Urteil des SozG Düsseldorf, Az. S 4 KR 255/04

SozG Düsseldorf: verwaltungskosten, stadt, unbestimmter rechtsbegriff, sozialhilfe, ausstellung, vorschuss, herstellungskosten, krankenkasse, kreis, angemessenheit
Sozialgericht Düsseldorf, S 4 KR 255/04
Datum:
23.08.2007
Gericht:
Sozialgericht Düsseldorf
Spruchkörper:
4. Kammer
Entscheidungsart:
Urteil
Aktenzeichen:
S 4 KR 255/04
Sachgebiet:
Krankenversicherung
Rechtskraft:
nicht rechtskräftig
Tenor:
1 .Es wird festgestellt, dass der Beklagte verpflichtet ist, der Klägerin für
die Durchführung der Krankenbehandlung bei Sozialhilfeempfängern
einen angemessenen Vorschuss in Höhe von 250,00 EUR je
Haushaltsvorstand und Quartal zu zu zahlen. 2. Im Übrigen wird der
Beklagte verurteilt, an die Klägerin aus der Abrechnung vom 1. Quartal
2004 den gekürzten Betrag von 6.740,36 EUR zu zahlen. 3. Der
Beklagte trägt die Kosten des Verfahrens. 4. Die Sprungrevision wird
zugelassen.
Tatbestand:
1
Die Klägerin begehrt von dem Beklagten gemäß § 264 Absatz 7 SGB V die Zahlung von
Verwaltungskosten sowie die Erstattung der Kosten für die erstmalige Ausstellung einer
Krankenversicherungskarte für die von ihr betreuten Sozialhilfeempfänger sowie die
Feststellung, dass der Beklagte zur Zahlung eines angemessenen Vorschusses je
Haushaltsvorstand und Quartal für die Durchführung der Krankenbehandlung dieser
Sozialhilfeempfänger verpflichtet ist.
2
Die Klägerin betreute im ersten Quartal 2004 354 Haushaltsvorstände, die von dem
Beklagten laufende Leistungen zum Lebensunterhalt nach Abschnitt 2 oder Hilfe in
besonderen Lebenslagen nach Abschnitt 3 des BSHG erhielten.
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Mit Schreiben vom 28.01.2004 forderte die Klägerin von der Stadt E die Entrichtung von
Vorschusszahlungen in Höhe von 250,00 EUR je Haushaltsvorstand. Die Stadt E lehnte
mit Hinweis auf eine Weisung des Beklagten die Zahlung der geforderten Abschläge ab,
da eine dahingehende Vereinbarung nicht getroffen worden sei.
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Mit Schreiben vom 24.06.2004 stellte die Klägerin der Stadt E die der Klägerin im ersten
Quartal 2004 entstandenen Aufwendungen nach § 264 Absätze 2 bis 7 SGB V in Höhe
von 246.954,71 EUR in Rechnung. In dieser Rechnung waren eine
Verwaltungskostenpauschale von 5 Prozent der Aufwendungen, insgesamt 11.759,75
EUR sowie die Kosten für die Krankenversicherungskartenerstversorgung in Höhe von
839,50 EUR enthalten. Bei der Berechnung der Aufwendungen waren die in § 264
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Absatz 6 SGB V genannten Kopfpauschalen zugrundegelegt worden.
Die Stadt E kürzte diese Rechnung um die Kosten für die Krankenversicherungs-
kartenerstversorgung und die Verwaltungskosten kürzte sie auf die Hälfte des von der
Klägerin angesetzten Betrages. Die Kosten für die erstmalige Ausstellung der
Krankenversicherungskarte in Höhe von 1,15 EUR pro Hilfeempfänger seien mit der
Verwaltungskostenpauschale abgedeckt und könnten nicht zusätzlich geltend gemacht
werden. Von den allgemeinen Verwaltungskosten in Höhe von fünf Prozent der
Aufwendungen würden von dem Beklagten als örtlichem Träger der Sozialhilfe nur eine
Verwaltungskostenpauschale von vorläufig 2,5 Prozent akzeptiert. Allenfalls in dieser
Höhe wären den Sozialämtern bei eigener Durchführung der Krankenhilfe
Verwaltungskosten entstanden.
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Mit der am 06.08.2004 erhobenen Klage macht die Klägerin geltend, der Beklagte hätte
zu Unrecht den Rechnungsbetrag um 6740,36 EUR gekürzt. Bei den Kosten für die
erstmalige Ausstellung der Krankenversicherungskarte handele es sich um individuelle
Kosten des jeweiligen Betreuten, die nicht Teil der allgemeinen Verwaltungskosten
seien. Die Klägerin sei gemäß § 264 Absatz 4 Satz 2 SGB V verpflichtet, den
Hilfeempfängern eine Krankenversicherungskarte nach § 291 SGB V auszustellen.
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Zu Unrecht hätte die Stadt E die Verwaltungskostenpauschale von 5 Prozent auf 2,5
Prozent, also um die Hälfte gekürzt. Es käme nicht darauf an, zu welchen Kosten das
Sozialamt die Krankenbehandlung hätte erbringen können, sondern zu welchen Kosten
die gewählte Krankenkasse dies könne. Nach der amtlichen Statistik läge der
Verwaltungskostenanteil bei der Klägerin bei über 5 Prozent. Dies entspreche auch dem
Bundesdurchschnitt. Da die Verwaltungskostenpauschale gemäß § 264 Absatz 7 SGB
V auf maximal fünf Prozent der abgerechneten Leistungsaufwendungen begrenzt sei,
hätte die Klägerin zu Recht 5 Prozent der abgerechneten Leistungsaufwendungen
zugrunde gelegt.
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Der Beklagte sei auch zur Zahlung eines Vorschusses verpflichtet. Es handele sich hier
um eine Auftragsverwaltung, so dass die Klägerin gemäß § 93 SGB X in Verbindung mit
§ 91 Abs. 3 SGB X einen angemessenen Vorschuss pro Quartal verlangen könne. Der
Betrag von 250,00 EUR je Haushaltsvorstand und Quartal sei auch angemessen, da er
niedriger als der zu erwartende Gesamtleistungsaufwand sei.
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Die zunächst gegen die Stadt E erhobene Klage hat die Klägerin mit Schreiben vom
15.02.2005 insofern erweitert, als die Klage auch gegen den Beklagten, den Kreis E,
gerichtet wurde. Im Termin der mündlichen Verhandlung hat die Klägerin die
Rechtsauffassung des Beklagten akzeptiert, dass der Kreis E der örtlich zuständige
Sozialhilfeträger sei, gegen den sich der Erstattungsanspruch nach § 264 Abs. 7 SGB V
zu richten hätte. Die Klage gegen die Stadt E hat die Klägerin im Termin der mündlichen
Verhandlung daraufhin zurückgenommen.
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Die Klägerin beantragt,
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1.festzustellen, dass der Beklagte verpflichtet ist, der Klägerin für die Durchführung der
Krankenbehandlung bei Sozialhilfeempfängern einen angemessenen Vorschuss in
Höhe von 250,00 EUR je Haushaltsvorstand und Quartal zu zahlen und
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2.den Beklagten zu verurteilen, an die Klägerin aus der Abrechnung vom 1. Quartal
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2004 den Betrag von 6.740,36 EUR zu zahlen.
Der Beklagte beantragt,
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die Klage abzuweisen.
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Die Beteiligten erklären übereinstimmend, dass sie mit der Einlegung der
Sprungrevision einverstanden sind.
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Die Kosten für die erstmalige Ausstellung der Krankenversicherungskarte könnten nicht
erstattet werden, da diese Kosten Teil der allgemeinen Verwaltungskosten seien und
somit nicht gesondert abgerechnet werden können. Der geltend gemachte Anspruch auf
Erstattung von 5 Prozent der abgerechneten Leistungsaufwendungen als allgemeiner
Verwaltungskostenersatz sei nicht gerechtfertigt, da die Klägerin die Entstehung von
Verwaltungskosten in dieser Höhe nicht nachgewiesen hätte und eine Vereinbarung
nicht bestünde. Für die Berechnung der Höhe der allgemeinen Verwaltungskosten sei
auf die Verwaltungskosten für die betreuten Sozialhilfeempfänger im Bereich E/K
abzustellen. Zu Unrecht hätte die Klägerin den Verwaltungskostenanteil für alle
Mitglieder ihrer Kasse zugrundegelegt. Die der Klägerin für die Verwaltung der 354
berechtigten Sozialhilfeempfänger entstandenen Kosten seien jedoch auch nicht
ansatzweise nachgewiesen. Es sei davon auszugehen, dass den Sozialhilfeträgern bei
eigener Durchführung der Krankenhilfe für die Sozialhilfeempfänger lediglich 2,5
Prozent Verwaltungskosten je Leistungsaufwand entstanden wären. Solange die
Klägerin weder die konkreten Kosten nachgewiesen hätte noch eine Vereinbarung
darüber abgeschlossen wäre, wäre die Klägerin nicht berechtigt, den im Gesetz
vorgesehenen Spielraum von 0 bis 5 Prozent der Leistungsaufwendungen voll
auszuschöpfen.
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Der Beklagte sei auch nicht zur Zahlung eines Vorschusses nach § 93 SGB X in
Verbindung mit § 91 Absatz 3 SGB X verpflichtet. Entgegen der Auffassung der Klägerin
handele es sich nicht um eine Auftragsverwaltung, sondern um eine der Klägerin
originär übertragene neue Leistungsaufgabe. Zur Begründung bezieht sich der Beklagte
auf das von T vom deutschen Verein für öffentliche und private Fürsorge vom
27.05.2004 erstellte Rechtsgutachten über die Rechtsnatur der Tätigkeit der
Krankenkassen im Rahmen von § 264 SGB V. Die Gutachterin kommt zu der
Auffassung, dass es sich um eine originäre Aufgabenübertragung handele, da die
Aufgaben der Krankenhilfe in vollem Umfang auf die Krankenkasse übertragen worden
wären und die Sozialhilfeträger kein umfassendes Prüfungs- und Weisungsrecht
hinsichtlich der Aufgabenerfüllung durch die Krankenkasse hätten. Außerdem sei den
Krankenkassen im Hinblick auf die Aufgabenerfüllung kein Ermessen eingeräumt,
sondern sie seien zur Durchführung verpflichtet. Um eine Auftragsverwaltung könne es
sich nur handeln, wenn der Auftraggeber noch ein volles Überwachungs- und
Weisungsrecht hat. Dies läge hier jedoch nicht vor. Auf den übrigen Inhalt des
Gutachtens wird Bezug genommen.
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Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts wird auf die Schriftsätze der
Beteiligten und den übrigen Inhalt der Akten Bezug genommen.
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Die Verwaltungsakten des Beklagten haben vorgelegen und sind Gegenstand der
mündlichen Verhandlung gewesen.
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Entscheidungsgründe:
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Die von der Klägerin erhobene allgemeine Leistungsklage (Klageantrag zu 2) und die
Feststellungsklage (Klageantrag zu 1) sind zulässig. Die Klägerin hat insbesondere ein
Feststellungsinteresse daran, ob sie berechtigt ist, in Zukunft jeweils pro Quartal von
dem Beklagten einen angemessenen Vorschuss für die zu erwartenden Leistungs-
aufwendungen verlangen zu können.
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Der Beklagte ist hier für den geltend gemachten Erstattungsanspruch passiv legitimiert.
Der in § 264 Abs. 7 Satz 1 enthaltene Begriff des zuständigen Trägers der Sozialhilfe
enthält keine eigene Zuständigkeitsregelung, sondern die Frage der Zuständigkeit
richtet sich weiterhin auch bei dem Erstattungsanspruch nach § 264 Absatz 7 SGB V
nach den im Jahre 2004 noch geltenden Regelungen des BSHG. Diese im BSHG
enthaltenen Zuständigkeitsregelungen sind daher auch für den Erstattungsanspruch
nach § 264 Abs. 7 SGB V maßgeblich. Nach § 96 Absatz 1 BSHG sind örtliche Träger
der Sozialhilfe die kreisfreien Städte und die Landkreise, soweit nicht Landesrecht
etwas anderes bestimmt. Gemäß § 1 AG - BSHG NRW führen die Kreise und die
kreisfreien Städte als örtliche Träger der Sozialhilfe die Aufgabe der Sozialhilfe als
Selbstverwaltungsangelegenheiten durch. Für das Gebiet der kreisangehörigen Stadt E
ist dementsprechend der Kreis E, somit der Beklagte - örtlicher Träger der Sozialhilfe.
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Die Anspruchsgrundlage für den geltend gemachten Erstattungsanspruch ergibt sich
aus § 264 Abs. 7 der SGB V:
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Die Aufwendungen, die den Krankenkassen durch die Übernahme der
Krankenbehandlung nach den Absätzen 2 bis 6 entstehen, werden ihnen von den für
die Hilfe zuständigen Trägern der Sozialhilfe oder der öffentlichen Jugendhilfe
vierteljährlich erstattet. Als angemessene Verwaltungskosten einschließlich
Personalaufwand für den Personenkreis nach Absatz 2 werden bis zu 5 Prozent der
abgerechneten Leistungsaufgabe festgelegt. Wenn Anhaltspunkte für eine
unwirtschaftliche Leistungserbringung oder -gewährung vorliegen, kann der zuständige
Träger der Sozialhilfe oder der öffentlichen Jugendhilfe von der jeweiligen
Krankenkasse verlangen, die Angemessenheit der Aufwendungen zu prüfen und
nachzuweisen.
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Die Anspruchsgrundlage für diesen Erstattungsanspruch ergibt sich unmittelbar aus
dieser gesetzlichen Vorschrift und nicht aus - aufgrund dieser Vorschrift - zwischen den
Beteiligten geschlossenen Vereinbarungen. Wie beide Beteiligten übereinstimmend
vorgetragen haben, sind Vereinbarungen zwischen den Beteiligten noch nicht
geschlossen worden.
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Die Klägerin hat Anspruch auf Erstattung der Aufwendungen für die erstmalige
Ausstellung der Krankenversicherungskarte an die jeweiligen Leistungsempfänger.
Auch wenn die nach § 264 SGB V betreuten Sozialhilfeempfänger nicht Mitglied der
gesetzlichen Krankenkasse werden, so steht ihnen doch gemäß § 264 Abs. 4 Satz 2
eine Krankenversicherungskarte nach § 291 SGB V zu. Es handelt sich um eine im
Gesetz konkret für diesen Personenkreis genannte Leistung, für die der Klägerin
naturgemäß Kosten entstehen. Nach Auffassung der erkennenden Kammer sind diese
individuell dem jeweiligen Betreuten zuzurechnenden Verwaltungskosten nicht Teil der
in § 264 Abs. 7 Satz 2 SGB V aufgeführten Verwaltungskosten. Die Systematik des
Gesetzes lässt nur den Schluss zu, dass Absatz 7 Satz 1 die individuellen
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Verwaltungskosten erfasst und Absatz 7 Satz 2 die individuell nicht zuordnenbaren
allgemeinen Verwaltungskosten. Die Herstellungskosten für die erstmalige Ausstellung
der Krankenversicherungskarte gehören zu dem individuellen Aufwand i.S.v. § 264
Absatz 7 Satz 1 SGB V. Diese Herstellungskosten sind in den für die Berechnung der
Aufwendungen zugrundegelegten Kopfpauschalen nicht enthalten. Legt man die
Auffassung der Beklagten zugrunde, so hätte dies zur Folge, dass weder die
Herstellungskosten noch der Arbeitsaufwand von der Erstattungssumme erfasst wären:
Werden die Herstellungskosten nicht von den Aufwendungen nach Satz 1 der Vorschrift
erfasst, so erfasst die Verwaltungskostenpauschale als prozentualer Anteil an diesen
Aufwendungen auch nicht den mit den Herstellungskosten verbundenen
Verwaltungsaufwand; somit würden weder die Herstellungskosten noch der
Arbeitsaufwand erstattet. Dieses Ergebnis ist mit der Verpflichtung der Klägerin zur
Ausstellung dieser Karte und dem Anspruch auf Erstattung der Aufwendungen nicht
vereinbar.
Der Anspruch auf Zahlung von allgemeinen Verwaltungskosten in Höhe von 5 Prozent
der abgerechneten Leistungsaufwendungen ergibt sich aus § 264 Abs. 7 Satz 2 SGB V.
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Nach der gesetzlichen Vorgabe ist die Krankenkasse berechtigt, bis zu 5 % der
maßgeblichen Aufwendungen als Verwaltungskosten geltend zu machen. Innerhalb
dieses Rahmens sind die Kosten auf den angemessenen Betrag begrenzt. Der Begriff
der angemessenen Verwaltungskosten unterliegt als unbestimmter Rechtsbegriff der
gerichtlichen Kontrolle. Durch die Orientierung der Höhe der Verwaltungskosten an der
Angemessenheit der Leistungsaufwendungen ermöglicht der Gesetzgeber eine
Anpassung des Prozentsatzes an die jeweiligen Verhältnisse.
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Es ist nicht zu beanstanden, dass die Klägerin den von ihr geltend gemachten
Prozentsatz für die zu erstattenden Verwaltungskosten von dem in der amtlichen
Statistik veröffentlichten Prozentsatz der Verwaltungskosten an den Leistungsausgaben
für die Mitglieder abhängig gemacht hat. Da die nach § 264 SGB V von der Klägerin
betreuten Sozialhilfeempfänger leistungsrechtlich den Mitgliedern der Klägerin
gleichgestellt sein sollen, ist es angemessen, für beide Gruppen den gleichen
Verwaltungskostenanteil zugrundezulegen, wobei hier allerdings der
Verwaltungskostenanteil für die betreuten Sozialhilfeempfänger auf maximal 5 % der
Leistungsausgaben begrenzt ist. Da die von der Klägerin für das Jahr 2003
herausgegebene amtliche Statistik einen Verwaltungskostenanteil von mehr als 5 %
ausweist, entspricht der von der Klägerin berechnete Verwaltungskostenanteil von 5 %
an den Leistungsausgaben gemäß der gesetzlichen Vorgabe in § 264 Abs. 7 Satz 2
SGB V.
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Es kann hier dahinstehen, ob die nach § 264 SGB V betreuten Sozialhilfeempfänger
einen höheren Verwaltungsaufwand verursachen und somit einen die amtliche Statistik
übersteigenden Verwaltungskostenanteil rechtfertigen würden. Im vorliegenden Fall
würde sich dies nicht auswirken, da die gesetzlich vorgegebene Grenze von 5 % hier
ohnehin erreicht war. Dieser Gesichtspunkt könnte jedoch von Bedeutung sein, wenn
der in der amtlichen Statistik ausgewiesene Verwaltungskostenanteil unter 5 % liegt.
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Andererseits muss auch berücksichtigt werden, dass bei den nach § 264 SGB V
betreuten Sozialhilfeempfängern keine Verwaltungskosten für die Beitragserhebung und
Krankengeldgewährung anfallen. Im Ergebnis ist daher eine Orientierung an dem
statistisch veröffentlichten allgemeinen Verwaltungsanteil gerechtfertigt.
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Zu Unrecht verlangt der Beklagte den Nachweis, dass überhaupt Verwaltungskosten
entstanden sind und wenn ja, in welcher Höhe. Die Verwaltungskosten setzen sich aus
einer Vielzahl konkreter und allgemeiner Kosten zusammen. Eine konkrete Berechnung
der auf den einzelnen Leistungsfall entfallenden Verwaltungskosten ist nicht möglich.
Dementsprechend hat der Gesetzgeber eine pauschale prozentuale Quotelung als
Berechnungskriterium für den Verwaltungskostenanteil vorgegeben.
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Die Klägerin hat daher zu Recht Anspruch auf Erstattung des auch nach Auffassung der
Beklagten zutreffend berechneten Verwaltungskostenanteiles in Höhe von 11.759,75
EUR und kann somit den ausstehenden Rest dieser Forderung in Höhe von 5.858,89
EUR noch beanspruchen.
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Die Klägerin ist auch berechtigt, für die Zukunft hin einen entsprechenden Vorschuss zu
verlangen. Bei der Verpflichtung der Klägerin nach § 264 Absätze 2 bis 6 SGB V
handelt es sich um eine Auftragsverwaltung, so dass gemäß § 93 SGB X in Verbindung
mit § 91 Absatz 3 SGB X die Klägerin einen angemessenen Vorschuss verlangen kann.
Von einem gesetzlichen Auftrag ist auszugehen, wenn einem Leistungsträger durch
Rechtsvorschrift die Erfüllung von Aufgaben eines anderen Leistungsträgers übertragen
wird. Dies ist hier der Fall. Andererseits kann von einem Auftragsverhältnis nicht mehr
ausgegangen werden, wenn dem bisherigen Träger die Aufgaben vollständig entzogen
sind. Nach § 37 Absatz 1 Satz 2 BSHG bleibt der Sozialhilfeträger aber subsidiär
gegenüber § 264 SGB V für die Krankenhilfe zuständig. Mit einem vollständigen
Aufgabenentzug wäre auch das in § 264 Absatz 7 Satz 3 SGB V enthaltene Prüfungs-
und Nachweisrecht nicht vereinbar. Somit handelt es sich um einen gesetzlichen
Auftrag i.S.v. § 93 SGB X mit der Folge eines Anspruches auf Zahlung eines
angemessenen Vorschusses nach § 91 Absatz 3 SGB X.
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Zu Recht hat die Klägerin die Höhe dieses Vorschusses auf 250,00 EUR pro
Haushaltsvorstand je Quartal festgesetzt. Dieser Betrag liegt nicht über den zu
erwartenden durchschnittlichen Leistungsaufwendungen, so dass der Vorschuss
angemessen ist.
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Der Klage war daher stattzugeben.
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Die Sprungrevision war wegen grundsätzlicher Bedeutung zuzulassen. Die hier
entscheidungserheblichen Rechtsfragen sind in einer Vielzahl anderer
Abrechnungsverhältnisse zwischen Sozialhilfeträgern und Krankenkassen streitig und
dieser Rechtsstreit wird als Musterverfahren betrachtet.
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