Urteil des SozG Düsseldorf vom 22.03.2005

SozG Düsseldorf: krankenversicherung, ärztliche behandlung, öffentlich, leistungserbringer, vertragsarzt, zahlungsaufforderung, verwaltungsakt, mahngebühr, einzug, rechtsgrundlage

Datum:

Gericht:

Spruchkörper:

Entscheidungsart:

Sachgebiet:

Tenor:

Aktenzeichen:

Rechtskraft:

Sozialgericht Düsseldorf, S 34 KR 269/04

22.03.2005

Sozialgericht Düsseldorf

34. Kammer

Urteil

S 34 KR 269/04

Krankenversicherung

rechtskräftig

Der Beklagte wird verurteilt, an die Klägerin 10 Euro zu zahlen. Im

Übrigen wird die Klage abgewiesen. Die Klägerin trägt 1/5 der

außergerichtlichen Kosten des Beklagten. Im Übrigen sind

außergerichtliche Kosten nicht zu erstatten.

Tatbestand:

Zwischen den Beteiligten ist die Zahlung der sogenannten Praxisgebühr streitig.

Der 1956 geborene Beklagte ist bei der Beigeladenen, einer Betriebskrankenkasse, mit

Anspruch auf Sach- oder Dienstleistungen krankenversichert. Am 02.04.2004 nahm er

erstmals in diesem Quartal einen an der ambulanten ärztlichen Versorgung teilnehmenden

Arzt in Anspruch, indem er sich beraten und behandeln ließ, ohne eine Zuzahlung zu

leisten. Zu diesem Zeitpunkt war die Belastungsgrenze gemäß § 62 Buch V des

Sozialgesetzbuches - SGB - V nicht erreicht. Die Leistungen des Arztes wurden auf der

Grundlage der Gesamtverträge nach den §§ 82, 83 SGB V erbracht. Dem Beklagten wurde

nach erfolgloser Aufforderung zur Zahlung der Zuzahlung in Höhe von 10 Euro am

gleichen Tag in der Praxis des Arztes eine schriftliche Zahlungsaufforderung übergeben,

mit der Bitte, seiner (gesetzlichen) Zahlungsverpflichtung in Höhe von 10 Euro bis zum

13.04.2004 nachzukommen. Mit Schreiben vom 06.07.2004 teilte die Klägerin, eine

Kassenärztliche Vereinigung, deren Mitglied der behandelnde Arzt ist, dem Beklagten mit,

dass das Recht zum Zahlungseinzug auf sie übergegangen wäre. Sie machte die

Praxisgebühr in Höhe von 10 Euro zuzüglich 2 Euro Mahngebühr und 1,10 Euro

Portokosten gegenüber dem Beklagten geltend und forderte ihn auf, den Betrag in Höhe

von 13,10 Euro innerhalb von 2 Wochen auf ein angegebenes Konto zu überweisen. Da

der Beklagte dieser Zahlungsaufforderung nicht Folge leistete, hat die Klägerin am

09.08.2004 Klage erhoben. Die Klägerin ist der Meinung, dass der Beklagte gemäß § 28

Abs. 4 SGB V zur Zahlung der Zuzahlung in Höhe von 10 Euro verpflichtet ist und dass sie

berechtigt ist, die Forderung geltend zu machen. Sie ist weiterhin der Ansicht, dass ihr

gemäß § 18 Abs. 4, 5 des Bundesmantelvertrags-Ärzte (BMV-Ä) analog bzw. nach

allgemeinen zivilrechtlichen Bestimmungen ein Anspruch auf Zahlung der geltend

gemachten Mahngebühr und Portokosten zusteht.

Die Klägerin beantragt,

den Beklagten zu verurteilen, an sie 12,55 Euro zu zahlen.

Der Beklagte beantragt sinngemäß,

die Klage abzuweisen.

Der Beklagte macht geltend, dass er nicht in der Lage sei, die streitige Forderung zu

zahlen. Er trägt vor, über ein monatliches Nettoeinkommen in Höhe von 1.000,- Euro zu

verfügen.

Die Beigeladene schließt sich der Auffassung der Klägerin an.

Entscheidungsgründe:

Obgleich für den Beklagten niemand erschienen ist, konnte die Kammer verhandeln und

entscheiden, denn den Beteiligten ist unter Hinweis auf diese Möglichkeit der Termin zur

mündlichen Verhandlung am 22.03.2005 mitgeteilt worden (vgl. §§ 110 Abs. 1, 126

Sozialgerichtsgesetz - SGG - ).

Die Klage ist zulässig.

Der Sozialrechtsweg ist gegeben. Gemäß § 51 Abs. 1 Nr. 2. 1.Halbsatz 1. Alternative SGG

entscheiden die Gerichte der Sozialgerichtsbarkeit über öffentlich-rechtliche Streitigkeiten

in Angelegenheiten der gesetzlichen Krankenversicherung. Streitig ist, ob der Kläger als

Mitglieder der gesetzlichen Krankenversicherung zur Zahlung der Zuzahlung gemäß § 28

Abs. 4 Satz 1 i.V.m. § 61 Satz 2 SGB V in der Fassung des Gesetzes zur Modernisierung

der gesetzlichen Krankenversicherung vom 14.11.2003 (GKV-Modernisierungsgesetz-

GMG BGBl 2003 I, 2190) verpflichtet ist. Das GKV-Modernisierungsgesetz-GMG hat ab

2004 zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherten die sogenannte Praxisgebühr

eingeführt. Gemäß § 28 Abs. 4 Satz 1 i.V.m. § 61 Satz 2 SGB V hat jeder Versicherte,

soweit er das 18. Lebensjahr vollendet hat, je Kalendervierteljahr für jede erste

Inanspruchnahme eines Vertrags(zahn)arztes oder Vertragspsychotherapeuten - soweit sie

nicht einer vertragsärztlichen Überweisung aus demselben Quartal folgt - eine Zuzahlung

von 10 Euro an den Leistungserbringer zu zahlen. Insofern ist die Natur des

Rechtsverhältnisses, aus dem der Klageanspruch hergeleitet wird, öffentlich-rechtlicher

Natur (vgl. BSG SozR 3-4100 § 155 Seite 5 f; Meyer-Ladewig, Kommentar zum SGG, 7.

Auflage 2002, § 51 RdNr. 40 f). Die dem Beklagten vom Gesetzgeber auferlegte

Verpflichtung gemäß § 28 Abs. 4 Satz 1 SGB V gehört zu den Rechtsvorschriften des

Sozialversicherungsrechts, der Beklagte ist mithin einer öffentlich-rechtlichen Forderung

ausgesetzt (vgl. BSG SozR 1500 § 149 Nr. 11 Seite 13). Durch die Schaffung einer

Rechtsgrundlage für die Erhebung einer sogenannten Praxisgebühr beabsichtigte der

Gesetzgeber, dass die Versicherten der gesetzlichen Krankenversicherung einen

zusätzlichen Beitrag zur Konsolidierung der Finanzen der gesetzlichen

Krankenversicherung leisten (vgl. Begründung des Gemeinsamen Entwurfs zum GMG, BT-

Drucks 15/1525 Seite 83 zu Nr. 15 zu Buchstabe b). Mithin liegt auch eine hoheitlich

auferlegte öffentlich-rechtliche Verpflichtung des Versicherten vor. Der öffentlich-rechtlichen

Natur dieser Verpflichtung steht nicht entgegen, dass die Praxisgebühr gemäß § 43 b Abs.

2 Satz 1 1. Halbsatz SGB V vom Leistungserbringer (Vertragsarzt) einzubehalten ist. Denn

hierdurch werden keine privat-rechtlichen Vertragsbeziehungen zwischen Versichertem

und Vertragsarzt begründet (vgl. KassKomm Höfler § 43 b SGB V RdNr. 11). Gemäß § 43 b

Abs. 2 Satz 1 2.Halbsatz SGB V verringert sich entsprechend dem Zuzahlungsbetrag der

Vergütungsanspruch des Vertragsarztes gegenüber der Kassenärztlichen Vereinigung.

Damit kommt das vom Gesetzgeber vorgeschriebene Verfahren faktisch einem

Honorarvorschuss gleich (Urteil des Sozialgerichts Köln vom 10.03.2004 - S 19 KA 5/04 -;

vgl. Schmidt in: Peters SGB V § 43 b RdNr. 58). Weil der Arzt, der im Rahmen von

Gesamtverträgen (§§ 82 f SGB V) tätig wird, gegenüber der Krankenkasse keinen direkten

Vergütungsanspruch hat, wird in diesem Fall die Pflicht der Krankenkasse zur Einziehung

der Praxisgebühr gemäß § 43 b Abs. 2 Satz 3 SGB V ausgeschlossen (vgl. BT-Drucks

15/1525 Seite 91 zu Nr. 34). Dabei handelt der die Praxisgebühr einziehende Arzt insoweit

im Interesse und zugunsten der Krankenkasse (Landessozialgericht Baden-Württemberg

Urteil vom 08.06.2004 - L 11 KR 1224/04).

Die Klägerin ist prozessführungsbefugt. Sie ist berechtigt, die Zahlung der streitigen

Forderung an sich zu verlangen. Diese Berechtigung ergibt sich aus § 43 b Abs. 2 Satz 4

SGB V i.V.m. § 18 Abs. 5 BMV-Ä. Gemäß § 43 b Abs. 2 Satz 1 1.Halbsatz SGB V hat der

Leistungserbringer Zahlungen einzubehalten, die Versicherte nach § 28 Abs. 4 SGB V zu

entrichten haben. Gemäß § 43 b Abs. 2 Satz 4 SGB V ist das Nähere zum Verfahren in den

Bundesmantelverträgen, deren Inhalt Bestandteil der Gesamtverträge ist (§ 82 Abs. 1 Satz

2 SGB V), zu vereinbaren. Hierzu haben die Vertragsparteien des BMV-Ä, zu denen u.a.

der Bundesverband der Beigeladenen gehört, in § 18 Abs. 4 und 5 Folgendes vereinbart:

Soweit die Zuzahlung gemäß Abs. 3 nicht vor der Behandlung entrichtet wurde, zieht der

Vertragsarzt diesen Betrag nachträglich ein und quittiert die geleisteten Zahlungen. Der

Versicherte ist verpflichtet, die Zuzahlung unverzüglich, spätestens innerhalb von 10

Tagen, zu entrichten. Die ggfs. entstehenden Portokosten für eine schriftliche

Zahlungsaufforderung stellt der Vertragsarzt dem Versicherten in Rechnung (§ 18 Abs. 4

BMV-Ä). Leistet der Versicherte trotz einer schriftlichen Zahlungsaufforderung innerhalb der

vom Arzt gesetzten Frist nicht, übernimmt die für den Arzt zuständige Kassenärztliche

Vereinigung für den Vertragsarzt und die Krankenkassen den weiteren Zahlungseinzug.

Die Kassenärztliche Vereinigung fordert den Versicherten schriftlich mit Fristsetzung erneut

zur Zahlung auf. Zahlt der Versicherte wiederum nicht, führt die Kassenärztliche

Vereinigung Vollstreckungsmaßnahmen durch. Bleibt die Vollstreckungsmaßnahme

erfolglos, entfällt die Verrechnung dieser Zuzahlung mit der Gesamtvergütung. Die

Krankenkasse erstattet in diesem Fall der Kassenärztlichen Vereinigung die

nachgewiesenen Gerichtskosten zuzüglich einer Pauschale von 4 Euro (§ 18 Abs. 5 BMV-

Ä).

Indem der Gesetzgeber die Partner der Bundesmantelverträge gemäß § 43 b Abs. 2 Satz 4

SGB V ermächtigt hat, dass Nähere zum Verfahren des Einzugs der Praxisgebühr in den

Bundesmantelverträgen zu vereinbaren, waren diese auch ermächtigt, eine Regelung

dahingehend zu treffen, dass bei einer Verweigerung der Zahlung der Praxisgebühr durch

den Versicherten an den Leistungserbringer weitere Eintreibungs- bzw.

Vollstreckungsmaßnahmen durch die Kassenärztliche Vereinigung durchzuführen sind. Im

Übrigen hat der Gesetzgeber einen Zahlungseinzug durch die Krankenkassen im Fall der

Leistungserbringung und Abrechnung im Rahmen von Gesamtverträgen nach den §§ 82

und 83 SGB V ausdrücklich ausgeschlossen (§ 43 b Abs. 2 Satz 3 i.V.m. Abs. 1 Satz 2

SGB V). Indem die Klägerin durch § 18 Abs. 5 Satz 3 BMV-Ä, also aufgrund eines

Normenvertrages ermächtigt war, nach erfolgloser Zahlungsaufforderungen mit

Fristsetzungen durch den behandelnden Arzt und sie selbst Vollstreckungsmaßnahmen

durchzuführen, ist sie damit auch berechtigt, die Praxisgebühr im Klageweg geltend zu

machen. Damit ist die Klägerin insoweit auch prozessführungsbefugt (vgl. BSGE 10, 131,

133 f.). Da die Einziehung der Praxisgebühr im Interesse und zugunsten der Beigeladenen

erfolgt und die eingezogenen Beträge wirtschaftlich weder dem behandelnden Arzt noch ihr

selbst zugute kommen, kann die Klägerin die Klageforderung im Wege der gesetzlichen

Prozessstandschaft geltend machen (vgl. BSGE 10, 131, 133 f.).

Die Klägerin darf die Forderung auch im Wege der allgemeinen Leistungsklage geltend

machen. Nach § 54 Abs. 5 SGG kann bei Bestehen eines Rechtsanspruchs Verurteilung zu

einer Leistung auch dann begehrt werden, wenn ein Verwaltungsakt nicht zu ergehen

hatte. Zwar fehlt einer Leistungsklage das Rechtsschutzbedürfnis, wenn das

Rechtsverhältnis durch Verwaltungsakt geregelt werden kann, weil die Regelung durch

Verwaltungsakt der Verwaltung in der Regel einen einfacheren, schnelleren und billigeren

Weg bietet, ihre Vorstellungen durchzusetzen (BSG SozR 3-1500 § 54 Nr. 22; SozR 1300 §

50 Nr. 17 Seite 39; BSGE 3, 135, 140 f; BSGE 6, 97, 98 f). Die Klägerin ist jedoch nicht

berechtigt, ihre Forderung gegenüber dem Beklagten durch Verwaltungsakt geltend zu

machen. Insoweit hat der Gesetzgeber in § 43 b Abs. 2 Satz 1 1.Halbsatz SGB V die

Einbehaltungsverpflichtung als Einzugsermächtigung des Leistungserbringers

(Vertragsarzt) begründet (vgl. BT-Drucks 15/1525 Seite 91 zu Nr. 34; KassKomm-Höfler

a.a.O. § 43 b RdNr. 11; Schmidt in: Peters a.a.O. § 43 b RdNr. 45); diese Rechtsposition

geht nach erfolgloser Zahlungsaufforderung nach Ablauf einer Zahlungsfrist gemäß § 18

Abs. 5 BMV-Ä auf die Kassenärztliche Vereinigung über. Mit der Verpflichtung zum Einzug

der Praxisgebühr ist dem Leistungserbringer jedoch nicht gemäß § 43 a Abs. 2 Satz 1

1.Halbsatz SGB V die Wahrnehmung öffentlicher Aufgaben gegenüber dem Versicherten

im Rahmen eines Über- und Unterordnungsverhältnisses übertragen worden (vgl. BSG

SozR 4100 § 145 Nr. 1). Der Gesetzgeber hat vielmehr lediglich die "Obliegenheit" des

Leistungserbringers zum Zahlungseinzug begründet (KassKomm-Höfler a.a.O.; vgl.

Schmidt a.a.O.). Zwar wird hinsichtlich der Entscheidung über die konkrete ärztliche

Behandlung, der Festlegung zukünftiger Behandlungsschritte sowie der Verordnung von

Arznei-, Heil-, und Hilfsmitteln davon ausgegangen, dass der Vertragsarzt das

Rahmenrecht des einzelnen Versicherten als ein mit öffentlich-rechtlicher Rechtsmacht

"beliehener" Verwaltungsträger anstelle der Krankenkasse konkretisiert (BSG 73, 271, 278

ff.; BSG SozR 3-2500 § 13 Nr. 12 Seite 59). Eine derartig umfassende Befugnis wird jedoch

mit der Verpflichtung zum Einzug der Praxisgebühr nicht begründet, sodass der

Leistungserbringer insbesondere nicht ermächtigt wurde, diese Zuzahlung durch

Verwaltungsakt (§ 31 BSG X) gegenüber dem Versicherten geltend zu machen. Dabei ist in

diesem Zusammenhang zu berücksichtigen, dass die Entscheidungskompetenz über die

Verpflichtung zur Zuzahlung des Versicherten dem Grunde nach (z.B. bei einem Antrag auf

Befreiung) weiterhin bei der Krankenkasse verbleibt (vgl. Urteil des LSG Baden-

Württemberg a.a.O.). Da die Kassenärztliche Vereinigung nach erfolgloser

Zahlungsaufforderung durch den Leistungserbringer dessen gesetzlich geregelte

Verpflichtung zum Zahlungseinzug entsprechend den Regelungen des § 18 Abs. 5 BMV-Ä

übernimmt, war auch die Klägerin nicht berechtigt, die streitige Forderung durch

Verwaltungsakt gegenüber dem Beklagten festzusetzen.

Die Klage ist im Wesentlichen begründet.

Der Beklagte ist verpflichtet, die Zuzahlung gemäß § 28 Abs. 4 Satz 1 SGB V i.V.m. § 61

Satz 2 SGB V in Höhe von 10 Euro zu leisten. Die Voraussetzungen des § 28 Abs. 4 SGB

V liegen unstreitig vor. Der Beklagte, der älter als 18 Jahre ist, hat am 02.04.2004 ärztliche

Leistungen in Anspruch genommen, ohne für diese erste Inanspruchnahme im zweiten

Quartal 2004 eine Zuzahlung geleistet zu haben. Dieser Verpflichtung steht nicht entgegen,

dass der Beklagte trotz eines verfügbaren monatlichen Nettoeinkommens in Höhe von ca.

1.000 Euro andere Zahlungsverpflichtungen bzw. das Bestreiten seines Lebensunterhaltes

für vorrangig hält. Insbesondere bestehen auch keine verfassungsrechtlichen Bedenken

gegen die vom Gesetzgeber begründete Pflicht zur Zahlung der Praxisgebühr (vgl. Linke,

NZS 2004, 186, 187). Insoweit wird auch in der verwaltungsgerichtlichen Rechtsprechung

davon ausgegangen, dass selbst von Sozialhilfeempfängern, die Mitglieder der

gesetzlichen Krankenversicherung sind, die Zuzahlungen zur gesetzlichen

Krankenversicherung nach den Neuregelungen des GMG ab 01.04.2004 aus dem ihnen

gewährten Regelsatz bis zu der gesetzlichen festgelegten Belastungsgrenze zu leisten

waren, ohne dass insoweit ein Anspruch auf Gewährung einer einmaligen Beihilfe aus

Sozialhilfemitteln bestand (vgl. Beschlüsse des Hess. VGH ZFSH/SGB 2004, 487 und des

Oberverwaltungsgerichts Lüneburg NJW 2004, 1817). Da der Beklagte schriftlichen

Zahlungsaufforderungen mit Fristsetzungen des behandelnden Arztes und der Klägerin

nicht nachkam, war die Klägerin gemäß § 43 b Abs. 2 Satz 4 SGB V i.V.m. § 18 Abs. 5

BMV-Ä berechtigt, die Zuzahlungsforderung gegenüber dem Beklagten geltend zu machen.

Im Übrigen war die Klage insoweit als unbegründet abzuweisen, als die Klägerin

gegenüber dem Beklagten eine Mahngebühr in Höhe von 2 Euro sowie Portokosten in

Höhe von 0,55 Euro geltend gemacht hat.

Gemäß § 31 SGB I dürfen Rechte und Pflichten in Sozialleistungsbereichen dieses

Gesetzbuches nur begründet, festgestellt, geändert oder aufgehoben werden, soweit ein

Gesetz es vorschreibt oder zulässt. Insoweit sehen weder das SGB IV noch das SGB V

Ansprüche gegenüber Versicherten auf Kosten- bzw. Schadensersatz vor. Allein in § 24

SGB IV ist eine Rechtsgrundlage für einen standardisierten Mindestschadensausgleich bei

einem Verzug des Versicherten mit Beitragszahlungen geschaffen worden. Ein derartiger

Anspruch kann entgegen der Ansicht der Klägerin auch nicht aus allgemeinen

zivilrechtlichen Bestimmungen (z.B. gemäß § 280 Abs. 1, 2 i.V.m. § 286 Bürgerliches

Gesetzbuch - BGB) - hergeleitet werden. Denn für die Begründung von Pflichten der

gesetzlich Krankenversicherten sind allein die Regelungen des SGB maßgeblich. So hat

der Gesetzgeber mit den Regelungen der §§ 69 Satz 3 SGB V, 61 Satz 2 SGB X

klargestellt, dass eine ergänzende Anwendung des BGB nur in den dort aufgeführten

Fallkonstellationen (Rechtsbeziehungen der Krankenkassen zu den Leistungserbringern,

öffentlich-rechtlicher Vertrag) in Betracht kommt. Der Gesetzgeber hat mit § 69 SGB V

klarstellen wollen, dass die Rechtsbeziehungen der Krankenkassen zu den

Leistungserbringern ausschließlich dem öffentlichen Recht zuzuordnen sind und die

ergänzende Heranziehung der Vorschriften des BGB voraussetzt, dass dies mit den

Vorgaben des SGB V vereinbar ist (Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen Urteil vom

04.11.2004 - L 5 KR 161/03 unter Verweis auf BT-Drucks 14/1245, Seite 68). Im Übrigen

schließen Sinn und Zweck dieser Regelung eine generelle Anwendung der Regeln des

BSG in allen Fällen aus, in denen das SGB V keine ausdrückliche (andere) Regelung trifft

(Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen a.a.O.). Schließlich ergibt sich der Anspruch auf

Zahlung von einer Mahngebühr und den Ersatz von Portokosten nicht aus § 18 BMV-Ä. Im

Übrigen wären die Vertragspartner des BMV-Ä auch zur Begründung eines derartigen

Anspruchs nicht ermächtigt, da gemäß § 43 b Abs. 2 Satz 4 SGB V nur die Einzelheiten

des Verfahrens zum Einzug der Praxisgebühr vereinbart werden sollten. Dies schließt aber

die Ermächtigung zur Begründung weiterer über die Praxisgebühr hinausgehender

Zahlungsansprüche aus. Schließlich regelt § 64 Abs. 1 SGB X, dass für Verfahren bei den

Behörden nach diesem Gesetzbuch keine Gebühren und Auslagen erhoben werden. Auch

hieraus ergibt sich die Grundsatzentscheidung des Gesetzgebers, dass sowohl das

Verwaltungs- als auch das Widerspruchsverfahren für den Versicherten kostenfrei sein

sollen, er mithin auch nicht in pauschalierter Form an den Kosten der Tätigkeit einer

Behörde beteiligt werden soll. Gleiches gilt gemäß §§ 183 Satz 1, 193 Abs. 4 SGG für das

sozialgerichtliche Verfahren. Nichts anderes kann für die Tätigkeit des Leistungserbringers

bzw. der Kassenärztlichen Vereinigung bei der Geltendmachung der Praxisgebühr zu

Gunsten der Krankenkasse ausserhalb eines förmlichen Vollstreckungsverfahrens gelten

(vgl. insoweit §§ 3 Abs. 3, 19 Abs. 2 Verwaltungsvollstreckungsgesetz).

Die Kostenentscheidung beruht auf §§ 183, 193 SGG.