Urteil des SozG Düsseldorf, Az. S 2 KA 76/07

SozG Düsseldorf: behandlung, analyse, veröffentlichung, vertragsarzt, migräne, rechtsgrundlage, markt, internetseite, unverzüglich, verordnung
Sozialgericht Düsseldorf, S 2 KA 76/07
Datum:
23.04.2008
Gericht:
Sozialgericht Düsseldorf
Spruchkörper:
2. Kammer
Entscheidungsart:
Urteil
Aktenzeichen:
S 2 KA 76/07
Sachgebiet:
Vertragsarztangelegenheiten
Rechtskraft:
rechtskräftig
Tenor:
Die Klage wird abgewiesen. Die Klägerin trägt die Kosten des
Verfahrens.
Tatbestand:
1
Die Klägerin wendet sich gegen die Führung des von ihr vertriebenen
Fertigarzneimittels Almogran® in einer im Internet zugänglichen sog. "Me-Too"-Liste
und in einer Marktübersicht "Pharmakologisch-therapeutisch vergleichbare Arzneimittel
zu Analogpräparaten".
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Das von der Klägerin vertriebene Präparat Almogran® ist für die akute Behandlung der
Kopfschmerzphase von Migräneanfällen mit oder ohne Aura zugelassen. Es enthält den
Wirkstoff Almotriptan. Mit den Triptanen steht seit Anfang der neunziger Jahre eine neue
Generation von Arzneistoffen für die Behandlung akuter Migräneattacken zur Verfügung.
Sie sind eine wirksame Alternative zu den Ergotaminen. Alle Triptane sind selektive
Serotonin-5-HT 1B/1D-Rezeptor-agonisten. Sumatriptan (Imigran®) war der erste
Vertreter dieser neuen Gruppe. Seit ca. 1999 folgten - in alphabetischer Reihenfolge -
Almotriptan (Almogran®), Naratriptan (Naramig®), Rizatriptan (Maxalt®) und
Zolmitriptan (AscoTop®).
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Am 11.10.2006 schloss die zu 1) beklagte Kassenärztliche Vereinigung mit den zu 2)
bis 8) beklagten Krankenkassen/-verbänden eine "Vereinbarung über das Arznei- und
Verbandmittelausgabenvolumen für das Kalenderjahr 2007" und am 29.10.2007 eine
solche Vereinbarung für das Kalenderjahr 2008. In diesen Vereinbarungen soll u.a. mit
einer Zielvereinbarung erreicht werden, dass der durch den jeweiligen Vertragsarzt
verursachte arztgruppenbezogene Versorgungsanteil (1) des Brutto-Generikaumsatzes
am generikafähigen Markt erreicht oder überschritten wird und (2) des Bruttoumsatzes
der Me-Too-Präparate ohne relevanten höheren therapeutischen Nutzen, aber mit
höheren Kosten, am Gesamtmarkt eingehalten oder unterschritten wird (§ 4). Für die
einzelnen Arztgruppen bestimmt die Vereinbarung Zielwerte von 69,6 % (Chirurgen) bis
zu 87,9 % (HNO-Ärzte) bei den Generika und von 1,0 % (Kinderärzte) bis zu 13,8
%/2007 bzw. 11,9 %/2008 (Nervenärzte) bei den Me-Too-Präparaten. Neben
Bonuszahlungen bei Unterschreitung des vereinbarten Ausgabenvolumens (§ 7) sieht
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die Vereinbarung eine individuelle Verantwortlichkeit des einzelnen Vertragsarztes vor
(§ 8), wenn er sein für das Kalenderjahr 2007 maßgebliches Richtgrößenvolumen
überschritten hat und mindestens einen der nach § 4 vereinbarten Zielwerte nicht
erreicht hat. Eine Saldierung zwischen den einzelnen Zielwerten findet dabei nicht statt.
In diesem Falle erhalten die nordrheinischen Landesverbände der
Krankenkassen/Verbände der Ersatzkassen von den einzelnen Vertragsärzten jeweils
einen Zielerreichungsbeitrag in Höhe von bis zu vier Prozent des für das Kalenderjahr
2007 bzw. von bis zu fünf Prozent des für das Kalenderjahr 2008 für den jeweiligen
Vertragsarzt anerkannten GKV-Gesamthonorars.
Auf ihrer Internet-Website veröffentlicht die Beklagte zu 1) eine Liste patentgeschützter
Analogpräparate ("Me-Too-Liste"). Nach dem einleitenden Text zu diese Liste werden
als patentgeschützte Analogpräparate (Me-too-Präparate) alle Arzneimittel bezeichnet,
für die Patentschutz in irgendeiner Form besteht und für die keine Generika mit
gleichartigen Wirkstoffen verfügbar sind. Weitere Voraussetzung ist u.a., dass diese
basierend auf der Methode von Fricke und Klaus als Analogpräparate mit keinen oder
nur marginalen Unterschieden zu bereits eingeführten Präparaten klassifiziert wurden.
Seit dem 01.01.2007 wird auch das Präparat Almogran® auf dieser Liste geführt. Ferner
hat die Beklagte zu 1) von Januar bis März 2007 und wieder seit 2008 eine
Marktübersicht verordnungsrelevanter pharmakologisch-therapeutisch vergleichbarer
Wirkstoffe zur Liste patentgeschützter Analogpräparate (Me-Too-Liste) veröffentlicht.
Hierin werden der Handelsname der Analogpräparate mit der verordnungshäufigsten
Packung, Packungspreis und DDD-Kosten sowie eine Marktübersicht pharmakologisch-
therapeutisch vergleichbarer Arzneimittel für die Hauptindikation in geeigneter
Packungsgröße, Darreichungsform und Wirkstärke angegeben. Pro Analogpräparat wird
ein Wirkstoff - zum Teil zusätzlich eine Alternative - mit bis zu drei preisgünstigeren
Präparaten aufgelistet, die im Februar 2007 bzw. am 1. Januar 2008 im Handel waren.
Sofern mehr als drei preisgünstige Präparate mit gleicher Packungsgröße und Preis auf
dem Markt waren, sind nur die drei verordnungshäufigsten Präparate des ersten
Halbjahres 2006 bzw. 2007 dargestellt. Die gelisteten pharmakologisch-therapeutischen
Alternativen beziehen sich auch auf verfügbare Importe und Reimporte, soweit sie zu
günstigeren Preisen angeboten werden.
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Für Almogran® 12,5 mg gibt diese Marktübersicht DDD-Kosten von 8,38 EUR an. Als
preisgünstigere Alternativen mit DDD-Kosten von jeweils 3,16 EUR benennt die Liste
Sumatriptan beta 50 mg, Sumatriptan biomo 50 mg überzogen und Sumatriptan 50-1A
Pharma.
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Im Anschluss an ein mit rechtskräftigem Beschluss vom 27.04.2007 - S 2 KA 32/07 ER -
abgeschlossenes Verfahren im einstweiligen Rechtsschutz hat die Klägerin am
21.06.2007 Klage in der Hauptsache erhoben.
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Die Klägerin trägt vor, der in ihrem Arzneimittel Almogran® enthaltene Wirkstoff
Almotriptan sei in Wirksamkeit und Verträglichkeit der Behandlung mit der Leitsubstanz
Sumatriptan überlegen, wie in einer großen Meta-Analyse von Ferrari et al. (2001)
gezeigt worden sei. Ein weiterer nachgewiesener Zusatznutzen liege darin, dass
Almogran® zu einem gewissen Anteil auch Patienten erreiche, die auf die Therapie mit
Sumatriptan nicht ansprächen (Diener et al., 2005). Einer von der Beklagten zu den
Akten gereichten fachlichen Stellungnahme von T, Pharmakologisches Institut der S-L-
Universität I, vom 26.03.2007 tritt sie mit einer Gegenäußerung von E, Klinik für
Neurologie des Universitätsklinikums F, vom 25.04.2007 entgegen.
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Die Klägerin sieht sich in ihren Grundrechten und einfachen Rechten verletzt. Eine
Rechtsgrundlage für die Veröffentlichung der Me-Too-Präparate ergebe sich weder aus
der Arznei- und Verbandmittel-Vereinbarung noch aus §§ 84 Abs. 1, 73 Abs. 8 SGB V.
Auch hätten die Beklagten keine ausreichende Kompetenz, eine verbindliche
Bewertung des Nutzens von Arzneimitteln vorzunehmen; diese Befugnis stehe nur dem
IQWiG zu. Selbst wenn eine dahingehende Kompetenz unterstellt würde, stelle das
Präparat Almogran® kein Analogpräparat im Sinne der Me-Too-Liste dar. Der Umstand,
dass Vergleichspräparate wie Ascotop® (Zolmitriptan) und Naramig® (Naratriptan) nicht
auf der Me-Too-Liste genannt würden, obwohl sie bei geringerem bzw. gleichem Nutzen
höhere Kosten als Almogran® verursachten, verletze sie in Art. 12 Abs. 1 GG i.V.m. Art.
3 Abs. 1 GG. Die Me-Too-Liste diene aufgrund der darin enthaltenen falschen und
unvollständigen Informationen nicht der Markttransparenz. Durch die Veröffentlichung
der Liste und die mögliche Rechtsfolge, dass Ärzte bei einer Überschreitung des
Verordnungsanteils dieser Präparate 4 % bzw. 5 % ihres gesamten GKV-Honorars
zurückzahlen müssten, bestehe die Gefahr, dass Almogran® künftig weniger verordnet
werde. Diese Gefahr habe sich bereits zum Teil verwirklicht, so dass die Klägerin
erhebliche Umsatzeinbußen erlitten habe.
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Die Klägerin beantragt:
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I. Die Beklagte zu 1) wird verpflichtet, das von der Klägerin vertriebene Präparat
Almogran® von der auf der Internetseite der Beklagten zu 1) veröffentlichten Me-too-
Präparateliste 2008 unverzüglich zu entfernen.
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II. Des Weiteren wird die Beklagte zu 1) verpflichtet, die Änderung der Me-too-
Präparateliste 2008 unverzüglich durch Veröffentli-
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chung eines entsprechenden Hinweises auf ihrer Internetseite sowie in der nächsten
Ausgabe der KVNo Aktuell bekannt zu machen.
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III.
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Es wird festgestellt, dass die Veröffentlichung des Präparates Almogran® auf der Me-
Too-Präparateliste 2007 rechtswidrig gewesen ist.
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IV. Die Beklagte zu 1) wird verpflichtet, das von der Klägerin vertriebene Präparat
Almogran® aus der von ihr veröffentlichten Marktübersicht "Pharmakologisch-
therapeutisch vergleichbare Arzneimittel zu Analogpräparaten 2008" unverzüglich zu
entfernen.
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V. Die Beklagte zu 1) wird ferner verpflichtet, die Änderung der Marktübersicht
"Pharmakologisch-therapeutisch vergleichbare Arzneimittel zu Analogpräparaten 2008"
durch Veröffentlichung eines entsprechenden Hinweises auf ihrer Internetseite sowie in
der nächsten Ausgabe der KVNo Aktuell bekannt zu machen.
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VI.
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Es wird festgestellt, dass die Listung des Präparates Almogran® in der Marktübersicht
"Pharmakologisch-therapeutisch vergleichbare Arzneimittel zu Analogpräparaten" in der
Zeit von Januar bis März 2007 rechtswidrig gewesen ist.
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VII.
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Die Beklagten zu 1) - 8) tragen die Kosten des Verfahrens. Die Hinzuziehung eines auf
das Sozial- und Arztrecht spezialisierten Rechtsanwalts war wegen der schwierigen
Sach- und Rechtslage notwendig.
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Die Beklagte zu 1) beantragt,
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die Klage abzuzuweisen.
23
Sie hält die Listung des Präparates Almogran® sowohl auf der Me-Too-Liste als auch in
der Marktübersicht insgesamt für rechtmäßig. Hinsichtlich der Rechtslage sieht sie sich
durch zahlreiche obergerichtliche Entscheidungen - u.a. betreffend die Präparate
Biofenac® und Ebastel® der Klägerin - bestärkt. Pharmakologisch-therapeutisch nimmt
sie Bezug auf eine Stellungnahme von T, b.b ... Danach hätten Almotriptan und
Sumatriptan eine ähnliche Wirksamkeit bei der Behandlung mittelstarker bis schwerer
Migränekopfschmerzen und wiesen auch eine ähnliche Verträglichkeit und Sicherheit
auf.
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Die Beklagten zu 6) und 7) beantragen ebenfalls,
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die Klage abzuzuweisen.
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Die Beklagten zu 2) bis 5) und 8) stellen keine Prozessanträge.
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Wegen des weiteren Sach- und Streitstandes wird auf den übrigen Inhalt der
Gerichtsakte sowie der Akte S 2 KA 32/07 ER Bezug genommen, der Gegenstand der
mündlichen Verhandlung gewesen ist.
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Entscheidungsgründe:
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Die als Leistungs- bzw. Feststellungsklage zulässige Klage ist unbegründet.
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Materiell-rechtliche Anspruchsgrundlage für das Begehren der Klägerin ist ein auf §
1004 BGB i.V.m. Art. 12 Abs. 1 und Art. 14 Abs. 1 GG beruhender Abwehranspruch. Die
Klägerin kann geltend machen, durch die angegriffenen Maßnahmen in ihren Chancen
auf gleichberechtigten Zugang zum Markt der in der GKV eingesetzten Arzneimittel
beeinträchtigt zu sein, sofern es für das Handeln der Beklagten keine Rechtsgrundlage
gibt und/oder die Qualifizierung von Almogran® als "Me-Too-Präparat" inhaltlich
unzutreffend ist und/oder lediglich Almogran® aus der Gruppe der Triptane als "Me-
Too"-Präparat gelistet wird, obwohl andere Produkte ebenfalls hierunter zu subsumieren
sind (vgl. LSG NRW, Beschluss vom 27.11.2007 - L 10 B 11/07 KA ER - m.w.N.;
BayerLSG, Beschluss vom 19.11.2007 - L 12 B 475/06 KA ER - (jeweils
www.sozialgerichtsbarkeit.de)). Die "Me-Too-Liste" und die Marktübersicht stellen nicht
lediglich reine marktrelevante Informationen für die Vertragsärzte bereit und dürfen nicht
isoliert für sich allein gesehen werden. Sie sind in Verbindung mit den
Arzneimittelvereinbarungen vielmehr Instrumente gezielter staatlicher
Verhaltenslenkung (HessLSG, Beschluss vom 14.08.2006 - L 4 KA 58/06 ER -). Die
Arzneimittelvereinbarungen 2007 und 2008 geben der Beklagten zu 1) spezifische
Informationspflichten gegenüber ihren Mitgliedern auf, nämlich deren Unterrichtung über
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den Abschluss und die Bedeutung dieser Vereinbarung sowie die Notwendigkeit der
Veränderung des Verordnungsverhaltens der Vertragsärzte in Nordrhein, weiterhin
gezielte Informationen an Vertragsärzte über die therapeutische Bewertung einzelner
Arzneimittel und zur Substitution bestimmter Arzneimittelgruppen durch andere
Arzneimittel (§ 5 Abs. 2). Diese Informationspflichten dienen ebenso wie der
Honorarabzug beim einzelnen Vertragsarzt bei Überschreitung seines
Richtgrößenvolumens und Nichteinhalten der Zielwerte dazu, das Erreichen der
vereinbarten Ziele sicherzustellen. Dass die "Me-Too"-Liste und die Marktübersicht
auch tatsächlich steuernde Funktion entfalten, zeigen die Abrechnungsergebnisse. So
war der Umsatzanteil von Me-too-Präparaten in Nordrhein im Jahre 2006 gegenüber
dem Vorjahr auf 13,5 Prozent gesunken, während er im Bundesdurchschnitt unverändert
bei 15 Prozent lag (http://www.kvno.de/presse/meld2008/meld2007/meld2006/metoo
generika07.html).
Die Voraussetzungen des Abwehranspruchs liegen jedoch nicht vor.
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Rechtsgrundlage für die Veröffentlichungen der Me-Too-Liste und der Marktübersicht ist
§ 84 Abs. 1 SGB V. Danach hat die Beklagte zu 1) mit den Landesverbänden der
Krankenkassen eine Arzneimittelvereinbarung zu treffen, die neben einem
Ausgabenvolumen für Arzneimittel auch Versorgungs- und Wirtschaftlichkeitsziele und
konkrete, auf die Umsätze dieser Ziele ausgerichtete Maßnahmen, insbesondere zur
Information und Beratung, enthalten soll. In Erfüllung dieses gesetzlichen Auftrags
haben die Vertragspartner zum einen Wirtschaftlichkeits- und Versorgungsziele (§ 4
Abs. 2 der Vereinbarung) vereinbart und sich zum anderen in § 5 Abs. 2 sowohl zu einer
allgemeinen Unterrichtung der Ärzte über die Vereinbarung und die Notwendigkeit einer
Änderung des Verordnungsverhaltens als auch einer gezielten Information über die
therapeutischen Bewertung einzelner Arzneimittel verpflichtet. Dem dienen die
angegriffenen Maßnahmen, insbesondere die Veröffentlichung der Me-Too-Liste. Das
Bundessozialgericht (BSG) hat die Ermächtigung des Bundesausschusses zum Erlass
von Richtlinien für eine wirtschaftliche Verordnung (§ 92 Abs. 1 Satz 1 i.V.m. Satz 2 Nr.
6 SGB V) für ausreichend gehalten, um zur Konkretisierung des den Vertragsarzt
unmittelbar bindenden Wirtschaftlichkeitsgebotes Therapiehinweise zu erlassen (BSG
vom 31.08.2006 - B 6 KA 13/05 R -). Auch die Vorgaben des § 84 Abs. 1 SGB V dienen
der Einhaltung und Erfüllung des Wirtschaftlichkeitsgebots. Bei der Neufassung des §
84 Abs. 1 SGB V durch das Arzneimittelbudget-Ablösungsgesetz (ABAG) hat der
Gesetzgeber ausdrücklich gefordert, Wirtschaftlichkeitsziele hinsichtlich der
bevorzugten Verordnung von Generika und Analogpräparaten zu vereinbaren (BT-
Drucksache 14/6309, 7). Somit stellt § 84 Abs. 1 SGB V eine ausreichende
Rechtsgrundlage für die zur Umsetzung der hier getroffenen Arzneimittelvereinbarung
dienenden Maßnahmen der Beklagten zu 1) dar (vgl. im Einzelnen LSG NRW vom
23.11.2007 - L 10 B 11/06 KA ER - m.w.N.)
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Der Beklagten zu 1) stand auch die Kompetenz zu, Almogran® als Me-Too-Präparat zu
bewerten. § 35 b SGB V steht dem nicht entgegen. Diese Vorschrift regelt Einzelheiten
zu den Aufgaben des nach § 139 a Abs. 1 SGB V errichteten Instituts für Qualität und
Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) bezüglich der Bewertung des Nutzens
oder des Kosten-Nutzen-Verhältnisses von Arzneimitteln. Die Einführung eines
Verfahrens mit transparenten Bewertungskriterien sowie Beteiligungs- und
Mitwirkungsrechten beruht darauf, dass die Empfehlungen des IQWiG die fachliche
Grundlage für Beschlüsse des G-BA nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6 SGB V bilden. Die
vom G-BA in den Arzneimittel-Richtlinien vorgenommenen Bewertungen entfalten im
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Verhältnis zu Krankenkassen, Ärzten und Versicherten gleichermaßen rechtliche
Wirkung (vgl. BSG SozR 3-2500 § 27 Nr. 9). Deswegen ist es konsequent, dass der
Gesetzgeber eine besondere Regelung für das Verfahren in § 35 b SGB V getroffen hat.
Dabei handelt es sich jedoch um gänzlich andere Regelungsbereiche als um den hier
gegenständlichen gesetzlichen Auftrag aus § 84 Abs. 1 SGB V (vgl. im Einzelnen LSG
NRW, Beschluss vom 23.11.2007 - L 10 B 11/07 KA ER - unter Hinweis auf BT-
Drucksache 15/1525, 88). Zudem kommt in § 139 a Abs. 3 SGB V zum Ausdruck, dass
das IQWiG zu "Fragen von grundsätzlicher Bedeutung" für die Qualität und
Wirtschaftlichkeit der im Rahmen der GKV erbrachten Leistungen tätig wird. Aus der
Verwendung des Begriffs "grundsätzliche Bedeutung" folgt aber zwanglos, dass es
daneben auch andere Formen der Beantwortung von Fragen der Qualität und
Wirtschaftlichkeit im Bereich der GKV geben muss. Aus der gesetzlichen Systematik
muss daher jedenfalls hergeleitet werden, dass dem IQWiG von Gesetzes wegen eine
Monopolstellung nicht zugedacht ist (vgl. im Einzelnen BayerLSG, Beschlüsse vom
28.02.2007 - L 12 B 450/06 KA ER - und vom 19.11.2007 - L 12 B 475/06 KA ER -).
Die Bewertung von Almogran ® als Me-Too-Präparat ist auch zutreffend, so dass die
Aufnahme in die "Me-Too-Liste" und die Marktübersicht rechtmäßig ist. In § 4 Abs. 2 Nr.
2 der Arzneimittelvereinbarungen werden Me-Too-Präparate als "ohne relevanten
höheren therapeutischen Nutzen, aber mit höheren Kosten" charakterisiert,
währenddessen es in den Vorbemerkungen der Me-Too-Liste heißt: "Als
patentgeschützte Analogpräparate werden alle patentgeschützten Arzneimittel mit
neuen Wirkstoffen bezeichnet, die basierend auf der Methode von Fricke und Klaus
(Arzneiverordnungsreport 1986-2005) als Analogpräparate mit keinem oder marginalen
Unterschieden zu bereits eingeführten Wirkstoffen klassifiziert wurden". Die
Vorbemerkungen erläutern den in § 4 Abs. 2 Nr. 2 der Vereinbarungen benutzten, dort
aber nicht näher definierten Begriff des Me-Too-Präparats. Der Zusatz "aber mit höheren
Kosten" ist kein notwendiger Bestandteil des Begriffs "Me-Too". Analogpräparate sind
keineswegs immer teuerer als bereits am Markt vorhandene Arzneimittel; sie können
sogar dazu beitragen, Wirtschaftlichkeitsreserven bei den Arzneiausgaben zu
mobilisieren. Demgemäß lautet die Überschrift der Me-Too-Liste auch nur
"Patentgeschützte Analogpräparate". Soweit es § 4 Abs. 2 Nr. 2
Arzneimittelvereinbarungen anlangt, wird der Me-Too-Begriff um den Zusatz "aber mit
höheren Kosten" angereichert. Dies ist folgerichtig, weil auf das Verordnungsverhalten
der Vertragsärzte auch nur hinsichtlich der "Me-Too-Präparate mit höheren Kosten"
eingewirkt werden soll, um insoweit eine Kostenreduktion zu erreichen.
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Nach der vorliegenden Datenlage handelt es sich bei Almogran® um ein
patentgeschütztes Arzneimittel mit einem neuen Wirkstoff (Almotriptan), das basierend
auf der Methode von Fricke und Klaus zutreffend als Analogpräparat mit keinen oder nur
marginalen Unterschieden zu bereits eingeführten Präparaten klassifiziert wurde.
Leitsubstanz bei den Triptanen ist nach den Rahmenvorgaben der Spitzenverbände der
Krankenkassen und der Kassenärztlichen Bundesvereinigung für den Abschluss
regionaler Arzneimittelvereinbarungen nach § 84 Abs. 7 SGB V (www.deutsches-
aerzteblatt.de/v4/archiv/artikel.asp?src&i =heftd=54060) der Wirkstoff Sumatriptan.
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Hinsichtlich der Wirksamkeit weist E in seiner in das Verfahren S 2 KA 32/07 ER
eingeführten Stellungnahme vom 25.04.2005 in Übereinstimmung mit der Einschätzung
von T darauf hin, dass grundsätzlich alle Triptane bei der Behandlung akuter
Migräneattacken mehr oder weniger wirksam seien. Soweit die Klägerin die
Überlegenheit des Wirkstoffs Almotriptan gegenüber dem Wirkstoff Sumatriptan aus der
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Meta-Analyse von Ferrari et al. (2001) herleite, hält auch T diese Meta-Analyse
zweifellos für eine wichtige Veröffentlichung für die Beurteilung der pharmakologisch-
therapeutischen Eigenschaften der Triptane für die Akutbehandlung der Migräne. Aus
diesem Grunde habe auch die Autorin des speziellen Kapitels "Migränemittel" im
Arzneiverordnungs-Report 2006 (S. 735-744) diese Meta-Analyse in die Darstellung
einbezogen. Zutreffend weist er in Übereinstimmung mit E jedoch darauf hin, dass die
Meta-Analyse von Ferrari et al. nicht die einzige Literaturstelle ist, die Stellung einzelner
Triptane zu beurteilen. Mit E geht die Kammer dabei davon aus, dass doppelblind
vergleichende Studien die wissenschaftlich validesten Ergebnisse zum Vergleich von
Arzneimitteln geben. Tfelt-Hansen (2006) vertritt hierbei die Auffassung, dass direkte
Vergleichsstudien ("Head-to-Head comparisons") der Goldstandard für die
vergleichende Beurteilung von Arzneimitteln bleiben sollten. Insofern liegen zum
direkten Vergleich von Sumatriptan mit Almotriptan zwei Studien (Spierings et al.,
2001, und Dowson et al., 2002) vor, die beide in der Meta-Analyse von Ferrari et al.
noch keine Berücksichtigung gefunden haben.
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In der klinischen Vergleichsstudie von Spierings et al. (2001) wurden nach Mitteilung
von T 591 Migränepatienten mit Almotriptan und 582 mit Sumatriptan (insgesamt 1.173)
behandelt. Zwei Stunden nach der Behandlung mit Almotriptan waren die
Migränekopfschmerzen bei 58,0 % der Patienten und nach der Behandlung mit
Sumatriptan bei 57,3 % der Patienten gelindert. Eine völlige Beseitigung der
Kopfschmerzen wurde bei 17,9 % der mit Almotriptan behandelten Patienten und bei
24,6 % der mit Sumatriptan behandelten Patienten erreicht, so dass Sumatriptan für
diese Messgröße eine statistisch signifikante Überlegenheit gegenüber Almotriptan
zeigte. Eine sog. Rettungsmedikation (rescue medication), d.h. eine zweite
Arzneimitteldosis bei unzureichender Wirkung der ersten Dosis, musste von 36,7 % der
mit Almotriptan behandelten Patienten und von 33,2 % der mit Sumatriptan behandelten
Patienten eingenommen werden. Insgesamt hätten die Studienautoren aus diesen
Ergebnissen die Schlussfolgerung gezogen, dass Almotriptan und Sumatriptan eine
ähnliche Wirksamkeit bei der Behandlung mittelstarker bis schwerer
Migränekopfschmerzen hätten. Nach der Stellungnahme von E wird insofern das
Kriterium der anhaltenden Schmerzfreiheit als ideales Wirksamkeitskriterium definiert
(Tfeld-Hansen et al, 2000). Die Schmerzfreiheit sei bei dieser Einzelstudie bei mehr
Patienten unter Sumatriptan erreicht worden. Allerdings sei die Statistik nicht auf dieses
sekundäre Kriterium ausgewiesen und damit diskutierbar. Die anhaltende
Schmerzfreiheit sei in dieser Studie nicht dargestellt. Damit deckten sich die Ergebnisse
der Spierings-Arbeit im Wesentlichen mit der Aussage der von Almirall zitierten Meta-
Analyse zur Schmerzlinderung, die für diese z.T. veralteten Kriterien eine Gleichheit von
Sumatriptan und Almotriptan feststelle. Dagegen habe die Meta-Analyse von Ferrari et
al. aufgezeigt, dass Almotriptan auch bei den moderneren Wirksamkeitskriterien eine
hohe Wirksamkeit besitze. Almotriptan 12,5 mg habe eine höhere Schmerzfreiheitsrate
und eine höhere anhaltende Schmerzfreiheitsrate gezeigt. Berücksichtigt man hierbei
aber, dass es sich bei der Studie von Spierings et al. um eine solche zum direkten
Vergleich von Sumatriptan mit Almotriptan handelte, vermochte sich die Kammer
insgesamt nicht von einer höheren Wirksamkeit von Almotriptan zu überzeugen. Dieses
Ergebnis wird durch die von E geäußerte Kritik am methodischen Ansatz nicht in Frage
gestellt. Zwar seien die Vergleichssubstanzen in dieser Studie in Gelatinekapseln
eingelegt worden, um die Verblindung zu gewährleisten. Wissenschaftlich allgemein
bekannt sei, dass eine solche Verkapselung die Resorption der Arzneimittel erheblich
stören könne und daher die Ergebnisse in Frage stelle. Dem folgt die Kammer ohne
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Bedenken. Es wird jedoch nicht mitgeteilt, ob und inwieweit die Ergebnisse der
Untersuchung durch unterschiedliche Resorptionsraten im Verhältnis Almotriptan zu
Sumatriptan verfälscht worden sein könnten. Demgemäß muss die Kammer davon
ausgehen, dass bei gleicher Resorption der Vergleichspräparate identische
Vergleichsbedingungen geherrscht haben.
In der zweiten klinischen Vergleichsstudie von Dowson et al. (2002) wurden nach
Mitteilung von T 668 Migränepatienten mit Almotriptan oder Sumatriptan behandelt. Die
Ansprechraten der Patienten für Almotriptan und Sumatriptan seien äquivalent und
signifikant besser gewesen als für Placebo. Die zusammenfassende Beurteilung der
Studienautoren laute, dass Almotriptan ein wirksames Mittel zur Behandlung der
Migräne und ebenso wirksam wie Sumatriptan sei. Diese Dosisfindungs- und
Zulassungsstudie war allerdings statistisch nur auf den Nachweis der Gleichwertigkeit
(Äquivalenz) ausgerichtet. Aus statistisch-wissenschaftlichen Gründen war sie daher
nicht in der Lage, eine Aussage zur Überlegenheit eines Präparates zu generieren.
Vielmehr war ihr einziger Zweck zu zeigen, dass Almotriptan auf jeden Fall mindestens
gleich gut wie Sumatriptan in der hohen, also wirksameren Dosis von 100 mg war, und
dies war nach E auch erreicht worden. Für eine höhere Wirksamkeit von Almotriptan
können die Ergebnisse dieser Studie daher nicht fruchtbar gemacht werden.
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Nach den "Empfehlungen zur Therapie chronischer Kopf- und Gesichtsschmerzen" der
Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft, inhaltlich abgestimmt mit der
Deutschen Gesellschaft zum Studium des Schmerzes (DGSS) und der Deutschen
Migräne- und Kopfschmerzgesellschaft (AVP-Sonderheft Therapieempfehlungen, 3,
Aufl. 2001, S. 15 (www.akdae.de/35/89/ KopfGesichtschmerz 2001 3Auflage.pdf))
besteht für Sumatriptan die längste Erfahrung sowie die größte Variationsbreite in der
Applikationsart und Dosis. Almotriptan erscheine hinsichtlich seiner Wirksamkeit dem
Sumatriptan vergleichbar. Diesen Empfehlungen ist E - Erstautor der Leitlinie
Akuttherapie und Prophylaxe der Migräne der Deutschen Gesellschaft für Neurologie
(DGN) und der Deutschen Migräne- und Kopfschmerzgesellschaft - nicht
entgegengetreten.
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Hinsichtlich der Verträglichkeit hat E auf die von ihm durchgeführte Studie (E et al.,
2005) hingewiesen, nach der Almotriptan 12,5 mg deutlich besser verträglich gewesen
sei als Sumatriptan 50 mg, ohne insofern konkrete Details mitzuteilen. Sofern aus der
Studie von Dowson et al. (2002) und der Meta-Analyse von Ferrari et al. (2001) eine
bessere Verträglichkeit von Almogran hervorgeht, ist insoweit zu beachten, dass
Vergleichsmaßstab jeweils eine Dosis von 100 mg Sumatriptan gewesen war, die
Leitdosis von Sumatriptan jedoch 50 mg beträgt. Angesichts der zusammenfassenden
Schlussfolgerungen der Autoren der Studien von Spierings et al. (2001) und Dowson et
al. (2002), Almotriptan und Sumatriptan wiesen eine ähnliche Verträglichkeit und
Sicherheit auf, vermochte die Kammer eine mehr als marginale Verbesserung von
Almotriptan insofern nicht zu erkennen.
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E weist ferner darauf hin, dass eine erhebliche Anzahl von Patienten, in der Praxis
geschätzt ca. 30 %, auf eine Behandlung mit Sumatriptan nicht anspreche. Dies ist nach
Erkenntnis der Kammer die im Wesentlichen bei allen Arzneimitteln zu beobachtende
Quote der Nichterreichbarkeit. Nach den Ergebnissen seiner Studie (E et al., 2005)
bewirkte die Therapie mit Almotriptan bei diesen zunächst erfolglos behandelten
Patienten Therapieerfolge dahin, dass 47,5 % der Patienten eine Schmerzlinderung,
33,3 % eine Schmerzfreiheit nach zwei Stunden erlebten. Insofern gewinnt vorliegend
43
Bedeutung, dass die Me-Too-Liste dem verordnenden Vertragsarzt weiterhin volle
Therapiefreiheit belässt und er nicht von der Verordnung von Almogran®
ausgeschlossen ist. Die in den Arzneimittelvereinbarungen 2007 und 2008 festgelegten
me-too-Quoten von 13,8 %/2007 bzw. 11,9 %/2008 für Nervenärzte, die primär
Migränepräparate verordnen, sind insofern ausreichend hoch bemessen, um
insbesondere solchen Situationen Rechnung zu tragen.
Eine Rechtswidrigkeit der Führung von Almogran® in den Me-too-Listen ist auch nicht
deswegen gegeben, weil Präparate wie Ascotop® (Wirkstoff: Zolmitriptan) und
Naramig® (Wirkstoff: Naratriptan) nicht auf der Me-Too-Liste genannt werden. Wie T in
der mündlichen Verhandlung vor der Kammer überzeugend dargelegt hat, konnte nach
der Methodik von Fricke und Klaus bei diesen Präparaten eine mehr als marginale
Verbesserung gegenüber Sumatriptan nachgewiesen werden, so dass diese
Arzneimittel begrifflich nicht unter "Me-too" fallen.
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Die in der Aufnahme von Almogran® in die Me-Too-Liste und die Marktübersicht
enthaltene Bewertung als unwirtschaftliches Arzneimittel ist schließlich auch nicht
deshalb rechtswidrig, weil der Preis des Präparates nach Absenkung zum 01.03.2007
unterhalb des jeweiligen aktuellen Festbetrages liegt. Der Festbetrag stellt nur die
Obergrenze der Leistungspflicht der Krankenkassen gegenüber den Versicherten dar;
innerhalb einer Festbetragsgruppe kann es erhebli- che Preisdifferenzen geben. Seit
Geltung des Wirtschaftlichkeitsgebotes (§§ 12 Abs. 1, 70 Abs. 1 Satz 2 SGB V) muss der
Vertragsarzt bei therapeutischer Gleichwertigkeit das preisgünstigste Mittel verordnen,
und zwar unabhängig von und nicht erst seit Geltung von Arzneimittelvereinbarungen
(vgl. näher LSG NRW, Beschluss vom 27.06.2006 - L 11 B 30/06 KA ER -).
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Insgesamt stellen sich daher die Aufnahme von Almogran ® in die Me-Too-Liste und in
die Marktübersicht sowohl für 2007 als auch für 2008 als rechtmäßig dar. Die Klage war
daher insgesamt abzuweisen.
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Die Kostenentscheidung folgt aus § 197a Abs. 1 SGG in Verbindung mit §§ 154 Abs. 1,
162 Abs. 1 VwGO.
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