vom 11. Dezember 2007 - B 8/9 b SO 13/06 R -; Beschluss des Landessozialgerichtes
Niedersachsen-Bremen vom 03. Dezember 2007 - L 7 AS 666/07 ER -). Ausgeschlossen sind solche Leistungen, die
spezialgesetzlich geregelt sind (vgl. Grube-Wahrendorf, Kommentar zum SGB XII, § 73, Rd. 3). Das auszuübende
Ermessen ist darüber hinaus insoweit eingeschränkt, als nach § 73 SGB XII nur Leistungen gewährt werden können,
die sich in das System der Sozialhilfe einordnen lassen und nicht mit allgemeinen Prinzipien kollidieren (vgl.
Schellhorn/Schellhorn/Hohm, Kommentar zum SGB XII, § 73, Rd. 5).
Der Tatbestand des § 73 Satz 1 SGB XII ist nicht erfüllt.
Bei dem bezeichneten zahnärztlichen Bedarf handelt es sich nicht um einen unbenannten und atypischen Bedarf, weil
dieser bereits durch die Regelsätze gemäß § 20 Absatz 1 SGB II abgedeckt ist (vgl. Beschluss des
Landessozialgerichtes Niedersachsen-Bremen vom 21. April 2008, - L 13 AS 26/07 NZB -; Beschlüsse des
Sozialgerichtes Lüneburg vom 05. August 2008, - S 32 SO 135/08 ER -, S 32 SO 136/08 ER – und S 32 SO 134/08
ER). Es liegt keine Regelungslücke des Gesetzgebers vor, der eine ausdrückliche Regelung in der Krankenhilfe
normiert hat. Diese würde umgangen oder konterkariert, wenn dem Betroffenen über die Auffangnorm des § 73 SGB
XII ein Anspruch zugebilligt werden würde.
Nach dem Urteil des Bundessozialgerichtes vom 23. November 2006 (- B 11b AS 1/06 R -) sind die in den
Regelsätzen erfassten Bedarfslagen hinreichend und bedarfsdeckend erfasst worden, ohne dass ein Verstoß gegen
die Verfassung vorliegt. Dies bezieht sich auch auf den angeführten Bedarf, den § 2 Absatz 2 Nr. 5 RSV im Rahmen
der Gesundheitspflege inklusive eines Eigenanteiles regelt. Leistungen nach § 73 SGB XII kommt in diesem Kontext
nicht die Aufgabe zu, die Höhe anderer, bereits dem Grunde nach einschlägiger Leistungstatbestände aufzustocken.
(3) Es ergibt sich ferner kein Anspruch aus § 28 Absatz 1 Satz 2 SGB XII im Sinne einer Regelsatzerhöhung.
Nach dieser Norm werden Bedarfe abweichend festgelegt, wenn im Einzelfall ein Bedarf ganz oder teilweise
anderweitig gedeckt ist oder unabweisbar seiner Höhe nach erheblich von einem durchschnittlichen Bedarf abweicht.
Dabei handelt es sich um keine Ermessensnorm (vgl. Schellhorn/Schellhorn/Hohm § 28, Rd.11). Es werden nur
atypische Bedarfslagen erfasst (vgl. Urteil des Bundessozialgerichtes vom16. Oktober 2007 - B 8/9b SO 2/06 R -;
Grube/Wahrendorf § 28, Rd.11).
Der streitige Bedarf wird zwar vom Regelsatz abgedeckt. Jedoch ist keine Rechtfertigung für eine entsprechende
Erhöhung des Regelsatzes gegeben.
Eine Besonderheit des Einzelfalls liegt vor, wenn der Betroffene einen Bedarf geltend macht, der bei der
generalisierenden Bemessung des Regelsatzes nicht oder nicht voll berücksichtigt worden ist und der, weil
einzellfallabhängig, nicht berücksichtigt werden konnte (vgl. Urteil des Bundesverwaltungsgerichtes vom 15.
Dezember 1997 - 5 C 55/92 -). Die Beweislast trägt der Sozialhilfeempfänger (vgl. Schellhorn/Schellhorn/Hohm § 28,
Rd.15).
Die Regelsatzerhöhung müsste erheblich und unabweisbar sein (vgl. Beschluss des Hessischen
Landessozialgerichtes vom 26. Juni 2008 - L 7 SO 43/08 B ER -; LPK/SGB XII/Roscher § 28, Rd.18). Ein Bedarf ist
unabweisbar, wenn er auf keine andere Weise gedeckt werden kann (vgl. Urteil des Landessozialgerichtes Nordrhein-
Westfalen vom 09. Juni 2008 - L 20 SO 65/06 -).
Es handelt sich bei der Zahnbehandlung um keine atypische Bedarfslage. Die Notwendigkeit von Zahnarztbehandlung
entspricht im Bundesgebiet vielmehr einer ständig geübten, gesundheitlichen Praxis, welche im Leistungskatalog der
Krankenversicherung aufgenommen ist. Ferner sind Aufwendungen der Gesundheitspflege im Regelsatz aufgeführt. In
den Monaten, in denen keine zuzahlungspflichtige Zahnarzttätigkeit gegeben ist, kann nach der Konzeption des
Gesetzgebers eine Ansparung erfolgen, welche die Eigenverantwortung des Leistungsberechtigten unterstreicht.
Der Kläger hat nicht nachgewiesen, dass der Bedarf unabweisbar ist. Diesbezüglich ist auch vorrangig
Schonvermögen einzusetzen. Der Kläger hat nicht vorgetragen, dass eine weitere Belastung des Eigenheims nicht
möglich sei. Selbsthilfemaßnahmen sind aber wegen § 2 Absatz 1 SGB XII vorrangig. Ferner ergebe sich keine
dauerhafte Erhöhung des Bedarfes, weil es sich offenbar um ein singuläres Ereignis handelte, welches zudem durch
angemessene Vorsorge vermeidbar gewesen wäre.
Die Kostenentscheidung folgt aus § 193 Absatz 1 SGG.
Gemäß § 144 Absatz 1 Satz 1 Nr. 1, Absatz 2 SGG bedarf die Berufung der Zulassung, weil hier die Beschwer des
Klägers mit 586,49 Euro unterhalb des Schwellenwertes von 750,- Euro liegt. Die Berufung wird zugelassen, weil die
Rechtssache grundsätzliche Bedeutung hat. Denn die Frage, ob der Regelsatz auch bei einmalig auftretenden
Bedarfen erhöht werden kann, insbesondere im Bereich der Gesundheitspflege, ist weder obergerichtlich noch
höchstrichterlich entschieden. Dabei ist ein nicht unerheblicher Personenkreis betroffen, welcher auf Leistungen der
privaten Krankenversicherung angewiesen ist.