Urteil des SozG Frankfurt am Main vom 25.04.2007

SozG Frankfurt: ablauf der frist, geschäftsführung ohne auftrag, rahmenvertrag, behandlungskosten, versorgung, vergütung, krankenversicherung, hessen, patient, sozialhilfe

Gericht:

SG Frankfurt 5.

Kammer

Entscheidungsdatum:

Aktenzeichen:

S 5/29 KA 673/04

Dokumenttyp:

Urteil

Quelle:

Normen:

§ 121 BSHG, § 276 LAG, § 25

SGB 12, § 264 Abs 2 SGB 5

(Sozialhilfeträger - Kassenärztliche Vereinigung Hessen -

Rahmenvertrag - Nichterfassung der

Hauptanwendungsfälle nach §§ 121 BSHG oder 25 SGB 12)

Tatbestand

Die Klägerin begehrt von dem Beklagten als Sozialhilfeträger eine Vergütung

vertragsärztlich erbrachter Leistungen.

Zwischen der Klägerin einerseits sowie dem H. Städtetag und dem H. Landkreistag

andererseits wurde am 23. Januar 1988 ein Rahmenvertrag über die ambulante

ärztliche Versorgung der Hilfeberechtigten nach dem Bundessozialhilfegesetz

(BSHG) und der Anspruchsberechtigten auf Krankenversorgung nach § 276 des

Lastenausgleichsgesetzes (LAG) geschlossen. Nach § 1 des Vertrages übernahm

die Klägerin die ärztliche Versorgung der Hilfeempfänger nach dem BSHG und für

die Unterhaltshilfeempfänger, die Krankenversorgung nach § 276 LAG erhielten

(im Folgenden zusammenfassend „Berechtigte“ genannt), wobei alle an der

vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte als behandlungsberechtigte

Ärzte bestimmt wurden (§ 3 Nr. 1). Der - begünstigte - Berechtigte hatte vor

Beginn der Behandlung dem behandelnden Arzt einen vom zuständigen

Kostenträger - unter Verwendung eines vereinbarten Vordrucks - ausgestellten

bzw. ausgegebenen Behandlungsausweis vorzulegen, wobei in jedem Fall derjenige

Kostenträger die Behandlungskosten zu übernehmen hatte, der den

Behandlungsausweis ausgestellt bzw. ausgegeben hatte, auch wenn die

Behandlung außerhalb seines Zuständigkeitsbereiches stattgefunden hatte. Bei

dringender Inanspruchnahme eines Vertragsarztes durch einen Berechtigten ohne

Behandlungsausweis war der Berechtigte verpflichtet, den Behandlungsausweis

binnen zehn Tagen dem behandelnden Arzt vorzulegen, wobei der zuständige

Kostenträger gehalten war, den behandelnden Arzt bei der Einziehung der nicht

beigebrachten Behandlungsausweise zu unterstützen, falls erforderlich durch

unmittelbare Übersendung eines Behandlungsausweises (§ 5 Nr. 1). Die

Berechnung und Vergütung der im Rahmen dieses Vertrages erbrachten

ärztlichen Leistungen richtete sich nach dem zwischen der Klägerin und dem AOK-

Landesverband H. abgeschlossenen Gesamtvertrag in der jeweils gütigen Fassung

(§ 8). Im Einzelnen übersandte die zuständige Bezirksstelle der Klägerin nach

Fertigstellung ihrer Abrechnung dem zuständigen Kostenträger eine

Sammelrechnung über die - von ihr - anerkannten Forderungen der behandelnden

Ärzte unter Angabe des Namens, der Fälle und der Rechnungssumme für jeden

Arzt und fügte die Abrechnungsunterlagen (Behandlungsausweise,

Leistungsnachweise usw.) bei (§ 9 Nr. 1). Anträge auf rechnerische oder sachliche

Richtigstellung konnten nach Maßgabe des § 13 des Gesamtvertrages zwischen

dem AOK-Landesverband H. und der Klägerin gestellt werden (§ 9 Nr. 3). Die

einzelnen Kostenträger traten diesem Vertrag durch schriftliche Erklärung

gegenüber dem H. Städtetag bzw. dem H. Landkreistag rechtsverbindlich bei (§

10), wodurch auch der beklagte Landkreis in die Geltung des Rahmenvertrages

vom 23. Januar 1988 einbezogen wurde.

Nach § 13 Abs. 1 Satz 1 des am 30. Oktober 1979 zwischen der Klägerin und dem

Landesverband der Ortskrankenkassen in H. abgeschlossenen Gesamtvertrages

konnten die Krankenkassen innerhalb einer Ausschlussfrist von vier Monaten nach

Zugang der Unterlagen eine rechnerische oder sachliche Richtigstellung der

Abrechnungen beantragen. Die Antragstellung berechtigte bis zur rechtskräftigen

Entscheidung über den Antrag nicht zur Aufrechnung oder zur Zurückbehaltung

von Zahlungen (§ 13 Abs. 2). Gingen die Zahlungen später als zehn Tage nach

ihrer Fälligkeit ein, so konnte die Klägerin Verzugszinsen in Höhe von einem

Prozent p.a. über dem jeweiligen Diskontsatz der Deutschen Bundesbank vom

Tage nach der Fälligkeit bis zum Tage des Geldeingangs berechnen (§ 12 Abs. 2).

Auf diese Vertragsrechtsgrundlagen stützt die Klägerin ihre Klage gegen den

Beklagten. Zugrunde liegen folgende Sachverhalte:

Am 7. April 2000 kam es auf der Bundesautobahn A 5 in der Gemarkung der Stadt

A. im V. zu einem Verkehrsunfall, bei dem der in Polen wohnhafte polnische

Staatsangehörige K. S., geboren 1980, damals nach eigenen Angaben noch

Schüler, u.a. einen Bruch des rechten Sprunggelenks erlitt und im

Kreiskrankenhaus des V. in A. am 7. und 8. April 2000 ärztlich behandelt wurde,

wobei vertragsärztliche Leistungen in Höhe von 295 DM erbracht wurden. Als es zu

dem Unfall kam, befand sich der spätere Patient auf der Durchreise von F. nach P.;

er hatte vor dem Unfall keinen Kontakt mit dem Beklagten als Sozialhilfeträger

aufgenommen und nahm von sich aus auch nach dem Unfall keinen Kontakt mit

ihm auf. Dem Krankenhaus gegenüber gab er an, dass er in P. mit seinen Eltern

und einem Bruder in Hausgemeinschaft lebt, aber kein Einkommen besteht; die

Richtigkeit dieser Angaben wurde nicht überprüft. Am 10. Juni 2000 bat das

Krankenhaus das Sozialamt des Beklagten um Übernahme der

Behandlungskosten unter Beifügung eines Antrages auf Gewährung von

Krankenhilfe nach den Bestimmungen des BSHG für den Patienten; diesen Antrag

hatte der Patient nicht unterschrieben; anstelle der Unterschrift war vermerkt

worden, dass er zur Zeit nicht unterschreiben

könne.

Am 4. Mai 2000 wurde der wohnsitzlose M. S., geboren 1978, der zu diesem

Zeitpunkt im V. unterwegs war, nach einem Suizidversuch zur notärztlichen

Behandlung in das Krankenhaus E. in L. im V. eingeliefert, wodurch

vertragsärztliche Behandlungskosten in Höhe von 349 DM entstanden. Ob eine

gesetzliche Krankenversicherung für den Patienten im Rahmen einer

Familienversicherung über seine Mutter bei der AOK T. bestand, wurde nicht

abschließend geklärt. Auch der Patient S. hatte seinerseits keinen Kontakt mit

dem Beklagten als Sozialhilfeträger aufgenommen. Am 30. Juni 2000 beantragte

das Krankenhaus bei dem Sozialamt des Beklagten eine Übernahme der

Behandlungskosten.

Für beide Fälle lehnte der Beklagte als Sozialhilfeträger eine Übernahme der

Kosten nach den gesetzlichen Bestimmungen des BSHG ab.

Mit Sammelrechnung vom 8. Dezember 2000, die dem Beklagten - nach

Annahme der Klägerin - am 8. Januar 2001 zugegangen ist, machte die Klägerin

gegenüber dem Beklagten für das zweite Quartal des Jahres 2000 die Zahlung der

Vergütung für die - von ihr anerkannten - vertragsärztlichen Leistungen geltend,

die - nach ihrer Bewertung - im Rahmen des Vertrages vom 23. Januar 1988

erbracht worden waren. Unter diesen Leistungen befanden sich die streitigen

ärztlichen Leistungen für die Patienten S. und S. in Höhe von 295 DM bzw. 349 DM.

Mit Schreiben vom 10. Juli 2001, eingegangen am 11. Juli 2001 bei der Bezirksstelle

G. der Klägerin, lehnte der Beklagte eine Zahlung dieser Behandlungskosten ab.

Am 8. April 2003 hat die Klägerin bei dem Verwaltungsgericht G. eine

entsprechende Zahlungsklage erhoben. In der mündlichen Verhandlung bei dem

Verwaltungsgericht am 22. Januar 2004 verzichtete die Klägerin auf

Geltendmachung eines Anspruchs aus § 121 BSHG sowie aus § 91 Abs. 1 Satz 3

Sozialgesetzbuch Zehntes Buch - Sozialverwaltungsverfahren und

Sozialdatenschutz - (SGB X). Mit Beschluss des Verwaltungsgerichts vom 22.

Januar 2004 ist daraufhin der Rechtsstreit - als eine Streitigkeit in Angelegenheiten

der Vertragsärzte - an das Sozialgericht F. a. M. verwiesen worden. In der

Begründung des Beschlusses wird ausgeführt, dass auf Grund der verbindlichen

Verzichtserklärung der Klägerin die inhaltliche Prüfung des von ihr verfolgten

Begehrens nunmehr auf einen Anspruch aus dem Rahmenvertrag vom 23. Januar

1988 und damit auf eine in die Zuständigkeit der Sozialgerichte fallende

Anspruchsgrundlage beschränkt ist.

Die Klägerin stützt demgemäß ihr sozialgerichtlich geltend gemachtes

Klagebegehren ausschließlich auf den Rahmenvertrag vom 23. Januar 1988 in

Verbindung mit dem Gesamtvertrag vom 30. Oktober 1979. Sie beruft sich darauf,

der Beklagte habe innerhalb der viermonatigen Ausschlussfrist nach § 9 Nr. 3 des

Rahmenvertrages in Verbindung mit § 13 Abs. 1 Satz 1 des Gesamtvertrages in

Bezug auf die streitigen Vergütungen keine - sachliche - Berichtigung der

Sammelrechnung verlangt und könne deshalb nicht mehr geltend machen, dass

die beiden Patienten keine Hilfeberechtigten bzw. Hilfeempfänger nach dem BSHG

waren. Wenn der Beklagte in Bezug auf den Ablauf der Ausschlussfrist geltend

mache, dass ihm die Sammelrechnung ohne beiliegende Behandlungsausweise

übersandt worden sei, so ändere dies nichts an dem Ablauf der Frist, weil die

Rechnung für den Beklagten dennoch überprüfbar gewesen sei. Im Übrigen werde

die Klage alternativ darauf gestützt, dass der Beklagte seine Pflicht zur

Übersendung der Behandlungsausweise für die beiden Patienten verletzt habe.

Schließlich müsse der Beklagte zunächst auf eine Sammelrechnung hin leisten

und könne dann ggf. Einwendungen im Wege der Berichtigung geltend machen.

Die Klägerin beantragt,

den Beklagten zu verurteilen, an die Klägerin 329,27 Euro nebst Zinsen von einem

Prozent über dem Diskontsatz der Deutschen Bundesbank hieraus seit dem 18.

Januar 2001 zu zahlen.

Der Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Er stützt sich im Wesentlichen darauf, dass die beiden Behandlungsfälle von

vornherein nicht unter den Rahmenvertrag gefallen seien, woran sich auch

dadurch nichts geändert habe, dass die Klägerin die in diesen Fällen erbrachten

Leistungen in ihre Sammelrechnung aufgenommen habe. Zu Lasten des

Beklagten könnten keine vertragsrechtlichen Rechtsfolgen für Fälle eintreten, in

denen der Beklagte als Sozialhilfeträger von vornherein keine Möglichkeit gehabt

habe, vorab eine Anspruchsberechtigung nach dem BSHG zu prüfen; der

Anwendungsbereich des Rahmenvertrages beschränke sich in seinem

Regelungsgehalt auf die Fälle, in denen eine Anspruchsberechtigung nach dem

BSHG zuvor durch den Sozialhilfeträger geprüft und bejaht worden sei.

Richtigerweise hätten entsprechende Forderungen als gesetzliche Ansprüche aus §

121 BSHG geltend gemacht werden müssen, und zwar - nach damaliger

Rechtslage - bei dem dafür zuständigen Verwaltungsgericht, worauf die Klägerin

jedoch ausdrücklich verzichtet habe.

Im Übrigen wird, auch hinsichtlich des sonstigen Vorbringens der Beteiligten,

ergänzend Bezug genommen auf den Inhalt der Gerichtsakte und der

Verwaltungsakten des Beklagten, der Gegenstand der mündlichen Verhandlung

gewesen ist.

Entscheidungsgründe

Die Klage, über die die Kammer als Angelegenheit der Vertragsärzte unter

Mitwirkung von zwei Vertragsärzten als ehrenamtliche Richter (§ 12 Abs. 3 Satz 2

Sozialgerichtsgesetz - SGG) entschieden hat, ist zulässig, aber unbegründet.

Ein (rahmen-)vertragsrechtlicher Anspruch der Klägerin gegen den Beklagten auf

Zahlung von Behandlungskosten in einer Gesamthöhe von 329,27 Euro für die

vertragsärztliche Behandlung der Patienten K. S. und M. S., der prozessrechtlich

wie materiellrechtlich allein streitbefangen war, besteht nicht.

Die beiden streitbefangenen Behandlungsfälle fielen von vornherein nicht in den

Regelungsbereich des Rahmenvertrages vom 23. Januar 1988. Daran ändert auch

der Umstand nichts, dass die in diesen Fällen erbrachten ärztlichen Leistungen

seitens der Klägerin in die Sammelrechnung nach § 9 Nr. 1 des Vertrages

einbezogen wurden, denn durch den Realakt der Einbeziehung in die Rechnung

konnte in rechtlicher Hinsicht keine Einbeziehung in den Regelungsbereich des

Vertrages erfolgen. Dementsprechend werden von der Sammelrechnung nach § 9

Nr. 1 des Vertrages nur die Forderungen der - nach § 3 Nr. 1 des Vertrages

behandlungsberechtigten - behandelnden Ärzte im Sinne des § 5 Nr. 1 des

Vertrages erfasst, also Forderungen aus der Behandlung von „Berechtigten“, d.h.,

bezogen auf die vorliegende Fallgestaltung, von Hilfeempfängern nach dem BSHG,

für die die Klägerin die ärztliche Versorgung übernommen hatte (§ 1 des

Vertrages) und für die, weil sie - auf Grund diesbezüglicher Feststellung des

Sozialhilfeträgers - Hilfeempfänger nach dem BSHG waren, ein Anspruch auf

Gewährung von Krankenhilfe nach § 37 BSHG in seiner zur Zeit der

Behandlungsfälle geltenden Fassung bestand, mit der Folge, dass für diese -

anerkannten - Berechtigten vom Sozialhilfeträger im Sinne von § 5 Nr. 1 des

Vertrages ein Behandlungsausweis ausgestellt bzw. ausgegeben war bzw.

jedenfalls ausgestellt bzw. ausgegeben werden musste. Die beiden Patienten S.

und S. gehörten nicht zu diesem Personenkreis. Ihre Behandlungen fielen von

vornherein nicht unter die Behandlungen, die von dem Rahmenvertrag erfasst

wurden, und sie konnten seitens der Klägerin auch nicht einseitig wirksam in den

Geltungsbereich des Rahmenvertrages einbezogen werden.

Der Rahmenvertrag vom 23. Januar 1988 erfasst die - von der Klägerin

übernommene - ärztliche Versorgung der Hilfeempfänger nach dem BSHG, die

„Berechtigte“ genannt werden (§ 1 des Vertrages). Wenn der Vertrag nach seiner

Benennung die ärztliche Versorgung der „Hilfeberechtigten“ nach dem BSHG

betrifft, so sind damit nicht Personen gemeint, die - eventuell - als Hilfesuchende

Ansprüche auf Hilfe nach dem BSHG hatten, sondern, wie sich aus § 1 des

Vertrages eindeutig ergibt, nur die Personen, die „Hilfeempfänger“ nach dem

BSHG waren. „Hilfeempfänger“ oder „Empfänger der Hilfe“ (§ 1 Abs. 2 BSHG)

waren aber nur Personen, denen schon Leistungen gewährt worden waren (vgl. W.

Schellhorn/H. Schellhorn, Das Bundessozialhilfegesetz, Kommentar, 16. Aufl.,

2002, Einführung, Rn. 22), also Personen, die schon - auf Grund entsprechender

Bewilligung - Leistungen bezogen (vgl. insoweit auch für den Bereich der

gesetzlichen Krankenversicherung § 264 Abs. 2 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch -

Gesetzliche Krankenversicherung - SGB V). Die beiden Patienten S. und S.

gehörten zu diesen Personen unstreitig nicht.

Sie waren aber auch nicht wenigstens „Hilfeberechtigte“ nach dem BSHG mit

einem Anspruch auf Krankenhilfe, denen ein Behandlungsausweis nach § 5 des

Vertrages - nachträglich - ausgestellt werden konnte. Maßgeblicher

sozialhilferechtlicher Ansatzpunkt war § 121 BSHG, betreffend die Erstattung von

Aufwendungen anderer, wonach dann, wenn jemand in einem Eilfall einem anderen

Hilfe gewährt hatte, die der Träger der Sozialhilfe bei rechtzeitiger Kenntnis nach

dem BSHG gewährt haben würde, ihm auf Antrag die Aufwendungen im gebotenen

Umfange zu erstatten waren, wenn er sie nicht auf Grund rechtlicher oder sittlicher

Pflicht selbst zu tragen hatte, wobei dies nur galt, wenn er den Antrag innerhalb

angemessener Frist gestellt hatte. Es handelte sich hierbei um einen

eigenständigen öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch des Nothelfers, um eine

spezielle und abschließende Ausprägung des Instituts der Geschäftsführung ohne

Auftrag. Der Aufwendungserstattungsanspruch war ein Sozialhilfeanspruch sui

generis, der dem Nothelfer und nicht dem Hilfeberechtigten nach dem BSHG

zustand; die hilfebedürftige Person selbst war nicht anspruchsberechtigt. Es

handelte sich deshalb auch nicht um einen Kraft Gesetzes auf den Nothelfer

übergegangenen Anspruch des Hilfebedürftigen, sondern um einen

eigenständigen Erstattungsanspruch des Nothelfers. Hauptanwendungsfall des §

121 BSHG war daher auch seit jeher die Krankenhausbehandlung eines nicht

krankenversicherten Hilfebedürftigen in einem medizinischen Eil- bzw. Notfall, der

ein sofortiges ärztlichen Eingreifen erforderlich machte (vgl. insoweit zu der mit §

121 BSHG im Wesentlichen übereinstimmenden Bestimmung des § 25

Sozialgesetzbuch Zwölftes Buch - Sozialhilfe - SGB XII aus den Kommentaren zum

SGB XII Neumann in Hauck/Noftz, 4. Erg.-Lfg. I/06, § 25 SGB XII, Rn. 1, 2, 3; Zeitler

in Mergler/Zink, 4. Lfg., Stand Juli 2005, § 25 SGB XII, Rn. 2, 3, 7; Schoch in

Münder/Armborst/Berlit/Bieritz-Harder/Birk/Brühl/Conradis/

Hofmann/Krahmer/Roscher/Schoch, 7. Aufl., 2005, § 25 SGB XII, Rn. 3, 13, 30;

Schoenfeld in Grube/Wahrendorf, 2005, § 25 SGB XII, Rn. 2, 3, 5).

Als Ergebnis war danach festzustellen, dass die Patienten S. und S. weder

Hilfeempfänger nach dem BSHG noch Hilfeberechtigte nach dem BSHG waren und

deshalb nicht zu dem Personenkreis gehörten, der von dem Rahmenvertrag vom

23. Januar 1988 erfasst wurde. Es bestehen, zumal Fälle solcher Behandlungen im

Krankenhaus, wie dargelegt, zu den bekannten Hauptanwendungsfällen des § 121

BSHG gehörten, auch keine Anhaltspunkte dafür, dass diese Fälle der Sache nach

von dem Rahmenvertrag erfasst werden sollten und es sich bei der Bestimmung

des Regelungsgegenstandes des Vertrages lediglich insoweit um eine

redaktionelle Ungenauigkeit handelt. Dies gilt umso mehr, als sich, wie die streit

befangenen Fälle anschaulich verdeutlichen, aus einer Einbeziehung in den

Rahmenvertrag ggf. weitreichende nachteilige Folgen für die Sozialhilfeträger

ergeben. Diese Folgen erscheinen der Sache nach nur gerechtfertigt, wenn seitens

der Sozialhilfeträger eine vorangegangene Prüfung der Hilfeberechtigung im Sinne

der Bejahung dieser Berechtigung durch Leistungsgewährung stattgefunden hat.

Zumindest hätte es eines deutlichen Hinweises darauf bedurft, dass derartige

Fälle - auch ohne vorangegangene Prüfung und Anerkennung des

Sozialhilfeträgers - in den Regelungsbereich des Vertrages einbezogen werden

sollten, woran es jedoch fehlt. Die fehlende Einbeziehung konnte die Klägerin nicht

einseitig vornehmen, auch nicht im Wege faktischer Einbeziehung in die von ihr

erstellte Sammelrechnung, weshalb die Klage alles in allem keinen Erfolg haben

konnte und abzuweisen war.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs. 1 Satz 1 SGG in Verbindung mit §

154 Abs. 1 Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO). Die Berufung hat die Kammer

wegen grundsätzlicher Bedeutung der Rechtssache zugelassen (§ 144 Abs. 1 Satz

1, Abs. 2 Nr. 1 SGG).

Hinweis: Die Entscheidung wurde von den Dokumentationsstellen der hessischen Gerichte

ausgewählt und dokumentiert. Darüber hinaus ist eine ergänzende Dokumentation durch

die obersten Bundesgerichte erfolgt.